ケアプラン1表 2表の転倒・骨折編！
転倒・骨折のケアプラン記入例を作成しました
・ケアプランの書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
参考にしてください
今後随時更新して追加していきます！
①利用者及び家族の生活に対する意向
- 本人：リハビリを止めてしまって、また歩けなくなると思うと心配。退院後もリハビリを続けたい。
- 本人：リハビリを頑張ってまた外出できるようになりたいです。
- 本人：こんな姿になってしまって情けない。でもリハビリをして少しでも以前のように生活できるようになりたい
- 本人：家に帰ってもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい
- 本人：入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた孫の顔を見れるように頑張りたい。
- 本人：入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、止めてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。
- 本人：また転倒するのが怖いので、安全に歩行できるようになりたいです
- 本人：転倒して骨折してしまったが、これからは転倒せずに安心して歩行したいです
- 本人：大腿骨を骨折してしまったが、やっぱり住み慣れて自宅での生活を続けたいです
- 本人：骨折後の痛みが残っているので、治療を続けて痛み無く毎日を送りたいです
- 本人：介助を受けて安全に通院できるようになりたいです
- 本人：転倒しないように安全に生活できる環境を整備したいです
- 本人：大腿骨骨折後、足が不自由で一人で入浴できるか心配です
- 本人：安全に生活できるようにリハビリをして歩行能力を向上していきたいです
- 本人：また骨折しないか心配。でも自宅の浴室でゆっくりと入浴したいです
- 家族：今回の入院で筋力が低下してしまったようです。退院してからもリハビリと社会交流のためにデイサービスに通ってほしいです。
- 家族：家にばかりいると歩けなくなるんじゃないか心配です。デイサービスに行ってリハビリしたり、いろいろな人と交流を持ってもらいたい。
- 家族：自宅に帰ってくるのはうれしいが、また転倒するんじゃないかと心配です。
- 家族：せっかく歩けるようになったけれど、リハビリを止めてしまうとまた歩けなくなるんじゃないかと心配。退院後もリハビリを続けてほしい。
- 家族：また転倒しないか心配です、安全に歩行できるようになってもらいたいです
- 家族：私も出来ることは頑張りますが、少しはほっとする時間が欲しいです
- 家族：これからは転倒せずにリハビリを頑張って、安心して歩行したいです
- 家族：転倒しないように安全に生活できる環境を整備してもらいたいです
- 家族：大腿骨骨折後、足の不自由で、私ひとりの介助で入浴できるか心配です。
- 家族：安全に生活できるようにリハビリをして筋力をつけてもらいたいです
②総合的な援助の方針
| リハビリ 病状改善 環境整備 |
| これからも安心して安全に住み慣れた自宅で生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・以前のような筋力や体力に戻るようにリハビリ継続の支援を行います。 ・心身機能の低下を予防し、日常動作が維持出来るように援助を行います。 ・安全に生活できるような環境を整備します 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 下肢筋力強化 |
| これからも安心して安全に住み慣れた自宅で生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・移動時に転倒・骨折がないように筋力の向上を目指します。 ・下肢筋力が向上するように継続的にリハビリを行っていきます。 ・これまで出来なかったことが少しでも出来るように支援いたします。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 健康維持 外出の機会確保 |
| これからも安心して安全に住み慣れた自宅で生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・健康に気をつけて、活動的な毎日が送れることを目指します ・外出の機会を作り、体を動かすことで筋力体力の向上を目指します ・これまで出来なかったことが少しでも出来るように支援いたします。 【緊急連絡先】 |
| 痛みの緩和 リハビリ |
| 骨折箇所の痛みがあり 立位、歩行は長くできなくなっておられます。在宅生活を継続させるためには現在の身体機能を維持していく必要があるので、今後も定期的にリハビリを行うことで、筋力と体力の向上を目指します。また医療機関にかかることで痛みを緩和し、不安と苦痛の無い暮らしができるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 退院後 リハビリ |
| この度、病院を退院され、住み慣れた自宅に戻られることになりました。ご本人の望まれる自宅での生活継続を実現するために、下記の点に重点を置き支援していきたいと思います。 ①外出の機会を作り、人との交流の機会を確保します。 ②安全に生活できる環境整備します ③リハビリを行うことで筋力・体力をつけることができるようにします。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 環境整備 他者との交流 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・転倒しないように安全に生活できる環境を整備します。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| 介護負担軽減 リハビリ 外出の機会確保 相談見守り |
| ご家族の献身的な介護を受けながら、在宅生活を継続されています。以前に比べ歩行状態が悪くなってきており、身体機能の低下による転倒や介護負担の増大が心配されます。今後も、夫婦二人三脚で在宅生活を継続していくには、ご本人の身体機能の維持向上と、介護者の負担軽減が不可欠です。具体的な重要事項は以下の通りです。 ・リハビリを実施することで、身体機能の維持向上を目指します。 ・外出の機会を作ることで、ご本人の生きがいづくりと介護者の負担軽減を行います。 ・夫婦で力を合わせて在宅生活が継続できるような、相談見守り体制を構築します。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 栄養管理 運動機能向上 |
| 転倒骨折後、筋力・体力ともに低下しているので外出の機会を確保し、体を動かすことで食欲の増進と栄養状態の改善、そして運動機能の維持向上を図り、意欲的な日常生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 夫婦二人暮らし 痛みの緩和 デイサービス |
| 骨折後思うように動けず、入浴などはご家族の介護を受けながら生活されています。家事全般に関してはご主人と協力しながら行われており、夫婦で力を合わせて日々の生活を送られておられます。今後も夫婦二人での生活を継続させていくには、ご本人の身体機能の維持向上と痛みの緩和を考えると同時に、ご主人の負担軽減を考えていくことが不可欠です。今後も下記の点に重点を置きながら支援をさせていただきたいと思います。 ・リハビリによる身体機能の維持・向上を目指します。 ・医療機関の定期受診により病状の悪化および痛みの緩和を行います。 ・外出の機会確保により、家族の介護負担を軽減します。 【緊急連絡先】 |
| 退院後 リハビリ デイサービス |
| 大腿骨骨折で入院後、リハビリの効果もありフリーハンドで歩行が出来るまで回復しました。退院後、住み慣れた自宅での生活を継続していくには、身体機能の維持・向上と転倒予防が重要になります。具体的な重要事項は以下の通りです。 ・デイサービスでリハビリを実施することで、身体機能の維持向上を目指します。 ・デイサービスで安全に入浴することで、身体の清潔を保持します。 ・運動と栄養改善により転倒を予防します。 【緊急連絡先】 |
| デイケア リハビリ 外出の機会確保 |
| 2回通所リハビリに行かれ、身体機能は現状を維持できています。高齢でもあり、無理のない範囲でリハビリを行い、下肢筋力強化・転倒防止を図ります。また、清潔の保持や外出の機会を確保することで、楽しみや生きがいを作るお手伝いをいたします。
【緊急連絡先】 |
| 骨折 退院後 住宅改修 通所リハビリ |
| 自宅で転倒し左大腿骨頚部を骨折されましたが、リハビリも無事終了し、ご自宅での生活を再開されることとなりました。意欲的なリハビリの甲斐もあって、身体的には以前と同様のレベルまで回復されました。退院に向けて、住宅改修による玄関の段差解消、手すりの取り付けを行い、安全に生活できる環境を整備いたしました。今後も通所リハビリの利用により継続的な機能訓練を行い身体機能の維持・向上を図り、安全に安心して生活を送って行けるように支援させていただきます。
【緊急連絡先】 |
| 転倒 骨折 リハビリ 福祉用具 |
| 転倒による骨折を繰り返しており、痛みや筋力の低下が見られ、歩行や起居動作が不安定となっておられます。そのためベッド上で過ごす時間が増え、身体機能の低下が心配されます。今後も住み慣れた自宅で生活していくために、以下の点に重点を置いて支援していきたいと思います。 ・身体機能の維持向上を図るため、デイケアでリハビリを実施いたします。 ・福祉用具を活用することで安全に生活できる環境を整備し、安全に安心して生活できるサポートをいたします。 ・再び転倒・骨折がおきないように、筋力向上と安全な生活環境の整備を行います。 【緊急連絡先】 |
| 通所リハビリ 入浴 福祉用具貸与 |
| 転倒骨折後、下肢筋力の低下が見られますが、意欲的にリハビリを続けられ、日常生活においてご自分で出来ることも増えています。今後も継続してリハビリを行うことで、身体機能の維持向上を目指して、活動的な日常生活が継続できるように支援いたします。。 ・通所リハビリを利用することで身体機能の維持向上を目指します。 ・入浴の機会を確保し、身体の清潔保持ができるように支援します。 ・福祉用具を利用して、安全な生活環境で生活できるように支援します。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 役割、意欲向上 |
| 本人の心身の状況や困りごとを把握した上で、望む暮らしの実現のために、リハビリや好きな事を継続し、充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただくことで、意欲を持ち続け日々過ごすことができるように支援させて頂きます。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 運動機能向上 |
| 生きがいのある生活を実現する為、まずは外出できる行き先を作り、家族や友人との交流や趣味活動を再び行うことを目指します。そのために定期的にリハビリ実施し、運動機能の維持、向上と介護者の負担軽減ができるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ |
| ご本人の生活スタイルやペースを尊重しながらも、リハビリや運動量を少しでも増やしていくことで、自分でできることが少しでも増えることを目指し、生きがいと役割を持って生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 退院 リハビリ 栄養管理 |
| 退院後は安全に室内を移動できることを目標としてリハビリテーションを続けていきましょう。また同時に栄養バランスの取れた食事の確保と定期的な見守りを受けることで、安心して生活できることを目指します。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 介護負担軽減 |
| 現在の身体状況を維持するため、リハビリテーションに積極的に参加していきましょう。今後もご本人が安心して自宅で暮らし、またご家族も、安心して外出することができるように支援を行っていきます。
【緊急連絡先】 |
③ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
①適度な運動（散歩、ウォーキング）
②栄養バランスのとれた食事（カルシウム、ビタミン）
③転倒しない環境整備（手すり、段差解消、福祉用具他）
病状管理・通院
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 大腿骨頸部骨折後、また転倒しないか心配 | 痛みの心配なく、安心して活動的な生活を送りたい | 痛みが緩和される | 定期的に病院受診する（診察・治療・内服処方） 痛みのない体位のアドバイス 痛みの緩和マッサージ |
| 定期的に主治医の診察を受け、病状の安定を図りたい | 定期的に通院できる体制を確保する | 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う | 定期通院 ・診察、注射、薬の処方 ・医師に生活上の留意点を確認する |
| 骨粗鬆症があり、転倒するのが怖いので、安全に歩行できるようになりたい | 転倒と骨折を防ぎ、安全に安心して生活することができる | 転倒せずに安全に歩行することができる | 骨粗鬆症治療薬の内服および注射 |
| 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活したい | 痛みを軽減して安全な日常生活を送ることが出来る | 安全に病院受診できるようになる | 定期的に病院受診する（診察・治療・内服処方） |
| 自力では通院できないので、介助を受けながら通院したい | 定期的に通院し、健康的な毎日を送る | 介助を受けながら通院できる | ヘルパーによる通院介助を行う ・医師に日頃の様子を箇条書きにして渡す。 ・医師の指示を聞く ・薬の受け取りを行う |
運動
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 転倒して骨折してしまったが、これからは転倒せずに安心して歩行したい | 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ | 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする | ・定期的に運動をして柔軟な体作りをする ・身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす |
| 転倒に注意し安全に安心て在宅生活を維持・継続していきたい | 定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る | 転倒に注意して移動する | 個別機能維持訓練の実施 ・マシントレーニング ・ストレッチ体操 ・マッサージ ・ホットパック メドマー ・外出行事への参加 |
| 骨折後の痛みがあるが、痛み無く毎日を送りたい | 下肢筋力を付けて、痛みを軽減させる | 移動や移乗の際の痛みが軽減される | ・メドマー ・ホットパック ・柔軟体操に参加 |
| 入院により歩行状態が不安定になり心配だが、以前のように安定して歩ける様になりたい | 安全に自分一人で歩くことができる | 転倒することなく下肢筋力をアップさせる | ・歩行訓練 ・下肢筋力のトレーニング |
| 外出して、人と交流が持ちたい | 交流の場に参加し、会話や活動参加など気分転換できる | 外出し、人と関わることを継続する | ・１日２０分程度の散歩、ウォーキング ・公民館など、地域の集まりに参加する |
| 閉じこもりにならず、活動的な毎日を送りたい | 人とのつながりを感じながら、不安の無い生活を送る | 定期的に外出の機会を確保し、人との関わりの機会を持つ | ・近所のスーパーに買い物に行く ・町内会の集まりに参加する（地域行事） |
| 外出の機会を作って閉じこもりにならないようにしたい | 活動的な毎日を送ることができる | 定期的に外出の機会を確保する | ・愛犬の散歩に行く ・近隣住民の定期的な声掛け ・地域行事に参加する |
| 転倒してしまったけど、以前のような生活に戻りたい | 以前のように自分のことは自分でできるようにする | 歩行が不安定で転倒が心配、リハビリで体力・筋力をつける | 下肢筋力向上のためのリハビリ |
| 移動時に転倒・骨折等にあわないようにしたい | 定期的に運動の機会を確保し、下肢筋力の向上を目指す | 定期的に日光に当たって健康な日々を過ごす | ・定期的に外出、散歩を行う ・日光に当たる ※日光浴をすることでビタミンＤを活性化させる |
| 定期的に日光に当たって健康に生活したい | 自力で歩行ができるようになる | 定期的に日光に当たって健康な日々を過ごす | ・定期的に外出、散歩を行う ・日光に当たる |
| 腰と膝の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになりたい | 痛みや不安なく、安心して生活する | 安全・安楽に歩行できる | 痛みの緩和マッサージ 痛みのない体位のアドバイス |
| 大腿骨を骨折してしまったが、在宅での生活を続けたい | 外出の機会を確保して筋力、体力をつける | 定期的に体を動かす | ・屋外歩行練習・立位バランス練習 ・和室で床からの起き上がり・床への座り動作等 ・日常生活動作訓練 ・関節可動域訓練(上肢・下肢) ・筋力増強訓練(上肢・下肢) ・バランス訓練 |
| 大腿骨骨折後、足のが不自由だが、安全に一人で入浴できるようになりたい | １人で安全に入浴することができる | 筋力をつけて自分で入浴できるようになる | 入浴動作のリハビリ実施 |
食事
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| また転倒して骨折しないようにしたい | 骨折せずに安心して生活する | 骨折しないように骨を丈夫にする | カルシウムを多く含む食事を摂る 薬物療法 |
| 痛みや不安なく、安心して過ごしたい | 自力で歩行ができるようになる | 骨折しないような食事を定期的に摂ることができる | カルシウムを１日800ｍｇとる（牛乳、小魚、海藻類） |
| 骨折しないようにカルシウムを多く含む食事を摂りたい | 痛みや不安なく、安心して生活する | 骨密度を維持する為の食事を摂る | 栄養バランスの取れた食事を摂る （乳製品、魚介類、新鮮な野菜、大豆製品、キノコ類） |
| 骨折しないようにバランスのよい食事を摂りたい | 痛みや不安なく、安心して生活する | 栄養バランスの取れた食事を摂る | 骨密度を維持する為の食事を摂る（カルシウムやビタミンD） |
| 食事を確保し健康に過ごしたい。 | 体調の維持が図られる | バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる | ・食事の準備 ※カルシウム、ビタミンＤを多く含む食材を使用 ・配食の配膳 ・食事の見守り ・下膳、後片づけ ・水分補給 |
| 栄養バランスの取れた食事をとり、元気で過ごしたい | 食事をとることで体調を維持する | 食事の確保ができ安心して過ごす | ヘルパーによる生活援助 ・買い物援助 ・調理援助 |
| バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい | バランスのとれた食事を摂ることができる | 病状の悪化を防ぐことができる | ヘルパーによる買い物援助 ※食材については、本人に確認(相談)し 購入する |
環境整備
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出したい | 定期的に運動の機会を確保し、下肢筋力の向上を目指す | 安全に生活できる環境を整備し、転倒しないようにする | ・段差解消 ・手すりの取り付け |
| 骨折後、外出する機会が少なくなったが、活動的な日常生活を送りたい | 日常生活における活動領域を拡大させる | 外出を毎日の日課にする | 玄関の段差解消（転倒を予防する為） |
| 転倒しないように安全に生活できる環境を整備したい | 安全に生活できる環境を整備し、転倒しないようにする | 段差につまずくことなく安全に移動できるようになる | ・履きやすく、転倒しにくい靴（シューズ）を検討する ・段差解消 ・手すりの取り付け |
| 転倒せず、安全に移動したい | 転倒することなく安全に移動できるようになる | 安全に移動できる環境を整備する | 自宅内の環境を整備する ・手すりの取り付け ・電気コード、じゅうたんなどに注意する ・照明器具の整備 |
| 骨折後、足が不自由だが、安全に一人で入浴できるようになりたい | １人で安全に入浴することができる | 安全に入浴できる環境を整備する | ・浴室の手すり取り付け ・シャワーチェアの設置 ・出入り口の段差解消 ・入浴方法の指導・説明 |
| 筋力が低下しているが、自宅の浴室でゆっくりと入浴したい | 自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる | 安全に入浴できる環境を整備する | シャワーチェアの活用 ※浴室内で安全に立ち上がる為に必要 |
| 骨折に伴う下肢筋力低下により、移動時には介助が必要である | 安全に移動ができる | 一人で移動動作を行うことができる | 歩行補助杖レンタル ※一人で安全に歩行を行うために必要 |
| 起居動作・立ち上がり時の転倒を防ぎ、安全な日常生活を送りたい | 安全な日常生活を送る | 転倒せずに生活する | 特殊寝台貸与 ※安全な起居動作を行うために必要 特殊寝台付属品 ・自立支援補助バー ※安全な起居動作を行うために必要 |
| 骨折に伴う下肢筋力低下により、移動時には介助が必要である | 安全に移動ができる | 一人で移動動作を行うことができる | 手すりレンタル(玄関上がり框・廊下段差部分) ※居宅内の段差がある部分を安全に移動するために必要 |
| 大腿骨骨折後、下肢筋力低下がある為、転倒の危険性が高い | 転倒することなく安全に移動できるようになる | 安全に移動できる環境を整備する | 車いすのレンタル（安全な移動のために必要） |
④サービス担当者会議の議事録
| 検討した項目 ① サービス提供上・日常生活における留意点 検討内容 ① サービス提供上・日常生活における留意点 【身体機能について】 ・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある ・寝たきりや廃用症候群を予防するため、筋力回復のリハビリテーションを実施する ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る ・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある ・日光の下でウォーキングなどの運動を毎日続けていく。骨に適度な圧力が加わることで骨が強くなり、また血液の流れが良くなるので、骨を作る細胞のはたらきが活発になり骨折しにくくなる。 【食生活について 】 【服薬について】 【外出の機会確保について】 【日常生活について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 【介護負担軽減】 結論 残された課題 |
