ケアプラン1.2表文例

【関節リウマチ・変形性膝関節症】ケアプラン文例(記入例)

①総合的な援助の方針

関節リウマチ
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・関節の拘縮や筋肉の萎縮を防止するために適度な運動を行っていきます
・病状の異変(貧血・疲労・食欲不振・体重減少・微熱)を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます
・症状の進行に対する精神面のサポート(フォロー)をチームで行っていきます
・福祉用具を活用して安全な移動手段を確保し、活動範囲が狭まらないようにします

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

関節リウマチ
慢性関節リウマチにより両手指の変形や制限があり、自宅での生活に不安を抱えておられます。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防し、不安の無い穏やかな生活が送れるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

変形性膝関節症
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・筋肉量の低下を予防するために、適度な運動を生活に取り入れます
・肥満を解消して、膝関節周辺の筋力を強化していきます
・関節の動きをよくする体操等を取り入れていきます
・入浴にて膝を温めることで痛みを軽減していきます
・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします
・安全に生活できるように生活環境を整備していきます

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

脊柱管狭窄症
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・ストレッチや体操を取り入れ、筋力を強化していきます
・長時間同じ姿勢にならないようにして、負担のない姿勢で過ごせるようにします
・関節の動きをよくする体操等を取り入れていきます
・入浴して腰を温めることで痛みを軽減していきます
・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします
・安全に生活できるように生活環境を整備していきます

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

後縦靭帯骨化症
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・無理のない範囲で首のストレッチや体操を取り入れ、筋力を強化していきます
・外出の機会や社会参加の場を確保して、生活に楽しみを取り入れるようにします
・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします
・転倒せず安全に生活できるように生活環境を整備していきます

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

②ニーズ・長期、短期目標・サービス内容

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
関節の痛みを軽減させたい 痛み無く安心して生活することができる 関節の痛みを軽減させたい、不安のない生活を送る 定期的に病院受診し、医師の診察、処方を受ける
歩行時に痛みがあり、転倒しそうになるので、安全に生活できる環境を整備したい 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる 歩行時に痛みがあり、転倒しそうになるので、安全に生活できる環境を整える 住宅改修(手すりの取り付け・段差解消)
朝の時間帯は症状が重いので、必要な支援を受けたい 痛みを緩和して、不安のない生活を送る 関節の変形を進行させず、現在の状況を維持継続させる ヘルパーの家事援助を受ける
関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになりたい 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出できるようになる 拘縮予防のストレッチや疼痛緩和のマッサージを受ける
関節の変形を進行させず、現在の状況を維持継続させたい 健康的な日常生活を送れるようになる 病気の進行を遅らせて、現在の機能を維持させる 服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出したい 活動的な日常生活を送る 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出できるようになる 安全に外出できるように福祉用具を活用する
関節リウマチのため筋力低下や疼痛により自宅での入浴が難しいが、入浴してさっぱりしたい 清潔で快適な日常生活を送る 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させる 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する
衣類は着脱しやすいものを選ぶ
定期的に入浴することで血流を改善させたい 痛みを緩和して、不安のない生活を送る 定期的に入浴することで血流を改善させる 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する
定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させたい 痛みを緩和して、不安のない生活を送る 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させる 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する
衣類の選択(着脱しやすいもの)
患部のマッサージ
手の変形があり手の中が不潔になりやすい 清潔で快適な日常生活を送る 手指の清潔を保てるようにする 定期的な入浴

③サービス担当者会議の要点

関節リウマチ

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある
・ストレッチやリウマチ体操など、適度な運動習慣をつけるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある
・関節の痛み・腫れがひどく、発熱がある場合は、無理をせずに安静にしておく

【食生活について 】
・薬の影響によるカルシウム不足、貧血を考慮した食生活を心がける
・膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要
・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助の使用も検討する

【服薬について】
・継続的な薬物療法や病院受診が必要である。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する。
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある
・薬剤の服用には制約が多いため、適切な助言や指導を行う必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある
・閉じこもりがちになると、筋肉の萎縮や関節の拘縮・変形を招く可能性があるので、適度な散歩や体操を行うようにする

【日常生活について】
・疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らすようにする
・病状の進行についての不安や心配事を傾聴する。必要に応じて医療機関へつなぐことも検討する
・服装については関節を冷やさないように、保温性があって着脱しやすいものを選ぶようにする
・関節の痛みと疲労を軽減するため、入浴や部分浴によって関節を保温できるようにする

【健康管理について】
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく
・進行性の病気であるため、身体面だけでなく精神的なフォローも継続的に行っていく

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要である
・立ち座りや、食事、排せつなどの際にも関節は大きくかかわるので、持ちやすい食器や、装具を利用することで関節への負担を和らげる

【緊急時の対応について】
・病状の異変(貧血・食欲不振・体重減少等)を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

変形性膝関節症

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある
・ストレッチや軽い体操など、適度な運動習慣をつけるようにする
・膝に負担がかからないようなリハビリメニューをスタッフと一緒に考える
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある
・関節の痛み・腫れがひどく、発熱がある場合は、無理をせずに安静にしておく

【食生活について 】
・膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要
・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛ける

【服薬について】
・継続的な薬物療法や病院受診が必要である。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する。
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある
・膝の痛みが原因で閉じこもりがちになると、筋肉の萎縮や関節の拘縮・変形を招く可能性があるので、適度なウォーキングや体操を行うようにする

【日常生活について】
・階段昇降や重たいものを持つ行為などはできるだけ避けるように助言する
・服装については関節を冷やさないように、保温性があって着脱しやすいものを選ぶようにする
・関節の痛みと疲労を軽減するため、入浴や部分浴によって関節を保温できるようにする
・お風呂の後に膝関節をゆっくり動かしたり、周囲をマッサージする

【健康管理について】
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく
・定期的に病院受診し、筋肉注射などにより痛みを軽減できるようにする

【生活環境の整備について】
・安全に生活できるように福祉用具(サポーター 装具 杖)を活用して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・膝に負担がかからないように、クッション性のあるシューズを選ぶようにする
・関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要である

【緊急時の対応について】
・病状の異変を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする