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目次(もくじ)

新規サービス依頼(事業所宛)

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
新規で介護サービスを依頼する際の文例です。最初は電話で依頼し、承諾をもらった後にFaxやメールで情報提供するようにしましょう!

新規サービス依頼

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

新規サービス利用のお願い(ご依頼)

この度はお世話になります。
先程、電話にてご相談させていただいた方の件でFAXいたしました。貴事業所のサービス利用をご希望されております。サービス提供の可否についてご検討いただきたいと存じます。
なお、簡単な基本情報を添付しておりますので、そちらをご確認の上、誠に恐れ入りますが当事業所までご連絡ください。何卒よろしくお願いいたします。

・利用者基本情報

以上

新規サービス利用者の情報提供

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

新規サービス利用者の情報提供について

いつもお世話になっております。先日、ご相談させていただいた〇〇様のサービス利用をご承諾いただき誠にありがとうございました。
早速、簡単ではございますが、〇〇様について情報提供をさせていただきます。ご不明な点などがありましたら、当事業所までご連絡ください。
後日、サービス担当者会議を開催したいと考えております。その際は改めて日程調整のご連絡をさせていただきます。何卒よろしくお願いいたします。

・利用者基本情報

以上

 

サービス担当者会議の案内(事業所宛)

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
サービス担当者会議の案内の文例です。なるべく早めに調整するようにしましょう♪

サービス担当者会議 日程調整

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス担当者会議日程調整について

いつもお世話になっております。〇〇様の担当者会議を開催したいと思います。お忙しいところ恐縮ですが、下記日程の候補日よりご希望の日時を選んで、お返事いただきますようお願いいたします。
なお、会議時間は約1時間を見込んでおります。どうぞよろしくお願いいたします。

【候補日】
・〇月〇日(月) 11:00 〜
・〇月〇日(火) 13:00 〜
・〇月〇日(木) 14:00 〜

【開催場所】
〇〇様ご自宅

もし上記日程の都合が合わない場合は、照会のご依頼をさせていただきます。

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス担当者会議日程調整について

いつもお世話になっております。FAXで失礼いたします。〇〇様のサービス担当者会議の開催を考えており、開催日の日程を調整したいと思います。つきましては、下記候補日からご都合の良い日にちを記載していただき、当事業所までFAXにて返信していただきたく思います。日程が決まりましたら、改めてご連絡、ご案内させていただきます。
なお、会議時間は約1時間を見込んでおります。どうぞよろしくお願いいたします。

回答内容

【ご希望の日時にを入れてください】
□ 〇月〇日(月) 11:00 〜
□ 〇月〇日(火) 13:00 〜
□ 〇月〇日(木) 14:00 〜
□ 都合が合わないため、照会での対応を希望

【開催場所】
〇〇様ご自宅

(事業所名)
(担当者様氏名)              

サービス担当者会議開催案内

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス担当者会議の開催について(ご案内)

いつもお世話になっております。○○様のサービス担当者会議について、下記のとおり開催いたします。お忙しい中、誠に恐れ入りますがご出席の程よろしくお願いいたします。
あわせて居宅サービス計画書(ケアプラン)原案も送付いたしますので、担当者会議までにご確認いただけると助かります。当日は忌憚のないご意見をいただきたいと思います。ご多用のところ恐れ入りますが、よろしくお願いいたします。

日時:令和〇年 〇月〇日( ) 10:00~11:00 ※終了時刻は予定です
場所:〇〇様ご自宅
議題:居宅サービス計画内容の検討等

照会依頼(サービス担当者が欠席)

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス担当者に対する照会のお願いについて(ご依頼)

いつもお世話になっております。○○様のサービス担当者会議の開催を予定しておりますが、△△様におかれましては、日程調整がつかず、欠席のご連絡をいただきました。お忙しい中、誠に恐れ入りますが、別添の『サービス担当者に対する照会(依頼)』にご記入の上、FAXまたは郵送にて当事業所までご返送くださいますようお願い申し上げます。
なお、サービス担当者会議において照会内容をご提示する関係上〇月〇日までにご返送ください。

・サービス担当者に対する照会(依頼) 1部

照会依頼(日程調整つかず会議中止)

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス担当者会議中止について(お知らせ)
サービス担当者に対する照会のお願いについて(ご依頼)

いつもお世話になっております。○○様の居宅サービス計画書(ケアプラン)について、本来ならばサービス担当者会議を開催して皆様のご意見をいただくところですが、日程調整がつかないため、やむを得ず照会にて居宅サービス計画書の見直しを行いたいと思います。忙しい中、誠に恐れ入りますが、別添の『サービス担当者に対する照会(依頼)』にご記入の上、〇月〇日までにFAXまたは郵送にて、当事業所へご返送くださいますようお願い申し上げます。

・サービス担当者に対する照会(依頼) 1部

照会依頼(新型コロナによる会議中止)

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス担当者会議中止について(お知らせ)
サービス担当者に対する照会のお願いについて(ご依頼)

いつもお世話になっております。○○様の居宅サービス計画書(ケアプラン)について、本来ならばサービス担当者会議を開催して皆様のご意見をいただくところですが、新型コロナウイルスの感染が拡大している状況を受け、利用者様や皆様の健康と安全確保、感染症拡大防止の観点から、会議で一同に会するのは不適切と判断し、やむを得ず照会にて居宅サービス計画書の見直しを行いたいと思います。忙しい中、誠に恐れ入りますが、別添の『サービス担当者に対する照会(依頼)』にご記入の上、〇月〇日までにFAXまたは郵送にて、当事業所へご返送くださいますようお願い申し上げます。

・サービス担当者に対する照会(依頼) 1部

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス担当者会議中止について(お知らせ)
サービス担当者に対する照会のお願いについて(ご依頼)

〇〇の候、平素は格別のご高配を賜り厚くお礼申し上げます。
さて、すでにご承知のことと存じますが、新型コロナウイルスの感染拡大が予想されており、厚生労働省からも令和2年2月28日発行「介護保険最新情報Vol773」においてサービス担当者会議の取り扱いについての特例的対応が示されております。
本来であれば〇〇様のサービス担当者会議開催の予定でありましたが、感染の拡大防止と利用者様や関係者様の健康と安全面を考慮した結果中止とさせていただき、書面にて居宅サービス計画書の見直しを行いたいと思います。大変お手数ですが、別紙「居宅サービス計画作成についての照会(依頼)文書」にてご意見をいただき、〇〇までご返信ください。何卒ご理解、ご協力の程よろしくお願いいたします。

・居宅サービス計画作成についての照会(依頼)文書 1部

照会依頼(照会内容一体タイプ)

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス担当者会議中止について(お知らせ)
サービス担当者に対する照会のお願いについて(ご依頼)

いつもお世話になっております。○○様の居宅サービス計画書(ケアプラン)について、本来ならばサービス担当者会議を開催して皆様のご意見をいただくところですが、日程調整がつかないため、やむを得ず照会にて居宅サービス計画書の見直しを行いたいと思います。忙しい中、誠に恐れ入りますが、下記の『サービス担当者に対する照会(依頼)』にご記入の上、〇月〇日までにFAXまたは郵送にて、当事業所へご返送くださいますようお願い申し上げます。

【サービス担当者に対する照会】

・利用者氏名        様

・サービス担当者会議を開催しない理由・会議に出席できない理由

・照会(依頼)内容   令和  年  月  日

・回答者氏名

・回答年月日     令和  年  月  日

・回答内容

 

ケアプラン送付・受領(事業所宛)

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
サービス担当者会議の後に居宅サービス計画書(ケアプラン)やサービス提供票を送付して受領書をもらう際の文例です。

ケアプラン 提供票送付および受領

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

居宅サービス計画書及びサービス提供票の送付について

いつもお世話になっております。先日は大変お忙しい中、サービス担当者会議にご参加いただきありがとうございました。会議での協議内容をもとに、居宅サービス計画書を作成いたしました。サービス提供票とあわせて送付させていただきます。ご不明な点がございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。
なお、お手数おかけしますが、別紙『居宅サービス計画書受け取り確認書』に署名の上、FAXにて返信していただきますようお願いいたします。

・居宅サービス計画書 1表 2表 3表
・サービス提供票および別表
・居宅サービス計画書受け取り確認書

※個別援助計画を作成された際は、お手数ですが当方まで送付いただきますようお願い申し上げます。

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

居宅サービス計画書及びサービス提供票の送付について

いつもお世話になっております。〇〇様の居宅サービス計画書ならびにサービス提供票を送付させていただきます。お忙しい中恐縮ですが、別紙『受領確認書』にご署名の後、FAXまたは郵送にて返信していただきますようお願いいたします。
ご不明な点がございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。

・居宅サービス計画書 1表 2表 3表
・サービス提供票および別表
・受領確認書

※個別援助計画を作成された際は、お手数ですが当方まで送付いただきますようお願い申し上げます。

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス提供票の送付について

いつもお世話になっております。来月のサービス提供票を送付させていただきます。ご査収の程よろしくお願いいたします。
ご不明な点がございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。

・〇月分サービス提供票及び別表 1部

ケアプラン軽微な変更の周知(事業所宛)

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

ケアプランの軽微変更について(お知らせ)

いつもお世話になっております。〇〇様の居宅サービス計画書(ケアプラン)について見直し時期となりますが、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標やサービス内容も変更の必要性がないため「ケアプランの軽微な変更」に該当すると判断しました。今後、計画内容等について変更の必要性が生じましたら、サービス担当者会議で皆様のご意見をお伺いしたいと思います。何卒ご理解の程よろしくお願いいたします。
ご不明な点がございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。

【居宅サービス計画書変更箇所】

介護保険証の送付(事業所宛)

介護保険証・負担割合証(写し)の送付

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

介護保険被保険者証等(写し)の送付について

いつもお世話になっております。〇〇様の介護保険被保険者証(写し)等を送付させていただきます。ご確認の程よろしくお願いいたします。
ご不明な点がございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。

・介護保険被保険者証の写し 1部
・介護保険負担割合証の写し 1部

サービス利用日の変更(事業所宛)

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
臨時的、一時的にサービス利用日が変更になった時に使える文例です。

サービス利用日変更のお願い

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス利用日の変更について

いつもお世話になっております。〇〇様ご家族より、下記の通りサービス利用日変更のご希望がありました。ご多忙の中大変恐縮ですが、何卒ご検討の程よろしくお願いいたします。
ご不明な点ございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。

変更理由:

変更前:
変更後:

サービス利用中止のお知らせ

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス利用中止について(お知らせ)

いつもお世話になっております。〇〇様ご家族より、下記の通りサービス利用中止のご希望がありました。ご多忙の中大変恐縮ですが、よろしくお願いいたします。ご不明な点ございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。

中止理由:
中止期間:〇月〇日~(再開未定)

入院・退院についてのお知らせ(事業所宛)

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
利用者が入院した際の連絡文例です。サービスを中止したり、用具を引き上げたり、介護報酬の請求に影響があります。早めに連絡するようにしましょう!

入院のお知らせ

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の入院について(お知らせ)

いつもお世話になっております。この度、〇〇様が下記の通りご入院されましたので、その間のサービス利用は中止となります。詳細については現時点では不明ですが、詳しい状況がわかりましたら、改めてお知らせいたします。何卒よろしくお願いいたします。

入院日 :令和 〇年 〇月 〇日( )
医療機関:〇〇病院 〇〇病棟 〇階 〇号室
入院期間:未定

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の入院について(お知らせ)

いつもお世話になっております。この度、〇〇様が下記の通りご入院されました。大変ご迷惑おかけしますが、その間のサービス利用は中止となります。詳しい状況がわかりましたら、改めてお知らせいたします。何卒よろしくお願いいたします。

入院日 :令和 〇年 〇月 〇日( )
医療機関:〇〇病院 〇〇病棟 〇階 〇号室
入院理由:
退院予定:未定

入院時情報連携加算

令和〇年〇月〇日

〇〇病院 〇〇病棟
〇〇 〇〇 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

入院時情報提供書の送付について

この度は大変お世話になります。先日、貴病院にご入院された〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、下記書類を送付させていただきます。ご査収の程、よろしくお願いいたします。
なお、退院に向けたカンファレンスや自宅訪問(家屋調査)等につきましても、もしよろしければ同席させていただきたいと思っておりますので、その際はご連絡いただけると幸いです。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

・入院時情報提供書 1部

令和〇年〇月〇日

〇〇病院 〇〇病棟
〇〇 〇〇 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

入院時情報提供書の送付について

この度は大変お世話になります。先日、貴病院にご入院された〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、下記書類を送付させていただきます。ご査収の程、よろしくお願いいたします。
ご不明な点がございましたら、担当ケアマネジャーまでご連絡ください。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

・入院時情報提供書 1部

入院の経過報告

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の経過報告について(お知らせ)

いつもお世話になっております。〇〇様の入院経過について下記の通りご報告いたします。
退院日はまだ未定ですが、詳細がわかりましたらご報告いたします。よろしくお願いいたします。

医療機関:〇〇病院 〇〇病棟 〇階 〇号室
入院日 :令和 〇年 〇月 〇日( )
退院日 :1か月後(予定)
入院経過:病状については現在落ち着いてきており、徐々に回復傾向にあるようです。ご本人は一日でも早く帰りたいとリハビリも積極的に行っておられます。状況の変化や退院日等が決まりましたら、あらためてお知らせいたします。

退院前カンファレンスの案内

令和〇年〇月〇日

AAAAA介護センター
山田花子 様

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の退院前カンファレンス開催について(お知らせ)

いつもお世話になっております。現在〇〇病院にご入院中の○○様が、〇月頃の予定で退院されることになりました。そのうえで、〇〇病院より退院後の生活や介護サービス等の利用について、ご本人及びご家族と病院スタッフ、在宅介護関係者とで下記の通り打ち合わせをしたいとの申し出がありました。お忙しいところ誠に恐れ入りますが、ご出席の程よろしくお願いいたします。
なおご出席いただけない場合は、お手数ですが担当ケアマネジャーまでご連絡ください。後日、会議の内容、退院後のサービス等についてご相談、ご報告させていただきます。

日時:令和 〇年 〇月 〇日( )
場所:〇〇病院 〇階 会議室
議題:入院中の治療、リハビリ等について
退院後の生活、介護サービスの利用について
その他留意事項

医師宛の書類

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
医師への連絡のためのFax文例です。いきなりFaxを送り付けると不快に感じる医師もいます。事前に確認して送付するようにしましょう!

医師宛 担当着任の挨拶

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の担当ケアマネジャー着任ついて

この度は大変お世話になります。先生が診療されている〇〇様よりご依頼を受け、担当の介護支援専門員(ケアマネジャー)をさせていただくことになりました〇〇居宅介護支援事業所の〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご挨拶させていただきます。
今後、ケアプランを作成する上で先生からご助言いただくこともあるかと思いますが、ご指導のほどよろしくお願いいたします。

医師宛 通院同行の許可

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の診察時の同席について(お願い)

いつも大変お世話になります。先生が診療されている〇〇様の担当介護支援専門員(ケアマネジャー)の〇〇と申します。患者様の件で先生にご報告・相談させていただきたい件がございます。大変お忙しいところ恐縮ですが、下記の受診日に私も同席させていただきたく存じます。甚だ勝手ではございますが、ご了承くださいますようお願い申し上げます。
なお、診察時の同席について、利用者様の同意をいただいております。

患者様氏名:
受診日  :  令和  年  月  日(  )   〇〇:〇〇~

医師宛 連絡手段の確認

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

先生との連絡手段について

いつも大変お世話になります。先生が診療されている〇〇様の担当介護支援専門員(ケアマネジャー)の〇〇と申します。お忙しいところ恐縮ですが、患者様の件で先生にご報告・相談させていただきたい件がございます。ご都合のよろしい日時と連絡方法をご教示いただけると助かります。
どうぞよろしくお願いいたします。

連絡手段:  □訪問  □電話  □Fax  □メール
日時  :  令和 年  月  日( )   〇〇時~〇〇時頃

医師宛 ケアプラン助言

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様ケアプランのご助言ついて(お願い)

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
〇〇様のケアプランを作成する上で、医師のお立場からご助言、ご意見をいただきたいと思っております。お忙しいところまことに恐れ入りますが、添付の居宅サービス計画書(ケアプラン)等について、担当ケアマネジャーまでお気づきの点やご助言がございましたら、ご連絡いただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

・居宅サービス計画書 1表 2表 3表
・サービス利用票および別表

※意見の聴取について、利用者様の同意をいただいております。

医師宛 ケアプラン助言(軽度者福祉用具レンタル)

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様福祉用具レンタルについて(お願い)

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
この度、要介護認定で(要支援1 要支援2 要介護1)の判定が出たため、軽度者の扱いとなり「主治医の先生からの医学的な所見」を伺わなければ福祉用具貸与が行なえない状況にあります。お忙しい中大変恐縮ではありますが、主治医の先生よりご意見をいただきたくご連絡差し上げました。
ご多用とは思いますが、別添の書類にご記入の上、FAXにて返信いただけると助かります。何卒よろしくお願いいたします。

※意見の聴取について、利用者様の同意をいただいております。

医師宛 ケアプラン助言(医療系サービス)

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の介護サービス利用について(お願い)

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
〇〇様の〇〇サービス利用の必要性について、主治医の先生よりご意見をいただきたくご連絡差し上げました。
ご多用とは思いますが、ご都合のよろしい日時と連絡方法をご教示いただけると助かります。どうぞよろしくお願いいたします。

※意見の聴取について、利用者様の同意をいただいております。

医師宛 ケアプラン送付

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の居宅サービス計画書等の送付について

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
先日、先生からご意見いただいた内容をもとに居宅サービス計画書(ケアプラン)を作成いたしましたので送付いたします。内容についてあらためてご助言、ご指示等がございましたら、担当ケアマネジャーまでご連絡ください。お忙しいところまことに恐れ入りますが、よろしくお願いいたします。

・居宅サービス計画書 1表 2表 3表
・サービス利用票および別表

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の居宅サービス計画書等の送付について

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
先日、先生からのご助言、ご意見をもとに作成したケアプランを送付いたします。これをもとに〇〇様の支援をしていきたいと思っております。先生より新たに注意点、留意事項等がございましたら、遠慮なくご連絡いただければと思います。今後もご指導よろしくお願いいたします。

・居宅サービス計画書 1表 2表 3表
・サービス利用票および別表

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の居宅サービス計画書等の送付について

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
先生に主治医意見書を書いていただきました〇〇様のケアプランをお送りいたしますので、お目通しいただき、ご意見や留意事項等がございましたら、担当ケアマネジャーまでご連絡いただきたく思います。何卒よろしくお願いいたします。

・居宅サービス計画書 1表 2表 3表
・サービス利用票および別表

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

ケアプラン内容 情報提供書
 

 拝啓、貴院におかれましては、ますますご健勝のこととお喜び申し上げます。
私は         様の担当ケアマネジャーの        と申します。
下記の通り、現在のご利用中の介護サービス等の情報について簡単ではありますが、まとめさせていただきました。
今後、在宅介護を続けていく上でのご助言をいただいたり、サービス担当者会議への出席等を依頼させていただくこともあるかと存じます。何卒よろしくお願い申し上げます。

敬具

利用者氏名
生年月日
住所
要介護度
認定有効期間  
平成  年  月  日~平成  年  月  日

利用中の介護サービス

□ヘルパー       回/W

□訪問看護    回/W
□訪問リハビリ  回/W
□訪問入浴    回/W
□通所介護    回/W
□通所リハビリ  回/W
□ショートステイ 日/1ヶ月
□福祉用具レンタル
□その他(            )

医師宛 担当者会議日程調整

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス担当者会議日程調整について

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
〇〇様のサービス担当者会議の開催を考えており、日程の調整をしたいと思います。つきましては、ご多忙のところ誠に恐れ入りますが、下記候補日からご都合の良い日にちを記載していただき、当事業所までFAXまたは電話にてご連絡いただければ幸いです。
日程が決まりましたら、改めてご連絡、ご案内させていただきます。なお、会議時間は約30分を見込んでおります。どうぞよろしくお願いいたします。

【検討内容】
□ 初回サービス利用のため
□ 介護認定(初回 更新 区分変更)のため
□ ケアプラン・介護サービス内容変更のため

【開催場所】
〇〇様ご自宅

回答内容

【候補日】※ご都合の良い日時に☑をお願いいたします。
□ 〇月〇日(月) 11:00 〜
□ 〇月〇日(火) 13:00 〜
□ 〇月〇日(木) 14:00 〜
□ 都合が合わないため参加不可

医師宛 担当者会議案内

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

サービス担当者会議の開催について(ご案内)

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
ご多忙中誠に恐れ入りますが、サービス担当者会議を下記の通り開催いたします。先生のご意見、ご助言を頂戴いたしたくご案内申し上げます。

日時  : 令和〇年 〇月〇日( ) 10:00~10:30 ※終了時刻は予定です
場所  : 〇〇様ご自宅
協議内容:居宅サービス計画内容の検討等

医師宛 主治医意見書の依頼

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567
〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

介護保険申請に伴う主治医意見書について(お願い)

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
この度、ご本人様の依頼を受けて、〇月〇日付で介護保険認定申請をさせていただきました。つきましては、主治医意見書の提出依頼書が〇〇市より届くと思います。ご多忙中まことに恐れ入りますが、よろしくお願いいたします。
ご不明な点や確認事項等がございましたら、担当ケアマネジャーまでご連絡ください。

医師 歯科医師 薬剤師情報提供

医師への情報提供

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の情報提供書の送付について

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
○○様の日頃の様子を簡単ではございますが情報提供書にまとめました。先生より注意点、留意事項等がございましたら、遠慮なくご連絡いただければと思います。今後もご指導よろしくお願いいたします。

情報提供書

利用者氏名
確認日          令和   年   月   日
利用中の介護サービス
服薬状況について    ▢服薬できていない  ▢薬が不足している  ▢残薬がある    
食事について      ▢食欲がない    ▢口が乾く
排泄について                ▢尿の回数が多い ▢尿の回数が少ない
            ▢尿臭がある      ▢下痢が続いている    ▢便秘している
運動機能について    ▢ふらつき・転倒がある  ▢筋力低下がある ▢拘縮がある
皮膚状態について    ▢湿疹が出ている  ▢かぶれがある  ▢赤くなっている
            ▢傷が治りにくい  
精神状況について    ▢眠れない    ▢幻視・幻聴等がある  ▢怒りっぽくなった
            ▢認知症が進行している  
リハビリについて    ▢実施している  ▢実施していない   ▢必要性がある
その他

※情報提供について、利用者様の同意をいただいております。

歯科医師への情報提供

令和〇年〇月〇日

〇〇クリニック
院長 〇〇  先生

〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の情報提供書の送付について

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
○○様の日頃の様子を簡単ではございますが情報提供書にまとめました。先生より注意点、留意事項等がございましたら、遠慮なくご連絡いただければと思います。今後もご指導よろしくお願いいたします。

情報提供書

利用者氏名
確認日          令和   年   月   日
利用中の介護サービス

歯の状態ついて     ▢痛みがある  ▢歯が抜けた  ▢グラグラしている
義歯について      ▢痛みがある  ▢合っていない  ▢ 壊れた  ▢作成したい
歯茎の状態ついて         ▢痛みがある  ▢出血している ▢腫れている  ▢痩せている
飲み込みについて    ▢よくむせる  ▢時々むせる
咀嚼について      ▢動きが悪い    ▢少し悪い
口臭について      ▢かなりある  ▢少し臭う
口の渇きについて    ▢かなりある  ▢少しある
口内炎について     ▢かなりある  ▢少しある
発音について      ▢不明瞭    ▢やや不明瞭
その他

※情報提供について、利用者様の同意をいただいております。

薬剤師への情報提供

令和〇年〇月〇日

〇〇薬局
〇〇  先生

〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇〇様の情報提供書の送付について

いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。
○○様の日頃の様子を簡単ではございますが情報提供書にまとめました。先生より注意点、留意事項等がございましたら、遠慮なくご連絡いただければと思います。今後もご指導よろしくお願いいたします。

情報提供書

利用者氏名
確認日          令和   年   月   日
利用中の介護サービス
服薬状況について
▢服薬できていない
▢薬が足りなくなっている
▢薬が大量に残ってる
▢残っているのに新たに薬をもらっている
▢その他
(                               )
▢残薬以外の相談があります
(                             )

※情報提供について、利用者様の同意をいただいております。

利用者・家族宛文書

契約書等の送付について

令和〇年〇月〇日

〇〇 〇〇様

〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

契約書等の送付について

この度は大変お世話になります。〇〇様の担当ケアマネジャーをさせていただく〇〇と申します。
これから介護サービスをご利用するにあたり、居宅介護支援の契約が必要となりますので、「契約書・重要事項説明書」を添付しております。よろしくご査収のほどお願い申し上げます。
なお、国が進める書類業務の簡素化に伴い、署名、押印、ご返却していただく必要はありません。
ご不明な点がございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。どうぞよろしくお願いいたします。

・居宅介護支援契約書
・重要事項説明書

入院時のお願い

令和〇年〇月〇日

〇〇 〇〇様

〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

病院等へ入院・退院する際のお願い

ご利用者様が病院等に入院された場合や退院された際に、病院側とスムーズに連携するために、以下の点について、ご了承ならびにご依頼申し上げます。

◆入院が決まった場合

・入院が決まった際は、出来るだけ早く担当ケアマネジャーに連絡を下さい。
・病院へは「担当ケアマネジャー」がいることをお知らせ下さい。(ケアマネ氏名や連絡先等)
・入院した医療機関へご利用者様の情報を提供させていただきます。

◆退院に向けて

・退院に向けたサービス調整を行いますので、退院日をお知らせください。
・退院前カンファレンスが開催される場合はケアマネも同席させていただきます。
・家屋調査(自宅訪問)を行う場合はケアマネも同席させていただきます。

ケアプラン等の送付について

令和〇年〇月〇日

〇〇 〇〇様

〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

ケアプランおよびサービス利用票の送付について

いつもお世話になっております。〇〇様の居宅サービス計画書ならびにサービス利用票を送付させていただきます。
ご不明な点がございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。どうぞよろしくお願いいたします。

・居宅サービス計画書(ケアプラン)1表 2表 3表
・サービス利用票および別表

※署名、押印、ご返却していただく必要はありません

令和〇年〇月〇日

〇〇 〇〇様

〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4
〇〇居宅介護支援事業所
〇〇 〇〇
TEL:xxx-xxx-xxxx
FAX:xxx-xxx-xxxx
email:■■■@■■■

〇月分サービス利用票の送付について

いつもお世話になっております。来月分のサービス利用票を送付させていただきます。
ご不明な点がございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。どうぞよろしくお願いいたします。

・サービス利用票および別表

※署名、押印、ご返却していただく必要はありません

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