アセスメントシート　記入例・文例（450事例）

• 脳梗塞の後遺症と筋力低下のため両上肢は自力で挙上できない
• 肩関節に痛みがあり、他動でも前方に〇度までしか上げられない。
• 股関節はほとんど開かず、〇cm開く程度。
• 座位で両下肢をあげることは出来ない
• 自力では両上下肢を動かすことは出来ないが、他動であれば動かすことは可能。
• 上下肢に拘縮があり、自分で全く動かすことができない
• 上肢に麻痺があり、全く動かすことができない
• 上肢は前方へ上げることはできるが、横方向は上げられない。
• 上肢を肩の高さまで挙上できるが静止した状態を維持できない
• 上肢を水平まで挙上できるが、静止した状態を維持できない
• 上肢を前方に〇度まで上げることは可能
• 膝関節は可動域制限があり、座った状態から他動でも〇度程度しか伸ばせない。
• 両ひざ関節に伸展制限はないが両下肢は自力で水平の位置まで挙上することができない
• 両肩関節の可動域はゆっくりとであれば水平90°は可能
• 両上肢に筋力低下があり、腕全体を持ち上げることは全くできない。
• 両上肢は自力で肩の高さまで挙上・静止することができる。
• 両上肢を上げるように伝えても挙手できない。
• 両膝関節は仰向けの状態で〇度は曲がる程度。

【車いす】ケアプラン記入例（文例）40事例ケアプラン１・２表の記載例　車いすレンタル 編！ ・ケアプランに車いすを位置付ける際の目標はどうやって書けばよい？ ・文例・記入例を...

移乗

自力

• イスやベッドへの移乗は何もつかまらずに自分で行えている。
• ベッド柵や手すりにつかまりながら自力で行えている。
• 転倒の危険性があるため介護者の見守りを受けながら自力で行っている。
• トイレの便座（洋式）やベッドへの移乗は手すりや柵につかまりながら自分でできている。

一部介助

• ズボンの後ろを持って少しサポートするとなんとか移乗することができる。
• 本人は手すりや柵につかまりながら、介護者が腰などを支えることで移乗することができる。
• 本人は左手で手すりを持ち、介護者が右手と腰を支えることで移乗している。
• 移乗・移動動作については介護者が声かけして行なっている。
• 移乗についてはスタッフが脇を抱えて移乗の介助をしている。
• 移乗時にバランスを崩す危険性が高い為、介護者が声かけと見守りをしている。
• 介護者が少し支えれば移乗することができる。
• 車いすへの移乗はなんとか自力で可能であるが、バランスを崩すことがあるため、介護者が見守りをしている。
• 日によって、時間帯によって自力で移乗できる時とできない時があり、介護者が見守りをしている。

全介助

• ベッドから車いすへの移乗は介護者が全介助で実施している。
• ベッドから車いすへは職員がスライディングボードを使用して移乗している。
• 寝たきり状態で立位がとれないため、介護者が抱えて移乗している。
• 介護者が腰に手を回し、全体重を抱えて移乗している。本人の協力動作は得られない。
• 寝たきり状態なので、職員二人が上半身、下半身をそれぞれ持って車いすやベッドに移譲している。
• 電動昇降器を使って介護者がベッドと車いすの移乗を実施している。
• 常時寝たきり状態で、ベッドとリクライニング型車いすへの移乗は介護者が全介助で行っている。

入浴・洗身

自力

• 3食ともに箸やスプーンを使って自力で摂取している。
• 介護者が事前に食べやすい大きさに切るなどの準備は必要であるが、食事は自力で摂取することが出来る。
• あらかじめ食べやすい大きさに切っておけば、自分で食べることが出来る。
• 自力で摂取することは可能であるが、時間がかかる（１時間程度）。
• 食事は粥で、おかず刻み食、水分はとろみ付きのものを自力で摂取している。
• 普通食を自力で摂取している。
• 飲み込みが悪く、食事は粥と刻み食、水分にはトロミをつけているが、食事摂取は自力で可能。

一部介助

• スプーンを使用して自力摂取で5割ぐらい食べ、その後は介護者が介助している。
• 刻み食を準備しているが、毎回むせこみがあるため、介護者が見守りを行っている。また摂取量も少ないため、栄養補助食品で栄養を補っている。
• 自分で食べることは可能であるが、食事が口までうまく運べずこぼしてしまうため、介護者が一部介助している
• 自分で箸を使って食べるが、急いで口にたくさん入れ込んだりするので、介護者が声かけや見守りを行っている。
• 手の震えや手指の変形があるため、スプーンで上手くすくうことが出来ないため、介護者が食べ物をスプーンに乗せるなどの一部介助が必要。
• 食べる動作を忘れてしまう為、声掛けや一部介助している。
• 食事動作は自立している。認知症があり隣の人の食事も食べようとするため、常に介護者が見守りをしている。
• 食事動作は自立しているが、食べることを途中でやめてしまい最後まで食べないので、介護者が声掛けや一部介助している。
• 半分ぐらいの量は自力で食べることは可能であるが、途中でやめてしまうため、残りは介護者が介助している。
• 口の中に食べ物をため込み、なかなか飲み込まないので、声かけをし、ゆっくり飲みこんでもらうよう促している。
• 普通食を自力で摂取するが、毎回むせこんでしまうため、声掛けや見守りが必要である。
• 嚥下障害がありとろみ食、刻み食を食べている。自力で摂取するがむせこむことがあるので、介護者が見守りをしている。

全介助

• 食事は自分で食べようとしないため、介護者が全介助している。
• 食事は自力摂取できないため、介護者が最初から最後まで全介助している。
• 職員がスプーンを持ってもらって指示しても、食事摂取動作に繋がらないため、職員が全介助で摂取している。
• 胃ろうであるため、介護者が栄養剤を注入している。
• 経管栄養を行っており、看護師が栄養剤を入れている。
• 嚥下障害があり、口からの摂取は困難であるため、経管栄養（胃ろう）を実施している。
• 嚥下不可であるため、中心静脈栄養（ＩＶＨ）を実施している。
• 意識障害があり、口腔摂取は困難であるため点滴で栄養、水分補給を実施している。
• 意識障害があり、口腔摂取は困難であるため点滴が行われている。
• 嚥下障害があり、口からの摂取は困難であるため、経管栄養（胃ろう）が行われている。
• 嚥下不可であるため、中心静脈栄養（ＩＶＨ）が行われている。

排泄

自力

• 昼夜ともに自力にてトイレで排泄する。
• 排泄に関連する一連の行為をすべて自力で行っている。
• 自力で排泄行為、ズボンの上げ下げ、便座の立ち座り、陰部・肛門の清拭、水洗を行っている。
• 日中はトイレ、夜間はポータブルトイレで排泄されている。一連の行為はすべて自力で行っている。
• 常時尿取りパットを着用している。汚れた際は自分で取り換えている。
• 尿意はあるが、排泄動作に時間がかかるので、時々間に合わず、紙パンツを濡らすことがある。自分ではき替えることは可能。
• 排尿動作なんとか自力で可能であるが、ズボンやパンツが排尿で濡らすことが頻繁にある。ズボンやパンツの履き替えは自分で行うことができる。
• 人工透析を行っているため排尿は全くない。
• 人工肛門を造設しており、介護者がストーマ袋を定期的に確認し、便が溜まっていたら廃棄、交換している。

一部介助

• ポータブルトイレを使用し自分で排尿できるが、後始末は介護者が行っている。
• 介護者がズボンの上げ下げ、陰部の清拭、トイレの水洗を行っている。
• 介護者がズボンの上げ下げとトイレの水洗を行っている。
• 介護者が見守りをしながら、ズボンの上げ下ろしや、便器からの立ち座りを確認している。陰部のふき取りも声かけや見守りが必要。
• 最近は紙パンツとパットに排泄していることが多く、介護者が取り替えている。
• 紙パンツにパットを使用している。尿意を訴えた際はトイレ誘導している。
• 人工肛門を造設しているので1日に〇回スタッフが便を廃棄し、交換ている
• 昼間は自分でトイレに行って排泄するが、夜間はポータブルトイレで排泄している。ポータブルトイレの後始末は介護者が行っている。
• 昼間は自分でトイレに行って排泄するが、夜間は尿器排泄している。尿器の後始末は介護者が行っている。
• 日中は自分でトイレに行くことは可能であるが、夜間は間に合わずに失敗することがある、またズボンの引き上げが不十分なことが多いので、介護者がズボンをあげている。
• 尿意はあるので、自分で尿器に排泄しているが、尿器の後始末は介護者が行っている。
• 排泄は自分で行っているが、床や便器を汚すので、毎回、介護者が掃除をしている。
• 排泄動作は自分でできるが、水洗をしないため、毎回、介護者が水を流している。
• 便意があり、トイレで排便ができるが、ズボンやパンツの上げ下ろしが不十分な為、介護者がズボンやパンツを引き上げている。
• 便意はあるが、トイレの場所がわからなくなることがあるので、介護者が声かけ、誘導している。

全介助

• ほぼ寝たきり状態であり、尿意・便意がなく介護者が定期的にオムツ交換を実施している。
•  尿カテーテルを留置しており、介護者が蓄尿袋の尿を定期的に廃棄している。
• 尿意、便意はなく、自力でトイレに移動することは困難であるため、介護者が定期的にオムツ交換を行っている。
• 尿意・便意がなくオムツを使用している。排泄があったら介護者が交換している。
• 排泄はオムツを使用し、オムツ交換はすべて職員が全介助で行っている
• 終日オムツを使用し、介護者が1日に〇回交換している。全介助を要する。

③IADL（手段的日常生活動作）

整髪

自力

• 入浴時はくしでといているが、普段は手櫛でといている。
• 外出時や入浴後に自分で櫛を使ってといている。
• 起床後に介護者に促されて、自分で櫛を使ってといている。
• 頭髪がないため類似行為で評価する。タオルで頭をふき取ることができる。
• 短髪のため類似行為で評価する。タオルで頭髪の水分をふき取ることができる。
• 短髪であるため日頃は整髪をしていない。入浴後に自分でタオル使って拭くのみ。
• 整髪は自分で行うことが出来る。

一部介助

• 本人が手元にあるブラシで整髪しているが、後ろは手が届かないので、介助者が整髪する。
• 認知症があり、手にブラシを持ってもらい声かけをすれば自分で行う。
• 身だしなみに関する意識が欠如しており、声かけしなければ自分で整髪することはない。声かけをすれば自分で整髪することはできる。
• 前側は自分で行うが後ろは手が届かず、介護者が整髪している。
• 介助者がブラシを渡し、自分でとかす。
• 介護者がブラシを渡せば自分で整髪することができる。

全介助

• 本人は髪が少ないので整髪はしてない。入浴後に、介助者が頭を拭いている。
• 毛髪がないため入浴後に介護者がタオルで拭いている。
• 介護者が声かけをするととりあえず自分で生活するが、不十分であるため介護者が櫛で整髪している。
• 本人が手元にあるブラシで整髪するが、きれいにできないので、介助者が整髪しなおす。
• 認知症があり指示が通らないため協力動作は得られない。介助者が全介助している。
• 寝たきり状態であるためベッド上で介護者が整髪いている。ブラシの準備や後片付けも介護者が行っている。
• 手が頭部まで届かないため、介護者が整髪を行っている。
• 起床時には寝癖があり介護者が整髪している。

上位の着脱

介助されていない

• 衣服を準備しておけば、自分で袖は通すことができる。
• 手すりにつかまりながら、時間をかけてゆっくりと衣類の着脱を行っている。
• 膝や腰に強い痛みがあり、時間をかけてゆっくりと自力で着脱している。
• イスやベッドに座りながらゆっくり時間をかけて自分で着脱している。
• ボタンのかけ外しはできないので、ボタンのない衣類を選択している。

一部介助・見守り等

• 認知症で着方が理解できていないので、介助者が付き添って指示しながら着替えている。
• 清潔に関する意識が欠如しており、声かけしなければ自ら着替えることはない。
• 着脱動作は自分でできるが、着る順番が分からないので、介護者が声かけしながら服を渡している。
• 袖に腕を通したり、ボタンのかけ外しは介助が必要。
• 自分で着脱するが、正しく着られていないので、介助者が上着をひっぱり整えている。
• 自分で着脱しているが、後ろ前が反対のことがあるので、介助者が指示をして着なおしている。
• 自分で着脱しているが、ボタンの掛け違いがあるので、介助者が指示をして着なおしている。
• 介助者が服を構えると、本人が手を入れる協力動作をすることはできる。
• 介助者が袖を通す部分を介助し、それ以外は本人が行っている。
• 介護者が衣類を準備すれば、自分で袖を通すことは出来る。
• 衣服を着る順番がわからないので、声かけと見守りをしている。
• 衣服の着脱は自分で可能であるが、ボタン掛けはずしは介助が必要。

全介助

• 衣類やズボン等の着脱は自力で行うことができないため、介護者の介助により着替えをしている。本人による協力動作もほとんどない。
• 常時ねたきり状態のため、ベッド上にて全介助で着脱している。
• 認知症があり指示が通らないため協力動作は得られない。介助者が全介助している。
• 服の前後や、衣類を着る順番も分からないので、介助者が全介助で行っている。
• 介護に対する抵抗があるため、一人が手を抑え、もう一人が着脱の介助をしている。
• 両上下肢に麻痺と拘縮があるため介護者が全介助で着脱している。協力動作は得られない。

ズボンの着脱

自力

• ズボンを準備しておけば、自分で袖は通すことができる。
• 袖に足を通す行為、ズボンを引き上げる行為ともに自分で行っている。
• 手すりにつかまりながら、時間をかけてゆっくりとズボンの着脱を行っている。
• 膝や腰に強いがあり、時間をかけてゆっくりと自力で着脱している。
• 腰痛と下肢筋力の低下がみられるため、椅子に座りながら衣類の着脱とズボンの履き替えを行っている。

一部介助・見守り等

• 認知症で履き方が理解できていないので、介助者が付き添って指示しながら着替えている。
• 自分で着脱しているが、後ろ前が反対のことがあるので、介助者が指示をして着なおしている。
• 着脱動作は自分でできるが、着る順番が分からないので、介護者が声かけしながら衣類やズボンを渡している。
• 衣服を着る順番がわからないので、声かけと見守りをしている。
• 声かけをすればズボンを履くことは出来るが、ズボンを上まで上げる行為は介護者が手伝っている。
• 介助者がズボンを構えると、本人が足を入れる協力動作をすることはできる。
• 介護者が足にズボンを通し膝まで上げると、自分で上まで上げることができる。
• 介助者がズボンの裾を通す部分を介助し、それ以外は本人が行っている。
• 自分で着脱しているが、正しく着られていないので、介助者が上着をズボンに入れて整えている。
• 自分で着脱するが、正しく着られていないので、介助者がズボンを引き上げる介助を行っている。

全介助

• 認知症があり指示が通らないため協力動作は得られない。介助者が全介助している。
• ズボンの上げ下げはバランスを崩して危険であるため、介護者が全介助で行っている。
• ベッド上で介護者が全ての着脱介助を行っている。
• 意思疎通は困難で声かけや指示は理解できないため、着脱の協力動作は得られない。介護者が全介助で行っている。
• 衣類交換は入浴時と汚染時に行っている。寝たきり状態で自ら両上下肢を動かすことはできないため、介護者が全介助で行っている。
• 下半身の拘縮が強く着脱の協力動作を得ることはできない。全介助で職員が着脱している。

洗顔

介助されていない

• 朝介護者から蒸しタオルを渡され、自分で顔を拭いている。
• 起床後に自分で洗面所に行き洗顔し、その後タオルで拭いている。
• 洗面所まで誘導すれば、自分で歯磨き、洗顔をすることができる。
• 自分でタオルを濡らして拭いている。
• 自主的に洗顔することはないが、介護者が声かけをして促すと洗顔の一連の行為は自分で行う。
• 起床時の洗顔は習慣的にしていない。入浴時に自分でタオルを使って拭いている。
• 左手が不自由である為、片手を使って顔をお湯で拭いている。

一部介助

• 認知症で洗顔の行為がわからず自分では行えないので、介助者が指示しながら行っている。
• 介助者が蒸しタオルを準備し渡した後本人が拭いている。
• 介護者に蒸しタオルを用意してもらい、自分で顔を拭いている。
• 介護者による指示や見守りがあれば洗顔はできる。
• 介護者が渡したタオルで、なでるように拭くが拭き残しがあるので、介護者がもう一度拭き直している。
• 身体の清潔に関する意識が欠如しており、介護者が声かけをして促さなければ自分で洗顔することはない。
• 一人暮らしのため自分で洗っていると言うが、充分に洗顔できているとは言えない。
• タオルを渡しても自分で顔を拭こうとしないので、説明し、声掛けすると自分で拭くことができる。

全介助

• 毎朝自分では行っておらず、入浴時に介助者が全介助で洗っている。
• 認知症で行為がわからず自分では行えないので、介助者が全介助で行う。
• 認知症があり指示が通らないため協力動作は得られない。介助者がタオルで全介助している。
• 洗顔は習慣的に行っていない。入浴時に介護者がタオルで拭いている。
• 寝たきり態のため、介護者が全介助によりタオルで顔を拭いている。
• 起床時に介護者が蒸しタオルで本人の顔を拭いている。
• 介助者が蒸しタオルで拭いている。
• 介助者が温かいタオルで拭いているが、手を払いのけて抵抗することがよくある。
• 介護者が渡したタオルで拭いているが、ほとんど拭けていないので、介護者がもう一度拭き直している。

爪切り

認知機能

• 「夏」であるが「冬」と答えた。
• 食事の時間が分からないので、『食事はまだか？』と１日に何度も尋ねる。
• 食事は済んでいたが、まだ食べていないと答えた。
• 寸前のことも答えることができなかった
• 生まれた年までは答えられるが、年齢は答えられなかった。
• 生年月日、年齢ともに答えることができなかった。
• 生年月日は答えられるが、年齢は間違えた。
• 生年月日は答えられるが年齢を答えることは出来ない。
• 入院中であるが、病院に入院していることも理解できない。
• 認知症があるため、１日のスケジュールは分からない。

被害妄想

ない

• 寝たきりで意識レベルが低く、そのような言動はない。
• 以前は頻繁に被害的になることがあったが、現在では病状が悪化し会話をすることがなくなった。
• 以前は「物がなくなった」と訴えることがあったが、最近ではそのように訴えることはなくなった。

ときどきある

• 家に泥棒が入ってお金を盗まれたと、家族にしつこく電話することが月に○回にある。
• お金や大事な物を置いた場所を忘れて、『物がなくなった。』『盗まれた』言うことが月〇回ある。

ある

• 食事を食べたことを忘れ、自分だけ食べさせてもらえないと訴えることが頻繁にある。
• 荷物が無くなった、あの人が盗ったと言うことがある。本人に荷物を見せても、それは自分のものではないと答えることが週に○回ある。
• 家に泥棒が入ってお金を盗まれたと、家族にしつこく電話することが頻繁にある。
• 「物を盗られた」「意地悪をされている」「悪口を言われている」と言うことが頻繁にある。
• 「食事をもらえない」「食事に毒を入れられている」などということが頻繁にある。

作話

ない

• 寝たきりで意識レベルが低く、そのような言動はない。
• 以前は頻繁に作話をすることがあったが、現在では病状が悪化し意思表示することがなくなった。

ときどきある

• 調査時に『自分で何でもできる』などと事実と異なる話をすることが月に○回ある。
• 実際は行なっていないが「家事は全て自分が行っている」と言うことが月に○回ある。
• 自分の失敗を認めることなく、「あの人のせいで失敗した」と他人のせいにすることが月に○回ある。
• 家族に『〇〇を頼んでおいたのに忘れられた！』と事実とは異なることを主張することが月に○回ある。その都度説明するが納得されない。
• すでに亡くなっている〇〇さんが訪ねてきたと話をすることが月に○回ある。

ある

• 「大量も虫がいる」「蛇がそこにいる」などと事実ではない発言がある。その都度いないことを説明しても納得しない。
• 調査時に『自分で何でもできる』などと事実と異なる話をすることが週に○回ある。
• 実際は行なっていないが「家事は全て自分が行っている」と言うことが週に○回ある。
• 自分の失敗を認めることなく、「あの人のせいで失敗した」と他人のせいにすることが週に○回ある。
• 家族に『〇〇を頼んでおいたのに忘れられた！』と事実とは異なることを主張することが週に○回ある。その都度説明するが納得されない。
• すでに亡くなっている〇〇さんが訪ねてきたと話をすることが週に○回ある。
• 「人が立っている」「こちらをずっと見ている」などと事実ではない発言がある。その都度説明しても納得されない。

感情が不安定

ない

• 涙もろく会話の途中で泣くことはあるが、もともとの性格が影響している。
• 以前は感情が不安定になることがあったが、薬の処方により精神的に安定している。
• 涙ぐんだり、イライラしたりすることはあるが、もともとの性格によるもの。
• 夫婦喧嘩や親子げんかで泣いたり、怒ったりすることはあるが、相応の理由があるため感情が不安定とまでは言えない。
• テレビを見て泣いたりすることはあるが、相応の理由があるため感情が不安定とまでは言えない。

ときどきある

• うつ症状があり「もう死にたい」と泣きだすことが月に○回ある。
• 他の利用者に対して理由もなく怒鳴ったりすることが月に○回ある。
• 夕方になると突然泣いたり、怒ったりすることが月に〇回ある。介護者がその都度寄り添っている。
• 突然泣き出したり、怒りだしたりすることが月に○回ある。

ある

• うつ症状があり「もう死にたい」と泣きだすことが週に○回ある。
• 他の利用者に対して理由もなく怒鳴ったりすることが週に○回ある。
• 突然泣き出したり、怒りだしたりすることが週に○回ある。
• 急に怒り出すことが頻繁にある。怒り出すと収拾がつかないため介護者はしばらく距離を置いて落ち着くのを待っている。

昼夜逆転

ない

• 以前は夜間眠れず、日中うとうととすることがあったが、現在は睡眠薬を処方され症状は改善されている。
• 睡眠時間は短いが、日中の活動に支障をきたしていない。
• 夜間はトイレに行くために頻回に起きることが多いが、昼夜逆転ではない。
• 夜中遅くまで起きて、朝遅く起きてくるが、これまでの生活習慣であるところが大きい。
• 寝たきり状態で、昼夜ともにほとんどの時間は眠っており、覚醒することはほとんどない。

ときどきある

• 日中、椅子に座ったまま長時間眠っていることが月に○回程度ある。
• 夜中に片付けや探し物をして、翌日は起きられないことが月に数回ある。
• 夜中に目が覚めて荷物の出し入れをしたり。部屋の中をごそごそしたりするので、朝は傾眠状態になっていることが月に○回程度ある。

ある

• 日中、椅子に座ったまま長時間眠っている。ほぼ毎日ある。
• 夜中に片付けや探し物をして、翌日は起きられないことが週に○回ある。
• 夜中に目が覚めて荷物の出し入れをしたり。部屋の中をごそごそしたりするので、朝は傾眠状態になっていることが週に○回ある。

同じ話をする

ない

• 認知症があり何度も同じ単語を繰り返すのみで、会話にはなっていない。
• 何度もしつこく同じ話を繰り返すことがあるが、もともとの性格で習慣的なものが大きい。
• 昔の話を頻繁にするが、もともとの性格や習慣的な要素が大きい。

ときどきある

• 「今日は何月何日か」と何度も繰り返し聞くことが月に○回程度ある。
• 「何曜日か」と何度も繰り返し聞くことが月に○回程度ある。
• 「デイサービスに行く日はいつか」と何度も繰り返し聞くことが月に○回程度ある。

ある

• 普段から何度も同じ話をすると介護者から聞き取る。その都度会話を合わせて対応している。
• 同じ話を繰り返すことが頻繁にある。注意したり叱ったりすると興奮するので最近では聞き流している。
• 昔の話を１日に何回も家族に話す。その都度聞いているが、家族のストレスになっている。
• 「通院の日はいつか」と毎日のように何度も繰り返し聞く。
• 「今日は何月何日か」と毎日のように何度も繰り返し聞く。
• 「何曜日か」と毎日のように何度も繰り返し聞く。
• 「デイサービスに行く日はいつか」と毎日のように何度も繰り返し聞く。

大声を出す

ない

• 難聴の為、人を呼ぶときは大声になるが、習慣的なものが大きい。
• 大きな声を出すことがあるが、もともと地声が大きい。
• 自宅で大声を出すことが時々あるが、独居であり特段の対応もしていない。
• 会話の際に声が大きくなるが、もともとの性格によるものが大きい。

ときどきある

• 入浴の更衣時に大声を出して叫ぶことがある月に〇回程度ある。
• 介護者が介助しようとすると『痛い！』『やめろ』などと大声を出すことが月に○回程度ある。
• オムツ交換時に大きな声を出して抵抗することが月に○回程度ある。

ある

• 入浴の更衣時に大声を出して叫ぶことが週に○回程度ある。
• 介護者が介助しようとすると『痛い！』『やめろ』などと大声を出すことが週に〇回程度ある。
• オムツ交換時に大きな声を出して抵抗することが週に〇回程度ある。

介護に抵抗する

ない

• 入浴するように促してもなかなか聞き入れてもらえない。もともとの性格もある。
• 行事やレクリエーションに誘うも拒否されることが多いが、介護に対する抵抗までとは言えない。
• 家族や職員の助言や指示には従わないことが多いが、介護に対する抵抗とまでは言えない。

ときどきある

• 入浴の洗身やオムツ交換の際に介助者の手をたたいたり、払いのけたりすることがある。（月〇回程度）
• 洗身やオムツ交換の際に険しい表情になり、介助者の手を払いのけることが月に〇回程度ある。介助者がその都度表情を見ながら対応している。
• オムツ交換時に手を払いのけることが月に〇回程度ある。

ある

• 排泄動作の介助のたびに足でけったり、手を払いのけたり激しく抵抗する。
• 入浴の洗身やオムツ交換の際に介助者の手をたたいたり、払いのけたりすることがある。（週〇回程度）
• 洗身やオムツ交換の際に険しい表情になり、介助者の手を払いのけることが週に〇回程度ある。介助者がその都度表情を見ながら対応している。
• 介護中に暴言や暴行を頻繁に繰り返すため、職員が2名で対応している。
• 衣類の着脱をする際に激しく抵抗する為、職員2名で対応している。（週○回程度）
• オムツ交換時に手を払いのけることが頻繁にある。

「家に帰る等」言い落ち着きがない

ない

• ショートステイでは「家に帰りたい」と落ち着きがなかったが、自宅に帰ってからはそのような言動はない。
• 会話の都度「家に帰りたい」と話すが落ち着きがないということはない。
• 「家に帰る」と訴えることは多いが、実際の行動に移すことはない。

ときどきある

普通（日常生活に支障がない）

• 裸眼で新聞、雑誌等の小文字が見える。
• 白内障があり、新聞の文字は見えにくいが、日常生活上は特に問題ない。
• 新聞の文字などは見えにくいが、日常生活の範囲であれば問題なく見えている。
• 眼鏡を使用し新聞、雑誌等の小文字が見える。

約１ｍ離れた視力確認表の図が見える

• 小文字は見えないが、１ｍ離した視力表の図は見える。
• 書類などは見えないため介護者に読んでもらっている。１ｍ離した視力表の図は見える。
• 視野の狭窄があり小さい字は見えないが、１ｍ離した視力表の図は見える。
• 意思疎通が困難で視力確認表では回答をもらえないが、1m離れた距離の顔を識別できる

目の前に置いた視力確認表の図が見える

• 老眼鏡をかけても、新聞などの小さい文字は見えない。
• 目の前持っていけば視力表の図が見える。
• 意思の疎通は困難であるが、目の前に手をかざすと追視して焦点も合ったため、目の前の物は見えていると思われる。
• 白内障のためぼんやりとしか見えていない。目の前に視力確認表を出すと見えた。
• 大きな文字で書いたものしか見えない。
• 意思疎通が困難なため視力確認表では確認できないが、食事介助の際食べ物を顔の前にやると口を
• 開けるので選択した。

ほとんど見えない

• 目の前の視力表の図も見えない。※明暗程度しかわからない様子。
• 明暗程度であればわかるが、視力確認表を目の前にやっても見えなかった。
• 視力障害があり身体障碍者手帳○級を保持している。目の前の視力確認表は見えなかった。
• 視力障害がありほとんど見えていない。

見えているのか判断不能

• 調査時に声掛けをすると開眼したが、焦点が合わず視力は確認できない。
• 寝たきり状態で意識障害があり、呼びかけに目を開けることがない。見えているのか判断不能。
• 目の前に手をかざしても、追視することもなく焦点も合わなかった。意思疎通も困難で見えているのか判断不能。
• 重度の認知症で質問に反応がなく、見えているのか判断できない。

聴力

普通

• 年相応の聞き間違いはあるが、調査時の会話は普通にできた。
• 認知症のため意思疎通は困難であるが、話し声には反応するので耳は聞こえていると家族から聞き取る。
• 日常生活における会話において問題なく聞き取れる。
• 『耳は遠い』と本人は言うが、補聴器を使用することで日常生活の会話は成り立っている。

普通の声がやっと聞き取れる

• 補聴器をつけているが、普通の声で話すと聞き間違えが多い。
• 普通の声だと聞き間違えるので大きめの声で話している。
• 少し大きめの声であれば聞き取ることができる
• やや難聴のため聞き返すことが時々ある。

かなり大きな声ならなんとか聞き取れる

• 聞き間違えが多いため、耳元で大きな声で話している。
• 聞きなおしが多いため、大きな声で耳元で話している。
• 大きな声がやっと聞こえる。
• 耳元で大声で話せば聞こえる。
• 耳元でかなり大きな声で話してやっと聞こえる
• 耳元でかなり大きな声で話さないと聞こえない。
• かなり大きな声なら何とか聞こえる。
• 〇耳はほとんど聞こえておらず何度も聞き直しがあった。大きな声で話せば何とか聞こえる。

ほとんど聞こえない

• 大声でも聞こえないため筆談している。
• かなりの難聴で耳元でかなり大きな声で言っても聞こえない。

聞こえているのか判断不能

• 調査時に声掛けをすると開眼したが、聞こえているかは確認できない。
• 重度の認知症で質問に反応がなく、聞こえているのか判断できない。
• 意識障害で質問に反応がなく、聞こえているのか判断できない。
• 意識障害があり、呼びかけにも反応はなく、聞こえているかわからない。

意思の伝達

調査対象者が意思を他者に伝達できる

• 言葉で自分の意思を伝えることができる。
• 話の内容は合理性に欠けるが、意思の伝達はできる。
• 話の内容に整合性はないが、意思の伝達はできる。
• 認知症があるため、伝達内容の合理性はない事が多いが、常に誰にでも伝えられる。
• 質問に対して全く整合性のない回答が返ってきたが、意思の伝達は出来る。
• 失語症で会話をすることはできないが、筆談で意思の伝達を行っている。
• 失語症で会話をすることはできないが、身振りで意思の伝達を行っている
• 自発的に発語はほとんどないが、問いかけをすると伝えることが出来る。
• 幻覚や妄想に起因する非合理な訴えはあるが、意思の伝達はできる
• 意思の伝達は問題なく可能。

どきどき伝達できる

• 認知症があり、『はい』『いいえ』で答えられる質問にしか答えることができない。
• 内容や状況により、伝えられる時と伝えられない時がある。
• 失語症があり、複雑な内容は伝達できないが、簡単な内容であれば伝達できる。
• 家族など限られた人にのみ伝えることが出来る。
• 親しくない人には黙り込んでしまうことが多いため、介護者を通じてコミュニケーションをとっている。

ほとんど伝達できない

• 通常は伝えることはできないが、特定の人や内容ついてはまれに伝えられる時がある。
• 身振り、手振りで、ごく限られた内容の意思伝達であれば可能。
• 『何か食べたい』『痛い』等の限られた内容しか伝達することが出来ない。
• 『はい』『いいえ』で答えられるような限定された内容しか意思表示できない。
• 問いかけに対して反応することはないが、痛みなどに対しては表情が険しくなることがある。

できない

• 問いかけに対して、簡単な返答はできるが、難しい内容は伝えることは出来ない。
• 意思の伝達は困難で、反応や表情の変化等もほとんどない。
• 日常的に発語・発声無く、表情の変化も乏しく、本人が何かを訴えることはない。
• 重度の認知症のため、自ら意思伝達をすることはない。
• 重度の認知症があり、何を聞いてもうなずくのみ。
• 自分からは話すことはなく、呼びかけに対して少し反応がある程度で言葉にはならない。
• 自発的に伝達することはほとんどない。

意思決定

できる

• 常時あらゆる場面で意思決定できる。
• ケアプランや契約書の内容、治療方針の決定などあらゆることについて自分で意思決定することができる。

特別な場合を除いてできる

• 日常生活の事は自分で決めることはできるが、ケアプランの同意、治療方針等には介助者の支援が必要。
• 複雑なこと以外は自分で意思決定することができる。
• 調査時の簡単な質問には答えるが複雑なことは決めることができない。
• 日常の意思決定は自分で行っているが、治療方針の決定等については家族が行っている。

日常的に困難

• 日常生活の事でも、ほとんど意思決定できないが、献立などの簡単な二者択一程度であれば可能。
• 日常生活のほとんどは介護者が決定しているが、介護に対する抵抗などはあり、全くできないとは言い切れない。

できない

• 日常的に意思決定をすることはほとんどない。
• 問いかけに対する反応がなく意思決定はできない。
• 重度の意識障害があり発語は全くなく、意思決定もできない。
• 介護保険の申請や治療方針に関することから日常生活全般のことまで介護者が決めている。
• 自分から話すことは少なく、意思決定はほとんどできない。
• 日常生活の意思決定はできず、家族が代わりに行っている。
• 意識障害があり、意思決定は全くできない。

外出の頻度

週１回以上

• 週に1回バスや電車を使って買い物や通院に出かけている。
• 週に〇回ほどデイサービスに通っている。
• 週に〇回ほど公共交通機関を利用して病院受診している。
• 週に〇回程度、歩行器で近所のスーパーまで買物に出かけている。
• 週に〇回デイサービスと月に〇回、タクシーで通院している。
• 3日に1回は近所のスーパーまで買い物に出かけている。
• 3日に1回くらいの頻度で近所を散歩している。

月１回以上

• 外出は通院や買い物のみで、月に〇回外出している。
• 月に〇回の頻度で市内にある病院まで、バスやタクシーを使って通院している。
• 月に〇回の頻度で介護者の運転する車に乗って、通院や買い物に出かけている。
• 外出は通院のみで、タクシーを利用し、家族の介助で月に1回外出している。

月１回未満

• 病状が悪化し体調不良となり、ここ1ヶ月は外出していない。
• 認知症があり徘徊することは1か月の間に数回あるが、それ以外で外出することはない。
• 庭に出ることはあるが、外出することはここ1ヶ月ない。
• 庭の園芸や草刈りをするくらいで、自宅外に出ることはほとんどない。
• 現在病院に入院中で、外出はしていない。
• 現在施設に入所しており外出はしていない。

集団への不適応

ない

• デイサービスでも周囲に人と関わることもなく、他者と話すこともほとんどないが、あきらかに周囲の状況と合致しないとまでは言えない。
• 寝たきり状態で集団活動の機会はない。
• 人の多い場所を好まず、デイサービスなどを提案しても強く拒否する。家族以外の人と関わることはない。
• 社交的で誰とでも仲良く関わることが出来、友人等も多い。

ときどきある

• デイサービス利用中にレクリエーションへの参加を誘われると嫌がって奇声を発生することが月に〇回程度あった。
• 施設内のレク活動中、大声で騒ぐ・勝手にその場を離れてしまうため、職員が対応することが、この１か月に〇回程度あった。

ある

• デイサービス利用中にレクリエーションへの参加を誘われると嫌がって奇声を発生することが週に〇回程度あった。
• 施設内のレク活動中、大声で騒ぐ・勝手にその場を離れてしまうため、職員が対応することが、この１週間に〇回程度あった。

⑦褥瘡・皮膚疾患

• 仙骨部に○㎝程度の褥瘡があり、看護師が入浴時に軟膏を塗るなどの処置をしている。
• 足のに傷があり看護師が毎日軟膏の塗りガーゼ交換をしている。
• 仙骨部に褥瘡があり、患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行っている。
• 〇〇部に褥瘡があるため、医師の指示のもと定期的に看護師による患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行っている。
• ベッド上で過ごすことが多く、利用することはほどんどないため、〇〇部に褥瘡が出来ている。
• 〇〇部に褥瘡がある。定期的な処置と介護者による体位交換を受けている。
• 〇〇部に褥瘡があるため、体圧分散のためマットの利用と介護者による体位変換を受けている。また患部の清潔保持の為、週〇回入浴サービスを受けている。
• 受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施する
• 介護者に対して褥瘡予防の技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにする

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⑧口腔衛生

自力

• 歯ブラシや歯磨き粉やうがいの水を用意すれば、なんとか自分で行うことができる。
• 自歯あり。毎食後に洗面所にて歯磨きとうがいを自分で行っている。
• 上下ともに義歯。毎食後、自分で義歯を取り出し洗浄液につけている。
• 上下ともに義歯。自分で義歯を外し洗浄液に付けた後、うがいをしている。
• 部分義歯。食後に自分で義歯を外して洗浄液に付けた後、残歯を自分で歯磨きしている。
• 歯がないため食後にお茶を飲んでうがい代わりにしている。

一部介助

• 介護者が、スポンジブラシで口腔ケアを実施している。
• 義歯の出し入れは自分でできるが、義歯の洗浄は介護者が行っている。
• 総義歯。介護者が義歯を取り出し、洗浄したのちに洗浄液につけている。口腔内はスポンジブラシを使用して清掃している。
• 歯磨・洗顔・整髪は自力で行うことができない。毎朝介護者が全介助で行っている。
• 自分で歯磨きをするが、磨き残しが多いため、介護者が再度磨き直している。。
• 食後、介護者が口を開けるように促すと、本人が口を開けるので、入れ歯（義歯）を取り出し洗浄をしている。
• 認知症があるため、歯磨きを理解できず、介護者が全介助で磨いている。
• 認知症があるため、指示が通らない。口腔清潔に関するすべての行為を介護者が行っている。

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⑨介護力

• 夫と二人暮らし、1人で外出することは困難な為、夫が通院介助、買い物等を行っている。
• 子どもは長男がいるが遠方に在住しており、年に数回訪れる程度である。
• 1人暮らしで配偶者は〇年前に他界。子供は関東地方に在住しており、介護は期待できない。
• 長男家族と同居中であるが、日中は就労があるため、昼間は実質独居状態である。
• 自営業の長男家族と同居中。仕事が多忙であるため、日中十分な介護は期待できない。
• 妻と二人暮らしであるが、妻も高齢で自分の身の回りのことをするので精一杯。十分な介護は期待できない。
• 〇年前に配偶者が他界したため、それ以来は一人暮らし。市内在住の〇〇が定期的に訪問し、身の回りの世話をしてくれている。
• 農村部で妻と二人暮らし。身の回りの家事などはすべて妻が行っている。
• 要支援認定を受けている〇〇と二人暮らし。子供は県外在住で年に数回帰省する程度。
• 有料老人ホームで生活している。子供は市内に在住し、定期的に面会に訪れる。
• 長女と二人暮らしであるが、長女は日中、就労がある為一人になる。
• 長年独居生活を継続しておられ、結婚歴もない。近くに協力してくれる親類もいない。
• 長男と孫家族と〇にんで生活している。子供や孫たちは日中就労や学校がある為、1人になる。
• 配偶者は〇年前に他界し以来一人暮らし。子供は長男は市内、長女は他県に在住している。
• 主たる介護者は〇〇で、家事や入浴、排せつなど日常生活全般に渡って介護している。

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⑩居住環境

家屋

• 農村部の一軒家に在住。自宅のいたるところに段差がある。
• 幹線道路沿い市街地の一軒家に在住
• 古い日本家屋に在住。室内のあらゆる箇所に大きな段差がある。
• 公道より〇〇段の階段を上ったところに自宅がある。
• 閑静な住宅街の一画にある一軒家に在住している。
• 集合住宅アパートの〇階に在住。エレベーターはない。
• エレベーター付き集合住宅アパートの〇階に在住。
• 築〇年の戸建て住宅。前面には比較的交通量の多い公道がある。（車〇台駐車可）

トイレ

浴室

玄関

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⑪特別な状況

点滴の管理

• 点滴の針が留置されているが、現在点滴は行われていない。しかし、必要に応じて点滴が開始できる体制にある。
• 嚥下障害があり、食事を摂ることができないため、医師の指示に基づき、点滴が行われている。
• 栄養補給を目的とした点滴の針が留置されているが、現在点滴は行われていない。しかし、必要に応じて点滴が開始できる体制にある。
• 医師の指示のもと栄養補給を目的とした点滴を毎日行っている。今後も継続される予定。
• 医師の指示のもと、看護師による抗がん剤の点滴治療を受けている。
• 医師の指示のもと、看護師による脱水防止の為の点滴治療を受けている。

中心静脈栄養

• 現在、栄養分が供給されていないが、必要に応じて中心静脈栄養が供給できる体制にある。
• 現在、栄養分が十分に供給されていない。経口摂取が一部可能であるが。必要に応じて中心静脈栄養が供給できる体制にある。
• 嚥下障害があり、食事を摂ることができないので、医師の指示に基づき、中心静脈栄養が行われている。
• 中心静脈栄養が留置されている。看護師が輸液ポンプを使用し〇時間かけて高カロリー輸液を滴下している。
• 栄養不良のため、カテーテルにて中心静脈栄養を注入している。

透析

• 腎不全のため、〇年前より週に3回の「血液透析」をうけている。介助者なしで通院している。
• 慢性自分不全のため、医師の指示のもと週3回人工透析を受けている。

ストーマ

• 看護師等によるパウチ交換と消毒が行われている。
• 人工肛門が造設されており、消毒、バッグの取り替え等の処置が訪問看護によって行われている。
• 人工肛門を造設しており、パックの交換と必要な処置を医師に指示に基づき、訪問看護師が行っている。

酸素療法

• 外出時のみ酸素療法が行われており、自宅では行われていない。
• 在宅酸素療法を受けており、定期的に酸素濃度の測定を受けている。
• 呼吸器不全があり、半年前より通院において医師による酸素療法が行われている。
• 医師の指示のもと兼備カニューレを使用しながら酸素療法を行っている。安静時は〇ℓ労作時は〇ℓの指示が出ている。
• 医師の指示のもと在宅酸素療法（〇ℓ）を受けている。

レスピレーター（人工呼吸器）

• 鼻マスク陽圧人工呼吸療法（NIPPV）に鼻マスク式補助換気用人工呼吸器を使用している。
• 人工呼吸器を装着しており、訪問看護師が呼吸器の管理を行っている。
• 看護職員の管理の下、鼻マスク陽圧人工呼吸療法（NIPPV）に鼻マスク式補助換気用人工呼吸器を使用している。
• 自分でマスク型人工呼吸器（ＣＰＡＰ）を装着している。

気管切開の処置

• 気管切開はしていないが、１日に 〇 回ほど喀痰吸引を行わなければならない。
• 気管切開が行われており、カニューレの交換および開口部の消毒を訪問看護師が行っている。
• 〇年前に気管切開が行われており、カニューレの交換、開口部の消毒、ガーゼ交換、開口部からの喀痰吸引等の処置が医師の指示に基づき、訪問看護によって行われている。

疼痛の看護

• ガンの末期で疼痛がある為、モルヒネを医師の指導のもと使用している。
• ガン末期のペインコントロールに相当する。鎮痛薬の点滴や注射が行われている。
• 医師の指示のもと麻薬系の貼り付け型経皮吸収剤を使用している。
• 医師の指示のもと看護師が麻薬系鎮痛剤の点滴を行っている。

経管栄養

• 脳梗塞の後遺症で、食事の経口摂取が困難である。一部経口摂取が可能であるが、摂取量を見て経鼻的に経管栄養が行われている。
• 胃ろうを造設しており、訪問看護師が管理をおこなっている。
• 経管栄養で看護師が胃ろうから栄養剤を注入している。

モニター測定

• 慢性心不全のため、心電図について、24 時間にわたってモニターを体につけた状態で、医師の指示に基づき、看護師が、継続的に測定している。
• 肺疾患の為、医師の指示のもとパルスオキシメーターを装着し、看護師が酸素飽和度を定期的に測定している。

カテーテル

• 尿カテーテルを留置しており訪問看護師による管理が行われ、定期的に膀胱洗浄を行っている。
• 自己導尿が可能であるが、調査の〇日前に医師の指示に基づき、看護師等によって行われ、また、定期受診の度に処置を受ける見込みであるため、「ある（該当する）」を選択する。
• 自宅で自己導尿を行っており、訪問看護師が定期的に管理を行っている。
• ウロストーマが増設されており、看護師が敵的に消毒や交換を行っている。

ケアプラン２表　文例（53事例）※訪問看護編ケアプラン２表の記載例　訪問看護 編！ ケアプランに訪問看護を位置付ける際の参考になるように 疾患ごとのニーズ、長期・短期目標、サービス...