2021年度改定に向けてケアマネ業務ICT化の準備はできていますか？
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①総合的な援助の方針
| 褥瘡 |
| 病院入院中に褥瘡が悪化してしまいました。この度、病院治療とリハビリが終了し退院となりましたが、褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら、今後も安心して生活が出来るように支援するとともに、しっかりと皮膚の状態観察を行っていきます。 ・定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにします。 ・患部の清潔保持を行います。 ・栄養バランスの保たれた食事が摂れるようにします。 ・患部の除圧ができるような環境を整備します。 【緊急連絡先】 |
②ニーズ・長期、短期目標・サービス内容
病院受診・治療
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 定期受診で医師に診てもらい、早く褥瘡を治したい | 褥瘡が治癒して、痛みがなく穏やかな毎日が過ごせる | 褥瘡が治癒する | 家族の付き添いのもと受診をする ・受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受けてる 訪問看護の利用 ・褥瘡の処置・患部の洗浄 ・主治医に状況の説明報告・処置の指示を受ける |
| 定期的に通院して健康管理を行いたい | 褥瘡ができるのを予防する | 定期的に通院して健康管理を行う | 医師の指示に基づく褥瘡の処置 |
| 病気について不安が多いので、健康管理の支援を受け安心して生活したい | 褥瘡部分の痛みを緩和させる | 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる | ・医師の診断および、褥瘡の処置 ・服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認） |
| 寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる | 医師による褥瘡の処置 ・ドレッシング材による傷の保護 ・患部の消毒 ・軟膏塗布 |
| 定期受診で医師に診てもらい、早く褥瘡を治したい | 早期に褥瘡を完治させる | 褥瘡の処置を適切に受けて治癒させる | ヘルパーによる通院介助 ・診察室にて医師の診断を聞く ・診察・治療費用の支払い ・薬の受け取り ・タクシーの手配 ・院内での介助 |
| 医師の指示に基づく褥瘡の処置を受けたい | １日でも早く褥瘡を完治させる | 適切な褥瘡の処置を受け安心して生活する | ヘルパーによる通院介助 ・診察の立会い ・医師からの説明を聞く ・通院介助、付き添い ・体調確認 |
体圧分散
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい | 褥瘡が治癒して、痛みがなく穏やかな毎日が過ごせる | 患部の除圧を行い、褥瘡を完治させる | ・定期的な体位変換 ・エアマットの使用（床ずれ防止用具） ・クッションやパッドの使用 |
| 寝たきり状態で、臀部の褥瘡を早く治したい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 褥瘡部分の痛みを緩和させる | 患部の除圧を行う ・マットレスの導入 ・全身状態の観察 ・定期的な体位変換 |
| 褥瘡を早く治したい | ベッドから離れて、できるだけ起きて生活することができる | 自分で定期的に体圧分散することができる | ・体圧分散型マットレスの利用（褥瘡がある為、患部の耐圧分散のために必要） ・なるべくベッドから離れて生活する |
| 寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい | ベッドから離れて、できるだけ起きて生活することができる | 違う姿勢で過ごす時間を作る | 出来る限り離床して、ベッドから離れて過ごす ・食事は食堂で摂るようにする ・1日に30分は車いすで過ごす ・定期的な体位変換 |
| 褥瘡悪化を予防したい | 褥瘡悪化を予防する | 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる | ・定期的な体位変換により褥瘡を予防する ・シーツのしわを除去する |
| 褥瘡部分の痛みを緩和してほしい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 患部の痛みを緩和させる | ・特殊寝台及び特殊寝台付属品のレンタル ・車いすのレンタル ・床ずれ防止用具のレンタル ・クッションを使用したポジショニング |
スキンケア（清潔保持）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 褥瘡にならないようにしたい | 早期に褥瘡が治る | 皮膚の清潔を保ち、褥瘡を完治させる | 入浴介助 ・患部の洗浄 ・全身状態の観察 ・皮膚を傷つけないように洗浄する ・入浴後の軟膏塗布 |
| 身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい | 皮膚の状態を観察し、褥瘡にならずに生活が出来る | 身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る | 皮膚の清潔を保つ ・患部の洗浄 ・全身状態の観察 ・皮膚を傷つけないように洗浄する |
| 身体を清潔に保ち、褥瘡を早く治したい | 患部の清潔を保持する | 皮膚の清潔保つことで、褥瘡を完治させる | ・患部の洗浄 ・全身状態の観察 ・皮膚を傷つけないように洗浄する ・保湿クリームを塗って乾燥を防ぐ |
| 皮膚の清潔を保ちたい | 入浴することで、飛鋪の清潔保持と血流を改善する | 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ | 入浴介助 ・撥水性の高い軟膏・保湿クリームを塗る 医師の指示に基づく褥瘡の処置 |
| 患部を清潔にしたい | 皮膚の清潔を保もち、褥瘡を完治させる | 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ | 入浴介助 ・着替えや入浴時に全身状態を観察する ①発赤・紫斑 ②水ぶくれ・むくみ ③ただれ・潰瘍(かいよう) ④滲出液やにおい ⑤局所の熱や体温の変化 |
栄養状態の改善
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 寝たきり状態だが、褥瘡を早く治したい | 摂取するカロリーを増やして栄養状態を改善する | 栄養改善を行い、褥瘡を完治させる | 栄養バランスの取れた食事を摂る |
| 栄養状態を改善して、褥瘡を早く治したい | 早期に褥瘡を完治させる | 栄養状態を改善する | 栄養改善 （高たんぱく、高カロリー、高ビタミンの栄養補助食品を摂取する） |
| おいしい食事を摂って元気になりたい | 三食きちんと食べて健康的な毎日を送る | 栄養状態が改善される | 栄養バランスの取れた食事を摂る ・ヘルパーによる調理及び買い物援助 ・栄養指導 |
| バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい | バランスの摂れた食事を摂ることができる | 病状の悪化を防ぐことができる | 栄養価の高い食事の提供 （配食サービス） |
| 褥瘡が早く治るように栄養のあるものを摂りたい | 栄養価の高い食事を摂り、栄養状態を改善する | 栄養状態を改善させる | 高カロリー、高たんぱくのサプリメントによる栄養補助 |
③サービス担当者会議の要点
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検討した項目 検討内容 【健康管理について】 【緊急時の対応について】 【外出の機会確保について】 【日常生活について】 【食生活について 】 【生活環境について】 【介護者の負担軽減について】 結論 残された課題 |
