ケアマネ文例・記入例集

支援経過記録(第5表)記入例・記載例 100事例

ケアマネはするべきことが多い!
特に記録に追われて疲弊しています
監査や実地指導で指摘を受けないように
各場面ごとでの支援経過記録文例集(監査対策)を作成しました(居宅介護支援)
どうぞ自由に加工してお使い下さい!
※平成30年度(2018年)改定対応版    R1/9/25 更新!

①初回面談・インテーク

初回面談
【初回電話相談】
利用者の長女より電話あり。一人暮らしの母の介護のことで悩んでいるとのこと。電話では長女の悩み、主訴を聞くことに専念し、詳しい内容は後日自宅に訪問し面談にて確認することにした。〇月〇日に自宅に訪問することにする
※詳細はアセスメントシート参照
【初回面談実施】
利用者宅を訪問し、介護支援専門員証の提示を行い、自己紹介をした後にインテーク面接およびアセスメントを実施する。利用者の主訴及び家族の希望、身体状況や介護力、生活環境等についてアセスメントを実施する。
(アセスメント面接を実施することについてその趣旨を説明し、同意を得る)※別紙参照
【病院での面談実施】
〇〇病院の病室を訪問し、介護支援専門員証の提示を行い、自己紹介をした後にインテーク面接およびアセスメントを実施する。利用者の主訴及び家族の希望、身体状況や介護力、病状、生活環境等についてアセスメントを実施する。
(アセスメント面接を実施することについてその趣旨を説明し、同意を得る)※別紙参照
【病院での情報収集施】
〇〇氏の担当ケアマネジャーである事を伝えたうえで、〇〇病院の病院スタッフ〇〇氏より医療情報を聴取する。病状、退院の見込み、リハビリ計画、退院前カンファレンスの日程などの確認を行う。
※詳細は別紙参照
【介護保険者被保険者証の確認】
利用者および家族の同意を得て、被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間を確認する。
【介護保険負担割合証の確認】
利用者および家族の同意を得て、負担割合認定証を確認する。
【身分証の携行】
利用者および家族に対して介護支援専門員証を提示し、今後担当介護支援専門員としてケアマネジメントを実施していくことについて同意をもらう。

②契約時

契約時
【契約について】
サービス利用開始にあたり、契約書および重要事項説明書等について利用者本人及び家族に説明し、同意・捺印を頂き交付する。合わせて入院した際には、担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該医療機関に伝えるよう、利用者又はその家族にお願いし同意を得た。
※担当ケアマネジャーの連絡先を記入したカード(名刺)を保険証ケースまたはお薬手帳のなかに入れてもらうようお願いする。
【重要事項説明書の変更同意について】※同意書への署名・捺印あり
令和〇年〇月の介護報酬改定に伴い利用料が変更となったため、重要事項説明書の変更同意書を用いて、利用者本人及び家族に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
※居宅介護支援は保険から10割給付されるため、利用者負担はないことも説明する。
【重要事項説明書の変更同意について】※同意書への署名・捺印なし 
令和〇年〇月の介護報酬改定に伴い利用料が変更となったため、利用者負担額改定表配布して、利用者又はその家族へ説明し、理解を得た。
【複数の事業所選択と選定理由】
利用者及び家族に対し、複数の指定居宅サービス事業者等の中から利用者又はその家族がサービスの選択が可能であることを説明した後、サービス事業所の選定理由について介護支援専門員に対して求めることが可能であることを説明する。(重要事項説明書に同内容を記載しており、同意の署名をもらう)
【個人情報の同意】
利用者及び家族等の個人情報の取り扱いについて、その利用目的、第三者への提供等の説明をした後、文書により同意を得た。※個人情報同意書参照
【金品収受の禁止】
介護保険法において、利用者や家族等からのケアマネジャーに対する金品(心付け・進物)の収受は固く禁止されていることについて説明し理解を求める。
【認定調査票および主治医意見書の同意】
要介護認定調査票および主治医の意見書がケアプランを作成するうえで必要であることについて説明を行い、保険者より情報提供を受けることの同意を利用者及び家族から得る。
【入院時のお願い】
入院時、その入院先(医療機関)に担当介護支援専門員の氏名・連絡先を伝えるよう、利用者またはその家族に協力をお願いした。(担当介護支援専門員の名刺を保険証やお薬手帳と合わせて保管してもらうよう依頼)

③アセスメント

アセスメント
【アセスメント実施】 
利用者宅において利用者本人と面接し、アセスメントの趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解・同意を得た後、ケアプラン原案作成のためのアセスメントを実施する。 ※内容はアセスメントシート参照
【入院先でのアセスメント実施】 
利用者が入院中であり、物理的な理由により利用者宅においてアセスメントを実施出来ないため、入院先においてアセスメントの趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解・同意を得た後、ケアプラン原案作成のためのアセスメントを実施する。 ※内容はアセスメントシート参照
【電話での簡易アセスメント】
訪問によるアセスメントが困難な為、電話において、新たな課題分析の必要性についてアセスメント(情報収集)を実施し、課題分析した後にケアプラン原案を作成する。
(利用者本人と面接し、その面接の趣旨を説明し、同意を得た後に実施した。)
※アセスメントシート参照
【モニタリング後の再アセスメント】
利用者宅においてモニタリングを実施した後に、来月のケアプラン見直しに係る、再アセスメントを合わせて実施する。(利用者本人と面接し、アセスメント面接の趣旨を説明し、同意を得た後に実施した。)
※アセスメントシート参照
【担当者会議前アセスメント】
相談日から介護サービスの利用までの日程が短かったため、担当者会議開催前に利用者宅において利用者本人と面談し、アセスメント面接の趣旨を説明、同意を得た後、アセスメント実施した。その結果、あらかじめ作成したケアプラン原案の内容で良いと判断したので、その後サービス担当者会議を実施する。  ※別紙参照

④介護サービスの提案

介護サービスの提案
【ホームヘルパーの提案】
事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び̻✕✕事業所の特徴や利用料金・担当可能なエリア・営業時間・休日等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。
【デイサービスの提案】
事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び̻✕✕事業所の特徴や利用料金・送迎可能なエリア・入浴体制・空き状況等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。デイサービスは体験利用や見学が可能であることを伝え、後日調整することになる。
【訪問看護の提案】
事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び̻✕✕事業所の特徴や利用料金・担当可能なエリア・営業時間・休日・夜・朝、深夜の体制等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。
医療系サービスの利用については
・主治医の意見・指示を求めなければならないこと
・医療系サービスを位置付けたケアプランを主治医に交付すること
以上のことについて、その趣旨を利用者及び家族に説明し同意をもらう。
【ショートステイの提案】
事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び̻✕✕事業所の特徴や利用料金・予約申込み方法・送迎可能なエリア・入浴体制・空き状況等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。実際に利用していただいた上で、その後気に入らなければ事業所を変更することも可能の旨を伝え、利用日を調整することになる。
【福祉用具の提案】
事業所の一覧およびカタログを提示したうえで、〇〇事業所及び̻✕✕事業所の特徴や利用料金等を説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所を提案する。(特徴:事業所所在地が住所から近い 福祉用具の搬入等の対応が早い 用具のメンテナンスが充実している)
【住宅改修の提案】
事業所の一覧およびカタログを提示したうえで、〇〇事業所及び̻✕✕【住宅改修の提案】事業所の一覧およびカタログを提示したうえで、〇〇事業所及び̻✕✕事業所の特徴等を説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所を提案する。(特徴:事業所所在地が住所から近い 介護保険の住宅改修の施工実績が多い)※利用料金の合い見積もりを取ることも可能であると伝える。
【入所施設の提案】
老人ホームの一覧およびパンフレットを提示したうえで、〇〇老人ホーム及び̻✕✕老人ホームの特徴や利用料金等を説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇老人ホームを提案する。(特徴:ホーム所在地が住所から近い 利用料金が希望と合致している 現在空室がある)後日、見学に行くことになる。
【デイケアの提案】
事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び̻✕✕事業所の特徴や利用料金・送迎可能なエリア・入浴体制・空き状況・リハビリ内容等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。デイケア(通所リハ)は体験利用や見学が可能であることを伝え、後日調整することになる。
医療系サービスの利用については
・主治医の意見・指示を求めなければならないこと
・医療系サービスを位置付けたケアプランを主治医に交付すること
以上のことについて、その趣旨を利用者及び家族に説明し同意をもらう。

⑤ケアプラン同意

ケアプラン同意
【ケアプラン同意】
ケアプラン原案の内容について利用者及び家族に書面をもって説明した。その際、複数のサービス事業所の中から選択することが可能であることを説明したうえで、ケアプランに位置付けたサービス事業所の選定理由、根拠を説明したのち、合意を得て文書で交付した。
【ケアプラン口頭同意】
〇〇の理由により、ケアプランの内容について事前に利用者及び家族、サービス事業所に口頭同意を得て暫定でサービスを開始した。
【ケアプラン交付:本人】
利用者及び家族に対して居宅サービス計画等(1~3表)について説明し、同意の署名捺印を頂き交付する。
【ケアプラン交付:事業所】
介護サービス事業所に対して居宅サービス計画等(1~3表)について説明し、同意の署名捺印を頂き交付する。

【個別援助計画の提出依頼】

〇〇事業所 〇〇氏に対して個別援助計画の提出を依頼する。

【個別援助計画の提出依頼をするも拒否】

〇〇事業所の〇〇氏に対して個別援助計画の提出を依頼する。〇〇事業所では個別援助計画のケアマネジャーに対する提供は実施していないとのこと。居宅サービス計画書との整合性を確認したい旨を伝えて再度依頼するも『現状では提供出来ない』との返事あり。
【個別援助計画の受領】
〇〇事業所の〇〇氏より個別援助計画を受領する。ケアマネジャーが作成する居宅サービス計画書との連動性や整合性について相違がないことを確認する。
【医療系サービス利用時の医師へのケアプラン提供】
医療系サービスの利用について指示内容や助言をいただいた医師に対して下記の手段でケアプランを交付する。
・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等に郵送にて交付する
・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等にFAXにて交付する
・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等にメールにて交付する
・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等に面談にて交付する
利用者〇〇様のケアプランを受領したことを〇〇病院、△△氏に確認する

⑥サービス担当者会議

サービス担当者会議
【サービス担当者会議実施】 
〇〇のためのサービス担当者会議を利用者宅にて実施する。利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求め調整を図った。
※詳細は担当者会議の要点(第4表)参照
【サービス担当者会議の日程調整】 
〇〇のためのサービス担当者会議について日程調整を行う。
(〇月〇日 〇時から開催予定)参加者       不参加者
不参加者については照会にて対応する。※照会内容については別紙参照
【担当者会議前アセスメント】
担当者会議開催前に利用者宅において利用者本人と面接し、その趣旨を説明し、同意を得た後、アセスメント実施。その結果ケアプラン原案の内容で良いと判断する。
※別紙参照
【サービス担当者への照会】
〇〇事業所に対してサービス担当者会議の開催案内を行うも、日程が合わず、やむを得ない理由と判断し、照会により意見を求めることにする。
※詳細は別紙参照
【軽微な変更のためサービス担当者会議を実施せず】
居宅サービス計画の変更の必要性があったが、利用者の状態に大きな変化が見られず、軽微な変更に該当すると判断したため、利用者及び家族、サービス事業所にその旨を説明したところ合意を得られたので、サービス担当者会議は行わないこととする。
※詳細は別紙参照
【サービス担当者会議の未招集】 
〇〇の理由によりサービス内容変更の必要性が生じたが、急遽の変更となったため担当者との日程調整がつかず、サービス担当者会議を開催することが困難。サービス担当者に照会をし、その内容を本人及び家族と確認し、ケアプランの内容を変更した。
※詳細は担当者会議の要点(第4表)参照
【サービス担当者会議の要点(第4表)配布】
サービス担当者間で情報共有と意識統一を行う観点から、サービス担当者会議の要点(第4表)を配布する。
※詳細は別紙参照
【担当者会議の招集 本人及び家族欠席の理由】
〇〇のためのサービス担当者会議について日程調整を行う。利用者や家族の参加について、今回は協議内容から勘案して、本人及び家族不在であるほうが適切であると判断し、参加を求めないこととする。
※別紙参照

⑦モニタリング

モニタリング
利用者宅でのモニタリング
【モニタリング実施】
利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。
※目標の達成状況、満足度等はモニタリングシート参照
【モニタリング兼アセスメント】
利用者宅において、モニタリングの後に生活状況や利用者基本情報について利用者本人と面接し、その趣旨を説明し、同意を得た後、アセスメントを実施する
※アセスメントシート参照
【モニタリング結果】
利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題(生活ニーズ)は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。
事業所へのモニタリング
【電話確認】
デイサービス〇〇相談員に、「本人状態」及び「サービスの利用状況」等について電話確認を行う。
【電話確認】ホームヘルパー△△サービス提供責任者に、「本人状態」「サービスの実施状況」等について電話確認を行う。
【書面確認】
デイサービス〇〇相談員に「本人状態」、「ケアプランの達成状況」、「サービスの実施状況」について書面にて確認を行う。
【書面確認】
ホームヘルパー△△サービス提供責任者に「本人状態」、「ケアプランの達成状況」、「サービスの実施状況」について書面にて確認を行う。
【訪問確認】
デイサービス〇〇に訪問し、△△相談員に「本人状態」及び「サービス実施状況」等について確認する。
家族へのモニタリング
【家族宅でのモニタリング実施】 
家族の状態及び介護負担の状況、サービスの満足度等について確認するため
家族宅においてモニタリング訪問を実施する。※別紙参照
【家族に対する電話でのモニタリング実施】 
家族の状態及び介護負担の状況、サービスの満足度等について確認するため
電話によるモニタリングを実施する。※別紙参照
居宅でのモニタリング不可(特段の事情)
【居宅訪問での関係悪化】 
利用者の居宅を訪問すれば本人と家族の関係が悪化すると客観的に認められるため、関係機関(地域包括支援センターや市町の介護保険担当課)と協議したうえで、特段の事情であると判断し、居宅で面接を行ってのモニタリングは実施しなかった。 ※別紙参照
【緊急入院】 
〇〇のため、〇〇病院に緊急入院となった。医療機関や家族に確認したところ、月を通じて居宅に退院する予定が立たないため、特段の事情であると判断し、入院先病室にて利用者と面接しモニタリングを実施した。
※別紙参照
【緊急ショート】 
〇〇の事情により緊急ショートステイ利用となった。今後、月を通じて居宅に退所する予定が立たないため、特段の事情であると判断し、入所先居室にて利用者と面接しモニタリングを実施した。
※別紙参照
【ロングショートステイ】 
現在ロングショートステイを利用しており、月を通じて居宅に帰宅する予定がないため、特段の事情であると判断し、入所先居室で利用者と面接しモニタリングを実施した。
※別紙参照

⑧利用票・提供票

利用票
【利用票確認】
利用票について利用者本人に説明したうえで、同意・捺印を頂き、そのまま本人に交付する。
【利用票確認】 次月の予定表について利用者本人に説明したうえで、同意・捺印を頂き、そのまま本人に交付する。
【利用票差し替え確認】 
〇月の利用票の差し替えについて利用者本人に説明したうえで、同意・捺印を頂き、そのまま本人に交付する。
提供票
【提供票確認】
〇月分のサービス提供票についてサービス事業所に対して説明し、同意をもらい、そのまま交付する。
【提供票差し替え】
〇月分のサービス提供票の差し替え分について、事業所に対して説明し同意をもらい、そのまま交付する。

⑨医療機関との連携

医療機関との連携等
【病院での情報収取】
〇〇氏の担当ケアマネジャーである事を伝えたうえで、〇〇病院の病院スタッフ〇〇氏より医療情報を聴取する。病状、退院の見込み、リハビリ計画、退院前カンファレンスの日程などの確認を行う。
※詳細は別紙参照
【医師・歯科医師等への情報提供】
サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受け、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報を、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供した。
情報提供した具体的内容については下記の通り
・薬が大量に余っている、または複数回分の薬を一度に服用している
・薬の服用を拒絶している
・使いきらないうちに新たな薬が処方されている
・口臭や口腔内出血がある
・体重の増減がみられる
・食事量や食事回数に変化がある
・下痢や便秘が続いている
・皮膚が乾燥していたり湿疹などがある
・リハビリの提供が必要と思われる状態にも関わらず提供されていない
【医療系サービス利用時の医師からの指示受け】
利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望し、ケアマネとしてもそのサービス利用について必要性を感じたため。利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めた。
(主治医の意見書 (5)医学的管理の必要性 通所リハビリテーション欄に☑あり)
医師からの指示内容は別紙参照
【医療系サービス利用時の医師へのケアプラン提供】
医療系サービスの利用について指示内容や助言をいただいた医師に対して下記の手段でケアプランを交付する。
・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等に郵送にて交付する
・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等にFAXにて交付する
・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等にメールにて交付する
・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等に面談にて交付する
利用者〇〇様のケアプランを受領したことを〇〇病院、△△氏に確認する

⑩入院時連携

入院時連携
【入院時の連携】
入院時、その入院先(医療機関)に担当介護支援専門員の氏名・連絡先を伝えるよう、利用者またはその家族に協力をお願いした。
【入院時情報連携加算※訪問による情報提供】 
〇〇病院に訪問し、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行う。提供した情報は別紙参照。(  日以内)
【入院時情報連携加算※郵送による情報提供】 
〇〇病院に郵送し、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行う。具体的内容は別紙参照。 (  日以内)
【入院時情報連携加算※FAXによる情報提供】 
〇〇病院にFAXし、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行う。提供した情報は別紙参照。(  日以内)
【入院時情報連携加算※メールによる情報提供】 
〇〇病院にメールし、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行う。提供した情報は別紙参照。(  日以内)

⑪退院時連携

退院時連携
【退院・退所加算 ※職員との面談】 
〇〇病院の××氏と面談し、退院後の在宅生活に必要な情報提供を受ける。※具体的内容は退院・退所情報記録書参照。
【退院・退所加算 ※退院前カンファレンス】 
〇〇病院の退院前カンファレンスに参加し、退院後の在宅生活に必要な情報提供を受ける。
日時 〇年〇月〇日 〇〇:〇〇~〇〇:〇〇
場所 〇〇病院カンファレンスルーム
出席者
検討した項目
①本人・家族の希望確認
②入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の通院の必要性、予後予測について
③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準
④ケアプランの内容と各事業所の役割分担の確認

検討内容

①本人及び家族の意見

②入院期間中および退院後のことについて病院スタッフより説明あり

③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準について病院スタッフおり説明あり

④ケアプラン内容についての詳細確認・役割分担の確認

【自宅訪問・家屋調査】
〇〇病院の病院スタッフおよび本人、家族とともに退院に向けての自宅訪問を実施する。自宅内および自宅から道路までの屋外の環境評価を行う。福祉用具の導入及び住宅改修の必要性等についてリハビリスタッフ等と協議を行う。
※詳細は別紙参照
【退院時看護サマリー受領】 
〇〇病院スタッフより、利用者の退院時看護サマリーを受領し、情報提供を受ける。
【退院時リハビリサマリー受領】 
〇〇病院スタッフより、利用者の退院時リハビリサマリーを受領し、情報提供を受ける。

⑫末期がんの利用者

末期のがん(悪性腫瘍)の利用者
【初回のケアプラン作成時】
主治の医師等が日常生活上の障害が1ヶ月以内に出現すると判断したため、主治の医師等の助言を得た上で、予測される状態変化と支援の方向性について主治医に確認の上、状態変化を想定したケアプランを作成した。
主治医からの助言内容『                         』
※関係者で協議した内容についてはサービス担当者会議の要点(4表)参照
【サービス担当者会議の省略】
〇月〇日のサービス担当者会議において、主治の医師等が日常生活上の障害が1ヶ月以内に出現すると判断した。主治の医師等の助言を得た上で、今後利用が必要と見込まれる居宅サービス等の担当者を含めた関係者を招集し、予測される状態変化と支援の方向性について関係者間ですでに共有している。(※詳細は4表参照)よって今回サービス内容変更の必要性が生じたが、一刻も早くサービス変更の対応が必要なため、サービス担当者会議を招集せずにケアプラン内容の変更を行っていくことについて、利用者および家族、サービス事業所の合意を得た。
【ターミナルケアマネジメント加算】
・ターミナル期に担当ケアマネジャーが通常よりも頻回に訪問すること
・担当ケアマネジャーが状態変化やサービス変更の必要性を把握すること
・把握した心身の状況等の情報を記録すること
・把握した心身の状況等を主治の医師等やケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供すること
・必要に応じて主治医等に病状等に関する指示をうけること
以上の内容について利用者および家族に説明し、同意を得た

⑬要介護認定関係

要介護認定関係
【介護保険の更新申請のための被保険者証預かり】
介護保険証の有効期間満了に伴い、本人及び家族からの介護保険更新申請代行の依頼を受けたため、被保険者証をお預かりする。今後、介護認定調査、主治医の意見書のための受診、介護認定審査会での審査を経て、介護認定結果が約〇ヶ月後に通知があることなどの経過を説明し、同意をもらう。(預かり証を発行する)
【介護保険の新規申請手続き】
今後、介護サービスの利用を希望されるため、本人及び家族からの申請代行の依頼を受け介護保険の新規申請を行う。
【介護保険の更新申請手続き】
介護保険証の有効期間満了に伴い、本人及び家族からの申請代行の依頼を受け介護保険更新申請を行う
【介護保険の区分変更申請手続き】
介護保険証の認定結果と現在の状態に乖離があるため、本人及び家族の要請を受け、介護保険区分変更申請を行う
【介護認定訪問調査の実施】
自宅にて、家族立ち合いの元、要介護認定調査を実施する。
【介護認定訪問調査の立ち合い】
自宅にて、要介護認定調査が実施される。本人及び家族からの強い要望があった為、調査に立ち会う。※必要に応じて情報を提供した。
【主治医意見書の依頼】
介護保険申請に伴い、主治医意見書の提出依頼が保険者より届くことを伝える。
【介護認定結果通知】
〇〇より連絡があり。介護認定結果 〇〇 だったとのこと。後日介護保険被保険者証を確認させていただくと伝える。

⑭ケアプラン軽微な変更

ケアプラン軽微な変更
【短期目標の変更】 
短期目標の見直し時期であるが、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる目標期間の延長(軽微な変更)」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。
【サービス提供曜日の変更】 
サービス提供曜日の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なるサービス提供曜日の変更(軽微な変更)」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。
【サービス回数の変更】 
同一事業所におけるサービス提供の回数変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる同一事業所におけるサービス提供の回数変更(軽微な変更)」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。
【利用者の住所変更】 
利用者の住所変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる利用者の住所変更(軽微な変更)」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。
【事業所の名称変更】 
事業所の名称変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる事業所の名称変更(軽微な変更)」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。
【福祉用具で同等の用具の変更】 
福祉用具で同等の用具の変更(単位数のみが異なる場合)につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる福祉用具で同等の用具の変更(軽微な変更)」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。
【目標もサービスも変わらない事業所の変更】 
目標もサービスも変わらない事業所の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる目標もサービスも変わらない事業所の変更(軽微な変更)」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。
【目標を達成する為のサービス内容の変更】
目標を達成する為のサービス内容の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容・サービス種別等の変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる目標を達成する為のサービス内容の変更(軽微な変更)」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。
【担当介護支援専門員の変更】 
担当介護支援専門員の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容・サービス種別等の変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる担当介護支援専門員の変更(軽微な変更)」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。

⑮ケアマネ変更引継ぎ

ケアマネ変更引継ぎ
【担当ケアマネジャーの変更】
担当ケアマネジャーの退職に伴う変更につき、後任のケアマネジャーと同行訪問を行う。現ケアマネジャーより担当が変更となることについて、本人及び家族へ説明し同意を得る。その後、後任のケアマネジャーより身分証明証の提示を行ったうえで、名刺を手渡し挨拶を行った。情報伝達・引継ぎをしっかりと行い、現在のサービス利用に関してはなんら問題がないことを説明する。

⑯その他

その他
【ショートステイの長期利用】
現在のサービス利用状況を継続すると、ショートステイを利用する日数が要介護認定の有効期間の半数を超えることになるが、本人及び家族の希望、居宅における心身の状況および介護者の介護力等を総合的に勘案した結果、今後も引き続きショートステイの利用継続が望ましいと判断したため、継続してケアプランに位置付けることにした。※保険者確認済み
【同居家族のいる生活援助】
現在、〇〇と同居中であるが、本人及び家族の希望、本人の居宅における心身の状況および介護者の介護力等を総合的に勘案した結果、ヘルパーによる生活援助の必要性があると判断したため、ケアプランに位置付けることにした。※保険者確認済み
【福祉用具の必要性】
本人及び家族の希望、また、福祉用具貸与事業所の意見を聞いたうえで、本人の居宅における心身の状況および介護者の介護力等を総合的に勘案した結果、福祉用具〇〇が必要性であると判断したため、ケアプランに位置付けることにした。※必要性についてはケアプランにも記載


※この情報は参考情報です。法令が遵守されているかは各保険者にご確認ください