【心臓疾患】ケアプラン記入例（文例）25事例

心臓疾患のケアプランの文例・記入例を作成しました！

そんな悩めるケアマネの参考になると思います！
是非ご活用ください♪
今後随時更新して追加していきます！

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

本人

• 心筋梗塞・狭心症があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい
• 心不全があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい
• 体を動かすと心臓に負担がかかって疲れるので何もしたくない
• 心臓病があるので、食事療法・管理を受けて、安心して生活したい
• 血圧をコントロールして、自宅での生活を継続させたい
• 心疾患があるので、栄養管理された食事を摂りたい
• 心疾患があるので、体を動かして病状を改善させたい
• 心疾患があるので健康に気をつけて、病気にならないようにしたい
• ストレスがたまらないように、気の合う仲間と交流したい
• 心疾患があり一人で入浴するのは不安です。少し手伝ってもらってお風呂に入りたい
• 心臓に負担がかからないように、起き上がりや立ち上がりがしやすいようにしたい
• 転倒せずに安心して生活を続けたいです
• デイサービスに行って体を動かしたり、友人と会って会話を楽しみたい。
• これまで通り介護サービスを利用し、活気ある生活を送って元気に過ごしたい
• 夫婦一緒に生活できると安心する。これからも仲良く助け合いながらに自宅で暮らしたいです
• 趣味の〇〇がまたできるようになったら嬉しいです。
• 特にどうして欲しいという事はありません。今のまま生活を続けていきたいです。
• ２人で建てたこの家で、いつまでも元気に生活したい
• 思い出深いこの家でいつまでも生活したい

家族

• 出来るだけ日中は起きて欲しいが、自宅では横になっていることが多い、私も体が不自由ですが、
• なんとか皆さんの支援をいただきながら夫婦での生活を継続させたいと思います。
• 県外にいるので、すぐに訪問できません。迷惑をかける事があると思いますが、今後も支援をお願いいたします。
• 本人は心臓に負担がかかるからと何もやりたがらないが、体を動かさないと体力と筋力が落ちてしまうので心配です。
• これからも健康で在宅生活を続けてほしいです
• 今の状態が維持できるとありがたいです。
• 外出時に安全に歩けるようにしてほしい。
• これからもデイサービスやショートステイを利用して、お互いが気分転換ができればありがたいです。
• 入院前と同じようにデイサービスやショートステイを利用し、自宅での生活を続けてほしい。
• 自分達が安心して外出できるように、その間ショートステイを利用したい。
• 私も仕事がある為、日常的な援助が困難です。洗濯や掃除等の援助をお願いしたい。
• 今の生活の中でヘルパーさんの支援は必要不可欠です。今後も引き続き利用できるようにお願いしたい。

ケアマネの課題分析結果

【服薬について】

• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する。
• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防する。

【外出の機会確保について】

• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。

【健康管理について】

• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。

【日常生活について】

• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する。

【生活環境の整備について】

• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。
• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要。

【身体機能について】

• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする。
• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。
• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する。
• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。
• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動が必要である。
• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できる限りベッドから離れて過ごすようにする必要がある。

【食生活について 】

• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する。

【介護者の負担軽減について】

• 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動機能の向上と介護者の負担やストレスを軽減する必要がある。

総合的な援助の方針

心不全

これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにします ・状態の異変（体重増加・呼吸困難・浮腫・食欲不振）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます ・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行います ・心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要です 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

心不全

これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないような食事が摂れるようにします ・適度な運動を生活に取り入れ、体重増加と高血圧を予防します ・病状の異変（息切れ・動悸・浮腫・むくみ）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

心筋梗塞・狭心症

これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにします ・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防します ・睡眠と休養をしっかりとれるように生活習慣を改善します ・病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・吐き気）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

不整脈

これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・適度な運動と趣味活動を取り入れ、睡眠不足とストレスを解消します ・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防します ・栄養バランスの良い食事を摂って病状の悪化を予防します ・他者との交流の場を作ることで、不安や悩みを聞いてもらい精神的にリラックスできるようにします ・病状の異変（めまい・動悸・けいれん）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

ニーズ・長期、短期目標・サービス内容

 

病状管理

課題 （ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
心筋梗塞・狭心症があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい	病気の心配なく健康的な毎日を送る	病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる	定期的な病院受診 ・通院介助 ・服薬管理 （※胸痛、浮腫、息切れの有無などを報告）
心疾患があるので、現在の病状を維持・継続させたい	病状をコントロールして、健康的な生活をおくる	現在の病状を維持・継続する	定期的に血圧を測定する 薬剤療法（薬カレンダーによる服薬確認）
心疾患があるので、服薬を確実に行いたい	心臓病が再発することなく、安心して生活することが出来る	服薬を確実に行えるようにする	服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認）
心疾患があるが健康に気をつけて、病気にならないようにしたい	病状観察・医療管理を受け、安心して暮らすことができる	血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく	定期受診 定期的に血圧を測定する
心疾患があるので、病状観察・医療管理を受け、安心して暮らしたい	心疾患があるので、服薬・運動・栄養の管理を行っていく	服薬を確実に行えるようにする	・服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認） ・適度な運動を行う（心臓に負担がかからない範囲で） ・食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
高血圧症があるため体調に気をつけ、安心して自宅での生活を続けたい	健康状態が安定し、毎日を過ごすことができる	定期的な受診をすることで、健康状態を保つ	・主治医の診察・薬の処方 ・健康チェック（栄養面、水分量の確認） ・バイタルチェック（血圧　体重　脈測定） ・服薬確認
心不全があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい	心筋梗塞が悪化しないように、健康管理に気を付けて生活する	緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる	緊急時の対応をあらかじめ決めておく （呼吸困難・胸痛発作）

運動

課題 （ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
心不全が悪化しないようにしたい	病気の心配なく健康的な毎日を送る	心不全が悪化しないようにする	医師に相談をしながら、適切な運動量を確保する
心疾患があるが健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい	健康に気をつけて、活動的な毎日を送ることができる	定期的な運動を行う	リハビリ 機能訓練の実施 ※医師に留意点や制限を確認して実施する
適度な運動をして心臓病の悪化を予防したい	散歩など外出の機会が増え、気分転換を図れるようになる	定期的に外出できるようになる	週に○回は散歩に出かける ※休養、睡眠は十分にとるようにする
心疾患があるので、体を動かして病状を改善させたい	体を動かして病状を改善させる	病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる	・適度な運動を行う（心臓に負担がかからない範囲で） ・定期的な体重測定 ・しっかりと睡眠をとる

交流・コミュニケーション

課題 （ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
ストレスがたまらないように、気の合う仲間と交流したい	ストレスがたまらないような毎日を送る	いろいろな人と交流することでストレス解消する	・定期的に外出の機会を確保する ・他者との交流、レクリェーション、行事の参加 ・交流の場の情報提供 ・職員と雑談をする
人との関わりを持って、活動的な日常生活を送りたい	日常生活における活動領域を拡大させる	外出を毎日の日課にする	通所サービスの利用 ・他者とのコミュニケーション ・職員との雑談
1人で外出することが難しい為、外出の機会をつくりたい	明るい気持ちで生活することができる	日常生活に楽しみを見つけることができる	・他者との交流、レクリエーション・余暇活動への参加 ・いろいろな人とコミュニケーションをとる
心臓に負担がかからないように、毎日明るい気持ちで過ごしたい	毎日、不安なく穏やかな気持ちで過ごせる	人と関わったり、話を聞いてもらって安心して生活したい	・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする ・話の傾聴、相談援助

食事

課題 （ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
心臓病があるため、食事療法・管理を受けたい	心臓病が再発することなく、安心して生活することが出来る	食事療法・管理を受ける病状を安定させる	食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ ・減塩された食事を摂る ※塩分１日○g以下にする ・定期的に体重を測定する
心不全が悪化しないようにしたい	病気の心配なく健康的な毎日を送る	心不全が悪化しないようにする	食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
血圧をコントロールし、自宅での生活を継続させたい	病気の心配なく健康的な毎日を送る	血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく	減塩された食事を摂る ・定期的に血圧を測定する ・定期的に体重を測定する
心疾患があるので、栄養管理された食事を摂りたい	心疾患があるので、栄養管理された食事を摂ることができる	食事療法・管理を受ける病状を安定させる	・水分量を制限する ・食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
心疾患があるので、食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂りたい	食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂ることができる	食事療法・管理を受け病状を安定させる	減塩された食事を摂る
心疾患があるので、病状観察・医療管理を受け、安心して暮らしたい	心疾患があるので、服薬・運動・栄養の管理を行っていく	食事療法・管理を受ける病状を安定させる	食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ

入浴

課題 （ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
心疾患があり一人で入浴するのは不安なので、少し手伝ってもらってお風呂に入りたい	定期的に入浴することができる	介助により、不安なく入浴することができる	・洗身、洗髪介助及び見守り（体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う） ・水分補給 ・入浴後の整容（爪切り・薬の塗布）
ふらつきがあって不安だが、安心して入浴したい	安全に安心して入浴できる	血圧の変動によるふらつきに注意しながら、安全に入浴できる	・入浴前のバイタルチェック ・入浴の一部介助、見守り ※体調不良時は足浴、清拭に変更する
心臓に負担がかからないように安心して入浴したい	心臓に負担がかからずに安心して入浴できる	定期的に入浴することが出来る	・定期的な入浴（入浴見守り、一部介助） ※ぬるめのお湯で長時間入らないようにする ※浴室と脱衣所の寒暖差に注意する（ヒートショック）
身体の清潔を保ち快適に生活したい	身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる	定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる	・洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り ・入浴出来ない時の対応（手浴・足浴・軟膏塗布・清拭） ※長風呂にならないように注意する

環境整備

課題 （ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
心臓に負担がかからないように、起き上がりや立ち上がりがしやすいようにしたい	ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる	安全に起き上がり立ち上がりができるようになる	特殊寝台及び付属品貸与(起居動作を転倒なく行うために必要)
心疾患があり、歩行時フラツキががある為、転倒の危険性が高い	転倒することなく安全に移動できるようになる	転倒を防止する	車いすのレンタル（安全な移動のために必要）
転倒せずに安心して生活を続けたい	安全に生活できる	転倒を予防し、歩行が安全に行うことができる	歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
心疾患があるが、事故なく安心して暮らしたい。	転倒、転落等の事故を防ぐことができる。	今よりも体力がつき、外出に対する不安が軽減できる。	手すりのレンタル（安全な起居動作のために必要）
心不全があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい	心筋梗塞が悪化しないように、健康管理に気を付けて生活する	緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる	緊急時の対応をあらかじめ決めておく

サービス担当者会議の要点

検討した項目 ① サービス提供上・日常生活における留意点 検討内容 ① サービス提供上・日常生活における留意点 【服薬について】 ・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防する ・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する 【緊急時の対応について】 ・病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする ・血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要がある 【外出の機会確保について】 ・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する 【健康管理について】 ・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある ・冬場の入浴時は温度差によって、ヒートショックが起こる危険性があるので注意が必要である 【日常生活について】 ・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する ・心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要 ・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする ・生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する 【生活環境の整備について】 ・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする ・発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要 【身体機能について】 ・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る ・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を継続できるようにする ・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する ・できる限りベッドから離れて過ごすようにする ・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する 【食生活について 】 ・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する ・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要 ・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにする ・バランスの良い食事が摂れるようにする ・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにする ・心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する 【介護者の負担軽減について】 ・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する 結論 ・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。 ・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する 残された課題 現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

モニタリングで使える文例

服薬について

• 医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防していく必要がある。
• 生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防していく。

緊急時の対応について

• 病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしていく。
• 血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要がある

外出の機会確保について

• 病状が悪化しないように外出の機会を確保し、閉じこもりや廃用症候群も同時に予防する必要がある。

健康管理について

• 日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。
• 冬場の入浴時は温度差によって、ヒートショックが起こる危険性があるので注意するよう説明した。

日常生活について

• 飲酒や喫煙についてはなるべく控えるように声かけした。
• 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが確立されている。
• 心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要なことを説明した。
• 生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する必要がある。

生活環境の整備について

• 安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
• 発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要

身体機能について

• 適度な運動量を、無理なく習慣づけ継続できるようにしていく必要がある。
• 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
• 適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する
• 少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
• 運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う必要がある。
• できる限りベッドから離れて過ごすようにする

食生活について

• バランスの良い食事が摂れるように今後も配食サービスやヘルパーの調理援助が必要である。
• 塩分を控えたバランスの良い食事を摂るように声かけした。
• 食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
• 食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないように助言した。
• 心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する
• 低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要

介護者の負担軽減について

• 介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する

総合評価

• 病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールしていく。
• 体重が増加傾向にあり、脳血管疾患や心疾患のリスクが高まる可能性がある。食事や運動によって血圧や血糖を管理していく必要がある。
• 今後も生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく。
• 今後は病状の異変（急激な頭痛・胸痛・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要がある。
• これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。また適度な運動と適切な水分補給、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールすることで、病状の異変を早期発見できるようにしていく。
• これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないようにしていく必要がある。また適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消していく。