ケアプラン 長期・短期目標（文例　記入例）1100事例

• 外出の機会を持ち、メリハリのある生活を送る
• 居宅内での移動が安全にできる
• 腰痛が軽くなり、安定した歩行ができる
• 残存機能を活用し、自力での移動ができるようする
• 室内での移動に自信が持てる
• 転倒しないで安定して歩くことができる
• 歩行・移動時の動作を安全に出来るようになる
• 歩行時の転倒事故を防止する
• 歩行状態が安定する
• 歩行動作能力の維持・向上ができる
• フラツキがあるが、屋外での移動時に安全に移動できるようになりたい
• フラツキがあるが、自宅内の移動時に安全に移動できるようになりたい
• 痛みと負担を軽減しながら歩くことができる
• 移動・移乗の介護負担を軽減させる
• 転倒・骨折しないように安全に移動できる
• 外出時、歩行が安全に行えるようになる
• 自宅内で安全に移動（歩行）出来るようになる
• 少しでも自分で歩けるようになる
• 〇m歩けるようになる
• トイレまで歩けるようになる
• 玄関まで歩けるようになる
• 近くの公園まで歩けるようになる
• 出来る範囲内で散歩を継続して歩行を安定させる
• 杖歩行ができるようになる
• 歩行器を使って歩けるようになる
• 物にぶつからずに歩行できるようになる
• 安全に生活できるように現在の歩行能力を維持していく
• 日常生活に支障のないように現在の歩行能力を維持・継続させる
• 入院により歩行状態が不安定になったが、以前のように安定して歩ける様になる
• 買い物や外出が出来るようになる
• リハビリで体力・筋力をつける
• 残存機能を活用し、自力で歩行ができるようにする
• 1人で安全に外出できるようになる
• 1人で自宅内での移動が安全にできる
• 〇〇まで歩いていくことができる
• 安全に移動ができるようになる
• ふらつくことなく安定して歩くことができる
• 安心して、買い物や外出が出来るようになる
• 安心して自宅内を歩くことができる
• 安全・安楽に歩行できる
• 安全な歩行ができるようになる
• 安全に移動ができるようになる
• 安全に一人で外出できるようになる
• 安全に屋外での移動ができるようになる
• 安定した歩き方ができる
• 下肢筋力をつけ生け花教室までの距離が歩くことが出来る
• 下肢筋力をつけ囲碁教室までの距離が歩くことが出来る
• 下肢筋力をつけ見守りの中安全に歩けるようになる
• 下肢筋力をつけ将棋教室までの距離が歩くことが出来る
• 家の中でも、安全に移動出来るようにする
• 家の中でも、安全・安心・安楽に移動出来るようになる
• 家事や買い物・散歩が毎日できる

車いす

• 残存機能を活用し、自力で車いすでの移動ができるようになる
• 自分で車いすへ移乗できる
• 車いすでの移動動作能力の維持・向上ができる
• 車いすで外出できるようになる
• 車いすで移動することができる
• 車いすで安全に移動できる
• 車いすに安全に移乗できる
• 車いすの操作を安全に行うことができる
• 車いすへの移乗時に足の巻き込みを予防する
• 車イスでの移動が出来るようになり介護者の負担を軽減する
• 自力で車いす移動が出来るようになる
• 車いすで散歩できるようになる
• 車いすで買い物に行けるようになる
• 車いすで通院できるようになる
• 車いすを使って夫婦で外出できるようになる
• 車いすを使って家族で旅行に行く

起居動作　寝返り　起き上がり

• 階段の昇り降りが、安全にできる
• 起き上がり動作能力の維持・向上ができる
• 起居動作、移乗が安全にできる
• 起居動作、移乗動作が安全にできるようになる
• 残存機能を活用し、自力での階段の昇降ができるようにする
• 残存機能を活用し、自力での起き上がりができるようになる
• 残存機能を活用し、自力での体位保持ができるようなる
• 残存機能を活用し、自力で移乗ができるようにする
• 寝たきりの状態を少なくする
• 身体に負担なく就寝・起床動作が出来るようになる
• 麻痺による日常生活への支障が軽くなるようにする
• 無理なく座位がとれ、好きな花を見たりすることができる
• 立ち上がり動作能力の維持・向上ができる
• 廊下の段差で転倒することなく移動できるようになる
• ベッドからの起き上がりや立ち上がりが出来るようになる
• 安心してベッド上での生活ができ、安全に移乗動作ができるようになる
• 安全に移乗ができるようになる
• 座位で過ごせる時間を増やす
• ベッドからの起き上がり動作が安全にできる
• ベッドからの転倒が起きないようにする
• 安定した寝返り、起き上がり、立ち上がりができる
• 移乗や移動時の転倒を防止する
• 移乗動作能力の維持・向上ができる
• 移動時の転倒を防止する
• 移動動作能力の維持・向上ができる

• 歩行が不安定で心配だが買い物・外出が出来るようになる
• 歩行が不安定で転倒が心配、リハビリで体力・筋力をつける
• 歩行時の転倒事故を防止する
• 歩行動作能力の維持・向上ができる
• 安全・安楽に歩行できる
• 下肢筋力・機能向上を図る事が出来る
• 下肢筋力をつけ見守りの中安全に歩けるようになる
• 外出時、歩行が安全に行えるようになる
• 自力で歩行ができるようになる
• 杖歩行ができるようになる
• 段差につまずくことなく安全に移動できるようになる
• 定期的に運動をおこなうことにより、日々の運動不足が解消される

車いす

• 家族の車いすでの移動介助の負担を軽減する
• 自力で車いす移動が出来るようになる
• 車いすで安全に移動できるようになる
• 車いすに安全に移乗できるようになる

起居動作

• ベッドからの起き上がりや立ち上がりが出来るようになる
• ベッドから転落せずに安全に生活する
• 安心してベッド上での生活ができ、安全に移乗動作ができるようになる
• 安全に移乗ができるようになる
• 安定した寝返り、起き上がり、立ち上がりができる
• 移乗動作能力の維持・向上ができる
• 家族の座位保持介助の負担を軽減する
• 関節可動域の維持・向上を図る
• 基本動作能力の維持・向上を図る
• 起き上がり・立ち上がりが安全に出来るようなる
• 起き上がり動作能力の維持・向上ができる
• 起居動作、移乗動作が安全にできるようになる
• 自力で階段昇降ができるようになる
• 自力で起き上がりができるようになる
• 自力で寝返りがうてるようになる
• 自力で立ち上がりができるようになる
• 自力で立位保持ができるようになる
• 身体に負担なく就寝・起床動作が出来るようになる
• 体力、足腰が弱くならないように定期的に運動をする
• 立ち上がり動作能力の維持・向上ができる
• 立位保持動作能力の維持・向上ができる
• 残存機能を活用し、自力での起き上がりができるようになる

外出

• 家族で旅行に行く
• 散歩など外出の機会が増え、気分転換が図れるようになる
• 自力で外出できるようになる
• 自力で通院できるようになる
• 自力で買い物に行けるようになる

排泄

• オムツを外してトイレで排泄できるようになる
• 薬を使わずに排便できるようになる
• 自分一人でトイレに行けるようになる
• 福祉用具を使って自分で排泄できるようになる
• 歩行状態が安定しトイレで排泄できる
• 移乗動作が安定しトイレで排泄できる
• 起居動作が出来るようになってトイレで排泄する
• 自力で尿器の後始末ができるようになる
• 自力で排泄ができるようになる
• 自力で排泄後の後始末ができるようになる
• 自力で排泄時のズボンの上げ下げができるようになる
• 夜間でも安心してトイレに行けるようになる

整容　清潔　その他

• 自力で靴の着脱ができるようになる
• 自力で靴下の着脱ができるようになる
• 自力で身体の清潔保持ができるようになる
• 自力で整容ができるようになる
• 自力で洗身ができるようになる
• 自力で爪切りができるようになる
• 衣服の着脱を自分で出来るようになる
• 自分で着替えが出来るようになる
• 自力で食事が摂れるようになりたい
• 自力でボタンのかけはずしができるようになる

拘縮・麻痺・その他

• 筋力の維持・向上が図れる
• 拘縮による日常生活の支障を減らす
• 拘縮の改善と悪化を防止する
• 拘縮の進行、筋力低下を少しでも遅らせる
• 手指機能の維持・向上ができる
• 全身機能の低下を予防する
• 足腰に負担を掛けずに無理なく生活出来るようになる
• 体位の保持動作能力の維持・向上ができる
• 適切な運動機能評価ができる
• 適切な介助方法の検討と選定ができる
• 適切な福祉用具の検討と選定ができる
• 廃用症候群が予防される

• 食欲が増し、必要な食事量が確保できる
• バランスのとれた食事が作れるようになる
• バランスのよい食事が３食とれる
• バランスのよい食事がとれて体調が整えられる
• バランスの良い食生活をする
• むせることなく、飲み込みがスムーズにできる
• 安全に食事摂取ができるようになる
• 意欲的に食事ができる様になり、栄養状態が維持される
• 家族の食事摂取介助の負担を軽減する
• 家族の水分摂取介助の負担を軽減する
• 確実に食事摂取ができるようになる
• 規則正しい食事が摂れるようになる
• 残存機能を活用し、自力で食事摂取ができるようなる
• 残存機能を活用し、自力で水分摂取ができるようになる
• 食事によって体力をつけることができる
• 食事をおいしく食べられるようになる
• 食事管理をしながら病気の再発を防ぐ
• 食欲が増え、きちんとした食事をする
• 食欲が出るようなおいしい食事を食べることができる
• 適切な食事を、規則正しく食べることができる
• 自助具を使いながら、なんとか自力で食事ができる
• 少量でも自力で食事が摂れるようになる
• 食欲不振を防止し食事量を確保する
• 食欲を増進させ健康的な生活を送ることができる
• 介護者の食事の負担を軽減させる
• 昔のように家族みんなと一緒に食事をする
• 体重減少を予防する
• 体重増加を予防する

水分摂取

• 安全に水分摂取ができるようになる
• 確実に水分摂取ができるようになる
• 定期的に自力で水分が取れるようになる
• 水分摂取量を確保し脱水を予防する
• 水分をむせることなく飲み込むことができる
• 脱水の危険性を無くす
• 脱水状態にならず、健康で生活する
• 充分な水分量が確保できるようにする
• 水分摂取量が増加する

栄養管理

• 栄養のバランスがとれた食事が摂れるようになる
• 栄養バランスのとれた食の確保
• 栄養バランスを考慮して食事が出来る
• 栄養を確保し健康的な生活が送れるようにする
• 栄養状態が改善され体力がつく
• 栄養状態が改善できる
• 栄養状態の改善により褥瘡が完治する
• 栄養不足を改善出来る
• 身体の栄養状態が維持できる
• 摂取するカロリーが増加する
• 低栄養や、体力低下の予防
• 適切な〇〇食が摂取できる
• 適切な栄養管理ができる
• 適切な治療食が摂取できる
• 適切な食事摂取ができる
• 適切な水分摂取ができる
• 適切な特別食が摂取できる
• 標準体重（○○Kg）に近づくことができる
• 病気が悪化しないように、適切な栄養状態を保つ
• 高血圧・脳梗塞の再発防止のため、栄養バランスに気をつけた食事を摂取する
• 食事の準備が出来ないので、栄養のバランスがとれた食事が摂れる

誤嚥・咀嚼・口腔状態

• 誤嚥せずに食事後摂れるようになる
• 誤飲・誤嚥を予防する
• 嚥下がスムーズになり、食事が楽しみになる
• 誤嚥することなく安全に食事が摂れる
• 誤嚥の危険を無くし安全に食事をする
• 咀嚼機能の維持向上を図る
• 咀嚼機能の低下を予防する
• 口腔内の状態を清潔に保ち、おいしく食事をとる
• 歯の痛みがなくなり、美味しく食事をする
• 口腔内の清潔を保持し、食事がおいしく食べられる
• 義歯が調整され、食事が美味しく食べられる
• 口腔内の清潔を維持する

食事姿勢

• 座位をきちんと保って食事が摂れる
• 座位バランスを保ち食事をする
• 姿勢を正しくして食事をする
• 傾くことなく、座位を保って食事ができる
• 安全に食事が出来るような環境を整備する
• 食事の姿勢バランスが保てる

経管栄養

• 安全な経管栄養が出来る
• 胃瘻から確実・安全に栄養摂取できる
• 経管栄養でも十分な栄養が取れ在宅生活が継続できる
• 経管栄養でも栄養が取れ在宅生活が続けられる
• 再び口から食べられるようになる
• 定期的な訪問診療や訪問看護を受け安心して在宅で生活できる
• 出来る限り経口で栄養が摂れる

• いつもきれいな身体で快適に過ごすことができる
• きれいな身体でいつも気持ち良く過ごせる
• きれいな身体で過ごすことができる
• きれいな体・皮膚で快適に過ごせる
• きれいな皮膚で快適に過ごせる
• 清潔な皮膚状態が継続される
• 陰部の清潔を保持し、感染症等を予防する
• 感染症を予防する
• 健康で衛生的な日常生活を送れるようになる
• 残存機能を活用し、自力での身体清潔の保持ができるようになる
• 身体がきれいになり、温まる（冷え性の予防）
• 身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごす事ができる
• 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活する
• 身体の清潔を保ち、気持ちよく暮らすことができる
• 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活することができる
• 身体の清潔を保つことができ、おむつかぶれが治る
• 身体の清潔を保持していく事が出来る
• 身体を清潔にでき、感染の原因をつくらない
• 身体の清潔を保ち、快適で衛生的な生活を送ることが出来る
• 身体の清潔を保つ
• 体を清潔にし、感染症を予防する
• 体を清潔にすることで感染症を予防することができる
• 体を清潔に保ち、おむつかぶれができない
• 定期的な身体の清潔保持により褥瘡を予防する
• 定期的な入浴が出て清潔を保つ事が出来る。
• 定期的な入浴で身体の清潔が保持できる
• 入浴の機会をもち、衛生保持・ADLの低下防止ができる
• 入浴の機会をもち、感染予防・ADLの低下防止ができる
• 皮膚が清潔で気持ちよく過ごせる
• 皮膚トラブルを起こさず、毎日気持ちよく過ごせる
• 保清ができ、爽快感が持てる
• 好きなお風呂にゆっくりつかることができる
• 自力で身体の清潔保持ができるようになる
• 大好きな入浴をして、気分良く過ごすことができる
• 大好きな入浴をして、気分転換できる
• 入浴の支援を受けて、清潔な生活を送ることができる
• 尿路感染症になる危険を予防する

安全な入浴動作・環境

• 自力で洗身ができるようになる
• 自力で体を洗うことができるようになる
• 自力で洗髪ができるようになる
• 自力で入浴ができるようになる
• 安全な入浴ができる
• 安全・安心・安楽に入浴ができる
• 確実な入浴ができる
• 残存機能を活用し、自力で洗身ができるようになる
• 残存機能を活用し、自力で洗髪ができるようになる
• 残存機能を活用し、自力で入浴ができるようになる
• 残存機能を活用し、自力で浴槽の出入りができるようになる
• 自宅で安全に入浴できる
• 自宅で入浴できるようになる
• 自宅にて転倒せずに入浴できる
• 自宅の浴室でゆっくり入浴できる
• 自宅浴槽での入浴ができる
• 週２回入浴ができる
• 入浴の回数が増加する
• 入浴の楽しみが味わえる
• 入浴時の転倒を予防する
• 入浴動作能力の維持・向上ができる
• 浴室の環境が整備され安全に入浴できる
• 浴槽の出入り時の転倒を予防する
• 浴槽への移乗動作が一人でできる
• 福祉用具を使うことで自力で安心して入浴できる
• 自宅の風呂で、安全に入浴できる
• 自力で浴槽への出入りができる
• 自力で浴槽内に入ることができる
• 整った環境で、介助を受けながら安全に入浴できる
• 設備の整った浴室で安全に入浴できる
• 入浴時の転倒を予防する
• 入浴中の事故を予防する

介護負担軽減

• 介護者の入浴負担を軽減する
• 家族に協力してもらいながら、安全に入浴できる
• 妻の介護負担を軽減しながら安全な入浴できる
• 介護者の負担なく入浴する
• 介助を受けながら、安心して入浴する
• 家族の入浴介助の負担を軽減する

• 安心して排泄できるようになる
• 安全に排泄できるになる
• 移乗動作が安定しトイレで排泄できる
• 移動動作が安定しトイレで排泄できる
• 起居動作、移動が出来るようになってトイレで排泄する
• 起居動作が出来るようになってトイレで排泄する
• 立ち上がりが出来るようになってトイレで排泄する
• 健康管理と排便コントロールの管理を受けて定期的に排便がある
• 自分で排泄が出来るようになる
• 自力で排泄後のふき取りができるようになる
• 自力で排泄後の水洗ができるようになる
• 自力で排泄後の後始末ができるようになる
• 自力で排泄時のズボンの上げ下げができるようになる
• 出来る限りトイレで排泄する
• 生活リズムを整え、安心して排泄できるようになる
• 尿意便意がないが、清潔が保たれた排泄ができる
• 尿意便意はないが、トイレで排泄できる
• 夜間でも安心してトイレに行くことができる
• 夜間の排泄時、転倒の危険性をなくす
• 薬を使わずに排便できる
• 失禁の心配なく安心して睡眠がとれる
• 自分一人でトイレに行けるようになる
• トイレで安全に排泄できるようになる
• 歩行状態が安定しトイレで排泄できる
• 起居動作が安定しトイレで排泄できる
• 排尿管理ができるようになる
• 排便管理ができるようになる
• ポータブルトイレ使用時の転倒を予防する
• 見守りによりトイレで排泄できる
• 規則的な排泄の習慣が身につく
• 失禁に対する適切な対応ができる
• 日中夜間ともにトイレで排泄が出来る
• 排尿量が増加する
• 排便のコントロールができ、規則正しい生活が送れる
• 排泄パターンに合った排泄の介助ができる
• 排泄動作能力の維持・向上ができる
• 誘導によりトイレで排泄できる
• 排泄の失敗を無くし、衛生的な環境で過ごす

排泄環境

• 排泄時に転倒やふらつきの危険をなくす
• 福祉用具を使って自分で排泄できるようになる
• 出来る限りポータブルトイレで排泄することができる
• 安全な環境で排泄する
• 転倒することなく、安全に排泄できるようになる
• 環境整備をすることで安全に排泄できるようになる
• 支えになるものを付けて、自分で排泄できる
• 手すりを付けて、妻の介助なく自力で排泄できる
• トイレの環境が整備され、安心して排泄できる
• 排泄の環境整備を行い、安全に排泄できるようになる

排尿

• 自力で尿器の後始末ができるようになる
• 尿意便意はないが、排尿コントロールにより排泄する
• 尿路感染症になる危険を予防する
• 頻尿だが安心して排泄することができる

排便

• 便秘症状があるので、安心して排泄できるようになる
• 便秘症状で苦しい思いをしたので便秘にならないようにする
• 自然排便ができないので、定期的に排便できるようにする
• 医学的な管理を行い、排便コントロールができ、体調管理ができる

オムツ・カテーテル・尿器

• 定期的におむつ交換をして快適に過ごすことができる
• おむつかぶれを予防する
• おむつ内の衛生環境を保つ
• おむつを使用せず、トイレで排泄できる
• おむつを使用せず、声掛けによりトイレで排泄することが出来る
• 安全におむつ交換ができる
• 安全におむつ交換ができるようになる
• 家族のおむつ交換の負担を軽減する
• 紙おむつを使用することで衛生的な生活を送ることが出来る
• 適切なおむつ交換により快適な生活を送れるようになる
• 尿器を使って自分で排尿できるようになる
• オムツを外してトイレで排泄できるようにする
• 麻痺があるので、痛みと負担無くオムツ交換を行う
• 拘縮があるので、痛みと負担無くオムツ交換を行う
• ｶﾃｰﾃﾙが留置してあるので、安全に衛生管理を行う

介護負担

• 排泄介助など、介護者の負担が少なくなる
• 介護者のオムツ交換の負担を軽くする
• 排泄介助の負担を軽減して、安心して夫婦で生活する
• 介護者が夜起きずに、安心して排泄できるようになる
• 介護者の排泄介助の負担を軽くする

会話・意思疎通

• かかわる人たちに意思を伝えられる
• 交流の場でいろいろな人とコミュニケーションが取れるようになる
• 交流の場に参加し多くの人とコミュニケーションを行う
• 自分の意思が他者にしっかりと伝えられるようになる
• 適切なコミュニケーションが取れるようになる
• 人とのコミュニケーションがスムーズにできるようになる
• 意思疎通が少しでも可能となり、言葉が出せるようになる
• 円滑なコミュニケーションができる
• 会話をすることでいきいき生活できる
• 人に自分の思いを伝えることができ、精神的に落ち着く
• 昔からの友人たちと楽しく会話ができる
• 電話を取ることができ、家族の役に立てる
• 良好なコミュニケーションが図れるようになる
• 人と話すことが楽しみになる

交流

• 人との交流ができ、会話を楽しむことができる
• 近所の人と関わりと持つことができる
• 近所の人と交流を持つことができる
• 新たに友人ができる
• 不安なく安心して生活できるようになる

• インシュリン自己注射が確実に行われる
• 糖尿病が悪化しないようにする
• 安定した血糖を保つことができる
• 血糖値が安定し、栄養バランスの良い食事が摂れる
• 糖尿病のことを理解することができ、安心して生活できる
• 糖尿病の悪化を防止し、血糖値が安定する
• 糖尿病の合併症を予防できる
• 糖尿の数値が安定し、安心して過ごすことができる
• インシュリン自己注射が安全に出来る
• 糖尿病があるため、食事療法・管理を受けることができる
• 糖尿病があるので低血糖発作が出ないようにする
• 現在の血糖値を維持・継続させる
• 糖尿病の症状をコントロールし、自宅での生活を継続させる
• 糖尿病があるので、血糖がコントロールできる食事を摂ることができる
• 糖尿病があり低血糖になるのが心配なので、安心して生活できる環境を作る
• 糖尿病による合併症がおこらないようにする
• 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂ることができる
• 糖尿病があるので、服薬を確実に行うことができる
• 糖尿病があるので、体を動かして病状を改善させる
• 糖尿病があるが健康に気をつけて、活動的な毎日を送る
• 病状観察・医療管理を受け、安心して暮らす
• 糖尿病があるので、服薬・運動・栄養の管理を行うことができる
• 糖尿病があるが、出来るだけ食事制限なく栄養管理を行う
• 糖尿病があるので、医学的な管理を受けて病状を安定させる
• 糖尿病があるので、定期的に受診して医師の診察を受け、病状を安定させる
• 緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる

心疾患　心不全　心筋梗塞

• 心不全が悪化しないようにする
• 食事療法・管理を受ける病状を安定させる
• 現在の病状を維持・継続する
• 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく
• 心疾患がこれ以上悪くならないようにする
• 心疾患があるので、栄養管理された食事を摂ることができる
• 心疾患があるので、食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂ることができる
• 服薬を確実に行えるようにする
• 体を動かして病状を改善させる
• 健康に気をつけて、活動的な毎日を送ることができる
• 病状観察・医療管理を受け、安心して暮らすことができる
• 心疾患があるので、服薬・運動・栄養の管理を行っていく
• 医学的な管理を受けて病状を安定させる
• 心筋梗塞が悪化しないように、健康管理に気を付けて生活する
• 心臓に負担がかからない程度の運動を行う
• 血圧、体重の管理を行い、安心して生活する
• 食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
• 確実に服薬できるようにする
• ストレスがたまらないような毎日を送る
• 緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる
• 医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防する
• 運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う
• 栄養バランスの良い食事を摂って病状の悪化を予防する
• 塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにする
• 状態の異変（体重増加・呼吸困難・浮腫・食欲不振）を早期発見できるようにする
• 食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにする
• 食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないようにする
• 心臓に負担がかからないようにする
• 睡眠と休養をしっかりとれるように生活習慣を改善する
• 他者との交流の場を作ることで精神的にリラックスできるようにする
• 適度な運動と趣味活動を取り入れ、睡眠不足とストレスを解消する
• 適度な運動を生活に取り入れ、体重増加と高血圧を予防する

高血圧

• 血圧が安定した毎日を過ごすことができる
• 血圧の変動がなく、病状が安定する
• 主治医との連携をとりながら、血圧の確認と管理を受け安心して生活する
• 体調が整い、血圧が安定する
• 減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防する
• 高血圧が悪化しないようにする
• 血圧がこれ以上悪くならないようにする
• 血圧の数値が安定し、安心して生活する
• 高血圧ため、食事療法・管理を受ける
• 血圧の数値を維持・継続させる
• 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく
• 血圧がコントロールできる食事を摂ることができる
• 高血圧による合併症がおこらないようにする
• 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂ることができる
• 高血圧なので、服薬を確実に行う
• 高血圧なので、体を動かして病状を改善させる
• 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る
• 高血圧なので、病状観察・医療管理を受け、安心して暮らす
• 高血圧なので、服薬・運動・栄養の管理を行う
• 血圧が高いので、定期的に受診して医師の医学的管理を受け、安心して生活する
• 血圧が高いので、これ以上体重が増えないようにする

脳血管疾患

• 脳梗塞と肺炎を予防し病状を維持できる
• 脳梗塞の再発を防止する
• 脳梗塞が再発しないで今のように、夫婦ふたりで穏やかに在宅生活を送ることが出来る
• 麻痺があるが、転倒することなく安全に歩行できる
• 嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して食事を摂ることができる
• 言語障害があるが、意思疎通ができるようになる
• 血圧を安定させる
• 減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防する
• 食事療法・管理をうけ、脳梗塞が再発しないようにする
• 血圧の数値を維持・継続させる
• 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂り、脳梗塞の再発を予防する
• 服薬を確実に行う
• 体を動かして病状を改善させる
• 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る
• 病状観察・医療管理を受け、安心して暮らす
• 服薬・運動・栄養の管理を行い、病状を改善させる
• 医学的な管理を受けて病状を安定させる
• 定期的に受診して医師の診察を受ける
• これ以上体重が増えないようにする
• 麻痺がある為、転倒しないように安全に生活できる環境を整備する
• 負担の無い範囲で運動を行う
• 服薬管理をしっかりと行って血圧をコントロールする
• 病状悪化などの緊急時の早期発見と、医療との連携方法を確立する
• 病気の再発を予防するため、体調悪化や病状の変化の早期発見できるようにする
• 転倒することなく安全に生活できる環境を整備します
• 適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
• 適度な運動を日常生活に取り入れることで、身体機能の向上を図る
• 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
• 適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールする
• 生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する
• 生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する
• 食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
• 少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
• 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立します
• 誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする
• 外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
• 介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
• 塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにする
• 安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする

浮腫

• 浮腫を改善する
• 適度な運動の機会を作る（心臓に負担がかからない範囲で）
• 水分や塩分量をコントロールしていく
• 血流促進され、浮腫が改善される

便秘

• 無理のない範囲で運動を行う
• 毎日十分な水分摂取量を確保できる
• 食事療法・管理を受け、便秘を改善する
• 食事量や栄養が管理された食事を摂り、便秘を改善する
• 服薬を確実に行い、症状を改善する
• 体を動かして便秘を改善させる
• 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る
• 服薬・運動・栄養の管理を行い、便秘を改善する
• 医学的な管理を受けて病状を安定させる
• 便秘が悪化しないように、健康管理に気を付けて生活を送る
• 便秘の症状が悪化しないようにする
• 排便コントロールできるようになる
• 適切な排便の管理が確保され安心して生活する

パーキンソン病

• 定期的受診よる医師からの指導を受け、症状を緩和させる
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活する
• 手の振戦があるが、安心して食事を摂ることができる
• 手の振戦があるが、安心してトイレで排泄できる
• 誤嚥せずに、安心して食事を摂ることができる
• ON・OFF現象に応じた介護を受ける
• 定期的に運動を行い、下肢筋力の低下を予防する
• 小刻み歩行、前傾姿勢になりやすいが、転倒せずに歩行できる
• 関節や筋肉が固まらないように定期的に体を動かす
• 転倒しないように安全に生活できる環境を整備する
• 医学的な管理を受けて病状を安定させる
• 定期的に受診して医師の診察を受け、病状の進行を遅らせる
• 一人での通院が困難なので、安心して安全に通院することができる

呼吸器系疾患

• 呼吸状態が悪くならないようにする
• 医師による医学管理をうけて、安心して生活する
• 健康管理と生活指導（栄養面・服薬面）を受けて、安心して生活する
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活することができる
• 呼吸器のリハビリテーションをうけ、呼吸苦を無くす
• きれいな環境で生活することができる
• 苦しむことなく、安心して生活する
• 医学的な管理を受けて病状を安定させる
• レスピレーター（人工呼吸器）の処置を安全に受ける
• 酸素療法を適切に受け、呼吸状態を安定させる
• 在宅酸素療法を行いながら、安全に外出する
• 在宅酸素療法の自己管理ができる
• 自宅介護の中で医療面の相談や管理ができる
• 自分の病気の特性を理解し、病状にあった生活を送ることが出来る
• 主治医との連携をとりながら、適切な酸素療法を受け安心して生活する
• 状態に合わせて、臨機応変な対応ができる
• 息切れが少なく病状が安定する
• 病状管理や在宅酸素療法が安全に実施できる

骨折　骨粗鬆症

• 移動時に転倒・骨折しないように生活する
• 転倒に気をつけて、活動的な毎日を送る
• 腰と膝の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる
• 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出することができる
• 定期的な医学的管理を受け、膝の痛みを緩和させる
• 痛みや不安なく、安心して生活する
• 定期的に運動の機会を確保し、下肢筋力の向上を目指す
• 安全に生活できる環境を整備し、転倒しないようにする
• 骨折しないような食事を定期的に摂ることができる
• 下肢筋力向上のためのリハビリを受け、転倒しないようにする
• 骨粗鬆症治療薬の内服および注射を受けたい
• 骨密度を維持する為の食事を摂る
• 定期的に日光に当たって健康な日々を過ごす

リウマチ

• 痛み無く安心して生活することができる
• 関節の痛みを軽減させたい、不安のない生活を送る
• 歩行時に痛みがあり、転倒しそうになるので、安全に生活できる環境を整える
• 外出の機会を確保し、下肢筋力の低下を予防する
• 定期的に入浴することで血流を改善させる
• 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させる
• 定期的に病院受診し、医師の診察、処方を受け、病状を改善させる
• 関節の変形を進行させず、現在の状況を維持継続させる
• 定期的に通院して健康管理を行う
• 健康管理の支援を受けることで、不安を無くし安心して生活する
• 病気の悪化を予防し、夫婦での在宅生活を継続する
• 服薬の管理をして健康的な生活を送る
• 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる
• 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出できるようになる
• 痛みを緩和して、不安のない生活を送る

褥瘡

• 褥瘡ができるのを予防する
• 褥瘡の処置を適切に受けて治癒させる
• 褥瘡悪化を予防する
• 栄養状態を改善し、褥瘡を完治させる
• 体圧分散を行うことで、褥瘡を完治させる
• 皮膚の清潔保つことで、褥瘡を完治させる
• 定期的に通院して健康管理を行う
• 褥瘡部分の痛みを緩和させる
• 褥瘡が早く治るように栄養のあるものを食べる
• 皮膚の清潔を保もち、褥瘡を完治させる
• 患部の清潔を保持する
• 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ
• 患部の痛みを緩和させる
• 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる
• 患部を除圧し、褥瘡を悪化させない
• 栄養状態を改善させる
• 栄養価の高い食事を摂り、栄養状態を改善する
• 主治医との連携をとりながら、適切な褥瘡の処置を受け安心して生活する
• 定期的な介助により褥瘡を予防する
• 定期的な寝返りにより褥瘡を予防する
• 定期的な身体の清潔保持により褥瘡を予防する
• 定期的な離床により、褥瘡を予防する
• 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる
• 早期に褥瘡と湿疹が治る

高次能機能障害

• コミュニケーション方法の確立し、安心して会話することができる
• 話を傾聴して、不安の無い生活を送る
• 不安の無い環境で生活する
• ストレスやイライラを感じることなく安心して生活する
• 薬の管理を行うことで、病状を安定させる
• 家族や友人と会話をして楽しんで、生きがいのある生活を送る
• 定期的に通院して健康管理を行い、健康的な日常生活を送ることができる
• 病気について不安が多いので、健康管理の支援を受け安心して生活できる
• 病気の悪化を予防し、夫婦での在宅生活を継続させる

経管栄養

• 経管栄養管理の処置を受け、安心して生活する
• 口腔衛生を改善する
• 経管栄養であるが、安心して生活することができる
• 胃ろう周辺の清潔を保ち、衛生的な生活を送る
• 胃ろう周辺の皮膚トラブルを予防し、不安の無い生活を送る
• 全身状態の観察を観察し、病状を悪化させないようにする
• 医学管理を受け、安心して自宅での生活が続けられる様にする
• 医学的管理の元、健康的な生活を送る
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活することができる
• 拘縮を進行させず、現在の状況を維持継続させる
• 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備し、不安のない生活を送る
• 主治医との連絡体制を確保し、安心して生活する
• 寝たきりが進行しないように、拘縮や筋力低下を予防する
• 体重減少を予防する
• 適切な医療処置を受け健康的な生活を維持していく
• 主治医との連携をとりながら、適切な経管栄養の管理を受け安心して生活する
• 定期受診し病状管理でき、安定した状態で毎日を過ごすことが出来る
• 定期的な通院が確保され安心して生活する

吸引

• 適切な処置を受け、感染症を予防する
• 定期的にバイタルチェックを受け、不安の無い生活を送る
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活することができる
• 健康管理や定期受診を行い、病状変化の早期発見ができる
• 主治医との連携をとりながら、適切な医学的管理を受け安心して生活する
• 病状が悪化せずに安定して生活したい

留置カテーテル

• カテーテル管理の処置を受けたい
• カテーテルの管理が自分でしっかり出来るようになりたい
• 安全な管理の元で排尿バルーンカテーテルを使用したい
• 移乗時にバルーンカテーテルが脱落しないようにしたい
• 自分でカテーテルの管理ができる
• 主治医との連携をとりながら、適切なカテーテルの管理を受け安心して生活する
• 膀胱留置カテーテルの使用に不安がなくなり、安心して生活できる

うつ病　統合失調症

• 話しを傾聴し不安の無い生活を送る
• 定期的に安否確認・声掛けを行い、安心して生活する
• 不安なく生活することができる
• 定期的に日光に当たり、不安のない毎日を送る
• 医学管理を受け、安心して自宅での生活が続けられる様にする
• 医学的管理の元、健康的に生活をする
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活する
• 適切な医療処置を受け健康的な生活を維持することができる
• 病気がこれ以上悪くないようにする
• 専門医によるアドバイスを受けて、病状を安定させる
• 服薬で病状をコントロールさせる

ALS

• 定期受診による、医師の診察、処方を受け、病気の進行を遅らせたい
• 家族や友人とコミュニケーションを取り、不安の無い生活を送る
• 介護者の負担を軽くして、出来る限り自宅での生活を継続する
• 自分の思いを何とか伝えられるようにする
• 呼吸が苦しくならないようにする
• 本人および家族の不安を解消する
• 緊急時の連絡体制を確保し、不安の無い生活を送る
• 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備する
• 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活する

がん

• 疼痛を緩和し、苦痛の無い日々を送る
• 必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する
• 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる
• 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備し、不安の無い生活を送る
• 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活できる
• 最期まで家族と一緒に過ごすことができる
• 最期まで思い出深い我が家で過ごすことができる
• 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす
• 安心して不安なく療養生活を送る
• 家族の不安や負担を軽減させる
• 最期まで自分らしい毎日を過ごすことができる
• 点滴の管理を安全に受け、病状を安定させる
• ターミナルケア体制が確保され安心して生活する
• 病状悪化を早期発見、対処できるようにする
• 病状がこれ以上悪くならないようにコントロールできる
• 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する
• 専門医の診療を受け安心して生活する
• 痛みがなく楽に体を動かせる
• 痛みが少なくなり、楽に体が動く
• 入院せず、家で安定した病状で過ごせる
• 入院せず自宅での療養生活が送れる
• 病状の進行を和らげ、定期的に通院ができる
• 疼痛のコントロールができ、苦痛を少なくする
• バイタルサインの変化から異常が早期発見され安心して生活する

通院

• 介助を受けて安全に通院できるようになる
• 定期受診を安全に行う
• 定期的に通院して健康管理を行う
• 定期的に通院し、病状の安定を図る
• 病状観察・医療管理を受け、安心して暮らす
• 定期的な医学的管理を受け、膝の痛みを軽減させる
• 定期的に医師の診察を受け、健康的な日々を送る
• 定期的な受診で病状の安定と健康管理ができる
• 定期的な受診で病状の安定維持と健康管理が出来る
• 定期的な受診により、現在の身体・健康状態を維持する事が出来る
• 定期的に診察を受け安心して暮らすことができる
• 定期的に病院受診できるようになり安心して生活できる
• 通院がスムーズに行える
• 通院が家族の負担にならないように透析に行くことができる
• 通院が自分で行えるようになる
• 通院治療をしながら自宅で生活できる
• 定期受診をし、疾病管理ができ、病状が安定する

病状全般・その他

• 安心して健康的な日常生活を送る
• 安全な受診をおこなう
• 異常の早期発見と悪化防止
• 確実な服薬により、病状の改善や悪化を予防する
• 確実に服薬できるようになる
• 緊急時に確実に援助が受けられる
• 緊急時に対応ができる
• 緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる
• 緊急連絡体制が確保され安心して生活できるようになる
• 健康で安定した生活を継続する
• 健康管理をする事で安定して毎日を過ごすことができる
• 健康管理を行い、体調不良を未然に防ぐ
• 健康管理を行い、病状の安定を図る
• 健康的で活動的な日常生活を送れる
• 拘縮の進行、筋力低下が最小限に抑えられる
• 合併症を予防して安心した暮らしができる
• 指示された摂取量を理解することが出来る
• 自宅での生活を継続する事ができる
• 自宅介護の中で医療面の相談や管理ができる
• 自分の病気の特性を理解し、病状にあった生活を送ることが出来る
• 主治医との連携が確保され安心して生活できるようになる
• 主治医との連携をとりながら、適切なストーマ（人工肛門）の処置を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切なモニター測定を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切なレスピレーターの管理を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切な気管切開の処置を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切な中心静脈栄養の管理ができる
• 主治医との連携をとりながら、適切な点滴の管理を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切な透析の管理を受け安心して生活する
• 主治医との連携をとりながら、適切な疼痛の看護を受け安心して生活する
• 症状の改善や悪化を防止する
• 上下肢の拘縮を進行させないようにする
• 状態に合わせて、臨機応変な対応ができる
• 身体・健康状態を損なうことなく、住み慣れた自宅での生活が継続出来る
• 人口肛門のケアができる
• 人口肛門のトラブルが起こらないようにする
• 体調を安定させ在宅での生活を継続していく事ができる
• 痛みがコントロールでき、胃部不快をなくすことができる
• 定期的な血圧の確認が確保され安心して生活する
• 定期的な状態の確認・観察が確保され安心して生活する
• 定期的な訪問診療や訪問看護を受け安心して在宅で生活したい
• 定期的な訪問診療を受け安心して在宅で生活したい
• 適切な食事療法・管理が確保され安心して生活する
• 動悸などなく、安心して入浴できる
• 尿路感染症にならないようにする
• 肺炎を予防することができる
• 必要時安全に受診できる
• 病気の悪化を予防し、一人暮らしの不安を軽減できる
• 病状が悪化せず過ごすことができる
• 病状が安定し、健康を保持できる
• 病状が安定し、体調の維持ができ、現在の生活が保たれる
• 病状が安定し規則正しい生活が送れる
• 病状が安定し健康に生活できる
• 病状が安定し在宅療養が続けられる
• 病状が緩和、改善される
• 病状を安定させ在宅生活を継続する
• 病状を受け入れ、体調管理ができる
• 病状観察や健康チェックを継続して受けられる
• 痰が容易に取れ、重症な状態にならない

痛みや負担

• 痛みがなく歩行できる
• 安楽な体位保持ができるようになる
• 腰に負担を掛けずに無理なく生活出来る
• 腰痛が軽くなり、安定した歩行ができる
• 足腰に負担を掛けずに無理なく生活出来る
• 身体に負担なく就寝・起床行為が出来るようになる

麻痺・拘縮

• 麻痺側の上肢を動かすことができる
• 上下肢の拘縮を進行させないようにする

身体機能の維持向上

• 身体機能が維持でき生活動作が安定する
• 身体機能の低下による転倒を予防する
• 全身機能の低下を予防する
• 座位保持動作能力の維持・向上ができる
• 聴力低下による日常生活への支障を減らす
• 寝返り動作能力の維持・向上ができる

生活機能

• 日中夜間ともにトイレで排尿が出来る
• 入院前のように活動的な日常生活を送る
• 身の回りのことは自分で行い、介助を受けずに生活を送れる

⑪介護負担に関する長期・短期目標

夫婦生活の継続

• 継続して在宅介護ができる
• 出来る限り夫婦での在宅生活を継続させる
• 夫婦での在宅生活を維持継続できる
• 夫婦揃って、安心して穏やかな日常生活を送ることができる
• 夫婦二人で在宅生活を続けることができる

介護者の外出・病気・仕事

• 家族が不在の時も安心して生活できる
• 家族が安心して外出し、自分の用事が出来るようになる
• 家族が休養・気分転換でき、精神的にゆとりを持って生活できる
• 介護者の病状悪化を防ぐ
• 本人及び介護者の健康状態が保たれる
• 介護者が健康的な生活を送り、介護が継続できる
• 介護と仕事を両立することが出来る

食事・入浴・排泄

• 家族の衣服着脱介助の負担を軽減する
• 家族のおむつ交換の負担を軽減する
• 家族のトイレへの移乗介助の負担を軽減する
• 家族の排泄介助の負担を軽減する
• 排泄介助など、介護者の負担が少なくなる
• 家族の水分摂取介助の負担を軽減する
• 家族の食事摂取介助の負担を軽減する
• 家族の入浴介助の負担を軽減する

移動・移乗

• 家族の移乗介助の負担を軽減する
• 家族の移動介助の負担を軽減する
• 家族の車いすでの移動介助の負担を軽減する
• 家族の寝返り介助の負担を軽減する
• 家族の起き上がり介助の負担を軽減する
• 家族の座位保持介助の負担を軽減する
• 家族の歩行介助の負担を軽減する
• 家族の立ち上がり介助の負担を軽減する
• 家族の立位保持介助の負担を軽減する
• 家族の体位保持介助の負担を軽減する
• 自力で行える動作を維持する事で介護者の負担を軽減出来る

家事

• 妻も高齢で家事が負担になっているので負担が軽減出来る
• 介護者が行っていた家事が少しでも出来るようになる
• 介護者の家事が負担になっているので負担を軽減する

介護負担全般

• 家族のストレスを軽減する
• 家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ち在宅生活を送れる
• 家族の介護負担を少なくし、自立した生活を送ることができる
• 家族の疾病に関する知識の向上を図る
• 家族の整容介助の負担を軽減する
• 家族の認知症に関する知識の向上を図る
• 家族間の連携の調整ができる
• 介護の負担を軽減し安定した在宅生活を送ることが出来る
• 介護者が安心して生活できる
• 介護者の精神的支援ができるようにする
• 家族の介護に関する知識・技術の向上を図る
• 介護者の不安感を軽減する
• 介護負担を軽減し、介護者一人で抱え込まないようにする
• 介護用品支給により経済的負担が軽減される
• 全ての家族が負担を軽減し、在宅介護が継続できる
• 本人及び介護者が安心して生活できる
• 無理をせずに支援を受けることで、介護を一人で抱え込まない
• 家族の介護にかかる負担が軽減される
• 家族が無理なく介護ができるようになる
• 家族との思い出深い家で安心して生活することができる

⑫生活・住環境に関する長期・短期目標

歩行・起居動作

⑬家事・生活援助に関する長期・短期目標

買物

⑭独居生活に関する長期・短期目標

⑮認知症に関する長期・短期目標

認知症全般

⑯精神状況に関する長期・短期目標

⑰口腔衛生に関する長期・短期目標

⑲睡眠に関する長期・短期目標