支援経過記録（第5表）の文例・記入例です
・記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんな悩めるケアマネの為に
支援経過記録（第5表）の文例を場面ごとでまとめています（100事例）
今後随時更新していきます！
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文例（印刷版）の販売について
以前より、当サイトの文例を『印刷版で販売してほしい！』
というご要望が多くありました♪
おかげさまで累計販売１万部を突破しました m(...
目次（もくじ）
①初回面談・インテーク
| 初回面談 |
|---|
| 【初回電話相談】 利用者の長女より電話あり。一人暮らしの母の介護のことで悩んでいるとのこと。電話では長女の悩み、主訴を聞くことに専念し、詳しい内容は後日自宅を訪問し面談にて確認することにした。〇月〇日に自宅を訪問することにする。 ※詳細はアセスメントシート参照 |
| 【初回面談実施】 利用者宅を訪問し、介護支援専門員証の提示を行い、自己紹介をした後にインテーク面接およびアセスメントを実施する。利用者の主訴及び家族の希望、身体状況や介護力、生活環境等についてアセスメントを実施する。 （アセスメント面接を実施することについてその趣旨を説明し、同意を得た。） |
| 【病院での面談実施】 〇〇病院の病室を訪問し、介護支援専門員証の提示を行い、自己紹介をした後にインテーク面接およびアセスメントを実施する。利用者の主訴及び家族の希望、身体状況や介護力、病状、生活環境等についてアセスメントを実施する。 （アセスメント面接を実施することについてその趣旨を説明し、同意を得た。） |
| 【病院での情報収集実施】 〇〇氏の担当ケアマネジャーである事を伝えたうえで、〇〇病院のスタッフ〇〇氏より医療情報を聴取する。病状、退院の見込み、リハビリ計画、退院前カンファレンスの日程などの確認を行う。 ※詳細は別紙参照 |
| 【介護保険被保険者証の確認】 利用者および家族の同意を得て、被保険者証の内容（要介護度、有効期間、審査会の意見欄、給付制限等）を確認した。 |
| 【介護保険負担割合証の確認】 利用者および家族の同意を得て、負担割合認定証を確認した。（○割負担） |
| 【身分証の携行】 利用者および家族に対して介護支援専門員証を提示し、今後担当介護支援専門員としてケアマネジメントを実施していくことについて同意をもらう。 |
初回面談の際は、介護保険証の確認や介護支援専門員証の提示が義務付けられています。忘れずに実施して、その記録を支援経過記録に残しておきましょう！
②契約時
| 契約時 |
| 【初回契約】 サービス利用開始にあたり、契約書および重要事項説明書等について利用者本人及び家族に説明し、同意の署名（電子署名）を頂き交付した。 |
| 【契約書 口頭同意 家族遠方 本人認知症】 家族が遠方にいるため、サービス利用開始にあたり契約書および重要事項説明書等の内容について、文書での同意が困難なため、電話にて同内容を説明し口頭で同意を得た。後日面談してあらためて文書で説明する予定。（※本人は認知症があり契約内容等について理解できない） |
| 【契約書 家族の代理署名 本人認知症】 サービス利用開始にあたり、契約書および重要事項説明書等について、代理で家族に説明したのちに、同意の署名署名（電子署名）を頂き交付した。（※本人は認知症があり契約内容等について理解できないため家族に代理で署名をもらう） |
| 【重要事項説明書の変更同意について】 令和〇年〇月の介護報酬改定に伴い利用料が変更となったため、重要事項説明書の変更同意書を用いて、利用者本人及び家族に説明し、同意の署名を頂き交付する。 ※居宅介護支援は保険から10割給付されるため、利用者負担はないことも説明する。 |
| 【複数の事業所選択と選定理由】 利用者及び家族に対し、複数の指定居宅サービス事業者等の中から利用者又はその家族がサービスの選択が可能であることを説明した後、サービス事業所の選定理由について介護支援専門員に対して求めることが可能であることを説明する。（重要事項説明書に同内容を記載しており、同意の署名をもらう） |
| 【個人情報の同意】 利用者及び家族等の個人情報の取り扱いについて、その利用目的、第三者への提供等の説明をした後、利用者の個人情報について利用者から、家族の個人情報については家族を代表して○○から、文書により同意を得た。※個人情報同意書参照 |
| 【金品収受の禁止】 介護保険法において、利用者や家族等からの介護支援専門員に対する金品（心付け・進物）の収受は固く禁止されていることについて説明し理解を求めた。 |
| 【認定調査票および主治医意見書の同意】 要介護認定調査票および主治医の意見書がケアプランを作成するうえで必要であることについて説明を行い、保険者より情報提供を受けることの同意を利用者及び家族から得た。 |
| 【入院時のお願い】 入院時、その入院先（医療機関）に担当介護支援専門員の氏名および連絡先を伝えるよう、利用者（家族）に協力を依頼した。（※担当介護支援専門員の名刺を保険証やお薬手帳とセットで保管してもらうよう提案） |
| （新）サービスの割合の説明義務 |
| 【サービス割合等の説明】 居宅介護支援の提供に際して、下記の２点について利用者及び家族に文書で説明を行い、理解が得られた後に署名をいただき交付した。 ①前6ヵ月間に作成したケアプランについて、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの割合 ※期間は前期（３月１日から８月末日） 後期（９月１日から２月末日） |
利用者や家族に対して
複数の事業所の紹介を求めること
その事業所をケアプランに位置付けた理由を求めること
サービス割合の説明（2021年改定）
これらを契約時に説明することが義務付けられています。
（※実施していないと運営基準減算）
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③アセスメント
| アセスメント |
|---|
| 【アセスメント実施】 利用者宅において利用者および家族と面接し、アセスメントの趣旨を十分に説明し、理解・同意を得た後、ケアプラン原案作成のためのアセスメントを実施する。 ※内容はアセスメントシート参照 |
| 【アセスメント実施】 利用者宅において本人および家族と面接し『今から行うアセスメントは望む暮らしの実現、課題解決のために必要な情報収集・課題分析であること』を説明し、理解を得たうえでアセスメントを実施する。※内容はアセスメントシート参照 |
| 【入院先でのアセスメント実施】 利用者が入院中であり、物理的な理由により利用者宅においてアセスメントを実施出来ないため、入院先においてアセスメントの趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解・同意を得た後、ケアプラン原案作成のためのアセスメントを実施する。 ※内容はアセスメントシート参照 |
| 【電話での簡易アセスメント】 訪問によるアセスメントが困難な為、電話において、新たな課題分析の必要性についてアセスメント（情報収集）を実施し、課題分析した後にケアプラン原案を作成する。 （利用者本人と面接し、その面接の趣旨を説明し、同意を得た後に実施した。） ※アセスメントシート参照 |
| 【モニタリング後の再アセスメント】 利用者宅においてモニタリングを実施した後に、来月のケアプラン見直しに係る、再アセスメントを合わせて実施する。（利用者本人と面接し、アセスメント面接の趣旨を説明し、同意を得た後に実施した。） ※アセスメントシート参照 |
| 【担当者会議前アセスメント】 事案の発生から介護サービス利用までの日程が短かったため、サービス担当者会議開催日の会議前に利用者宅においてアセスメントを実施した。（利用者本人と面接し、アセスメント面接の趣旨を説明し、同意を得た後に実施）その結果、あらかじめ作成したケアプラン原案の内容で良いと判断したので、その後サービス担当者会議を実施した。 ※別紙参照 |
アセスメント実施を支援経過記録に残すときのポイントは
①利用者の居宅を訪問したこと
②利用者及び家族と面接したこと
③面接の趣旨を説明し、理解を得たこと
この3つをしっかりと残しておきましょう（参照 運営基準第13条 七）
④介護サービスの提案
| 介護サービスの提案 |
|---|
| 【ホームヘルパーの提案】 事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び✕✕事業所の特徴や利用料金・担当可能なエリア・営業時間・休日等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。 ※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。 |
| 【デイサービス事業所の提案】 利用者に対し事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び✕✕事業所の特徴や利用料金・送迎可能なエリア・入浴や機能訓練体制・空き状況等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。デイサービスは体験利用や見学が可能であることを伝え、後日調整することになる。 ※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。 |
| 【訪問看護の提案】 事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び✕✕事業所の特徴や利用料金・担当可能なエリア・営業時間・休日・夜・朝、深夜の体制等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。 医療系サービスの利用については ・主治医の意見・指示を求めなければならないこと ・医療系サービスを位置付けたケアプランを主治医に交付すること 以上のことについて、その趣旨を利用者及び家族に説明し同意をもらう。 ※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。 |
| 【ショートステイの提案】 事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び✕✕事業所の特徴や利用料金・予約申込み方法・送迎可能なエリア・入浴体制・空き状況等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。実際に利用していただいた上で、その後気に入らなければ事業所を変更することも可能である旨を伝え、利用日を調整することになる。 ※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。 |
| 【福祉用具の提案】 事業所の一覧およびカタログを提示したうえで、〇〇事業所及び✕✕事業所の特徴や利用料金等を説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所を提案する。（特徴：事業所所在地が住所から近い 福祉用具の搬入等の対応が早い 用具のメンテナンスが充実している） ※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。 |
| 【住宅改修の提案】 事業所の一覧およびカタログを提示したうえで、〇〇事業所及び✕✕【住宅改修の提案】事業所の一覧およびカタログを提示したうえで、〇〇事業所及び✕✕事業所の特徴等を説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所を提案する。（特徴：事業所所在地が住所から近い 介護保険の住宅改修の施工実績が多い）※利用料金の合い見積もりを取ることも可能であると伝える。 ※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。 |
| 【入所施設の提案】 老人ホームの一覧およびパンフレットを提示したうえで、〇〇老人ホーム及び✕✕老人ホームの特徴や利用料金等を説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇老人ホームを提案する。（特徴：ホーム所在地が住所から近い 利用料金が希望と合致している 現在空室がある）後日、見学に行くことになる。 |
| 【デイケアの提案】 事業所の一覧を提示したうえで、〇〇事業所及び✕✕事業所の特徴や利用料金・送迎可能なエリア・入浴体制・空き状況・リハビリ内容等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。デイケア（通所リハ）は体験利用や見学が可能であることを伝え、後日調整することになる。 医療系サービスの利用については ・主治医の意見・指示を求めなければならないこと ・医療系サービスを位置付けたケアプランを主治医に交付すること 以上のことについて、その趣旨を利用者及び家族に説明し同意をもらう。 ※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。 |
| 【サービス内容や回数についての提案』 介護サービスの具体的内容や特徴、『できること』『できないこと』について説明した後、回数や頻度の希望を聞き取った。支給限度額や他サービスの単位数調整があるため、具体的な回数については後日サービス担当者会議で話し合うことについて同意を得た。 |
複数サービスの提案や事業所の選択理由の説明は、その都度利用者や家族に対して行い、文例を支援経過記録に貼り付けておきましょう！
ケアマネじゃあ
契約時に重要事項説明書などで説明しておけばOKだけど、サービス提案の都度説明したことを支援経過記録に残しておいた方がベターだね♪
⑤ケアプラン同意
| ケアプラン同意 |
| 【ケアプラン同意】 ケアプラン原案の内容について利用者及び家族に書面をもって説明した。その際、複数のサービス事業所の中から選択することが可能であることと、ケアプランに位置付けたサービス事業所の選定理由、根拠を説明したのち、合意を得て文書で交付した。 |
| 【ケアプラン同意 ※本人に理解力がないため家族へ説明】 ケアプラン原案の内容について代表して家族の〇〇氏に説明した。（※本人は認知症の為、理解力や判断力が著しく低下している。）その際、複数のサービス事業所から選択可能であることと、ケアプランに位置付けたサービス事業所の選定理由、根拠を説明し理解を得た後に、同意の署名をいただき文書で交付した。 |
| 【ケアプラン口頭同意】 〇〇の理由により、ケアプランの内容について事前に利用者及び家族、サービス事業所に口頭同意を得て暫定でサービスを開始した。 |
| 【ケアプランメール同意】（新） 利用者の家族に対してメールでケアプラン内容を説明し、そのやり取りにおいて同意を確認した。 ※ケアプランについては電磁的記録に変換した媒体をメールに添付して送付した。 |
| 【ケアプラン交付：本人】 利用者及び家族に対して居宅サービス計画等（1～3表）について説明し、同意の署名（電子署名）を頂き交付した。 |
| 【ケアプラン交付：事業所】 介護サービス事業所に対して居宅サービス計画書の趣旨や内容について理解できるように説明した上で、居宅サービス計画(1)及び(2)、週間サービス計画表、提供票、提供票別表を交付した。 |
| 【暫定プラン→本プラン】 介護認定結果が出ていないため、暫定プランを作成し介護サービスを利用していた。この度、介護認定の結果通知があったが、暫定プランに記載した目標・サービス内容・本人の状況等に変更がないため、暫定プランの内容をそのまま本プランとする。以上の内容を利用者及び家族、サービス事業所の同意を得たうえで共有した。 |
| 【個別援助計画の提出依頼】 〇〇事業所 〇〇氏に対して個別援助計画の提出を依頼する。 |
| 【個別援助計画の受領】 〇〇事業所の〇〇氏より個別援助計画を受領する。ケアマネジャーが作成する居宅サービス計画書との連動性や整合性について相違がないことを確認した。 |
| 【医療系サービス利用時の医師へのケアプラン提供】 医療系サービスの利用について指示内容や助言をいただいた医師に対して下記の手段でケアプランを交付する。 ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等に郵送にて交付する ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等にFAXにて交付する ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等にメールにて交付する ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等に面談にて交付する 利用者〇〇様のケアプランを受領したことを〇〇病院、△△氏に確認する。 |
【記入例】ニーズ 長期・短期目標 （第２表）※コピペ用
居宅サービス計画書2表（ケアプラン）のニーズ・長期目標・短期目標
状態別文例集です。
・ケアプランの書き方がよくわからない・・・...
医療系サービスをケアプランに位置付ける際は
主治医にその必要性について意見を求める
その主治医に対してケアプランを交付する
これがワンセットです！
⑥サービス担当者会議
| サービス担当者会議 |
|---|
| 【サービス担当者会議実施】 〇〇のためのサービス担当者会議を利用者宅にて実施する。利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求め調整を図った。 ※詳細は担当者会議の要点（第4表）参照 |
| 【サービス担当者会議の日程調整】 〇〇のためサービス担当者会議について日程調整を行う。 日時：〇月〇日 〇時から開催予定 場所： 参加者： 不参加者： （不参加者については照会にて対応する。※照会内容については別紙参照） |
| 【サービス担当者会議前アセスメント】 事案発生からサービス利用までの期間が短かったため、サービス担当者会議当日、会議前に利用者宅において利用者本人と面接し、その趣旨を説明し同意を得た後、アセスメント実施。その結果ケアプラン原案の内容で良いと判断する。 ※別紙参照 |
| 【サービス担当者への照会】 〇〇事業所に対してサービス担当者会議の開催案内を行うも、日程が合わず、やむを得ない理由と判断し、照会により意見を求めることにする。 ※詳細は別紙参照 |
| 【軽微な変更のためサービス担当者会議を実施せず】 居宅サービス計画の内容について変更の必要性があったが、利用者の状態に大きな変化が見られず、軽微な変更に該当すると判断したため、利用者及び家族、サービス事業所にその旨を説明したところ合意を得られたので、サービス担当者会議は行わないこととする。 ※詳細は別紙参照 |
| 【サービス担当者会議の未招集】 〇〇の理由によりサービス内容変更の必要性が生じたが、急遽の変更となったため担当者との日程調整がつかず、サービス担当者会議を開催することが困難。サービス担当者に照会をし、その内容を本人及び家族と確認し、ケアプランの内容を変更した。 ※詳細は担当者会議の要点（第4表）参照 |
| 【サービス担当者会議の要点（第4表）配布】 サービス担当者間で情報共有と意識統一を行う観点から、サービス担当者会議の要点（第4表）を配布した。 ※詳細は別紙参照 |
| 【担当者会議の招集 本人及び家族欠席の理由】 〇〇のためのサービス担当者会議について日程調整を行う。利用者や家族の参加について、今回は協議内容から勘案して、本人及び家族不在であるほうが適切だと判断し、参加を求めないこととする。 ※別紙参照 |
| 【サービス担当者会議開催中止※感染症拡大防止のため】 サービス担当者会議の開催について、感染症の拡大を防ぐ観点から、電話及びメール、ＦＡＸを使用して、居宅サービス計画書についての意見交換および情報共有を行った。 ※詳細は別紙参照 ※根拠：介護保険最新情報Vol.773 問９ |
| 【サービス担当者会議開催中止※感染症拡大防止のため】 感染症の拡大を防ぐ観点から、利用者の状態に大きな変化が見られず、ケアプランの変更内容が軽微であると認められるため、サービス担当者会議の開催は中止とした。 ※根拠：介護保険最新情報Vol.773 問９ |
| （新）オンラインでのサービス担当者会議開催 |
| 【オンラインにてサービス担当者会議実施】 〇〇のためのサービス担当者会議をオンラインで開催することについて、あらかじめ利用者の同意を得たうえで実施した。 会議にて利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、担当者から専門的な見地からの意見を求め調整を図った。 ※詳細は担当者会議の要点（第4表）参照 ※オンラインでの開催について個人情報の取り扱いを充分配慮したうえで実施した。 |
| 【オンラインでサービス担当者会議を開始することの承諾】 〇〇のためのサービス担当者会議をオンラインで開催することについて、利用者に説明を行い同意を得た。 |
サービス担当者会議の開催案内や照会依頼のFax文例はこちら↓
ケアマネ FAX等 送付状 文例（48事例）ケアマネが使えるFax文例を作成しました
・記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査...
| （新）認定有効期間4年に伴う長期目標と短期目標の期間について |
| 【長期目標と短期目標の長期化】 今回の介護保険更新で認定有効期間が4年となった。現在の利用者の状態や介護サービスの利用状況等は安定しており、主治医の意見書にも『病状は安定している』と記載あり。また利用者及び家族も目標達成に向けて、ゆっくりと自分のペースで進んでいきたいという希望があるため、居宅サービス計画書の長期目標は4年、短期目標は2年とすることで利用者及び家族、サービス担当者の合意を得た。 |
新規、介護認定の更新、区分変更、サービス内容の変更時においてはケアプランを作成してサービス担当者会議を開催しなければなりません。ただし
内容の変更が軽微である場合
担当者との日程調整がつかない場合
新型コロナウイルスの感染拡大予防
などの理由で開催しなくてもよい場合や照会でよい場合などがあります。
その理由や根拠をしっかりと支援経過記録に残しておきましょう！
⑦モニタリング
| モニタリング |
|---|
| 利用者宅でのモニタリング |
| 【モニタリング実施】 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人および家族と面談し、モニタリングを実施する。 ※目標の達成状況、サービスの利用状況、満足度等はモニタリングシート参照 |
| 【モニタリング兼アセスメント】 利用者宅において、モニタリングの後に生活状況や利用者基本情報について利用者本人と面接し、その趣旨を説明し、同意を得た後、アセスメントを実施する。 ※アセスメントシート参照 |
| 【モニタリング結果】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 |
| 事業所へのモニタリング |
| 【電話確認】 デイサービス〇〇相談員に、「本人状態」及び「サービスの利用状況」等について電話確認を行う。 |
| 【電話確認】ホームヘルパー△△サービス提供責任者に、「本人状態」「サービスの実施状況」等について電話確認を行う。 |
| 【書面確認】 デイサービス〇〇相談員に「本人状態」、「ケアプランの達成状況」、「サービスの実施状況」について書面にて確認を行う。 |
| 【書面確認】 ホームヘルパー△△サービス提供責任者に「本人状態」、「ケアプランの達成状況」、「サービスの実施状況」について書面にて確認を行う。 |
| 【訪問確認】 デイサービス〇〇に訪問し、△△相談員に「本人状態」及び「サービス実施状況」等について確認する。 |
| 家族へのモニタリング |
| 【家族宅でのモニタリング実施】 家族の状態及び介護負担の状況、サービスの満足度等について確認するため、家族宅においてモニタリング訪問を実施する。※別紙参照 |
| 【家族に対する電話でのモニタリング実施】 家族の状態及び介護負担の状況、サービスの満足度等について確認するため、電話によるモニタリングを実施する。※別紙参照 |
| 居宅でのモニタリング不可（特段の事情） |
| 【居宅訪問での関係悪化】 利用者の居宅を訪問すれば本人と家族の関係が悪化すると客観的に認められるため、関係機関（地域包括支援センターや市町の介護保険担当課）と協議したうえで、特段の事情であると判断し、居宅訪問によるモニタリングは実施せず、電話および関係者への聞き取りによってモニタリングを行った。 ※別紙参照 |
| 【緊急入院】 〇〇のため、〇〇病院に緊急入院となった。医療機関や家族に確認したところ、月を通じて居宅に退院する予定が立たないため、特段の事情であると判断し、入院先病室にて利用者と面接しモニタリングを実施した。 ※別紙参照 |
| 【緊急ショートステイ】 〇〇の事情により緊急ショートステイ利用となった。今後、月を通じて居宅に退所する予定が立たないため、特段の事情であると判断し、入所先居室にて利用者と面接しモニタリングを実施した。 ※別紙参照 |
| 【ロングショートステイ】 現在ロングショートステイを利用しており、月を通じて居宅に帰宅する予定がないため、特段の事情であると判断し、入所先居室で利用者と面接しモニタリングを実施した。 ※別紙参照 |
| 【感染症拡大防止】 感染予防を理由に、利用者及びその家族から『今月のモニタリング訪問は控えてほしい』との申し出があった。感染症拡大防止の観点から特段の事情であると判断し、居宅で面接を行ってのモニタリングは中止とした。電話でモニタリングの内容を確認する。 ※別紙参照 ※根拠：介護保険最新情報Vol.779 問11 |
モニタリング記録（評価）記入例・文例 50事例モニタリング記録に使える文例を作成しました。
・モニタリング記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書...
モニタリングについては特段の事情がない限り
少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。
少なくとも一月に一回、モニタリングの結果を記録すること。
となっています。（未実施は運営基準減算）
モニタリングを実施した記録がない場合は、実際にやっていたとしても未実施となります。しっかりと記録に残しましょう！
ケアマネじゃあ
特段の事情とは利用者の事情によるもので、ケアマネに起因するものは不可です。
また、特段の事情に該当するかどうかは保険者ルールがけっこう存在するので確認が必要！
また、特段の事情に該当するかどうかは保険者ルールがけっこう存在するので確認が必要！
⑧ケアマネジメントプロセスの順序変更
| 緊急時ケアマネジメント業務の順序変更 |
| 介護者の急な疾病（入院）により緊急で介護サービスの調整が必要となった。本来であればアセスメントから始まる一連のケアマネジメントプロセスを経てサービス利用開始とするべきであるが、サービス担当者会議等の時間確保が困難であるため、とりあえず介護サービスが利用できるように至急調整し、後日改めて一連のプロセスに沿ってケアマネジメントを実施して行くことで利用者及び家族、サービス担当者の同意を得た。 ※根拠 指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針 参照 |
| 〇〇の理由により緊急で介護サービスの調整が必要となった。本来であればアセスメントから始まる一連のケアマネジメントプロセスを経てサービス利用開始とするべきところであるが、介護サービスの調整に緊急を要するため、簡易的にアセスメントを実施し、口頭によりケアプランの内容について利用者及び家族、サービス担当者の同意を得た。後日改めて一連のプロセスに沿ってケアマネジメントを実施して行くことにする。 ※根拠 指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針 参照 |
⑻ 指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針
～中略～
なお、利用者の課題分析（第６号）から担当者に対する個別サービス計画の提出依頼（第 12 号）に掲げる一連の業務については、基準第１条の２に掲げる基本方針を達成するために必要となる業務を列記したものであり、基本的にはこのプロセスに応じて進めるべきものであるが、緊急的なサービス利用等やむを得ない場合や、効果的・効率的に行うことを前提とするものであれば、業務の順序について拘束するものではない。ただし、その場合にあっても、それぞれ位置付けられた個々の業務は、事後的に可及的速やかに実施し、その結果に基づいて必要に応じて居宅サービス計画を見直すなど、適切に対応しなければならない。
⑨利用票・提供票
| 利用票 |
|---|
| 【利用票確認】 ○月分の利用票について利用者本人に説明したうえで、署名（電子署名）を頂き、そのまま本人に交付する。 |
| 【利用票確認】 ○月分サービス利用票・別表に基づいてスケジュールおよび自己負担について説明し、同意してもらったのちに本人に交付する。 |
| 【利用票差し替え】 〇月の利用票の差し替えについて利用者本人に説明したうえで、署名（電子署名）を頂き、そのまま本人に交付する。 |
| 提供票 |
|---|
| 【提供票確認】 〇月分のサービス提供票についてサービス事業所に対して説明し、同意をもらい、そのまま交付する。 |
| 【提供票差し替え】 〇月分のサービス提供票の差し替え分について、事業所に対して説明し同意をもらい、そのまま交付する。 |
サービス利用票（６表 ７表）は兼居宅サービス計画となっています。説明・同意・交付したことを記録に残しておきましょう！
⑩医療機関との連携
| 医療機関との連携等 |
|---|
| 【病院での情報収集】 〇〇氏の担当ケアマネジャーである事を伝えたうえで、〇〇病院の病院スタッフ〇〇氏より医療情報を聴取する。病状、退院の見込み、リハビリ計画、退院前カンファレンスの日程などの確認を行う。 ※詳細は別紙参照 |
| 【医師・歯科医師等への情報提供】 サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受け、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報を、利用者の同意を得て主治医、若しくは歯科医師又は薬剤師に提供した。 情報提供した具体的内容については下記の通り ・薬が大量に余っている、または複数回分の薬を一度に服用している ・薬の服用を拒絶している ・使いきらないうちに新たな薬が処方されている ・口臭や口腔内出血がある ・体重の増減がみられる ・食事量や食事回数に変化がある ・下痢や便秘が続いている ・皮膚が乾燥していたり湿疹などがある ・リハビリの提供が必要と思われる状態にもかかわらず提供されていない |
| 医療系サービス利用時の医師とのやり取り |
| 【訪問看護利用時の医師の許可】 利用者が訪問看護の利用を希望し、ケアマネとしてもアセスメントの結果、訪問看護による医学的管理が必要であると判断したため、利用者の同意を得たうえで主治医の意見書を確認した。 （５）医学的管理の必要性の訪問看護欄に☑あり。その上で主治医に連絡し確認したところ、サービス利用について許可を得た。 |
| 【通所リハビリ利用時の医師の許可】 利用者が通所リハビリの利用を希望し、ケアマネとしてもアセスメントの結果、通所リハによるリハビリテーションが必要であると判断したため、利用者の同意を得たうえで主治医の意見書を確認した。主治医の意見書 （５）医学的管理の必要性の通所リハビリテーション欄に☑あり。その上で主治医に連絡し確認したところ、サービス利用について許可を得た。 |
| 【訪問リハビリ利用時の医師の許可】 利用者が訪問リハビリの利用を希望し、ケアマネとしてもアセスメントの結果、訪問リハによるリハビリテーションが必要であると判断したため、利用者の同意を得たうえで主治医の意見書を確認した。主治医の意見書 （５）医学的管理の必要性の訪問リハビリテーション欄に☑あり。その上で主治医に連絡し確認したところ、サービス利用について許可を得た。 |
| 【医療系サービス利用時の医師へのケアプラン提供】 医療系サービスの利用について指示内容や助言をいただいた医師に対して、下記の手段でケアプランを交付する。 ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等に郵送にて交付する ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等にFAXにて交付する ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等にメールにて交付する ・医療系サービス利用に係る居宅サービス計画を主治の医師等に面談にて交付する 利用者〇〇様のケアプランを受領したことを〇〇病院、△△氏に確認する。 |
| （新）通院時情報連携加算 |
| 【通院時情報連携加算】 本日は〇〇病院受診日であるため、担当ケアマネジャーとして医師の診察に同席した。（※利用者の了承済み） 医師に対して利用者の心身の状況や生活環境等の情報提供を行ったのちに、医師からも利用者に関する必要な情報提供を受けた。 情報提供の内容は下記の通り ・医師⇒ケアマネジャー |
| 【診察時同席の許可 医師Version】 〇月〇日の通院時に担当ケアマネジャーとして、診察に同席したい旨について、〇〇病院〇〇医師に対して説明し許可をもらう。 ※利用者本人に同意を得ていることもあわせて説明する。 |
| 【診察時同席の許可 利用者Version】 〇月〇日の通院時に担当ケアマネジャーとして診察に同席し、医師と情報交換をすることについて、利用者に説明し許可をもらう。 |
ケアプラン２表 文例（100事例）※病状管理編居宅サービス計画書（ケアプラン２表）の記載例 訪問看護 病状管理編！
・ケアプランの書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参...
⑪入院時連携
| 入院時連携 |
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| 【入院時の連携】 入院時、その入院先（医療機関）に担当介護支援専門員の氏名・連絡先を伝えるよう、利用者またはその家族に協力をお願いした。 |
| 【入院時情報連携加算※訪問による情報提供】 〇〇病院に訪問し、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行う。提供した情報は別紙参照。（※入院日は〇月〇日のため 日以内） |
| 【入院時情報連携加算※郵送による情報提供】 〇〇病院に郵送し、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行う。具体的内容は別紙参照。 （※入院日は〇月〇日のため 日以内） |
| 【入院時情報連携加算※ＦＡＸによる情報提供】 〇〇病院にＦＡＸし、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行う。提供した情報は別紙参照。（※入院日は〇月〇日のため 日以内） |
| 【入院時情報連携加算※メールによる情報提供】 〇〇病院にメールし、利用者〇〇様の日常生活の情報等について、医療相談員の〇〇氏に情報提供を行う。提供した情報は別紙参照。（※入院日は〇月〇日のため 日以内） |
入院時情報連携加算のポイントは
①情報提供した日時、相手（職員）、手段を支援経過記録に残す！
②情報提供の手段は問わない！（スピード重視）
③提供した情報（連携シート等）も合わせて保管する！
⑫退院時連携
| 退院時連携 |
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| 【退院・退所加算 ※職員との面談】 〇〇病院の××氏と面談し、退院後の在宅生活に必要な情報提供を受ける。※具体的内容は退院・退所情報記録書参照。 |
| 【退院・退所加算 ※退院前カンファレンス】 〇〇病院の退院前カンファレンスに参加し、退院後の在宅生活に必要な情報提供を受ける。 日時 〇年〇月〇日 〇〇:〇〇～〇〇：〇〇 場所 〇〇病院カンファレンスルーム 出席者 検討した項目 ①本人・家族の希望確認 ②入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の通院の必要性、予後予測について ③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準 ④ケアプランの内容と各事業所の役割分担の確認 検討内容 ①本人及び家族の意見 ②入院期間中および退院後のことについて病院スタッフより説明あり ③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準について病院スタッフより説明あり ④ケアプラン内容についての詳細確認・役割分担の確認 |
| 【自宅訪問・家屋調査】 〇〇病院の病院スタッフおよび本人、家族とともに退院に向けての自宅訪問を実施する。自宅内および自宅から道路までの屋外の環境評価を行う。福祉用具の導入及び住宅改修の必要性等についてリハビリスタッフ等と協議を行う。 ※詳細は別紙参照 |
| 【退院時看護サマリー受領】 〇〇病院スタッフより、利用者の退院時看護サマリーを受領し、情報提供を受ける。 |
| 【退院時リハビリサマリー受領】 〇〇病院スタッフより、利用者の退院時リハビリサマリーを受領し、情報提供を受ける。 |
| （新）オンラインでの退院連携 |
| 【オンラインにて退院前カンファレンス実施】 退院に向けたカンファレンスをオンラインで開催することについて、あらかじめ利用者の同意を得たうえで実施した。 会議にて利用者の状況等に関する情報を病院スタッフらと共有するとともに、専門的な見地からの意見を求め居宅サービス計画に反映させた。 ※詳細は別紙参照 |
| 【オンラインにて病院スタッフとの面談実施】 〇〇病院の××氏とオンラインで面談し、退院後の在宅生活に必要な情報提供を受ける。 ※詳細は別紙参照 |
| （新）福祉用具専門相談員等の参加 |
| 【福祉用具専門相談員等の参加依頼】 退院後に福祉用具のレンタルが見込まれるため、〇〇福祉用具事業所の〇〇氏に対してカンファレンス参加の依頼を行う。参加可能と承諾をもらう。 カンファレンス実施日： 〇月〇日 ※事業所の選定については、複数の事業所を紹介することが可能であることを、利用者及び家族に対して説明したうえで、「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所を提案し同意を得た。 |
⑬末期がんの利用者
| 末期のがん（悪性腫瘍）の利用者 |
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| 【初回のケアプラン作成時】 主治医が日常生活上の障害が１ヶ月以内に出現すると判断したため、主治医の助言を得た上で、予測される状態変化と支援の方向性について主治医に確認の上、状態変化を想定したケアプランを作成した。 主治医からの助言内容『 』 ※関係者で協議した内容についてはサービス担当者会議の要点（4表）参照 |
| 【サービス担当者会議の省略】 〇月〇日のサービス担当者会議において、主治医が日常生活上の障害が１ヶ月以内に出現すると判断した。主治医の助言を得た上で、今後利用が必要と見込まれる居宅サービス等の担当者を含めた関係者を招集し、予測される状態変化と支援の方向性について関係者間ですでに共有している。（※詳細は4表参照）よって今回サービス内容変更の必要性が生じたが、一刻も早くサービス変更の対応が必要なため、サービス担当者会議を招集せずにケアプラン内容の変更を行っていくことについて、利用者および家族、サービス事業所の合意を得た。 |
| 【ターミナルケアマネジメント加算】 ・ターミナル期に担当ケアマネジャーが通常よりも頻回に訪問すること ・担当ケアマネジャーが状態変化やサービス変更の必要性を把握すること ・把握した心身の状況等の情報を記録すること ・把握した心身の状況等を主治の医師等やケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供すること ・必要に応じて主治医等に病状等に関する指示をうけること 以上の内容について利用者および家族に説明し、同意を得た。 |
| （新）死亡によりサービス利用に至らなかったケース |
| 利用者の退院に伴う居宅サービス利用に向けて、ケアマネジメント業務を行っていたが、〇月〇日に利用者が死亡しサービス利用に至らなかった。モニタリングやサービス担当者会議等、必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備を行っていた為、居宅介護支援の基本報酬を算定する。
※〇月〇日 医師による医学的知見に基づき、回復の見込みがないと診断されている。 |
【看取り・ターミナル】ケアプラン文例（記入例）100事例看取り・ターミナルケアプランの文例・記入例を作成しました！
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⑭要介護認定関係
| 要介護認定関係 |
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| 【介護保険の更新申請のための被保険者証預かり】 介護保険証の有効期間満了に伴い、本人及び家族からの介護保険更新申請代行の依頼を受けたため、被保険者証をお預かりする。今後、介護認定調査、主治医の意見書のための受診、介護認定審査会での審査を経て、介護認定結果が約〇ヶ月後に通知があることなどの経過を説明したのちに同意をもらう。（預かり証を発行する） |
| 【介護保険の新規申請手続き】 今後、介護サービスの利用を希望されるため、本人及び家族からの申請代行の依頼を受け介護保険の新規申請を行う。 |
| 【介護保険の更新申請手続き】 介護保険証の有効期間満了に伴い、本人及び家族からの申請代行の依頼を受け介護保険更新申請を行う。 |
| 【介護保険の区分変更申請手続き】 介護保険証の認定結果と現在の状態に乖離があるため、本人及び家族の要請を受け、介護保険区分変更申請を行う。 |
| 【介護認定訪問調査の実施】 自宅にて、家族立ち合いの元、要介護認定調査を実施する。 |
| 【介護認定訪問調査の立会い】 自宅にて、要介護認定調査が実施される。本人及び家族からの強い要望があった為、調査に立ち会う。※必要に応じて情報を提供した。 |
| 【主治医意見書の依頼】 介護保険申請に伴い、主治医意見書の提出依頼が保険者より届くことを医師に伝える。 |
| 【介護認定結果通知】 〇〇より連絡があり。介護認定結果 〇〇 だったとのこと。後日介護保険被保険者証を確認させていただきたいと伝える。 |
要介護認定調査 特記事項 文例・記入例（1000事例）要介護認定調査 特記事項の文例・記入例（700事例）
介護認定調査の特記事項を作成する際に参考にしてください
今後随時更新していくので、...
⑮ケアプラン軽微な変更
| ケアプラン軽微な変更 |
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| 【短期目標の変更】 短期目標の見直し時期であるが、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる目標期間の延長（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 |
| 【サービス提供曜日の変更】 サービス提供曜日の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なるサービス提供曜日の変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 |
| 【サービス回数の変更】 同一事業所におけるサービス提供の回数変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる同一事業所におけるサービス提供の回数変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 |
| 【利用者の住所変更】 利用者の住所変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる利用者の住所変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 |
| 【事業所の名称変更】 事業所の名称変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる事業所の名称変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 |
| 【福祉用具で同等の用具の変更】 福祉用具で同等の用具の変更（単位数のみが異なる場合）につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる福祉用具で同等の用具の変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 |
| 【目標もサービスも変わらない事業所の変更】 目標もサービスも変わらない事業所の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容も変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる目標もサービスも変わらない事業所の変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 |
| 【目標を達成する為のサービス内容の変更】 目標を達成する為のサービス内容の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容・サービス種別等の変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる目標を達成する為のサービス内容の変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 |
| 【担当介護支援専門員の変更】 担当介護支援専門員の変更につき、利用者及び家族、また各サービス提供事業所に現在の状況を確認したところ、身体状況や現在の課題等に変更がなく、目標内容・サービス種別等の変更の必要性がないと判断した。よって「ケアプランの単なる担当介護支援専門員の変更（軽微な変更）」とし、本人及び家族へ説明し同意を得る。変更部分を修正し後日交付する。 |
| 【感染症の拡大防止】 感染症の拡大を防ぐ観点から、利用者の状態に大きな変化が見られず、ケアプランの変更内容が軽微であると認められるため、サービス担当者会議の開催は中止とした。 |
ケアプラン軽微な変更の文例（記入例）30事例ケアプラン軽微な変更の文例集を作成しました。
支援経過記録にしっかりと内容を記載しておきましょう！
※軽微な変更はローカルルールが多数存...
⑯特定事業所加算（多様なサービスを位置付けない理由）
特定事業所加算の算定要件にインフォーマルサービス等の位置づけが義務付けられました。もし検討の結果位置付けなかった場合、その理由を説明できるようにしておく必要があります。
根拠：介護保険最新情報Vol.952「Q&A Vol.3」 問113
| 多様なサービス主体を結果的にケアプランに位置付けなかった理由 |
| 利用者及び家族の希望を聞いたうえで、サービス事業所を含めた関係者で協議した結果、利用者の生活ニーズ解決や目標達成に必要な生活支援サービスやインフォーマルサービス等はなく、新たにケアプランに組み込む必要性はないとの認識で合意を得た。 |
| 利用者及び家族の希望を聞いたうえで、サービス事業所を含めた関係者で協議した結果、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込む必要性はないとの認識で合意を得た。 |
| 利用者及び家族の希望を聞いたうえで、サービス事業所を含めた関係者で協議した結果、現在利用中のサービス以外にケアプランに組み込む必要性はないと判断し、関係者の合意を得た。 |
| サービス担当者会議において、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込むことについて提案したが、利用者の同意を得られなかったため、現在利用しているサービスを、このまま継続してケアプランに位置付けることについて、参加者の合意を得た。 |
| サービス担当者会議において、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込むことについて協議した結果。現状では必要ないと判断し、利用者を含めた参加者の合意を得た。 |
| サービス担当者会議において、生活支援サービスやインフォーマルサービスをケアプランに組み込むことについて協議したが、現在の居住地域には該当する社会資源が存在しないため、現在利用しているサービスを、このまま継続してケアプランに位置付けていくことについて参加者の合意を得た。 |
⑰ケアマネ変更引継ぎ
| ケアマネ変更引継ぎ |
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| 【担当ケアマネジャーの変更】 担当ケアマネジャーの退職に伴う変更につき、後任のケアマネジャーと同行訪問を行う。現ケアマネジャーより担当が変更となることについて、本人及び家族へ説明し同意を得る。その後、後任のケアマネジャーより身分証明証の提示を行ったうえで、名刺を手渡し挨拶を行った。情報伝達・引継ぎをしっかりと行い、現在のサービス利用に関しては問題がないことを説明し理解を得る。 |
⑱その他
| その他 |
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| 【ショートステイの長期利用】 現在のサービス利用状況を継続すると、ショートステイを利用する日数が要介護認定の有効期間の半数を超えることになるが、本人及び家族の希望、居宅における心身の状況および介護者の介護力等を総合的に勘案した結果、今後も引き続きショートステイの利用継続が望ましいと判断したため、継続してケアプランに位置付けることにした。※保険者確認済み |
| 【同居家族のいる生活援助】 現在、〇〇と同居中であるが、本人及び家族の希望、本人の居宅における心身の状況および介護者の介護力等を総合的に勘案した結果、ヘルパーによる生活援助の必要性があると判断したため、ケアプランに位置付けることにした。※保険者確認済み |
| 【福祉用具の必要性】 本人及び家族の希望、また、福祉用具貸与事業所の意見を聞いたうえで、本人の居宅における心身の状況および介護者の介護力等を総合的に勘案した結果、福祉用具〇〇が必要性であると判断したため、ケアプランに位置付けることにした。※必要性についてはケアプランにも記載 |
新人ケアマネ
福祉用具の購入とか住宅改修っていつまでケアプランに位置付けたらいいの？
ケアマネじゃあ
下の文例を参考にしてみてね♪
| 福祉用具購入品目をケアプランから外す根拠 |
| 福祉用具のポータブルトイレについて、目標達成のために居宅サービス計画書（2表）のサービス内容等に位置付けていたが、ポータブルトイレの利用はすでに生活の一部として定着しており、目標達成の手段として『今後ケアプランに位置付ける必要はないのではないか？』と問題提議した。そのことについて利用者及び家族、サービス担当者と協議した結果、居宅サービス計画書（2表）サービス内容等から外すことで合意を得た。 |
| 住宅改修をケアプランから外す根拠 |
| 住宅改修で取り付けた○○の手すりについて、目標達成のために居宅サービス計画書（2表）のサービス内容等に位置付けていたが、〇〇の手すりはすでに生活の一部として定着しており、目標達成の手段として『今後ケアプランに位置付ける必要はないのではないか？』と問題提議した。そのことについて利用者及び家族、サービス担当者と協議した結果、居宅サービス計画書（2表）サービス内容等から外すことで合意を得た。 |
＼支援経過記録文例をダウンロードする／
