関節リウマチと変形性膝関節症のケアプラン文例・記入例を作成しました
・記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんな悩めるケアマネの参考になると思います！
是非ご活用ください♪
今後随時更新して追加していきます！
目次（もくじ）
①利用者及び家族の生活に対する意向
本人：膝が痛くて転倒しそうで怖い。筋力をつけて安心して歩けるようになりたい。
本人：筋力と体力をつけて、自分で歩いて外出できるようになりたい。
本人：自分で歩けるようになって、以前のように旅行に行ってみたい
本人：関節と筋肉のこわばりを和らげて、安心して歩きたい
本人：天気がいい日は自分で歩いて散歩に出かけたい
本人：痛みを少しでも和らげてほしい
本人：自分の好きなものを選んで買い物したい
本人：不安な面はあるが、今のまま在宅での生活を続けて行きたい。
本人：夫婦一緒に生活できると安心する。これからも仲良く助け合いながらに自宅で暮らしたいです
本人：自分の体調に合わせて、無理のない範囲で自分のできることをこれからも続けたいです。
本人：歩行が不安定で転倒することが心配なので、リハビリで体力・筋力をつけたい
本人：転倒転落を防止して、安心して自宅で生活できるように住環境を整備したい
本人：起き上がり等の動作が不安定なので、安心して、安全な動作が出来る環境で生活したい
家族：歩行が不安定で転倒することが心配なので、リハビリで体力・筋力をつけたい
家族：自宅で何度も転倒している、自宅に帰ったらリハビリを頑張って転倒しないようにしてほしい。
家族：家でじっとしていて、筋力低下や関節の動きが悪い。リハビリをして元気に生活できるようになってもらいたい。
家族：出来るだけ日中は起きて欲しいが、自宅では横になっていることが多い、私も体が不自由ですが、なんとか皆さんの支援をいただきながら夫婦での生活を継続させたいと思います。
家族：県外にいるので、すぐに訪問できません。迷惑をかける事があると思いますが、今後も支援をお願いいたします。
②総合的な援助の方針
| 関節リウマチ |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・関節の拘縮や筋肉の萎縮を防止するために適度な運動を行っていきます ・病状の異変（貧血・疲労・食欲不振・体重減少・微熱）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます ・症状の進行に対する精神面のサポート（フォロー）をチームで行っていきます ・福祉用具を活用して安全な移動手段を確保し、活動範囲が狭まらないようにします 【緊急連絡先】 |
| 関節リウマチ |
| 慢性関節リウマチにより両手指の変形や制限があり、自宅での生活に不安を抱えておられます。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防し、不安の無い穏やかな生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 変形性膝関節症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・筋肉量の低下を予防するために、適度な運動を生活に取り入れます ・肥満を解消して、膝関節周辺の筋力を強化していきます ・関節の動きをよくする体操等を取り入れていきます ・入浴にて膝を温めることで痛みを軽減していきます ・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします ・安全に生活できるように生活環境を整備していきます 【緊急連絡先】 |
| 脊柱管狭窄症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・ストレッチや体操を取り入れ、筋力を強化していきます ・長時間同じ姿勢にならないようにして、負担のない姿勢で過ごせるようにします ・関節の動きをよくする体操等を取り入れていきます ・入浴して腰を温めることで痛みを軽減していきます ・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします ・安全に生活できるように生活環境を整備していきます 【緊急連絡先】 |
| 後縦靭帯骨化症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・無理のない範囲で首のストレッチや体操を取り入れ、筋力を強化していきます ・外出の機会や社会参加の場を確保して、生活に楽しみを取り入れるようにします ・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします ・転倒せず安全に生活できるように生活環境を整備していきます 【緊急連絡先】 |
③ニーズ・長期、短期目標・サービス内容
・痛みの軽減
・肥満の解消
・適切な服薬管理
・安全に生活できる環境整備
に着目してケアプランを作成しましょう♪
運動・リハビリ
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになりたい | 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる | 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出できるようになる | 拘縮予防のストレッチや疼痛緩和のマッサージを受ける |
| 体を動かして、筋力の低下と関節の拘縮を防ぎたい | 拘縮予防ができ、筋力をつける | 自分で体を動かすことができる | ・リハビリテーション ・リウマチ体操 ・関節可動域訓練 ・運動療法 （※痛みや疲れに注意して実施する） |
| 膝に負担がかからないように体重を落としたい | 痛みを感じることなく、体を動かして健康的な毎日を送る | 膝に負担がかからない程度の運動を行う | ・適度な運動を行う（膝に負担がかからない範囲で） ・散歩、ストレッチ |
外出
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出したい | 活動的な日常生活を送る | 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出できるようになる | ・関節の拘縮予防 ・筋力の強化 ・安全に外出できるように福祉用具を活用する |
| 膝の負担を軽くするために減量したい | 痛みを感じることなく、体を動かして健康的な毎日を送る | 毎日体を動かすことを日課にする | ・毎日の散歩 ・栄養バランスとのþれた食事を摂る |
| 外出時、歩行が安全に行えるようになりたい | 散歩など外出の機会が増え、気分転換を図れるようになる | 歩行器を使用して安全に外出できるようになる | 歩行状態を安定させる ・足底板装具の着用 ・歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 人との関わりを持って、活動的な日常生活を送りたい | 日常生活における活動領域を拡大させる | 外出を毎日の日課にする | ・定期的な散歩 ・歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
転倒予防
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 股関節の可動域制限及びそれに伴う下肢筋力低下により、移動時には介助が必要である | 安全に移動ができる | 一人で移動動作を行うことができる | リハビリテーション ・筋力の強化 ・関節可動域訓練 ・ストレッチ ・歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 身体機能の低下を予防して、事故なく安心して暮らしたい。 | 転倒等の事故を防ぐことができる。 | 今よりも体力がつき、外出に対する不安が軽減できる。 | ・関節を冷やさないようにする（膝サポーターの装着） ・歩行器レンタル（一人で安全に移動動作を行うために必要） |
| 転倒を防ぎ、安全に歩行したい | 身体機能を維持する事が出来る | 転倒しない様に気をつける | 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 拘縮や筋力低下が起こらないようにしたい | 拘縮の進行、筋力低下を少しでも遅らせる | 毎日歩行練習を取り入れる | 毎日の散歩※クッション性があって履きやすい靴を履く ・歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 歩行時に痛みがあり、転倒しそうになるので、安全に生活できる環境を整備したい | 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる | 歩行時に痛みがあり、転倒しそうになるので、安全に生活できる環境を整える | 住宅改修（手すりの取り付け・段差解消） |
食事・買い物
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 症状が悪くならないように、栄養のある食事を摂りたい | 毎食残さずに食べて十分な栄養を摂ることが出来る | カルシウムやビタミンなどを多く含む食事を摂る | ヘルパーによる家事援助（買い物、調理） ※乳製品や魚、キノコ類を多くとれるように配慮する |
| 朝の時間帯は症状が重いので、必要な支援を受けたい | 痛みを緩和して、不安のない生活を送る | 関節の変形を進行させず、現在の状況を維持継続させる | ヘルパーの家事援助を受ける （※朝はこわばりが強いので、体が動きやすい時間帯に少しは家事を行うようにする） |
| 手指や手首が変形して、調理や買い物をすることが出来ないが、おいしい食事を摂りたい | バランスの摂れた食事を摂ることができる | 病状の悪化を防ぐことができる | ヘルパーによる買い物援助と調理援助 |
| 手指や手首が変形して、１人で食事をすることができないが、おいしく食事を食べたい | 介助を受けながら、自分でできることを少しでも増やしていく | 食事をおいしく食べ、栄養状態を改善する | ・食事の一部介助・見守り・声掛け ・少しでも自分で食べられる様に食器を工夫する ・自助具の活用 ・食事中に座位が保てるように、椅子やクッションを工夫する ・できる限り自分で食べてもらうようにするが、難しい場合は介助する |
| 出来る範囲の買い物や散歩を継続して行いたい | 買い物・散歩が毎日できる | 買い物・散歩が少しでも出来るようになる | 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 歩行が不安定で心配だが買い物や外出が出来るようになりたい | 安心して、買い物や外出が出来るようになる | 福祉用具を活用して安全に買い物・外出が出来る | 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
入浴
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 痛みを感じることなく安心して生活したい | 身体の清潔を保ち、痛みとこわばりを軽減する | 定期的に入浴し、痛みを軽減できる | ・入浴介助（入浴することで痛みやこわばりを軽減する） ・着脱しやすい衣類を準備する |
| 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させたい | 痛みを緩和して、不安のない生活を送る | 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させる | 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する 衣類の選択（着脱しやすいもの） 患部のマッサージ |
| 手の変形があり手の中が不潔になりやすい | 清潔で快適な日常生活を送る | 手指の清潔を保てるようにする | 定期的な入浴で身体の清潔保持と痛みを軽減させる |
| 定期的に入浴することで血流を改善させたい | 痛みを緩和して、不安のない生活を送る | 定期的に入浴することで血流を改善させる | 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する |
| 関節リウマチのため筋力低下や疼痛により自宅での入浴が難しいが、入浴してさっぱりしたい | 清潔で快適な日常生活を送る | 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させる | 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する 衣類は着脱しやすいものを選ぶ |
| お風呂に入り、心身ともにリラックスしたい | 気持ちよく過ごすことが出来る | 入浴することで血流を改善させる | 入浴することで血流を改善したい ※入浴できないときは足浴で血流を改善する |
通院・服薬
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 病状の管理をしっかり行い健康的な生活をしたい | 定期的に病院受診を行い健康的な毎日を送る | 安全に通院することができる | 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 定期的に主治医の診察を受け、病状の安定を図りたい | 定期的に通院できる体制を確保する | 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う。 | ・ヘルパーによる通院介助 ・診察室にて医師の診断を聞く ・診察・治療費用の支払い ・薬の受け取り ・タクシーの手配 ・院内での介助 |
| 関節の変形を進行させず、現在の状況を維持継続させたい | 健康的な日常生活を送れるようになる | 病気の進行を遅らせて、現在の機能を維持させる | 服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認） |
| 関節の痛みを軽減させたい | 痛み無く安心して生活することができる | 関節の痛みを軽減させたい、不安のない生活を送る | 定期的に病院受診し、医師の診察、処方を受ける |
| 病状が安定し、自宅での生活を継続出来る | 定期的な受診で病状の安定・維持と健康管理を行い、病状の安定を図る | 薬の飲み忘れを無くす | 継続的な薬物治療 ・服薬の声掛け ・薬のカレンダーの確認 ・薬の服用を習慣づける ・薬の副作用に注意する |
④サービス担当者会議の要点
関節リウマチ
| 検討した項目 ① サービス提供上・日常生活における留意点 検討内容 【食生活について 】 【服薬について】 【外出の機会確保について】 【日常生活について】 【健康管理について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 結論 残された課題 |
変形性膝関節症
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検討した項目 検討内容 【食生活について 】 【服薬について】 【外出の機会確保について】 【日常生活について】 【健康管理について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 結論 残された課題 |
モニタリングで使える文例
①薬が飲めているか？（副作用は出ていないか？）
②痛みに伴って日常生活に支障は出ていないか？
③痛みや疲れが出ない程度に体を動かしているか？
これらを中心にモニタリングするといいよ♪
関節リウマチ
通院・服薬
- きちんと診察を受けているか？薬が飲めているかの確認を行った。
- 薬の副作用が出ていないか確認した。（空咳、風邪が治らない、黄疸等）
- 薬の飲み忘れがないか確認した。
痛み
- 痛みが強いようなので医師に報告した。
- 手指の関節の腫れと痛みがないかを確認した。
- 足や指、ひざの関節の痛みがないかどうか確認した。
- 倦怠感や疲労感、食欲低下がないかどうかを確認した。
- 関節のこわばりや拘縮がひどくなっていないか確認した。
日常生活
- 朝の起床時に手のこわばりで生活に支障をきたしていないか確認した。
- 手や足、膝関節の痛みにより家事や日常生活に支障をきたしていないか確認した。
- 導入している福祉用具や装具が適切に使用できているか確認した。
- 設置した手すりなどが安全に使用できているか確認した。
運動
- 運動やリハビリが継続できているか確認した。
- 運動により疲労が残っていないか確認した。
- 自宅で簡単にできる体操やストレッチが継続できているか確認した。
- 膝関節の負担となるため、体重が増えていないか確認した。
変形性膝関節症
通院・服薬
- きちんと診察を受けているか？薬が飲めているかの確認を行った。
- 薬の飲み忘れがないか確認した。
痛み
- 膝の痛みが強いようなので医師に報告した。
- 膝関節の痛みがないかどうか確認した。
- 立ち座りの際の痛みの度合いについて確認した。
- 痛みが強いようなので無理をせずに安静にしておくよう助言した。
- 倦怠感や疲労感、食欲低下がないかどうかを確認した。
日常生活
- 日常生活で膝に負担がかかっていないか確認した。
- ヘルパーのよる支援で日常生活に支障をきたしていないか確認した。
- 膝関節の痛みにより家事や日常生活に支障をきたしていないか確認した。
- 導入している福祉用具や装具が適切に使用できているか確認した。
- 設置した手すりなどが安全に使用できているか確認した。
運動
- 運動やリハビリが継続できているか確認した。
- 運動により疲労が残っていないか確認した。
- 自宅で簡単にできる体操やストレッチが継続できているか確認した。
- 膝関節の負担となるため、体重が増えていないか確認した。
関節系疾患のケアプラン
①痛みの軽減
②肥満の解消
③適切な服薬管理
④安全に生活できる環境整備
