関節リウマチと変形性膝関節症のケアプラン文例・記入例を作成しました
・記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんな悩めるケアマネの参考になると思います！
是非ご活用ください♪
今後随時更新して追加していきます！
目次（もくじ）
利用者及び家族の生活に対する意向
本人
| 膝が痛くて転倒しそうで怖い。筋力をつけて安心して歩けるようになりたい。 |
| 筋力と体力をつけて、自分で歩いて外出できるようになりたい。 |
| 自分で歩けるようになって、以前のように旅行に行ってみたい |
| 関節と筋肉のこわばりを和らげて、安心して歩きたい |
| 痛みを抑えながら明るい気持ちで毎日を過ごしたい |
| 天気がいい日は自分で歩いて散歩に出かけたい |
| 痛みや不安を感じることなく安心して毎日を過ごしたい |
| 痛みを少しでも和らげてほしい |
| 自分の好きなものを選んで買い物したい |
| 不安な面はあるが、今のまま在宅での生活を続けて行きたい。 |
| 夫婦一緒に生活できると安心する。これからも仲良く助け合いながらに自宅で暮らしたいです |
| 自分の体調に合わせて、無理のない範囲で自分のできることをこれからも続けたいです。 |
| 歩行が不安定で転倒することが心配なので、リハビリで体力・筋力をつけたい |
| 転倒転落を防止して、安心して自宅で生活できるように住環境を整備したい |
| 起き上がり等の動作が不安定なので、安心して、安全な動作が出来る環境で生活したい |
家族
| 歩行が不安定で転倒することが心配なので、リハビリで体力・筋力をつけたい |
| 自宅で何度も転倒している、自宅に帰ったらリハビリを頑張って転倒しないようにしてほしい。 |
| 家でじっとしていて、筋力低下や関節の動きが悪い。リハビリをして元気に生活できるようになってもらいたい。 |
| 出来るだけ日中は起きて欲しいが、自宅では横になっていることが多い、私も体が不自由ですが、 |
| なんとか皆さんの支援をいただきながら夫婦での生活を継続させたいと思います。 |
| 県外にいるので、すぐに訪問できません。迷惑をかける事があると思いますが、今後も支援をお願いいたします。 |
ケアマネの課題分析結果
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、筋力低下を予防するため、関節に負担がかからない程度の適度な運動習慣を心がけていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、寝たきりや廃用症候群を予防するため、筋力回復のリハビリテーションを実施する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。 |
| 【服薬について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、薬物療法が長期間にわたるため薬の効果や副作用なども含めて、適切な助言や指導、管理が行える体制整備が必要である。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、関節への負担や骨折リスクは考慮しながらも、日常生活における運動量を増やして身体機能の低下を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、痛みに対する不安から、生活不活発や廃用症候群になる危険性があるので、外出の機会を確保し運動機能の向上を図る。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らすようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、入浴することで皮膚の清潔を保ち、血液等の循環を良くしていく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、過度な安静から不活発になって活動性の低下が危惧される。趣味や楽しみを見つけて、運動機能や生活に対する意欲が向上していくような働きかけが必要。 |
| 【生活環境の整備について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要である。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に移動できる福祉用具を準備し、活動領域が狭まらないようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できることは自分でやってもらいながら、出来ないこと・不足部分を福祉用具で代用していくようにする。 |
総合的な援助の方針
| 関節リウマチ |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・関節の拘縮や筋肉の萎縮を防止するために適度な運動を行っていきます ・病状の異変（貧血・疲労・食欲不振・体重減少・微熱）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます ・症状の進行に対する精神面のサポート（フォロー）をチームで行っていきます ・福祉用具を活用して安全な移動手段を確保し、活動範囲が狭まらないようにします 【緊急連絡先】 |
| 関節リウマチ |
| 慢性関節リウマチにより両手指の変形や制限があり、自宅での生活に不安を抱えておられます。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防し、不安の無い穏やかな生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 関節リウマチ |
| 歩行状態が継続できることが、ご本人にとってのモチベーション向上につながるため、外出の機会確保やリハビリによって筋力・体力を向上させるようにします。定期的な受診や内服治療によって病気の進行を遅らせるとともに、状態の急激な悪化につながる転倒・骨折については細心の注意を払うようにしましょう。
【緊急連絡先】 |
| 変形性膝関節症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・筋肉量の低下を予防するために、適度な運動を生活に取り入れます ・肥満を解消して、膝関節周辺の筋力を強化していきます ・関節の動きをよくする体操等を取り入れていきます ・入浴にて膝を温めることで痛みを軽減していきます ・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします ・安全に生活できるように生活環境を整備していきます 【緊急連絡先】 |
| 脊柱管狭窄症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・ストレッチや体操を取り入れ、筋力を強化していきます ・長時間同じ姿勢にならないようにして、負担のない姿勢で過ごせるようにします ・関節の動きをよくする体操等を取り入れていきます ・入浴して腰を温めることで痛みを軽減していきます ・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします ・安全に生活できるように生活環境を整備していきます 【緊急連絡先】 |
| 後縦靭帯骨化症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・無理のない範囲で首のストレッチや体操を取り入れ、筋力を強化していきます ・外出の機会や社会参加の場を確保して、生活に楽しみを取り入れるようにします ・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします ・転倒せず安全に生活できるように生活環境を整備していきます 【緊急連絡先】 |
ニーズ・長期、短期目標・サービス内容
・痛みの軽減
・肥満の解消
・適切な服薬管理
・安全に生活できる環境整備
に着目してケアプランを作成しましょう♪
運動・リハビリ
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになりたい | 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる | 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出できるようになる | 拘縮予防のストレッチや疼痛緩和のマッサージを受ける |
| 体を動かして、筋力の低下と関節の拘縮を防ぎたい | 拘縮予防ができ、筋力をつける | 自分で体を動かすことができる | ・リハビリテーション ・リウマチ体操 ・関節可動域訓練（手の挙上や肘伸ばし運動） ・運動療法 （※痛みや疲れに注意して実施する） ・温熱療法 |
| 膝に負担がかからないように体重を落としたい | 痛みを感じることなく、体を動かして健康的な毎日を送る | 膝に負担がかからない程度の運動を行う | ・適度な運動を行う（膝に負担がかからない範囲で） ・散歩、ストレッチ |
外出
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出したい | 活動的な日常生活を送る | 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出できるようになる | ・関節の拘縮予防 ・筋力の強化 ・安全に外出できるように福祉用具を活用する |
| 膝の負担を軽くするために減量したい | 痛みを感じることなく、体を動かして健康的な毎日を送る | 毎日体を動かすことを日課にする | ・毎日の散歩 ・栄養バランスのよい食事が摂れるようにする |
| 外出時、歩行が安全に行えるようになりたい | 散歩など外出の機会が増え、気分転換を図れるようになる | 歩行器を使用して安全に外出できるようになる | 歩行状態を安定させる ・足底板装具の着用 ・歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 人との関わりを持って、活動的な日常生活を送りたい | 日常生活における活動領域を拡大させる | 外出を毎日の日課にする | ・定期的な散歩 ・歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
転倒予防
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 股関節の可動域制限及びそれに伴う下肢筋力低下により、移動時には介助が必要である | 安全に移動ができる | 一人で移動動作を行うことができる | リハビリテーション ・筋力の強化 ・関節可動域訓練 ・ストレッチ ・歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 身体機能の低下を予防して、事故なく安心して暮らしたい。 | 転倒等の事故を防ぐことができる。 | 今よりも体力がつき、外出に対する不安が軽減できる。 | ・関節を冷やさないようにする（膝サポーターの装着） ・歩行器レンタル（一人で安全に移動動作を行うために必要） |
| 痛みを感じることなく安全に歩行したい | 痛みを軽減して安全に歩行できる | 痛みの緩和 | 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 拘縮や筋力低下が起こらないようにしたい | 拘縮の進行、筋力低下を少しでも遅らせる | 毎日歩行練習を取り入れる | 毎日の散歩※クッション性があって履きやすい靴を履く ・歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 歩行時に痛みがあり、転倒しそうになるので、安全に生活できる環境を整備したい | 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる | 歩行時に痛みがあり、転倒しそうになるので、安全に生活できる環境を整える | 住宅改修（手すりの取り付け・段差解消） |
食事・買い物
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 症状が悪くならないように、栄養のある食事を摂りたい | 毎食残さずに食べて十分な栄養を摂ることが出来る | カルシウムやビタミンなどを多く含む食事を摂る | ヘルパーによる家事援助（買い物、調理） ※乳製品や魚、キノコ類を多くとれるように配慮する |
| 朝の時間帯は症状が重いので、必要な支援を受けたい | 痛みを緩和して、不安のない生活を送る | 関節の変形を進行させず、現在の状況を維持継続させる | ヘルパーの家事援助を受ける （※朝はこわばりが強いので、体が動きやすい時間帯に少しは家事を行うようにする） |
| 手指や手首が変形して、調理や買い物をすることが出来ないが、おいしい食事を摂りたい | バランスの摂れた食事を摂ることができる | 病状の悪化を防ぐことができる | ヘルパーによる買い物援助と調理援助 |
| 手指や手首が変形して、１人で食事をすることができないが、おいしく食事を食べたい | 介助を受けながら、自分でできることを少しでも増やしていく | 食事をおいしく食べ、栄養状態を改善する | ・食事の一部介助・見守り・声掛け ・少しでも自分で食べられる様に食器を工夫する ・自助具の活用 ・食事中に座位が保てるように、椅子やクッションを工夫する ・できる限り自分で食べてもらうようにするが、難しい場合は介助する |
| 出来る範囲の買い物や散歩を継続して行いたい | 買い物・散歩が毎日できる | 買い物・散歩が少しでも出来るようになる | 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 歩行が不安定で心配だが買い物や外出が出来るようになりたい | 安心して、買い物や外出が出来るようになる | 福祉用具を活用して安全に買い物・外出が出来る | 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
入浴
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 痛みを感じることなく安心して生活したい | 身体の清潔を保ち、痛みとこわばりを軽減する | 定期的に入浴し、痛みを軽減できる | ・入浴介助（入浴することで痛みやこわばりを軽減する） ・着脱しやすい衣類を準備する |
| 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させたい | 痛みを緩和して、不安のない生活を送る | 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させる | 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する 衣類の選択（着脱しやすいもの） 患部のマッサージ |
| 手の変形があり手の中が不潔になりやすい | 清潔で快適な日常生活を送る | 手指の清潔を保てるようにする | 定期的な入浴で身体の清潔保持と痛みを軽減させる |
| 定期的に入浴することで血流を改善させたい | 痛みを緩和して、不安のない生活を送る | 定期的に入浴することで血流を改善させる | 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する |
| 関節リウマチのため筋力低下や疼痛により自宅での入浴が難しいが、入浴してさっぱりしたい | 清潔で快適な日常生活を送る | 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させる | 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する 衣類は着脱しやすいものを選ぶ |
| お風呂に入り、心身ともにリラックスしたい | 気持ちよく過ごすことが出来る | 入浴することで血流を改善させる | 入浴することで血流を改善したい ※入浴できないときは足浴で血流を改善する |
通院・服薬
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 病状の管理をしっかり行い健康的な生活をしたい | 定期的に病院受診を行い健康的な毎日を送る | 安全に通院することができる | 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 定期的に主治医の診察を受け、病状の安定を図りたい | 定期的に通院できる体制を確保する | 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う。 | ・ヘルパーによる通院介助 ・診察室にて医師の診断を聞く ・診察・治療費用の支払い ・薬の受け取り ・タクシーの手配 ・院内での介助 |
| 関節の変形を進行させず、現在の状況を維持継続させたい | 健康的な日常生活を送れるようになる | 病気の進行を遅らせて、現在の機能を維持させる | 服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認） |
| 関節の痛みを軽減させたい | 痛み無く安心して生活することができる | 関節の痛みを軽減させたい、不安のない生活を送る | 定期的に病院受診し、医師の診察、処方を受ける |
| 病状が安定し、自宅での生活を継続出来る | 定期的な受診で病状の安定・維持と健康管理を行い、病状の安定を図る | 薬の飲み忘れを無くす | 継続的な薬物治療 ・服薬の声掛け ・薬のカレンダーの確認 ・薬の服用を習慣づける ・薬の副作用に注意する |
サービス担当者会議の要点
関節リウマチ
| 検討した項目 ① サービス提供上・日常生活における留意点 検討内容 【食生活について 】 【服薬について】 【外出の機会確保について】 【日常生活について】 【健康管理について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 結論 残された課題 |
変形性膝関節症
|
検討した項目 検討内容 【食生活について 】 【服薬について】 【外出の機会確保について】 【日常生活について】 【健康管理について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 結論 残された課題 |
専門職からの助言、照会、情報提供
医師
| 関節リウマチ |
| 関節リウマチの患者さんは、自己免疫機能が低下することが多く、感染症にかかりやすくなります。感染症予防のため外出時はマスクを着用し、人混みはなるべく避けるようにして、手洗いやうがいを習慣化するようにしてください。 |
| 服用中の抗リウマチ薬は肝機能障害を引き起こす危険性があります。黄疸が見られたり、活気がないなどの症状がある場合は医師へ連絡するようお願いします。 |
| 服用中の抗リウマチ薬は間質性肺炎を起こすことがあります。命の危険に関わる副作用なので、空咳が止まらないなどの症状がある場合は医師への連絡をお願いします。 |
| 関節リウマチによって医療機関への通院が難しくなってきており、最近では家族が薬だけもらいに来ることが多いようです。訪問診療や介護タクシー、ヘルパーの介助などを活用してできる限り医師の診察を受けてください。状態に応じた適切な治療を行うことで、病状悪化や薬の副作用を防ぐことができます。 |
| 関節リウマチは継続した薬物治療や診察が必要になります。 薬の効果や副作用の確認をケアチームでしっかりと行ってもらい、受診時に報告できるようにしておいてください。 |
| 関節に負担のかからないように、自宅環境の整備や福祉用具、その他自助具の利用を検討してください。服装は保温力があって着脱しやすいものを選んでください。また関節に負担がかからない程度の定期的な運動を続けられるようにケアプランを検討してください。 |
| 薬物療法（ステロイド・消炎鎮痛剤・抗リウマチ薬）で症状や痛みを緩和し、病状の悪化を抑えています。 |
| リウマチには継続的な薬物治療が必要です。薬の効果や副作用について本人や家族に確認してもらい、定期的に医師へ報告することが重要です。 |
| 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 |
| リウマチは服用する薬剤が多くなるので、適切な服薬管理と指導助言が必要です。 |
| 変形性膝関節症 |
| 膝の痛みが強くなると移動能力が低下して、 行動範囲・生活領域が狭まって意欲の低下につながるので、消炎鎮痛剤の内服や湿布薬によって痛みを抑えていきましょう。 |
| サポーターで膝を保護することは、保湿、保温により痛みの軽減に効果的です。 |
| 関節に負担のかからないように、自宅環境の整備や福祉用具、その他自助具の利用を検討してください。服装は保温力があって着脱しやすいものを選んでください。また関節に負担がかからない程度の定期的な運動を続けられるようにケアプランを検討してください。 |
| 継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告するようにしましょう。 |
| 痛みが強い場合は消炎作用のある湿布薬や軟膏を塗布してください。 |
| 服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。 |
| 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 |
薬剤師
| 関節リウマチ |
| 関節リウマチの患者さんは、自己免疫機能が低下することが多く、感染症にかかりやすくなります。感染症予防のため外出時はマスクを着用し、人混みはなるべく避けるようにして、手洗いやうがいを習慣化するようにしてください。 |
| 服用中の抗リウマチ薬は肝機能障害を引き起こす危険性があります。黄疸が見られたり、活気がないなどの症状がある場合は医師へ連絡するようお願いします。 |
| 服用中の抗リウマチ薬は間質性肺炎を起こすことがあります。命の危険に関わる副作用なので、空咳が止まらないなどの症状がある場合は医師への連絡をお願いします。 |
| 薬物療法（ステロイド・消炎鎮痛剤・抗リウマチ薬）で症状や痛みを緩和し、病状の悪化を抑えています。 |
| リウマチには継続的な薬物治療が必要です。薬の効果や副作用について本人や家族に確認してもらい、定期的に医師へ報告することが重要です。 |
| 服薬について用法、用量が守られているか確認することが重要です。 |
| 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 |
| 変形性膝関節症 |
| 痛みが強い場合は消炎鎮痛剤の内服や湿布薬により痛みを抑える必要があります。 |
| サポーターで膝を保護することは、保湿、保温により痛みの軽減に効果的です。 |
| 継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告するようにしましょう。 |
| 痛みが強い場合は消炎作用のある湿布薬や軟膏を塗布してください。 |
| 服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。 |
| 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 |
看護師
| 関節リウマチ |
| 病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります。 |
| 進行性の病気であるため、身体面だけでなく精神的なフォローも継続的に行っていく必要があります。 |
| 継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する必要があります。 |
| 服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。 |
| 薬剤の服用には制約が多いため、適切な助言や指導を行う必要があります。 |
| 病状の異変（貧血・食欲不振・体重減少等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく必要があります。 |
| 痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります。 |
| 変形性膝関節症 |
| 病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります。 |
| 定期的に病院受診し、筋肉注射などにより痛みを軽減していく必要があります。 |
| 生活領域を広げ、安全に生活できるように福祉用具（サポーター 装具 杖）を活用する必要があります。 |
| 転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する必要があります。 |
| 膝に負担がかからないように、クッション性のあるシューズを選ぶ必要があります。 |
| 関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要です。 |
| 継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する必要があります。 |
| 服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。 |
| 病状の異変を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく必要があります。 |
| 痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります。 |
栄養士
| 関節リウマチ |
| 食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討が必要です。 |
| 膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要です。 |
| 薬の影響によるカルシウム不足、貧血を考慮した食生活を心がける必要があります。 |
| 変形性膝関節症 |
| 食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるようにする必要があります。 |
| 膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要です。 |
モニタリングで使える文例
①薬が飲めているか？（副作用は出ていないか？）
②痛みに伴って日常生活に支障は出ていないか？
③痛みや疲れが出ない程度に体を動かしているか？
これらを中心にモニタリングするといいよ♪
関節リウマチ
| 【通院・服薬】 |
| 関節リウマチは自己免疫機能が低下することが多く、感染症にかかりやすくなるため、感染症予防のため外出時はマスクを着用し、人混みはなるべく避けるようにして、手洗いやうがいを習慣化するように助言した。 |
| 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重なため、今後も服薬確認及び声かけが必要である。 |
| 薬の副作用が出ていないか確認した。（空咳、風邪が治らない、黄疸等） |
| リウマチには継続的な薬物治療が必要なため、薬の効果や副作用について本人や家族に確認してもらい、定期的に医師へ報告できるようにしている。 |
| 服用中の抗リウマチ薬は間質性肺炎を起こすことがあり、命の危険に関わる副作用なので、空咳が止まらないなどの症状がある場合は、速やかに医師へ報告するようにしている。（連絡先を確認した。） |
| 服用中の抗リウマチ薬は肝機能障害を引き起こす危険性があるため、黄疸が見られたり、活気がないなどの症状がある場合は医師へ連絡するようにしている。（連絡先を確認した。） |
| 【痛み】 |
| 本人の精神的な不安や負担を解消するためにも、痛み（疼痛）の管理は重要であるため、ケアチームで現状をしっかりと把握して、痛みが強い場合は速やかに医師に報告できるようにしておく。 |
| 朝起きたときは、手足のこわばりや動かしづらさが強く出て、起き上がりや歩行時に転倒の危険性が高くなり危険なため、十分注意するように説明した。 |
| 関節の腫れや痛みのため手に力が入りにくく、日常生活に支障をきたしている。今後も引き続き介護サービスによる支援が必要である。 |
| 倦怠感や疲労感、食欲低下がないかどうかを確認した。現在は日常生活に影響があるような低下は見られない。 |
| 関節のこわばりや拘縮がひどくなっていないか確認した。現在は日常生活に影響があるような変化は見られていない。 |
| 腫れや痛みが強いので、関節を温めるホットパックで痛みやこわばりをやわらげている。 |
| 【日常生活】 |
| 朝の起床時に手のこわばりで生活に支障をきたしていないか確認した。現在は日常生活に影響があるような支障はきたしていない。 |
| 手や足、膝関節の痛みにより家事や日常生活に支障をきたしていないか確認した。現在は日常生活に影響があるような支障はきたしていない。 |
| 導入している福祉用具や装具が適切に使用できているか確認した。現状では問題なし。 |
| 血流をよくするために、入浴時はできる限り湯船に浸かるように依頼している。また着替えや入浴時には、リウマチが生じやすい部位に変化がないかを観察するようにしている。現状では変化なし。 |
| 【運動】 |
| 関節を動かさないでいると、関節が硬くこわばってしまうので、できる限り体を動かす機会をもうけて、筋力の向上と、関節の可動域を広げていく必要がある。そのためにも引き続き通所サービスの利用でリハビリを実施していく必要である。 |
| 定期的に外出することは、筋力や体力をつけることはもちろん、適度な運動により精神的ストレスの解消や免疫力を高める働きもあるため、今後も継続して通所サービスの利用が必要である。 |
| 関節リウマチを放置しておくと拘縮を招くため、無理のない程度で関節を伸ばす訓練を実施している。 |
| 自宅で簡単にできる体操やストレッチは、末梢の血液の流れをよくし、痛みをやわらげ、筋肉のこわばりをとる効果があるため、継続していくように助言した。 |
| 体を動かすことは関節によいので継続して実施していくが、痛みのあるときは無理に動かさないように助言した。 |
| 膝関節の負担となるため、定期的に運動を行い体重が増えないようにしている。 |
| 【総合評価】 |
| 慢性関節リウマチにより両手指の変形や制限があるため、今後も医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防していく必要がある。 |
| 関節リウマチによる痛みを抑えることで、明るい気持ちで生活してもらえるようにする。 |
| 関節リウマチによる筋力低下や疼痛によって、自宅での入浴は難しいため、引き続き安全な環境（デイサービス）において入浴していく必要がある。 |
変形性膝関節症
| 【通院・服薬】 |
| 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要であることを伝えた。 |
| 継続的な薬物療法や病院受診が必要である。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告するようにしている。 |
| きちんと診察を受けているか？薬が飲めているかの確認を行った。外用薬や内服薬によって腫れや痛みは、ある程度抑えられている。 |
| 自己判断で勝手に薬をやめるのは危険なため、医師の指示に従って、正しく服用するように助言した。 |
| 【痛み】 |
| 膝関節の痛みがないかどうか確認した。外用薬や内服薬によって腫れや痛みは、ある程度抑えられている。 |
| 膝の痛みが強いようなので医師に報告した。痛み止めの湿布と内服薬が処方され服用している。 |
| 定期受診で、膝に関節内注射を実施している。変形性膝関節症になると、ヒアルロン酸が少なくなるため、この注射によって関節の滑りを滑らかにしたり、関節の衝撃を和らげたりする効果がある。 |
| 痛みが強いようなので無理をせずに安静にしておくよう助言した。 |
| 倦怠感や疲労感、食欲低下がないかどうかを確認した。現状ではみられない。 |
| 【日常生活】 |
| 膝関節の痛みにより家事や日常生活に支障をきたしていないか確認した。 |
| 膝の痛みにより、歩行や段差の昇降が困難になっている。今後も安全に負担なく生活できるような環境整備が必要である。 |
| 定期的な入浴によって膝を温めることで痛みが緩和され、またリラックス効果によって、ストレス解消や気分転換にもつながるため、継続して入浴できるようにしていく。 |
| 設置した手すりなどが安全に使用できているか確認した。手すりがあることで膝の負担や転倒リスクを軽減できている。 |
| 血流をよくするために、入浴時はできる限りしっかり湯船に浸かって膝を温めるようにしている。 |
| 【運動】 |
| 肥満や体重増加は膝への負担が大きくなるため、食事管理と定期的な運動を実施していく必要がある。 |
| 激しい運動は症状を悪化させる場合があるため、無理のないよう、医師や理学療法士と相談しながらリハビリを行うよう助言した。 |
| 運動により、膝周辺の筋肉を強化することが、膝関節への負担を減らすことにつながるため、今後も継続して運動の機会を作っていきたい。 |
| 運動することにより、痛みによって緊張した筋肉や拘縮した関節の可動域を拡大させることができるため、今後も歩行や散歩などの運動を継続させていく必要がある。 |
| 膝関節の負担となるため、体重が増えていないか確認した。現状では体重増加は見られない。 |
| 【総合評価】 |
| 変形性膝関節症による痛みを抑えることで、明るい気持ちで生活してもらえるようにする。 |
| 変形性膝関節症による筋力低下や膝痛によって、自宅での入浴は難しいため、引き続き安全な環境（デイサービス）において入浴していく必要がある。 |
| 変形性膝関節症により関節可動域に制限があるため、今後も医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防していく必要がある。 |
関節系疾患のケアプラン
①痛みの軽減
②肥満の解消
③適切な服薬管理
④安全に生活できる環境整備
