看取り・ターミナルケアプランの文例・記入例を作成しました！
・記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんな悩めるケアマネの参考になると思います！
是非ご活用ください♪
今後随時更新して追加していきます！
目次（もくじ）
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
ケアマネじゃあ
末期がんの利用者には『今一番困っていることは何ですか？』『今一番やりたいことは何ですか？』と開かれた質問をしてみるとよいでしょう！ただし、本人がどの程度病状について理解しているかに配慮することが必要です
本人
| 自宅で家族に囲まれて、住み慣れた家で最期を迎えたいです。 |
| できる限り延命治療は受けず、自然な最期迎えたい |
| 痛みを感じることなく、自宅で穏やかに過ごしたい |
| あまり食事は食べられなくなったが、大好きなお酒は少し飲みたい |
| 味がよくわからないが、自分の好きなもの（○○）を食べてみたい |
| 食欲もなく味もわからなくなって食べる楽しみが無くなった |
| 薬の副作用なのか便秘気味でつらいです。 |
| 病気のことを考えると不安で夜も眠れなくなることがあります。ゆっくりと眠れるようになりたいです。 |
| 病気のこともあるので積極的な治療やリハビリよりも、家族と穏やかに過ごすことを考えたい |
| がんが見つかってこのまま病院に入院することも考えたが、やっぱり最後は住み慣れた自宅で過ごしたい。 |
| 家族に迷惑かけるのでこのまま入院を続けることも考えたが、皆さんの助言や協力もあって退院できることになった。不安もあるが最後は住み慣れた自宅で過ごしたい。 |
家族
| 最後は本人の思うような生活を送らせてあげたいです |
| 好きなものを食べさせてあげたい |
| 今後、病気や生活がどうなっていくのかがとても不安です |
| 今後、何かあった時のことを考えると不安です |
| 最後はやりたいこと、食べたいものを食べて過ごしてもらいたいです |
| このまま入院し続けることも考えたが、やはり最後は本人の望む自宅での生活をかなえてあげたい。 |
| 病気のことや在宅介護のことを考えると不安でいっぱいですが、最期はなんとか本人の望む自宅での生活を実現させてあげたい。 |
ケアマネの課題分析結果
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、痛みを少しでも緩和するため、筋肉をほぐすリラクゼーションを実施する。 |
| 【健康状態について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要がある。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、毎日苦痛なく過ごせるように、生活の質の維持向上に配慮した支援を検討していく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止める支援を行っていく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、最期を迎える場所（自宅・病院・施設）を決めてもらえるように意思決定の支援を行う。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族全員が心に残る看取りができるように支援していく。 |
| 【生活環境の整備について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。 |
| 【負担軽減】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、利用者や介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら支援していく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、利用者や家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要がある。 |
総合的な援助の方針
ケアマネじゃあ
ターミナル期における総合的な援助の方針については
・これからの予後予測
・医師をはじめとする医療機関との連携
・緊急時の対応
・利用者の望む療養生活
これらについてまとめていくとよいでしょう
・これからの予後予測
・医師をはじめとする医療機関との連携
・緊急時の対応
・利用者の望む療養生活
これらについてまとめていくとよいでしょう
| 病状の異変発見 多職種連携 相談援助 痛みの軽減 負担軽減 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます ・家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます ・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します ・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます ・ご本人やご家族の精神的負担を軽減し、安心して在宅介護が続けられるように支援していきます 【緊急連絡先】 |
| 病状の異変発見 痛みのコントロール 相談援助 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます ・家族とともに在宅で穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます ・痛みや苦痛がコントロールできるように医療機関との連携を密に行います ・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します 【緊急連絡先】 |
| ターミナル 異変の早期発見 看取り |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます ・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます ・家族全員が心に残る看取りができるように支援していきます 【緊急連絡先】 |
| 専門医受診 急変時対応 多職種連携 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援していきます ・医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して在宅生活が続けられるよう支援いたします ・病状悪化、急変時に速やかに対応できる連絡体制を整備することで潜在的な不安を解消します 【緊急連絡先】 |
| 不安軽減 痛み軽減 多職種連携 |
| これから在宅生活が開始されますが、自宅での生活に不安を抱えておられます。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病状の変化に速やかに対応できる体制を整備し、不安の無い穏やかな在宅生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 告知あり 自宅での最期 |
|
○○さんは、住み慣れた自宅で最期を迎えることを希望されています。以前は自分で散歩をして外出していましたが、現在の体力と筋力では外出は難しい状況です。今後は病状や痛みなどに配慮し、医師をはじめとする医療機関と連携をとりながら、ケアチームで日常生活の困りごとを解決して、○○さんが思い出深い『我が家』で最後まで生活することが出来るように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 痛み 痺れ緩和 介護負担軽減 |
| 痛みや痺れを緩和し、ご本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していきます。またご家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 急変時対応 相談支援 介護負担軽減 |
| この度、在宅生活を再開することになりました。主治医と連携を取りながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、相談支援を行うことで、安心して不安なく生活できることを目指します。また、介護者の負担や不安を軽減していくことも同時に考え、ご夫婦で最期まで心穏やかに生活出来るよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 情報共有 |
| 主治医の病状管理を受けて、ケアチーム全体で情報の共有ができ、ご本人とご家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けたいと思います。ご本人、ご家族ともに、最期まで心穏やかに生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 病院受診 |
| 定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにします。ご本人ご家族ともに最期まで安心して生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 介護負担軽減 |
| 医師や看護師による医学管理を受けながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、安全な生活環境を整えていきます。また介護者の負担や不安を軽減できるよう、必要な社会資源の提供や相談援助も同時に行い、ご本人ご家族ともに最期まで安心して生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状の安定 多職種連携 相談援助 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・症状が安定し、自宅で過ごせるよう支援していきます ・多くのサービス提供者（機関）との連携を密にし、スムーズにサービスが提供できるようにします ・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します 【緊急連絡先】 |
| 定期通院 痛みの軽減 介護者の負担軽減 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていきます ・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安全、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます ・ご家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持って在宅介護が続けられるように支援していきます 【緊急連絡先】 |
| 多職種連携 心身機能維持 住環境整備 |
| これからも安心して在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・医療と連携し、病状の把握や指示に基づく健康管理を行っていきます ・心身機能を維持し、ご自身で行えることが増えていくように援助していきます ・住宅内の整理整頓や環境整備を行い、転倒がないよう支援をしていきます 【緊急連絡先】 |
| 痛み できることが出来なくなる 不安 戸惑い |
| 疾病からくる痛みや筋力低下により、日常生活のあらゆる面で支障が出始めています。これまで出来ていたことも出来なくなったことが多く、利用者本人および家族も戸惑いや不安を感じておられます。今後は主治医の指示を受けながら、住み慣れた自宅で少しでも楽に過ごせるような支援を行っていきます。
【緊急連絡先】 |
| 穏やかな生活 |
| 病気の進行に伴い、今後も病状や身体状況が悪化していく可能性が高いです。本人や家族の意向により積極的な治療やリハビリよりも、残された時間を家族で穏やかに過ごしていくことを最優先に考え、不安や負担、苦痛をできる限り取り除けるような支援をケアチームで実践していくようにします。
【緊急連絡先】 |
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
ケアマネじゃあ
ターミナル期は病状が短期間で変化する可能性があるので、状態に応じた目標設定、サービス内容に変更していくことも重要です。またあらかじめ想定されるサービスも組み込んでおくことも、効果的です。
病状管理
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 〇〇がんの末期であるが、一日でも長く家族と自宅で過ごしたい | １日でも長く、住み慣れた自宅で家族とともに過ごすことができる | 病状の変化の早期発見に努める | ・ 主治医による診察 ・病状管理/身体の皮膚状態の観察 ・バイタルチェック ・病状観察（意識レベル・呼吸状態） ・医師への病状報告（定時と緊急時） ・緊急時の対応と連絡先の確認 ・病状観察/身体の状態観察/食事療法の実施 |
| 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活したい | 最期まで家族と一緒に過ごすことができる | 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活できる | ・定期的な医師の往診 ・医師に今後の予後、病状の見込みを確認する ・医師への報告（痛み、病状、呼吸状態） |
| 痛みを感じることなく穏やかに過ごしたい | 病状悪化を早期発見、対処できるようにする | 病状の進行を和らげ、定期的に通院ができる | ・意識レベルや、呼吸状態の確認 ・疼痛コントロール |
| 最期まで家族と一緒に過ごしたい | 最期まで思い出深い我が家で過ごすことができる | 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす | ・痛みのレベルを確認 ・医師への報告 |
| 不安を感じることなく、穏やかに住み慣れた家で過ごしたい | 入院せず、家で安定した病状で過ごせる | バイタルサインの変化から異常が早期発見され安心して生活する | ・痛み、倦怠感、吐き気、食欲低下、むくみの確認 ・医師への報告（定時、緊急時） |
| 最後まで家族と自宅で過ごしたい | 本人と家族が納得できる最期を迎える | 専門医の診療を受け安心して生活する | ・定期的な医師の往診 ・疼痛コントロール ・医師からの療養上の助言、アドバイス |
| 穏やかに家族と一緒に過ごしたい | 痛みを感じることなく、穏やかに生活できる | 痛みや不安、吐き気などの症状が緩和される | ・急変時の対応 ・医療機関との連携 ・服薬管理 ・バイタルチェック |
レスパイト入院・緊急時の連絡体制
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 必要に応じて入院できる体制を確保したい | 本人及び家族が負担や不安なく生活することが出来る | 必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する | あらかじめ入院できる病院を確認、確保しておく |
| 緊急時でも安心して生活できる連絡体制を確保したい | 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備し、不安の無い生活を送る | 緊急時の連絡体制を確保する | 緊急時の対応と連絡先の確認 |
| 不安感を感じることなく生活したい | 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる | 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する | 24時間体制の緊急連絡網を作成しておく |
疼痛緩和
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 最期は住み慣れた自宅で過ごしたい | 家族とともに最期の時間を過ごすことが出来る | 痛みがコントロールされ、穏やかに過ごすことが出来る。 | ・緩和ケア ・主治医の訪問診療 ・病状・服薬管理 |
| 最期まで思い出深い我が家で過ごしたい | 安心して不安なく療養生活を送る | 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす | ・痛み、倦怠感、吐き気、食欲低下、むくみの確認 ・医師、看護師への報告 |
| 疼痛を緩和してもらいたい | 疼痛を緩和し、苦痛の無い日々を送る | 主治医による診察を受けたい | 主治医による診察 |
| 最期まで自分らしく毎日を過ごしたい | 最期まで自分らしい毎日を過ごすことができる | 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす | 痛みの程度を0～10の数値化して聞いてみる |
| 1日でも長く家族とともに過ごしたい | 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る | 痛みや不安が解消される | ・身体的苦痛（医師へ報告し疼痛緩和の薬投与） ・精神的苦痛（不安や悩みの傾聴） |
| 最期まで思い出深い我が家で過ごしたい | 安心して不安なく療養生活を送る | 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす | ・服薬による疼痛コントロール ・デスエデュケーション（本人、家族） ・バイタルサインの確認 ・痛み、倦怠感、吐き気、食欲低下、むくみの確認 |
| 穏やかに家族と一緒に過ごしたい | 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい | 痛みや不安、吐き気などの症状が緩和される | ・疼痛緩和 ・疼痛の確認 ・急変時の対応 ・医療機関との連携 |
| 痛みを感じることなく、安心して生活したい | 痛みを軽減して安心して生活できる | 痛みを把握して、速やかに対処できるようにする | ・主治医による診察 ・痛みの確認（痛みの強さ、場所） ・緊急時の対応と連絡先の確認 ・病状、身体の状態観察 ・マッサージ ・薬物治療（鎮痛剤） ・湿布薬を貼る |
| 1日でも長く家族とともに過ごしたい | 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る | 痛みや不安が解消される | ・主治医による診察・バイタルチェック ・疼痛緩和 ・疼痛の確認 ・必要に応じてレスパイト入院 ・緊急時の対応と連絡先の確認 ・病状観察/身体の状態観察 ・体位変換・マッサージ ・薬物治療（医師に相談して、消炎鎮痛薬を使用する※痛みの度合いが強いときは、モルヒネなどのオピオイド鎮痛薬を使う） |
本人や家族の不安解消
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 家族の不安を軽減したい | ターミナルケア体制が確保され安心して生活する | 家族の不安や負担を軽減させる | 介護者の不安や負担の軽減（話の傾聴、声かけ） |
| 1日でも長く家族とともに過ごしたい | 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る | 痛みや不安が解消される | 不安が解消できるようなコミュニケーションをとる（優しい声かけや相づち・うなずきなど） |
| 穏やかに家族と一緒に過ごしたい | 痛みや不安を感じることなく、穏やかに生活したい | 精神的な負担や不安が解消される | ・介護者の不安や負担の軽減（話の傾聴、相談援助） ・穏やかにコミュニケーションをとる |
| 感情が不安定になることがあるが安心して生活したい | 毎日穏やかに過ごすことができる | 安心して生活してもらえるような体制を作る | 本人が不安に思っていることを傾聴する |
| 気持ちが沈んでしまうことが多いが、不安なく生活したい | 不安なく生活することができる | 不安な気持ちを少しでも解消する | 生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する |
| 精神的な落ち込みがあり何もする気がおきない | 毎日、安心して穏やかな気持ちで過ごすことが出来る | 相談事や悩みを聞いてもらい、安心して過ごすことが出来る | ・話しの傾聴 ・専門医の受診およびアドバイス ・友人・知人との交流 |
| このまま病気が進行していくことが心配 | 不安なく生活することができる | 不安な気持ちを少しでも解消する | 相談援助・話の傾聴 （※必要に応じて薬の服用） |
| 家族の不安を軽減したい | サポート体制が確保され安心して生活する | 家族の不安や負担を軽減させる | 介護者の不安や負担の軽減（話の傾聴・緊急時の連絡体制確保・レスパイト入院） |
入浴
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 身体を清潔に保ちたい | 気持ちよく過ごすことが出来る | 定期的に入浴が行える | ・入浴前のバイタルチェック ・洗身・洗髪介助 ・入浴時の見守り ・衣類の着脱介助 ・全身状態の確認 |
| 一人でお風呂に入るのは大変なので、お風呂に入れてもらいたい | 清潔を保持することができる | 定期的に入浴することができる | ヘルパーによる入浴介助（更衣、洗身、洗髪、整容見守り及び一部介助） ※入浴が難しい場合は清拭や足浴で対応する |
| 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活したい | 入浴することで皮膚疾患を予防でき心身ともにリフレッシュできる | 定期的に入浴の機会を持つことができる | ・入浴の見守り及び介助 ・更衣の一部介助 ・全身状態の確認 ・水分補給 |
| 身体の清潔を保ち快適に生活したい | 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる | 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる | 洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り ※入浴出来ない時の対応（手浴・足浴・軟膏塗布・清拭） |
食事
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 食事を自分で美味しく食べたい | 食事を美味しく食べて、体力をつける | 適切な食事量を適切な食事形態で食べる | ・食事の提供、見守り、服薬確認 ・栄養管理 ・食事形態の検討 |
| 食事をおいしく味わって食べたい | むせることなく、食事を味わうことができる | 適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる | ・配膳 ・食事姿勢の確保 ・食事の見守り及び介助 ・食後の口腔ケア |
| 食事をとって体力をつけたい | 安定した体調で過ごせる。 | 適切な食事量と水分量を摂取することが出来る | ・バイタル値測定 ・食事量、水分量の把握 ・服薬確認 ・必要に応じて点滴 |
| 体重が減っているため、食事や水分がきちんと取れるようにしたい | 出来る限り栄養と水分をとり、安定した生活が送れる | 自分で食べられるようになり、体重が減らない様にする | ・食事の声掛け・見守り ・食べられない時は食事介助 |
介護ベッド
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 関節の拘縮予防をし、家族の介護負担の軽減を図りたい | 拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る | 自分で横に向くことができる | 特殊寝台及び付属品の貸与（誤嚥を防ぐために背中のギャッジアップが必要。また、介護者の負担軽減の為にも必要） |
| 筋力が低下してきたが、転倒することなく安全に生活したい | 転倒することなく自宅内を移動することができる | 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる | ・特殊寝台及び付属品レンタル（安全な起居動作を行うため） |
| 痛みを感じることなく、穏やかに過ごしたい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる | 患部の除圧を行う ・特殊寝台及び付属品レンタル（安全な起居動作を行うため） ・マットレスの導入 ・定期的な体位変換 |
| 穏やかに家族と一緒に過ごしたい | 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい | 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる | 特殊寝台及び特殊寝台付属品の利用（安全に起き上がりや立ち上がりを行うために必要） |
車いす
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 最期まで思い出深い我が家で過ごしたい | やりたかったことができるようになる | 自宅内での活動領域が広がる | 車いすのレンタル（安全に移動するため） |
| 寝たきりにならないようにしたい | 本人のやりたいことを制限せずに穏やかな気持ちで毎日を過ごす | できるだけベッド以外の場所で過ごす | リクライニング車いす（長時間座位を保つことが困難な為） |
| 痛みがあるが、出来る限り安楽な姿勢で過ごしたい | 痛みを感じることなく毎日過ごすことができる | 安全安楽な姿勢を維持できる環境を整備する | リクライニング車いす（長時間座位を保つことが困難な為） |
褥瘡
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 寝たきり状態で、褥瘡ができてしまったので早く治したい | 褥瘡が治癒して、痛みがなく穏やかな毎日が過ごせる | 患部の除圧を行い、褥瘡を完治させる | ・定期的な体位変換 |
| ・エアマットの使用（床ずれ防止用具） | |||
| ・クッションやパッドの使用 | |||
| 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる | ・医師の診断および、褥瘡の処置 | ||
| ・服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認） | |||
| 皮膚の清潔を保ち、褥瘡を完治させる | 入浴介助 | ||
| ・患部の洗浄 | |||
| ・全身状態の観察 | |||
| ・皮膚を傷つけないように洗浄する | |||
| ・入浴後の軟膏塗布 |
サービス担当者会議の議事録
ケアマネじゃあ
ターミナル期は短期間で状態変化が起こり、必要なサービスも変わっていきます。一定の基準を満たせばサービス担当者会議の省力も可能なので、必要に応じて活用しましょう！
| 検討した項目 ① サービス提供上の留意点確認 検討内容 【食生活について 】 【服薬について】 【健康状態について】 【日常生活について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 【介護負担軽減】 結論 残された課題 |
専門職からの助言、照会、情報提供
医師
| 服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。 |
| 医師の前では痛みを我慢することがあるので、家族やケアマネに対して痛みの訴えがある場合は、速やかに医師に報告してください。 |
| 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 |
| 薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行っていきたいと思います。 |
| 疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります。 |
| 呼吸停止した場合でも落ち着いて主治医に電話してください。119番に通報すると救急隊によって急性期病院に搬送され延命措置が取られたり、警察の介入によって不審死でないことを証明する必要が発生するなどの事態となります。 |
薬剤師
| 服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。 |
| 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 |
| 薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行っていきたいと思います。 |
| 疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります。 |
看護師
| 主治医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要があります。 |
| 毎日苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行う必要があります。 |
| 病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護等の準備を検討しておく必要があります。 |
| 病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにしておく必要があります。 |
| 服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。 |
| 薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要があります。 |
| 疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります。 |
| 病状の異変（痛み・倦怠感・吐き気・食欲低下・むくみ）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく必要があります。 |
| 緊急時の対応方法（連絡先・救急搬送等）をあらかじめ利用者及び家族、医師に確認しておき、ケアチームで共有しておく必要があります。 |
| 痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります。 |
| 在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておく必要があります。 |
| 利用者･家族とチーム間で、緊急時の連絡方法を決めておき、24時間連絡体制を一覧にして家族に渡しておく必要があります。 |
| ベッド上で過ごす時間が長くなり、褥瘡ができやすくなるため、皮膚の状態観察を怠らず、皮膚の除圧や清潔保持が重要になります。 |
栄養士
| 食べたいもの、好きなもの、昔よく食べていたものをあらかじめ確認しておき、できる限り提供できるようにしておく必要があります。 |
| 食事量を確保することも重要ですが、量よりも本人が食べたいものを食べたいときに食べられるように、楽しみや満足度を重視するようにしましょう。 |
| 食事が摂れなくなった際、医療的な栄養管理を行うか否かについて、あらかじめ利用者、家族の意思を確認して、医師を含めたケアチームで共有しておく必要があります。 |
| 食欲不振になることも考えられるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する必要があります。 |
| 嚥下機能の低下により、誤嚥性肺炎になる危険性が高まります。口腔内の清潔保持や誤嚥しにくい食事形態（とろみ、ミキサー）への変更も検討が必要だと思います。 |
モニタリングで使える文例
ケアマネじゃあ
ターミナル期のモニタリングの注意点は
①病状が短期間で悪化する可能性があるので、確認頻度を増やす
②本人や家族の不安や悲しみに寄り添う態度で
③病状や痛みについてはこまめに医師へ報告する
①病状が短期間で悪化する可能性があるので、確認頻度を増やす
②本人や家族の不安や悲しみに寄り添う態度で
③病状や痛みについてはこまめに医師へ報告する
新人ケアマネ
医療職には言えないこともケアマネに話してもらって、利用者と医療職との橋渡しの役割が担えるように頑張ります！
病状について
| 意識障害は次第に重度になってきた。外部からの刺激や情報に反応し、覚醒するが、放っておくと眠ってしまう。『〇〇さん』と名前を呼ぶと少しだけ顔を動かしてくれる。 脈拍、血圧、体温ともに現在は異常なし。 |
| 意識障害は重度になっており半昏睡状態である。強い刺激に反応して、刺激を避けようとしたり、顔をしかめたりする程度になっている。 |
| 医師から、今後予測されるリスクや病状について説明を受ける。呼吸困難，食思不振，経口摂取量，せん妄，浮腫の有無について確認するように指示を受ける。 |
| 現在の病状と介護者の負担等を観察し、入院の必要がないかどうか確認した。食事量や体重の減少がみられる。本人は今のところ問題ないとの意思表示をされるが、念のために医師へ報告した。 |
| 声かけや呼びかけにも笑顔で返事をしてくれる。 意識は明瞭であり、失見当識もなくはっきりしている。 |
| 前回訪問時との違いに着目して、病状や生活状況についてモニタリング実施した。食欲の低下や体重減少が見られ、医師からはターミナル期に入っていると説明を受ける。 |
| 本人が苦痛と感じていることで、介護サービスの利用によって緩和、解決できそうなものを聞いてみたが、『今はまだ大丈夫』と気丈に答える。医師や家族の意見も聞きながら今後の支援内容を必要に応じて見直ししていく。 |
| 夜間眠れているか？痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認したが、現状では問題ない様子。今後も継続して確認を実施していく。 |
| 薬の副作用が出ていないか聞き取りをした。便秘や吐き気、食欲不振などは現状では見られない。 |
痛みについて
| 痛みのレベルを10段階として０～１０の間でどの程度か確認した。〇段階との回答を得たため医師へ報告する。 |
| 身体的苦痛（痛み、呼吸困難、全身の倦怠感、嘔吐、食欲不振）の確認を行った。現状ではいずれも確認できない。 |
| 夜間眠れているか？痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認した。現状では服薬でのコントロールも出来ており問題は発生していない。 |
| 激しい痛みを訴えることが増えてきている。身体的苦痛や精神的不安や恐怖から、うつ傾向になる可能性があると思われるため、主治医に相談し対応策を検討する必要がある。 |
不安や心配について
| スタッフがそばにいると落ち着いた表情を見せることが多い。 呼吸が苦しそうなので会話はあまりせずに、手を握ったり、なでたり、さすったりして寄り添うようにしている。 |
| トータルペイン（身体的 精神的 社会的 霊的苦痛）が取り除けるように支援していく必要がある。 |
| 穏やかな笑顔や表情を時々見せることもあるが、病状の進行・悪化に伴い、 徐々に痛みが増している様子で、苦痛や不安な表情を浮かべることも多くなった。 |
| 介護者の不安や負担を傾聴して、必要に応じてレスパイト入院ができることを説明した。 |
| 今後、急激に状態が悪化した場合や痛みに対して、緊急時の対応方法や連絡先体制を整備しておくことで、潜在的な不安を解消することが出来る。 |
| 独居で家族や親類はいないため、孤独感を感じないように心がける。 今日は、 昔の話をしてもらった。安心していただくためにうなずきや相づちを打って話を傾聴した。 |
| 病気に対する不安や死に対する恐怖があると思われるので、少しでも不安や負担を軽減できるように、話を傾聴した。 |
| 病状の進行や悪化に伴い、できていたことができなくなっていくことへの不安や寂しさを話してくれる。 否定や肯定をせずにあるがままの思いを傾聴することに専念した。 |
| 利用者や家族の悩みや不安、戸惑いを傾聴し、精神的なフォローができるよう支援していく必要がある。 |
その他
| 緊急時の対応方法や連絡手段等についてあらためて確認した。 |
| 導入している福祉用具の使い勝手や使い心地について問題ないか確認した。 |
| 今後想定される急激な病状悪化や疼痛増悪に対して、生活動線上の環境を整備しておく必要がある。 |
総合評価
| 医師や看護師による医学管理を受けながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、安全な生活環境を整備しておく。また介護者の負担や不安を軽減できるよう、必要な社会資源の提供や相談援助も同時に行い、本人家族ともに最期まで安心して生活できるようにサポートしていく |
| 現在病状は落ち着いているが、医師からはターミナル期に入っている旨の説明があり、これから急激な増悪が見込まれる。予後の見通しについて医師からの情報をもとに、緊急時の対応、痛みにコントロール、本人や介護者の不安・負担軽減などへの対応をあらかじめ準備しておく必要がある。 |
| 今後の在宅生活において、主治医と連携を取りながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、相談支援を行うことで、安心して不安なく生活できる体制を整備しておく。また、介護者の負担や不安を軽減していくことも同時に考え、夫婦で最期まで心穏やかに生活出来るようサポートしていく。 |
| 自宅での生活に不安を抱えている。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病状の変化に速やかに対応できる体制を整備し、不安の無い穏やかな在宅生活が送れるように支援していく必要がある。 |
| 疾病からくる痛みや筋力低下により、日常生活のあらゆる面で支障が出始めている。これまで出来ていたことも出来なくなったことが多く、利用者本人および家族も戸惑いや不安を感じている様子。今後は主治医の指示を受けながら、住み慣れた自宅で少しでも楽に過ごせるようなサポートを実施していく必要がある。 |
| 主治医の病状管理を受けて、ケアチーム全体で情報の共有ができ、本人とご家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設ける必要がある。 |
| 周囲には自分の不安や辛さを悟られないようにしているが、時折見せる表情や言葉の行間には、最期を迎えることに対する不安や憤りが感じられる。ケアチームによる身体、精神両面のサポートにで、心穏やかに住み慣れた自宅で最期を迎えられるように支援していく。 |
| 痛みや痺れを緩和し、本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していく必要がある。また家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるようサポートしていく。 |
| 定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにする。 |
| 病気の進行に伴い、今後も病状や身体状況が悪化していく可能性が高い。本人や家族の意向により積極的な治療やリハビリよりも、残された時間を家族で穏やかに過ごしていくことを最優先に考え、不安や負担、苦痛をできる限り取り除けるような支援をケアチームで実践していくようにする。 |
| 本人は、住み慣れた自宅で最期を迎えることを希望されている。以前は自分で散歩をして外出していたが、現在の体力と筋力では外出は難しい状況である。今後は病状や痛みなどに配慮し、医師をはじめとする医療機関と連携をとりながら、ケアチームで日常生活の困りごとを解決して、本人が思い出深い『我が家』で最後まで生活することが出来るようにサポートしていく。 |
看取りケアまとめ
ケアマネの役割
①利用者や家族が望む療養生活の確認
②医師や医療スタッフとの連携、情報共有
③緊急時の対応や連絡体制の整備
終末期は状態変化が早いので、モニタリング頻度も上げていきましょう！
