ケアプラン 長期・短期目標（文例　記入例）1100事例

• 外出の機会を持ち、メリハリのある生活を送る
• 居宅内での移動が安全にできる
• 腰痛が軽くなり、安定した歩行ができる
• 残存機能を活用し、自力での移動ができるようする
• 室内での移動に自信が持てる
• 転倒しないで安定して歩くことができる
• 歩行・移動時の動作を安全に出来るようになる
• 歩行時の転倒事故を防止する
• 歩行状態が安定する
• 歩行動作能力の維持・向上ができる
• フラツキがあるが、屋外での移動時に安全に移動できるようになりたい
• フラツキがあるが、自宅内の移動時に安全に移動できるようになりたい
• 痛みと負担を軽減しながら歩くことができる
• 移動・移乗の介護負担を軽減させる
• 転倒・骨折しないように安全に移動できる
• 外出時、歩行が安全に行えるようになる
• 自宅内で安全に移動（歩行）出来るようになる
• 少しでも自分で歩けるようになる
• 〇m歩けるようになる
• トイレまで歩けるようになる
• 玄関まで歩けるようになる
• 近くの公園まで歩けるようになる
• 出来る範囲内で散歩を継続して歩行を安定させる
• 杖歩行ができるようになる
• 歩行器を使って歩けるようになる
• 物にぶつからずに歩行できるようになる
• 安全に生活できるように現在の歩行能力を維持していく
• 日常生活に支障のないように現在の歩行能力を維持・継続させる
• 入院により歩行状態が不安定になったが、以前のように安定して歩ける様になる
• 買い物や外出が出来るようになる
• リハビリで体力・筋力をつける
• 残存機能を活用し、自力で歩行ができるようにする
• 1人で安全に外出できるようになる
• 1人で自宅内での移動が安全にできる
• 〇〇まで歩いていくことができる
• 安全に移動ができるようになる
• ふらつくことなく安定して歩くことができる
• 安心して、買い物や外出が出来るようになる
• 安心して自宅内を歩くことができる
• 安全・安楽に歩行できる
• 安全な歩行ができるようになる
• 安全に移動ができるようになる
• 安全に一人で外出できるようになる
• 安全に屋外での移動ができるようになる
• 安定した歩き方ができる
• 下肢筋力をつけ生け花教室までの距離が歩くことが出来る
• 下肢筋力をつけ囲碁教室までの距離が歩くことが出来る
• 下肢筋力をつけ見守りの中安全に歩けるようになる
• 下肢筋力をつけ将棋教室までの距離が歩くことが出来る
• 家の中でも、安全に移動出来るようにする
• 家の中でも、安全・安心・安楽に移動出来るようになる
• 家事や買い物・散歩が毎日できる

車いす

• 残存機能を活用し、自力で車いすでの移動ができるようになる
• 自分で車いすへ移乗できる
• 車いすでの移動動作能力の維持・向上ができる
• 車いすで外出できるようになる
• 車いすで移動することができる
• 車いすで安全に移動できる
• 車いすに安全に移乗できる
• 車いすの操作を安全に行うことができる
• 車いすへの移乗時に足の巻き込みを予防する
• 車イスでの移動が出来るようになり介護者の負担を軽減する
• 自力で車いす移動が出来るようになる
• 車いすで散歩できるようになる
• 車いすで買い物に行けるようになる
• 車いすで通院できるようになる
• 車いすを使って夫婦で外出できるようになる
• 車いすを使って家族で旅行に行く

起居動作　寝返り　起き上がり

• 階段の昇り降りが、安全にできる
• 起き上がり動作能力の維持・向上ができる
• 起居動作、移乗が安全にできる
• 起居動作、移乗動作が安全にできるようになる
• 残存機能を活用し、自力での階段の昇降ができるようにする
• 残存機能を活用し、自力での起き上がりができるようになる
• 残存機能を活用し、自力での体位保持ができるようなる
• 残存機能を活用し、自力で移乗ができるようにする
• 寝たきりの状態を少なくする
• 身体に負担なく就寝・起床動作が出来るようになる
• 麻痺による日常生活への支障が軽くなるようにする
• 無理なく座位がとれ、好きな花を見たりすることができる
• 立ち上がり動作能力の維持・向上ができる
• 廊下の段差で転倒することなく移動できるようになる
• ベッドからの起き上がりや立ち上がりが出来るようになる
• 安心してベッド上での生活ができ、安全に移乗動作ができるようになる
• 安全に移乗ができるようになる
• 座位で過ごせる時間を増やす
• ベッドからの起き上がり動作が安全にできる
• ベッドからの転倒が起きないようにする
• 安定した寝返り、起き上がり、立ち上がりができる
• 移乗や移動時の転倒を防止する
• 移乗動作能力の維持・向上ができる
• 移動時の転倒を防止する
• 移動動作能力の維持・向上ができる

• 歩行が不安定で心配だが買い物・外出が出来るようになる
• 歩行が不安定で転倒が心配、リハビリで体力・筋力をつける
• 歩行時の転倒事故を防止する
• 歩行動作能力の維持・向上ができる
• 安全・安楽に歩行できる
• 下肢筋力・機能向上を図る事が出来る
• 下肢筋力をつけ見守りの中安全に歩けるようになる
• 外出時、歩行が安全に行えるようになる
• 自力で歩行ができるようになる
• 杖歩行ができるようになる
• 段差につまずくことなく安全に移動できるようになる
• 定期的に運動をおこなうことにより、日々の運動不足が解消される

車いす

• 家族の車いすでの移動介助の負担を軽減する
• 自力で車いす移動が出来るようになる
• 車いすで安全に移動できるようになる
• 車いすに安全に移乗できるようになる

起居動作

• ベッドからの起き上がりや立ち上がりが出来るようになる
• ベッドから転落せずに安全に生活する
• 安心してベッド上での生活ができ、安全に移乗動作ができるようになる
• 安全に移乗ができるようになる
• 安定した寝返り、起き上がり、立ち上がりができる
• 移乗動作能力の維持・向上ができる
• 家族の座位保持介助の負担を軽減する
• 関節可動域の維持・向上を図る
• 基本動作能力の維持・向上を図る
• 起き上がり・立ち上がりが安全に出来るようなる
• 起き上がり動作能力の維持・向上ができる
• 起居動作、移乗動作が安全にできるようになる
• 自力で階段昇降ができるようになる
• 自力で起き上がりができるようになる
• 自力で寝返りがうてるようになる
• 自力で立ち上がりができるようになる
• 自力で立位保持ができるようになる
• 身体に負担なく就寝・起床動作が出来るようになる
• 体力、足腰が弱くならないように定期的に運動をする
• 立ち上がり動作能力の維持・向上ができる
• 立位保持動作能力の維持・向上ができる
• 残存機能を活用し、自力での起き上がりができるようになる

外出

• 家族で旅行に行く
• 散歩など外出の機会が増え、気分転換が図れるようになる
• 自力で外出できるようになる
• 自力で通院できるようになる
• 自力で買い物に行けるようになる

排泄

• オムツを外してトイレで排泄できるようになる
• 薬を使わずに排便できるようになる
• 自分一人でトイレに行けるようになる
• 福祉用具を使って自分で排泄できるようになる
• 歩行状態が安定しトイレで排泄できる
• 移乗動作が安定しトイレで排泄できる
• 起居動作が出来るようになってトイレで排泄する
• 自力で尿器の後始末ができるようになる
• 自力で排泄ができるようになる
• 自力で排泄後の後始末ができるようになる
• 自力で排泄時のズボンの上げ下げができるようになる
• 夜間でも安心してトイレに行けるようになる

整容　清潔　その他

• 自力で靴の着脱ができるようになる
• 自力で靴下の着脱ができるようになる
• 自力で身体の清潔保持ができるようになる
• 自力で整容ができるようになる
• 自力で洗身ができるようになる
• 自力で爪切りができるようになる
• 衣服の着脱を自分で出来るようになる
• 自分で着替えが出来るようになる
• 自力で食事が摂れるようになりたい
• 自力でボタンのかけはずしができるようになる

拘縮・麻痺・その他

• 筋力の維持・向上が図れる
• 拘縮による日常生活の支障を減らす
• 拘縮の改善と悪化を防止する
• 拘縮の進行、筋力低下を少しでも遅らせる
• 手指機能の維持・向上ができる
• 全身機能の低下を予防する
• 足腰に負担を掛けずに無理なく生活出来るようになる
• 体位の保持動作能力の維持・向上ができる
• 適切な運動機能評価ができる
• 適切な介助方法の検討と選定ができる
• 適切な福祉用具の検討と選定ができる
• 廃用症候群が予防される

• 食欲が増し、必要な食事量が確保できる
• バランスのとれた食事が作れるようになる
• バランスのよい食事が３食とれる
• バランスのよい食事がとれて体調が整えられる
• バランスの良い食生活をする
• むせることなく、飲み込みがスムーズにできる
• 安全に食事摂取ができるようになる
• 意欲的に食事ができる様になり、栄養状態が維持される
• 家族の食事摂取介助の負担を軽減する
• 家族の水分摂取介助の負担を軽減する
• 確実に食事摂取ができるようになる
• 規則正しい食事が摂れるようになる
• 残存機能を活用し、自力で食事摂取ができるようなる
• 残存機能を活用し、自力で水分摂取ができるようになる
• 食事によって体力をつけることができる
• 食事をおいしく食べられるようになる
• 食事管理をしながら病気の再発を防ぐ
• 食欲が増え、きちんとした食事をする
• 食欲が出るようなおいしい食事を食べることができる
• 適切な食事を、規則正しく食べることができる
• 自助具を使いながら、なんとか自力で食事ができる
• 少量でも自力で食事が摂れるようになる
• 食欲不振を防止し食事量を確保する
• 食欲を増進させ健康的な生活を送ることができる
• 介護者の食事の負担を軽減させる
• 昔のように家族みんなと一緒に食事をする
• 体重減少を予防する
• 体重増加を予防する

水分摂取

• 安全に水分摂取ができるようになる
• 確実に水分摂取ができるようになる
• 定期的に自力で水分が取れるようになる
• 水分摂取量を確保し脱水を予防する
• 水分をむせることなく飲み込むことができる
• 脱水の危険性を無くす
• 脱水状態にならず、健康で生活する
• 充分な水分量が確保できるようにする
• 水分摂取量が増加する

栄養管理

• 栄養のバランスがとれた食事が摂れるようになる
• 栄養バランスのとれた食の確保
• 栄養バランスを考慮して食事が出来る
• 栄養を確保し健康的な生活が送れるようにする
• 栄養状態が改善され体力がつく
• 栄養状態が改善できる
• 栄養状態の改善により褥瘡が完治する
• 栄養不足を改善出来る
• 身体の栄養状態が維持できる
• 摂取するカロリーが増加する
• 低栄養や、体力低下の予防
• 適切な〇〇食が摂取できる
• 適切な栄養管理ができる
• 適切な治療食が摂取できる
• 適切な食事摂取ができる
• 適切な水分摂取ができる
• 適切な特別食が摂取できる
• 標準体重（○○Kg）に近づくことができる
• 病気が悪化しないように、適切な栄養状態を保つ
• 高血圧・脳梗塞の再発防止のため、栄養バランスに気をつけた食事を摂取する
• 食事の準備が出来ないので、栄養のバランスがとれた食事が摂れる

誤嚥・咀嚼・口腔状態

• 誤嚥せずに食事後摂れるようになる
• 誤飲・誤嚥を予防する
• 嚥下がスムーズになり、食事が楽しみになる
• 誤嚥することなく安全に食事が摂れる
• 誤嚥の危険を無くし安全に食事をする
• 咀嚼機能の維持向上を図る
• 咀嚼機能の低下を予防する
• 口腔内の状態を清潔に保ち、おいしく食事をとる
• 歯の痛みがなくなり、美味しく食事をする
• 口腔内の清潔を保持し、食事がおいしく食べられる
• 義歯が調整され、食事が美味しく食べられる
• 口腔内の清潔を維持する

食事姿勢

• 座位をきちんと保って食事が摂れる
• 座位バランスを保ち食事をする
• 姿勢を正しくして食事をする
• 傾くことなく、座位を保って食事ができる
• 安全に食事が出来るような環境を整備する
• 食事の姿勢バランスが保てる

経管栄養

• 安全な経管栄養が出来る
• 胃瘻から確実・安全に栄養摂取できる
• 経管栄養でも十分な栄養が取れ在宅生活が継続できる
• 経管栄養でも栄養が取れ在宅生活が続けられる
• 再び口から食べられるようになる
• 定期的な訪問診療や訪問看護を受け安心して在宅で生活できる
• 出来る限り経口で栄養が摂れる

• いつもきれいな身体で快適に過ごすことができる
• きれいな身体でいつも気持ち良く過ごせる
• きれいな身体で過ごすことができる
• きれいな体・皮膚で快適に過ごせる
• きれいな皮膚で快適に過ごせる
• 清潔な皮膚状態が継続される
• 陰部の清潔を保持し、感染症等を予防する
• 感染症を予防する
• 健康で衛生的な日常生活を送れるようになる
• 残存機能を活用し、自力での身体清潔の保持ができるようになる
• 身体がきれいになり、温まる（冷え性の予防）
• 身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごす事ができる
• 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活する
• 身体の清潔を保ち、気持ちよく暮らすことができる
• 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活することができる
• 身体の清潔を保つことができ、おむつかぶれが治る
• 身体の清潔を保持していく事が出来る
• 身体を清潔にでき、感染の原因をつくらない
• 身体の清潔を保ち、快適で衛生的な生活を送ることが出来る
• 身体の清潔を保つ
• 体を清潔にし、感染症を予防する
• 体を清潔にすることで感染症を予防することができる
• 体を清潔に保ち、おむつかぶれができない
• 定期的な身体の清潔保持により褥瘡を予防する
• 定期的な入浴が出て清潔を保つ事が出来る。
• 定期的な入浴で身体の清潔が保持できる
• 入浴の機会をもち、衛生保持・ADLの低下防止ができる
• 入浴の機会をもち、感染予防・ADLの低下防止ができる
• 皮膚が清潔で気持ちよく過ごせる
• 皮膚トラブルを起こさず、毎日気持ちよく過ごせる
• 保清ができ、爽快感が持てる
• 好きなお風呂にゆっくりつかることができる
• 自力で身体の清潔保持ができるようになる
• 大好きな入浴をして、気分良く過ごすことができる
• 大好きな入浴をして、気分転換できる
• 入浴の支援を受けて、清潔な生活を送ることができる
• 尿路感染症になる危険を予防する

安全な入浴動作・環境

• 自力で洗身ができるようになる
• 自力で体を洗うことができるようになる
• 自力で洗髪ができるようになる
• 自力で入浴ができるようになる
• 安全な入浴ができる
• 安全・安心・安楽に入浴ができる
• 確実な入浴ができる
• 残存機能を活用し、自力で洗身ができるようになる
• 残存機能を活用し、自力で洗髪ができるようになる
• 残存機能を活用し、自力で入浴ができるようになる
• 残存機能を活用し、自力で浴槽の出入りができるようになる
• 自宅で安全に入浴できる
• 自宅で入浴できるようになる
• 自宅にて転倒せずに入浴できる
• 自宅の浴室でゆっくり入浴できる
• 自宅浴槽での入浴ができる
• 週２回入浴ができる
• 入浴の回数が増加する
• 入浴の楽しみが味わえる
• 入浴時の転倒を予防する
• 入浴動作能力の維持・向上ができる
• 浴室の環境が整備され安全に入浴できる
• 浴槽の出入り時の転倒を予防する
• 浴槽への移乗動作が一人でできる
• 福祉用具を使うことで自力で安心して入浴できる
• 自宅の風呂で、安全に入浴できる
• 自力で浴槽への出入りができる
• 自力で浴槽内に入ることができる
• 整った環境で、介助を受けながら安全に入浴できる
• 設備の整った浴室で安全に入浴できる
• 入浴時の転倒を予防する
• 入浴中の事故を予防する

介護負担軽減

• 介護者の入浴負担を軽減する
• 家族に協力してもらいながら、安全に入浴できる
• 妻の介護負担を軽減しながら安全な入浴できる
• 介護者の負担なく入浴する
• 介助を受けながら、安心して入浴する
• 家族の入浴介助の負担を軽減する

• 安心して排泄できるようになる
• 安全に排泄できるになる
• 移乗動作が安定しトイレで排泄できる
• 移動動作が安定しトイレで排泄できる
• 起居動作、移動が出来るようになってトイレで排泄する
• 起居動作が出来るようになってトイレで排泄する
• 立ち上がりが出来るようになってトイレで排泄する
• 健康管理と排便コントロールの管理を受けて定期的に排便がある
• 自分で排泄が出来るようになる
• 自力で排泄後のふき取りができるようになる
• 自力で排泄後の水洗ができるようになる
• 自力で排泄後の後始末ができるようになる
• 自力で排泄時のズボンの上げ下げができるようになる
• 出来る限りトイレで排泄する
• 生活リズムを整え、安心して排泄できるようになる
• 尿意便意がないが、清潔が保たれた排泄ができる
• 尿意便意はないが、トイレで排泄できる
• 夜間でも安心してトイレに行くことができる
• 夜間の排泄時、転倒の危険性をなくす
• 薬を使わずに排便できる
• 失禁の心配なく安心して睡眠がとれる
• 自分一人でトイレに行けるようになる
• トイレで安全に排泄できるようになる
• 歩行状態が安定しトイレで排泄できる
• 起居動作が安定しトイレで排泄できる
• 排尿管理ができるようになる
• 排便管理ができるようになる
• ポータブルトイレ使用時の転倒を予防する
• 見守りによりトイレで排泄できる
• 規則的な排泄の習慣が身につく
• 失禁に対する適切な対応ができる
• 日中夜間ともにトイレで排泄が出来る
• 排尿量が増加する
• 排便のコントロールができ、規則正しい生活が送れる
• 排泄パターンに合った排泄の介助ができる
• 排泄動作能力の維持・向上ができる
• 誘導によりトイレで排泄できる
• 排泄の失敗を無くし、衛生的な環境で過ごす

排泄環境

• 排泄時に転倒やふらつきの危険をなくす
• 福祉用具を使って自分で排泄できるようになる
• 出来る限りポータブルトイレで排泄することができる
• 安全な環境で排泄する
• 転倒することなく、安全に排泄できるようになる
• 環境整備をすることで安全に排泄できるようになる
• 支えになるものを付けて、自分で排泄できる
• 手すりを付けて、妻の介助なく自力で排泄できる
• トイレの環境が整備され、安心して排泄できる
• 排泄の環境整備を行い、安全に排泄できるようになる

排尿

• 自力で尿器の後始末ができるようになる
• 尿意便意はないが、排尿コントロールにより排泄する
• 尿路感染症になる危険を予防する
• 頻尿だが安心して排泄することができる

排便

• 便秘症状があるので、安心して排泄できるようになる
• 便秘症状で苦しい思いをしたので便秘にならないようにする
• 自然排便ができないので、定期的に排便できるようにする
• 医学的な管理を行い、排便コントロールができ、体調管理ができる

オムツ・カテーテル・尿器

• 定期的におむつ交換をして快適に過ごすことができる
• おむつかぶれを予防する
• おむつ内の衛生環境を保つ
• おむつを使用せず、トイレで排泄できる
• おむつを使用せず、声掛けによりトイレで排泄することが出来る
• 安全におむつ交換ができる
• 安全におむつ交換ができるようになる
• 家族のおむつ交換の負担を軽減する
• 紙おむつを使用することで衛生的な生活を送ることが出来る
• 適切なおむつ交換により快適な生活を送れるようになる
• 尿器を使って自分で排尿できるようになる
• オムツを外してトイレで排泄できるようにする
• 麻痺があるので、痛みと負担無くオムツ交換を行う
• 拘縮があるので、痛みと負担無くオムツ交換を行う
• ｶﾃｰﾃﾙが留置してあるので、安全に衛生管理を行う

介護負担

• 排泄介助など、介護者の負担が少なくなる
• 介護者のオムツ交換の負担を軽くする
• 排泄介助の負担を軽減して、安心して夫婦で生活する
• 介護者が夜起きずに、安心して排泄できるようになる
• 介護者の排泄介助の負担を軽くする

会話・意思疎通

• かかわる人たちに意思を伝えられる
• 交流の場でいろいろな人とコミュニケーションが取れるようになる
• 交流の場に参加し多くの人とコミュニケーションを行う
• 自分の意思が他者にしっかりと伝えられるようになる
• 適切なコミュニケーションが取れるようになる
• 人とのコミュニケーションがスムーズにできるようになる
• 意思疎通が少しでも可能となり、言葉が出せるようになる
• 円滑なコミュニケーションができる
• 会話をすることでいきいき生活できる
• 人に自分の思いを伝えることができ、精神的に落ち着く
• 昔からの友人たちと楽しく会話ができる
• 電話を取ることができ、家族の役に立てる
• 良好なコミュニケーションが図れるようになる
• 人と話すことが楽しみになる

交流

• 人との交流ができ、会話を楽しむことができる
• 近所の人と関わりと持つことができる
• 近所の人と交流を持つことができる
• 新たに友人ができる
• 不安なく安心して生活できるようになる

• インシュリン自己注射が確実に行われる
• 糖尿病が悪化しないようにする
• 安定した血糖を保つことができる
• 血糖値が安定し、栄養バランスの良い食事が摂れる
• 糖尿病のことを理解することができ、安心して生活できる
• 糖尿病の悪化を防止し、血糖値が安定する
• 糖尿病の合併症を予防できる
• 糖尿の数値が安定し、安心して過ごすことができる
• インシュリン自己注射が安全に出来る
• 糖尿病があるため、食事療法・管理を受けることができる
• 糖尿病があるので低血糖発作が出ないようにする
• 現在の血糖値を維持・継続させる
• 糖尿病の症状をコントロールし、自宅での生活を継続させる
• 糖尿病があるので、血糖がコントロールできる食事を摂ることができる
• 糖尿病があり低血糖になるのが心配なので、安心して生活できる環境を作る
• 糖尿病による合併症がおこらないようにする
• 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂ることができる
• 糖尿病があるので、服薬を確実に行うことができる
• 糖尿病があるので、体を動かして病状を改善させる
• 糖尿病があるが健康に気をつけて、活動的な毎日を送る
• 病状観察・医療管理を受け、安心して暮らす
• 糖尿病があるので、服薬・運動・栄養の管理を行うことができる
• 糖尿病があるが、出来るだけ食事制限なく栄養管理を行う
• 糖尿病があるので、医学的な管理を受けて病状を安定させる
• 糖尿病があるので、定期的に受診して医師の診察を受け、病状を安定させる
• 緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる

心疾患　心不全　心筋梗塞

• 心不全が悪化しないようにする
• 食事療法・管理を受ける病状を安定させる
• 現在の病状を維持・継続する
• 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく
• 心疾患がこれ以上悪くならないようにする
• 心疾患があるので、栄養管理された食事を摂ることができる
• 心疾患があるので、食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂ることができる
• 服薬を確実に行えるようにする
• 体を動かして病状を改善させる
• 健康に気をつけて、活動的な毎日を送ることができる
• 病状観察・医療管理を受け、安心して暮らすことができる
• 心疾患があるので、服薬・運動・栄養の管理を行っていく
• 医学的な管理を受けて病状を安定させる
• 心筋梗塞が悪化しないように、健康管理に気を付けて生活する
• 心臓に負担がかからない程度の運動を行う
• 血圧、体重の管理を行い、安心して生活する
• 食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
• 確実に服薬できるようにする
• ストレスがたまらないような毎日を送る
• 緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる

高血圧

• 血圧が安定した毎日を過ごすことができる
• 血圧の変動がなく、病状が安定する
• 主治医との連携をとりながら、血圧の確認と管理を受け安心して生活する
• 体調が整い、血圧が安定する
• 減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防する
• 高血圧が悪化しないようにする
• 血圧がこれ以上悪くならないようにする
• 血圧の数値が安定し、安心して生活する
• 高血圧ため、食事療法・管理を受ける
• 血圧の数値を維持・継続させる
• 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく
• 血圧がコントロールできる食事を摂ることができる
• 高血圧による合併症がおこらないようにする
• 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂ることができる
• 高血圧なので、服薬を確実に行う
• 高血圧なので、体を動かして病状を改善させる
• 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る
• 高血圧なので、病状観察・医療管理を受け、安心して暮らす
• 高血圧なので、服薬・運動・栄養の管理を行う
• 血圧が高いので、定期的に受診して医師の医学的管理を受け、安心して生活する
• 血圧が高いので、これ以上体重が増えないようにする

脳血管疾患

• 脳梗塞と肺炎を予防し病状を維持できる
• 脳梗塞の再発を防止する
• 脳梗塞が再発しないで今のように、夫婦ふたりで穏やかに在宅生活を送ることが出来る
• 麻痺があるが、転倒することなく安全に歩行できる
• 嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して食事を摂ることができる
• 言語障害があるが、意思疎通ができるようになる
• 血圧を安定させる
• 減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防する
• 食事療法・管理をうけ、脳梗塞が再発しないようにする
• 血圧の数値を維持・継続させる
• 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂り、脳梗塞の再発を予防する
• 服薬を確実に行う
• 体を動かして病状を改善させる
• 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る
• 病状観察・医療管理を受け、安心して暮らす
• 服薬・運動・栄養の管理を行い、病状を改善させる
• 医学的な管理を受けて病状を安定させる
• 定期的に受診して医師の診察を受ける
• これ以上体重が増えないようにする
• 麻痺がある為、転倒しないように安全に生活できる環境を整備する
• 負担の無い範囲で運動を行う

浮腫

• 浮腫を改善する
• 適度な運動の機会を作る（心臓に負担がかからない範囲で）
• 水分や塩分量をコントロールしていく
• 血流促進され、浮腫が改善される

便秘

• 無理のない範囲で運動を行う
• 毎日十分な水分摂取量を確保できる
• 食事療法・管理を受け、便秘を改善する
• 食事量や栄養が管理された食事を摂り、便秘を改善する
• 服薬を確実に行い、症状を改善する
• 体を動かして便秘を改善させる
• 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る
• 服薬・運動・栄養の管理を行い、便秘を改善する
• 医学的な管理を受けて病状を安定させる
• 便秘が悪化しないように、健康管理に気を付けて生活を送る
• 便秘の症状が悪化しないようにする
• 排便コントロールできるようになる
• 適切な排便の管理が確保され安心して生活する

パーキンソン病

• 定期的受診よる医師からの指導を受け、症状を緩和させる
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活する
• 手の振戦があるが、安心して食事を摂ることができる
• 手の振戦があるが、安心してトイレで排泄できる
• 誤嚥せずに、安心して食事を摂ることができる
• ON・OFF現象に応じた介護を受ける
• 定期的に運動を行い、下肢筋力の低下を予防する
• 小刻み歩行、前傾姿勢になりやすいが、転倒せずに歩行できる
• 関節や筋肉が固まらないように定期的に体を動かす
• 転倒しないように安全に生活できる環境を整備する
• 医学的な管理を受けて病状を安定させる
• 定期的に受診して医師の診察を受け、病状の進行を遅らせる
• 一人での通院が困難なので、安心して安全に通院することができる

呼吸器系疾患

• 呼吸状態が悪くならないようにする
• 医師による医学管理をうけて、安心して生活する
• 健康管理と生活指導（栄養面・服薬面）を受けて、安心して生活する
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活することができる
• 呼吸器のリハビリテーションをうけ、呼吸苦を無くす
• きれいな環境で生活することができる
• 苦しむことなく、安心して生活する
• 医学的な管理を受けて病状を安定させる
• レスピレーター（人工呼吸器）の処置を安全に受ける
• 酸素療法を適切に受け、呼吸状態を安定させる
• 在宅酸素療法を行いながら、安全に外出する
• 在宅酸素療法の自己管理ができる
• 自宅介護の中で医療面の相談や管理ができる
• 自分の病気の特性を理解し、病状にあった生活を送ることが出来る
• 主治医との連携をとりながら、適切な酸素療法を受け安心して生活する
• 状態に合わせて、臨機応変な対応ができる
• 息切れが少なく病状が安定する
• 病状管理や在宅酸素療法が安全に実施できる

骨折　骨粗鬆症

• 移動時に転倒・骨折しないように生活する
• 転倒に気をつけて、活動的な毎日を送る
• 腰と膝の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる
• 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出することができる
• 定期的な医学的管理を受け、膝の痛みを緩和させる
• 痛みや不安なく、安心して生活する
• 定期的に運動の機会を確保し、下肢筋力の向上を目指す
• 安全に生活できる環境を整備し、転倒しないようにする
• 骨折しないような食事を定期的に摂ることができる
• 下肢筋力向上のためのリハビリを受け、転倒しないようにする
• 骨粗鬆症治療薬の内服および注射を受けたい
• 骨密度を維持する為の食事を摂る
• 定期的に日光に当たって健康な日々を過ごす

リウマチ

• 痛み無く安心して生活することができる
• 関節の痛みを軽減させたい、不安のない生活を送る
• 歩行時に痛みがあり、転倒しそうになるので、安全に生活できる環境を整える
• 外出の機会を確保し、下肢筋力の低下を予防する
• 定期的に入浴することで血流を改善させる
• 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させる
• 定期的に病院受診し、医師の診察、処方を受け、病状を改善させる
• 関節の変形を進行させず、現在の状況を維持継続させる
• 定期的に通院して健康管理を行う
• 健康管理の支援を受けることで、不安を無くし安心して生活する
• 病気の悪化を予防し、夫婦での在宅生活を継続する
• 服薬の管理をして健康的な生活を送る
• 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる
• 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出できるようになる
• 痛みを緩和して、不安のない生活を送る

褥瘡

• 褥瘡ができるのを予防する
• 褥瘡の処置を適切に受けて治癒させる
• 褥瘡悪化を予防する
• 栄養状態を改善し、褥瘡を完治させる
• 体圧分散を行うことで、褥瘡を完治させる
• 皮膚の清潔保つことで、褥瘡を完治させる
• 定期的に通院して健康管理を行う
• 褥瘡部分の痛みを緩和させる
• 褥瘡が早く治るように栄養のあるものを食べる
• 皮膚の清潔を保もち、褥瘡を完治させる
• 患部の清潔を保持する
• 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ
• 患部の痛みを緩和させる
• 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる
• 患部を除圧し、褥瘡を悪化させない
• 栄養状態を改善させる
• 栄養価の高い食事を摂り、栄養状態を改善する
• 主治医との連携をとりながら、適切な褥瘡の処置を受け安心して生活する
• 定期的な介助により褥瘡を予防する
• 定期的な寝返りにより褥瘡を予防する
• 定期的な身体の清潔保持により褥瘡を予防する
• 定期的な離床により、褥瘡を予防する
• 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる
• 早期に褥瘡と湿疹が治る

高次能機能障害

• コミュニケーション方法の確立し、安心して会話することができる
• 話を傾聴して、不安の無い生活を送る
• 不安の無い環境で生活する
• ストレスやイライラを感じることなく安心して生活する
• 薬の管理を行うことで、病状を安定させる
• 家族や友人と会話をして楽しんで、生きがいのある生活を送る
• 定期的に通院して健康管理を行い、健康的な日常生活を送ることができる
• 病気について不安が多いので、健康管理の支援を受け安心して生活できる
• 病気の悪化を予防し、夫婦での在宅生活を継続させる

経管栄養

• 経管栄養管理の処置を受け、安心して生活する
• 口腔衛生を改善する
• 経管栄養であるが、安心して生活することができる
• 胃ろう周辺の清潔を保ち、衛生的な生活を送る
• 胃ろう周辺の皮膚トラブルを予防し、不安の無い生活を送る
• 全身状態の観察を観察し、病状を悪化させないようにする
• 医学管理を受け、安心して自宅での生活が続けられる様にする
• 医学的管理の元、健康的な生活を送る
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活することができる
• 拘縮を進行させず、現在の状況を維持継続させる
• 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備し、不安のない生活を送る
• 主治医との連絡体制を確保し、安心して生活する
• 寝たきりが進行しないように、拘縮や筋力低下を予防する
• 体重減少を予防する
• 適切な医療処置を受け健康的な生活を維持していく
• 主治医との連携をとりながら、適切な経管栄養の管理を受け安心して生活する
• 定期受診し病状管理でき、安定した状態で毎日を過ごすことが出来る
• 定期的な通院が確保され安心して生活する

吸引

• 適切な処置を受け、感染症を予防する
• 定期的にバイタルチェックを受け、不安の無い生活を送る
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活することができる
• 健康管理や定期受診を行い、病状変化の早期発見ができる
• 主治医との連携をとりながら、適切な医学的管理を受け安心して生活する
• 病状が悪化せずに安定して生活したい

留置カテーテル

• カテーテル管理の処置を受けたい
• カテーテルの管理が自分でしっかり出来るようになりたい
• 安全な管理の元で排尿バルーンカテーテルを使用したい
• 移乗時にバルーンカテーテルが脱落しないようにしたい
• 自分でカテーテルの管理ができる
• 主治医との連携をとりながら、適切なカテーテルの管理を受け安心して生活する
• 膀胱留置カテーテルの使用に不安がなくなり、安心して生活できる

うつ病　統合失調症

• 話しを傾聴し不安の無い生活を送る
• 定期的に安否確認・声掛けを行い、安心して生活する
• 不安なく生活することができる
• 定期的に日光に当たり、不安のない毎日を送る
• 医学管理を受け、安心して自宅での生活が続けられる様にする
• 医学的管理の元、健康的に生活をする
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活する
• 適切な医療処置を受け健康的な生活を維持することができる
• 病気がこれ以上悪くないようにする
• 専門医によるアドバイスを受けて、病状を安定させる
• 服薬で病状をコントロールさせる

ALS

• 定期受診による、医師の診察、処方を受け、病気の進行を遅らせたい
• 家族や友人とコミュニケーションを取り、不安の無い生活を送る
• 介護者の負担を軽くして、出来る限り自宅での生活を継続する
• 自分の思いを何とか伝えられるようにする
• 呼吸が苦しくならないようにする
• 本人および家族の不安を解消する
• 緊急時の連絡体制を確保し、不安の無い生活を送る
• 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備する
• 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活する

がん

• 疼痛を緩和し、苦痛の無い日々を送る
• 必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる
• 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備し、不安の無い生活を送る
• 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活できる
• 最期まで家族と一緒に過ごすことができる
• 最期まで思い出深い我が家で過ごすことができる
• 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす
• 安心して不安なく療養生活を送る
• 家族の不安や負担を軽減させる
• 最期まで自分らしい毎日を過ごすことができる
• 点滴の管理を安全に受け、病状を安定させる
• ターミナルケア体制が確保され安心して生活する
• 病状悪化を早期発見、対処できるようにする
• 病状がこれ以上悪くならないようにコントロールできる
• 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する
• 専門医の診療を受け安心して生活する
• 痛みがなく楽に体を動かせる
• 痛みが少なくなり、楽に体が動く
• 入院せず、家で安定した病状で過ごせる
• 入院せず自宅での療養生活が送れる
• 病状の進行を和らげ、定期的に通院ができる
• 疼痛のコントロールができ、苦痛を少なくする
• バイタルサインの変化から異常が早期発見され安心して生活する

通院

• 介助を受けて安全に通院できるようになる
• 定期受診を安全に行う
• 定期的に通院して健康管理を行う
• 定期的に通院し、病状の安定を図る
• 病状観察・医療管理を受け、安心して暮らす
• 定期的な医学的管理を受け、膝の痛みを軽減させる
• 定期的に医師の診察を受け、健康的な日々を送る
• 定期的な受診で病状の安定と健康管理ができる
• 定期的な受診で病状の安定維持と健康管理が出来る
• 定期的な受診により、現在の身体・健康状態を維持する事が出来る
• 定期的に診察を受け安心して暮らすことができる
• 定期的に病院受診できるようになり安心して生活できる
• 通院がスムーズに行える
• 通院が家族の負担にならないように透析に行くことができる
• 通院が自分で行えるようになる
• 通院治療をしながら自宅で生活できる
• 定期受診をし、疾病管理ができ、病状が安定する

病状全般・その他

• 安心して健康的な日常生活を送る
• 安全な受診をおこなう
• 異常の早期発見と悪化防止
• 確実な服薬により、病状の改善や悪化を予防する
• 確実に服薬できるようになる
• 緊急時に確実に援助が受けられる
• 緊急時に対応ができる
• 緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる
• 緊急連絡体制が確保され安心して生活できるようになる
• 健康で安定した生活を継続する
• 健康管理をする事で安定して毎日を過ごすことができる
• 健康管理を行い、体調不良を未然に防ぐ
• 健康管理を行い、病状の安定を図る
• 健康的で活動的な日常生活を送れる
• 拘縮の進行、筋力低下が最小限に抑えられる
• 合併症を予防して安心した暮らしができる
• 指示された摂取量を理解することが出来る
• 自宅での生活を継続する事ができる
• 自宅介護の中で医療面の相談や管理ができる
• 自分の病気の特性を理解し、病状にあった生活を送ることが出来る
• 主治医との連携が確保され安心して生活できるようになる
• 主治医との連携をとりながら、適切なストーマ（人工肛門）の処置を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切なモニター測定を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切なレスピレーターの管理を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切な気管切開の処置を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切な中心静脈栄養の管理ができる
• 主治医との連携をとりながら、適切な点滴の管理を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切な透析の管理を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切な疼痛の看護を受け安心して生活する
• 症状の改善や悪化を防止する
• 上下肢の拘縮を進行させないようにする
• 状態に合わせて、臨機応変な対応ができる
• 身体・健康状態を損なうことなく、住み慣れた自宅での生活が継続出来る
• 人口肛門のケアができる
• 人口肛門のトラブルが起こらないようにする
• 体調を安定させ在宅での生活を継続していく事ができる
• 痛みがコントロールでき、胃部不快をなくすことができる
• 定期的な血圧の確認が確保され安心して生活する
• 定期的な状態の確認・観察が確保され安心して生活する
• 定期的な訪問診療や訪問看護を受け安心して在宅で生活したい
• 定期的な訪問診療を受け安心して在宅で生活したい
• 適切な食事療法・管理が確保され安心して生活する
• 動悸などなく、安心して入浴できる
• 尿路感染症にならないようにする
• 肺炎を予防することができる
• 必要時安全に受診できる
• 病気の悪化を予防し、一人暮らしの不安を軽減できる
• 病状が悪化せず過ごすことができる
• 病状が安定し、健康を保持できる
• 病状が安定し、体調の維持ができ、現在の生活が保たれる
• 病状が安定し規則正しい生活が送れる
• 病状が安定し健康に生活できる
• 病状が安定し在宅療養が続けられる
• 病状が緩和、改善される
• 病状を安定させ在宅生活を継続する
• 病状を受け入れ、体調管理ができる
• 病状観察や健康チェックを継続して受けられる
• 痰が容易に取れ、重症な状態にならない

痛みや負担

• 痛みがなく歩行できる
• 安楽な体位保持ができるようになる
• 腰に負担を掛けずに無理なく生活出来る
• 腰痛が軽くなり、安定した歩行ができる
• 足腰に負担を掛けずに無理なく生活出来る
• 身体に負担なく就寝・起床行為が出来るようになる

麻痺・拘縮

• 麻痺側の上肢を動かすことができる
• 上下肢の拘縮を進行させないようにする

身体機能の維持向上

• 身体機能が維持でき生活動作が安定する
• 身体機能の低下による転倒を予防する
• 全身機能の低下を予防する
• 座位保持動作能力の維持・向上ができる
• 聴力低下による日常生活への支障を減らす
• 寝返り動作能力の維持・向上ができる

生活機能

• 日中夜間ともにトイレで排尿が出来る
• 入院前のように活動的な日常生活を送る
• 身の回りのことは自分で行い、介助を受けずに生活を送れる

⑪介護負担に関する長期・短期目標

夫婦生活の継続

• 継続して在宅介護ができる
• 出来る限り夫婦での在宅生活を継続させる
• 夫婦での在宅生活を維持継続できる
• 夫婦揃って、安心して穏やかな日常生活を送ることができる
• 夫婦二人で在宅生活を続けることができる

介護者の外出・病気・仕事

• 家族が不在の時も安心して生活できる
• 家族が安心して外出し、自分の用事が出来るようになる
• 家族が休養・気分転換でき、精神的にゆとりを持って生活できる
• 介護者の病状悪化を防ぐ
• 本人及び介護者の健康状態が保たれる
• 介護者が健康的な生活を送り、介護が継続できる
• 介護と仕事を両立することが出来る

食事・入浴・排泄

• 家族の衣服着脱介助の負担を軽減する
• 家族のおむつ交換の負担を軽減する
• 家族のトイレへの移乗介助の負担を軽減する
• 家族の排泄介助の負担を軽減する
• 排泄介助など、介護者の負担が少なくなる
• 家族の水分摂取介助の負担を軽減する
• 家族の食事摂取介助の負担を軽減する
• 家族の入浴介助の負担を軽減する

移動・移乗

• 家族の移乗介助の負担を軽減する
• 家族の移動介助の負担を軽減する
• 家族の車いすでの移動介助の負担を軽減する
• 家族の寝返り介助の負担を軽減する
• 家族の起き上がり介助の負担を軽減する
• 家族の座位保持介助の負担を軽減する
• 家族の歩行介助の負担を軽減する
• 家族の立ち上がり介助の負担を軽減する
• 家族の立位保持介助の負担を軽減する
• 家族の体位保持介助の負担を軽減する
• 自力で行える動作を維持する事で介護者の負担を軽減出来る

家事

• 妻も高齢で家事が負担になっているので負担が軽減出来る
• 介護者が行っていた家事が少しでも出来るようになる
• 介護者の家事が負担になっているので負担を軽減する

介護負担全般

• 家族のストレスを軽減する
• 家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ち在宅生活を送れる
• 家族の介護負担を少なくし、自立した生活を送ることができる
• 家族の疾病に関する知識の向上を図る
• 家族の整容介助の負担を軽減する
• 家族の認知症に関する知識の向上を図る
• 家族間の連携の調整ができる
• 介護の負担を軽減し安定した在宅生活を送ることが出来る
• 介護者が安心して生活できる
• 介護者の精神的支援ができるようにする
• 家族の介護に関する知識・技術の向上を図る
• 介護者の不安感を軽減する
• 介護負担を軽減し、介護者一人で抱え込まないようにする
• 介護用品支給により経済的負担が軽減される
• 全ての家族が負担を軽減し、在宅介護が継続できる
• 本人及び介護者が安心して生活できる
• 無理をせずに支援を受けることで、介護を一人で抱え込まない
• 家族の介護にかかる負担が軽減される
• 家族が無理なく介護ができるようになる
• 家族との思い出深い家で安心して生活することができる

⑫生活・住環境に関する長期・短期目標

歩行・起居動作

⑬家事・生活援助に関する長期・短期目標

買物

⑭独居生活に関する長期・短期目標

⑮認知症に関する長期・短期目標

認知症全般

⑯精神状況に関する長期・短期目標

⑰口腔衛生に関する長期・短期目標

⑲睡眠に関する長期・短期目標