【脳血管疾患】ケアプラン記入例（文例）100事例

ケアプラン1.２表の脳血管疾患編！
脳血管疾患のケアプラン記入例を作成しました。

そんなケアマネのお役に立てると思います！参考にしてください。
今後随時更新して追加していきます！

運動・リハビリ

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
脳梗塞を患ってから外出する機会が減っているので、以前のように外出の機会を作りたい	地域の行事に参加できるようになる	近所まで歩いて出かけられるようになる	・散歩を日課にする ・デイサービスを利用する （歩行訓練、他者とのコミュニケーション） ・近隣住民との関わりを持つ
脳梗塞があるため継続して治療を受けたい	病気の心配なく健康的な毎日を送る	適度な運動を長く続けることで心肺機能を高める	有酸素運動を行う ※普段の生活の中で散歩やウォーキング、ストレッチを行う
脳梗塞の再発を予防し、安心して在宅生活を送っていきたい	病状が悪化することなく、心身ともに安定した生活を送る	体を動かす習慣をつける	・定期的に運動を行う ※激しい運動は急に血圧が上昇するので行わない ※定期的に水分を補給する ・毎日の血圧測定と記録
脳梗塞による半身まひが残っているので外出する機会が減少している	以前のように友人と外出できるようになる	化粧をして外出する	・近くを散歩する ・家族と買い物に出かける ・化粧品を準備する
おしゃれをして外出したい	外出が習慣となって、生きがいのある生活を送る	美容院に行って身だしなみを整える	・近くを散歩する ・家族と買い物に出かける ・美容院の予約をする
脳出血後遺症により、麻痺が残っているが、転倒せずに安心して歩行したい	体を動かし、筋力を維持して健康を保つ	定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする	しっかりと体を動かして、病状を改善させる 毎日の散歩を日課にする ※体に負担がかからないようにする ※運動量は医師に相談して決める ※こまめに水分を補給する
脳梗塞後遺症で半身まひが残っているが、自分で出来ることは自分で行い、身体機能の低下を防ぎたい	現在の身体機能の維持ができる	転倒しないように気をつけ、安全に生活できる	通所サービスを利用する ・座位保持訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練 ・リハビリシューズの着用
脳出血後遺症により麻痺が残っているが、転倒に注意し安全に安心して在宅生活を維持・継続していきたい	定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る	転倒に注意して移動する	通所サービスを利用する ・機能回復訓練 ・ストレッチ体操 ・歩行訓練、 ・ホットパック　メドマー ・下肢筋力トレーニング
脳梗塞後遺症により体を動かすことが減っており体力が落ちているが、自宅での生活を維持したい	自宅での生活が今後も継続していく	体力や意欲が向上し、活力ある毎日送ることができる	通所サービスの利用 ・個別機能訓練 ・筋力アップ訓練 ・趣味活動の参加
脳梗塞により麻痺が残っているが、今の筋力や体力が維持できるように外出の機会を確保したい	安心して在宅生活を送ることができる	安全に動作が行える	リハビリテーション ・手足の反復運動 ・立ち上がり運動 ・骨盤運動
脳梗塞後遺症により、家族以外の人との交流機会が減少している	生活に意欲が持てる	気の合う仲間と楽しく過ごすことができる	通所サービスの利用 ・レクリエーションへの参加 ・リハビリ体操の参加 ・他者との交流 ・スタッフとの雑談 ・外出行事への参加
血圧が高いので、これ以上体重が増えないようにしたい	体を動かして病状を改善させる	定期的に運動を行う	・関節可動域訓練と歩行訓練 ・訓練内容の指導と自主トレーニング

食事・栄養改善

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
麻痺があり自力で食事を食べることが出来ないが、おいしく食事を食べたい	誤嚥することなく、安全に食事することができる	食事形態や姿勢を工夫することで安全に食事することが出来る	・食事形態の検討 ・飲み込みやすい形に刻む ・食事の際の座位保持 ・食事介助 ※少しずつ介助し飲み込みを確認する ※声かけ、本人の意思確認をしながら行う
脳梗塞が再発しないように、食事療法・管理を受けたい	脳梗塞が再発しないようにする	食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂り、脳梗塞の再発を予防する	栄養管理および指導 ※カロリー、塩分、糖分、脂肪を摂りすぎないようにする ※バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認
脳梗塞後遺症により、麻痺が残っているため、自力で食事を摂ることが出来ない	介助を受けながら、自分でできることを少しでも増やしていく	食事をおいしく食べ、栄養状態を改善する	食事の一部介助・見守り・声掛け ※少しでも自分で食べられる様に食器や食事形態を工夫する ※食事中に座位が保てるように、椅子やクッションを工夫する ※できる限り自分で食べてもらうようにするが、難しい場合は介助する
食事療法・管理を受けたい	血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく	食事療法・管理を受け病状を安定させる	減塩された食事を摂る 栄養指導（食事量　水分量の把握） ・減塩食の提供
病気が再発しないように、栄養管理に気をつけたい	栄養バランスの良い食事を摂り、健康的な生活を送ることが出来る	血圧を安定させる	・減塩食の提供（配食サービス） ・ヘルパーによる買い物及び調理援助 ※塩分、糖分の摂りすぎに注意する
血圧が高い為、健康管理を行って脳梗塞の再発を予防したい	脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送る	体重を標準体重に近づける	・体重が増えないように栄養管理を行う ・減塩された食事を摂る ※塩、みそ、醤油などの調味料は使用料をできるだけ減らす
バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい	バランスの摂れた食事を摂ることができる	病状の悪化を防ぐことができる	ヘルパーによる買い物及び調理援助 ※塩分の摂りすぎに注意する ※野菜・海藻・果物などからビタミンやミネラルが多くとれるようにする

口腔ケア

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
脳梗塞後遺症によりむせ込みやすいが、好きなものをおいしく食べたい	大好きな食事を楽しむことが出来る	むせることなく食事を摂ることが出来る	・口腔ケアの実施 ・口腔体操の実施 ・食事形態の検討 ・義歯の調整
嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して生活したい	食事中の不安を無くして、安心して食事をすることができる	誤嚥の危険性を少しでも低下させる	・食事形態および調理方法の助言 ・トロミ剤の使用 ・ゆっくりと食べるようにする ・食事中の見守り及び声かけ
脳梗塞の後遺症で嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して食事をしたい	健康に気をつけて、活動的な毎日を送る	嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して食事を摂ることができる	嚥下体操 （首のストレッチ、肩の体操、口の体操、頬の体操、舌の体操）
口腔ケアを行い、衛生的な生活を送りたい	口腔ケアを実施して清潔を保つ	口腔内の衛生状態を保つ	・口腔ケアや口腔体操を実施する ・かむ回数を増やして唾液の分泌を促進する ・正しい歯磨き習慣をつける
嚥下状態が悪く食事の量が減少している	嚥下機能が回復して食事量が確保できる	少しずつ食事量を回復させる	・口腔ケアを受けて栄養の補給を十分に行う ・食事形態の検討 ・調理方法について助言を行う ・嚥下体操・マッサージ
嚥下状態が悪く食事の量が減少している	嚥下機能が回復して食事量が確保できる	少しずつ食事量を回復させる	・口腔ケアを受けて栄養の補給を十分に行う ・食事形態の検討 ・調理方法について助言を行う ・嚥下体操・マッサージ

入浴

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
脳出血後遺症により右半身にマヒが残っているが、安全に入浴したい	身体の清潔を保つ事が出来る。	気持よく入浴する事が出来る	・洗身・洗髪・更衣の見守りおよび声かけ（体調不良は無理をせず介助を行う） ・水分補給
ふらつきがあって不安だが、安心して入浴したい	安全に安心して入浴できる	血圧の変動によるふらつきに注意しながら、安全に入浴できる	・入浴前のバイタルチェック ・入浴の一部介助、見守り ※体調不良時は足浴、清拭に変更する
麻痺があり一人で入浴するのは不安なので、少し手伝ってもらってお風呂に入りたい	定期的に入浴することができる	介助により、不安なく入浴することができる	・洗身、洗髪介助及び見守り（体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う） ・水分補給 ・入浴後の整容（爪切り・薬の塗布）
体に負担がかからないように安心して入浴したい	体に負担がかからずに安心して入浴できる	定期的に入浴することが出来る	・定期的な入浴（入浴見守り、一部介助） ※ぬるめのお湯で長時間入らないようにする ※浴室と脱衣所の寒暖差に注意する（ヒートショック）
身体の清潔を保ち快適に生活したい	身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる	定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる	・洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り ・入浴出来ない時の対応（手浴・足浴・軟膏塗布・清拭） ※長風呂にならないように注意する
筋力が低下しているが、自宅の浴室でゆっくりと入浴したい	自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる	安全に入浴できる環境を整備する	・手すりの取り付け ・シャワーチェアの活用（浴室内で安全に立ち上がる為に必要）
自宅の風呂で、安全に入浴できるようになりたい	自宅で安全に入浴できる	一人で安全に入浴出来るようになる	・浴室内の段差解消 ・シャワーチェアの活用（浴室内で安全に立ち上がる為に必要）

排泄

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
脳出血後遺症により麻痺が残り、排泄に時間がかかるが、失敗することなく安心して排泄したい	排泄の失敗をすることなく、安心して排泄することができる	見守りや介助を受けながら排泄することができる	・排泄の声掛け、見守り、一部介助 ・ズボンおよびパンツの上げ下げ介助 ・排泄後の後始末を行う
自分でトイレに行けるようになりたい	自分１人でトイレに行けるようになる	職員の見守りを受けながら排泄することが出来る	・排泄間隔の把握 ・定時のトイレ誘導・声掛け ・排泄動作訓練
動作に時間がかかり排泄に不安があるが、自分一人で排泄したい	自力でトイレに行けるようになる	福祉用具を活用して、安全に移動できるようになる	福祉用具レンタル ・歩行補助杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
自分一人でトイレで排泄をしたい	介助なしで安全にトイレで排泄できるようになる	一部介助により安全にトイレで排泄できるようになる	福祉用具レンタル ・歩行補助杖レンタル※安全に歩行を行うために必要

環境整備

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
脳梗塞後遺症によりベッドからの起き上がりや立ち上がりが不安定である	ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる	安全に起き上がり立ち上がりができるようになる	特殊寝台及び付属品貸与(起居動作を転倒することなく行うために必要)
脳梗塞後遺症により麻痺がある為、歩行状態が不安定であるが、安全に移動、移乗を行いたい	安全に日常生活が送れる	転倒や転落の事故がおきないようにする	特殊寝台、特殊寝台付属品レンタル（安全な起居動作のために必要）
脳梗塞後遺症により麻痺があるが、転倒を防ぎ安全に歩行したい	身体機能を維持する事が出来る	転倒しない様に気をつける	車いすのレンタル（安全な移動のために必要）
脳梗塞後遺症により歩行が不安定であるが、転倒せずに安心して生活を続けたい	安全に生活できる	転倒を予防し、移動動作が安心・安全に行うことができる	車いすのレンタル（安全な移動のために必要）
脳梗塞後遺症により歩行が不安定な為、移動時には介助が必要である	安全に移動ができる	一人で移動動作を行うことができる	歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
脳梗塞後遺症により麻痺があるが、転倒することなく安全に日常生活を送りたい	生活の質を維持する	転倒を予防し、トイレまでは歩いて行くことができる	手すりのレンタル（排泄時立ち上がり動作をスムーズに行う為必要）
脳梗塞後遺症により歩行が不安定であるが、安全に外出したい	安全に外出することができる	安全に玄関の出入りをすることができる	玄関上がり框手すり貸与（玄関の上がり框の段差の上り下りを安全に行うため）
脳梗塞後遺症により麻痺があるが、転倒することなく安全に日常生活を送りたい	安全に室内を移動できる	転倒しないような環境を整備する	・室内の段差解消 ・絨毯のめくれや電気コードなどで転倒しないように安全面に配慮する

コミュニケーション

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
人との意思疎通を円滑にしたい	表情豊かにコミュニケーションをとる	口腔機能を向上させることでQOL向上につなげる（会話、笑顔）	頬などの口周りを鍛えるためのマッサージや、リハビリ
親しい友人と楽しく会話したい	口腔内の清潔を保つ	口臭を予防する	正しい歯磨きを習慣づける
脳梗塞の後遺症で言語障害があるが、意思疎通ができるようになりたい	言語障害があるが、意思疎通ができるようになる	コミュニケーションの訓練を受ける体制を整える	・家族や知人との会話を継続する ・日々の安否確認や声かけ ・いろいろな人とコミュニケーションをとる ・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
構音障害があるが、しっかりとコミュニケーションを取っていきたい	家族や友人たちとコミュニケーションをとり、生きがいのある生活を送りたい	コミュニケーションの訓練を受ける体制を整える	・家族や知人との会話を継続する ・口腔ケアの実施 ・言語リハビリテーションの実施

緊急時の対応

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
病気が再発した時が心配	緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる	緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する	緊急時の対応と連絡先の確認 ・再発時の対応 ・意識消失時の対応
不安感を感じることなく生活したい	不安を感じることなく、安心して生活することが出来る	緊急時の対応、連絡体制を確保する	主治医との連携を密に行う ※嘔吐、ろれつが回らない、意識状態不良時には速やかに医師へ連絡する

サービス担当者会議の議事録

検討した項目 ① サービス提供上・日常生活における留意点 検討内容 ① サービス提供上・日常生活における留意点 【服薬について】 ・医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防する ・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールする ・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する ・血液を固まりにくくする薬が処方されているため、怪我などで出血した際は血が止まりにくい可能性もあるので、チームで共有しておく必要がある 【緊急時の対応について】 ・病状の異変(めまい・ふらつき・痺れ等）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする ・急にろれつが回らなくなる、言葉が出ない、激しい頭痛などの症状が出た場合の対応方法をあらかじめ決めておく 【外出の機会確保について】 ・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する ・ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある ・過度の安静は廃用性症候群を引き起こしてしまう可能性があるため、外出の機会を持ち他者と関わることで、心身機能の維持向上を図る 【健康管理について】 ・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある ・脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある 【日常生活について】 ・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する ・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要（ヒートショック） ・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要 ・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする ・生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する 【生活環境の整備について】 ・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする ・転倒することなく安全に生活できる環境を整備する ・住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲を広げていく必要がある ・福祉用具を活用することで、安全に移動できるようにする 【身体機能について】 ・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る ・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する ・できる限りベッドから離れて過ごすようにする ・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する 【食生活について 】 ・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する ・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要 ・脱水状態になると血栓ができやすくなるため、こまめな水分補給が必要 ・バランスの良い食事が摂れるようにする ・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにする ・誤嚥性肺炎予防のため食事形態やポジショニングを工夫する 【口腔ケアについて】 ・誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする 【介護者の負担軽減について】 ・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する 結論 ・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。 ・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する 残された課題 現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

モニタリングで使える文例

外出の機会確保について

• 外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防できている。
• 過度の安静は廃用性症候群を引き起こしてしまう可能性があるため、今後も外出の機会を持ち他者と関わることで、心身機能の維持向上を図っていく必要がある
• ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある

健康管理について

• 脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、今後も食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある
• 日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意している。

日常生活について

• 排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要
• 入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要（ヒートショック）
• 生活習慣（食事、運動、睡眠）が改善され病気の再発を予防できている。
• 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが出来ている。
• 飲酒や喫煙については今後も引き続き控えるようにする。

生活環境の整備について

• 福祉用具を活用することで、安全に移動できている
• 住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できている
• 安全に生活できる住環境が整備され、生活領域が拡大している

服薬について

• 適切な服薬管理によって、血圧をコントロールできている
• 生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールできている
• 血液を固まりにくくする薬が処方されているため、怪我などで出血した際は血が止まりにくい可能性もあるので、チームで共有しておく必要がある
• 医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防できている

緊急時の対応について

• 病状の異変(めまい・ふらつき・痺れ等）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有している
• 急にろれつが回らなくなる、言葉が出ない、激しい頭痛などの症状が出た場合の対応方法をあらかじめ決めて、緊急時に速やかに対応できるようにしている

身体機能について

• 適度な運動量が、無理なく習慣づけられている。
• 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れ、運動不足とストレスが解消されている
• 適度な運動とこまめな水分補給を行うことで、運動機能の低下を予防している
• リハビリテーションを行い運動機能の向上が図れている

食生活について

• 配食サービスによって塩分を控えたバランスの良い食事が摂れている
• 低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導を行っている
• 脱水状態になると血栓ができやすくなるため、こまめに水分補給をするよう助言している
• 食生活、運動不足が改善され、病気の再発を予防できている
• バランスの良い食事が摂れている
• 食事形態やポジショニングを工夫することで誤嚥性肺炎を予防できている

口腔ケアについて

• 口腔内の衛生状態を保つことで誤嚥性肺炎が予防できている

介護者の負担軽減について

• ショートステイを利用することで介護者の負担やストレスが軽減できている

総合評価

• 本人の生活スタイルやペースを尊重しながらも、リハビリや運動量を少しでも増やしていくことで、自分でできることが少しでも増えることを目指し、生きがいと役割を持って生活できるようにしていく。
• 本人の心身の状況や困りごとを把握した上で、望む暮らしの実現のために、リハビリや好きな事を継続し、充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただく。
• 脳出血の既往があり、今後も再発を予防する事が重要になる。血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減していく必要がある。
• 脳梗塞発症後、筋力・体力ともに低下しているので外出の機会を確保し、体を動かすことで食欲の増進と栄養状態の改善、そして運動機能の維持向上を図ることで、意欲的な日常生活が送れるようになる。
• 脳梗塞後遺症により麻痺が残り、 立位、歩行は長時間できなくなっている。在宅生活を継続させるためには現在の身体機能を維持していく必要があるので、今後も定期的にリハビリを行うことで、筋力と体力の向上を図る。また医療機関にかかることで痛みを緩和し、不安と苦痛を軽減していく。
• 脳血管疾患の再発リスク軽減の為、血圧や血糖値をしっかりと管理し、身体機能の向上や生活意欲の向上を目指す必要がある。
• 退院後は安全に室内を移動できることを目標としてリハビリテーションを続けていく必要がある。また同時に栄養バランスの取れた食事の確保と定期的な見守りを受けることで、安心して在宅での生活を継続することが出来る。
• 生きがいのある生活を実現する為、まずは外出できる行き先を作り、家族や友人との交流や趣味活動を再び行うことを目指す。そのために定期的にリハビリを実施し、運動機能の維持、向上と介護者の負担軽減ができるようする必要がある。
• 今後も本人の望まれる在宅での生活を継続していくためには、病状悪化や再発の防止が何よりも重要と思われる。医師の指示に沿った食生活の改善、薬物療法、運動療法を3本柱として、健康的な生活スタイルを構築していく必要がある。
• 高血圧の診断があり、体重が増加傾向にある。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後も引き続き栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクを低下させていく必要がある。
• 血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減していく必要がある。
• 家族の献身的な介護を受けながら、在宅生活を継続されている。以前に比べ歩行状態が悪くなってきており、身体機能の低下による転倒や介護負担の増大が心配される。今後も、夫婦二人三脚で在宅生活を継続していくには、本人の身体機能の維持向上と、介護者の負担軽減が不可欠である。