ケアプラン1.２表の脳血管疾患編！
脳血管疾患のケアプラン記入例を作成しました。
・ケアプランの書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんなケアマネのお役に立てると思います！参考にしてください。
今後随時更新して追加していきます！
目次（もくじ）
①利用者及び家族の生活に対する意向
- 本人：入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた孫の顔を見れるように頑張りたい。
- 本人：リハビリを止めてしまって、また歩けなくなると思うと心配。退院後もリハビリを続けたい。
- 本人：リハビリを頑張ってまた外出できるようになりたいです。
- 本人：こんな姿になってしまって情けない。でもリハビリをして少しでも以前のように生活できるようになりたい
- 本人：家に帰ってもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい
- 本人：入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、止めてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。
- 本人：脳梗塞の後遺症があり、日常生活に不自由があるが、なんとか自分でできることはやっていきたいです
- 本人：脳梗塞が再発しないように日常生活に気を付けて生活したいです
- 本人：嚥下障害があるので、誤嚥することなく安心して生活したいです
- 本人：構音障害があるので、しっかりとコミュニケーションを取っていきたいです
- 本人：脳梗塞を患ってから外出する機会が減っているので、以前のように外出の機会を作りたいです
- 本人：脳梗塞による半身まひが残っているので外出する機会がへってきている
- 本人：脳梗塞後遺症で半身まひが残っているが、自分で出来ることは自分で行って、家族に迷惑かけたくない
- 本人：脳出血後遺症により、麻痺が残っているが、転倒せずに安心して歩行したいです
- 本人：脳梗塞後遺症により体を動かすことが減っており体力が落ちているが、自宅での生活を維持したいです
- 本人：脳梗塞が再発しないように、定期的に主治医の診察を受けたいです。
- 本人：脳梗塞が再発しないで、夫婦ふたりで穏やかに在宅生活を送りたいです
- 本人：病状の変化に気を付けて、病気の再発を防止したいです
- 本人：血圧が高いので、これ以上体重が増えないようにしたいです
- 家族：今回の入院で筋力が低下してしまったようです。退院してからもリハビリと社会交流のためにデイサービスに通ってほしいです。
- 家族：家にばかりいると歩けなくなるんじゃないか心配です。デイサービスに行ってリハビリしたり、いろいろな人と交流を持ってもらいたい。
- 家族：自宅に帰ってくるのはうれしいが、また転倒するんじゃないかと心配です。
- 家族：せっかく歩けるようになったけれど、リハビリを止めてしまうとまた歩けなくなるんじゃないかと心配。退院後もリハビリを続けてほしい。
- 家族：自宅を生活しやすいように改修して、これからも安全に生活してもらいたいです。
- 家族：これまで出来ていたことが出来ずにイライラしているようです。私も出来ることはしようと思いますが、介護保険で支援してもらいたいです。
- 家族：本人が出来ていたことが出来なくなって一番つらいと思います。夫婦で何とか頑張って生活できるようにしていきたいです。子供達には迷惑をかけたくないです。
- 家族：脳梗塞が再発しないように日常生活に気を付けて生活してもらいたいです
- 家族：脳梗塞を患ってから外出する機会が減っているので、以前のように外出してもらいたいです
- 家族：自分で出来ることは自分で行ってもらいたい。私も高齢なので自分のことで精いっぱいです。
- 家族：麻痺が残っているので転倒しないか心配です
- 家族：脳梗塞後遺症により体を動かすことが減って体力が落ちているようです、リハビリをして体力や筋力を回復させてほしいです
- 家族：脳梗塞が再発しないで、夫婦ふたりで穏やかに在宅生活を送りたいです
- 家族：病状の変化に気を付けて、病気が再発しないようにしたいです
②総合的な援助の方針
| 脳梗塞 半身まひ 糖尿病 高血圧 |
| 高血圧の診断があり、体重が増加傾向にあります。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクの軽減することで、安心して健康的な生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 脳出血 |
| 脳出血の既往があり、今後も再発を予防する事が重要になります。血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減し、不安なく穏やかな毎日が送れるように支援いたします。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 栄養管理 運動機能向上 |
| 脳梗塞発症後、筋力・体力ともに低下しているので外出の機会を確保し、体を動かすことで食欲の増進と栄養状態の改善、そして運動機能の維持向上を図り、意欲的な日常生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 退院後 リハビリ デイサービス |
| 脳梗塞で入院後、リハビリの効果もありフリーハンドで歩行が出来るまで回復しました。退院後、住み慣れた自宅での生活を継続していくには、身体機能の維持・向上と転倒予防が重要になります。具体的な重要事項は以下の通りです。 ・デイサービスでリハビリを実施することで、身体機能の維持向上を目指します。 ・デイサービスで安全に入浴することで、身体の清潔を保持します。 ・運動と栄養改善により体力及び筋力の向上を目指します。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 病状改善 環境整備 |
| これからも安心して安全に住み慣れた自宅で生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・以前のような筋力や体力に戻るようにリハビリ継続の支援を行います。 ・誤嚥性肺炎などにならないようにし、状態悪化を予防します。 ・安全に生活できるような環境を整備します。 【緊急連絡先】 |
| デイケア リハビリ 外出の機会確保 |
| 2回通所リハビリに行かれ、身体機能は現状を維持できています。高齢でもあり、無理のない範囲でリハビリを行い、下肢筋力強化・転倒防止を図ります。また、清潔の保持や外出の機会を確保することで、楽しみや生きがいを作るお手伝いをいたします。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 下肢筋力強化 環境整備 |
| これからも安心して安全に住み慣れた自宅で生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・移動時に転倒・骨折がないように安全に生活できる環境を整備します。 ・下肢筋力が向上するように継続的にリハビリを行っていきます。 ・これまで出来なかったことが少しでも出来るように支援いたします。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 健康維持 外出の機会確保 |
| これからも安心して安全に住み慣れた自宅で生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・健康に気をつけて、活動的な毎日が送れることを目指します ・外出の機会を作り、体を動かすことで筋力体力の向上を目指します ・これまで出来なかったことが少しでも出来るように支援いたします。 【緊急連絡先】 |
| 麻痺 痛みの緩和 リハビリ |
| 脳梗塞後遺症により麻痺が残り、 立位、歩行は長時間できなくなっておられます。在宅生活を継続させるためには現在の身体機能を維持していく必要があるので、今後も定期的にリハビリを行うことで、筋力と体力の向上を目指します。また医療機関にかかることで痛みを緩和し、不安と苦痛の無い暮らしができるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 環境整備 他者との交流 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・転倒しないように安全に生活できる環境を整備します。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| 介護負担軽減 リハビリ 外出の機会確保 相談見守り |
| ご家族の献身的な介護を受けながら、在宅生活を継続されています。以前に比べ歩行状態が悪くなってきており、身体機能の低下による転倒や介護負担の増大が心配されます。今後も、夫婦二人三脚で在宅生活を継続していくには、ご本人の身体機能の維持向上と、介護者の負担軽減が不可欠です。具体的な重要事項は以下の通りです。 ・リハビリを実施することで、身体機能の維持向上を目指します。 ・外出の機会を作ることで、ご本人の生きがいづくりと介護者の負担軽減を行います。 ・夫婦で力を合わせて在宅生活が継続できるような、相談見守り体制を構築します。 【緊急連絡先】 |
| 転倒 骨折 リハビリ 福祉用具 |
| 転倒による骨折を繰り返しており、痛みや筋力の低下が見られ、歩行や起居動作が不安定となっておられます。そのためベッド上で過ごす時間が増え、身体機能の低下が心配されます。今後も住み慣れた自宅で生活していくために、以下の点に重点を置いて支援していきたいと思います。 ・身体機能の維持向上を図るため、デイケアでリハビリを実施いたします。 ・福祉用具を活用することで安全に生活できる環境を整備し、安全に安心して生活できるサポートをいたします。 ・再び転倒・骨折がおきないように、筋力向上と安全な生活環境の整備を行います。 【緊急連絡先】 |
| 通所リハビリ 入浴 福祉用具貸与 |
| 脳梗塞発症後、麻痺が残り、下肢筋力の低下が見られますが、意欲的にリハビリを続けられ、日常生活においてご自分で出来ることも増えています。今後も継続してリハビリを行うことで、身体機能の維持向上を目指して、活動的な日常生活が継続できるように支援いたします。 ・通所リハビリを利用することで身体機能の維持向上を目指します。 ・入浴の機会を確保し、身体の清潔保持ができるように支援します。 ・福祉用具を利用して、安全な生活環境で生活できるように支援します。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 役割、意欲向上 |
| 本人の心身の状況や困りごとを把握した上で、望む暮らしの実現のために、リハビリや好きな事を継続し、充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただくことで、意欲を持ち続け日々過ごすことができるように支援させて頂きます。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 運動機能向上 |
| 生きがいのある生活を実現する為、まずは外出できる行き先を作り、家族や友人との交流や趣味活動を再び行うことを目指します。そのために定期的にリハビリ実施し、運動機能の維持、向上と介護者の負担軽減ができるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ |
| ご本人の生活スタイルやペースを尊重しながらも、リハビリや運動量を少しでも増やしていくことで、自分でできることが少しでも増えることを目指し、生きがいと役割を持って生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 退院 リハビリ 栄養管理 |
| 退院後は安全に室内を移動できることを目標としてリハビリテーションを続けていきましょう。また同時に栄養バランスの取れた食事の確保と定期的な見守りを受けることで、安心して生活できることを目指します。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 介護負担軽減 |
| 現在の身体状況を維持するため、リハビリテーションに積極的に参加していきましょう。今後もご本人が安心して自宅で暮らし、またご家族も、安心して外出することができるように支援を行っていきます。
【緊急連絡先】 |
| 夫婦二人暮らし 痛みの緩和 デイサービス |
| 脳梗塞発症後、入浴などはご家族の介護を受けながら生活されています。家事全般に関してはご主人と協力しながら行われており、夫婦で力を合わせて日々の生活を送られておられます。今後も夫婦二人での生活を継続させていくには、ご本人の身体機能の維持向上と痛みの緩和を考えると同時に、ご主人の負担軽減を考えていくことが不可欠です。今後も下記の点に重点を置きながら支援をさせていただきたいと思います。 ・リハビリによる身体機能の維持・向上を目指します。 ・医療機関の定期受診により病状の悪化および痛みの緩和を行います。 ・外出の機会確保により、家族の介護負担を軽減します。 【緊急連絡先】 |
| 専門医受診 病状悪化予防 多職種連携 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援していきます。 ・医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して在宅生活が続けられるよう支援いたします ・病状の悪化、事故等の防止のため、各関係機関との連携を強化していきます 【緊急連絡先】 |
| 退院後 経管栄養 |
| 〇月〇日に自宅退院となりました。嚥下機能の低下により誤嚥性肺炎を繰り返され、現在では経鼻栄養となっております。ご本人やご家族は在宅生活への不安を感じておられますが、医療職と介護職等がチームとなって支援していくことで、在宅生活の継続を実現させていきたいと思います。 ・主治医による訪問診療および訪問看護による医療処置が行えるようにします。 ・訪問リハビリにより、現在の身体機能の維持・向上を目指していきます。 ・定期的な入浴により身体の清潔を保てるようにします。 ・安全に生活できる環境を整備することで、介護負担の軽減を図ります。 ・病状の安定を図る為に、確実に服薬できるような体制を整備します。 【緊急連絡先】 |
| 脳梗塞 退院後 住宅改修 通所リハビリ |
| 脳梗塞を発症し長期の入院となりました。リハビリも無事終了し、ご自宅での生活を再開されることとなりました。意欲的なリハビリの甲斐もあって、身体的には以前と同様のレベルまで回復されました。退院に向けて、住宅改修による玄関の段差解消、手すりの取り付けを行い、安全に生活できる環境を整備いたしました。今後も通所リハビリの利用により継続的な機能訓練を行い身体機能の維持・向上を図り、安全に安心して生活を送って行けるように支援させていただきます。
【緊急連絡先】 |
| 退院後 リハビリ |
| この度、病院を退院され、住み慣れた自宅に戻られることになりました。ご本人の望まれる自宅での生活継続を実現するために、下記の点に重点を置き支援していきたいと思います。 ①外出の機会を作り、人との交流の機会を確保します。 ②安全に生活できる環境整備します ③リハビリを行うことで筋力・体力をつけることができるようにします。 【緊急連絡先】 |
| 再発防止 食生活 薬物療法 運動療法の3本柱 |
|
今後もご本人の望まれる在宅での生活を継続していくためには、病状悪化や再発の防止が何よりも重要です。医師の指示に沿った食生活の改善、薬物療法、運動療法を3本柱として、健康的な生活スタイルを構築していきます。 【緊急連絡先】 |
③ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
①リハビリや運動のよる機能低下防止
②食生活の改善と栄養管理
③安全に生活できる環境の整備
病状管理・病院受診
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 脳梗塞の後遺症があり、日常生活に不自由があるが、なんとか自分でできることはやっていきたい | 自分でできることは自分で行い、自立した生活を送ることができる | 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送ることができる | ・医師の指示による高血圧の治療および薬の処方・療養における助言 ・服薬管理および指導 ・バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認 |
| 脳梗塞が再発しないように日常生活に気を付けて生活したい | 血圧を安定させ、不安のない毎日を送ることができる | 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる | 定期受診 ・身体（健康）状態の確認及び把握 ・血圧測定、体重測定 ・薬の処方 ・予後予測 |
| 高血圧が悪化しないようにしたい | 血圧の数値を維持・継続させる | 血圧を安定させる | ・服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認） ・バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認 ・定期的な体重測定、血圧測定 |
| 血圧の数値を維持・継続させたい | 脳梗塞が再発しないようにする | 服薬管理をしっかりと行うことができる | ・薬の処方 ・服薬介助・声掛け ・服薬状況の確認（お薬カレンダー） ・服薬方法の指導 ・薬の服用を習慣づける |
| 服薬を確実に行いたい | 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る | 薬の飲み忘れがないようにする | ・服薬カレンダーの活用 ・薬局に薬の一包化を依頼する |
| 健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい | 脳梗塞が再発しないようにする | 服薬・運動・栄養の管理を行い、病状を改善させる | ・服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認） ・運動の機会を確保する ・栄養管理および指導 |
| 病状の変化に気を付けて、病気の再発を防止したい | 脳梗塞が再発しないようにする | 定期的に受診して医師の診察を受ける | ・医師の指示による高血圧の治療 ・薬の処方 ・療養における助言 |
| 脳梗塞が再発しないように、定期的に主治医の診察を受け、病状の安定を図りたい | 定期的に通院できる体制を確保する | 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う。 | ヘルパーによる通院介助 ・診察室にて医師の診断を聞く ・診察・治療費用の支払い ・薬の受け取り ・タクシーの手配 ・院内での介助 |
| 脳梗塞の再発を防止し、自宅での生活を継続したい | 定期的な受診で病状の安定・維持と健康管理を行い、病状の安定を図る | 薬の飲み忘れを無くす | ・服薬の声掛け ・薬のカレンダーの確認 ・薬の服用を習慣づける |
| 脳梗塞が再発しないで今のように、夫婦ふたりで穏やかに在宅生活を送りたい | 脳梗塞が再発しないで今のように、夫婦ふたりで穏やかに在宅生活を送ることが出来る | 脳梗塞の再発を防止する | ・主治医の診察、助言、薬の処方 ・服薬確認 ・受診介助 ・バイタルチェック（血圧 体重測定） ・健康チェック（栄養面、水分量の確認） |
運動・リハビリ
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 脳梗塞を患ってから外出する機会が減っているので、以前のように外出の機会を作りたい | 地域の行事に参加できるようになる | 近所まで歩いて出かけられるようになる | ・散歩を日課にする ・デイサービスを利用する （歩行訓練、他者とのコミュニケーション） ・近隣住民との関わりを持つ |
| 脳梗塞があるため継続して治療を受けたい | 病気の心配なく健康的な毎日を送る | 適度な運動を長く続けることで心肺機能を高める | 有酸素運動を行う ※普段の生活の中で散歩やウォーキング、ストレッチを行う |
| 脳梗塞の再発を予防し、安心して在宅生活を送っていきたい | 病状が悪化することなく、心身ともに安定した生活を送る | 体を動かす習慣をつける | ・定期的に運動を行う ※激しい運動は急に血圧が上昇するので行わない ※定期的に水分を補給する ・毎日の血圧測定と記録 |
| 脳梗塞による半身まひが残っているので外出する機会が減少している | 以前のように友人と外出できるようになる | 化粧をして外出する | ・近くを散歩する ・家族と買い物に出かける ・化粧品を準備する |
| おしゃれをして外出したい | 外出が習慣となって、生きがいのある生活を送る | 美容院に行って身だしなみを整える | ・近くを散歩する ・家族と買い物に出かける ・美容院の予約をする |
| 脳出血後遺症により、麻痺が残っているが、転倒せずに安心して歩行したい | 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ | 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする | しっかりと体を動かして、病状を改善させる 毎日の散歩を日課にする ※体に負担がかからないようにする ※運動量は医師に相談して決める ※こまめに水分を補給する |
| 脳梗塞後遺症で半身まひが残っているが、自分で出来ることは自分で行い、身体機能の低下を防ぎたい | 現在の身体機能の維持ができる | 転倒しないように気をつけ、安全に生活できる | 通所サービスを利用する ・座位保持訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練 ・リハビリシューズの着用 |
| 脳出血後遺症により麻痺が残っているが、転倒に注意し安全に安心て在宅生活を維持・継続していきたい | 定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る | 転倒に注意して移動する | 通所サービスを利用する ・機能回復訓練 ・ストレッチ体操 ・歩行訓練、 ・ホットパック メドマー ・下肢筋力トレーニング |
| 脳梗塞後遺症により体を動かすことが減っており体力が落ちているが、自宅での生活を維持したい | 自宅での生活が今後も継続していく | 体力や意欲が向上し、活力ある毎日送ることができる | 通所サービスの利用 ・個別機能訓練 ・筋力アップ訓練 ・趣味活動の参加 |
| 脳梗塞により麻痺が残っているが、今の筋力や体力が維持できるように外出の機会を確保したい | 安心して在宅生活を送ることができる | 安全に動作が行える | 通所サービスの利用 ・関節拘縮の予防 ・筋力・体力の維持 ・個別トレーニング指導 |
| 脳梗塞後遺症により、家族以外の人との交流やする機会が減少している | 生活に意欲が持てる | 気の合う仲間と楽しく過ごすことができる | 通所サービスの利用 ・レクリエーションへの参加 ・リハビリ体操の参加 ・リハビリテーションへの参加 ・他者との交流 ・スタッフとの雑談 ・外出行事への参加 |
| 血圧が高いので、これ以上体重が増えないようにしたい | 体を動かして病状を改善させる | 定期的に運動を行う | ・定期的に運動をして柔軟な体作りをする ・身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす |
食事・栄養改善
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 麻痺があり自力で食事を食べることが出来ないが、おいしく食事を食べたい | 誤嚥することなく、安全に食事することができる | 食事形態や姿勢を工夫することで安全に食事することが出来る | ・食事形態の検討 ・飲み込みやすい形に刻む ・食事の際の座位保持 ・食事介助 ※少しずつ解除し飲み込みを確認する ※声かけ、本人の意思確認をしながら行う |
| 脳梗塞が再発しないように、食事療法・管理を受けたい | 脳梗塞が再発しないようにする | 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂り、脳梗塞の再発を予防する | 栄養管理および指導 ※カロリー、塩分、糖分、脂肪を摂りすぎないようにする ※バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認 |
| 脳梗塞後遺症により、麻痺が残っているため、自力で食事を摂ることが出来ない | 介助を受けながら、自分でできることを少しでも増やしていく | 食事をおいしく食べ、栄養状態を改善する | 食事の一部介助・見守り・声掛け ※少しでも自分で食べられる様に食器や食事形態を工夫する ※食事中に座位が保てるように、椅子やクッションを工夫する ※できる限り自分で食べてもらうようにするが、難しい場合は介助する |
| 食事療法・管理を受けたい | 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく | 食事療法・管理を受ける病状を安定させる | 減塩された食事を摂る 栄養指導（食事量 水分量の把握） ・減塩食の提供 |
| 病気が再発しないように、栄養管理に気をつけたい | 栄養バランスの良い食事を摂り、健康的な生活を送ることが出来る | 血圧を安定させる | ・減塩食の提供（配食サービス） ・ヘルパーによる買い物及び調理援助 ※塩分、甘いのもの摂りすぎに注意する |
| 血圧が高い為、健康管理を行って脳梗塞の再発を予防したい | 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送る | 体重を標準体重に近づける | ・体重が増えないように栄養管理を行う ・減塩された食事を摂る ※塩、みそ、醤油などの調味料は使用料をできるだけ減らす |
| バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい | バランスの摂れた食事を摂ることができる | 病状の悪化を防ぐことができる | ヘルパーによる買い物及び調理援助 ※塩分の摂りすぎに注意する ※野菜・海藻・果物などからビタミンやミネラルが多くとれるようにする |
口腔ケア
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 脳梗塞後遺症によりむせ込みやすいが、好きなものをおいしく食べたい | 大好きな食事を楽しむことが出来る | むせることなく食事を摂ることが出来る | ・口腔ケアの実施 ・口腔体操の実施 ・食事形態の検討 ・義歯の調整 |
| 嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して生活したい | 食事中の不安を無くして、安心して食事をすることができる | 誤嚥の危険性を少しでも低下させる | ・食事形態および調理方法の助言 ・トロミ剤の使用 ・ゆっくりと食べるようにする ・食事中の見守り及び声かけ |
| 脳梗塞の後遺症で嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して食事をしたい | 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る | 嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して食事を摂ることができる | 嚥下体操 （首のストレッチ、肩の体操、口の体操、頬の体操、舌の体操） |
| 口腔ケアを行い、衛生的な生活を送りたい | 口腔ケアを実施して清潔を保つ | 口腔内の衛生状態を保つ | ・口腔ケアや口腔体操を実施する ・かむ回数を増やして唾液の分泌を促進する ・正しい歯磨き習慣をつける |
| 嚥下状態が悪く食事の量が減少している | 嚥下機能が回復して食事量が確保できる | 少しずつ食事量を回復させる | ・口腔ケアを受けて栄養の補給を十分に行う ・食事形態の検討 ・調理方法について助言を行う ・嚥下体操・マッサージ |
| 嚥下状態が悪く食事の量が減少している | 嚥下機能が回復して食事量が確保できる | 少しずつ食事量を回復させる | ・口腔ケアを受けて栄養の補給を十分に行う ・食事形態の検討 ・調理方法について助言を行う ・嚥下体操・マッサージ |
入浴
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 脳出血後遺症により右半身にマヒが残っているが、安全に入浴したい | 身体の清潔を保つ事が出来る。 | 気持よく入浴する事が出来る | ・洗身・洗髪・更衣の見守りおよび声かけ（体調不良は無理をせず介助を行う） ・水分補給 |
| ふらつきがあって不安だが、安心して入浴したい | 安全に安心して入浴できる | 血圧の変動によるふらつきに注意しながら、安全に入浴できる | ・入浴前のバイタルチェック ・入浴の一部介助、見守り ※体調不良時は足浴、清拭に変更する |
| 麻痺があり一人で入浴するのは不安なので、少し手伝ってもらってお風呂に入りたい | 定期的に入浴することができる | 介助により、不安なく入浴することができる | ・洗身、洗髪介助及び見守り（体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う） ・水分補給 ・入浴後の整容（爪切り・薬の塗布） |
| 体に負担がかからないように安心して入浴したい | 体に負担がかからずに安心して入浴できる | 定期的に入浴することが出来る | ・定期的な入浴（入浴見守り、一部介助） ※ぬるめのお湯で長時間入らないようにする ※浴室と脱衣所の寒暖差に注意する（ヒートショック） |
| 身体の清潔を保ち快適に生活したい | 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる | 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる | ・洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り ・入浴出来ない時の対応（手浴・足浴・軟膏塗布・清拭） ※長風呂にならないように注意する |
| 筋力が低下しているが、自宅の浴室でゆっくりと入浴したい | 自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる | 安全に入浴できる環境を整備する | ・手すりの取り付け ・シャワーチェアの活用（浴室内で安全に立ち上がる為に必要） |
| 自宅の風呂で、安全に入浴できるようになりたい | 自宅で安全に入浴できる | 一人で安全に入浴出来るようになる | ・浴室内の段差解消 ・シャワーチェアの活用（浴室内で安全に立ち上がる為に必要） |
排泄
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 脳出血後遺症により麻痺が残り、排泄に時間がかかるが、失敗することなく安心して排泄したい | 排泄の失敗をすることなく、安心して排泄することができる | 見守りや介助を受けながら排泄することができる | ・排泄の声掛け、見守り、一部介助 ・ズボンおよびパンツの上げ下げ介助 ・排泄後の後始末を行う |
| 自分でトイレに行けるようになりたい | 自分１人でトイレに行けるようになる | 職員の見守りを受けながら排泄することが出来る | ・排泄間隔の把握 ・定時のトイレ誘導・声掛け ・排泄動作訓練 |
| 動作に時間がかかり排泄に不安があるが、自分一人で排泄したい | 自力でトイレに行けるようになる | 福祉用具を活用して、安全に移動できるようになる | 福祉用具レンタル ・歩行補助杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 自分一人でトイレで排泄をしたい | 介助なしで安全にトイレで排泄できるようになる | 一部介助により安全にトイレで排泄できるようになる | 福祉用具レンタル ・歩行補助杖レンタル※安全に歩行を行うために必要 |
環境整備
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 脳梗塞後遺症によりベッドからの起き上がりや立ち上がりが不安定である | ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる | 安全に起き上がり立ち上がりができるようになる | 特殊寝台及び付属品貸与(起居動作を転倒なく行うために必要) |
| 脳梗塞後遺症により麻痺がある為、歩行状態が不安定であるが、安全に移動、移乗を行いたい | 安全に日常生活が送れる | 転倒や転落の事故がおきないようにする | 特殊寝台、特殊寝台付属品レンタル（安全な起居動作のために必要） |
| 脳梗塞後遺症により麻痺があるが、転倒を防ぎ安全に歩行したい | 身体機能を維持する事が出来る | 転倒しない様に気をつける | 車いすのレンタル（安全な移動のために必要） |
| 脳梗塞後遺症により歩行が不安定であるが、転倒せずに安心して生活を続けたい | 安全に生活できる | 転倒を予防し、移動動作が安心・安全に行うことができる | 車いすのレンタル（安全な移動のために必要） |
| 脳梗塞後遺症により歩行が不安定な為、移動時には介助が必要である | 安全に移動ができる | 一人で移動動作を行うことができる | 歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要 |
| 脳梗塞後遺症により麻痺があるが、転倒することなく安全に日常生活を送りたい | 生活の質を維持する | 転倒を予防し、トイレまでは歩いて行くことができる | 手すりのレンタル（排泄時立ち上がり動作をスムーズに行う為必要） |
| 脳梗塞後遺症により歩行が不安定であるが、安全に外出したい | 安全に外出することができる | 安全に玄関の出入りをすることができる | 玄関上がり框手すり貸与（玄関の上がり框の段差の上り下りを安全に行うため） |
| 脳梗塞後遺症により麻痺があるが、転倒することなく安全に日常生活を送りたい | 安全に室内を移動できる | 転倒しないような環境を整備する | ・室内の段差解消 ・絨毯のめくれや電気コードなどで転倒しないように安全面に配慮する |
コミュニケーション
| 課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 人との意思疎通を円滑にしたい | 表情豊かにコミュニケーションをとる | 口腔機能を向上させることでQOL向上につなげる（会話、笑顔） | 頬などの口周りを鍛えるためのマッサージや、リハビリ |
| 親しい友人と楽しく会話したい | 口腔内の清潔を保つ | 口臭を予防する | 正しい歯磨きを習慣づける |
| 脳梗塞の後遺症で言語障害があるが、意思疎通ができるようになりたい | 言語障害があるが、意思疎通ができるようになる | コミュニケーションの訓練を受ける体制を整える | ・家族や知人との会話を継続する ・日々の安否確認や声かけ ・いろいろな人とコミュニケーションをとる ・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する |
| 構音障害があるが、しっかりとコミュニケーションを取っていきたい | 家族や友人たちとコミュニケーションをとり、生きがいのある生活を送りたい | コミュニケーションの訓練を受ける体制を整える | ・家族や知人との会話を継続する ・口腔ケアの実施 ・言語リハビリテーションの実施 |
緊急時の対応
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 病気が再発した時が心配 | 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる | 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する | 緊急時の対応と連絡先の確認 ・再発時の対応 ・意識消失時の対応 |
| 不安感を感じることなく生活したい | 不安を感じることなく、安心して生活することが出来る | 緊急時の対応、連絡体制を確保する | 主治医との連携を密に行う ※嘔吐、ろれつが回らない、意識状態不良時には速やかに医師へ連絡する |
④サービス担当者会議の議事録
|
検討した項目 検討内容 【緊急時の対応について】 【外出の機会確保について】 【健康管理について】 【日常生活について】 【生活環境の整備について】 【身体機能について】 【食生活について 】 【口腔ケアについて】 【介護者の負担軽減について】 結論 残された課題 |
