ケアプラン2表文例

【看取り・ターミナル】ケアプラン文例(記入例)30事例

看取り・ターミナルケアプランの文例・記入例を作成しました!

・記録の書き方がよくわからない・・・
文例・記入例を参考にして効率的に書きたい!
監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい!

そんな悩めるケアマネの参考になると思います!
是非ご活用ください♪
今後随時更新して追加していきます!

①利用者及び家族の生活に対する意向

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
末期がんの利用者には『今一番困っていることは何ですか?』『今一番やりたいことは何ですか?』と開かれた質問をしてみるとよいでしょう!ただし、本人がどの程度病状について理解しているかに配慮することが必要です

  • 本人:自宅で家族に囲まれて、住み慣れた家で最期を迎えたいです。
  • 本人:できる限り延命治療は受けず、自然な最期迎えたい
  • 本人:痛みを感じることなく、自宅で穏やかに過ごしたい
  • 本人:あまり食事は食べられなくなったが、大好きなお酒は少し飲みたい
  • 本人:味がよくわからないが、自分の好きなもの(○○)を食べてみたい
  • 本人:食欲もなく味もわからなくなって食べる楽しみが無くなった
  • 本人:薬の副作用なのか便秘気味でつらいです。
  • 本人:病気のことを考えると不安で夜も眠れなくなることがあります。ゆっくりと眠れるようになりたいです。
  • 家族:最後は本人の思うような生活を送らせてあげたいです
  • 家族:好きなものを食べさせてあげたい
  • 家族:今後、病気や生活がどうなっていくのかがとても不安です
  • 家族:今後、何かあった時のことを考えると不安です
  • 家族:最後はやりたいこと、食べたいものを食べて過ごしてもらいたいです

文例・記入例を活かしてケアプランを作るなら!/
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②総合的な援助の方針

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
ターミナル期における総合的な援助の方針については
・これからの予後予測
・医師をはじめとする医療機関との連携
・緊急時の対応
・利用者の望む療養生活
これらについてまとめていくとよいでしょう

病状の異変発見 多職種連携 相談援助 痛みの軽減 負担軽減
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します
・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。
・ご本人やご家族の精神的負担を軽減し、安心して在宅介護が続けられるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状の異変発見 痛みのコントロール 相談援助
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・家族とともに在宅で穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・痛みや苦痛がコントロールできるように医療機関との連携を密に行います
・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

ターミナル 異変の早期発見 看取り
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・家族全員が心に残る看取りができるように支援していきます

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

専門医受診 急変時対応 多職種連携
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援していきます。
・医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して在宅生活が続けられるよう支援いたします。
・病状悪化、急変時に速やかに対応できる連絡体制を整備します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

不安軽減 痛み軽減 多職種連携
これから在宅生活が開始されますが、自宅での生活に不安を抱えておられます。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病状の変化に速やかに対応できる体制を整備し、不安の無い穏やかな在宅生活が送れるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

告知あり 自宅での最期

○○さんは、住み慣れた自宅で最期を迎えることを希望されています。以前は自分で散歩をして外出していましたが、現在の体力と筋力では外出は難しい状況です。今後は病状や痛みなどに配慮し、医師をはじめとする医療機関と連携をとりながら、ケアチームで日常生活の困りごとを解決して、○○さんが思い出深い『我が家』で最後まで生活することが出来るように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

痛み 痺れ緩和 介護負担軽減
痛みや痺れを緩和し、ご本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していきます。またご家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるよう支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 急変時対応 相談支援 介護負担軽減
この度、在宅生活を再開することになりました。主治医と連携を取りながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、相談支援を行うことで、安心して不安なく生活できることを目指します。また、介護者の負担や不安を軽減していくことも同時に考え、ご夫婦で最期まで心穏やかに生活出来るよう支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 情報共有
主治医の病状管理を受けて、ケアチーム全体で情報の共有ができ、ご本人とご家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けたいと思います。ご本人、ご家族ともに、最期まで心穏やかに生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 病院受診
定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにします。ご本人ご家族ともに最期まで安心して生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 介護負担軽減
医師や看護師による医学管理を受けながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、安全な生活環境を整えていきます。また介護者の負担や不安を軽減できるよう、必要な社会資源の提供や相談援助も同時に行い、ご本人ご家族ともに最期まで安心して生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状の安定 多職種連携 相談援助
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・症状が安定し、自宅で過ごせるよう支援していきます。
・多くのサービス提供者(機関)との連携を密にし、スムーズにサービスが提供できるようにします。
・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

定期通院 痛みの軽減 介護者の負担軽減
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていきます。
・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安全、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。
・ご家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持って在宅介護が続けられるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

多職種連携 心身機能維持 住環境整備
これからも安心して在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・医療と連携し、病状の把握や指示に基づく健康管理を行っていきます。
・心身機能を維持し、ご自身で行えることが増えていくように援助していきます。
・住宅内の整理整頓や環境整備を行い、転倒がないよう支援をしていきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

【記入例】総合的な援助の方針 第1表 (120事例)居宅サービス計画書1表の『総合的な援助の方針』の文例・記入例を作成しました! ・記録の書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入...

③ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
ターミナル期は病状が短期間で変化する可能性があるので、状態に応じた目標設定、サービス内容に変更していくことも重要です。またあらかじめ想定されるサービスも組み込んでおくことも、効果的です。

病状管理

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
〇〇がんの末期であるが、一日でも長く家族と自宅で過ごしたい 1日でも長く、住み慣れた自宅で家族とともに過ごすことができる 病状の変化の早期発見に努める ・ 主治医による診察
・病状管理/身体の皮膚状態の観察
・バイタルチェック
・病状観察(意識レベル・呼吸状態)
・医師への病状報告(定時と緊急時)
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状観察/身体の状態観察/食事療法の実施
病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活したい 最期まで家族と一緒に過ごすことができる 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活できる ・定期的な医師の往診
・医師に今後の予後、病状の見込みを確認する
・医師への報告(痛み、病状、呼吸状態)
痛みを感じることなく穏やかに過ごしたい 病状悪化を早期発見、対処できるようにする 病状の進行を和らげ、定期的に通院ができる ・意識レベルや、呼吸状態の確認
・疼痛コントロール
最期まで家族と一緒に過ごしたい 最期まで思い出深い我が家で過ごすことができる 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす ・痛みのレベルを確認
・医師への報告
不安を感じることなく、穏やかに住み慣れた家で過ごしたい 入院せず、家で安定した病状で過ごせる バイタルサインの変化から異常が早期発見され安心して生活する ・痛み、倦怠感、吐き気、食欲低下、むくみの確認
・医師への報告(定時、緊急時)
最後まで家族と自宅で過ごしたい 本人と家族が納得できる最期を迎える 専門医の診療を受け安心して生活する ・定期的な医師の往診
・疼痛コントロール
・医師からの療養上の助言、アドバイス
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい 痛みや不安、吐き気などの症状が緩和される ・急変時の対応
・医療機関との連携
・服薬管理
・バイタルチェック

レスパイト入院・緊急時の連絡体制

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
必要に応じて入院できる体制を確保したい 本人及び家族が負担や不安なく生活することが出来る 必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する あらかじめ入院できる病院を確認、確保しておく
緊急時でも安心して生活できる連絡体制を確保したい 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備し、不安の無い生活を送る 緊急時の連絡体制を確保する 緊急時の対応と連絡先の確認
不安感を感じることなく生活したい 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する 24時間体制の緊急連絡網を作成しておく

疼痛緩和

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
最期は住み慣れた自宅で過ごしたい 家族とともに最期の時間を過ごすことが出来る 痛みがコントロールされ、穏やかに過ごすことが出来る。 ・緩和ケア
・主治医の訪問診療
・病状・服薬管理
最期まで思い出深い我が家で過ごしたい 安心して不安なく療養生活を送る 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす ・痛み、倦怠感、吐き気、食欲低下、むくみの確認
・医師、看護師への報告
疼痛を緩和してもらいたい 疼痛を緩和し、苦痛の無い日々を送る 主治医による診察を受けたい 主治医による診察
最期まで自分らしく毎日を過ごしたい 最期まで自分らしい毎日を過ごすことができる 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす 痛みの程度を0~10の数値化して聞いてみる
1日でも長く家族とともに過ごしたい 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る 痛みや不安が解消される ・身体的苦痛(医師へ報告し疼痛緩和の薬投与)
・精神的苦痛(不安や悩みの傾聴)
最期まで思い出深い我が家で過ごしたい 安心して不安なく療養生活を送る 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす ・服薬による疼痛コントロール
・デスエデュケーション(本人、家族)
・バイタルサインの確認
・痛み、倦怠感、吐き気、食欲低下、むくみの確認
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい 痛みや不安、吐き気などの症状が緩和される ・疼痛緩和
・疼痛の確認
・急変時の対応
・医療機関との連携
痛みを感じることなく、安心して生活したい 痛みを軽減して安心して生活できる 痛みを把握して、速やかに対処できるようにする ・主治医による診察
・痛みの確認(痛みの強さ、場所)
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状、身体の状態観察
・マッサージ
・薬物治療(鎮痛剤)
・湿布薬を貼る
1日でも長く家族とともに過ごしたい 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る 痛みや不安が解消される ・主治医による診察・バイタルチェック
・疼痛緩和
・疼痛の確認
・必要に応じてレスパイト入院
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状観察/身体の状態観察
・体位変換・マッサージ
・薬物治療(医師に相談して、消炎鎮痛薬を使用する※痛みの度合いが強いときは、モルヒネなどのオピオイド鎮痛薬を使う)

本人や家族の不安解消

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
家族の不安を軽減したい ターミナルケア体制が確保され安心して生活する 家族の不安や負担を軽減させる 介護者の不安や負担の軽減(話の傾聴、声かけ)
1日でも長く家族とともに過ごしたい 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る 痛みや不安が解消される 不安が解消できるようなコミュニケーションをとる(優しい声かけや相づち・うなずきなど)
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みや不安を感じることなく、穏やかに生活したい 精神的な負担や不安が解消される ・介護者の不安や負担の軽減(話の傾聴、相談援助)
・穏やかにコミュニケーションをとる
感情が不安定になることがあるが安心して生活したい 毎日穏やかに過ごすことができる 安心して生活してもらえるような体制を作る 本人が不安に思っていることを傾聴する
気持ちが沈んでしまうことが多いが、不安なく生活したい 不安なく生活することができる 不安な気持ちを少しでも解消する 生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
精神的な落ち込みがあり何もする気がおきない 毎日、安心して穏やかな気持ちで過ごすことが出来る 相談事や悩みを聞いてもらい、安心して過ごすことが出来る ・話しの傾聴
・専門医の受診およびアドバイス
・友人・知人との交流
このまま病気が進行していくことが心配 不安なく生活することができる 不安な気持ちを少しでも解消する 相談援助・話の傾聴
(※必要に応じて薬の服用)
家族の不安を軽減したい サポート体制が確保され安心して生活する 家族の不安や負担を軽減させる 介護者の不安や負担の軽減(話の傾聴・緊急時の連絡体制確保・レスパイト入院)

入浴

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
身体を清潔に保ちたい 気持ちよく過ごすことが出来る 定期的に入浴が行える ・入浴前のバイタル☑
・洗身・洗髪介助
・入浴時の見守り
・衣類の着脱介助
・全身状態の確認
一人でお風呂に入るのは大変なので、お風呂に入れてもらいたい 清潔を保持することができる 定期的に入浴することができる ヘルパーによる入浴介助(更衣、洗身、洗髪、整容見守り及び一部介助)
※入浴が難しい場合は清拭や足浴で対応する
身体の清潔を保ち、気持ちよく生活したい 入浴することで皮膚疾患を予防でき心身ともにリフレッシュできる 定期的に入浴の機会を持つことができる ・入浴の見守り及び介助
・更衣の一部介助
・全身状態の確認
・水分補給
身体の清潔を保ち快適に生活したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる 洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り
※入浴出来ない時の対応(手浴・足浴・軟膏塗布・清拭)

食事

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
食事を自分で美味しく食べたい 食事を美味しく食べて、体力をつける 適切な食事量を適切な食事形態で食べる ・食事の提供、見守り、服薬確認
・栄養管理
・食事形態の検討
食事をおいしく味わって食べたい。 むせることなく、食事を味わうことができる。 適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる。 ・配膳
・食事姿勢の確保
・食事の見守り及び介助
・食後の口腔ケア。
食事をとって体力をつけたい 安定した体調で過ごせる。 適切な食事量と水分量を摂取することが出来る ・バイタル値測定
・食事量、水分量の把握
・服薬確認
・必要に応じて点滴
体重が減っているため、食事や水分がきちんと取れるようにしたい 出来る限り栄養と水分をとり、安定した生活が送れる 自分で食べられるようになり、体重が減らない様にする ・食事の声掛け・見守り
・食べられない時は食事介助

介護ベッド

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
関節の拘縮予防をし、家族の介護負担の軽減を図りたい 拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る 自分で横に向くことができる 特殊寝台及び付属品の貸与(誤嚥を防ぐために背中のギャッジアップが必要。また、介護者の負担軽減の為にも必要)
筋力が低下してきたが、転倒することなく安全に生活したい 転倒することなく自宅内を移動することができる 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる ・特殊寝台及び付属品レンタル(安全な起居動作を行うため)
痛みを感じることなく、穏やかに過ごしたい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる 患部の除圧を行う
・特殊寝台及び付属品レンタル(安全な起居動作を行うため)
・マットレスの導入
・定期的な体位変換
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる 特殊寝台及び特殊寝台付属品の利用(安全に起き上がりや立ち上がりを行うために必要)

車いす

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
最期まで思い出深い我が家で過ごしたい やりたかったことができるようになる 自宅内での活動領域が広がる 車いすのレンタル(安全に移動するため)
寝たきりにならないようにしたい 本人のやりたいことを制限せずに穏やかな気持ちで毎日を過ごす できるだけベッド以外の場所で過ごす リクライニング車いす(長時間座位を保つことが困難な為)
痛みがあるが、出来る限り安楽な姿勢で過ごしたい 痛みを感じることなく毎日過ごすことができる 安全安楽な姿勢を維持できる環境を整備する リクライニング車いす(長時間座位を保つことが困難な為)

④サービス担当者会議の議事録

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
ターミナル期は短期間で状態変化が起こり、必要なサービスも変わっていきます。一定の基準を満たせばサービス担当者会議の省力も可能なので、必要に応じて活用しましょう!

検討した項目
① サービス提供上の留意点確認

検討内容
① サービス提供上の留意点
【身体機能について】
・痛みを少しでも緩和するため、筋肉をほぐすリラクゼーションを実施する
・病状や身体状況に応じた介護サービスの内容変更を迅速に行えるように、あらかじめチーム内で情報共有しておく

【食生活について 】
・食欲不振になることも考えられるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助の使用も検討する
・食べたいもの、好きなもの、昔よく食べていたものをあらかじめ確認しておき、できる限り提供できるようにする
・食事が摂れなくなった際、医療的な栄養管理を行うか否かについて、あらかじめ利用者、家族の意思を確認して、医師を含めたケアチームで共有しておく

【服薬について】
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある
・薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要がある
・疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく

【健康状態について】
・在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要がある
・毎日が苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行う
・病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく

・短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにする

【日常生活について】
・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く
・家族全員が心に残る看取りができるように支援していく
・身体の清潔を保持するため、病状に応じた入浴方法を検討する
・本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにする
・病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する
・病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止め、話を傾聴していく
・毎日苦痛なく過ごせるように、生活の質の維持向上に配慮した支援を検討していく
・病状に応じた食べやすい食事形態を検討する
・最期を迎える場所(自宅・病院・施設)を決めてもらえるように意思決定の支援を行う
・病状や状態の変化に合わせて、介護保険の区分変更申請も検討する
・終末期の意思決定についてサポートするため、エンディングノートやACPについての情報提供を行う
・入浴するかどうかの判断に迷った際の基準をあらかじめ医療機関に確認しておく
・ベッドの周囲に大切な品、思い出の品を置いたり、好きな音楽を流したりしてリラックスできるようにする

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく
・安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある

【緊急時の対応について】
・病状の異変(痛み・倦怠感・吐き気・食欲低下・むくみ)を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく
・緊急時の対応方法(連絡先・救急搬送等)をあらかじめ利用者及び家族、医師に確認しておき、ケアチームで共有しておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する
・在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておく
・利用者・家族とチーム間で、緊急時の連絡方法を決めておき、24時間連絡体制を一覧にして家族に渡しておく

【介護負担軽減】
・家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要がある
・介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら傾聴していく

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、問題が発生した場合には必要に応じてサービス担当者会議は開催する。

【記入例】サービス担当者会議の要点(第4表)40事例ケアマネはするべきことが多い!特に記録に追われて疲弊しています ・書き方がよくわからない・・・・文例・記入例を参考にして効率的に書きた...

⑤モニタリングで使える文例

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
ターミナル期のモニタリングの注意点は
①病状が短期間で悪化する可能性があるので、確認頻度を増やす
②本人や家族の不安や悲しみに寄り添う態度で
③病状や痛みについてはこまめに医師へ報告する

新人ケアマネ
新人ケアマネ
医療職には言えないこともケアマネに話してもらって、利用者と医療職との橋渡しの役割が担えるように頑張ります!

病状について

  • 本人が苦痛と感じていることで、介護サービスの利用によって緩和、解決できそうなものを検討してみた。
  • 病状等について医療スタッフとの間で情報共有した。本人や家族が不安に思っていることについて話を傾聴した。
  • 前回訪問時との違いに着目して、病状や生活状況についてモニタリング実施した。
  • 医師からの指示を受け、今後予測されるリスクや病状について確認した。
  • 薬の副作用が出ていないか聞き取りをした。(便秘や吐き気、食欲不振など)
  • 痛みが強いようなので、医師及び看護師の状況を報告した。
  • 夜間眠れているか?痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認した。
  • 現在の病状と介護者の負担等を観察し、入院の必要がないかどうか確認した。

痛みについて

  • 痛みのレベルを10段階として0~10の間でどの程度か確認した。
  • 身体的苦痛(痛み、呼吸困難、全身の倦怠感、嘔吐、食欲不振)の確認を行った。
  • 夜間眠れているか?痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認した。

不安や心配について

  • 病気に対する不安や死に対する恐怖があると思われるので、少しでも不安や負担を軽減できるように、話を傾聴した。
  • 利用者や家族の悩みや不安、戸惑いを傾聴し、精神的なフォローができるよう支援した。
  • 介護者の不安や負担を傾聴して、必要に応じてレスパイト入院ができることを説明した。
  • トータルペイン(身体的 精神的 社会的 霊的苦痛)が取り除けるように支援していく必要がある。
  • 精神的苦痛(不安、恐怖、いらだち)の確認を行った。
  • 社会的苦痛(社会的地位や役割の喪失、離職や家族の問題、経済的問題)の確認を行った。
  • 霊的苦痛(自責の念、生きる意味、死生観、後悔の念)の確認を行った。

その他

  • 緊急時の対応方法や連絡手段等についてあらためて確認した。
  • 導入している福祉用具の使い勝手や使い心地について問題ないか確認した。
モニタリング記録(評価)記入例・文例 30事例ケアマネはするべきことが多い!特に記録に追われて疲弊していますモニタリング文例集を作成しましたどうぞ自由に加工してお使い下さい!これから...
看取りケアまとめ

ケアマネの役割

①利用者や家族が望む療養生活の確認
②医師や医療スタッフとの連携情報共有
緊急時の対応や連絡体制の整備

終末期は状態変化が早いので、モニタリング頻度も上げていきましょう!

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
最後に私が実践しているケアマネ業務効率化・時間短縮術をお伝えします♪

私のケアマネ業務効率化5選

①文例をケアプランにコピーして貼り付ける
このサイトの文例をケアプランなどにコピーして貼り付ける。

②オンライン対応のケアマネ業務支援ソフトを使う
残業はしたくないので、残った業務は自宅でやります。オンライン対応であれば、自宅のパソコンでも仕事ができます♪(在宅ワークも可能)

③空き時間を活用する
私は忘れっぽいので、タブレットスマホを使って、モニタリングの後すぐに車の中で支援経過記録を入力しています。

④音声入力機能を使って喋って入力する
スマホやタブレットには音声入力機能があるので、スマホに向かって記録内容を喋ります。人に聞かれると恥ずかしいので、車の中で喋ります(笑)

⑤タブレットのフル活用
・介護保険証、健康保険証、処方薬をカメラで撮って保存
・マップのアプリを使って、初めての家はナビしてもらう
・施設や事業所のホームページをタブレット画面で利用者に紹介

私はカイポケを使っています♪/
タブレット無料レンタル
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