ケアプラン2表文例

【記入例】ニーズ 長期・短期目標 (第2表)※コピペ用

ケアマネはするべきことが多い!
特に記録に追われて疲弊しています
ケアプラン文例集を作成しました
どうぞ自由に加工してお使い下さい!
(2表のニーズ 長期目標 短期目標編)
随時更新中!

移乗・移動(歩行等)動作

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
転倒せずに安心して生活を続けたい 安全に生活できる 転倒を予防し、移動動作が安心・安全に行うことができる
安全に生活できるように現在の歩行能力を維持していきたい 安全・安楽に歩行できる 福祉用具を使用して歩行が維持できる
起居動作を安全に行いたい 生活環境を整備し、安全に生活できるようにする 起居動作が少しでも出来るようになる
自宅内で安全に移動(歩行)出来るようになりたい 1人で自宅内での移動が安全にできる 介助により安全に移動ができる
身体状況が不安定である為、支援を受けながら家事を行いたい 少しずつ自分で家事ができるようになる ヘルパーと一緒に家事が出来るようになる
ベッドからの起き上がりや立ち上がりが出来るようになりたい 身体に負担なく就寝・起床動作が出来るようになる バランスを崩すことなく、起き上がりや立ち上がりができるようになる
安心してベッド上での生活ができ、安全に移乗動作ができる 安心・安全に生活ができる 毎日車椅子に移乗することができる
外出の時、歩行が安全に行えるようになりたい 散歩など外出の機会が増え、気分転換を図れるようになる 歩行器を使用して安全に外出できるようになる
起居動作、移乗が出来るようになってトイレで排泄をしたい 介助なしで安全にトイレで排泄できるようになる 介助により安全にトイレで排泄できるようになる
拘縮や筋力低下が起こらないようにしたい 拘縮の進行、筋力低下を少しでも遅らせる 毎日歩行練習を取り入れる
出来る範囲の家事や買い物、散歩を継続して行いたい 家事や買い物・散歩が毎日できる 家事や買い物・散歩が少しでも出来るようになる
杖歩行ができるようになる 下肢筋力をつけ見守りの中安全に歩けるようになる まずは室内で安全に歩行できるようになる
寝たきりになりたくない 足腰に負担を掛けずに無理なく生活出来るようになる 自宅のトイレでも安全に動作が出来る
寝たきりにならないようにしたい 足腰に負担を掛けずに無理なく生活出来るようになる 起き上がり、立ち上がり動作が楽に行える
寝返り、起き上がり、立ち上がり動作を安全に行いたい 安定した寝返り、起き上がり、立ち上がりができる 寝返り、起き上がり動作が安全に安楽にできる
整容を毎日きちんとやっていきたい 生活のメリハリをつけ清潔に暮らすことができる 毎日整容が少しでも出来るようになる
転倒の不安があるので部屋の掃除を手伝ってもらいたい 清潔な住環境で安心して生活ができるようになる 室内の整理を行うことで安全に室内を移動することができる
歩行が不安定で心配だが買い物や外出が出来るようになりたい 安心して、買い物や外出が出来るようになる 介助を受けて安全に買い物・外出が出来る
歩行が不安定で転倒が心配、リハビリで体力・筋力をつけたい 歩行状態が安定する リハビリをする機会を確保し、身体を動かすのが楽になる
歩行不安定時に転倒の危険があるため、安全な生活環境を整備したい 安心して自宅内を歩くことができる 自宅内の必要な個所を整備し、転倒を防止する
本人の負担が少ない状態で起居動作、移乗を行いたい 起居動作、移乗動作が安全にできるようになる 介助により安全な起居動作、移乗動作ができるようになる

排泄関係

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
尿意便意がないが、清潔が保たれた排泄をしたい 紙おむつを使用することで衛生的な安心して生活する 紙おむつを使用して家族の負担を軽減できるようになる
安全な管理の元、排尿時にバルーンカテーテルを使用したい 自宅介護の中で医療面の相談や管理ができる バルーンカテーテルの交換や排尿状況等が観察できる
オムツ内に排泄しているため、衛生環境を保ちたい 排泄が自立し、常に清潔を保持できる 定期的なオムツ交換および陰部洗浄にて衛生状態を保つ
カテーテルが留置してあるので、安全に衛生管理をしてもらいたい 感染症を予防する 感染の防止及び早期発見が出来る
自分で排泄が出来るようにしたい 規則的な排泄の習慣が身につく 規則的な時間にトイレに行けるようになる
自力で排泄が出来るようになりたい 自分でトイレにて排泄が出来るようになる 日中だけトイレで排泄できるようになる
生活リズムを整え、安心して排泄したい 排便が定期的にあり気持ちよく過ごせる 定期的に排便ができ排泄のコントロールができる
出来る限りトイレでの排便したい トイレで排尿が出来る 介助によりトイレで排尿が出来る
出来る限りトイレでの排便したい 日中夜間ともにトイレで排尿が出来る 日中はトイレで排尿が出来る
トイレで安全に排泄できるようになる 排泄の環境整備を行い、安全に排泄できるようになる 転倒しないように、介助を受けながらトイレで排泄する
尿意便意はないが、トイレで排泄できるようになる トイレでの排泄行為を維持する 排泄間隔に留意し、トイレへの声掛け、誘導を行う
尿意便意はないが、排尿コントロールにより排泄したい オムツを使用せず、声掛けによりトイレで排泄することが出来る 排尿間隔を理解し適切に排泄の声掛け、誘導ができる
夜間の排泄時に転倒の危険性がある 安全に排泄ができる 夜の排泄の心配がなくなり安心して睡眠がとれる
健康管理の継続と排便コントロールの管理を受けて気持ちよく生活をしたい 排泄管理ができるようになる 専門職による管理指導を受ける
自然排便ができないので、定期的に排便できるように援助してほしい 排泄管理ができるようになる 定期的な介助を行う事で、安心して過ごせるようになる
自然排便ができないので、定期的に排便できるように援助してほしい 排便のコントロールができ、規則正しい生活が送れる 専門職による管理指導を受ける
退院後便秘症状で苦しい思いをしたので便秘にならないようにしたい 医学的な管理を行い、排便コントロールができ、体調管理ができる 便秘をしないで定期的な排便が出来るようになる
排尿が間に合わないときがあるので、声かけや見守りをしてほしい 安心して排泄できるようなる トイレにて少しずつ自力で排泄出来るようにする
便秘症状があるので、安心して排泄できるようになりたい 体調の変化に気をつけ健康の管理ができる 援助を受けながら不安なく受診できる
歩行不安定で転倒の危険があり、夜間排尿時が不安 日中夜間ともにトイレで排尿が出来る 日中はトイレで排尿が出来る
立ち上がり動作が不安定で、転倒の危険性が大きい 歩行・移動時の動作を安全に出来るようになる 立ち上がり、移動動作がふらつき無く安全に出来る

入浴関係

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
大好きな入浴をして、気分転換したい 気分転換や身体の清潔が保てる 定期的に入浴ができ、他者との交流機会が保てる
大好きな入浴をして、気分転換したい お風呂に入り、心身ともにリラックスする 体の清潔を保ち、快適に過ごせる
安全に入浴できるようになりたい 定期的に入浴ができている 介助により、安全な入浴ができ、保清が保てる
安全に入浴できるようになりたい 清潔を保持したい 定期的に入浴する
好きなお風呂にゆっくりつかりたい 身体をきれいにできる 皮膚の清潔が保てる
自宅での入浴を本人が強く拒否するので、通所介護で入浴して欲しい 定期的な入浴で身体の清潔が保持できる 入浴の慣れることが出来る
自宅で安全に入浴できる 身体の清潔を保ち、気持ちよく暮らすことができる 介助を受けて入浴し、環境を整備することで安全に入浴する
自宅の風呂で、安全に入浴できるようになりたい 自宅で安全に入浴できる 一人で安全に入浴出来るようになる
身体をきれいにさっぱりしたい 体を清潔にし、感染症を予防する 定期的に身体を清潔にし、爽快感が持てる
身体をきれいにさっぱりしたい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活する 入浴・部分浴ができ、さっぱりできる
身体を清潔にし、気持ち良く過ごしたい 清潔に過ごせる 拒否なく、身体清潔ができる
身体を清潔にし、気持ち良く過ごしたい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活する 安全に入浴できる
身体を清潔にし、気持ち良く過ごしたい 体を清潔にし、感染症を予防する 皮膚の保清により、気持ちよく過ごせる
清潔な環境で暮らしたい 身体の清潔を保つ 定期的に体を清潔にし、爽快感が持てる
設備の整った浴室で安全に入浴をしたい 自宅で安全に入浴できる 安全な環境で入浴することが出来る
洗身・洗髪を行えないが家族に介助拒否がある、通所で入浴させて欲しい 身体の清潔保持が出来る 定期的に安全に入浴できる
大好きな入浴をして、気分転換したい お風呂に入り、心身ともにリラックスする 定期的な入浴・清拭を行い清潔を保つ
入浴拒否がある為スムーズに入っていただき清潔を保って頂く 自らすすんで入浴できるようにする 清潔を保つ
入浴拒否が続いているため、入浴をさせてほしい 週2回入浴ができる 皮膚の保清により、気持ちよく過ごせる
本人の思い込みなどにより病院通院を拒否するため健康観察が必要である 早期発見、対処する 本人の状態を把握する

食事関係

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
介護者が十分に食事を作ることが出来ない 規則正しい食事ができる バランスのよい食事がとれる
栄養のバランスが摂れた食事をし、現在の体調を維持したい バランスのとれた食事が作れるようになる バランスのとれた食事を摂れる
あまり食欲はないがきちんと食事を摂りたい 身体の栄養状態が維持できる 栄養状態が改善し、体重が増える
安心して食事を摂りたい バランスのよい食事が3食とれる 家事負担が軽減できる
栄養バランスの取れた食事をとりたい バランスの良い食生活をする 適切な食事を、規則正しく食べることができる
栄養バランスの取れた食事をとりたい 血糖値が安定し、栄養バランスの良い食事が摂れる 毎食残さずに食べて十分な水分を摂ることが出来る
おいしい物を口から食べたい 義歯を調整し、おいしく食事ができる 自助具を活用し、自分で食事を取る
食事の管理が適切にできるようになりたい 食事管理をしながら病気の再発を防ぐ 医師より指導を受けバランスの良い食事がとれる
脱水状態にならず、健康で生活したい 充分な水分量が確保できるようにする 1日、最低でも1ℓの水分を取る
栄養のバランスが考慮された食事を摂りたい 栄養不足を改善出来る バランスのよい食事がとれる
栄養バランスのとれた食の確保をしたい 栄養バランスのとれた食の確保 毎日の食事の確保
援助を受けながら買い物を楽しみたい 自分で考えながら買い物ができる 介助により必要な食材を確保できるようになる
経管栄養だが在宅生活を続けたい 経管栄養でも栄養が取れ在宅生活が続けられる 経管栄養が必要量注入でき栄養の確保を行う
経管栄養を行っているが、サ-ビスを利用して在宅で介護したい 経管栄養でも栄養が取れ在宅生活が続けられる 経管栄養剤注入(950kcal)が確実に受けられる
口腔内の状態を清潔に保ちおいしく食事をしたい 口腔内の清潔を維持する 口腔の保清と義歯の調整ができる
高血圧・脳梗塞の再発防止のため、栄養バランスに気をつけた食事を摂取したい バランスの良い食生活をする 塩分・カロリーの制限を徹底する
自分では買い物に行くことが困難なので、買い物や調理を行ってもらいたい 適切な食事を、規則正しく食べることができる 適切な食事を、規則正しく食べることができる
自分では買い物に行くことが困難なので、買い物を行ってもらいたい 必要食材が手に入り安心して生活ができる 継続的に食材等が確保できる
自分で食事が食べられるようになりたい 義歯を調整し、おいしく食事ができる ムセることなく、ゆっくりと食事をする
自分で食事が食べられるようになりたい 食事の環境を整備する 自助具を利用し、自力での食事が出来るようになる
自分の体調に合わせて洗濯や掃除、買い物をしてもらうと気疲れせず穏やかに過ごせる 体調に合わせた家事のリズムが出来ゆっくり過ごせる 調理や買い物ができ、生活環境が整う
食事の準備が出来ないので、栄養のバランスが摂れた食事を摂りたい バランスのとれた食事が作れるようになる バランスのとれた食事を食べることができる
食欲がなく、食事量が少ないので食事を増やしたい 食欲を増やし、きちんとした食事をする 3食規則正しく食べられる(1200kcal/日)
食欲がなく、食事量が少ないので食事を増やしたい 食欲を増やし、きちんとした食事をする 低栄養と脱水症状を改善する
食欲がなく、食事量が少ないので食事を増やしたい 普通食が食べられるようになる ムセることなく、ゆっくりと食事をする
食欲が回復して少しでも食べられるようになりたい 食事がおいしく食べられる 3食規則正しく食べられる(1200kcal/日)
食欲が増し、安全に楽しく食事できるようになりたい 意欲的に食事ができる様になり、栄養状態が維持される 適切な食事を、規則正しく食べることができる
食欲が増し、楽しく食事ができるようになりたい 意欲的に食事ができる 食事を残さずに食べる
食欲はないが健康は維持したい バランスの良い食生活をする 自分の嗜好に合わせ、バランスの良い食事ができる
昔のように家族みんなと、一緒に食事がしたい 食事がおいしく食べられる 食事を残さずに食べる
中心静脈栄養摂取中であるが在宅で生活させたい 定期的な往診や訪問看護を受け安心して在宅で生活したい 中心静脈栄養の管理がトラブルなく行える
中心静脈栄養摂取中であるが在宅で生活させたい 定期的な往診や訪問看護を受け安心して在宅で生活したい 中心静脈栄養管理・輸液バッグ交換ができる
低栄養や体力低下が心配されるため、栄養管理が必要 低栄養や、体力低下の予防 3食規則正しく食べられる(1200kcal/日)
病気が悪化しないように、栄養には注意したい 安全な経管栄養が出来る 胃瘻から栄養・水分の注入が1日3回できる
病気が悪化しないように、栄養には注意したい 栄養バランスを考慮して食事が出来る 腎臓病に配慮した食生活送る
(1日1200kcal・タンパク質40g以下)
病気が悪化しないように、栄養には注意したい 栄養バランスを考慮して食事が出来る 食事療法(1500kcal)ができる

介護負担軽減

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
夫婦二人自宅での生活を継続したい 介護者が行っていた家事が少しでも出来るようになる 介護者の家事が負担になっているため、負担が軽減できる
介護者の負担が大きいが今まで通りの生活を続けたい 夫婦二人で在宅生活を続けていく 妻が休息し、介護によるストレスをためないようにする
介護者の負担を軽減させたい 介護者の病状悪化を防ぐ 本人及び介護者の負担軽減を図る
妻の負担を軽減させたい 本人の希望である在宅での生活が送れる 妻の介護負担の軽減が図れる。安心して暮らせる
介護者の負担を軽減させたい 定期的に運動をおこなうことにより、身体状況の悪化を予防する 安全に定期的な運動がおこなえるようになる
介護者の負担を軽減させてあげたい 介護負担を軽減し、介護者一人で抱え込まないにする 介護者も余暇の時間が持て介護が継続できる
介護者の負担を軽減させたい 家族の介護軽減ができる 介護サービスにより家族の介護軽減ができる
自宅で安全に入浴できるようになる 入浴の機会をもち、衛生保持・ADLの低下防止ができる できる部分は本人が行ない、身体の清潔を保つ
自宅で安全に入浴できるようになる 家族の介護負担軽減 介助、見守りを受け安全に入浴できる
自分では掃除ができない為、清潔を保てるようにしてほしい 清潔な住環境を保ちたい 少しでも清潔な環境で生活できる
身体状況が悪化しないように、生活の中で工夫しながら、安全に過ごせるようにする 家の中でも、安全に移動出来るようになる 自宅内で杖などを利用して、安全に歩行を行う
1人で外出できるようになりたい 1人で安全に外出できるようになる 介護者の付き添いにより外出できるようになる
夫婦一緒に自宅で暮らしたい 自分で日用品の調達が出来るようになる 近所のスーパーまで、歩いていけるようになる
家事負担を軽減し、夫婦で在宅生活を継続できる 夫婦での在宅生活を維持継続できる 介護者の家事負担の軽減を図る
家族に介護から離れ、休む時間を持ってほしい 家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ち在宅生活を送れる 家族介護者の自由な時間が確保できる
家族に介護から離れ、休む時間を持ってほしい 家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ち在宅生活を送れる 介護者の不在時でも、日常生活の介護が受けられる
介護者の対応が難しく、対応できるサービスを利用したい 本人及び介護者が安心して生活できる 緊急時の対応を確保する
介護者の負担を軽減し日中に適切なケアを受け健康状態を維持したい 適切なケアを受けることができる 介護サービスの利用により身体機能を少しずつ向上させる
妻も病気があるので、介護の負担を軽くしたい 家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ち在宅生活を送れる 家族の休養が定期的に取れる
妻も病気があるので、介護の負担を軽くしたい 家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ち在宅生活を送れる 妻が不在の時の介護体制を整える
自分で寝返りや起き上がりができるようになりたい 家族の介護にかかる負担が軽減される 自分で寝返りや起き上がりができる
出来ることは、自分で行いたい 排泄介助など、介護者の負担が少なくなる トイレへの移乗を一人で行う
出来ることは、自分で行いたい 通院が自分で行えるようになる 介護者の負担にならず透析通院ができる
他者との交流を増やしたい 生きがいのある日常生活が送れるようになる 交流の場でコミュニケーションの機会を増やす
脳梗塞が再発しないで今のように、夫婦ふたりで穏やかに在宅生活を送ることが出来る 身体機能が維持でき生活動作が安定する 身体の変化の早期発見と病状が安定する
夫婦二人自宅での生活を継続したい 介護者の家事が負担になっているので負担を軽減する 清潔な住環境で生活できる
夫婦二人自宅での生活を継続したい 妻の負担が軽減できる バランスのとれた食事ができるようになる

意欲向上

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
生活の中でなにか、楽しみを見つけたい 生きがいをもち、楽しく毎日過ごす 生活リズムをつくり、ベッドで寝ている時間を少なくする
自分で調理ができるようになりたい 調理が自分で出来るようになる 介助を受けながら、少しでも調理が出来るようになる
自分も家族の一員として役に立ちたい 身の回りのことが自分で出来るようになる 自宅での役割をもつ
身の回りのことが一人でできるようになりたい 生活意欲を持ち、前向きな気持ちで過ごす ちょっとした片付けや整理など、自宅での役割をもつ
身の回りのことが一人でできるようになりたい 生活意欲を持ち、前向きな気持ちで過ごす 盆栽や庭の手入れを継続する
生活の中でなにか、楽しみを見つけたい 生活意欲を持ち、前向きな気持ちで過ごす 寝たきりを防止し、適度に刺激のある生活が送れる
生活の中でなにか、楽しみを見つけたい 生活意欲を持ち、前向きな気持ちで過ごす 将棋やカラオケなど、趣味活動が楽しめる
病気が治ったら、また旅行へ行ってみたい 孫の家に遊びに行く 寝たきりを防止し、適度に刺激のある生活が送れる
物忘れがひどくならないようにしたい 生活パターンを作り、日中起きて過ごす 生活リズムをつくり、ベッドで寝ている時間を少なくする
物忘れがひどくならないようにしたい 寝たきりを防止し、適度に刺激のある生活を送る 生活リズムをつくり、ベッドで寝ている時間を少なくする

交流機会の確保

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
外出して、人と交流が持ちたい 他者と交流をもち、楽しくすごす 人との交流や外出の機会など、生活に楽しみができる
しっかりとした足どりで、外を歩きたい 外出の機会を持ち、メリハリのある生活を送る 安全に外出でき、気分転換が図れる
しっかりとした足どりで、外を歩きたい 人とふれあうことで、気分転換できる 定期的に外出し、気分転換する
外出して、人と交流が持ちたい 交流の場に参加し、会話や活動参加など気分転換できる 外出し、人と話す事を継続する
外出して、人と交流が持ちたい 外の人と、かかわりを持てるようになる 人と話すことで曜日や時間を意識できる
外出して、人と交流が持ちたい 外出し、人と話す事を継続する 他者と交流をもち、楽しく過ごす
外出して気分転換したい 定期的に外出ができ、気分転換する 天候の良い日は散歩を行う
人と話をする事で、前向きな気持ちで過ごしたい 交流の場に参加し、会話や活動参加など気分転換できる 交流の場に休まずに参加する
人と話をする事で、前向きな気持ちで過ごしたい 人との交流、外出の機会など、生活の楽しみが出来る 活動の場への参加に慣れる
体調の良い時は外出できるようになりたい 介助を受け、外出を行う 週に2回は、近隣の公園まで散歩をする
友人を増やし、楽しくおしゃべりをしたい 人との交流、外出の機会など、生活の楽しみが出来る 人との交流の場に参加できる

病状管理

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 褥瘡の悪化を防ぎ、介護がしやすい状態にする
カテーテルの管理が自分でしっかり出来るようになりたい 自分でカテーテルの管理ができる 介助を受けながらカテーテルの管理ができる
病気が今より悪くならないようにしたい 病状を安定させ在宅生活を継続する 体調の変化を早期に発見できる
きちんと治療を受けながら、今の状態を維持したい 異常の早期発見と悪化防止 定期受診、内服がきちんとされるように援助する
きちんと治療を受けながら、今の状態を維持したい 血圧が安定した毎日を過ごすことが出来る 毎日の体調、血圧、服薬、食事などの管理・記録をする
膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出したい 痛みが少なくなり、楽に体が動く 腰痛と膝痛が悪化せず、痛みをコントロールできる
栄養バランスに気をつけた食事を摂取したい 定期受診し病状管理でき、安定した状態で毎日を過ごすことが出来る 塩分・カロリーの制限を徹底する
血圧が安定し、体調に変化なく過ごしたい 血圧の変動がなく、病状が安定する 高血圧を予防するため、きちんと薬を服用する
血圧が安定し健康管理をしたい 健康管理をする事で安定して過ごしたい 定期的に受診し、医師へ体調の変化を相談できる
健康チェックを受け、血圧が安定するようにしたい 体調が整い、血圧が安定する 病状の管理と異常の発見ができる
健康に気をつけて、今より体調が悪くならないようにしたい 健康管理を行い、体調不良を未然に防ぐ 1週間の薬を管理し飲み忘れをなくす
健康に気をつけて、今より体調が悪くならないようにしたい 病状が安定し、健康を保持できる 定期通院し病状の把握ができる
健康に気をつけて、今より体調が悪くならないようにしたい 定期的な受診で病状の安定維持と健康管理が出来る ご自身と家族による通院介助で定期的に通院が出来る
健康に気をつけて、今より体調が悪くならないようにしたい 必要時安全に受診できる 安心して受診できる
高血圧の病気があるため継続して治療を受けたい 異常の早期発見と悪化防止 定期受診、内服がきちんとなされるように援助する
腰と膝の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになりたい 痛みが少なくなり、楽に体が動く 腰と膝の痛みを緩和する
歯の痛みがなくなり、美味しく食事が食べたい 食事をおいしく食べられるようになる 歯科受診し、義歯を合せる
自分で健康管理し安定させたい 血圧が安定した毎日を過ごしていること 毎日、血圧を計り健康手帳に記入し、薬を欠かさず飲んでいること
自力歩行が困難なため、往診してもらい病状を維持したい 脳梗塞と肺炎を予防し病状を維持できる 高血圧を予防し、病状管理と治療ができる
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 安心、安全な入浴の確保
体調が落ち着き、家で療養生活を送りたい 定期的に診察を受け安心して暮らすことができる 主治医に診てもらい状態にあわせた対応をして頂く
糖尿の数値が安定して、安心して過ごしたい 糖尿病の悪化を防止し、血糖値が安定する 糖尿病の合併症を予防できる
糖尿病の現在の血糖値を維持させたい 合併症を予防して安心した暮らしができる 食事療法を確実に実施する
糖尿病の持病があるが、自分でインスリンの管理ができないため、管理してほしい 安定した血糖を保つことができる 異常が早期発見でき、病状の悪化が防げる
糖尿病の症状及びコントロールが安定し、自宅での生活を自宅での生活を継続できる 自宅での生活を継続する事ができる 食生活に気をつけ、体調を良好に保つ事が出来る
脳梗塞の再発を予防したい 脳梗塞の再発を防止する 血圧管理ができる
病気が今より悪くならないようにしたい 健康管理を行い、病状の安定を図る 薬の飲み忘れを無くす
病気が今より悪くならないようにしたい 病状が悪化せずに安定して生活したい 服薬、インスリン注射は忘れず続ける
病状が安定し、健康で暮らしたい 病気の悪化を予防し、一人暮らしの不安を軽減できる 毎日の食事・水分量を確認する
病状が安定し、健康で暮らしたい 病状を安定させ在宅生活を継続する 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う
病状が安定し、健康で暮らしたい 定期的な受診で病状の安定維持と健康管理が出来る ご自身と家族による通院介助で定期的に通院が出来る
病状が安定し、健康で暮らしたい 安全な受診をおこなう 車椅子や介護タクシーなどの利用により、安全に受診できる
病状が安定し、健康で暮らしたい 指示された摂取量を理解することが出来る 医師の指示従った食事を摂ることが出来る
病状が安定し、健康で暮らしたい リハビリの通院が指示通りに行なえる 定期的にリハビリを受ける事ができる
病状観察・医療管理を受け、安心して暮らしたい 病状観察や健康チェックを継続して受けられる 健康管理を受けて、異常・変化の早期発見ができる
褥瘡予防ができ、移動時の転倒骨折・事故等にあわないようにしたい 早期に褥瘡と湿疹が治る 褥瘡と湿疹の処置が受けられる

住宅環境の整備

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
つかまりながら安全に家の中を動きたい 安全に室内を移動することが出来る 自宅を安全に移動することが出来る環境を整備する
安心して、安全に入浴したい 自宅にて転倒せずに入浴できる 安全に入浴できるような環境整備を行う
安心して、安全に入浴したい 浴槽への移乗動作が一人でできる 安全に浴室内での移乗動作が出来るようになる
安心して台所で調理をしたい 安全に安心して自宅の調理場で料理が出来るようになる 安全に調理ができるような環境整備を行う
安心してトイレで排泄したい トイレまでの移動を安全に行う トイレまで安全に移動できるように環境整備を行う
安全に安心して外出できるようになりたい 安全に一人で外出できるようになる 安全に外出できるような環境整備を行う
安全に階段を昇降したい 階段の昇り降りが、安全にできる 階段を安全に移動できるような環境整備を行う
安全に自宅内を移動したい 廊下の段差で転倒することなく移動できるようになる 廊下を安全に移動できるような環境を整備する
家の中転倒しないように、移動したい 安全で快適な環境で過ごす 安全にトイレまで移動できるようになる
家の中転倒しないように、移動したい 自宅内をつまずくこと無く、安全に移動する 住環境を整え、安全に移動が行える
玄関の段差を越えて、安全に外出したい 安全に外出できるようになる 自宅内を安全に移動できるようになる

うつ 不安 精神症状

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
安心して日常生活を送りたい 不安な要因を取り除いて生活できる 病状を安定させるために定期的に医学的な管理ができる
毎日が不安でいろいろなことが心配 無理はせずに、頑張り過ぎずに生活できるようになる 周りの人や介護サービスの支援を受けて楽に生活できるようになる
不安な気持ちで毎日生活している うつ病を悪化させないようにする 適切な服薬管理のもとで日常生活を送る

口腔衛生

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
口腔ケアを行い、衛生的な生活を送りたい 口腔ケアを実施して清潔を保つ 口腔ケアや口腔体操を実施する
食事をおいしく摂れるようになる 口腔内の清潔を保持し、食事をおいしく摂れる 口腔内の清潔が保持できるような支援を受ける
口腔内の清潔を保ちたい 衛生的な口腔状態を保つ 口腔洗浄および口腔ケアの体操を行い機能を維持する
嚥下の状態が悪く誤嚥の危険性がある 嚥下が上手くでき、安心して食事が摂れる 口腔洗浄および口腔ケアの体操を行い機能を向上させる
嚥下状態が悪く食事の量が減少している 嚥下機能が回復して食事量が確保できる 口腔ケアを受けて栄養の補給を十分に行う

コミュニケーション

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
しっかりと自分の意思が伝えられるようになりたい 自分の意思が他者にしっかりと伝えられるようになる コミュニケーションの訓練を受けて機能を回復させる
人と話をして生きがいのある生活をしたい 交流の場でいろいろな人とコミュニケーションが取れるようになる 人と関われる場所に行って話が出来るようになる
しっかりと発声してコミュニケーションを取りたい 人とのコミュニケーションがスムーズにできるようになる 発声の訓練を受け、コミュニケーションが取れるようになる
話をする相手が欲しい 交流の場に参加し多くの人とコミュニケーションを行う 交流の場に参加し他者と話が出来るようになる
直前のことを忘れてしまうが、不安な気持ちにならないようにしたい 不安なく安心して生活できるようになる 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする
会話が成り立たないため不安になっている 適切なコミュニケーションが取れるようになる 優しい声かけや相づち・うなずきなどにより不安を解消する

経済状態

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
経済的に不安なく安心して生活したい 経済的な不安を解消し、収支のバランスが取れた生活を送る 収入と支出の管理が出来るようになる
健康的で文化的な生活が送りたい お金の心配をせずに安心して生活できるようになる 金銭管理が出来るようになる
お金の不安なく、安心して生活したい 収入と支出のバランスがとれ安心して生活できるようになる 外部の金銭管理サービスを受け、収支バランスがとれるようになる
お金のことで心配せずに生活したい 金銭管理の支援を受けながら、自分で出来る管理は自分で行う 金銭管理の支援を受けて安心して日常生活が送れるようになる
経済的に不安な毎日を過ごしている 経済的な不安を解消する 経済的な負担を軽減できるような支援を受ける

認知症

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
介護者の認知症に対する負担を軽減させたい 本人及び介護者が負担なく安心して生活できる 関係機関のサポートにより介護者の負担が軽減される
認知症があるため、生活全般に支援を受けたい 認知症の進行を予防する 関係機関のサポートにより本人及び介護者が安心して生活できる
認知症予防のため、外出の機会を確保したい 穏やかに楽しみを持って生活する 気分転換を図りながら生活できる
不安なく毎日生活したい 自宅において不安なく過ごせる 適切な見守りや声掛けを受けながら、安心して生活できる
外出する機会を確保して、認知症の進行を予防したい 認知症の進行を予防する 週に〇回外出の機会を作る
生活のリズムを整えたい 毎日の生活リズムが整う 生活リズムが整うように外出の機会を確保する
自宅以外で過ごす時間を確保したい 毎日、生きがいを持って生活する 楽しみながら通える場所を確保する
消費者被害にあわず安心して生活したい 安心して生活できるようになる 地域の見守りを受けながら生活する
物忘れによる不安が軽減し、夫(妻)と一緒に自宅での生活を継続したい 認知症の進行を予防する 他者との会話や交流を増やすことによって、精神的に安定できるようになる
火の不始末があるが安心して生活したい 火の不始末が改善される 適切な薬の処方により症状が改善される
幻視・幻聴があるが安心して生活したい 幻視・幻聴が改善される 適切な薬の処方により症状が改善される
消費者被害にあわず不安なくいつまでも自宅で生活したい 安心して一人暮らしが継続できるようにする できるだけ日中一人にならないようにする
昼夜逆転があるが安心して生活したい 毎日の生活リズムが整う 日中、外出の機会を確保する
作話があるが安心して生活したい 作話が改善される 話を傾聴することで安心して生活できる
異食行動があるが安心して生活したい 不安なく毎日が過ごせる 専門医の診療によって、症状の改善や悪化を防止する
介護への抵抗があるが安心して生活したい 介護への抵抗が改善される 専門医の診療によって、症状の改善や悪化を防止する
感情不安定があるが安心して生活したい 毎日穏やかに過ごすことができる 適切な服薬により精神的に安定する
見当識があるが安心して生活したい 見当識の低下が改善される 専門医の診療によって、症状の改善や悪化を防止する
収集癖があるが安心して生活したい 収集癖が改善される 周りの声掛けや見守り対応により、安心して生活できる
被害妄想があるが安心して生活したい 被害妄想が改善される 専門医の診療によって、症状の改善や悪化を防止する
不潔行為があるが安心して生活したい 衛生的な生活が送れるようになる 専門医の診療によって、症状の改善や悪化を防止する
暴言・暴力行為があるが不安なく生活したい 穏やかに毎日過ごせるようになる 専門医の診療によって、症状の改善や悪化を防止する
徘徊行為の心配があるが不安なく生活したい 住み慣れた自宅でいつまでも安心して生活する 定期的な行動の見守り体制が確保され安心して生活する
外出して戻れないことがあるが安心して生活したい 地域の見守りにより安心して生活する 定期的な行動の見守り体制が確保され安心して生活する
認知・理解力の低下があるが安心して生活したい 不安のない生活が送れるようになる 適切な生活のリズムをつくることによって、精神的に安定する
徘徊があるが安心して生活したい 徘徊行為が改善される 頻繁な声かけによって、安心して生活できる
周囲への無関心があるが安心して生活したい 自分のペースで生活することができる 関係機関のサポートにより安心して生活する

独居

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
寂しさを感じることなく生活したい 安心して一人暮らしができる 頻繁な声かけによって、安心して生活できる
独居であるが安心して生活したい 日常生活において不安のない生活スタイルを確立する 緊急時に確実に援助が受けられる
日中独居になるが不安なく生活したい 独居生活を継続させる 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する
自分のペースで安心して生活したい 安心して一人暮らしが継続できるようにする 地域住民による定期的な見守りや声掛けを受けて安心して生活する
日中、孤独や不安を感じることなく、楽しく安心して生活したい 不安のない生活が送れるようになる 頻繁な声かけによって、安心して生活できる
住み慣れた自宅での一人暮らしを継続させたい 1人での在宅生活が継続できる 定期的な行動の見守り体制が確保され安心して生活する

整容

生活全般の解決すべき課題
(ニーズ)
長期目標 短期目標
整容を毎日きちんとやっていきたい 自分で身の回りのことができるようになる 残存機能を活用して、援助を受けながら、自分でできる整容を増やす
自力で義歯洗浄ができるようになりたい 自分で義歯の洗浄ができるようになる 残存機能を活用し、介助を受けながら、義歯の洗浄ができるようになる
自力で口腔清潔ができるようになりたい 自分で口腔清潔が保てるようになる 残存機能を活用し、自力で口腔ケアができるようになる
自力で爪切りができるようになりたい 自分で爪切りができるようになる 残存機能を活用し、自力で爪切りが安全にできるようになる
自力で髭剃りができるようになりたい 自分で髭剃りができるようになる 介助を受けながら髭剃りが一部出来るようになる
自力でボタンのかけはずしができるようになりたい 自分でボタンのかけ外しができるようになる 介助を受けながら、出来るところまでボタンのかけ外しができるようになる
自力で衣類の着脱ができるようになりたい 自分で衣類の着脱ができるようになる 介護を受けながら自分でできるところまで衣類の着脱ができるようになる
自力で靴の着脱ができるようにしたい 自分で靴の着脱ができるようになる 残存機能を活用し、介助を受けながら靴の着脱ができるようになる
自力で靴下の着脱ができるようになりたい 自分で靴下の着脱ができるようになる 一部介助を受けながら、靴下の着脱ができるようになる
自力で洗面できるようになりたい 自分で洗面できるようになる 一部介助を受けながら、少しでも自分で洗面ができるようになる
自力で整髪ができるようになる 自分で整髪ができるようになる 残存機能を活用し、自分で少しずつでも整髪ができるようになる