ケアプラン2表文例

【高血圧】ケアプラン記入例(文例)30事例

ケアプラン2表の高血圧編!

高血圧のケアプラン記入例を作成しました

参考にしてください
今後随時更新して追加していきます!

①総合的な援助の方針

高血圧
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにします
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます
・肥満を解消するために、適度な運動と適切な水分補給を心がけます
・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールします

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 栄養管理 血圧 血糖 体重管理
病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールし、いつまでもご自宅で安心して生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

高血圧
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないような食事が摂れるようにします
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消します
・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていきます
・病状の異変(急激な頭痛・胸痛・動悸)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

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②ニーズ・長期、短期目標・サービス内容

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
高血圧は心不全の脳血管疾患を発症するリスクを高めます。早めの対策が必要です
服薬でのコントロール
②適度に体を動かして肥満を予防する
栄養バランスの取れた食事を摂る
ストレスを発散する

病院受診・病状管理

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
高血圧症があるため体調に気をつけ、安心して自宅での生活を続けたい 健康状態が安定し、毎日安心して過ごすことができる 定期的な受診をすることで、健康状態を保つ ・主治医の診察、助言、薬の処方
・服薬確認
・受診介助
・バイタルチェック(血圧 体重測定)
・健康チェック(栄養面、水分量の確認)
高血圧なので、病状管理をしっかりと行い、安心して毎日を過ごしたい 病状が安定し、健康的な日常生活を送ることができる 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる ・医師による高血圧の治療および薬の処方
・定期的な血圧・体重測定
・血圧測定および血圧数値を主治医へ報告する
血圧に配慮しながら、脳梗塞の再発を防止したい 健康的で、安心・安全な毎日を送ることができる 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる ・定期的な血圧チェック
・主治医による指示・指導
血圧の心配をすることなく在宅生活を継続したい 健康的で、安定した在宅生活を送る事ができる 定期的に受診し血圧がコントロールできる 定期受診
・身体(健康)状態の確認及び把握
・血圧測定、体重測定
・薬の処方
・予後予測
高血圧があるので、毎日の生活に配慮して健康的な毎日を送りたい 血圧が安定して健康的な日常生活を送ることができる。 服薬管理をしっかりと行うことができる ・薬の処方
・服薬介助・声掛け
・服薬状況の確認(お薬カレンダー)
・服薬方法の指導
・薬の服用を習慣づける
健康的で穏やかな毎日を過ごしたい 血圧が安定して、合併症の不安を解消する 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う ヘルパーの利用
・ヘルパーによる通院介助
・診察室にて医師の診断を記録する
・診察・治療費等の支払い
・服薬状況の確認、医師への報告
高血圧が悪化しないようにしたい 血圧の数値を維持・継続させる 血圧を安定させる ・医師の指示による高血圧の治療
・薬の処方
・療養における助言
血圧の数値を維持・継続させたい 脳梗塞が再発しないようにする 薬の飲み忘れがないようにする ・服薬カレンダーの活用
・薬局に薬の一包化を依頼する

運動

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい 血圧の数値を安定させる しっかりと体を動かして、病状を改善させる 毎日の散歩を日課にする
※心臓に負担がかからないようにする
※運動量は医師に相談して決める
高血圧が悪化しないようにしたい 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 肥満を解消して、適正体重に近づける ・定期的に運動を行う
※激しい運動は急に血圧が上昇し、心臓に負担がかかるので行わない
・毎日の血圧測定と記録
高血圧があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい 病気の心配なく健康的な毎日を送る 適度な運動を長く続けることで心肺機能を高める 有酸素運動を行う
※普段の生活の中で散歩やウォーキング、ストレッチを行う
血圧が高いので、これ以上体重が増えないようにしたい 体を動かして病状を改善させる 定期的に運動を行う ・定期的に運動をして柔軟な体作りをする
・身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす
体を動かして血圧を低下させたい 血圧を下げて健康的な毎日を送る 体を動かす習慣をつける ・ストレッチで筋肉と一緒に血管を伸ばして、血液が流れやすい状態にする
・散歩など軽い運動を日課にして体を動かす

食事

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
高血圧ため、食事療法・管理を受けたい 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 食事療法・管理を受ける病状を安定させる 減塩された食事を摂る
栄養指導(食事量 水分量の把握)
・減塩食の提供
高血圧症なので、栄養管理に気をつけたい 栄養バランスの良い食事を摂り、健康的な生活を送ることが出来る 血圧を安定させる ・減塩食の提供(配食サービス)
・ヘルパーによる買い物及び調理援助
※塩分、甘いのもの摂りすぎに注意する
血圧を安定させたい 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 食事療法・管理を受ける病状を安定させる 健康チェック(服薬確認・体調確認)
栄養チェック(栄養、水分の確認)
血圧が高い為、健康管理を行って脳梗塞の再発を予防したい 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送る 体重を標準体重に近づける ・体重が増えないように栄養管理を行う
・減塩された食事を摂る
※塩、みそ、醤油などの調味料は使用料をできるだけ減らす
血圧が高いので食事療法・管理を受けたい 血圧を安定させる 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂り、脳梗塞の再発を予防する 栄養管理および指導
・配食サービス(減塩食)
減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防したい 減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防する 暴飲暴食せずに、栄養バランスの良い食事をとる 塩分量に配慮した食事の提供
バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい バランスの摂れた食事を摂ることができる 病状の悪化を防ぐことができる ヘルパーによる買い物及び調理援助
※塩分の摂りすぎに注意する
※野菜・海藻・果物などからビタミンやミネラルが多くとれるようにする

入浴

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
高血圧なので入浴中ふらついて危険である 安全に入浴することが出来る 血圧が安定して、安心して入浴することが出来る ・ヘルパーによる入浴介助
※急激な温度変化に気を付ける
・転倒防止のための環境整備(シャワーチェア
、手すりの取り付け)
自宅の浴室でゆっくりと入浴したい 安全に入浴することが出来る 入浴前後の急激な温度変化によるヒートショックを予防する ・部屋間の温度差をなくす
・食後1時間以上空けてから入浴する
・入浴前と入浴後に水分を補給する
・風呂温度を上げすぎない
・あまり長湯しないようにする
安心して入浴をし、身体の清潔を保ちたい 自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる 介助を受けて定期的に自宅で入浴することができる ・入浴の一部介助・声掛け
・更衣の一部介助
入浴前の血圧測定・記録
※入浴中止の数値を医師にあらかじめ聞いておく

ストレス

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
不安になることが多いが、安心して睡眠をとりたい 安心してぐっすりと寝ることが出来る 生活リズムを整えて健康的な生活を送ることが出来る ・適度に体を動かすようにする
・深呼吸やゆったりとした腹式呼吸
※必要に応じて眠剤を使用する
高血圧があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい リラックスして健康的な毎日を送る 病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる ・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする
・適度に体を動かして良質な睡眠をとる
血圧が心配だが、毎日心穏やかに過ごしたい ストレスはなるべく早く解消し、心身ともにリラックスする 自分なりのリラックス方法を見つけて実行する 入浴、アロマテラピー、マッサージ、好きな音楽を聴く、好きな花を買ってくる
病気がこれ以上悪くないようにしたい 病気の心配を無くして、安心して生活することができる 食事、睡眠、排便など生活のリズムを整える ・適度な運動で肥満防止、ストレスを解消する
・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする

緊急時の対応

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
必要に応じて入院できる体制を確保したい 本人及び家族が負担や不安なく生活することが出来る 必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する 急激な胸痛や頭痛がある場合は、速やかに医師に連絡する
緊急時でも安心して生活できる連絡体制を確保したい 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備し、不安の無い生活を送る 緊急時の連絡体制を確保する 緊急時の対応と連絡先の確認
不安感を感じることなく生活したい 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心できる 急激な血圧の変動がある場合は、速やかに医師に連絡する
新人ケアマネ
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③サービス担当者会議の要点

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにする
・肥満を解消するためにカロリー摂取量をコントロールする
・塩、みそ、しょう油などの調味料を減らし、塩分を控えるようにする
・できる限り魚や大豆、食物繊維などが摂れるようにする

【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・適度に体を動かして肥満を解消する必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・廃用症候群を予防するために、外出して社会参加の場を作るようにする

【健康管理について】
・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある
・高血圧を放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがある。食生活の改善や運動する習慣の改善が必要
・日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらう必要がある

【服薬について】
・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールする
・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病気の再発を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる環境を整備する
・住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲を広げていく必要がある
・福祉用具を活用することで、安全に移動できるようにする

【緊急時の対応について】
・病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

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