ケアプラン2表文例

【心疾患】ケアプラン記入例(文例)

ケアプラン2表の心疾患編!

心疾患のケアプラン記入例を作成しました

参考にしてください
今後随時更新して追加していきます!

①総合的な援助の方針

心不全
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにします
・状態の異変(体重増加・呼吸困難・浮腫・食欲不振)を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます
・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行います
・心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要です

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

心不全
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないような食事が摂れるようにします
・適度な運動を生活に取り入れ、体重増加と高血圧を予防します
・病状の異変(息切れ・動悸・浮腫・むくみ)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

心筋梗塞・狭心症
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにします
・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防します
・睡眠と休養をしっかりとれるように生活習慣を改善します
・病状の異変(胸痛・動悸・呼吸困難・吐き気)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

不整脈
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・適度な運動と趣味活動を取り入れ、睡眠不足とストレスを解消します
・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防します
・栄養バランスの良い食事を摂って病状の悪化を予防します
・他者との交流の場を作ることで、不安や悩みを聞いてもらい精神的にリラックスできるようにします
・病状の異変(めまい・動悸・けいれん)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

②ニーズ・長期、短期目標・サービス内容



課題 (ニーズ)
長期目標
短期目標
サービス内容
心筋梗塞・狭心症があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい
病気の心配なく健康的な毎日を送る
病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる
食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
定期的に体重を測定する
定期的に血圧を測定する
減塩された食事を摂る
水分量を制限する
確実に服薬できるようにする
適度な運動を行う(心臓に負担がかからない範囲で)
ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする
緊急時の対応をあらかじめ決めておく
心不全があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい
病気の心配なく健康的な毎日を送る
病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる
食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
定期的に体重を測定する
定期的に血圧を測定する
減塩された食事を摂る
水分量を制限する
確実に服薬できるようにする
適度な運動を行う(心臓に負担がかからない範囲で)
ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする
緊急時の対応をあらかじめ決めておく
心不全が悪化しないようにしたい
病気の心配なく健康的な毎日を送る
心不全が悪化しないようにする
食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
適度な運動を行う(心臓に負担がかからない範囲で)
心臓病があるため、食事療法・管理を受けたい
心臓病が再発することなく、安心して生活することが出来る
食事療法・管理を受ける病状を安定させる
食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
減塩された食事を摂る
定期的に体重を測定する
心疾患があるので、現在の病状を維持・継続させたい
病状をコントロールして、健康的な生活をおくる
現在の病状を維持・継続する
定期的に血圧を測定する
血圧をコントロールし、自宅での生活を継続させたい
病気の心配なく健康的な毎日を送る
血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく
減塩された食事を摂る
定期的に血圧を測定する
心疾患があるので、栄養管理された食事を摂りたい
心疾患があるので、栄養管理された食事を摂ることができる
食事療法・管理を受ける病状を安定させる
水分量を制限する
食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
心疾患があるので、食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂りたい
食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂ることができる
食事療法・管理を受け病状を安定させる
減塩された食事を摂る
心疾患があるので、服薬を確実に行いたい
心臓病が再発することなく、安心して生活することが出来る
服薬を確実に行えるようにする
服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
心疾患があるので、体を動かして病状を改善させたい
体を動かして病状を改善させる
病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる
適度な運動を行う(心臓に負担がかからない範囲で)
心疾患があるが健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい
健康に気をつけて、活動的な毎日を送ることができる
定期的な運動を行う
ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする
心疾患があるが健康に気をつけて、病気にならないようにしたい
病状観察・医療管理を受け、安心して暮らすことができる
血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく
定期受診
定期的に血圧を測定する
心疾患があるので、病状観察・医療管理を受け、安心して暮らしたい
心疾患があるので、服薬・運動・栄養の管理を行っていく
食事療法・管理を受ける病状を安定させる
食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
服薬を確実に行えるようにする
服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
心臓に負担がかからない程度の運動を行う
適度な運動を行う(心臓に負担がかからない範囲で)
心疾患があるが、出来るだけ食事制限なく栄養管理をしたい
心筋梗塞が悪化しないように、健康管理に気を付けて生活する
食事療法・管理を受ける病状を安定させる
食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
ストレスがたまらないように、気の合う仲間と交流したい
ストレスがたまらないような毎日を送る
いろいろな人と交流することでストレス解消する
定期的に外出の機会を確保する
他者との交流、レクリェーション、行事の参加
交流の場の情報提供
職員と雑談をする
心不全があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい
心筋梗塞が悪化しないように、健康管理に気を付けて生活する
緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる
緊急時の対応をあらかじめ決めておく
心疾患があり一人で入浴するのは不安なので、少し手伝ってもらってお風呂に入りたい
定期的に入浴することができる
介助により、不安なく入浴することができる
洗身、洗髪介助及び見守り(体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う)
水分補給
入浴後の整容(爪切り・薬の塗布)
心臓に負担がかからないように、起き上がりや立ち上がりがしやすいようにしたい
ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる
安全に起き上がり立ち上がりができるようになる
特殊寝台及び付属品貸与(起居動作を転倒なく行うために必要)
心疾患があり、歩行時フラツキががある為、転倒の危険性が高い
転倒することなく安全に移動できるようになる
転倒を防止する
車いすのレンタル(安全な移動のために必要)
転倒せずに安心して生活を続けたい
安全に生活できる
転倒を予防し、歩行が安全に行うことができる
歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
心疾患があるが、事故なく安心して暮らしたい。
転倒、転落等の事故を防ぐことができる。
今よりも体力がつき、外出に対する不安が軽減できる。
手すりのレンタル(安全な起居動作のために必要)

③サービス担当者会議の要点

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【服薬について】
・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防する
・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する

【緊急時の対応について】
・病状の異変(胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする
・血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する

【健康管理について】
・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病気の再発を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要

【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行います
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・できる限りベッドから離れて過ごすようにする
・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する

【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要
・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにする
・バランスの良い食事が摂れるようにする
・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにする
・心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。