ケアプラン2表文例

【褥瘡】ケアプラン記入例(文例)

ケアプラン記入例の褥瘡編!
・褥瘡の利用者のプランを作りたいけどどんな表現にするか?
・ケアプランを作らないといけないけどゼロから作るのは大変!
そんな方のために褥瘡の利用者の支援をケアプランに位置付ける際の
1、2表と担当者会議要点の記入例を作成しました。
参考にしてください
今後随時更新して追加していきます!

①総合的な援助の方針

褥瘡
病院入院中に褥瘡が悪化してしまいました。この度、病院治療とリハビリが終了し退院となりましたが、褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら、今後も安心して生活が出来るように支援するとともに、しっかりと皮膚の状態観察を行っていきます。
・定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにします。
・患部の清潔保持を行います。
・栄養バランスの保たれた食事が摂れるようにします。
・患部の除圧ができるような環境を整備します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

②ニーズ・長期、短期目標・サービス内容

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
褥瘡にならないようにしたい 早期に褥瘡が治る 皮膚の清潔を保ち、褥瘡を完治させる 皮膚の清潔を保つ
・患部の洗浄
・全身状態の観察
・皮膚を傷つけないように洗浄する
医師の指示に基づく褥瘡の処置
患部の除圧を行い、褥瘡を完治させる 定期的な体位変換
栄養状態を改善する
栄養改善を行い、褥瘡を完治させる 栄養価の高い食事の提供
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 褥瘡ができない生活習慣が定着する 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる 出来る限り離床して、ベッドから離れて過ごす
・食事は食堂で摂るようにする
・1日に30分は車いすで過ごす
・定期的な体位変換
特殊寝台及び特殊寝台付属品のレンタル(安全に起居動作を行うために必要)
車いすのレンタル(ベッド上で過ごす時間を減らすために必要)
床ずれ防止用具の貸与(褥瘡完治の為に必要)
栄養状態を改善し、褥瘡を完治させる 栄養バランスの取れた食事を摂る
定期受診で医師に診てもらい、早く褥瘡を治したい 褥瘡ができない生活習慣が定着する 褥瘡が治癒する 家族の付き添いのもと受診をする
・受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施する
訪問看護の利用
・定期的に褥瘡の処置の実施
・予後予測
・主治医に状況の説明報告・処置の指示を受ける
退院後、仙骨部に褥瘡が出来ているので、一日も早く完治させたい 褥瘡を完治させる 患部の清潔を保持する ・患部の洗浄
・全身状態の観察
医師の指示に基づく褥瘡治療を受ける 医師の指示に基づく褥瘡の治療
皮膚が不衛生になり、褥瘡が出来ている 早期に褥瘡を完治させる 身体の清潔を保持する 皮膚の清潔を保つ
・患部の洗浄
・全身状態の観察
・皮膚を傷つけないように洗浄する
栄養状態を改善する 栄養バランスの取れた食事を摂る
・ヘルパーによる調理援助
・栄養指導
褥瘡を早く治したい ベッドから離れて、できるだけ起きて生活することができる 自分で定期的に体圧分散することができる 体圧分散型マットレスの利用(褥瘡がある為、患部の耐圧分散のために必要)
※一定の部位に圧がかからないようにして、徐圧を行ないながら体圧バランスを考え、褥瘡部の負担を軽減する
褥瘡にならないようにしたい 早期に褥瘡が治る 皮膚の清潔を保ち、褥瘡を完治させる ・患部の洗浄
・全身状態の観察
褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる 床ずれ防止用具のレンタル(褥瘡完治の為に必要)
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 医師の指示に基づく褥瘡治療を受ける 医師の指示に基づく褥瘡の治療
褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる 患部の除圧を行う
・マットレスの導入
・全身状態の観察
・定期的な体位変換
栄養改善を行い褥瘡を完治させる 栄養改善
身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい 皮膚の状態を観察し、褥瘡にならずに生活が出来る 身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る 皮膚の清潔を保つ
・患部の洗浄
・全身状態の観察
・皮膚を傷つけないように洗浄する
褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる 床ずれ防止用具のレンタル:エアーマット・クッション(褥瘡完治の為に必要)
定期受診で医師に診てもらい、早く褥瘡を治したい 早期に褥瘡を完治させる 褥瘡の処置を適切に受けて治癒させる 医師の指示に基づく褥瘡の治療
褥瘡悪化を予防したい 褥瘡悪化を予防する 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる 患部の除圧を行う(除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換)
定期的な体位変換
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 早期に褥瘡を完治させる 栄養状態を改善し、褥瘡を完治させる 栄養改善
患部の痛みを緩和させる 定期的な体位変換
皮膚の清潔保つことで、褥瘡を完治させる 皮膚の清潔を保つ
・患部の洗浄
・全身状態の観察
・皮膚を傷つけないように洗浄する
寝たきり状態で、臀部の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 褥瘡部分の痛みを緩和させる 患部の除圧を行う(除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換)
皮膚の清潔保つことで、褥瘡を完治させる 皮膚の清潔を保つ(患部の洗浄・全身状態の観察・皮膚を傷つけないように洗浄する)
栄養状態を改善する 栄養価の高い食事の提供
定期的に通院して健康管理を行いたい 褥瘡ができるのを予防する 定期的に通院して健康管理を行う 医師の指示に基づく褥瘡の処置
受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施する
病気について不安が多いので、健康管理の支援を受け安心して生活したい 褥瘡部分の痛みを緩和させる 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる 主治医との連携をとりながら、適切な褥瘡の処置を受け安心して生活する
家族の付き添いのもと受診をする
病気の悪化を予防し、夫婦での在宅生活を継続したい 褥瘡が早く治るように栄養のあるものを食べる 栄養状態を改善する 栄養価の高い食事の提供
褥瘡部分の痛みを緩和してほしい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 患部の痛みを緩和させる 患部の除圧を行う(除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換)
服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
皮膚の清潔を保ちたい 患部の清潔を保持する 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ 皮膚の清潔を保つ(患部の洗浄・全身状態の観察・皮膚を傷つけないように洗浄する)
患部を清潔にしたい 皮膚の清潔を保もち、褥瘡を完治させる 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ 皮膚の清潔を保つ(患部の洗浄・全身状態の観察・皮膚を傷つけないように洗浄する)
患部の痛みを緩和してほしい 患部の痛みを緩和させる 患部を除圧し、褥瘡を悪化させない 定期的な寝返りにより褥瘡を予防する
定期的に褥瘡の処置の実施
医師の指示に基づく褥瘡の処置を受けたい 褥瘡部分の痛みを緩和させる 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる 主治医に状況の説明報告・処置指示を受ける
定期的に褥瘡の処置の実施
褥瘡が悪くならないように、患部を除圧してほしい 患部の痛みを緩和させる 患部を除圧し、褥瘡を悪化させない 定期的な体位変換
患部の除圧を行う(除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換)
定期的な離床により、褥瘡を予防する
褥瘡が早く治るように栄養のあるものを摂りたい 栄養価の高い食事を摂り、栄養状態を改善する 栄養状態を改善させる 栄養価の高い食事の提供

③サービス担当者会議の要点

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点

【健康管理について】
・バイタルチェック(脈拍 体温 血圧測定)を定期的に行う
・臀部や仙骨部など褥瘡ができやすい部位の観察
・褥瘡になりそうな部位を定期的に観察する
・患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行う
・医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行う
・看護師による患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行う

【緊急時の対応について】
・病状の悪化(内出血 ただれ 壊死等)を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・病状の悪化(骨の露出 壊死等)を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにする

【外出の機会確保について】
・できるだけベッドから離れて過ごせるようにする
・できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂るようにする
・ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにする

【日常生活について】
・皮膚の清潔を保つ(患部の洗浄・全身状態の観察・皮膚を傷つけないように洗浄する)
・体位変換を○時間おきに行い、患部にかかる体圧を分散できるようにする
・定期的に入浴を行い、幹部の清潔を保てるようにする
・入浴ができない場合は清拭や部分浴を行って、患部や皮膚を清潔に保てるようにする
・定期的にオムツ交換を行い、患部が不衛生にならないようにする
・血流の悪化を予防するため、定期的に体位変換を行う
・皮膚の清潔を保持するため、定期的にシーツ交換を行う
・皮膚の清潔を保持するため、定期的に衣類の交換を行う

【食生活について 】
・栄養状態を改善し血清アルブミンやヘモグロビン数値を改善させる
・高カロリー、高たんぱく、高ビタミンの栄養補給ができるような食事を提供する
・食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する
・食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく

【生活環境について】
・患部の除圧を行う(除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換)
・体圧分散マットレスを導入する
・定期的にシーツのしわを除去する
・介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入する

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
・受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施する
・介護者に対して褥瘡予防の技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにする

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。