【記入例】サービス担当者会議の要点（第４表）40事例

検討した項目
①本人・家族の希望確認
②現在の身体状況と生活状況・困りごと・生活ニーズの確認。
③ケアプラン内容の確認（利用回数・支援内容等）と各担当者の役割分担の確認

検討内容
①本人及び家族の意見
＊本人⇒「 　　　　　　　　　　　　　　　　　。」
＊家族⇒「　　　　　　　　　　　　　　　　　 。」

②身体状況⇒
生活状況⇒
困りごと・生活ニーズ⇒
※ケアマネより主治医の意見書をもとに医療的な注意事項を説明する（※別紙参照）

③ケアプランの内容や役割分担確認
別紙「居宅サービス計画書（１～３表：※別紙参照）」の内容について確認・情報共有を行った。 また本人・家族の意向・思いを確認し、本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果、計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
◆ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
＊事業所⇒

結論
1.本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行うと同時に、家族の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。
2.本日のサービス担当者会議で協議した居宅サービス計画書の内容について参加者の合意を得た為、それを本プランとしサービスを提供していく事になる。
3.定期的なモニタリングによって、計画内容の変更が必要な場合は随時見直しを行っていく。
4.各サービス事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
（現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。）

検討した項目
①本人・家族の希望確認
②入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の通院の必要性、予後予測について
③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準
④ケアプラン内容の確認（利用回数・支援内容等）と各担当者の役割分担確認

検討内容
①本人及び家族の希望確認
本人：「退院が待ち遠しい。妻にはなるべく迷惑かけずに生活したい」
妻：「これから在宅生活が始まるが、自分が介護できるか心配です」

②入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の通院の必要性、予後予測について
病院スタッフより説明あり

③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準
現在は病状が安定しているが、今後状態が不安定になり、再入院の必要性が発生する可能性もある。在宅のかかりつけ医と連携を取り、生活状況・服薬状況・病状等について定期的に報告し、入院の必要性について主治医に相談する。状態急変時には主治医に連絡を取る。

④ケアプラン内容の確認（利用回数・支援内容等）と各担当者の役割分担確認
本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
〇〇病院訪問看護⇒体調の変化や薬の確認等
〇〇ヘルパーステーション⇒掃除・買い物代行

結論
1.自身の健康状態が悪い中でも仕事をされていて、その合間に訪問する妻の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。
2.今後予測される病状やリスクについて、主治医からの指示を受けながら多職種で支援していく必要がある。
3.退院直後であるため、環境の変化や食事量、水分量、病状の変化などをケアチームが共有できるようにする。
4.少しでも早く在宅での生活に慣れてもらえるように、定期的に声かけや見守りを行い、不安を解消していく必要がある。
5.身体機能及び精神面での機能低下リスクも予想し、主治医等との連携を行い、医療チームからのアドバイスをもとに、病状の安定と状態変化の早期発見に努めるようにする。
6.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題⇒なし。
（現状を観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した際には、すみやかに開催する。）

①デイサービスの利用について
②デイサービスに対する利用者の意向
③デイサービスに対する家族の意向

検討内容
①デイサービスの利用について
立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。デイサービスで入浴することで、介護者の負担と転倒リスクが軽減できる。歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことを目指したい。

結論
1.今回提示したケアプラン原案について、ニーズ・目標・サービス内容・期間・頻度・役割分担等について参加者（利用者　家族　サービス事業所　ケアマネ）で確認し、全員の合意を得た。
2.デイサービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する。
3.安全な入浴と外出の機会を確保することで、生活領域の拡大と生きがいづくりにつなげていく。

残された課題⇒なし。
（現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。）

①デイサービスの利用について
②デイサービスに対する利用者の意向
③デイサービスに対する家族の意向

検討内容 
①デイサービスの利用について
転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、本人のQOL（生活の質）が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。身体清潔の保持のためにはデイサービスでの入浴が適切と思われる。
自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要。
下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる環境の整備が必要である。

②デイサービスに対する利用者の意向
自宅では転倒しそうで入浴が怖い。デイサービスに行って、安全な環境で、職員の見守りや一部介助を受けながら入浴したい。家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。デイサービスに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行きたい。

③デイサービスに対する家族の意向
自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら入浴してもらいたいです。家では一人で過ごすことが多くて、外出することはほとんどありません。デイサービスに行くこと自体がリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行ってもらいたいです。

結論
1.今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
2.安全な入浴と外出の機会を確保することで、生活領域の拡大と生きがいづくりにつなげていく。
デイサービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する
3.居宅サービス計画書（２表）の目標およびサービス内容、目標の期間や頻度、実施機関について確認を行い、利用者及び家族、ケアチーム全員の合意を得た。

残された課題⇒なし。
（現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。）

検討内容

①本人及び家族の意見
本人：
「デイサービスに行くのが楽しみ。みんなで食事をしたり、話をしたりするのが生きがいになっている。これからも、ずっとデイサービスに行きたい。」
「ヘルパーさんはいつも家をきれいにしてくれるのでありがたい。このまま続けてお願いしたいと思っている。」
家族：
「一人で、家で過ごすのは不安なようで、外に出ることが好きみたいです。家で過ごす時間が長くなると、体調も悪くなり、気持ちも沈んでしまいそうなので、外に連れ出してもらえるとありがたい。家事のことは一人では難しいと思うので、ヘルパーの支援を今後もお願いしたいです。」

②現在の身体状況と生活状況の確認
身体状況：状態に変わりなく、歩行状態も自立で安定している。
生活状況：デイサービスに週〇回通っている。週１回、訪問介護にて、掃除援助を実施。
困りごと・生活ニーズ：上腕骨折後の痛み、関節痛、可動域制限あり。掃除、重い物を持つなどが困難。薬の飲み忘れが時々あり。入浴時に十分に洗身できていないことがある。

③サービス内容について確認
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認

④事業所の役割分担
・デイサービス：朝の送迎時、服薬の確認・飲んでない時は、声掛け。他者との交流の場の提供。運動、入浴、皮膚の状態観察等
・ヘルパー：援助に入ったときに、朝の服薬が残ってないか確認。掃除内容（浴室、トイレ、台所、リビング、廊下）
・家族：受診、買い物・外出の援助　夕方の訪問や電話で、本人の不安を軽減。薬の確認、声掛け等

結論
1.本人の不安な気持ちを少しでも減らす方向で配慮しながらサービスを行う。服薬をしていただきながら、現状の身体機能を維持し、外出の機会を保つ。
2.本日の担当者会議にて居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
3.本日の担当者会議にて原案を元に検討し、居宅サービス計画書にある内容に承認を得た為それを本プランとしサービスを提供していく事になる。
4.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。
残された課題⇒なし。
（現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。）

デイサービス利用について
〇月〇日より利用開始
〇月〇日より週〇回に増やしている。

本人: デイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。

デイ職員：自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要。

福祉用具貸与事業所：布団からの立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。特殊寝台（電動ベッド）により高さを設定することで膝への負担と転倒リスクが軽減できるため、今後も必要だと思われる。

③プランの内容について

・デイサービスで入浴し、皮膚の状態観察をすることで早期に治療ができる。
・定期的な受診をすることで、健康を保つことができる。
・デイサービスに行くことで、現在の身体機能が維持でき、転倒予防ができる。
・定期的に外出の機会を確保し、他者と交流することができる。

結論
1.当面は原案通りのサービス提供を行い、本人の状態変化や介護者の状況等に変化があった場合、必要に応じてケアプラン内容の見直しを行う。
2.居宅サービス計画書（１２３表）の内容について、それぞれの役割分担やサービス実施上の留意点などについて全員で再確認した。
3.サービス事業所に対しケアプラン内容について口頭および文章にて説明を行い、合意を得て署名・捺印をいただいた後に交付する。

残された課題：特になし
（現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。）

②現在の身体状況と生活状況の確認
身体状況⇒自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要と思われる。
生活状況⇒デイサービスは毎回利用しており、夜も安定して寝ている。定期的にショートステイを利用することで、介護者の負担も軽減出来ている。

③各サービス事業所の意見⇒
デイサービス⇒レクリエーションには積極的に参加されています。時々落ち着かなく暴言・暴力がありますが、スタッフも対応に慣れ、困る事もほとんどなくなりました。
ショートステイ⇒定期的に利用して頂いていましたが、昼夜共に認知症による徘徊・介護に対する抵抗がみられ、常に職員が1名付き添っている状態です。日中多動で周囲の事がとても気になる様子です。
福祉用具貸与⇒腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定です。特殊寝台（介護べッド）のギャッジアップ（背上げ機能）を使用することにより起居動作を安全に行うことができます。安心して在宅生活を継続するためには特殊寝台（介護べッド）が必要です

④居宅サービス計画書（１～３表）を確認
目標や期間、頻度などを確認した

⑤ 各サービス事業所の役割分担のおよび留意事項を確認
居宅サービス計画書2表をもって関係者で役割分担および留意事項を確認・共有した

結論
1.家族の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。

2.今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
3.ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
4.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題：特になし
（現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。）

検討内容 
①ヘルパーの利用について
体調不良により家事全般を行うことが困難になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる家事援助が必要である。本人は在宅での生活継続を強く希望されており、できることは自分でやってもらいながら、出来ない部分をヘルパーで補っていく必要がある。

結論
1.居宅サービス計画書（１２３表）の内容について、それぞれの役割分担やサービス実施上の留意点などについて全員で再確認した。
2.ヘルパーによる生活援助を受けながら、出来る限り自宅での生活を維持継続できるように支援する。
3.本人の在宅に対する強い思いを尊重し、また残存機能を活用することで、自立した生活が継続できるようにする。
4.ヘルパーの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する。

残された課題⇒なし。
（現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。）

②ショートステイ利用に対する利用者の意向
③ショートステイ利用に対する家族の意向

検討内容
①ショートステイの利用について
介護者も高齢であり、充分な介護は期待できない。ショートステイの利用による介護者の負担軽減が必要である。
歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。
今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。

結論
1.ショートステイ利用についてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
2.居宅サービス計画書（２表）のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、２表の内容通りで実施していくことになった。
3.ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
4.本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する

残された課題⇒なし。
（現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。）

②ショートステイ利用に対する利用者の意向
③ショートステイ利用に対する家族の意向

検討内容 
①ショートステイの利用について
在宅介護に対するストレスや負担は大きく、今後も在宅生活を継続させていくには、介護者が自分の時間を作ることが必要で、そのためにはショートステイの利用が妥当だと思われる。
外出の機会を作ることで、介護者の時間が確保されストレスや介護負担が軽減される。
現在のADLの中で、出来ていることと出来ていないことを確認して、リハビリ専門職に相談しながら、リハビリ内容を検討していく。

結論
1.ショートステイ利用についてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
2.居宅サービス計画書（２表）のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、２表の内容通りで実施していくことになった。
3.ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
4.本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する。

残された課題⇒なし。
（現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。）

①緊急ショートに至った経緯
夫より「かかりつけ医の紹介で、○○病院を受診したところ、そのまま入院するように言われた。今から妻のショートステイをお願いしたい」との要請があり、○○老人ホームに緊急ショートステイを依頼、受け入れ可能とのことで急遽利用となった。

②本人家族の状態・意向
本人「本当は家にいたいけれど夫が入院するんじゃあ仕方がない。しばらくお世話になります。不安な気持ちでいっぱいで食欲がないです」
夫「自分が急に入院になってしまって、一人で妻を家においてはいけない。ショートステイを探してほしい。退院日は未定」

③本人の身体状況
アセスメントシート参照

④留意事項
環境が変わるため精神的に不安定になる可能性あり。

⑤今後の生活について
・夫の入院期間が現時点未定。後日、病院に確認する。
・夫の退院後、在宅生活に戻る予定あり。

結論
1.〇月〇日よりショートステイ利用開始。
2.家族の状態が安定するまでショートステイを利用することとする。

残された課題
1.退院日が未定な中でいつまでショートステイのベッドを確保できるか？
2.ショートステイ修了後にこれまで通り在宅生活が可能か？
3.必要に応じて施設や病院入院等の検討の必要もある。

①ロングショートステイの利用について
②ショートステイ利用に対する利用者の意向
③ショートステイ利用に対する家族の意向

検討内容 
①ロングショートステイの利用について
現在の本人の身体状況および介護者の状況等を総合的に勘案すると、在宅介護は困難であるため、ロングショートステイを利用し特養の空きが出るのを待つ。下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる介護環境のもとで生活していく必要がある。

結論
1.在宅介護は限界となり、現在の状況等を勘案すると施設入所が望ましい。入所の申し込みをしているが、空室がまだ出ないのでロングショートステイを利用しながら、入所の順番が来るのを待つことにする。
2.居宅サービス計画書（２表）のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、２表の内容通りで実施していくことになった。
3.ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

残された課題⇒なし。
（現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。）

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにする
・肥満を解消するためにカロリー摂取量をコントロールする
・塩、みそ、しょう油などの調味料を減らし、塩分を控えるようにする
・できる限り魚や大豆、食物繊維などが摂れるようにする

【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・適度に体を動かして肥満を解消する必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・廃用症候群を予防するために、外出して社会参加の場を作るようにする

【健康管理について】
・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある
・高血圧を放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがある。食生活の改善や運動する習慣の改善が必要
・日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらう必要がある

【服薬について】
・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールする
・生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる環境を整備する
・住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲を広げていく必要がある
・福祉用具を活用することで、安全に移動できるようにする

【緊急時の対応について】
・病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【服薬について】
・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防する
・生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する

【緊急時の対応について】
・病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする
・血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する

【健康管理について】
・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要

【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・できる限りベッドから離れて過ごすようにする
・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する

【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要
・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにする
・バランスの良い食事が摂れるようにする
・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにする
・心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【服薬について】
・医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防する
・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールする
・生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する
・血液を固まりにくくする薬が処方されているため、怪我などで出血した際は血が止まりにくい可能性もあるので、チームで共有しておく必要がある

【緊急時の対応について】
・病状の異変(めまい・ふらつき・痺れ等）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする
・急にろれつが回らなくなる、言葉が出ない、激しい頭痛などの症状が出た場合の対応方法をあらかじめ決めておく

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある

【健康管理について】
・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある
・脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる環境を整備する
・住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲を広げていく必要がある
・福祉用具を活用することで、安全に移動できるようにする

【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・できる限りベッドから離れて過ごすようにする
・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する

【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要
・脱水状態になると血栓ができやすくなるため、こまめな水分補給が必要
・バランスの良い食事が摂れるようにする
・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにする
・誤嚥性肺炎予防のため食事形態やポジショニングを工夫する

【口腔ケアについて】
・誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・散歩や体操など適度な運動習慣をつけるようにする必要がある
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う必要がある
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・できる限りベッドから離れて過ごすようにする
・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する

【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・三大栄養素（タンパク質・糖質・脂質）をバランスよく摂取できるようにする必要がある
・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要
・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにする
・食物繊維をできるだけ多くとれるようにする
・バランスの良い食事が摂れるようにする

【服薬について】
・継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要がある
・服薬の種類やインシュリンの取り扱いについての助言や情報提供が必要である
・生活習慣の見直しや薬物療法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防する

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある

【健康管理について】
・日常的に血糖値や体重、血圧の管理を行い、その変動に注意する必要がある
・感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする
・行政機関や医療機関で行われている糖尿病教室に参加し知識を深めることも重要

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病状の悪化を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・神経障害があり、カイロや熱いお湯などの熱に気付かずやけどする危険性があるため注意が必要

【緊急時の対応について】
・病状の異変（低血糖・口渇・多飲・多尿・倦怠感・脱力感）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする
・低血糖時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要がある
・意識がない、ろれつが回らないなど、明らかに日頃と様子が違うときは、速やかに医療機関へ連絡する必要がある

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

【食生活について 】
・体重減少は予後が悪くなるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の導入も検討する
・バランスの良い食事が摂れるようにする
・感染症を起こさないように口腔内の衛生状態を保つようにする

【服薬について】
・安楽に呼吸できるように薬物療法を実施していく必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある

【健康管理について】
・感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする
・感染症にかからないように、ワクチンの予防接種を受けるようにする
・感染症にかからないように、日ごろから手洗いとうがいを習慣づけるように助言する

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・喫煙については絶対に控えるようにする
・生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病状の悪化を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにする
・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備する
・呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具を導入する必要がある
・在宅酸素の使用方法について確認しておく（火気の取り扱いは特に注意が必要）

【緊急時の対応について】
・病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする
・喘鳴・呼吸困難時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要がある
・呼吸苦や咳、痰が出るなどの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要がある

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

【食生活について 】
・病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要がある
・バランスの良い食事が摂れるようにする

【服薬について】
・オン・オフ現象や不随意運動などの副作用が発生した場合の対応方法を決めておく。また必要に応じて医療機関へつなぐことも検討する
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・病状の進行についての不安や心配事を傾聴する。必要に応じて医療機関へつなぐことも検討する
・必要に応じて神経難病についての情報提供を行う

【健康管理について】
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を提供する

【緊急時の対応について】
・オンオフ現象、不随意運動の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要がある

【介護負担軽減】
・病状の進行とともに介護量が増大し、負担やストレスが増大するため、軽減するための対策検討も必要

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある
・ストレッチやリウマチ体操など、適度な運動習慣をつけるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある
・関節の痛み・腫れがひどく、発熱がある場合は、無理をせずに安静にしておく

【食生活について 】
・薬の影響によるカルシウム不足、貧血を考慮した食生活を心がける
・膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要
・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する

【服薬について】
・継続的な薬物療法や病院受診が必要である。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する。
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある
・薬剤の服用には制約が多いため、適切な助言や指導を行う必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある
・閉じこもりがちになると、筋肉の萎縮や関節の拘縮・変形を招く可能性があるので、適度な散歩や体操を行うようにする

【日常生活について】
・疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らすようにする
・病状の進行についての不安や心配事を傾聴する。必要に応じて医療機関へつなぐことも検討する
・服装については関節を冷やさないように、保温性があって着脱しやすいものを選ぶようにする
・関節の痛みと疲労を軽減するため、入浴や部分浴によって関節を保温できるようにする

【健康管理について】
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく
・進行性の病気であるため、身体面だけでなく精神的なフォローも継続的に行っていく

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要である
・立ち座りや、食事、排せつなどの際にも関節は大きくかかわるので、持ちやすい食器や、装具を利用することで関節への負担を和らげる

【緊急時の対応について】
・病状の異変（貧血・食欲不振・体重減少等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある
・ストレッチや軽い体操など、適度な運動習慣をつけるようにする
・膝に負担がかからないようなリハビリメニューをスタッフと一緒に考える
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある
・関節の痛み・腫れがひどく、発熱がある場合は、無理をせずに安静にしておく

【食生活について 】
・膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要
・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛ける

【服薬について】
・継続的な薬物療法や病院受診が必要である。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する。
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある
・膝の痛みが原因で閉じこもりがちになると、筋肉の萎縮や関節の拘縮・変形を招く可能性があるので、適度なウォーキングや体操を行うようにする

【日常生活について】
・階段昇降や重たいものを持つ行為などはできるだけ避けるように助言する
・服装については関節を冷やさないように、保温性があって着脱しやすいものを選ぶようにする
・関節の痛みと疲労を軽減するため、入浴や部分浴によって関節を保温できるようにする
・お風呂の後に膝関節をゆっくり動かしたり、周囲をマッサージする

【健康管理について】
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく
・定期的に病院受診し、筋肉注射などにより痛みを軽減できるようにする

【生活環境の整備について】
・安全に生活できるように福祉用具（サポーター　装具　杖）を活用して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・膝に負担がかからないように、クッション性のあるシューズを選ぶようにする
・関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要である

【緊急時の対応について】
・病状の異変を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある
・寝たきりや廃用症候群を予防するため、筋力回復のリハビリテーションを実施する
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある
・日光の下でウォーキングなどの運動を毎日続けていく。骨に適度な圧力が加わることで骨が強くなり、また血液の流れが良くなるので、骨を作る細胞のはたらきが活発になり骨折しにくくなる。

【食生活について 】
・骨を形成するカルシウム、ビタミンDなどが多く含まれる食事を摂るようにする
・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する
・バランスの良い食事が摂れるようにし、必要に応じて市販のカルシウム剤を利用する

【服薬について】
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある
・薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある
・骨折リスクは考慮しながらも、日常生活における運動量を増やして骨代謝を活発にする

【日常生活について】
・疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らすようにする
・再び転倒することを避けようと、不活発になって活動性の低下が危惧される。趣味や楽しみを見つけて、運動機能や生活に対する意欲が向上していくような働きかけが必要
・カルシウムの摂取やビタミンDを補給するため、適度に日光に当たる機会を確保する
・入浴することで皮膚の清潔を保ち、血液等の循環を良くしていく
・骨折治療中における生活に関する留意点・注意点について助言やアドバイスを行っていく
・転倒や骨折に対する不安から、生活不活発や廃用症候群になる危険性があるので注意が必要

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく
・安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある
・骨折部位に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要である
・安全に移動できる福祉用具を準備し、活動領域が狭まらないようにする
・できることは自分でやってもらいながら、出来ないこと・不足部分を福祉用具で代用していくようにする
・転倒しないように部屋の整理整頓を行う。また照明器具を見直して部屋が暗くならないようにする

【緊急時の対応について】
・転倒時には速やかに医師へ報告できるようにしておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する

【介護負担軽減】
・転倒、骨折により家族に急激な介護負担が発生する可能性がある。ストレスや負担を解消できるような介護サービスの提案を行っていく

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

検討内容
① サービス提供上の留意点
【身体機能について】
・痛みを少しでも緩和するため、筋肉をほぐすリラクゼーションを実施する
・病状や身体状況に応じた介護サービスの内容変更を迅速に行えるように、あらかじめチーム内で情報共有しておく

【食生活について 】
・食欲不振になることも考えられるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する
・食べたいもの、好きなもの、昔よく食べていたものをあらかじめ確認しておき、できる限り提供できるようにする
・食事が摂れなくなった際、医療的な栄養管理を行うか否かについて、あらかじめ利用者、家族の意思を確認して、医師を含めたケアチームで共有しておく

【服薬について】
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある
・薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要がある
・疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく

【健康状態について】
・在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要がある
・毎日苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行う
・病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく
た
・短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにする

【日常生活について】
・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く
・家族全員が心に残る看取りができるように支援していく
・身体の清潔を保持するため、病状に応じた入浴方法を検討する
・本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにする
・病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する
・病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止め、話を傾聴していく
・毎日苦痛なく過ごせるように、生活の質の維持向上に配慮した支援を検討していく
・病状に応じた食べやすい食事形態を検討する
・最期を迎える場所（自宅・病院・施設）を決めてもらえるように意思決定の支援を行う
・病状や状態の変化に合わせて、介護保険の区分変更申請も検討する
・終末期の意思決定についてサポートするため、エンディングノートやACPについての情報提供を行う
・入浴するかどうかの判断に迷った際の基準をあらかじめ医療機関に確認しておく
・ベッドの周囲に大切な品、思い出の品を置いたり、好きな音楽を流したりしてリラックスできるようにする

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく
・安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある

【緊急時の対応について】
・病状の異変（痛み・倦怠感・吐き気・食欲低下・むくみ）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく
・緊急時の対応方法（連絡先・救急搬送等）をあらかじめ利用者及び家族、医師に確認しておき、ケアチームで共有しておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する
・在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておく
・利用者･家族とチーム間で、緊急時の連絡方法を決めておき、24時間連絡体制を一覧にして家族に渡しておく

【介護負担軽減】
・家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要がある
・介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら傾聴していく

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、問題が発生した場合には必要に応じてサービス担当者会議は開催する。

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【服薬について】
・十分に休養を取って、医師による薬物療法を実施する
・薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告できるようにする
・継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意する
・薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしておく
・薬の作用・副作用や再発のサインについて、専門医や薬剤師などから指導を受ける

【緊急時の対応について】
・『死にたい』などの発言により自殺企図の兆候がないか、日ごろから表情や言動に注意を払う
・自殺企図のような兆候が表れた場合、速やかに医師に連絡し、指示を仰げるような連絡体制を整備する
・自殺企図のような言動が現れた場合は、入院治療の検討も行う
・自傷、大量服薬、自殺企図などの兆候がないかをケアチームで観察し、情報共有できるようにする
・自傷行為、自殺企図を疑わせるような言動があった場合には、本人の安全に配慮した上で、速やかに専門家に相談するよう本人や家族等に促す

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防する
・家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにする
・社会との接点を保つことが治療となるため、本人が病気と付き合いながら、他者との交流機会が持てるようにする

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・周囲からの励ましや声かけなどはなるべく控え、温かく見守っていくようにする
・十分な休養と安心して生活できる環境を整える
・精神疾患に関する相談窓口や受診できる専門医について情報提供を行う
・生活上のストレスを軽減して、安心して睡眠できるような環境を整える
・本人の話を傾聴し、共感的な態度で関わるようにする
・ゆっくりと落ち着いた態度で接し、落ち着いたトーンで話しかけるようにする
・一度に多くの情報が入ると混乱するので、伝える情報は紙に書くなどして整理してゆっくり具体的に伝えることを心がける
・本人と近すぎず、遠すぎない距離を保つようにする

【身体機能について】
・活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるようにする
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・適度な運動を生活に取り入れることで、夜間安眠できるようにする
・手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらえるようにする

【食生活について 】
・食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する
・食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく

【生活環境について】
・静かで刺激の少ない生活環境を整えていく

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
・病気についての情報提供を行い、介護者がストレスを抱えないようにする
・薬の作用・副作用や再発のサインなどを家族へ情報提供する
・再発のサインを知ってもらい、いつもと様子が違うときは早めの受診を促す

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点

【健康管理について】
・バイタルチェック（脈拍　体温　血圧測定）を定期的に行う
・臀部や仙骨部など褥瘡ができやすい部位の観察
・褥瘡になりそうな部位を定期的に観察する
・患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行う
・医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行う
・看護師による患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行う

【緊急時の対応について】
・病状の悪化（内出血　ただれ　壊死等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・病状の悪化（骨の露出　壊死等）を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにする

【外出の機会確保について】
・できるだけベッドから離れて過ごせるようにする
・できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂るようにする
・ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにする

【日常生活について】
・皮膚の清潔を保つ（患部の洗浄・全身状態の観察・皮膚を傷つけないように洗浄する）
・体位変換を○時間おきに行い、患部にかかる体圧を分散できるようにする
・定期的に入浴を行い、患部の清潔を保てるようにする
・入浴ができない場合は清拭や部分浴を行って、患部や皮膚を清潔に保てるようにする
・定期的にオムツ交換を行い、患部が不衛生にならないようにする
・血流の悪化を予防するため、定期的に体位変換を行う
・皮膚の清潔を保持するため、定期的にシーツ交換を行う
・皮膚の清潔を保持するため、定期的に衣類の交換を行う

【食生活について 】
・栄養状態を改善し血清アルブミンやヘモグロビン数値を改善させる
・高カロリー、高たんぱく、高ビタミンの栄養補給ができるような食事を提供する
・食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する
・食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく

【生活環境について】
・患部の除圧を行う（除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換）
・体圧分散マットレスを導入する
・定期的にシーツのしわを除去する
・介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入する

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
・受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施する
・介護者に対して褥瘡予防の技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにする

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点

【健康管理について】
・呼吸リハビリテーションを実施して、少しでも安楽に呼吸できるようにする
・終末期においては気管切開や人工呼吸器の装着も検討していく
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく
・医師の指示のもと看護師による痰の吸引や経管栄養の管理、人工呼吸器の管理行う

【身体状況について】
・筋肉や関節の拘縮を予防するために可動域訓練を実施する
・痛みの緩和のためのリハビリテーションを実施する
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある

【緊急時の対応について】
・病状の悪化（呼吸困難・痙攣）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・病状の悪化（呼吸困難・痙攣）を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにする

【外出の機会確保について】
・できるだけベッドから離れて過ごせるようにする
・できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂るようにする
・ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにする

【日常生活について】
・コミュニケーション手段として意思伝達装置の使用も検討していく
・今後の生活について、医療装置の導入等についてあらかじめ本人や家族の意向を確認しておく

【食生活について 】
・病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要がある
・誤嚥しないように、嚥下しやすい食事形態の検討を行う
・嚥下機能の低下がみられた時は胃ろうなどの経管栄養も検討していく

【生活環境について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を提供する
・褥瘡予防のため体圧分散マットレスを導入する
・褥瘡予防のため定期的にシーツのしわを除去する
・介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入する

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
・神経難病に関する情報提供を行う
・家族に対して介護技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにする
・利用できる制度やサービスについて早めに申請できるように情報提供する
・介護者の負担が軽減できるようにショートステイやレスパイト入院等も検討していく

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。