【リハビリ編】ケアプラン記入例（文例）50事例

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

本人

• 入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、止めてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。
• 入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた孫の顔を見れるように頑張りたい。
• 地域の集まりに行くことがとても楽しみです。これからも引き続き通えるように頑張ってリハビリを続けたいです。
• 知人がデイサービスに通っていて、気分転換になりリハビリにもなると言うので是非利用したい。
• 退院してから、体が弱くなった気がする。以前行っていたリハビリに通って元気になりたい。
• 自宅に帰れるのはうれしいが、また転倒するんじゃないかと思うと不安です
• リハビリを止めてしまって、また歩けなくなると思うと心配。退院後もリハビリを続けたい。
• やっと自分の家に帰ることができます。家に帰ってもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい。
• デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続できている。リハビリを止めると、筋力が弱くなるかもしれないので心配。これからもデイサービスでリハビリを続けたい
• これ以上、状態が悪くならないようにリハビリを頑張って現状を維持したい
• これからもリハビリと思って、デイサービスには頑張っていこうと思います

家族

• 本人がデイサービスに行く気になっているので、筋力が弱って転倒しないように、リハビリをしてもらいたい。
• 歩行が不安定で転倒したら困るので、デイサービスで歩行訓練等をしてほしいと思っている。
• 歩いているときに不安定になっており、足の筋力低下が気になります。一人では運動をしないのでリハビリに行って筋力をつけてほしいです。
• 通所サービスを利用し始めて、心身ともに元気になれたので、これからも自宅で安心して暮らせるようにしあげたいです。
• 足の筋力が衰えているようです。今のままリハビリを続けて欲しいです。
• 足の筋力が弱ってきており、自宅にいると動かないので、デイサービスに行って欲しい。
• 自宅に帰ってくるのはうれしいが、また転倒するんじゃないかと心配です。
• 自宅で一緒に介護していきたいと思います。本人も家に帰りたいと思っているのでどうぞ力を貸してください。
• 今回の入院で筋力が低下してしまったようです。退院してからもリハビリと社会交流のためにデイサービスに通ってほしいです。
• 家に居る時は寝てばかりいるので、デイサービスを利用していろいろな人と関わることで認知症の進行を防止して欲しい。
• 家にばかりいると歩けなくなるんじゃないか心配です。デイサービスに行ってリハビリしたり、いろいろな人と交流を持ってもらいたい。
• 家では一人で過ごすことが多くて、外出することはほとんどありません。デイサービスに行くこと自体がリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行ってもらいたいです。
• デイサービスを利用してしっかり歩けるようになってほしい。できれば孫のところに一緒に行けたらいいと思っている。
• デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続出来ているようです。リハビリを止めると、筋力が弱くなって転倒しそうで心配です。これからもデイサービスでリハビリを続けてもらいたいです。
• せっかく歩けるようになったけれど、リハビリを止めてしまうとまた歩けなくなるんじゃないかと心配。退院後もリハビリを続けてほしい。

ケアマネの課題分析結果

歩行・外出

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
1人で不安なく歩けるようになりたい	下肢筋力をつけ見守りの中、安全に歩けるようになる	まずは室内で安全に歩行できるようになる	・屋外歩行練習 ・立位バランス練習 ・床への座り動作等 ・日常生活動作訓練 ・関節可動域訓練(上肢・下肢) ・筋力増強訓練(上肢・下肢) ・バランス訓練 ・ホットパック　メドマー
筋力や体力をつけて転倒することなく生活したい	下肢筋力と生活機能を維持することができる	転倒や転落等の事故が起きない	個別機能維持訓練の実施 ・マシントレーニング ・ストレッチ体操 ・脳トレーニング ・マッサージ ・ホットパック　メドマー ・外出行事への参加
転倒することなく歩けるようになりたい	転倒することなく、安全に生活できるようになる	筋力をつけて安全に移動、移乗ができるようになる	リハビリテーション ・座位保持訓練 ・関節可動域訓練 ・外出行事の参加 ・下肢筋力の向上訓練 ・歩行補助用具の選定と助言
歩行が不安定で転倒が心配、リハビリで体力・筋力をつけたい	歩行状態が安定する	リハビリをする機会を確保し、身体を動かすのが楽になる	・座位保持訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練 ・リハビリシューズの着用
入院により歩行状態が不安定になり心配だが、以前のように安定して歩けるようになりたい	安全に自分一人で歩くことができる	転倒しないように下肢筋力をアップさせる	・歩行訓練 ・散歩（ウォーキング） ・下肢筋力のトレーニング
転倒せずに安心して歩行したい	体を動かし、筋力を維持して健康を保つ	定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする	個別機能訓練 ・ストレッチ体操 ・歩行訓練、 定期的な有酸素運動 ・散歩やウォーキング
転倒に注意し安全に安心して在宅生活を維持・継続していきたい	定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る	転倒に注意して移動する	個別機能訓練 ・ストレッチ体操 ・歩行訓練、 ・ホットパック　メドマー ・筋力アップトレーニング
日常生活のリズムを作り、認知症の進行を予防したい	メリハリのある日常生活を送る	外出の機会を確保する	通所サービスの利用 ・外出行事の参加 ・レクリエーションの参加 ・アクティビティ参加 ・他の利用者との会話を楽しむ ・職員と雑談する
外出時、歩行が安全に行えるようになりたい	散歩など外出の機会が増え、気分転換を図れるようになる	外出の機会を確保する	歩行訓練 （下肢筋力、バランス、関節可動域の訓練）
少しずつ元気になって、今の生活を続けたい	体力や筋力をつけて、活動的な生活を送る	リハビリを継続して、筋力や体力をつける	・屋外歩行練習 ・立位バランス練習 ・日常生活動作訓練 ・関節可動域訓練(上肢・下肢) ・筋力増強訓練(上肢・下肢) ・バランス訓練

寝返り・起き上がり・立ち上がり

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
寝たきり状態であるが、介護者の負担なく生活していきたい	自分で寝返りできるようになる	介助を受けながら寝返りができる	・寝返り、起き上がり動作訓練 ・負担のない体位の助言 ・ベッド周りの環境を確認する
できるだけ自分で寝返りや起き上がりをしたい	出来る限りベッドから離れて生活することできる	家族に少し介助してもらいながら寝返り、起き上がりができるよになる	基本動作訓練 （起き上がり、立ち上がり、寝返り等の訓練） ・家族に対する介助方法の指導
起居動作・立ち上がり時の転倒を防ぎ、安全な日常生活を送りたい	安全な日常生活を送る	転倒せずに過ごす	・座位保持訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練 ・リハビリシューズの着用
出来る限りベッドから起きて過ごしたい	ベッドから離れて活動的な生活を送ることが出来る	介助を受けながら座位や立位を保てるようになる	・立位バランス訓練 立位の姿勢を確認してもらう ・座位バランス訓練 ※椅子の高さやクッションの使用方法を助言する

麻痺・拘縮がある

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
関節の拘縮予防をし、自分のことは自分でできるようになりたい	拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る	自分で体を動かすことができる	・健康チェック ・関節可動域訓練 ・拘縮予防のマッサージ ・寝返りや座位保持の訓練 ・家族に訓練方法の助言・指導
関節の拘縮予防をし、家族の介護負担を軽減したい	拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る	自分で体を動かすことができる	・関節可動域訓練 ・拘縮予防のマッサージ ・寝返りや座位保持の訓練 ・家族に訓練方法の助言・指導
関節痛があるが、痛みがなく穏やかに過ごしたい	下肢筋力を付けて、痛みを軽減させる	移動や移乗の際の痛みが軽減される	個別機能訓練 ・ホットパックによる温熱療法 ・柔軟体操に参加 ・レクリエーションの参加

排泄

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
自分で出来ることは自分で行い、身体機能の低下を防ぎたい	現在の身体機能の維持ができる	転倒しないように気をつけ、自分でトイレに行ける	・座位保持訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練 ・リハビリシューズの着用
動作に時間がかかり排泄に不安があるが、自分一人で排泄したい	自分一人でトイレで排泄できるようになる	トイレで立位を保つことが出来る	・座位バランス訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練
自分一人でトイレで排泄をしたい	介助なしで安全にトイレで排泄できるようになる	一部介助により安全にトイレで排泄できるようになる	・立位や座位のバランス訓練 ・上肢の操作能力リハビリ ・移乗動作リハビリ

入浴

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
安心して入浴をし、身体の清潔を保ちたい	身体の清潔を保ち、快適な毎日を送ることができる	安全に入浴できる	・衣類の着脱訓練 ・歩行訓練、バランス訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練
安全に入浴できるようになりたい	定期的に入浴ができる	介助により、安全な入浴ができ、清潔が保てる	・入浴用具の使用状況を確認 ・入浴用具の活用について助言
好きなお風呂にゆっくりつかりたい	自宅で安全に入浴できる	一人で安全に入浴出来るようになる	・立位バランスを向上させる ・椅子から立ち上がる・座る能力を向上させる ・浴槽に出入りする能力を向上させる
自分で頭が洗えるようになりたい	自分で洗髪できるようになる	介助を受けながら少しでも頭を洗えるようになる	・頭を洗うため、肩関節の可動域訓練

食事・摂食・嚥下

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
食事をおいしく味わって食べたい。	むせることなく、食事を味わうことができる。	適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる。	・食事姿勢の保持（椅子とテーブルの高さ調整） ・体幹保持訓練 ・座位姿勢の改善
体重が減っているため、食事や水分がきちんと取れるようにしたい	食事がきちんと摂れ、元気に生活が出来る	自分で食べられるようになり、体重が減らない様にする	・食事動作訓練 ・自助具の活用と使用法の助言
食事に時間がかかるが、自分で食事を食べたい	楽しく食事をすることができる	食事を自分で食べられるようになる	・食べやすい食事形態の工夫をする（刻み食　とろみ食　やわらか食） ・食べやすい食器の工夫をする ・食事中の姿勢（座位）を検討する（座面の高さや　テーブルの高さ） ・食事中に声掛けをする ・座席の配置に配慮する
口から食べることで栄養状態を良くして、体力を回復させたい	おいしく食事を食べて、栄養状態を改善する	飲み込みをスムーズにする	嚥下体操（首のストレッチ、肩の体操、口の体操、頬の体操、舌の体操）
嚥下状態が悪く食事の量が減少している	嚥下機能が回復して食事量が確保できる	少しずつ食事量を回復させる	・口腔ケアを受けて栄養の補給を十分に行う ・食事形態の検討 ・調理方法について助言を行う ・嚥下体操・マッサージ
嚥下の状態が悪く誤嚥の危険性がある	嚥下が上手くでき、安心して食事が摂れる	嚥下状態が少しずつ改善される	・口腔ケアの実施 ・自分でできる口腔ケア ・口腔体操の実施
口からしっかりと食事をとりたい	安心して食事を摂ることが出来る	口腔内の清潔と潤いを保つ	口腔リハビリ ・咀嚼・摂食・嚥下のリハビリ ・歯肉・頬部のマッサージ等
口腔ケアで味覚を改善して、おいしく食事を食べたい	おいしい食事を食べて、体力や筋力をつける	味覚の向上で食欲を増進させる	・口腔内や口周辺のマッサージで唾液を分泌させる ・嚥下体操で飲み込む力を鍛える
咀嚼や嚥下機能を向上させて、栄養状態を改善したい	口腔機能を向上させることでQOL向上につなげる（食べること）	口と舌の動きを向上させる	・口腔内や口周辺のマッサージ ・飲み込む力を鍛える嚥下体操

コミュニケーション

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
人との意思疎通を円滑にしたい	表情豊かにコミュニケーションをとる	口腔機能を向上させることでQOL向上につなげる（会話、笑顔）	頬などの口周りを鍛えるためのマッサージや、リハビリ
親しい友人と楽しく会話したい	口腔内の清潔を保つ	口臭を予防する	正しい歯磨きについて指導
以前のように楽しく会話をしたい	多くの人とコミュニケーションを取ることができる	少しずつコミュニケーション能力を向上させて、人と話をする	・言語療法 ・他の利用者との会話 ・職員との雑談

家事

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
以前のように自分で洗濯ができるようになりたい	自分一人で洗濯ができるようになる	介助を受けながら少しずつ洗濯ができるようになる	作業療法 ・洗濯機の操作を覚える ・洗濯干し、取り込みの練習 ・洗濯物をたたむ練習 階段昇降
以前のように自分で調理できるようになりたい	自分一人で調理ができるようになる	介助を受けながら少しずつ調理ができるようになる	作業療法 ・自分で献立を考える ・食材準備（包丁の使用・食材の洗浄・皮むき） ・調理訓練（調理、盛り付け）
食事を自分で美味しく食べたい	食事を美味しく食べて、体力をつける	適切な食事量を適切な食事形態で食べる	適切な食事形態や調理方法についてのアドバイス
自分で買い物に行きたい	自分の好みの食材をお店で見て買い物できる	福祉用具を活用して、安全に店まで移動することができる	歩行補助杖レンタル ・杖選定のアドバイス
以前のように自分で買い物できるようになりたい	一人で買い物することが出来る	介助を受けながら買い物することが出来る	・歩行訓練 ・コミュニケーション訓練 ・計算訓練

リハビリ利用までの支援経過記録

リハビリの導入

【リハビリ導入　パターン１】 下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じているため、筋力や体力を増強するためのリハビリが必要である。利用者及び家族に対して通所リハビリ利用の提案を行うと、サービス利用を検討したい旨の回答あり。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。

【リハビリ導入　パターン２】 退院後は意欲が低下し、下肢筋力も低下してきている。以前のように散歩に一人で行けるように、リハビリを継続して筋力・体力の向上を図る必要がある。。利用者及び家族に対して通所リハビリ利用の提案を行うと、サービス利用を検討したい旨の回答あり。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。

【リハビリ導入　パターン３】 現在の筋力や体力が維持するためにはリハビリが必要である。利用者及び家族に対して通所リハビリ利用の提案を行うと、サービス利用を検討したい旨の回答あり。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。

【リハビリ導入　パターン４】 家族より相談あり。『家で過ごす時間が長く、このままでは歩けなくなるかもしれない。リハビリで体を動かす機会を作ってほしい。』とのこと。本人の身体状況と介護者の介護力等を勘案すると、通所サービスの利用を検討する必要があると思われる。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。

【リハビリ導入　パターン５】 日々の活動量が低下してきているため、外出の機会を作り、運動の機会を確保することで筋力や体力の増強を図りたい。利用者及び家族に対して通所リハビリ利用の提案を行うと、サービス利用を検討したい旨の回答あり。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。

アセスメント

【通所リハビリ利用のアセスメント実施】 利用者宅において利用者および家族と面接し、アセスメントの趣旨を十分に説明し、理解・同意を得た後、ケアプラン原案作成のためのアセスメントを実施した。 ※内容はアセスメントシート参照

【アセスメント結果　パターン１】 通所リハビリを利用することで、運動機能の向上と家族の介護負担減が見込まれ、ゆとりを持ちながら在宅介護が続けられるようになる。担当ケアマネジャーとして通所リハビリ利用が適切だと判断した。

【アセスメント結果　パターン２】 外出機会の確保や他者との交流機会を確保することで、身体機能と生活意欲の低下防止が期待できる。担当ケアマネジャーとして通所リハビリ利用が適切だと判断した。

【アセスメント結果　パターン３】 退院後は意欲が低下し、下肢筋力も低下してきている。『以前のように散歩に一人で行けるようになりたい。』という本人の希望を実現するため、リハビリを継続して筋力・体力の向上を図る必要がある。担当ケアマネジャーとして通所リハビリ利用が適切だと判断した。

【アセスメント結果　パターン４】 外出の機会確保による身体機能の維持向上を図るとともに、介護者の負担軽減にも配慮することで、在宅生活の継続につながる。担当ケアマネジャーとして通所リハビリ利用が適切だと判断した。

サービスの調整

【通所リハビリ事業所の提案】 事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び✕✕事業所の特徴や利用料金・担当可能なエリア・営業時間・休日等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。 ※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。

【通所リハビリ利用の調整】 〇〇事業所の〇〇氏に連絡を入れ、利用者及び家族の希望と簡単な基本情報を伝えたうえで、空き状況やサービス提供範囲、受け入れの可否について確認する。 利用者の希望日： 空き状況： 基本情報については利用者及び家族の同意を得たうえで、後日FAXにて情報提供する。 利用者の希望及び事業所の空き状況等を勘案した結果、初回利用予定は〇月〇日に決定した。 以上の内容を利用者及び家族、事業所、ケアマネ間で合意し情報共有した。

サービス担当者会議

【サービス担当者会議の日程調整】　 通所リハビリ利用のためのサービス担当者会議について日程調整を行う。 日時：〇月〇日　〇時から開催予定 場所： 参加者：　　　　　　　　不参加者： （不参加者については照会にて対応する。※照会内容については別紙参照）

【サービス担当者会議実施】 通所リハビリ新規利用のためのサービス担当者会議を利用者宅にて実施する。利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求め調整を図った。 ※詳細は担当者会議の要点（第4表）参照

ケアプラン同意

【ケアプラン同意】 ケアプラン原案の内容について利用者及び家族に書面をもって説明した。その際、複数のサービス事業所の中から選択することが可能であることと、ケアプランに位置付けたサービス事業所の選定理由、根拠を説明したのち、合意を得て文書で交付した。

【ケアプラン交付：事業所】 介護サービス事業所に対して居宅サービス計画書の趣旨や内容について理解できるように説明した上で、居宅サービス計画(1)及び(2)、週間サービス計画表、提供票、提供票別表を交付した。

【個別援助計画の提出依頼】 〇〇事業所　〇〇氏に対して個別援助計画の提出を依頼する。

【個別援助計画の受領】 〇〇事業所の〇〇氏より個別援助計画を受領する。ケアマネジャーが作成する居宅サービス計画書との連動性や整合性について相違がないことを確認した。

モニタリング

【通所リハビリ初回利用のためモニタリング訪問】 本日、通所リハビリ初回利用日のため事業所を訪問する。 利用者の様子： 事業所からの情報：

モニタリングで使える文例

• 歩行状態は安定してきているので、現在の状態を維持できるように、本人の自立意欲を高めてリハビリが継続できるようにしていく必要がある。
• 転倒や転落による事故の危険性を回避するため、運動機能の向上及び安全に生活できる環境整備を行っていく必要がある。
• 定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくようにする必要がある。
  通所リハビリを利用することで身体機能が維持できている。
• 他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるようにしていく必要がある。
• 水分摂取や栄養管理に十分気をつけ、体力が向上していくようにする必要がある。
• 身体機能の維持向上を図るため、今後もデイケアでリハビリを実施していく必要がある。
• 今後も入浴の機会を確保し、身体の清潔保持ができるようにする必要がある。
• 今後も定期的な医師の診断と処方および、運動と栄養改善により脳梗塞の再発を予防していく必要がある。
• 現在の筋力や体力が維持できるようにリハビリを継続していく必要がある。
• 機能訓練指導員とできること、できないことを明確にしたうえで、機能向上の可能性を検討しながらリハビリメニューを考えていく必要がある。
• 外出機会の確保や他者との交流機会を確保することで、身体機能と生活意欲の低下を防止していく必要がある。
• 外出の機会を作ることで、本人の生きがいづくりと介護者の負担軽減を行っていく必要がある。
• 外出の機会を作り、体を動かすことで筋力体力の向上を図る必要がある。
• 外出の機会を確保することで家族以外の人との交流や気分転換ができるようにしていく必要がある。
• 下肢筋力が向上するように継続的にリハビリを行っていく必要がある。
• 医療機関の定期受診により病状の悪化および痛みの緩和を行っていく必要がある。
• リハビリを継続することで、歩行状態が改善し他のＡＤＬにも好影響が期待できる。少しでも達成感が感じられるような工夫をしながら、モチベーションが維持できるようにしていく。
• リハビリによる身体機能の維持・向上を図る必要がある。
• デイサービスで安全に入浴することで、身体の清潔を保持できている。
• デイサービスでリハビリを実施することで、身体機能の維持向上図る。