令和3年度よりケアプランに多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含む）を位置付けることが求められます！ 
多様な主体等が提供する生活支援のサービスとは？
・市町村保健師等が居宅を訪問して行う指導等の保健サービス
・配食サービス
・寝具乾燥サービス
・地域の住民による見守り
・配食、会食など
・精神科訪問看護等の医療サービス
・はり師・きゅう師による施術
・保健師・看護師・柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師による機能訓練
根拠：介護保険最新情報Vol.952「Q&A Vol.3」 問114
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
外出・運動機能
| ニーズ |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| 色々なことに挑戦し毎日を楽しく過ごしたい |
外出の機会を設け、楽しみの多い生活を送ることが出来る |
外出行事に参加したり、通所を利用することで気分転換ができる |
地域で開催されている〇〇教室に参加する |
| ずっと一人で家にいると寂しいので、外出の機会を持ち、明るい気持ちで生活したい |
交流の場に参加し、会話や活動参加などして気分転換できる |
外部との交流を持ちながら、生活を活性化する |
町内会の行事に参加する |
| 外出して、人と交流が持ちたい |
交流の場に参加し、会話や活動参加など気分転換できる |
外出し、人と関わることを継続する |
公民館など、地域の集まりに参加する |
| 人との関わりをもちたい |
日常生活の活性化を図ることができる |
気分転換ができる |
近所の親しい友人とおしゃべりをする |
| 家族以外の人との交流や気分転換や運動が出来る |
生活に意欲が持てる |
気の合う仲間と楽しく過ごすことができる |
週に〇回行きつけの喫茶店にコーヒーを飲みに行く |
| 人との交流をして楽しい時間を過ごし気分転換を図りたい |
心身共に活動的に過ごすことで物忘れの進行を防ぐ |
人との交流をして楽しい時間を過ごす |
友人とカラオケに行く（大好きな〇〇の歌を歌う） |
| 外出の機会を作って閉じこもりにならないようにしたい |
活動的な毎日を送ることができる |
定期的に外出の機会を確保する |
愛犬の散歩に行く |
| 近隣住民の定期的な声掛け |
| 地域行事に参加する |
| 大好きな囲碁を楽しみたい |
一人で外出できるよう 体調管理に努める |
趣味をたのしみ 心身の活性化を図ることができる |
碁会所へ行き 囲碁を行う |
| 碁会所の情報提供 |
| メリハリのある生活をして心身を活性化する |
張りのある生活をして心身を活性化する |
交流の場に参加し、会話や活動など刺激が得られる |
他者との交流、レクリェーション、行事の参加 |
| 交流の場の情報提供 |
| 日中家の中で過ごすことが多いため、生活の中に楽しみや変化を増やしたい |
人との交流、外出の機会など生活の楽しみができ、気分転換を図る |
気の合う仲間と楽しい時間を過ごす |
友人との雑談 |
| 地域交流の場の情報提供 |
| 転倒することなく歩けるようになりたい |
転倒することなく、安全に生活できるようになる |
筋力をつけて安全に移動、移乗ができるようになる |
地域の体操教室に参加する |
| 孫の顔を見に行けるようになりたい |
孫の家まで交通機関を使っていけるようになる |
近くの公園まで歩けるようになる |
地域の介護予防教室に参加する |
| 週に〇回近くの公園まで散歩に行く |
| 定期的に孫に電話をして声を聞く |
| 家族みんなで楽しく旅行に行きたい |
家族で旅行に行く |
安全に家の中を移動できるようになる |
地域の体操教室に参加する |
| 毎日の散歩を日課にする |
| 旅行の計画を立てる |
| 愛犬の〇〇といつまでも一緒に生活したい |
愛犬の〇〇と仲良く生活する |
愛犬と散歩に出かける |
週に〇回愛犬の〇〇と散歩に出かける |
| 先祖の墓参りをしたい |
先祖のお墓で墓参りをする |
近くの公園まで歩けるようになる |
地域の体操教室に炭化する |
| 近くの公園まで週に〇回散歩する |
見守り・安否確認（緊急通報装置等）
| ニーズ |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| 寂しさを感じることなく生活したい |
安心して一人暮らしができる |
頻繁な声かけによって、安心して生活できる |
地域住民に声掛け、見守りの協力依頼をする |
| 地域で開催されているサロンに参加する |
| 独居であるが安心して生活したい |
日常生活において不安のない生活スタイルを確立する |
緊急時に確実に援助が受けられる |
日々の安否確認や声かけ |
| 緊急時の連絡体制・応援体制をあらかじめ確認しておく |
| 自分のペースで安心して生活したい |
安心して一人暮らしが継続できるようにする |
地域住民による定期的な見守りや声掛けを受けて安心して生活する |
地域行事への参加（地域住民から声をかけてもらう） |
| 緊急通報装置の導入 |
| 地域住民による声かけ・安否確認 |
| 日中、孤独や不安を感じることなく、楽しく安心して生活したい |
不安のない生活が送れるようになる |
頻繁な声かけによって、安心して生活できる |
民生委員による声かけ・安否確認 |
| 傾聴ボランティア |
| 緊急通報装置の導入 |
買い物
| ニーズ |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい |
バランスのとれた食事を摂ることができる |
病状の悪化を防ぐことができる |
買い物の付き添い |
| 認知症があるが、自分で買い物できるようになりたい |
自分で買い物できるようになる |
支援を受けながら買い物できるようになる |
店員への協力要請、理解
（つけ払い、支払掲載） |
食事（配食 電磁調理器）
| ニーズ |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| 食事を確保し健康に過ごしたい |
体調の維持が図られる |
バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる |
配食サービスおよび安否確認 |
| 栄養バランスの取れた食事をとり、元気で過ごしたい |
食事をとることで体調を維持する |
食事の確保ができ安心して過ごす |
配食サービスおよび安否確認 |
| 火を使うことはできないが、自分で調理したい |
自分で調理した料理を食べる |
一緒に調理を楽しむことが出来る |
電磁調理器（ＩＨクッキングヒーター）の導入 |
| ヘルパーによる調理援助 |
| 日用品が無くならないようにして、安心して生活したい |
不便なく生活できる |
日常生活に必要な物が揃えられる。 |
買い物ボランティアの活用 |
ゴミ捨て
| ニーズ |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| 清潔で整理整頓された環境で生活したい |
居室内が整理され、衛生的な環境で生活する |
自分で片づけるところは片付ける |
ゴミ出しを代行してもらう |
| 衛生的な環境で快適に過ごしたい |
室内の衛生を保つことが出来る |
衛生的な部屋で清潔な衣類や寝具を使用することが出来る |
曜日ごとでゴミ出しの声かけ |
| ゴミを燃えるゴミと不燃物に仕分ける |
介護負担（介護者教室・認知症カフェ・家族会）
| ニーズ |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| 介護への抵抗があり、介護者のストレスが増大している |
夫婦で安心して生活することができる |
介護者が介護技術を学んだり、ストレスを発散できる場所を提供する |
介護技術の指導・説明 |
| 家族会の情報提供 |
| 介護者への相談援助（話の傾聴） |
| 介護が長期化しており負担が大きくなっている |
家族との思い出深い家で安心して生活することができる |
全ての家族が負担を軽減し、在宅介護が継続できる |
介護者教室（認知症カフェ）の情報提供および参加 |
| 介護者が介護に自信がなく、介護疲れがある |
家族が休養・気分転換でき、精神的にゆとりを持って生活できる |
家族が在宅介護に必要な知識や技術を身に付ける |
介護者教室（認知症カフェ）の情報提供および参加 |
| 介護者の認知症に対する負担を軽減させたい |
本人及び介護者が負担なく安心して生活できる |
関係機関のサポートにより介護者の負担が軽減される |
介護者がリフレッシュできる時間を作る |
| 安心して過ごせるように定期的に声掛けを行う |
| 介護者教室（認知症カフェ）の情報提供および参加 |
| 夫も病気があるので、介護の負担を軽くしたい |
出来る限り夫婦での在宅生活を継続させる |
介護者の病状悪化を防ぐ |
介護者が自分の時間を作る |
| 認知症カフェの情報提供および参加 |
| 介護用品支給により経済的負担軽減 |
| 介護者の認知症に対する負担を軽減させたい |
本人及び介護者が負担なく安心して生活できる |
関係機関のサポートにより介護者の負担が軽減される |
認知症カフェに参加する |
金銭管理
| ニーズ |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| 消費者被害にあわず安心して生活したい |
安心して生活できるようになる |
地域の見守りを受けながら生活する |
地域住民に見守り、声掛けの協力依頼 |
| 被害にあった場合の連絡先や対応方法をあらかじめきめておく |
| 物忘れがあり不必要なものをたびたび買ってしまう |
金銭管理の不安を無くし、安心して生活することができる |
少額の金銭管理ができるようになる |
日常生活自立支援事業の活用
・金銭管理
・通帳管理
・定期訪問 |
| 金銭管理の不安を無くし安心して生活したい |
日常生活の困りごとをなくし、安心して生活できる |
公共料金等の支払いが不安なく行える |
日常生活自立支援事業の活用
・金銭管理
・通帳管理
・定期訪問 |
| 金銭の管理ができなくなっているが、不安なく毎日を過ごしたい |
住み慣れた地域で安心して在宅生活を継続させる |
生活に必要なものを確保することができる |
スーパー（商店街）の店員に事前に説明し、買い物援助を受ける |
| 認知症により買い物や金銭の管理が難しくなっている |
自分で買い物や金銭管理を続けることができる |
買物や金銭管理におけるサポート体制を整備する |
行きつけのスーパーの店長（店員）に状態説明を行い、協力してもらう |
| 冷蔵庫の中のものを確認する（賞味期限や同じものが多数ないか） |
| 知人による買物の同行援助 |
| 金銭管理簿をつける（定期的に家族へ報告する） |
高齢者バス・タクシー料金助成事業
| 課題 （ニーズ） |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| ずっと一人で家にいると寂しいので、外出の機会を持ち、明るい気持ちで生活したい |
外出の機会を設け、楽しみの多い生活を送ることができる |
安全に外出することができる |
・高齢者バス・タクシー料金助成事業 |
| 日中家の中で過ごすことが多いため、生活の中に楽しみや変化を増やしたい |
人との交流、外出の機会など生活の楽しみができ、気分転換を図る |
気の合う仲間と楽しい時間を過ごす |
・高齢者バス・タクシー料金助成事業 |
| 人との関わりを持って、活動的な日常生活を送りたい |
日常生活における活動領域を拡大させる |
外出を毎日の日課にする |
・高齢者バス・タクシー料金助成事業 |
| 最近外出の機会が減ってきたが、以前のように活動的な毎日を送りたい |
定期的に外出して、季節や外の雰囲気を感じる |
少しずつ外出する機会を増やしていく |
・高齢者バス・タクシー料金助成事業 |
| 出来る範囲で買い物等の外出を継続して行いたい |
安心して一人暮らしが継続できる |
買い物等の外出が安全にできる |
・高齢者バス・タクシー料金助成事業 |
| 病状の管理をしっかり行い健康的な生活をしたい |
定期的に病院受診を行い健康的な毎日を送る |
安全に通院することができる |
・高齢者バス・タクシー料金助成事業 |
訪問マッサージ
| ニーズ |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| 関節の拘縮を予防し、自分のことは自分でできるようになりたい |
痛みを感じることなく、活動的な毎日を送ることができる |
マッサージによって血流が改善し痛みが緩和される |
訪問マッサージ |
| ・健康チェック |
| ・関節可動域訓練 |
| ・拘縮予防のマッサージ |
| ・マッサージ・指圧による疼痛の緩和や血行促進 |
| 関節の拘縮を予防し、家族の介護負担を軽減したい |
介護負担が軽減され、いつまでも自宅での生活が継続できる |
関節の拘縮を予防し、自分で体を動かすことができる |
訪問マッサージ |
| ・関節可動域訓練 |
| ・拘縮予防のマッサージ |
| ・マッサージ・指圧で血液やリンパ液の流れをよくして新陳代謝をよくする |
| ・本人および家族に訓練方法の助言・指導 |
| 関節痛があるが、痛みがなく穏やかに過ごしたい |
痛みを感じることなく、安心して日常生活を送ることができる |
痛みを感じることなく体を動かすことができる |
訪問マッサージ |
| ・拘縮予防のマッサージ |
| ・関節可動域訓練 |
| ・マッサージ・指圧で血液やリンパ液の流れをよくして疼痛を改善する |
訪問理美容サービス
| ニーズ |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| 身支度を整えて安心して外出したい |
生活領域が拡大して、心身機能が活性化する |
時間通りに身支度を整えて、外出することができる |
・きれいに身だしなみを整える（訪問理美容サービス） |
| 身支度を整えて明るい気持ちで外出したい |
身だしなみを整えることで、生活リズムができて活動量が増える |
残存機能を活用して、自分でできる整容を増やす |
・きれいに身だしなみを整える（訪問理美容サービス） |
| いろいろなことに挑戦し毎日を楽しく過ごしたい |
外出の機会を設け、楽しみの多い生活を送ることができる |
気の合う仲間と楽しく過ごすことができる |
・きれいに身だしなみを整える（訪問理美容サービス） |
| ずっと一人で家にいると寂しいので、外出の機会を持ち、明るい気持ちで生活したい |
交流の場に参加し、会話や活動参加などして気分転換できる |
外部との交流を持ちながら、生活を活性化する |
・きれいに身だしなみを整える（訪問理美容サービス） |
| 人と交流して楽しい時間を過ごし、気分転換を図りたい |
心身共に活動的に過ごすことで物忘れの進行を防ぐ |
人と交流して楽しい時間を過ごす |
・きれいに身だしなみを整える（訪問理美容サービス） |
| ・他者との交流 |
| ・レクリエーション |
| ・行事の参加 |
| メリハリのある生活をして心身を活性化させたい |
メリハリのある生活をして心身を活性化させる |
交流の場に参加し、会話や活動など刺激が得られる |
・きれいに身だしなみを整える（訪問理美容サービス） |
| ・交流の場の参加と情報提供 |
| 社会参加の機会を持ち、他者との交流を図っていきたい |
適度な刺激を持ち生活にメリハリをつける |
人との交流、外出の機会など生活の楽しみができ、気分転換を図る |
・きれいに身だしなみを整える（訪問理美容サービス） |
寝具乾燥サービス
| ニーズ |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| 衛生的な環境で快適に過ごしたい |
室内の衛生を保つことができる |
衛生的で清潔な寝具を使用することができる |
・寝具乾燥サービス |
| 気持ちよく日々を過ごしたい |
身の周りを清潔に保つことができ |
寝具の衛生環境を保つ |
・寝具乾燥サービス |
| 安心して睡眠をとりたい |
生活リズムを整えて健康的な生活を送ることができる |
安心してぐっすりと寝ることができる |
・適度に体を動かすようにする |
| ・寝具乾燥サービス |
介護用品支給（紙おむつ）
| 課題 （ニーズ） |
長期目標 |
短期目標 |
サービス内容 |
| 排泄の失敗なく快適に過ごしたい |
清潔を保ち、気持ち良く生活することができる |
トイレで排泄を行い、清潔な下着で過ごすことができる |
・定時のトイレ誘導、声掛け |
| ・失敗した時のオムツ交換 |
| ・介護用品支給（紙おむつ） |
| 自分でトイレに行くことが出来ないが、気持ちよく過ごしたい |
定期的にオムツ交換をしてもらい、清潔な環境で生活する |
見守りや介助を受けながら排泄することができる |
・オムツ交換 |
| ・介護用品支給（紙おむつ） |
| 身体の清潔を保ち快適に生活したい |
身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる |
定期的にオムツ交換を行い、身体の清潔を保つことができる |
・オムツ交換 |
| ・介護用品支給（紙おむつ） |
| 身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい |
清潔で快適な毎日を送ることができる |
身体の清潔が保て、褥瘡予防ができる |
皮膚の清潔を保つ |
| ・定期的に入浴する |
| ・全身状態の観察 |
| ・オムツ交換 |
| ・介護用品支給（紙おむつ） |
| 介護が長期化しており、経済的負担が大きくなっている |
家族との思い出深い家で安心して生活することができる |
経済的負担を軽減し、在宅介護が継続できる |
・介護用品支給（紙おむつ） |
多様なサービス主体を結果的にケアプランに位置付けなかった理由（支援経過記録）
特定事業所加算の算定要件にインフォーマルサービス等の位置づけが義務付けられました。もし検討の結果位置付けなかった場合、その理由を説明できるようにしておく必要があります。
根拠：介護保険最新情報Vol.952「Q&A Vol.3」 問113
| サービス担当者会議において、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込むことについて協議したが、現在の居住地域には該当する社会資源が存在しないため、現在利用しているサービスを、このまま継続してケアプランに位置付けていくことについて参加者の合意を得た。 |
| サービス担当者会議において、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込むことについて協議した結果。現状では必要ないと判断し、利用者を含めた参加者の合意を得た。 |
| サービス担当者会議において、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込むことについて提案したが、利用者の同意を得られなかったため、現在利用しているサービスを、このまま継続してケアプランに位置付けることについて、参加者の合意を得た。 |
| 利用者及び家族の希望を聞いたうえで、サービス事業所を含めた関係者で協議した結果、現在利用中のサービス以外にケアプランに組み込む必要性はないと判断し、関係者の合意を得た。 |
| 利用者及び家族の希望を聞いたうえで、サービス事業所を含めた関係者で協議した結果、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込む必要性はないとの認識で合意を得た。 |
| 利用者及び家族の希望を聞いたうえで、サービス事業所を含めた関係者で協議した結果、利用者の生活ニーズ解決や目標達成に必要な生活支援サービスやインフォーマルサービス等はなく、新たにケアプランに組み込む必要性はないとの認識で合意を得た。 |
