【リハビリ編】ケアプラン記入例（文例）50事例

①利用者及び家族の生活に対する意向

• 本人：入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、止めてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。
• 本人：入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた孫の顔を見れるように頑張りたい。
• 本人：地域の集まりに行くことがとても楽しみです。これからも引き続き通えるように頑張ってリハビリを続けたいです。
• 本人：知人がデイサービスに通っていて、気分転換になりリハビリにもなると言うので是非利用したい。
• 本人：退院してから、体が弱くなった気がする。以前行っていたリハビリに通って元気になりたい。
• 本人：自宅に帰れるのはうれしいが、また転倒するんじゃないかと思うと不安です
• 本人：リハビリを止めてしまって、また歩けなくなると思うと心配。退院後もリハビリを続けたい。
• 本人：やっと自分の家に帰ることができます。家に帰ってもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい。
• 本人：デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続できている。リハビリを止めると、筋力が弱くなるかもしれないので心配。これからもデイサービスでリハビリを続けたい
• 本人：これ以上、状態が悪くならないようにリハビリを頑張って現状を維持したい
• 本人：これからもリハビリと思って、デイサービスには頑張っていこうと思います

• 家族：本人がデイサービスに行く気になっているので、筋力が弱って転倒しないように、リハビリをしてもらいたい。
• 家族：歩行が不安定で転倒したら困るので、デイサービスで歩行訓練等をしてほしいと思っている。
• 家族：歩いているときに不安定になっており、足の筋力低下が気になります。一人では運動をしないのでリハビリに行って筋力をつけてほしいです。
• 家族：通所サービスを利用し始めて、心身ともに元気になれたので、これからも自宅で安心して暮らせるようにしあげたいです。
• 家族：足の筋力が衰えているようです。今のままリハビリを続けて欲しいです。
• 家族：足の筋力が弱ってきており、自宅にいると動かないので、デイサービスに行って欲しい。
• 家族：自宅に帰ってくるのはうれしいが、また転倒するんじゃないかと心配です。
• 家族：自宅で一緒に介護していきたいと思います。本人も家に帰りたいと思っているのでどうぞ力を貸してください。
• 家族：今回の入院で筋力が低下してしまったようです。退院してからもリハビリと社会交流のためにデイサービスに通ってほしいです。
• 家族：家に居る時は寝てばかりいるので、デイサービスを利用していろいろな人と関わることで認知症の進行を防止して欲しい。
• 家族：家にばかりいると歩けなくなるんじゃないか心配です。デイサービスに行ってリハビリしたり、いろいろな人と交流を持ってもらいたい。
• 家族：家では一人で過ごすことが多くて、外出することはほとんどありません。デイサービスに行くこと自体がリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行ってもらいたいです。
• 家族：デイサービスを利用してしっかり歩けるようになってほしい。できれば孫のところに一緒に行けたらいいと思っている。
• 家族：デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続出来ているようです。リハビリを止めると、筋力が弱くなって転倒しそうで心配です。これからもデイサービスでリハビリを続けてもらいたいです。
• 家族：せっかく歩けるようになったけれど、リハビリを止めてしまうとまた歩けなくなるんじゃないかと心配。退院後もリハビリを続けてほしい。

歩行・外出

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
1人で不安なく歩けるようになりたい	下肢筋力をつけ見守りの中、安全に歩けるようになる	まずは室内で安全に歩行できるようになる	・屋外歩行練習 ・立位バランス練習 ・床への座り動作等 ・日常生活動作訓練 ・関節可動域訓練(上肢・下肢) ・筋力増強訓練(上肢・下肢) ・バランス訓練 ・ホットパック　メドマー
筋力や体力をつけて転倒することなく生活したい	下肢筋力と生活機能を維持することができる	転倒や転落等の事故が起きない	個別機能維持訓練の実施 ・マシントレーニング ・ストレッチ体操 ・脳トレーニング ・マッサージ ・ホットパック　メドマー ・外出行事への参加
転倒することなく歩けるようになりたい	転倒することなく、安全に生活できるようになる	筋力をつけて安全に移動、移乗ができるようになる	リハビリテーション ・座位保持訓練 ・関節可動域訓練 ・外出行事の参加 ・下肢筋力の向上訓練 ・歩行補助用具の選定と助言
歩行が不安定で転倒が心配、リハビリで体力・筋力をつけたい	歩行状態が安定する	リハビリをする機会を確保し、身体を動かすのが楽になる	・座位保持訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練 ・リハビリシューズの着用
入院により歩行状態が不安定になり心配だが、以前のように安定して歩けるようになりたい	安全に自分一人で歩くことができる	転倒しないように下肢筋力をアップさせる	・歩行訓練 ・散歩（ウォーキング） ・下肢筋力のトレーニング
転倒せずに安心して歩行したい	体を動かし、筋力を維持して健康を保つ	定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする	個別機能訓練 ・ストレッチ体操 ・歩行訓練、 定期的な有酸素運動 ・散歩やウォーキング
転倒に注意し安全に安心して在宅生活を維持・継続していきたい	定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る	転倒に注意して移動する	個別機能訓練 ・ストレッチ体操 ・歩行訓練、 ・ホットパック　メドマー ・筋力アップトレーニング
日常生活のリズムを作り、認知症の進行を予防したい	メリハリのある日常生活を送る	外出の機会を確保する	通所サービスの利用 ・外出行事の参加 ・レクリエーションの参加 ・アクティビティ参加 ・他の利用者との会話を楽しむ ・職員と雑談する
外出時、歩行が安全に行えるようになりたい	散歩など外出の機会が増え、気分転換を図れるようになる	外出の機会を確保する	歩行訓練 （下肢筋力、バランス、関節可動域の訓練）
少しずつ元気になって、今の生活を続けたい	体力や筋力をつけて、活動的な生活を送る	リハビリを継続して、筋力や体力をつける	・屋外歩行練習 ・立位バランス練習 ・日常生活動作訓練 ・関節可動域訓練(上肢・下肢) ・筋力増強訓練(上肢・下肢) ・バランス訓練

寝返り・起き上がり・立ち上がり

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
寝たきり状態であるが、介護者の負担なく生活していきたい	自分で寝返りできるようになる	介助を受けながら寝返りができる	・寝返り、起き上がり動作訓練 ・負担のない体位の助言 ・ベッド周りの環境を確認する
できるだけ自分で寝返りや起き上がりをしたい	出来る限りベッドから離れて生活することできる	家族に少し介助してもらいながら寝返り、起き上がりができるよになる	基本動作訓練 （起き上がり、立ち上がり、寝返り等の訓練） ・家族に対する介助方法の指導
起居動作・立ち上がり時の転倒を防ぎ、安全な日常生活を送りたい	安全な日常生活を送る	転倒せずに過ごす	・座位保持訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練 ・リハビリシューズの着用
出来る限りベッドから起きて過ごしたい	ベッドから離れて活動的な生活を送ることが出来る	介助を受けながら座位や立位を保てるようになる	・立位バランス訓練 立位の姿勢を確認してもらう ・座位バランス訓練 ※椅子の高さやクッションの使用方法を助言する

麻痺・拘縮がある

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
関節の拘縮予防をし、自分のことは自分でできるようになりたい	拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る	自分で体を動かすことができる	・健康チェック ・関節可動域訓練 ・拘縮予防のマッサージ ・寝返りや座位保持の訓練 ・家族に訓練方法の助言・指導
関節の拘縮予防をし、家族の介護負担を軽減したい	拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る	自分で体を動かすことができる	・関節可動域訓練 ・拘縮予防のマッサージ ・寝返りや座位保持の訓練 ・家族に訓練方法の助言・指導
関節痛があるが、痛みがなく穏やかに過ごしたい	下肢筋力を付けて、痛みを軽減させる	移動や移乗の際の痛みが軽減される	個別機能訓練 ・ホットパックによる温熱療法 ・柔軟体操に参加 ・レクリエーションの参加

排泄

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
自分で出来ることは自分で行い、身体機能の低下を防ぎたい	現在の身体機能の維持ができる	転倒しないように気をつけ、自分でトイレに行ける	・座位保持訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練 ・リハビリシューズの着用
動作に時間がかかり排泄に不安があるが、自分一人で排泄したい	自分一人でトイレで排泄できるようになる	トイレで立位を保つことが出来る	・座位バランス訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練
自分一人でトイレで排泄をしたい	介助なしで安全にトイレで排泄できるようになる	一部介助により安全にトイレで排泄できるようになる	・立位や座位のバランス訓練 ・上肢の操作能力リハビリ ・移乗動作リハビリ

入浴

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
安心して入浴をし、身体の清潔を保ちたい	身体の清潔を保ち、快適な毎日を送ることができる	安全に入浴できる	・衣類の着脱訓練 ・歩行訓練、バランス訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練
安全に入浴できるようになりたい	定期的に入浴ができる	介助により、安全な入浴ができ、清潔が保てる	・入浴用具の使用状況を確認 ・入浴用具の活用について助言
好きなお風呂にゆっくりつかりたい	自宅で安全に入浴できる	一人で安全に入浴出来るようになる	・立位バランスを向上させる ・椅子から立ち上がる・座る能力を向上させる ・浴槽に出入りする能力を向上させる
自分で頭が洗えるようになりたい	自分で洗髪できるようになる	介助を受けながら少しでも頭を洗えるようになる	・頭を洗うため、肩関節の可動域訓練

食事・摂食・嚥下

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
食事をおいしく味わって食べたい。	むせることなく、食事を味わうことができる。	適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる。	・食事姿勢の保持（椅子とテーブルの高さ調整） ・体幹保持訓練 ・座位姿勢の改善
体重が減っているため、食事や水分がきちんと取れるようにしたい	食事がきちんと摂れ、元気に生活が出来る	自分で食べられるようになり、体重が減らない様にする	・食事動作訓練 ・自助具の活用と使用法の助言
食事に時間がかかるが、自分で食事を食べたい	楽しく食事をすることができる	食事を自分で食べられるようになる	・食べやすい食事形態の工夫をする（刻み食　とろみ食　やわらか食） ・食べやすい食器の工夫をする ・食事中の姿勢（座位）を検討する（座面の高さや　テーブルの高さ） ・食事中に声掛けをする ・座席の配置に配慮する
口から食べることで栄養状態を良くして、体力を回復させたい	おいしく食事を食べて、栄養状態を改善する	飲み込みをスムーズにする	嚥下体操（首のストレッチ、肩の体操、口の体操、頬の体操、舌の体操）
嚥下状態が悪く食事の量が減少している	嚥下機能が回復して食事量が確保できる	少しずつ食事量を回復させる	・口腔ケアを受けて栄養の補給を十分に行う ・食事形態の検討 ・調理方法について助言を行う ・嚥下体操・マッサージ
嚥下の状態が悪く誤嚥の危険性がある	嚥下が上手くでき、安心して食事が摂れる	嚥下状態が少しずつ改善される	・口腔ケアの実施 ・自分でできる口腔ケア ・口腔体操の実施
口からしっかりと食事をとりたい	安心して食事を摂ることが出来る	口腔内の清潔と潤いを保つ	口腔リハビリ ・咀嚼・摂食・嚥下のリハビリ ・歯肉・頬部のマッサージ等
口腔ケアで味覚を改善して、おいしく食事を食べたい	おいしい食事を食べて、体力や筋力をつける	味覚の向上で食欲を増進させる	・口腔内や口周辺のマッサージで唾液を分泌させる ・嚥下体操で飲み込む力を鍛える
咀嚼や嚥下機能を向上させて、栄養状態を改善したい	口腔機能を向上させることでQOL向上につなげる（食べること）	口と舌の動きを向上させる	・口腔内や口周辺のマッサージ ・飲み込む力を鍛える嚥下体操

コミュニケーション

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
人との意思疎通を円滑にしたい	表情豊かにコミュニケーションをとる	口腔機能を向上させることでQOL向上につなげる（会話、笑顔）	頬などの口周りを鍛えるためのマッサージや、リハビリ
親しい友人と楽しく会話したい	口腔内の清潔を保つ	口臭を予防する	正しい歯磨きについて指導
以前のように楽しく会話をしたい	多くの人とコミュニケーションを取ることができる	少しずつコミュニケーション能力を向上させて、人と話をする	・言語療法 ・他の利用者との会話 ・職員との雑談

家事

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
以前のように自分で洗濯ができるようになりたい	自分一人で洗濯ができるようになる	介助を受けながら少しずつ洗濯ができるようになる	作業療法 ・洗濯機の操作を覚える ・洗濯干し、取り込みの練習 ・洗濯物をたたむ練習 階段昇降
以前のように自分で調理できるようになりたい	自分一人で調理ができるようになる	介助を受けながら少しずつ調理ができるようになる	作業療法 ・自分で献立を考える ・食材準備（包丁の使用・食材の洗浄・皮むき） ・調理訓練（調理、盛り付け）
食事を自分で美味しく食べたい	食事を美味しく食べて、体力をつける	適切な食事量を適切な食事形態で食べる	適切な食事形態や調理方法についてのアドバイス
自分で買い物に行きたい	自分の好みの食材をお店で見て買い物できる	福祉用具を活用して、安全に店まで移動することができる	歩行補助杖レンタル ・杖選定のアドバイス
以前のように自分で買い物できるようになりたい	一人で買い物することが出来る	介助を受けながら買い物することが出来る	・歩行訓練 ・コミュニケーション訓練 ・計算訓練