ケアマネが使えるFax文例を作成しました
・記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんな悩めるケアマネの参考になると思います！
是非業務効率化に役立ててください♪
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目次（もくじ）
新規サービス依頼（事業所宛）
新規サービス依頼
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 新規サービス利用のお願い（ご依頼） この度はお世話になります。 記 ・利用者基本情報 以上 |
新規サービス利用者の情報提供（体験利用）
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 新規サービス利用の情報提供 この度はお世話になります。先程、電話にてご相談させていただいた方の件でＦＡＸいたしました。まずは体験利用をさせていただき、その後、利用者様や事業所様の御意見ををお聞かせいただいたうえでサービスの調整をさせていただきたいと思います。 記 ・利用者基本情報 以上 |
新規サービス利用者の情報提供
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 新規サービス利用者の情報提供について いつもお世話になっております。先日、ご相談させていただいた〇〇様のサービス利用をご承諾いただき誠にありがとうございました。早速、簡単ではございますが、〇〇様について情報提供をさせていただきます。ご不明な点などがありましたら、当事業所までご連絡ください。 記 ・利用者基本情報 以上 |
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サービス担当者会議の案内（事業所宛）
サービス担当者会議 日程調整
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス担当者会議日程調整について いつもお世話になっております。〇〇様の担当者会議を開催したいと思います。お忙しいところ恐縮ですが、下記日程の候補日よりご希望の日時を選んで、お返事いただきますようお願いいたします。 【候補日】 【開催場所】 もし上記日程の都合が合わない場合は、照会のご依頼をさせていただきます。 |
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス担当者会議日程調整について いつもお世話になっております。ＦＡＸで失礼いたします。〇〇様のサービス担当者会議の開催を考えており、開催日の日程を調整したいと思います。つきましては、下記候補日からご都合の良い日にちを記載していただき、当事業所までＦＡＸにて返信していただきたく思います。日程が決まりましたら、改めてご連絡、ご案内させていただきます。 回答内容 【ご希望の日時に☑を入れてください】 【開催場所】 （事業所名） |
サービス担当者会議開催案内
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス担当者会議の開催について（ご案内） いつもお世話になっております。○○様のサービス担当者会議について、下記のとおり開催いたします。お忙しい中、誠に恐れ入りますがご出席の程よろしくお願いいたします。 記 日時：令和〇年 〇月〇日（ ） 10：00～11：00 ※終了時刻は予定です |
照会依頼（照会用紙別紙Version）
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス担当者に対する照会のお願いについて（ご依頼） いつもお世話になっております。○○様のサービス担当者会議の開催を予定しておりますが、△△様におかれましては、日程調整がつかず、欠席のご連絡をいただきました。お忙しい中、誠に恐れ入りますが、別添の『サービス担当者に対する照会（依頼）』にご記入の上、FAXまたは郵送にて当事業所までご返送くださいますようお願い申し上げます。 記 ・サービス担当者に対する照会（依頼） 1部 |
照会依頼（本誌のみ）
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス担当者に対する照会のお願いについて（ご依頼） いつもお世話になっております。○○様のサービス担当者会議の開催を予定しておりますが、△△様におかれましては、日程調整がつかず、欠席のご連絡をいただきました。お忙しい中、誠に恐れ入りますが、下記の内容についてFAXまたは郵送にて当事業所までご回答くださいますようお願い申し上げます。 照会内容
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照会依頼（本誌のみ サービス変更 追加）
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令和〇年〇月〇日 〇〇サービス事業所 〒123-4567 サービス担当者に対する照会のお願いについて（ご依頼） いつもお世話になっております。〇〇様のサービス担当者会議の開催を予定しておりますが、日程調整がつかず、お忙しい中誠に恐れ入りますが、下記の内容についてFAXまたは郵送にて当事業所までご回答くださいますようお願い申し上げます。 【照会内容】 • 現在のサービスを提供していく上で、ご意見やお気づきの点など、ケアチームで共有しておくべき内容がございましたら教えてください。 このままご返送ください。ありがとうございました。 |
照会依頼（日程調整つかず会議中止）
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス担当者会議中止について（お知らせ） いつもお世話になっております。○○様の居宅サービス計画書（ケアプラン）について、本来ならばサービス担当者会議を開催して皆様のご意見をいただくところですが、日程調整がつかないため、やむを得ず照会にて居宅サービス計画書の見直しを行いたいと思います。忙しい中、誠に恐れ入りますが、別添の『サービス担当者に対する照会（依頼）』にご記入の上、〇月〇日までにFAXまたは郵送にて、当事業所へご返送くださいますようお願い申し上げます。 記 ・サービス担当者に対する照会（依頼） 1部 |
照会依頼（新型コロナによる会議中止）
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス担当者会議中止について（お知らせ） いつもお世話になっております。○○様の居宅サービス計画書（ケアプラン）について、本来ならばサービス担当者会議を開催して皆様のご意見をいただくところですが、新型コロナウイルスの感染が拡大している状況を受け、利用者様や皆様の健康と安全確保、感染症拡大防止の観点から、会議で一同に会するのは不適切と判断し、やむを得ず照会にて居宅サービス計画書の見直しを行いたいと思います。忙しい中、誠に恐れ入りますが、別添の『サービス担当者に対する照会（依頼）』にご記入の上、〇月〇日までにFAXまたは郵送にて、当事業所へご返送くださいますようお願い申し上げます。 記 ・サービス担当者に対する照会（依頼） 1部 |
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス担当者会議中止について（お知らせ） 〇〇の候、平素は格別のご高配を賜り厚くお礼申し上げます。 ・居宅サービス計画作成についての照会（依頼）文書 1部 |
照会依頼（照会内容一体タイプ）
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス担当者会議中止について（お知らせ） いつもお世話になっております。○○様の居宅サービス計画書（ケアプラン）について、本来ならばサービス担当者会議を開催して皆様のご意見をいただくところですが、日程調整がつかないため、やむを得ず照会にて居宅サービス計画書の見直しを行いたいと思います。忙しい中、誠に恐れ入りますが、下記の『サービス担当者に対する照会（依頼）』にご記入の上、〇月〇日までにFAXまたは郵送にて、当事業所へご返送くださいますようお願い申し上げます。 【サービス担当者に対する照会】 ・利用者氏名 様 ・サービス担当者会議を開催しない理由・会議に出席できない理由 ・照会(依頼)内容 令和 年 月 日 ・回答者氏名 ・回答年月日 令和 年 月 日 ・回答内容 |
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ケアプラン送付・受領（事業所宛）
ケアプラン 提供票送付および受領
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 居宅サービス計画書及びサービス提供票の送付について いつもお世話になっております。先日は大変お忙しい中、サービス担当者会議にご参加いただきありがとうございました。会議での協議内容をもとに、居宅サービス計画書を作成いたしました。サービス提供票とあわせて送付させていただきます。ご不明な点がございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。 ・居宅サービス計画書 1表 2表 3表 ※個別援助計画を作成された際は、お手数ですが当方まで送付いただきますようお願い申し上げます。 |
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 居宅サービス計画書及びサービス提供票の送付について いつもお世話になっております。〇〇様の居宅サービス計画書ならびにサービス提供票を送付させていただきます。お忙しい中恐縮ですが、別紙『受領確認書』にご署名の後、FAXまたは郵送にて返信していただきますようお願いいたします。 ・居宅サービス計画書 1表 2表 3表 ※個別援助計画を作成された際は、お手数ですが当方まで送付いただきますようお願い申し上げます。 |
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス提供票の送付について いつもお世話になっております。来月のサービス提供票を送付させていただきます。ご査収の程よろしくお願いいたします。 ・〇月分サービス提供票及び別表 1部 |
ケアプラン軽微な変更の周知（事業所宛）
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 ケアプランの軽微変更について（お知らせ） いつもお世話になっております。〇〇様の居宅サービス計画書（ケアプラン）について見直し時期となりますが、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標やサービス内容も変更の必要性がないため「ケアプランの軽微な変更」に該当すると判断しました。今後、計画内容等について変更の必要性が生じましたら、サービス担当者会議で皆様のご意見をお伺いしたいと思います。何卒ご理解の程よろしくお願いいたします。 【居宅サービス計画書変更箇所】 |
介護保険認定関係（事業所宛）
介護保険証・負担割合証（写し）の送付
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 介護保険被保険者証等（写し）の送付について いつもお世話になっております。〇〇様の介護保険被保険者証（写し）等を送付させていただきます。ご確認の程よろしくお願いいたします。 ・介護保険被保険者証の写し 1部 |
要介護認定結果のお知らせ（事業所宛）
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 要介護認定結果の通知（お知らせ） いつもお世話になっております。令和〇年〇月〇日付けで〇〇様の要介護認定申請をした結果が下記の通り通知されたのでお知らせいたします。ご確認の程よろしくお願いいたします。後日あらためてサービス担当者会議を開催し、皆様のご意見等をお聞きしたいと思っておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。ご不明な点がございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。 氏名 |
サービス利用日の変更（事業所宛）
サービス利用日変更のお願い
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス利用日の変更について いつもお世話になっております。〇〇様ご家族より、下記の通りサービス利用日変更のご希望がありました。ご多忙の中大変恐縮ですが、何卒ご検討の程よろしくお願いいたします。 記 変更理由： 変更前： |
サービス利用中止のお知らせ
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 サービス利用中止について（お知らせ） いつもお世話になっております。〇〇様ご家族より、下記の通りサービス利用中止のご希望がありました。ご多忙の中大変恐縮ですが、よろしくお願いいたします。ご不明な点ございましたら担当ケアマネジャーまでご連絡ください。 記 中止理由： |
入院・退院についてのお知らせ（事業所宛）
入院のお知らせ
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 〇〇様の入院について（お知らせ） いつもお世話になっております。この度、〇〇様が下記の通りご入院されましたので、その間のサービス利用は中止となります。詳細については現時点では不明ですが、詳しい状況がわかりましたら、改めてお知らせいたします。何卒よろしくお願いいたします。 記 入院日 ：令和 〇年 〇月 〇日（ ） |
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 〇〇様の入院について（お知らせ） いつもお世話になっております。この度、〇〇様が下記の通りご入院されました。大変ご迷惑おかけしますが、その間のサービス利用は中止となります。詳しい状況がわかりましたら、改めてお知らせいたします。何卒よろしくお願いいたします。 記 入院日 ：令和 〇年 〇月 〇日（ ） |
入院時情報連携加算
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令和〇年〇月〇日 〇〇病院 〇〇病棟 〒123-4567 入院時情報提供書の送付について この度は大変お世話になります。先日、貴病院にご入院された〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、下記書類を送付させていただきます。ご査収の程、よろしくお願いいたします。 ・入院時情報提供書 1部 |
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令和〇年〇月〇日 〇〇病院 〇〇病棟 〒123-4567 入院時情報提供書の送付について この度は大変お世話になります。先日、貴病院にご入院された〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、下記書類を送付させていただきます。ご査収の程、よろしくお願いいたします。 ・入院時情報提供書 1部 |
入院の経過報告
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 〇〇様の経過報告について（お知らせ） いつもお世話になっております。〇〇様の入院経過について下記の通りご報告いたします。 記 医療機関：〇〇病院 〇〇病棟 〇階 〇号室 |
退院前カンファレンスの案内
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令和〇年〇月〇日 AAAAA介護センター 〒123-4567 〇〇様の退院前カンファレンス開催について（お知らせ） いつもお世話になっております。現在〇〇病院にご入院中の○○様が、〇月頃の予定で退院されることになりました。そのうえで、〇〇病院より退院後の生活や介護サービス等の利用について、ご本人及びご家族と病院スタッフ、在宅介護関係者とで下記の通り打ち合わせをしたいとの申し出がありました。お忙しいところ誠に恐れ入りますが、ご出席の程よろしくお願いいたします。 記 日時：令和 〇年 〇月 〇日（ ） |
医師宛の書類
医師宛 担当着任の挨拶
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 〇〇様の担当ケアマネジャー着任ついて この度は大変お世話になります。先生が診療されている〇〇様よりご依頼を受け、担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）をさせていただくことになりました〇〇居宅介護支援事業所の〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご挨拶させていただきます。 |
医師宛 通院同行の許可
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 〇〇様の診察時の同席について（お願い） いつも大変お世話になります。先生が診療されている〇〇様の担当介護支援専門員（ケアマネジャー）の〇〇と申します。患者様の件で先生にご報告・相談させていただきたい件がございます。大変お忙しいところ恐縮ですが、下記の受診日に私も同席させていただきたく存じます。甚だ勝手ではございますが、ご了承くださいますようお願い申し上げます。 記 患者様氏名： |
医師宛 連絡手段の確認
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 先生との連絡手段について いつも大変お世話になります。先生が診療されている〇〇様の担当介護支援専門員（ケアマネジャー）の〇〇と申します。お忙しいところ恐縮ですが、患者様の件で先生にご報告・相談させていただきたい件がございます。ご都合のよろしい日時と連絡方法をご教示いただけると助かります。 記 連絡手段： □訪問 □電話 □Fax □メール |
医師宛 ケアプラン助言
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 〇〇様ケアプランのご助言ついて（お願い） いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 ・居宅サービス計画書 1表 2表 3表 ※意見の聴取について、利用者様の同意をいただいております。 |
医師宛 ケアプラン助言（軽度者福祉用具レンタル）
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 〇〇様福祉用具レンタルについて（お願い） いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 ※意見の聴取について、利用者様の同意をいただいております。 |
医師宛 ケアプラン助言（医療系サービス）
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 〇〇様の介護サービス利用について（お願い） いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 ※意見の聴取について、利用者様の同意をいただいております。 |
医師宛 ケアプラン送付
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 〇〇様の居宅サービス計画書等の送付について いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 ・居宅サービス計画書 1表 2表 3表 |
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 〇〇様の居宅サービス計画書等の送付について いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 ・居宅サービス計画書 1表 2表 3表 |
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 〇〇様の居宅サービス計画書等の送付について いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 ・居宅サービス計画書 1表 2表 3表 |
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 ケアプラン内容 情報提供書
拝啓、貴院におかれましては、ますますご健勝のこととお喜び申し上げます。 敬具
記
利用者氏名 利用中の介護サービス □ヘルパー 回/W
□訪問看護 回/W |
医師宛 担当者会議日程調整
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 サービス担当者会議日程調整について いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 【検討内容】 【開催場所】 回答内容 【候補日】※ご都合の良い日時に☑をお願いいたします。 |
医師宛 担当者会議案内
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 サービス担当者会議の開催について（ご案内） いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 日時 ： 令和〇年 〇月〇日（ ） 10：00～10：30 ※終了時刻は予定です |
医師宛 主治医意見書の依頼
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 介護保険申請に伴う主治医意見書について（お願い） いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 |
医師 歯科医師 薬剤師情報提供
医師への情報提供
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4 〇〇様の情報提供書の送付について いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 情報提供書 利用者氏名 ※情報提供について、利用者様の同意をいただいております。 |
歯科医師への情報提供
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令和〇年〇月〇日 〇〇クリニック 〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4 〇〇様の情報提供書の送付について いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 情報提供書 利用者氏名 歯の状態ついて ▢痛みがある ▢歯が抜けた ▢グラグラしている ※情報提供について、利用者様の同意をいただいております。 |
薬剤師への情報提供
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令和〇年〇月〇日 〇〇薬局 〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4 〇〇様の情報提供書の送付について いつもお世話になっております。先生が診療されている〇〇様の担当ケアマネジャーの〇〇と申します。書面で大変失礼とは存じますが、ご連絡させていただきました。 情報提供書 利用者氏名 ※情報提供について、利用者様の同意をいただいております。 |
利用者・家族宛文書
契約書等の送付について
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令和〇年〇月〇日 〇〇 〇〇様 〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4 契約書等の送付について この度は大変お世話になります。〇〇様の担当ケアマネジャーをさせていただく〇〇と申します。 ・居宅介護支援契約書 |
入院時のお願い
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令和〇年〇月〇日 〇〇 〇〇様 〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4 病院等へ入院・退院する際のお願い ご利用者様が病院等に入院された場合や退院された際に、病院側とスムーズに連携するために、以下の点について、ご了承ならびにご依頼申し上げます。 ◆入院が決まった場合 ・入院が決まった際は、出来るだけ早く担当ケアマネジャーに連絡を下さい。 ◆退院に向けて ・退院に向けたサービス調整を行いますので、退院日をお知らせください。 |
ケアプラン等の送付について
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令和〇年〇月〇日 〇〇 〇〇様 〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4 ケアプランおよびサービス利用票の送付について いつもお世話になっております。〇〇様の居宅サービス計画書ならびにサービス利用票を送付させていただきます。 ・居宅サービス計画書（ケアプラン）1表 2表 3表 ※署名、押印、ご返却していただく必要はありません |
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令和〇年〇月〇日 〇〇 〇〇様 〒123-4567 〇〇県〇市△1-2-3-4 〇月分サービス利用票の送付について いつもお世話になっております。来月分のサービス利用票を送付させていただきます。 ・サービス利用票および別表 ※署名、押印、ご返却していただく必要はありません |
＼ケアマネFax送信状（Excel版）／
