ケアプラン2表文例

【精神疾患】ケアプラン記入例(文例)50事例

精神疾患(うつ病・統合失調症)の文例・記入例を作成しました!

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文例・記入例を参考にして効率的に書きたい!
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そんな悩めるケアマネの参考になると思います!
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①利用者及び家族の生活に対する意向

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
精神疾患の利用者と接する際は、『相手を理解しようとする姿勢』『適度な距離感を持つ』ことが重要です

  • 本人:気分の落ち込みがありやる気が起きない、でも毎日不安なく生活したい
  • 本人:気分の落ち込みがあってやる気が起きません、居室の掃除ができず困っています
  • 本人:うつ病の診断があり気分が落ち込んでしまうことがあります。
  • 本人:精神的な落ち込みがあり何もする気がおきない
  • 本人:人との関わりを持って、不安な気持ちを無くして生活したいです
  • 本人:感情が不安定になることがあります。不安なく安心して生活したいです
  • 本人:気分の落ち込みが激しく食欲がなく、体力が落ちたような気がします。
  • 家族:気分の落ち込みがありやる気が起きないようです。でも毎日不安なく生活したいもらいたい
  • 家族:うつ病の診断があり気分が落ち込んでしまうことがあるようです。
  • 家族:人との関わりを持って、不安な気持ちを無くして生活してもらいたいです
  • 家族:感情が不安定になることがあります。服薬の管理をしっかり行って、不安なく安心して生活してもらいたいです。
  • 家族:気分の落ち込みが激しく食欲がありません。体力が落ちたような気がして心配です。

②総合的な援助の方針

健康状態の把握 病状変化発見 職種連携
これからもご本人の希望される在宅生活を継続していくために、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・心身の状態が安定し、安心して自宅で過ごせるよう支援していきます。
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
病状の安定 多職種連携 相談援助
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・症状が安定し、自宅で過ごせるよう支援していきます。
・多くのサービス提供者(機関)との連携を密にし、スムーズにサービスが提供できるようにします。
・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
定期通院 不安の軽減 介護者の負担軽減
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていきます。
・不安や疲労感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安全、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。
・ご家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持って在宅介護が続けられるように支援していきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
専門医受診 病状悪化予防 多職種連携
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援していきます。
・医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して在宅生活が続けられるよう支援いたします
・病状の悪化、事故等の防止のため、各関係機関との連携を強化していきます
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
病状の異変発見  相談援助
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
病状の異変発見 多職種連携 相談援助 痛みの軽減 負担軽減
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します
・不安をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。
・ご本人やご家族の精神的負担を軽減し、安心して在宅介護が続けられるように支援していきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
病状管理 残存機能
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防・早期発見を行っていきます。
・心身機能の低下を予防し、日常動作が維持出来るように援助を行います。
・残存機能を生かして、ご自分で出来ることが増えるように支援していきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
多職種連携 心身機能維持 住環境整備
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・医療と連携し、病状の把握や指示に基づく健康管理を行っていきます。
・心身機能を維持し、ご自身で行えることが増えていくように援助していきます。
・住宅内の整理整頓や環境整備を行い、転倒がないよう支援をしていきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
退院 介護負担軽減
退院直後であるため体調管理に注意しながら、1日でも早く自宅での生活に慣れ、健康に過ごせるようにすると同時に、介護者の負担が過度にならないように配慮し、自宅で夫婦ともに暮らすことができるように支援していきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
病状管理、栄養管理、運動管理
主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、服薬とと運動管理も実施して、病気の再発を防止し、いつまでもご自宅で安心して生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
病状管理 介護負担軽減
医師や看護師による医学管理を受けながら、安心して自宅での生活ができるよう支援します。また介護者の負担を軽減できるよう必要な社会資源を提供し、ご本人家族ともに健康で明るく過ごせるように支援していきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
病状管理 心身機能の維持 転倒予防
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていきます。
・無理のない範囲で生活の活性化を図り、心身機能の維持・向上を目指します。
・転倒に注意し、残存機能および心身機能の低下を防止していきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
病状管理
専門医による病状管理やアドバイスを受けて、出来る限り病気の進行、再発を防止します。ケアチーム全体で情報の共有ができ、ご本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けたいと思います。今後も、夫婦ともに在宅での生活が継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
病状管理 服薬管理 地域住民の声かけ
病状変化や薬の飲み忘れに注意し、安心して生活できるように、介護保険サービスだけでなく、地域住民の見守りや声かけを受けながら、安心してお一人暮らしが継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生
病状管理 病院受診
定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにします。今後もご本人と家族が安心して生活出来るように支援していきます。
【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

③ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
精神疾患は十分な休養をとって心と体の疲れを解消することと、専門医の診察によって薬物療法などを継続していくことが必要です。

病状管理

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
毎日が不安で生活に意欲が持てない 精神的に安定した生活を送ることが出来る 定期的に通院して、病状を安定させる ・専門医による治療・薬の処方
・服薬コントロール
・医療相談員との連携(情報共有)
・保健所に相談する
・話を傾聴する
医学管理を受け、安心して自宅での生活が続けられる様にしたい 医学管理を受け、安心して自宅での生活が続けられる様にする 病状管理により症状をコントロールする ・治療・薬の処方
・専門医によるアドバイス
・服薬コントロール
・必要に応じて入院も検討する
病状が悪化せず、健康的に毎日を過ごしたい 医学的管理の元、健康的に生活をする 定期的に通院して、病状を安定させる ・治療・薬の処方
・専門医によるアドバイス
・服薬コントロール
・幻覚や妄想などの症状が出た場合、医師に速やかに報告する
不安を感じることなく、健康的な生活を維持していきたい 適切な医療処置を受け健康的な生活を維持することができる 定期的に通院して、病状を安定させる 専門医による治療・薬の処方
※医師から注意点や留意事項の指示を受ける
疲れやすくて、食欲もなくなった 病状を安定させて、不安のない日常を送りたい 専門医による治療を受けて病状を改善させる ・専門医による治療・服薬治療
・症状を確認して医師に報告する(食欲不振、頭痛、肩こり、便秘、不眠等)
病気がこれ以上悪くないようにしたい 病気の心配を無くして、安心して生活することができる 病状管理により症状をコントロールする ・専門医による治療・服薬治療
※幻覚や妄想などの症状が出た場合、医師に速やかに報告する
毎日を心穏やかに過ごしたい 服薬で病状をコントロールさせる 不安やストレスを少しでも解消する ・専門医を受診する
・薬物療法(抗精神薬の服用)
※症状が増悪した場合は入院治療を検討する

生活・家事支援

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
気分の落ち込みがあり、居室の掃除ができず不衛生な状態となっている キレイな環境で生活することが出来る 少しずつ自分で掃除をすることが出来る ヘルパーによる支援
・ゴミ捨て
・居室内の掃除
・そうじ方法の説明
・そうじの声掛け
※自分でできるところは自分でしてもらう
家事などをやる気が起きず、日常生活に支障をきたしている 以前のように家事が自分でできるようになる ヘルパーの支援を受けながら、自分でできる家事は自分で行えるようになる ヘルパーによる家事援助
・自分でできるところはやってもらう
・会話の機会を少しでも多くとる
やる気が起きず、掃除が十分にできないが、清潔な環境で生活したい 清潔で快適な環境で気分よく生活できる 自分でできる掃除は自分でする ヘルパーによる家事援助
(掃除、ゴミ捨て、洗濯)

外出・社会参加

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
うつ病の診断があり気分の落ち込みがあるが、毎日不安なく生活したい 毎日穏やかな気持ちで暮らしたい 不安な気持ちを少しでも解消する ・話しの傾聴(つらいと思っている・ことを聞く)
・安否確認・声掛け
・定期的に日光浴を行う
精神的な落ち込みがあり何もする気がおきない 毎日、安心して穏やかな気持ちで過ごすことが出来る 相談事や悩みを聞いてもらい、安心して過ごすことが出来る ・会話の機会を多く持つ
・安否確認・声掛け
・専門医の受診およびアドバイス
・服薬管理
・友人・知人との交流
やる気が起きず、生活に活気がない 本人にとって無理なく、負担や不安のない生活が送れる 自分の役割を見つけて、活動的な生活をする ・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
・趣味活動の支援
・外出の機会を確保する
・食べたいものを聞き出し、調達する
・話しの傾聴
・体を動かして食欲を増進させる
・毎日の散歩を日課にする
心配事が多いが、不安なく安心して生活したい 不安や悩みを無くして穏やかに生活する 親しい友人や知人と話をして明るい気持ちで生活する 友人・知人との交流
いろいろな人と交流できる場へ外出する
趣味活動を再開してみる
相談援助・話の傾聴
気持ちが沈んでしまうことが多いが、不安なく生活したい 不安なく生活することができる 不安な気持ちを少しでも解消する 相談援助・話の傾聴
※励ましや元気づけではなく、温かく見守る
定期的に日光に当たりたい 定期的に日光に当たり、不安のない毎日を送る 不安やストレスを少しでも解消する 定期的に日光浴を行う
※しっかりと栄養と休養をとる
何も楽しみがなく、意欲がわいてこない 自分らしい生活を取り戻す 少しずつ人と関わる機会を増やす 通所サービスの利用
・人と関わる機会を作る
・職員との雑談
気持ちが落ち込んで、興味や関心がなくなった 不安を感じることなく、穏やかに過ごすことが出来る 以前やっていた日課を行うことが出来る 通所サービスの利用により、心身機能を向上させる
毎日一人だと不安なので、人との交流を図っていきたい 日常生活が活性化する 気分転換を図ることができる ・アクティビティの実施
・行事への参加
・他者との交流
閉じこもりにならず、活動的な毎日を送りたい 人とのつながりを感じながら、不安の無い生活を送る 定期的に外出の機会を確保し、人との関わりの機会を持つ ・近所のスーパーに買い物に行く
・町内会の集まりに参加する(地域行事)
・近所の人に定期的に訪問してもらう
外出の機会を作って閉じこもりにならないようにしたい 活動的な毎日を送ることができる 定期的に外出の機会を確保する ・愛犬の散歩に行く
・近隣住民の定期的な声掛け
・地域行事に参加する

不安・ストレス

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
不安になるので話しを傾聴してほしい 話しを傾聴し不安の無い生活を送る 相談事や悩みを聞いてもらい、安心して過ごすことが出来る 話しの傾聴
※できる限り会話の機会を設ける
人との関わりを持ち、不安な気持ちを無くして生活したい 生きがいを持って毎日を生活することが出来る 趣味活動を再開する ・昔話や趣味の話をする
・趣味活動の本やカタログを集める
・話しの傾聴
定期的に安否確認・声掛けをしてほしい 定期的に安否確認・声掛けを行い、安心して生活する 不安やストレスを少しでも解消する 安否確認・声掛け
※励ましや元気づけではなく、温かく見守る
感情が不安定になることがあるが安心して生活したい 毎日穏やかに過ごすことができる 安心して生活してもらえるような体制を作る ・本人が不安に思っていることを傾聴する
・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
統合失調症の診断があり気分の落ち込みがあるが、毎日不安なく生活したい 毎日穏やかな気持ちで暮らせる 不安やストレスを少しでも解消する

・話しの傾聴
・安否確認・声掛け
・深呼吸する

不安になることが多いが、安心して睡眠をとりたい 安心してぐっすりと寝ることが出来る 生活リズムを整えて健康的な生活を送ることが出来る ・適度に体を動かすようにする
・必要に応じて眠剤を服用する

食事

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
気分の落ち込みが激しく食欲がない 不安な気持ちを無くして、穏やかな気持ちで生活する 少しずつ食欲を回復させる 食事・食材の確保
・食べたいものを聞き出し、調達する
・体を動かして食欲を増進させる
※食事量の減少により、栄養不良や脱水にならないように注意する
人と会いたくないが、生活には困らないようにしたい 不便なく生活できる。 日常生活に必要な物が揃えられる。 買い物・(食材・日常生活必需品) 食材については、本人に確認(相談)し 購入する

入浴

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
気分が落ち込み、身体の清潔が保たれていない 身体の清潔を保持できる。 安全に入浴できる。 ・入浴前のバイタルサインの測定
・身体状態の観察
・入浴時の声掛け、見守り、一部介助
・全身状態の観察
身体の清潔を保ち快適に生活したい 快適な毎日を送る 定期的に入浴し身体の清潔を保つ ・洗身・洗髪等入浴の介助
・更衣介助
定期的にお風呂に入りたい 身体の清潔を保持できる。 安全に入浴できる。 ・入浴前のバイタルサインの測定
・身体状態の観察
・入浴時の声掛け、見守り、一部介助
・介護者への入浴介助方法の指導

転倒予防

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
眠気があるため、ふらついて転倒の危険性がある 転倒のリスクを軽減して安全に生活する 日常生活の活動領域が拡大する 安全に生活できる環境を整備する
転倒を防ぎ、安全に歩行したい 身体機能を維持する事が出来る 転倒しない様に気をつける ・屋外歩行訓練
・リハビリシューズの選定
・リハビリシューズの着用
病状の管理をしっかり行い健康的な生活をしたい 定期的に病院受診を行い健康的な毎日を送る 安全に通院することができる 歩行補助杖レンタル
※一人で安全に移動動作を行うために必要

緊急時の連絡・安否確認

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
緊急時でも安心して生活できる連絡体制を確保したい 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活する 不安やストレスを少しでも解消する ・緊急時の対応と連絡先の確認
(※自殺企図、自傷行為の有無を確認する)
・地域住民に見守りを依頼する
日中、孤独や不安を感じることなく、楽しく安心して生活したい 不安のない生活が送れるようになる 頻繁な声かけによって、安心して生活できる ・地域住民による声かけ、安否確認
・緊急時の連絡体制、応援体制をあらかじめ確認しておく
・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
・本人が不安に思っていることを傾聴する
住み慣れた自宅での一人暮らしを継続させたい 1人での在宅生活が継続できる 定期的な行動の見守り体制が確保され安心して生活する ・地域住民による声かけ、安否確認
・地域包括支援センターへの情報提供
・適切な生活のリズムをつくることによって、精神的に安定する
※症状が増悪した場合は入院治療を検討する

経済的負担軽減

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
家計の経済的負担を軽減したい 介護のサポート体制が確保され安心して生活する 経済的な負担や不安を軽減したい ・精神障害者保健福祉手帳の申請
新人ケアマネ
新人ケアマネ
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④サービス担当者会議の議事録

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【服薬について】
・十分に休養を取って、医師による薬物療法を実施する
・薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告できるようにする
・継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意する
・薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしておく
・薬の作用・副作用や再発のサインについて、専門医や薬剤師などから指導を受ける

【緊急時の対応について】
・『死にたい』などの発言により自殺企図の兆候がないか、日ごろから表情や言動に注意を払う
・自殺企図のような兆候が表れた場合、速やかに医師に連絡し、指示を仰げるような連絡体制を整備する
・自殺企図のような言動が現れた場合は、入院治療の検討も行う
・自傷、大量服薬、自殺企図などの兆候がないかをケアチームで観察し、情報共有できるようにする
・自傷行為、自殺企図を疑わせるような言動があった場合には、本人の安全に配慮した上で、速やかに専門家に相談するよう本人や家族等に促す

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防する
・家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにする
・社会との接点を保つことが治療となるため、本人が病気と付き合いながら、他者との交流機会が持てるようにする

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・周囲からの励ましや声かけなどはなるべく控え、温かく見守っていくようにする
・十分な休養と安心して生活できる環境を整える
・精神疾患に関する相談窓口や受診できる専門医について情報提供を行う
・生活上のストレスを軽減して、安心して睡眠できるような環境を整える
・本人の話を傾聴し、共感的な態度で関わるようにする
・ゆっくりと落ち着いた態度で接し、落ち着いたトーンで話しかけるようにする
・一度に多くの情報が入ると混乱するので、伝える情報は紙に書くなどして整理してゆっくり具体的に伝えることを心がける
・本人と近すぎず、遠すぎない距離を保つようにする

【身体機能について】
・活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるようにする
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・適度な運動を生活に取り入れることで、夜間安眠できるようにする
・手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらえるようにする

【食生活について 】
・食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する
・食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく

【生活環境について】
・静かで刺激の少ない生活環境を整えていく

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
・病気についての情報提供を行い、介護者がストレスを抱えないようにする
・薬の作用・副作用や再発のサインなどを家族へ情報提供する
・再発のサインを知ってもらい、いつもと様子が違うときは早めの受診を促す

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

今日のまとめ(精神疾患)

根気強く受容的な態度で関わる
②深入りせず、適度な距離感を持って関わる
③継続的な服薬管理が重要