ケアプラン1.2表文例

【看取り・ターミナル】ケアプラン記入例(文例)

ケアプラン2表の看取り・ターミナルケア編!

看取りケアのケアプラン記入例を作成しました

参考にしてください
今後随時更新して追加していきます!

①利用者及び家族の生活に対する意向

  • 本人:自宅で家族に囲まれて、住み慣れた家で最期を迎えたいです。
  • 本人:できる限り延命治療は受けず、自然な最期迎えたい
  • 本人:痛みを感じることなく、自宅で穏やかに過ごしたい
  • 本人:あまり食事は食べられなくなったが、大好きなお酒は少し飲みたい
  • 本人:食欲もなく味もわからなくなって食べる楽しみが無くなった
  • 本人:薬の副作用なのか便気味でつらいです。
  • 本人:病気のことを考えると不安で夜も眠れなくなることがあります。ゆっくりと眠れるようになりたいです。
  • 家族:最後は本人の思うような生活を送らせてあげたいです
  • 家族:今後、病気や生活がどうなっていくのかがとても不安です
  • 家族:今後、何かあった時のことを考えると不安です。
  • 家族:最後はやりたいこと、食べたいものを食べて過ごしてもらいたいです



②総合的な援助の方針

病状の異変発見 多職種連携 相談援助 痛みの軽減 負担軽減
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します
・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。
・ご本人やご家族の精神的負担を軽減し、安心して在宅介護が続けられるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状の異変発見 痛みのコントロール 相談援助
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・家族とともに在宅で穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・痛みや苦痛がコントロールできるように医療機関との連携を密に行います
・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

ターミナル 異変の早期発見 看取り
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・家族全員が心に残る看取りができるように支援していきます

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

専門医受診 急変時対応 多職種連携
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援していきます。
・医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して在宅生活が続けられるよう支援いたします。
・病状悪化、急変時に速やかに対応できる連絡体制を整備します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

不安軽減 痛み軽減 多職種連携
これから在宅生活が開始されますが、自宅での生活に不安を抱えておられます。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病状の変化に速やかに対応できる体制を整備し、不安の無い穏やかな在宅生活が送れるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

痛み 痺れ緩和 介護負担軽減
痛みや痺れを緩和し、ご本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していきます。またご家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるよう支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 急変時対応 相談支援 介護負担軽減
この度、在宅生活を再開することになりました。主治医と連携を取りながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、相談支援を行うことで、安心して不安なく生活できることを目指します。また、介護者の負担や不安を軽減していくことも同時に考え、ご夫婦で最期まで心穏やかに生活出来るよう支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 情報共有
主治医の病状管理を受けて、ケアチーム全体で情報の共有ができ、ご本人とご家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けたいと思います。ご本人、ご家族ともに、最期まで心穏やかに生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 病院受診
定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにします。ご本人ご家族ともに最期まで安心して生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 介護負担軽減
医師や看護師による医学管理を受けながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、安全な生活環境を整えていきます。また介護者の負担や不安を軽減できるよう、必要な社会資源の提供や相談援助も同時に行い、ご本人ご家族ともに最期まで安心して生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状の安定 多職種連携 相談援助
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・症状が安定し、自宅で過ごせるよう支援していきます。
・多くのサービス提供者(機関)との連携を密にし、スムーズにサービスが提供できるようにします。
・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

定期通院 痛みの軽減 介護者の負担軽減
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていきます。
・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安全、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。
・ご家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持って在宅介護が続けられるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

多職種連携 心身機能維持 住環境整備
これからも安心して在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・医療と連携し、病状の把握や指示に基づく健康管理を行っていきます。
・心身機能を維持し、ご自身で行えることが増えていくように援助していきます。
・住宅内の整理整頓や環境整備を行い、転倒がないよう支援をしていきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

③ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容

課題 (ニーズ)
長期目標
短期目標
サービス内容
〇〇がんの末期であるが、一日でも長く家族と自宅で過ごしたい
1日でも長く、住み慣れた自宅で家族とともに過ごすことができる
病状の変化の早期発見に努める
主治医による診察
病状管理/身体の皮膚状態の観察
バイタルチェック
疼痛緩和・疼痛の確認
必要に応じてレスパイト入院
病状観察(意識レベル・呼吸状態)
医師への病状報告(定時と緊急時)
緊急時の対応と連絡先の確認
病状観察/身体の状態観察/食事療法の実施
本人と家族の不安を解消する
話しの傾聴 声掛け
穏やかに家族と一緒に過ごしたい
痛みを感じることなく、穏やかに生活したい
痛みや不安、吐き気などの症状が緩和される
疼痛緩和・疼痛の確認
急変時の対応
医療機関との連携
介護者の不安や負担の軽減
・話の傾聴
・相談援助
服薬管理
バイタルチェック
最期は住み慣れた自宅で過ごしたい
家族とともに最期の時間を過ごすことが出来る
痛みがコントロールされ、穏やかに過ごすことが出来る。
緩和ケア
主治医の訪問診療
病状・服薬管理
家族に対する精神的サポート
負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる
特殊寝台及び特殊寝台付属品の利用(安全に起き上がりや立ち上がりを行うために必要)
1日でも長く家族とともに過ごしたい
住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る
痛みや不安が解消される
主治医による診察
病状管理/身体の皮膚状態の観察
バイタルチェック
疼痛緩和・疼痛の確認
必要に応じてレスパイト入院
病状観察(意識レベル・呼吸状態)
医師への病状報告(定時と緊急時)
緊急時の対応と連絡先の確認
病状観察/身体の状態観察/食事療法の実施
身体の清潔が保たれる
・入浴前のバイタルチェック(血圧・体重測定)
洗身・洗髪介助
・全身状態の確認
・ しっかり声かけを行いながら行う
・入浴が難しい場合は清拭や足浴で対応する
衣服の着脱介助
痛みが強く寝返り起き上がりが困難である
身体的な負担を軽減し、安全に起き上がり、立ち上がりを行うことができる
負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる
特殊寝台及び特殊寝台付属品の利用(安全に起き上がりや寝返りを行うために必要)
背部・腰部の除圧を行い、負担を軽減する
特定の部位に圧がかからないようにする
・褥瘡予防のマットレス導入(褥瘡予防のため)
・全身状態の観察
・定期的な体位変換
疼痛を緩和してもらいたい
疼痛を緩和し、苦痛の無い日々を送る
主治医による診察を受けたい
主治医による診察
痛みがなく楽に体を動かせる
疼痛緩和・疼痛の確認
特殊寝台及び特殊寝台付属品の利用(安全に起き上がりや寝返りを行うために必要)
必要に応じて入院できる体制を確保したい
必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する
緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる
必要に応じてレスパイト入院
緊急時でも安心して生活できる連絡体制を確保したい
状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備し、不安の無い生活を送る
緊急時の連絡体制を確保する
緊急時の対応と連絡先の確認
病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活したい
最期まで家族と一緒に過ごすことができる
病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活できる
病状管理/身体の皮膚状態の観察
病状悪化を早期発見、対処できるようにする
病状観察(意識レベル・呼吸状態)
病状の進行を和らげ、定期的に通院ができる
医師への病状報告(定時と緊急時)
最期まで家族と一緒に過ごしたい
最期まで思い出深い我が家で過ごすことができる
疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす
疼痛緩和・疼痛の確認
バイタルチェック
最期まで思い出深い我が家で過ごしたい
安心して不安なく療養生活を送る
疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす
疼痛緩和・疼痛の確認
入院せず、家で安定した病状で過ごせる
服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
バイタルサインの変化から異常が早期発見され安心して生活する
病状観察/身体の状態観察/食事療法の実施
家族の不安を軽減したい
ターミナルケア体制が確保され安心して生活する
家族の不安や負担を軽減させる
介護者の不安や負担の軽減
・話の傾聴
・相談援助
緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する
必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する
最期まで自分らしく毎日を過ごしたい
最期まで自分らしい毎日を過ごすことができる
疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす
疼痛緩和・疼痛の確認
専門医の診療を受け安心して生活する
主治医による診察

④サービス担当者会議の議事録

検討した項目
① サービス提供上の留意点確認

検討内容
① サービス提供上の留意点
【身体機能について】
・痛みを少しでも緩和するため、筋肉をほぐすリラクゼーションを実施する
・病状や身体状況に応じた介護サービスの内容変更を迅速に行えるように、あらかじめチーム内で情報共有しておく

【食生活について 】
・食欲不振になることも考えられるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助の使用も検討する
・食べたいもの、好きなもの、昔よく食べていたものをあらかじめ確認しておき、できる限り提供できるようにする
・食事が摂れなくなった際、医療的な栄養管理を行うか否かについて、あらかじめ利用者、家族の意思を確認して、医師を含めたケアチームで共有しておく

【服薬について】
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある
・薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要がある
・疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく

【健康状態について】
・在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要がある
・毎日が苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行う
・病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく

・短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにする

【日常生活について】
・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く
・家族全員が心に残る看取りができるように支援していく
・身体の清潔を保持するため、病状に応じた入浴方法を検討する
・本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにする
・病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する
・病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止め、話を傾聴していく
・毎日苦痛なく過ごせるように、生活の質の維持向上に配慮した支援を検討していく
・病状に応じた食べやすい食事形態を検討する
・最期を迎える場所(自宅・病院・施設)を決めてもらえるように意思決定の支援を行う
・病状や状態の変化に合わせて、介護保険の区分変更申請も検討する
・終末期の意思決定についてサポートするため、エンディングノートやACPについての情報提供を行う
・入浴するかどうかの判断に迷った際の基準をあらかじめ医療機関に確認しておく
・ベッドの周囲に大切な品、思い出の品を置いたり、好きな音楽を流したりしてリラックスできるようにする

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく
・安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある

【緊急時の対応について】
・病状の異変(痛み・倦怠感・吐き気・食欲低下・むくみ)を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく
・緊急時の対応方法(連絡先・救急搬送等)をあらかじめ利用者及び家族、医師に確認しておき、ケアチームで共有しておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する
・在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておく
・利用者・家族とチーム間で、緊急時の連絡方法を決めておき、24時間連絡体制を一覧にして家族に渡しておく

【介護負担軽減】
・家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要がある
・介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら傾聴していく

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、問題が発生した場合には必要に応じてサービス担当者会議は開催する。