利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果（文例・記入例）

居宅サービス計画書１表の（ケアプラン）
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果記入例です♪
（400事例）

※令和3年4月より

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
と変更になりました。

記入の仕方については自立支援・利用者の力・現在の問題点等を踏まえた課題分析結果を利用者や家族の言葉で記入します。
※あくまでも記載例として参考にしてください

ケアマネジャーの課題分析結果は支援経過記録やアセスメント記録に残しておきましょう！

「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について

在宅生活継続

◆本人の意向

これまで通り介護サービスを利用し、活気ある生活を送って元気に過ごしたい。

介護サービスによる援助を受け、安心して在宅生活を続けたい。

こんな体になってしまって情けないが、できることなら以前のように○○ができるようになりたい。

不安な面はあるが、今のまま在宅での生活を続けて行きたい。

夫婦一緒に生活できると安心する。これからも仲良く助け合いながら自宅で暮らしたいです。

自分の体調に合わせて、無理のない範囲で自分のできることをこれからも続けたいです。

今の慣れた環境で心穏やかに過ごしていきたいです。

今と同じ生活リズムで過ごして、転倒などすることなく生活したい。

これからも、夫婦2人三脚で頑張って生活してきたこの家でいつまでも生活したい。

今後も今の身体機能を維持しながら、夫婦二人で生活を継続して行きたい。

今までと同じ生活ができれば良いと思います。自分でできることは自分でしようと思っています。

自分の日課である〇〇と、趣味の〇〇をしながら元気に自宅で生活がしたい。

夫婦仲良く一緒に元気で過ごしたい。

趣味の〇〇がまたできるようになったら嬉しいです。

周囲の身内は疎遠ですっと一人で生活している。体も弱くなったけど、これまで通り自宅での一人暮らしを続けていきたい。

出来る範囲で自分のことは自分で行い、家族に迷惑かけずに生活したい。

年々、足腰が弱くなって歩くのも不安定になってきているけど、できる限り頑張って今の生活を維持していきたい。

まだまだ自分で出来る事は自分でしたい。介護保険を利用してこのままの生活を続けたい。

慣れ親しんだ家族や知人に囲まれながら、充実した時間を過ごしていきたい。

妻との在宅生活を続けていきたい。

夫との在宅生活を続けていきたい。

自分でできることは、人に頼らず自分でやりたい。

〇〇に行くのが目標。リハビリをしてなんとか目標を達成させたい。

特にどうして欲しいという事はありません。今のまま自宅での生活を続けていきたいです。

いつまでも住み慣れた自宅で夫婦生活を送りたい。

このまま夫婦二人、自宅での生活を継続したい。

２人で建てたこの家で、いつまでも元気に生活したい。

思い出深いこの家でいつまでも生活したい。

子どもたちを育てた思い入れのあるこの家で、いつまでも生活し続けたい。

これまで通り、家族の思い出深い自宅で生活を続けていきたい。

自分で少しでも役割をもって、自分も家族の一員として役に立ちたい。

◆家族の意向

本人の思いが強いので、その気持ちを大事にしながら生活を見守っていきたい。

両親に毎日の暮らしを心穏やかに過ごしてもらいたい。

本人のこれまで出来ていたことが出来なくなって不本意だと思います。少しでも本人のやりたいことが出来るようになればうれしいです。

昔から自分の思いを通してきた人なので、出来る限り自分のペースで生活できるようにしてあげたい。

天気が良い日は近くに散歩にも行っているので、これからも続けてほしい。今自分で行えていることを維持していって欲しい。

できる限り自宅で夫婦一緒に生活できるようにしたい。

自分のことは自分でできるようになってもらいたい。

現在の機能を維持できるように励ましたり、必要な介護をしていこうと思う。

これからも健康で在宅生活を続けてほしいです。

今の状態が維持できるとありがたいです。

外出時に安全に歩けるようにしてほしい。

両親の願いが叶うように、今まで通りのサービスでお願いしたい。

本人が生活しやすいようにサポートしてください。

自宅で元気に生活してもらいたいと思います。

本人が一日でも早く介護サービスに慣れてくれたらよいと思う。

妻と一緒に、今の生活が続けられることを希望します。

風呂に入る事も一人ではだんだん難しくなってきているので心配です。介護保険サービスで介助してもらいたいです。

以前より少しずつ歩行状態が悪くなっているので、可能な範囲で体を動かしてもらい、現在の身体機能を維持してほしいです。

希望であった〇〇のサービスを利用できて嬉しいです。このままここでお世話になりたい。

家でじっとしていて、筋力低下や関節の動きが悪い。リハビリをして元気に生活できるようになってもらいたい。

出来るだけ日中は起きて欲しいが、自宅では横になっていることが多い、私も体が不自由ですが、なんとか皆さんの支援をいただきながら夫婦での生活を継続させたいと思います。

県外にいるので、すぐに訪問できません。迷惑をかける事があると思いますが、今後も支援をお願いいたします。

現在の状態から悪化しないように、リハビリを継続して利用できるようにしてほしい。

環境を整えて本人の望む在宅生活を継続させてあげたい。

本人ができるだけ今の状態を維持して、一緒に生活していきたい。

以前より言葉も出るようになったし、元気になったと感じます。このまま、穏やかに生活してくれると嬉しいです。

本人が一人で不安にならないようにしてもらいたいです。

介護サービスを利用しながら、自宅での生活を継続してほしい。

本人の思うように、穏やかに生活してもらいたい。

◆ケアマネの課題分析結果

外出の機会・交流

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、いつまでも在宅で生活したいという本人の意向を最優先に考え、通所介護等で外出の機会を確保し、本人の身体機能の低下と介護者の負担を軽減していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保していくことを最優先に考えていく。本人の趣味や嗜好などを取り入れることで、外出の動機づけとなり習慣化できるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、〇〇したいという本人の思いを動機づけ、意欲向上につなげ、少しずつ行動範囲を広げていけるような支援が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、毎日の活動量が低下してきているので、行事やレクリエーションに参加し、他者との交流や運動の機会を確保していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、感染症の影響で外出に制限が出ているため、閉じこもりになると心身の機能低下が危惧される。定期的に行事や趣味活動の参加により外出や他者との交流機会を確保していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、居室で過ごす時間をできる限り短くして、心身の機能を予防する必要がある。そのためには行事やレクリエーション等への参加を促し、生活意欲の向上と生活領域拡大を図りたい。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、行事やレクリエーションに参加することで、他者との交流や外出の機会が確保され、意欲的に生活できるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、行事やレクリエーション等の外出の機会を確保することで、日常生活の活動領域の拡大を図る。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、いろいろな人との交流や行事参加をすることで、本人の役割と生きがいが取り戻されるため、今後も継続的に声かけ参加を促していく必要がある。

リハビリ

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行状態は安定してきているので、現在の状態を維持できるように、本人の自立意欲を高めてリハビリが継続できるようにしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒や転落による事故の危険性を回避するため、運動機能の向上及び安全に生活できる環境整備を行っていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、〇〇したいという本人の思いをリハビリへの動機づけ、意欲向上につなげ、少しずつ活動範囲を広げていけるような支援が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、退院後は意欲が低下し、下肢筋力も低下傾向にあるので、以前のように散歩に一人で行けるように、リハビリを継続して筋力・体力の向上を図る必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、身体機能の維持向上を図るため、今後もリハビリを実施していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備が必要。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、現在の筋力や体力が維持できるようにリハビリを継続していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を作り、体を動かすことで筋力体力の向上を図る必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じているため、下肢筋力の増強と安全に生活できる環境の整備が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、下肢筋力が向上するように継続的にリハビリを行っていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、リハビリによる身体機能の維持・向上を図る必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につなげていく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要である。

コミュニケーション

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人がコミュニケーションに自信が持てるように、会話の機会をなるべく持って、自分の思いをできる限り伝えられるようにサポートしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、他者との交流機会を増やすことでコミュニケーション能力を向上させ、人とのつながりを持ち続けることが出来るようにサポートしていく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、人とのつながりを継続するためにも、他者との交流が必要である。難聴の為コミュニケーションがとりづらい面があるので、職員が意思疎通のサポートに入る必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、会話の機会を減らさないように、職員が言葉かけを工夫しながらコミュニケーションをとっていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、コミュニケーションがとりづらい部分があるため、本人が孤立しないように、定期的に職員が声かけを行って、会話を欠かさないように心掛ける必要がある。

病状管理

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師や看護師による医学管理を受けながら、安心して生活ができるようにしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、主治医の病状管理を受けて、出来る限り病気の進行、再発を防止していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、痛みや痺れを緩和し、本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していくと同時に、ケアチームが速やかに情報共有できるようにする必要がある。

多職種連携

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止し、生活が安全に安心して継続できるようにしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅での生活を継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行っていく必要がある。

◆本人の意向

気の合う仲間を作り、毎日を楽しく生きがいを持って生活したい。

これ以上、状態が悪くならないようにリハビリを頑張って現状を維持したい。

職員さんはいつもよくしてもらいありがたいです。これからも安心して生活していきたいです。

デイサービスは楽しいのでこれからも続けていきたい。

自宅に一人でいるとすることもなく、体が弱くなってしまうような気がするので、外出していろいろな人と関わったり、リハビリしたりして元気に過ごしていきたい。

ベッドで横になっている時間が多いので、外に出て運動し、体が弱くならないようにしたい。

一人で運動するのは不安なので、デイサービスで運動したい。

家では一人になってしまうので、サービスを利用しながら在宅生活を継続していきたい。

地域の集まりに行くことがとても楽しみです。これからも引き続き通えるように頑張ってリハビリを続けたいです。

今のデイサービスは合わないので違うデイサービスに行ってみたい。

リハビリも頑張って、日常生活動作もほぼ自分でできるようになりました。リハビリだけはこれからも継続したいです。

知人がデイサービスに通っていて、気分転換になりリハビリにもなると言うので是非利用したい。

デイサービスが楽しいので、利用日を追加したい。

これからもリハビリと思って、デイサービスには頑張って行こうと思います。

デイサービスは楽しいです。職員さんも良くしてくださいます。これからも引き続き通いたいです。

デイサービスの体験利用に行ってみた。自分に合ってるので行ってみようと思う。

デイサービスで運動やゲームに参加することが楽しみになっている。今後も引き続きデイサービスに通いたい。

デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続できている。リハビリを止めると、筋力が弱くなるかもしれないので心配。これからもデイサービスでリハビリを続けたい。

デイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。

家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。デイサービスに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行きたい。

自宅では転倒しそうで入浴が怖い。デイサービスに行って、安全な環境で、職員の見守りや一部介助を受けながら入浴したい。

自宅の風呂は段差もあるし、転倒しそうで心配。デイサービスの風呂は職員もいるし、手すりもあるので不安なく入れるので、これからも引き続きデイサービスで入浴したい。

◆家族の意向

本人の思いが強いので、相性が良さそうなところを紹介してもらいたい。

これからもデイサービスやショートステイを利用して、お互いが気分転換できればありがたいです。

歩行が不安定で転倒したら困るので、デイサービスで歩行訓練等をしてほしいと思っている。

入院前と同じようにデイサービスやショートステイを利用し、自宅での生活を続けてほしい。

足の筋力が弱ってきており、自宅にいると動かないので、デイサービスに行ってほしい。

足の筋力が衰えているようです。今のままリハビリを続けてほしいです。

本人がデイサービスに行く気になっているので、筋力が弱って転倒しないように、リハビリをしてもらいたい。

家に居る時は寝てばかりいるので、デイサービスを利用していろいろな人と関わることで認知症の進行を防止してほしい。

デイサービスを利用することで笑顔が増えたような気がする。このまま利用できるように手続きしてほしい。

最近、足腰が弱っているのでデイサービスを利用して楽しい毎日を過ごしてほしい。

身体機能も年々衰え、物忘れも多くなっているため、デイサービスに行ってみんなと話しをしたり楽しい時間をして過ごしてほしいと思っている。

現在の生活ではあまり体を動かすことが少ないので、運動をして趣味活動もしながら元気になって、自宅で過ごしてほしい。

これからも在宅介護を頑張って行きますが、私が外出する日は、デイケアを利用するなどして、負担を軽くしてもらいたいです。

通所サービスを利用し始めて、心身ともに元気になれたので、これからも自宅で安心して暮らせるようにしてあげたいです。

デイサービスも休まず行っているようで良かったです。このままの状態で継続できればと思う。

これからもデイサービスを続けて利用してほしいです

デイサービスを利用してしっかり歩けるようになってほしい。できれば孫のところに一緒に行けたらいいと思っている。

歩いているときに不安定になっており、足の筋力低下が気になります。一人では運動をしないのでリハビリに行って筋力をつけてほしいです。

デイサービスに行けば運動やゲームに参加できるし、父もデイサービスに行くことを楽しみにしています。今後も引き続きデイサービスに通ってもらいたいです。

デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続できているようです。リハビリを止めると、筋力が弱くなって転倒しそうで心配です。これからもデイサービスでリハビリを続けてもらいたいです。

デイサービスで友人や職員さんと会って話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしてもらいたいです。

家では一人で過ごすことが多くて、外出することはほとんどありません。デイサービスに行くこと自体がリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行ってもらいたいです。

自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら安全に入浴してもらいたいです。

自宅のお風呂は段差もあるし、転倒しないかと心配です。デイサービスのお風呂は職員もいるし、手すりもあるので安心できます。これからも引き続きデイサービスに行って入浴してもらいたいです。

◆本人の意向

妻も高齢で自分の介護に負担がかかっている。なるべく家族に迷惑かけたくないので、時々ショートステイに行って家族の負担を軽くしてあげたい。

出来る限り自分の家で生活していきたいと思っている。そのためには、家族にあまり負担をかけたくない。こうして時々ショートステイに行って家族の負担を軽くして、自分の時間を持ってほしい。

本当は家でずっと生活したいけれど、家族に負担をかけるのも嫌なので、たまにはこうしてショートステイに行って家族の負担を軽くしてあげたい。

１人暮らしでいろいろ不安なことがある。台風などの風水害の時に、緊急避難的にショートステイを利用できるようにしてもらいたい。

ショートステイで運動やゲーム・季節の行事に参加することが楽しみになっている。今後も引き続きショートステイに通いたい。

ショートステイでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続できている。リハビリを止めると、筋力が弱くなるかもしれないので心配。これからもショートステイでリハビリを続けたい 。

ショートステイで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもショートステイに行って、みんなと楽しく過ごしたい。

家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。ショートステイに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きショートステイに行きたい。

自宅では転倒しそうで入浴が怖い。月に何日かショートステイに行って、安全な環境で、職員の見守りや一部介助を受けながら入浴したい。

自宅で生活するのも限界です。介護ができる家族もいないので、こうしてショートステイを継続的に利用するのが、一番自分にとって安心です。（ロングショートステイ）

◆家族の意向

これからもデイサービスやショートステイを利用して、お互いが気分転換できればありがたいです。

入院前と同じようにデイサービスやショートステイを利用し、自宅での生活を続けてほしい。

自分達が安心して外出できるように、その間ショートステイを利用したい。

自宅で介護することには自信がありません。ショートステイを利用しながら、施設の入所を待ちます。

在宅での介護についても負担が大きくなってきています。ショートステイの利用を少し増やしていきたいと思っています。

本人が望むような暮らしを続けてもらいたいと思っていますが、用事がある時はショートステイが利用できるようにしてもらいたいです。

私も高齢で体が充分に動きません。自分の身の回りのことをするのが精一杯で、今後も在宅で介護していくことが不安です。時々ショートステイを利用させてもらうことで、自分の時間も出来、気持ちも切り替えられるので、今後も利用を継続させてもらいたいです。

日中は仕事があるので、充分な介護をしてあげることが難しいです。日中、１人にさせておくのは心配で、誰かの見守りや声かけ、介助があれば安心して過ごせます。今後も定期的にショートステイを利用させてもらい、心置きなく仕事に出かけていきたいです。

自分も病気がちで、いつ倒れて入院しないといけなくなるか不安です。私が倒れるとこの人を介護する人がいなくなるので、時々ショートステイを利用させてもらいながら、自分の体を休めたいです。

在宅での介護も限界で、自宅での生活はもう難しいです。入所の申し込みをしていますが、なかなか順番が回ってきません。入所ができるまでの間、こうして継続的にショートステイを利用させてもらいたいです。（ロングショート）

ショートステイに行けば運動やゲームに参加できるし、父もショートステイに行くことを楽しみにしています。今後も引き続きショートステイに行ってもらいたいです。

ショートステイでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続できているようです。リハビリを止めると、筋力が弱くなって転倒しそうで心配です。これからもショートステイでリハビリを続けてもらいたいです。

ショートステイで友人や職員さんと会って話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからもショートステイに行って、みんなと楽しく過ごしてもらいたいです。

家では一人で過ごすことが多くて、外出することはほとんどありません。ショートステイに行くこと自体がリハビリにもなるし、自分自身の休養にもなります。これからも引き続きショートステイに行ってもらいたいです。

自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。ショートステイに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら安全に入浴してもらいたいです。

自宅のお風呂は段差もあるし、自分も体力がないので支えることができず、転倒しないかと心配です。ショートステイのお風呂は職員もいるし、手すりもあるので安心できます。これからも引き続きショートステイに行って入浴してもらいたいです。

◆ケアマネの課題分析結果

負担軽減

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ショートステイを利用することで、家族の介護負担が軽減され、在宅生活が継続できる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ショートステイを利用することで、家族の介護負担が軽減され、ゆとりを持ちながら在宅介護が続けられるようになる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会確保による身体機能の維持向上を図るとともに、介護者の負担軽減にも配慮することで、在宅生活の継続につなげていきたい。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者の出張時にショートステイを利用できるようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者の体調不良時には、今後も緊急ショートステイが利用できるようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者の旅行時にショートステイを利用できるようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者も高齢であり、充分な介護は期待できない。ショートステイの利用による介護者の負担軽減が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅介護に対するストレスや負担は大きく、今後も在宅生活を継続させていくには、介護者が自分の時間を作ることが必要で、そのためにはショートステイの利用が妥当である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、独居の為、台風の接近時には安全確保を目的として、ショートステイが利用できるようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夫婦二人で在宅介護を継続させるには、介護者の負担を軽くする必要があるためショートステイを利用する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、風水害時には、安全確保のためにショートステイを利用できるようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、夫婦で力を合わせて在宅生活が継続できるように、相談見守り体制を維持していく必要がある。

他者との交流

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、いろいろな人との交流や行事参加をすることで、本人の役割と生きがいが取り戻し、また介護している家族の負担も軽減されている。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ショートステイを利用することで、他者との交流や外出の機会が確保され、意欲的に生活できるようになる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保することで、介護者の時間が確保されストレスや介護負担が軽減される。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにショートステイの利用が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病気になってから意欲が低下し、以前やっていたことも中断されている。以前のように生活に楽しみを取り戻してもらえるように、外出の機会を確保し他者と交流できるようにしていく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。

機能訓練・リハビリ

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ショートステイにおいて定期的に機能訓練をする事で、自身でできる生活動作を少しずつ増やしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、下肢筋力低下に伴う転倒のリスクを軽減し、安全に生活できる環境の整備を行う必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、現在のADLの中で、出来ていることと出来ていないことを確認して、リハビリ専門職に相談しながら、リハビリ内容を検討し実施していく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行い、筋力低下を予防する。

ロングショートステイ

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、現在の身体状況や介護者等の状況を考えると、在宅での生活は困難であるため、引き続き特別養護老人ホームの入所待ちロングショートステイを継続していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の身体状況と自宅の生活環境、家族の介護力を考えると、自宅での生活は難しいと思われる。退院後はロングショートステイを利用することで、病状管理と安全な生活環境と病状管理ができる環境を確保することが必要。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、現在の本人の身体状況および介護者の状況等を総合的に勘案すると、在宅介護は困難であるため、ロングショートステイを利用し特養の空きが出るのを待つ。

生活リズム

◆ケアマネの課題分析結果

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、車いすを自走できるようにすることで、本人のモチベーション向上につなげていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、移動時に転倒リスクが高い。また時間帯による状態変化があり、常に状態にあった移動手段を確保する必要がある。安全に移動し、本人の負担を軽減するには車いすが不可欠である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っている。『日常生活のことは出来る限り自分で行いたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出時の移動には心臓への負担が大きく、状況によっては生命の危険も生じる可能性がある。安全な移動支援を行なうためには、心臓への負担軽減を最優先に考えて車椅子を利用する必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、関節の可動域に制限がある。またしびれや痛みもあり、移動時に転倒の危険性が高い。移動行為以外における自立度は高く、本人のQOLの向上、活動範囲の拡大、安全な移動のためには車いすが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自力で歩行することは困難である。介護者である夫は高齢で介護に多くの負担をかけられない状況である。買い物や通院は夫の介助で行っているが、夫婦ともに安全に負担なく移動するには車いすが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、自宅でも毎日のように転倒している。屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには車いすが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共に歩行することは困難であり、移動は車椅子を使用することで安全に行うことができる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の精神的・身体的苦痛を軽減し、さらにベッド中心の生活から、活動領域を拡大していくためには車いすが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。安全な移動のために車椅子を利用することで、転倒防止を図り安全な移動が可能となる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。

手すり

◆本人の意向

ベッドからの起き上がりや立ち上がりの際に、ふらついて転倒しそうになります。何か支えになるものがあれば、安心して動作ができるので、ベッドの近くに手すりを付けてほしい。

自宅の中はなんとか手すりをつたって歩くことができます。夜間トイレに行く際は足元がフラフラするので、支えがないと転倒してしまいそうで怖いです。引き続き手すりを使用したいです。

自宅では、手すりや壁をつたってなんとか移動できています。トイレも人の手を借りずに行きたいので、安全を考え手すりを使いたいです。

手すりがあるおかげで、人の手を借りずに自宅内を移動することができ、不便のない生活が送れています。今後もレンタルを希望します。

筋力も体力も落ちて立ち座りの際に転倒しそうになります。手掛かりになるものがあれば、安心して動作を行うことができるので、これからも手すりを使用したいです。

◆ケアマネの課題分析結果

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定である。手すりを使用することにより起居動作を安全に行うことができる。安心して在宅生活を継続するためには手すりが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、起き上がり・床からの立ち上がりが困難となった。手すりを使用することにより、起き上がり・立ち上がりの際、身体への負担が軽減され、安定した起居動作が出来るようになる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL（生活の質）が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。本人の身体的苦痛および安全な起居動作のため手すりが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日により、また時間帯により身体状況が大きく変動する為、調子が悪い時には起き上がりがスムーズに出来ないことがある。夜間トイレに行く際も、起き上がりができずに失禁することが増えており、本人にとっても介護者にとっても大きな負担となっている。今後も在宅での介護生活を継続していくには、安全な移動と起居動作が可能となる手すりが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、膝に痺れと痛みを有する。そのためバランスを崩して転倒の危険性もある。移乗・移動動作の際に、膝への負担と転倒リスクを軽減するために、手すりが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、布団からの起居動作は痛みを伴い、また転倒リスクも生じる。手掛かりとなるものがあることで、安全に立ち上がりや起き上がり動作を行うことができるため、手すりが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、麻痺及び高次脳機能障害があり、床からの立ち上がりは困難である。麻痺からくる可動域制限により転倒のリスクが大きく、安全に起居動作を行うには手すりが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、両下肢の可動域に制限がある。そのため、床からの立ち上がりの際に痛みを伴い、転倒の危険性もある。安全な起居動作を行うために手すりが必要である。

歩行器

◆本人の意向

自宅の中はなんとか物をつたって歩くことができます。外は支えがないと長く歩くことができません。外出したり、通院したりする時に歩行器がないととても困ります。

歩行器があるおかげで、人の手を借りずに買い物や通院ができ、不便なく生活が送れています。今後もレンタルを希望します。

自宅では、家具や壁をつたってなんとか移動できています。でも外出して長い距離を歩くのも困難です。これからも通院や買い物は人の手を借りずに行きたいので、安全を考え歩行器を使いたいです。

外出する際に転倒しそうで怖いです。安心して外出できるように歩行器をレンタルしたいです。

◆ケアマネの課題分析結果

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには歩行器が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、下肢筋力低下とすり足歩行により、移動時に転倒リスクが高い。また時間帯によるオン・オフ現象があり、常に状態にあった移動手段を確保する必要がある。安全に移動し、本人の負担を軽減するには歩行器が不可欠である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共にフリーハンドで歩行することは困難であり、移動は歩行器を使用することで安全に行うことができる。本人の精神的・身体的苦痛を軽減し、さらにベッドや自宅中心の生活から、地域へと活動領域を拡大していくためには歩行器が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。安全な移動のために歩行器を利用することで、転倒防止を図り安全な移動が可能となる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。買い物や通院などの外出時には、安全に移動できる歩行器が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、両下肢のこわばりが著しく、また可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。在宅生活や自立に対する強い思いがあり『通院や買い物は自分で行いたい』と望んでいる。しかし、公共交通機関が少ない地域環境である為、外出するには安全に移動できる手段が必要である。今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには歩行器が必要である。

歩行補助杖

◆本人の意向

自宅の中はなんとか物をつたって歩くことができます。外は支えがないと長く歩くことができません。外出したり、通院したりする時に杖がないととても困ります。

杖があるおかげで、人の手を借りずに買い物や通院ができ、不便なく生活が送れています。今後もレンタルを希望します。

自宅では、家具や壁をつたってなんとか移動できています。でも外出して長い距離を歩くのも困難です。これからも通院や買い物は人の手を借りずに行きたいので、安全を考え杖を使いたいです。

杖を使って歩けるようになりたい。

◆ケアマネの課題分析結果

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、パーキンソン病の疾患があり、小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、自宅でも毎日のように転倒している。屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには歩行補助杖が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、過度な動作は本人の心肺への負担が大きく、特に屋外の移動は本人にとって大きな負担となり、呼吸苦や疲労から転倒のリスクにもつながる。安全に安心して屋外を移動するには歩行補助杖が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、腰椎圧迫骨折・胸部圧迫骨折のため、治療およびリハビリ目的で入院していた。そのため、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。安全な移動のために歩行補助杖を利用することで、転倒防止を図り安全な移動が可能となる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、歩行が不安定となった。歩行補助杖を使用することにより、身体への負担が軽減され、安全に歩行が出来るようになる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共にフリーハンドで歩行することは困難であり、移動は歩行補助杖を使用することで安全に行うことができる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の精神的・身体的苦痛を軽減し、さらにベッドや自宅中心の生活から、地域へと活動領域を拡大していくためには歩行補助杖が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。買い物や通院などの外出時には、安全に移動できる歩行補助杖が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、慢性心不全の為、短距離の歩行は可能ですが長時間の歩行は困難である。身体的な負担と痛みから、外出に対して消極的になり、閉じこもりになる可能性もある。歩行補助杖での安全・安楽な移動が不可欠である。歩行補助杖を使用することで、外出機会の確保や生きがいづくりに繋がる。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、両下肢の筋力低下が著しく転倒のリスクが高い。ほぼ毎日通院等で外出をしなければならないため、長距離の移動は大きな負担となっている。今後も通院・買い物といった社会活動の継続には歩行補助杖が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、両下肢痛や腰痛、骨粗鬆症の既往があり、また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴う。『日常生活のことは出来る限り自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには歩行補助杖が必要である。

◆家族の意向

◆家族の意向

体調管理に気をつけ、介護サービスを利用しながら在宅でも安全に安心して生活してもらいたい。

体調不良時には、食堂まで移動できない状況ですので、ベッド上で安全に食事ができるようにしてもらいたい。

◆ケアマネの課題分析結果

【服薬について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する。

【外出の機会確保について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある。

【健康管理について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の心身の不安を解消すると同時に、医療と連携して疼痛管理、病状管理を行うことで生活の質を高めていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、主治医をはじめとする医療機関と連携を取りながら、本人の生活スタイルやペースを尊重しながら生活できるように支援していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある。

【日常生活について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する。

【生活環境の整備について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒することなく安全に生活できる環境を整備する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲を広げていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、福祉用具を活用することで、安全に移動できるようにする。

【身体機能について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できる限りベッドから離れて過ごすようにしていく必要がある。

・以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する。

【口腔ケアについて】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする。

【介護者の負担軽減について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者の負担やストレスを軽減していく必要がある。

◆家族の意向

血圧が高いのでこれ以上の悪化を防いで、健康的な生活を送ってもらいたい。

安心して生活できるようにしてもらいたいです。

血圧が高いので、食事や薬でコントロールを行って、病状を安定させたいです。

血圧をコントロールして健康的な生活を送ってもらいたいです。

血圧が高く、体調不良になることがあります。病気の心配なく生活してもらいたいです。

血圧が高いため体調を崩すことがあります。病気の心配をせずに安心して生活してもらいたいです。

高血圧ですが、出来る限り自分が食べたいものを食べてもらいたいです。

食事・栄養管理を行って、健康的な毎日を送ってもらいたいです。

1人暮らしの為、栄養バランスの取れた食事が摂れていないので病気が悪くならないか心配です。栄養状態を改善してもらいたい。

血圧が高いため、食事療法・管理を受けて、病状が悪化しないようにしてもらいたいです。

カロリーや水分量を適切に摂って血圧が悪くならないようにしてほしいです。

◆ケアマネの課題分析結果

【食生活について 】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、今後は食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防していく必要がある。

【身体機能について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度に体を動かして肥満を解消する必要がある。

【外出の機会確保について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、廃用症候群を予防するために、外出して社会参加の場を作るようにする。

【健康管理について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、高血圧を放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがあるため、食生活の改善や運動する習慣の改善が必要。

【服薬について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する。

【日常生活について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する。

【生活環境の整備について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒することなく安全に生活できる環境を整備する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲を広げていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、福祉用具を活用することで、安全に移動できるようにする。

心疾患

◆本人の意向

心疾患により体重やカロリー制限があるが、おいしく食事を楽しみたいです。

心疾患があるが病状の悪化を防ぎ、健康的な生活を送りたいです。

病状の悪化が心配です。安心して生活できるようになりたいです。

心疾患があるが、食事や薬でコントロールを行い、病状を安定させたいです。

病状をコントロールし健康的な生活を送りたいです。

心疾患があり体調不良になることがあるが、病気の心配なく生活したいです。

心疾患があるが、数値を安定させ、これ以上悪くならないようにしたい。

体調を崩すことがあるが、病気の心配をせずに安心して生活したいです。

心疾患があるが、出来る限り自分が食べたいものを食べたいです。

心疾患があるので、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたいです。

1人暮らしの為、栄養バランスの取れた食事が摂れていないです。病状が悪化しないように食事の栄養バランスを改善したいです。

食事療法・管理を受けて、病状が悪化しないようにしたいです。

血圧が高いが食事をおいしく食べたいです。

これ以上体重が増えないように、体を動かすことを習慣にしたいです。

◆家族の意向

心疾患があるので、これ以上の悪化を防いで、健康的な生活を送ってもらいたい。

安心して生活できるようにしてもらいたいです。

心疾患があるので、食事や薬でコントロールを行って、病状を安定させたいです。

病状、数値をコントロールして健康的な生活を送ってもらいたいです。

心臓が悪く、体調不良になることがあります。病気の心配なく生活してもらいたいです。

心疾患のため体調を崩すことがあります。病気の心配をせずに安心して生活してもらいたいです。

心臓疾患がありますが、出来る限り自分が食べたいものを食べてもらいたいです。

食事・栄養管理を行って、健康的な毎日を送ってもらいたいです。

1人暮らしの為、栄養バランスの取れた食事が摂れていないので病気が悪くならないか心配です。病状が悪化しないように生活してもらいたい。

食事療法・管理を受けて、病状が悪化しないようにしてもらいたいです。

カロリーや水分量を適切に摂って血圧が悪くならないようにしてほしいです。

◆ケアマネの課題分析結果

【服薬について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する。

【外出の機会確保について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。

【健康管理について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。

【日常生活について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する。

【生活環境の整備について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要。

【身体機能について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できる限りベッドから離れて過ごすようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する。

【食生活について 】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する。

【介護者の負担軽減について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動機能の向上と介護者の負担やストレスを軽減する必要がある。

◆家族の意向

最後は本人の思うような生活を送らせてあげたいです。

今後、病気や生活がどうなっていくのかがとても不安です。少しでも不安なく過ごしてもらいたいです。

今後、何かあった時のことを考えると不安です。安心して在宅での生活を送ってもらいたいです。

最後はやりたいこと、食べたいものを食べて過ごしてもらいたいです。

病気のことや在宅介護のことを考えると不安でいっぱいですが、最期はなんとか本人の望む自宅での生活を実現させてあげたい。

このまま入院し続けることも考えたが、やはり最後は本人の望む自宅での生活をかなえてあげたい。

◆ケアマネの課題分析結果

【身体機能について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、痛みを少しでも緩和するため、筋肉をほぐすリラクゼーションを実施する。

【健康状態について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにする。

【日常生活について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族全員が心に残る看取りができるように支援していく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止める支援を行っていく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、毎日苦痛なく過ごせるように、生活の質の維持向上に配慮した支援を検討していく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、最期を迎える場所（自宅・病院・施設）を決めてもらえるように意思決定の支援を行う。

【生活環境の整備について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある。

【負担軽減】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、利用者や家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、利用者や介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら支援していく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、利用者や介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら支援していく。

◆家族の意向

糖尿病があるので合併症を防いで、健康的な生活を送ってもらいたい。

低血糖の発作が心配です。安心して生活できるようにしてもらいたいです。

糖尿病があるので、食事や薬でコントロールを行って、病状を安定させたいです。

血糖値をコントロールして健康的な生活を送ってもらいたいです。

糖尿病があり、体調不良になることがあります。病気の心配なく生活してもらいたいです。

糖尿病がある為、体調を崩すことがあります。病気の心配をせずに安心して生活してもらいたいです。

糖尿病がありますが、出来る限り自分が食べたいものを食べてもらいたいです。

食事・栄養管理を行って、健康的な毎日を送ってもらいたいです。

1人暮らしの為、栄養バランスの取れた食事が摂れていないので病気が悪くならないか心配です。いつまでも健康的な生活を送ってもらいたいです。

糖尿病があるため、食事療法・管理を受けて、低血糖発作が出ないようにしてもらいたいです。

カロリーや水分量を適切に摂って糖尿病が悪くならないようにしてほしいです。

視力が低下しているので、転倒しないか心配です。安全に生活できるようになってもらいたいです。

これ以上体重が増えると、糖尿病が悪化しないか心配です。健康に気を付けて毎日を過ごしてもらいたいです。

◆ケアマネの課題分析結果

【身体機能について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、散歩や体操など適度な運動習慣をつけるようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できる限りベッドから離れて過ごすようにしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する。

【服薬について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣の見直しや薬物療法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防する。

【外出の機会確保について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある。

【健康管理について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の悪化を防ぎ、再発リスクを軽減するため、運動・栄養・服薬がしっかりコントロールできるようにしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血糖値や体重、血圧の管理を行い、その変動に注意する必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、行政機関や医療機関で行われている糖尿病教室に参加し知識を深めることも重要。

【日常生活について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病状の悪化を予防する。

【生活環境の整備について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。

◆家族の意向

気分の落ち込みが激しく食欲がなく、体力が落ちたような気がします。体力、気力を回復させて自宅での生活を継続してほしい。

気分の落ち込みがあり、やる気が起きないようです。でも毎日不安なく生活してもらいたい。

うつ病の診断があり気分が落ち込んでしまうことがあるようです。不安を感じることなく生活してもらいたい。

人との関わりを持って、不安な気持ちを無くして生活してもらいたいです。

感情が不安定になることがあります。服薬の管理をしっかり行って、不安なく安心して生活してもらいたいです。

気分の落ち込みが激しく食欲がありません。体力が落ちたような気がして心配です。安心して生活できるようにしてもらいたいです。

◆ケアマネの課題分析結果

【服薬について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適切なケアや薬物療法によって症状の改善を図っていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、十分に休養を取って、医師による薬物療法を実施する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告できるようにする。

【外出の機会確保について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、社会との接点を保つことが治療となるため、本人が病気と付き合いながら、他者との交流機会が持てるようにする。

【日常生活について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、十分な休養と安心して生活できる環境を整える。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活上のストレスを軽減して、安心して睡眠できるような環境を整える。

【身体機能について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動を生活に取り入れることで、夜間安眠できるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらえるようにする。

【生活環境について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、静かで刺激の少ない生活環境を整えていく。

【介護者の負担軽減について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する。

◆家族の意向

転倒しないように安全に生活できる環境を整備したいです。

自宅に帰ってくるのはうれしいが、自宅で介護できるか心配です。

私も出来ることは頑張りますが、少しはほっとする時間が欲しいです。

私も体が不自由で、自分のことで精一杯です。これからも十分な介護ができるか不安でいっぱいです。

今回の入院で筋力が低下してしまったようです。退院してからもリハビリと社会交流のためにデイサービスに通ってほしいです。

家にばかりいると歩けなくなるんじゃないか心配です。デイサービスに行ってリハビリしたり、いろいろな人と交流を持ってもらいたい。

安全に生活できるようにリハビリをして筋力をつけてもらいたいです。

安全に生活できるようにリハビリをして、少しでも今の歩行能力を維持してもらいたい。

だんだんとできないことが増えていて、これからも自宅で介護できるか心配です。介護サービスを利用して負担を軽くしてもらいたい。

せっかく歩けるようになったけれど、リハビリを止めてしまうとまた歩けなくなるんじゃないかと心配。退院後もリハビリを続けてほしい。

これからますます体が動かなくなってきて、寝たきりになるんじゃないか心配です。

体が麻痺したり、動かなくなることが増えてきています。一人で入浴できるか心配です。

一日の中で体が動く時間とそうでない時間があって、体が動きにくい時間帯は、転倒するのではないかと心配です。

◆ケアマネの課題分析結果

【身体機能について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、前のめり歩行やすくみ足で、歩いているうちに早足になるため転倒の危険がある。体力や筋力をつけることと、安全に移動できる環境整備をしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅に閉じこもりがちになっている。動かずじっとしていると、身体の機能が低下してしまうため、積極的に外出の機会を確保し、散歩や運動をするなどして、筋力や体力の衰えを防ぐ必要がある。

【服薬について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ドーパミン補充薬の長期服用によるオン・オフ現象の副作用に配慮しながら、転倒の危険性や介護者の負担に配慮したサポートが必要である。

【外出の機会確保について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒リスクは考慮しながらも、日常生活における運動量を増やして筋力低下や麻痺を軽減させていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、徐々に体が動きにくくなることから、転倒や骨折に対する不安が大きく、生活不活発や廃用症候群になる危険性があるので、外出の機会を確保し運動機能の向上を図る必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、体が動きにくくなることで、外出や交流の場への参加機会が減少していくことを予防していく必要がある。

【日常生活について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らすようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、再び転倒することを避けようと、不活発になって活動性の低下が危惧される。趣味や楽しみを見つけて、運動機能や生活に対する意欲が向上していくような働きかけが必要。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、定期的な入浴により、筋肉の固縮をやわらげるとともに、リラックス効果によって、ストレス解消や気分転換につなげていく必要がある。

【生活環境の整備について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できることは自分でやってもらいながら、できないこと・不足部分を福祉用具で代用していくようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に移動できる福祉用具を準備し、活動領域が狭まらないようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある。

【介護負担軽減】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、進行性の病気であることから、家族に急激な介護負担が発生する可能性がある。ストレスや負担を解消できるような介護サービスの提案を行っていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の進行とともに介護量が増大し、負担やストレスが増大するため、軽減するための対策検討も必要。

【その他】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動や服薬、食事管理を行い、出来る限り病状の進行を遅らせていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、振戦や小刻み歩行、前のめり歩行になることで転倒する危険があるため、病状悪化と転倒防止のために運動や内服治療を続けていく必要がある。

筋萎縮性側索硬化症（ALS）

◆本人の意向

病気のことを考えると不安で夜も眠れなくなることがあります。ゆっくりと眠れるようになりたいです。

病気のこともあるので積極的な治療やリハビリよりも、家族と穏やかに過ごすことを考えたい

痛みや苦しさを感じることなく、自宅で穏やかに過ごしたい

家族に迷惑かけるのでこのまま入院を続けることも考えたが、皆さんの助言や協力もあって退院できることになった。不安もあるが最後は住み慣れた自宅で過ごしたい。

このまま病院に入院することも考えたが、やっぱり最後は住み慣れた自宅で過ごしたい。

家族にはできるだけ迷惑をかけずに、穏やかな毎日を過ごしたい。

◆家族の意向

病気のことや在宅介護のことを考えると不安でいっぱいですが、最期はなんとか本人の望む自宅での生活を実現させてあげたい。

最後は本人の思うような生活を送らせてあげたいです

今後、病気や生活がどうなっていくのかがとても不安です

今後、何かあった時のことを考えると不安です

好きなものを食べさせてあげたい

このまま入院し続けることも考えたが、やはり最後は本人の望む自宅での生活をかなえてあげたい。

◆ケアマネの課題分析結果

【身体機能について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病気の進行スピードに配慮し、オーバーワークにならないように、疲労感や筋肉痛の有無を確認しながら、リハビリを実施していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、痛みを少しでも緩和するため、進行度に応じた適切なリハビリを実施していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病気の進行や廃用による筋力低下を最小限に抑え、筋肉量をできる限り維持していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、コミュニケーション能力の低下も予測しながら、言語リハビリや新たなコミュニケーション手段を検討していく必要がある。

【健康状態について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作りが必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく必要がある。

【日常生活について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族全員が心に残る介護ができるように支援していく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、最期を迎える場所（自宅・病院・施設）を決めてもらえるように意思決定の支援を行う。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止める支援を行っていく。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、毎日苦痛なく過ごせるように、生活の質の維持向上に配慮した支援を検討していく。

【生活環境の整備について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく。

【負担軽減】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、利用者や家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、利用者や介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら支援していく。

【緊急時の対応】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、緊急時の対応や医療機関名と連絡先を家族を含めたケアチームで共有しておく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の悪化（呼吸困難・痙攣）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく

褥瘡部分の痛みが残っているので、治療を続けて痛み無く毎日を送りたいです。

ベッドで過ごす時間が長く、お尻に褥瘡ができてしまいました。治療や介護を受けて早く治したいです。

入院してすっかり体力が落ちてしまいました。背中にできた褥瘡も早く治療して治したいです。

意思疎通が困難な為、意向確認できず。

意思の確認が不可能な為、家族に確認する。

本人は〇〇のため意思確認は出来ないが、話しかけた際の表情やご家族からの発言等によって本人の意思を推測した。

意識障害があり発語はない。自ら意思を伝達することは困難。

自分からは話すことはなく、呼びかけに対して少し反応がある程度で言葉にはならない。

重度の認知症のため、自ら意思伝達をすることはできない。

日常的に発語・発声無く、表情の変化も乏しく、本人が何かを訴えることはない。医師は確認できなかった。

◆家族の意向

自分も高齢で病気があるので不安はありますが、これまで家族のために精一杯働いてくれたので、出来る限り本人の望むようにしてあげたい。

自分の体も不自由ですが、今後も自分の体の負担を考えながら、何とか介護を続けていきたいです。

仕事があるのでなかなか十分な介護ができない。介護保険サービスを使って、本人の望む暮らしが実現できるように支援してもらいたい。

在宅介護に不安はありますが、本人は在宅生活を希望しているので、できる限り頑張って介護を続けていきたいと思います。

今後もできる限りの介護をしていきますが、私も病気がちなので、出来ない所は介護保険で助けてもらいたい。

家族だけでは介護が困難な部分が多いので手伝ってほしい。このままの自宅での生活が継続できればありがたいです。

◆ケアマネの課題分析結果

【身体機能について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、寝たきりや廃用症候群を予防するため、筋力回復のリハビリテーションを実施していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動による体力、免疫力向上により、褥瘡を一日でも早く完治させる必要がある。

【治療について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、一日でも早く完治させる必要がある。

【外出の機会確保について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、定期的に外出の機会を確保することで、体力や抵抗力をつけ、褥瘡の悪化を予防して行く必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ベッド上で同じ体位で過ごすことで、患部が圧迫され血流が悪化してしまうため、できる限りベッドから離れて過ごしてもらうようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにしていく必要がある。

【日常生活について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、褥瘡による痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも痛みを感じることなく生活が続けられるよう患部の体圧分散、栄養補給、清潔保持を中心に支援していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、褥瘡が完治するよう定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにすると同時に、患部の清潔保持、栄養バランスの保たれた食事摂取、患部の除圧ができるような環境を整備する必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、褥瘡治療のため医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら皮膚の状態観察をしっかりと行っていく必要がある。

【生活環境の整備について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者の負担を軽減させるため、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入するなどの環境整備が必要である。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、体圧分散マットレスを導入し、患部の圧迫を分散し血流を改善させて行く必要がある。

【介護負担軽減】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒、骨折により家族に急激な介護負担が発生する可能性がある。ストレスや負担を解消できるような介護サービスの提案を行っていく。

病状の異変時（呼吸困難・息切れ）でも不安なく、安心して生活したい。

体を動かすと肺に負担がかかって疲れるので何もしたくない

肺に負担がかからないように、起き上がりや立ち上がりがしやすいようにしたい。

呼吸器疾患があり一人で入浴するのは不安です。少し手伝ってもらってお風呂に入りたい。

呼吸器疾患があるので、食事療法・管理を受けて、安心して生活したい

呼吸器疾患があるので、無理のない範囲で運動を行って、心肺機能や運動機能を強くしていきたい。

呼吸器疾患があるので、肺に負担がかからない程度の運動を続けていきたい。

呼吸器疾患があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい

呼吸器疾患があるので、居室内の掃除や換気をしてもらって、清潔な環境で生活したい。

呼吸器疾患があるので、感染症にかからないようにしながら、体力や筋力をつけていきたい。

◆家族の意向

本人は肺に負担がかかるからと何もやりたがらないが、体を動かさないと体力と筋力が落ちてしまうので心配です。

病状の異変時（呼吸困難・息切れ）でも不安なく、安心して生活してほしい。

出来るだけ日中は起きて欲しいが、自宅では横になっていることが多い、私も体が不自由ですが、

今の生活の中でヘルパーさんの支援は必要不可欠です。今後も引き続き利用できるようにお願いしたい。

県外にいるので、すぐに訪問できません。迷惑をかける事があると思いますが、今後も支援をお願いいたします。

なんとか皆さんの支援をいただきながら夫婦での生活を継続させたいと思います。

呼吸器疾患があり一人で入浴するのは不安です。ヘルパーさんに少し手伝ってもらって入浴してもらいたい。

呼吸器疾患があるので、無理のない範囲で運動を行って、心肺機能や運動機能を強くしてもらいたい。

呼吸器疾患があるので、肺に負担がかからない程度の運動を続けてもらいたい。

呼吸器疾患があるので、居室内の掃除や換気をしてもらって、清潔な環境で生活できるようにしてもらいたい。

呼吸器疾患があるので、感染症にかからないようにしながら、体力や筋力をつけてもらいたい。

◆ケアマネの課題分析結果

【身体機能について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、肺活量と身体機能を高めるための運動を継続して行く必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消させる必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、体力や筋力、抵抗力をつけるため、負担にならない程度の軽い運動習慣を継続していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できる限りベッドから離れて、病状の悪化を防止する必要がある。

【外出の機会確保について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消させる必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動による体力、免疫力向上と病状の悪化を防止していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防していく必要がある。

【健康管理について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。

【日常生活について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病状の悪化を予防していく必要がある。

【生活環境の整備について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安楽な呼吸を確保するため、必要な環境を整備する必要がある。

【食生活について 】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する。

【介護者の負担軽減について】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動機能の向上と介護者の負担やストレスを軽減する必要がある。

【その他】

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、風邪やインフルエンザ、新型コロナウイルスに罹患しないように体力や免疫力をつけていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していく。また掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境で生活できるようにする必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整えていくと同時に、病状の異変時（呼吸困難・息切れ）に迅速に対応できるように、各関係機関との連携を密に行う必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、心肺に負担がかからない程度の運動を行って運動機能を向上させていく必要がある。また病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、呼吸器疾患のため、無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携していく必要がある。

口腔ケア

◆本人の意向

食事中にむせることが多く、安心して食事を食べられるようになりたいです。

食事をおいしく食べて、体力や筋力をつけて、活動的な毎日を過ごしたいです。

口腔内を清潔に保って、歯周病とか虫歯を予防し、いつまでもおいしく食事を食べたい。

口の中を気にすることなく、親しい友人と楽しくコミュニケーションしたい。

口からしっかりとおいしい食事を食べて元気に過ごしたい。

◆家族の意向

口からしっかりとおいしい食事を食べて元気に過ごしてもらいたい。

口の中を気にすることなく、親しい友人とコミュニケーションをとって、毎日を楽しく過ごしてもらいたい。

口腔内を清潔に保って、歯周病とか虫歯を予防し、いつまでもおいしく食事を食べてもらいたい。

食事をおいしく食べて、体力や筋力をつけて、活動的な毎日を過ごしてもらいたい。

食事中にむせることが多く心配です、安心して食事を食べられるようにしてもらいたい。

◆ケアマネの課題分析結果

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、口腔内を清潔に保つことで、虫歯や歯周病など口腔トラブルを予防する必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、口腔内を清潔に保ち、歯周病を始めとする細菌による誤嚥性肺炎や口臭を防ぐ必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、口腔ケアを積極的に行うことにより、生活するために必要な「食べる」「呼吸する」「話す」「笑う」といった機能を改善していく必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、口腔機能の低下による食欲減退、体力・筋力低下を予防する必要がある。

以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、口腔機能の低下により、食欲減退や社会参加の機会喪失を防いでいく必要がある。