ケアプラン2表文例

【呼吸器疾患】ケアプラン記入例(文例)

ケアプラン、サービス担当者会議要点の呼吸器疾患編!

・呼吸器疾患利用者のプランを作りたいけどどんな表現にするか?
・ケアプランを作らないといけないけどゼロから作るのは大変!
そんな方のために呼吸器疾患利用者の支援をケアプランに位置付ける際の、記入例を作成しました。

ケアプラン作成等の参考にしてください
今後随時更新して追加していきます!

①総合的な援助の方針

慢性閉塞性肺疾患
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・心肺に負担がかからない程度の運動を行っていきます
・病状の異変(息切れ・動悸)を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・肺炎を起こさないように口腔内の衛生状態を保つようします
・居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにします

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

在宅酸素 リハビリ
呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中です。入院生活が長かったため、下肢筋力の低下が見られます。無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携しながら行い、不安なく穏やかな生活が送れるように支援いたします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

慢性閉塞性肺疾患(COPD)
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していきます
・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備します
・呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具を導入します
・安楽に呼吸できるように薬物療法を実施します

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

気管支喘息
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備します
・安楽な呼吸姿勢を確保できるように福祉用具を導入します
・病状の異変時(呼吸困難・息切れ)に迅速に対応できるように、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・風邪やインフルエンザに罹患しないように体力つけていきましょう

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

誤嚥性肺炎

これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・誤嚥しないように飲み込みしやすい形態で食事を提供します
・誤嚥の原因となる口腔内の残渣物を除去し、口腔内の清潔を保てるようにします
・誤嚥防止のためのリハビリや体操を行っていきます
・食事中や食後は可能な限り座位をとって、誤嚥を予防しましょう

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

②ニーズ・長期、短期目標・サービス内容



ニーズ
長期目標
短期目標
サービス内容

在宅酸素療法を受けながら、安心して毎日を過ごしたい

呼吸状態も安定して、不安なく毎日を過ごせる

病状管理を受ける体制を確保する

医師による医学管理(呼吸器疾患の治療と薬の処方)

健康管理と生活指導(栄養面・服薬面)

定期的なSPO2の測定および医師への報告

在宅酸素の定期的なメンテナンス

酸素ボンベの残量確認と注文

緊急時の連絡体制確保

呼吸器のリハビリテーション

自宅内でも安心して生活することができる

キレイな生活環境(空気)で生活する

居室内の清掃や換気を行う

在宅酸素療法を受けながら、これまでと変わらない生活を送りたい

体調が落ち着いて、穏やかに生活できる

在宅酸素の管理が安全に行える

医師による診察・指導

服薬介助および服薬確認

在宅酸素の定期的なメンテナンスと酸素ボンベの補給

酸素ボンベのトラブル発生時の対応

定期的なSPO2の確認および医師への報告

緊急時の対応をあらかじめ決めておく

日常生活において呼吸苦がないかを確認する

居室内の清掃や換気を行う

肺疾患があるので、呼吸管理をしっかり行って安心して生活したい

定期的に病状管理を行い、不安なく生活できる

専門的な支援を受けながら、病状の緩和を図っていく

呼吸器のリハビリテーション

バイタルチェック栄養、水分の確認

医師による診察・指導

服薬介助および服薬確認

在宅酸素の定期的なメンテナンスと酸素ボンベの補給

酸素ボンベのトラブル発生時の対応

定期的なSPO2の確認および医師への報告

緊急時の対応をあらかじめ決めておく

日常生活において呼吸苦がないかを確認する

居室内の清掃や換気を行う

携帯酸素を持って外出することが出来る

呼吸器リハビリテーション

1日1回の散歩
・呼吸苦の確認
・無理のない範囲で少しずつ距離を伸ばしていく

呼吸器の疾患がある為、1人で入浴するのは心配。少し手伝ってもらってお風呂に入りたい

定期的に入浴することができる

介助により、不安なく入浴することができる

洗身、洗髪介助及び見守り(体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う)

水分補給

バイタルチェック

呼吸器の疾患があり最近食欲がないが、体力が低下しないようにしたい

食事を美味しく食べて、体力をつける

適切な食事量を適切な食事形態で食べる

食事の提供、見守り、声掛け

栄養管理(カロリー 塩分等)

食事形態の検討

呼吸器疾患がある為、1人での通院は不安

定期的に通院できる体制を確保する

医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う。

・ヘルパーによる通院介助

・診察室にて医師の診断を聞く

・診察・治療費用の支払い

・薬の受け取り

・タクシーの手配

・院内での介助

呼吸状態が悪くならないようにしたい

呼吸状態が悪くならないようにする

定期的に専門医を受診する

医師による医学管理(呼吸器疾患の治療と薬の処方)

医師による医学管理をうけて、安心して生活したい

医師による医学管理をうけて、安心して生活する

定期的に専門医を受診する

定期的にSPO2の測定および医師への報告

健康管理と生活指導(栄養面・服薬面)を受けたい

定期的に病状管理を行い、不安なく生活できる

健康管理と生活指導(栄養面・服薬面)を受けて、安心して生活する

健康管理と生活指導(栄養面・服薬面)

医学的な管理を受けて病状を安定させたい

呼吸状態も安定して、不安なく毎日を過ごせる

レスピレーター(人工呼吸器)の処置を安全に受ける

医師による診察・指導

在宅酸素の定期的なメンテナンスと酸素ボンベの補給

定期的に受診して医師の診察を受けたい

苦しむことなく、安心して生活する

酸素療法を適切に受け、呼吸状態を安定させる

医師による診察・指導

在宅酸素の定期的なメンテナンス

酸素ボンベの残量確認と注文

在宅酸素療法を行っているが、以前のように外出したい

在宅酸素療法を行いながら、安全に外出する

主治医との連携をとりながら、適切な酸素療法を受け安心して生活する

医師による診察・指導

在宅酸素療法の自己管理ができる

在宅酸素の定期的なメンテナンスと酸素ボンベの補給

在宅酸素の定期的なメンテナンス

状態に合わせて、臨機応変な対応ができる

酸素ボンベのトラブル発生時の対応

緊急時の対応をあらかじめ決めておく

緊急時の連絡体制を確保したい

緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活することができる

緊急時の連絡体制を確保する

緊急時の連絡体制確保

呼吸器のリハビリテーションをうけたい

呼吸状態も安定して、不安なく毎日を過ごせる

呼吸器のリハビリテーションをうけ、呼吸苦を無くす

呼吸器のリハビリテーション

疾患があるので、きれいな空気の中で生活したい

息切れが少なく病状が安定する

きれいな環境で生活することができる

居室内の清掃や換気を行う

居室内の清掃や換気を行い、きれいな環境で生活したい

苦しむことなく、安心して生活する

きれいな環境で生活することができる

居室内の清掃や換気を行う

③サービス担当者会議の要点

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容

① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・散歩や体操など適度な運動習慣をつけるようにする必要がある
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・心肺に負担がかからない程度の運動を行う必要がある
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・呼吸リハビリテーション(口すぼめ呼吸など)を行うことで心肺への負担を軽減する必要がある
・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する
・肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していく
・リハビリテーションの内容や時間など禁忌事項をあらかじめ医師に確認しておく

【食生活について 】
・体重減少は予後が悪くなるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の導入も検討する
・バランスの良い食事が摂れるようにする
・感染症を起こさないように口腔内の衛生状態を保つようにする

【服薬について】
・安楽に呼吸できるように薬物療法を実施していく必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある

【健康管理について】
・感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする
・感染症にかからないように、ワクチンの予防接種を受けるようにする
・感染症にかからないように、日ごろから手洗いとうがいを習慣づけるように助言する

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・喫煙については絶対に控えるようにする
・生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病状の悪化を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにする
・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備する
・呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具を導入する必要がある
・在宅酸素の使用方法について確認しておく(火気の取り扱いは特に注意が必要)

【緊急時の対応について】
・病状の異変(息切れ・動悸)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする
・喘鳴・呼吸困難時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要がある
・呼吸苦や咳、痰が出るなどの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要がある

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする