【呼吸器疾患】ケアプラン記入例（文例）30事例

ケアプラン、サービス担当者会議要点の呼吸器疾患編！

• 呼吸器疾患利用者のプランを作りたいけどどんな表現にするか？
• ケアプランを作らないといけないけどゼロから作るのは大変！

ケアプラン作成等の参考にしてください
今後随時更新して追加していきます！

総合的な援助の方針

慢性閉塞性肺疾患

これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・心肺に負担がかからない程度の運動を行っていきます ・病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます ・肺炎を起こさないように口腔内の衛生状態を保つようします ・居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにします 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

在宅酸素　リハビリ

呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中です。入院生活が長かったため、下肢筋力の低下が見られます。無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携しながら行い、不安なく穏やかな生活が送れるように支援いたします。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院

慢性閉塞性肺疾患（COPD)

これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していきます ・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備します ・呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具を導入します ・安楽に呼吸できるように薬物療法を実施します 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

気管支喘息

これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備します ・安楽な呼吸姿勢を確保できるように福祉用具を導入します ・病状の異変時（呼吸困難・息切れ）に迅速に対応できるように、各関係機関との連携を密に行っていきます ・風邪やインフルエンザに罹患しないように体力をつけていきましょう 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

誤嚥性肺炎

これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・誤嚥しないように飲み込みしやすい形態で食事を提供します ・誤嚥の原因となる口腔内の残渣物を除去し、口腔内の清潔を保てるようにします ・誤嚥防止のためのリハビリや体操を行っていきます ・食事中や食後は可能な限り座位をとって、誤嚥を予防しましょう 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

適度な運動　医療機関との連携

めまいや息切れがあり長時間にわたる運動や移動は難しい状況です。ただ過度な安静は体力や筋力の低下を招いてしまうので、負担のかからない程度の運動を習慣化していき、身体機能の低下を予防すると同時に、医療機関と連携を図り病状の悪化を予防していきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

ニーズ・長期、短期目標・サービス内容

病状管理・通院

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
肺疾患があるので、呼吸管理をしっかり行って安心して生活したい	定期的に病状管理を行い、不安なく生活できる	専門的な支援を受けながら、病状の緩和を図っていく	・医師による診察・検査・診断 ・薬の処方
定期的に受診して医師の診察を受けたい	苦しむことなく、安心して生活する	酸素療法を適切に受け、呼吸状態を安定させる	医師による診察・指導 ・酸素吸入量、時間を決定 ・在宅酸素療法を実施するにあたって必要な機器の取り扱い ・生活指導、緊急時の対応など
在宅酸素療法を受けながら、安心して毎日を過ごしたい	呼吸状態も安定して、不安なく毎日を過ごせる	病状管理を受ける体制を確保する	・医師による医学管理（呼吸器疾患の治療と薬の処方） ・服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認）
呼吸状態が悪くならないようにしたい	呼吸状態が悪くならないようにする	定期的に専門医を受診する	・医師による医学管理（呼吸器疾患の治療と薬の処方） ・インフルエンザの予防接種 ・医師に対する病状報告 ※喘鳴、呼吸困難時には速やかに医師へ連絡する
呼吸器疾患がある為、1人での通院は不安	定期的に通院できる体制を確保する	医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う。	・ヘルパーによる通院介助 ・診察室にて医師の診断を聞く ・診察・治療費用の支払い ・薬の受け取り ・タクシーの手配 ・院内での介助
健康管理と生活指導（栄養面・服薬面）を受けたい	定期的に病状管理を行い、不安なく生活できる	健康管理と生活指導（栄養面・服薬面）を受けて、安心して生活する	・健康管理と生活指導（栄養面・服薬面） ・禁煙指導
医師による医学管理をうけて、安心して生活したい	医師による医学管理をうけて、安心して生活する	定期的に専門医を受診する	・定期的にSPO2の測定および医師への報告 ・体調を確認する（息苦しさや発熱、痰の量、咳）
病状がこれ以上悪くならないようにしたい	疾患の進行、増悪を予防する	風邪やインフルエンザの感染を予防する	・マスクの着用 ・うがい、手洗いの励行

運動

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
呼吸器のリハビリテーションをうけたい	呼吸状態も安定して、不安なく毎日を過ごせる	呼吸器のリハビリテーションをうけ、呼吸苦を無くす	言語聴覚士による呼吸器のリハビリテーション
転倒に注意し安全に安心して在宅生活を維持・継続していきたい	定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る	携帯酸素を持って外出することが出来る	・呼吸器リハビリテーション（口すぼめ呼吸等） ・1日1回の散歩 ※無理のない範囲で少しずつ距離を伸ばしていく
在宅酸素療法を行っているが、安心して外出したい	主治医との連携をとりながら、適切な酸素療法を受け、安心して生活する	在宅酸素療法を行いながら、安全に外出する	・医師による診察・指導 ・在宅酸素の定期的なメンテナンスと酸素ボンベの補給
転倒せずに安心して歩行したい	体を動かし、筋力を維持して健康を保つ	軽い運動習慣を身に付ける	１日３０分程度の有酸素運動を行う ※散歩、ウォーキングや体操、ストレッチ
体力が落ちているが、自宅での生活を維持したい	自宅での生活が今後も継続できる	無理のない範囲で運動を行う	・運動機能向上リハビリテーション ・呼吸器リハビリテーション （口すぼめ呼吸や腹式呼吸）

食事

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
呼吸器の疾患があり最近食欲がないが、体力が低下しないようにしたい	食事を美味しく食べて、体力をつける	適切な食事量を適切な食事形態で食べる	・食事の提供、見守り、声掛け ・栄養管理（カロリー　塩分等） ・食事形態の検討
食事をとって体力をつけたい	安定した体調で過ごせる	適切な食事量と水分量を摂取することが出来る	ヘルパーによる家事援助（買い物、調理） ※健康な人よりカロリーを多く消費するため、しっかりと栄養を摂る
体重が減っているため、食事や水分がきちんと取れるようにしたい	出来る限り栄養と水分をとり、安定した生活が送れる	栄養状態を改善させる	栄養バランスの取れた食事を摂る ・ヘルパーによる調理及び買い物 ・配食サービス
バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい	バランスの摂れた食事を摂ることができる	病状の悪化を防ぐことができる	栄養・食事指導 ・塩分の多い漬物、汁物は量や回数を減らす ・めん類の汁は残す ・香辛料、酢などを使って味を補う ・新鮮な材料を使って薄味で調理する
おいしい食事を摂って元気になりたい	栄養価の高い食事を摂り、栄養状態を改善する	・栄養状態を改善させる ・体重減少を予防する	栄養・食事指導 ・エネルギー、高たんぱく質、高ビタミンの食事を食べるようにする ・高カロリー、高たんぱくのサプリメントによる栄養補助
肺炎にならないようにしたい	肺炎を起こさないように口腔内を清潔にする	口腔ケアの習慣を身に付ける	・正しい歯磨き習慣を身に付ける（毎食後のブラッシング） ・口腔マッサージの実施

入浴

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
ふらつきがあって不安だが、安心して入浴したい	身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる	安全に安心して入浴できる	・入浴前のバイタルチェック ・入浴の一部介助、見守り ※体調不良時は足浴、清拭に変更する
呼吸器の疾患がある為、1人で入浴するのは心配。少し手伝ってもらってお風呂に入りたい	定期的に入浴することができる	介助により、不安なく入浴することができる	・洗身、洗髪介助及び見守り ※体調不良時は中止し、清拭を行う ・水分補給 ・バイタルチェック
呼吸器に負担がかからないように安心して入浴したい	安全に入浴して、身体の清潔を保持できる	定期的に入浴することが出来る	・入浴前のバイタルチェック ・入浴の一部介助、見守り ※主治医に入浴時の注意点を確認する
自宅の浴室でゆっくりと入浴したい	自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる	安全に入浴できる環境を整備する	シャワーチェアの活用（浴室内で安全に立ち上がる為に必要）

環境整備

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
疾患があるので、きれいな空気の中で生活したい	息切れが少なく病状が安定する	症状が出ないように、きれいな環境で生活することができる	ヘルパーによる家事支援 ・居室内の清掃や換気、布団干し、洗濯を行う ※ホコリやダニを減らす ※しっかりと加湿を行う
居室内の清掃や換気を行い、きれいな環境で生活したい	自宅内でも安心して生活することができる	キレイな生活環境（空気）で生活する	居室内の清掃や換気を行う ※ハウスダストやペットの毛をしっかりと取り除く
息苦しさを感じることなく、安心して移動したい	不安や負担を感じることなく、安心して生活する	転倒することなく安全に移動できるようになる	楽に動作ができるように環境を整える ・手すりの取り付け ・ギャッチアップ介護ベッド
呼吸苦が心配だが、安全に外出したい	散歩など外出の機会が増え、気分転換を図れるようになる	歩行器を使用して安全に外出できるようになる	歩行補助杖レンタル ※一人で安全に移動動作を行うために必要
在宅酸素療法を受けながら、これまでと変わらない生活を送りたい	体調が落ち着いて、穏やかに生活できる	在宅酸素の管理が安全に行える	在宅酸素療法 ・定期的なメンテナンスと酸素ボンベの補給 ・酸素ボンベのトラブル発生時の対応 ・定期的なSPO2の確認および医師への報告 ・日常生活において呼吸苦がないかを確認する
在宅酸素療法を行っているが、安心して生活を続けたい	病状を安定させて、心穏やかに生活する	在宅酸素療法の自己管理ができる	在宅酸素療法 ・在宅酸素の定期的なメンテナンス ・酸素ボンベの残量確認と注文 ・※近くに火気を置かないようにする

緊急時の対応

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
不安感を感じることなく生活したい	緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる	緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する	緊急時の対応と連絡先の確認 ・呼吸苦が発生した場合の対応 ・在宅酸素のトラブル発生時の対応
呼吸困難になった時が心配	不安を感じることなく、安心して生活することが出来る	緊急時の対応、連絡体制を確保する	主治医との連携を密に行う ※喘鳴、呼吸困難時には速やかに医師へ連絡する

サービス担当者会議の要点

検討した項目 ① サービス提供上・日常生活における留意点 検討内容 ① サービス提供上・日常生活における留意点 【身体機能について】 ・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする ・散歩や体操など適度な運動習慣をつけるようにする必要がある ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る ・心肺に負担がかからない程度の運動を行う必要がある ・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する ・呼吸リハビリテーション（口すぼめ呼吸など）を行うことで心肺への負担を軽減する必要がある ・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する ・肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していく ・リハビリテーションの内容や時間など禁忌事項をあらかじめ医師に確認しておく 【食生活について 】 ・体重減少は予後が悪くなるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の導入も検討する ・バランスの良い食事が摂れるようにする ・感染症を起こさないように口腔内の衛生状態を保つようにする 【服薬について】 ・安楽に呼吸できるように薬物療法を実施していく必要がある 【外出の機会確保について】 ・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する ・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある 【健康管理について】 ・感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする ・感染症にかからないように、ワクチンの予防接種を受けるようにする ・感染症にかからないように、日ごろから手洗いとうがいを習慣づけるように助言する 【日常生活について】 ・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する ・喫煙については絶対に控えるようにする ・生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病状の悪化を予防する 【生活環境の整備について】 ・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする ・居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにする ・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備する ・呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具を導入する必要がある ・在宅酸素の使用方法について確認しておく（火気の取り扱いは特に注意が必要） 【緊急時の対応について】 ・病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする ・喘鳴・呼吸困難時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要がある ・呼吸苦や咳、痰が出るなどの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要がある 結論 ・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。 ・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する 残された課題 現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

モニタリングで使える文例

身体機能について

• 肺活量と身体機能を高めるための運動を継続して実践している。
• 適度な運動量を、無理なく習慣づけて継続できている。
• 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消されている。
• 適度な運動とこまめな水分補給によって、運動機能の低下を予防できている。
• 散歩や体操など適度な運動習慣をつけて継続できている。
• 呼吸リハビリテーション（口すぼめ呼吸など）を行うことで心肺への負担を軽減できている。
• リハビリテーションを実施して運動機能を図れている。心肺に負担がかからない程度の運動量にしていく必要がある。
• リハビリテーションを行い運動機能の向上が図れている。
• リハビリテーションの内容や時間、禁忌事項を医師に確認しておく必要がある。

食生活について

• 配食サービスによってバランスの良い食事が摂れている。
• 体重減少は予後が悪くなるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品を取り入れている。
• ヘルパーによる家事支援によってバランスの良い食事が摂れている。

外出の機会確保について

• 外出の機会や他者との交流機会を確保することで、運動不足やストレスを解消している。
• デイサービスに利用により外出の機会を確保することで、閉じこもりや廃用症候群を予防できている。

健康管理について

• 感染症にかからないように、日ごろから手洗いとうがいの習慣が身についている。
• 感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにしている。
• 感染症にかからないように、ワクチンの予防接種を受けている。

日常生活について

• 生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病状の悪化を予防できている。
• 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが確立されている。

生活環境の整備について

• 福祉用具（介護ベッド）を利用することで、呼吸動作が安楽に行えるようになっている。
• 在宅酸素の使用方法について安全に取り扱うことが出来ている。
• 居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにしている。
• 安全に生活できる住環境を整備することで、生活領域が拡大している。
• ヘルパーによる支援で掃除や換気がしっかりと行われ、清潔な住環境が整備されている。

緊急時の対応について

• 喘鳴・呼吸困難等はないが、緊急時の対応は医師にあらかじめ確認している。
• 病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしている。
• 呼吸苦や咳、痰が出るなどの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する体制が整っている。

総合評価

• 呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中である。入院生活が長く、下肢筋力の低下が見られるため、無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携していく必要がある。
• 呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中である。入院生活が長かったため、下肢筋力の低下が見られる。無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携しながら行い、不安なく穏やかな生活が送れるようにしていく。
• これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、風邪やインフルエンザ、新型コロナウイルスに罹患しないように体力や免疫力ををつけていく必要がある。
• これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していく。また掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境で生活できるようにする。
• これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、肺炎を起こさないように口腔内の衛生状態を保つ必要がある。また居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにしていく。
• これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整えていくと同時に、病状の異変時（呼吸困難・息切れ）に迅速に対応できるように、各関係機関との連携を密に行う必要がある。
• これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、心肺に負担がかからない程度の運動を行って運動機能を向上させていく必要がある。また病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく。
• これからも本人の希望される在宅生活を継続していくため、呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具（介護ベッド）が必要である。また安楽に呼吸できるように薬物療法を実施していく。