ケアプラン2表文例

【高血圧】ケアプラン記入例(文例)

ケアプラン2表の高血圧編!

高血圧のケアプラン記入例を作成しました

参考にしてください
今後随時更新して追加していきます!

①総合的な援助の方針

高血圧
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにします
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます
・肥満を解消するために、適度な運動と適切な水分補給を心がけます
・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールします

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 栄養管理 血圧 血糖 体重管理
病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールし、いつまでもご自宅で安心して生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

高血圧
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないような食事が摂れるようにします
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消します
・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていきます
・病状の異変(急激な頭痛・胸痛・動悸)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

②ニーズ・長期、短期目標・サービス内容



ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
高血圧症があるため体調に気をつけ、安心して自宅での生活を続けたい 健康状態が安定し、毎日を過ごすことができる 定期的な受診をすることで、健康状態を保つ 主治医の診察・薬の処方
健康チェック(栄養面、水分量の確認)・服薬確認・受診介助
バイタルチェック(血圧 体重測定)
高血圧があるので毎日の生活に配慮して健康的な毎日を送りたい 血圧が安定して健康的な日常生活を送ることができる。 血圧が安定して、合併症の不安を解消する 病状管理
・主治医の定期受診
・生活指導
・栄養指導
・服薬管理
配食サービス(減塩食)
血圧および体重測定
定期的に運動を行う
高血圧なので、病状管理をしっかりと行い、安心して毎日を過ごしたい 病状が安定し、健康的な日常生活を送ることができる 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる 医師の指示による高血圧の治療および薬の処方
定期的な血圧・体重測定
栄養指導(食事量 水分量の把握)
減塩食の提供
血圧測定および定期的に血圧数値を主治医へ報告する
血圧に配慮しながら、脳梗塞の再発を防止したい 健康的で、安心・安全な毎日を送ることができる 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる 定期的な血圧チェック
食事、栄養指導
主治医による指示・指導
定期的な運動を行う
高血圧なので入浴にふらついて危険である 安全に入浴することが出来る 血圧が安定して、安心して入浴することが出来る ヘルパーによる入浴介助
転倒防止のための環境整備
・シャワーチェア
・手すりの取り付け
血圧が高い為、健康管理を行って脳梗塞の再発を予防したい 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送る 血圧を安定させる 体重が増えないように栄養管理を行う
減塩された食事を摂る
定期的に病院受診することで、医師の医学管理を受ける
1日1回は血圧を測定する
確実に服薬できるようにする
ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする
無理のない範囲で運動を行う
高血圧があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい 病気の心配なく健康的な毎日を送る 病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる 食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
定期的に体重を測定する
定期的に血圧を測定する
減塩された食事を摂る
水分量を制限する
確実に服薬できるようにする
適度な運動を行う(心臓に負担がかからない範囲で)
ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする
高血圧症なので、栄養管理に気をつけたい 栄養バランスの良い食事を摂り、健康的な生活を送ることが出来る 血圧を安定させる 減塩食の提供
ヘルパーによる買い物及び調理援助
服薬管理
血圧測定
定期受診
血圧の心配をすることなく在宅生活を継続したい 健康的で、安定した在宅生活を送る事ができる 定期的に受診し、医師へ体調の変化を相談出来る 主治医への通院
・身体(健康)状態の確認及び把握(血圧測定・体重測定)
・必要時の受診
・服薬の確認及び管理
・予後予測
服薬管理をしっかりと行うことができる 居宅療養管理指導
・薬の処方
・服薬介助・声掛け
・服薬状況の確認(お薬カレンダー)
・服薬方法の指導
訪問介護の利用
・服薬の声掛け
・服薬状況の確認(お薬カレンダー)
薬の服用を習慣づける。
医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う 訪問介護の利用
・ヘルパーによる通院介助
・診察室にて医師の診断を記録する
・診察・治療費等の支払い
定期通院及び必要時の通院をする。
高血圧のため継続して治療を受けたい 病気の心配なく健康的な毎日を送る 定期的に受診し、医師へ体調の変化を相談出来る 主治医の診察・薬の処方
血圧を安定させたい 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 食事療法・管理を受ける病状を安定させる 健康チェック:服薬確認・体調確認
栄養チェック:栄養、水分の確認
高血圧が悪化しないようにしたい 血圧の数値を維持・継続させる 血圧を安定させる 医師の指示による高血圧の治療および薬の処方・療養における助言
血圧の数値を維持・継続させたい 脳梗塞が再発しないようにする 服薬を確実に行う 服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認
定期的な体重測定、血圧測定
病状の変化に気を付けて、病気の再発を防止したい 脳梗塞が再発しないようにする 定期的に受診して医師の診察を受ける 定期受診・服薬確認
血圧が高いので、これ以上体重が増えないようにしたい 体を動かして病状を改善させる 定期的に運動を行う 定期的に運動をして柔軟な体作りをする
身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす
服薬を確実に行いたい 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る 服薬を確実に行う 服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
服薬管理および指導
健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい 血圧の数値を安定させる 服薬・運動・栄養の管理を行い、病状を改善させる 服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
運動の機会を確保する
栄養管理および指導
減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防したい 減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防する 血圧を安定させる 塩分量に配慮した食事の提供
高血圧が悪化しないようにしたい 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 現在の病状を維持・継続する 定期的な血圧チェック
高血圧ため、食事療法・管理を受けたい 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 食事療法・管理を受ける病状を安定させる 減塩された食事を摂る
減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防したい 減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防する 血圧を安定させる 塩分量に配慮した食事の提供
血圧が高いので食事療法・管理を受けたい 血圧を安定させる 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂り、脳梗塞の再発を予防する 栄養管理および指導
病状観察・医療管理を受け、安心して暮らしたい 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る 医学的な管理を受けて病状を安定させる 定期受診・服薬確認

③サービス担当者会議の要点

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにする
・肥満を解消するためにカロリー摂取量をコントロールする
・塩、みそ、しょう油などの調味料を減らし、塩分を控えるようにする
・できる限り魚や大豆、食物繊維などが摂れるようにする

【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・適度に体を動かして肥満を解消する必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・廃用症候群を予防するために、外出して社会参加の場を作るようにする

【健康管理について】
・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある
・高血圧を放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがある。食生活の改善や運動する習慣の改善が必要
・日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらう必要がある

【服薬について】
・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールする
・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病気の再発を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる環境を整備する
・住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲を広げていく必要がある
・福祉用具を活用することで、安全に移動できるようにする

【緊急時の対応について】
・病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。