【ヘルパー】ケアプラン記入例（文例）70事例

ケアプラン１表　２表の記載例　ヘルパー利用者編！

そんな方のためにヘルパーをケアプランに位置付ける際の、1表2表記入例を作成しました。

今後随時更新して追加していきます！

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

本人

• 本人：できるだけ自分のことは自分でやりたいが、家の掃除は膝や腰の痛みで充分にできません。ヘルパーさんの支援を受けて、何とか生活できています。
• 本人：家のお風呂は手すりが無くて転倒しそうで不安です。他のことは何とか自分でやるようにしていますが、入浴のことはヘルパーさんに手伝ってもらいたいです。
• 本人：最近物忘れが多くなって、調理をすることが不安になりました。ヘルパーさんがいつもおいしい食事を作ってくれるので安心です。これからもよろしくお願いします。
• 本人：自分では買い物や掃除などができないので、援助してほしい。
• 本人：自分で家事をすることが難しいので、掃除洗濯をお願いしたいです。
• 本人：出来る限り自分で行い在宅生活を維持していきたいと思っているが、一人暮らしである為、家事等は手伝ってほしい。
• 本人：足は悪いし重たいものを持てないので、自分では買い物に行けなくて困っている。ヘルパーさんに買い物してもらうことで、食事も食べられるし、安心して生活することができます。
• 本人：足腰が悪くて、自宅の風呂に一人で入るのは転倒しそうで怖いです。ヘルパーさんの見守りと介護があれば安心してお風呂に入ることができます。
• 本人：病気があるので定期的に通院しないといけないのですが、自分一人で通院するのは不安です。ヘルパーさんの介助で安心して通院したいです。
• 本人：病気をしてから体調が悪く、自分で身の回りのことや、家事ができません。それでも自宅でできる限り生活していきたいので、これまで通りヘルパーさんに家事を手伝ってもらえると助かります。

家族

• 家族：これからもヘルパーを継続して利用して欲しいです。
• 家族：ヘルパーさんにもお世話になって、通院や家事もできているので安心しています。
• 家族：家のお風呂は手すりが無くて転倒しそうで不安です。私も高齢で、一緒に転んでしまいそうで不安です。自分たちでできることはなるべくやるようにしていますが、入浴のことはヘルパーさんに手伝ってもらいたいです。
• 家族：今の生活の中でヘルパーさんの支援は必要不可欠です。今後も引き続き利用できるようにお願いしたい。
• 家族：最近物忘れが多くなって、不要なものを買ったり、鍋を焦がしたり、調理をさせることが不安になりました。私は仕事があるので、頻繁に様子を見に行くことが難しいです。ヘルパーさんがいつもおいしい食事を作ってくれるので安心です。これからもよろしくお願いします。
• 家族：仕事があるので十分に介護することができない。特に通院介助ができないので、なんとか無事通院できるように調整をお願いしたい。
• 家族：私も仕事がある為、日常的な援助が困難です。洗濯や掃除等の援助をお願いしたい。
• 家族：自分は日中仕事があるので、母の世話を十分にすることができません。母は膝や腰の痛みがあって掃除や調理ができないので、ヘルパーさんの支援を受けて、何とか生活出来ています。これからもよろしくお願いします
• 家族：病気があるので定期的に通院しないといけないのですが、一人で通院させるのは不安です。ヘルパーさんの介助があれば安心して通院できます。
• 家族：父は足腰が悪くて、自宅の風呂に一人で入るのは転倒しそうで怖いです。ヘルパーさんの見守りと介護があれば安心してお風呂に入ることができます。今後もよろしくお願いいたします。
• 家族：父は病気をしてから体調が悪く、自分で身の回りのことや、家事ができません。それでも自宅でできる限り生活したいと思っているようなので、これまで通りヘルパーさんに家事を手伝ってもらえると助かります。
• 家族：母は足が悪くて重たいものも持てないので、自分では買い物には行けないと思っています。ヘルパーさんに買い物してもらうことで、食事も食べられるし、安心して１人で生活することができます。

生活援助

掃除・洗濯

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
住環境を清潔に保ち快適に生活したい	清潔を保ち、快適な毎日を送る	住環境の清潔を保ち、清潔な衣類を身に付けることができる	・洗濯援助（洗濯、洗濯干し、取り込み、収納） ・衣類の整理等
清潔で整理整頓された環境で生活したい	居室内が整理され、衛生的な環境で生活する	自分で片付けられるところは片付ける	・トイレ、浴室、洗面所の掃除 ・衣類の整理 ・居間（生活スペース）の掃除 ※自分でできるところはしてもらう
自分でできない事を手伝ってもらい、安心して生活したい	不安を感じることなく、安心して毎日を送ることができる	居室内の衛生環境が改善される	・洗濯援助 ・そうじ援助（トイレ・居室） ・ゴミの分別、ゴミ出し
衛生的な環境で快適に過ごしたい	室内の衛生を保つことができる	衛生的な部屋で清潔な衣類や寝具を使用することができる	・洗濯援助（乾燥） ・居住スペースの掃除 ・シーツ交換
気持ちよく日々を過ごしたい	身の周りを清潔に保つことができる	部屋の衛生環境を保つ	・洗濯 ・居住スペースの掃除 ・シーツ交換
転倒の不安があるので、部屋の掃除を手伝って欲しい	清潔で安全な環境で生活できる	室内の整理整頓を行うことで障害物がなく安全に室内を移動する事ができる	・掃除（玄関・廊下・トイレ・洗面所・居室・寝室） ・衣類整理 ・ベッドメイク ・布団干し ・ゴミ出し
掃除をしてもらい、きれいな環境で生活したい	清潔な環境で快適に過ごせる	居室内の衛生環境が改善されると同時に、障害物を無くし転倒の危険性を無くす	・掃除支援（居室・トイレ・浴室） ・冷蔵庫の中の整理 ・洗濯物、タンスの中の整理整頓
洗濯機の使い方がわからないので、手伝ってほしい	自分でできることを少しずつ増やしていく	洗濯機の使い方を覚える	・洗濯支援（洗濯、乾燥、洗濯たたみ、タンスにしまう） ※自分でできるように声掛け見守りを行う ・洗濯した服を一緒にタンスにしまう

買い物

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
転倒の不安があるので、買い物を手伝ってほしい	安心して、買い物・外出ができるようになる	購入する物をヘルパーと相談して買い物できる	・買い物代行 （体調が良いときは買い物に同行） ・冷蔵庫内の整理
バランスのとれた食事がとれるよう食材を確保したい	栄養バランスの良い食事を摂ることで、病状の悪化を防ぐことができる	食材が確保されることで栄養状態が改善される	買い物援助(食材・日常生活必需品) ※ 食材については、本人に確認(相談)し 購入する
日用品が無くならないようにして、安心して生活したい	不便を感じることなく生活できる	日常生活に必要な物が揃えられる	日用品や食材の買い物
肩の痛みがあり、買い物の荷物を持って歩くことができないため、支援してほしい	自分でできることが増える	定期的に買い物ができる	買い物等支援 ※本人と一緒に買い物に行く

調理

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
食事を確保し健康に過ごしたい	体に必要な栄養素を摂り、健康状態を維持する	バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる	・食事の準備(朝食・夕食) ・食事の配膳、下膳 ・食事の見守り ・後片づけ ・水分補給
おいしい食事を食べて元気になりたい	病状悪化を予防し、いつまでも住み慣れた自宅での生活を継続させる	おいしい食事を食べて体力をつける	・献立（メニュー）を一緒に考える ・調理援助 ※簡単な下ごしらえは自分でやってみる ※味付けは本人に確認しながら行う
栄養バランスの良い食事をとり、元気で過ごしたい	バランスの良い食事をとることで体調を維持する	食事の確保ができ安心して過ごすことができる	・調理援助 ・買い物援助
食事の準備ができないが、栄養のバランスの良い食事をとって、現在の体調を維持したい	意欲的に食事ができるようになり、栄養状態が維持される	適切な食事を、規則正しく食べる事ができる	・調理援助 ・台所の片付け ・冷蔵庫内の確認 ・食材の日付の確認 ・古い食材の片付けおよび処分 ※自分で出来る調理等は行う
食事を確保し健康に過ごしたい。	健康状態が維持され、在宅生活が継続できる	バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる	・食事の準備(朝食・夕食) ・食事の配膳、下膳 ・食事の見守り ・後片づけ ・水分補給
以前のように自分で調理できるようになりたい	自分一人で調理ができるようになる	介助を受けながら調理ができるようになる	献立・メニューの作成 役割分担の確認 ・出来るところは自分で行う ・調理の下ごしらえ ・切りやすい食材のカット ・座りながらでもできる環境を作る

家事全般

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
家事などが自分一人ではできないので、支援してほしい	生活支援を受けて、在宅生活が継続できる	日々の生活上の困りごとが減っていく	掃除援助 (居室・トイレ・浴室） ・買い物(日用品・食材の購入) ・ごみ捨て ・洗濯干し
掃除・衣類の整理などの家事が自分で出来ないので、手伝ってもらう事で清潔な環境で生活したい	いつでも適切な介護が受けられ、在宅生活が続けられる	室内環境を整え、物につまずく事なく生活できる	訪問介護の利用 ・掃除（居室・台所・廊下） ・ゴミ捨て（自分で出来ない時） ・掃除（トイレ・浴室） ・衣類の整理等（自分で出来ない時）

身体介護

通院

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
病気の悪化を予防し、安心して生活したい	病状を改善させる	定期的に主治医の元に通院する	通院介助 ・通院の準備 ・付き添い ・医師からの説明を聞く ・薬の受け取り ・タクシーの手配 ・病院内の移動、乗降介助
健康に過ごしたい	体調が安定する	病状の悪化を防ぐ	・診察の立会い ・通院介助・付き添い ・体調確認
定期的に主治医の診察を受け、病状の安定を図りたい	定期的に通院できる体制を確保する	医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う	ヘルパーによる通院介助 ・診察室にて医師の診断を聞く ・診察・治療費用の支払い ・薬の受け取り ・タクシーの手配 ・院内での介助

服薬管理

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
処方された薬を正しく服用して、病状を安定させたい	処方された薬を決められたタイミングで正しく服用し、病状が安定する	飲み間違いや飲み忘れが減り、服薬管理できるようになる	・服薬の確認（用法・用量・副作用等の確認） ・薬の日付、時間を確認して手渡しする ・薬の飲みこんだか、こぼしていないかを確認する
服薬を管理できず、飲み忘れや飲み間違いが多い	自分で服薬管理できるようになる	声かけや見守りを受けながら服薬できるようになる	・服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認） ・薬の一包化 ・ポケット付きお薬カレンダーの活用 ・誤薬した際の対応や連絡先のマニュアルを作成する
服薬を確実に行い、健康に過ごしたい	服薬を確実に行い、病状の安定を図る	誤薬を予防する	・服薬介助 ・水と薬の準備 ・服薬確認（飲み忘れないようにする） ・後かたづけ、確認 ・服薬介助の際に氏名、日付、タイミングを必ず確認する ・誤薬時は速やかに対応できる体制を整備しておく
服薬を確実にして、病状を悪化させないようにしたい	健康的な毎日を送ることが出来る	服薬を確実に行う	･服薬カレンダーの活用 ･服薬時の見守り及び声かけ
病状が安定し、自宅での生活を継続させたい	定期的な受診で健康管理を行い、病状の安定を図る	薬の飲み忘れを無くす	・服薬の声掛け ・薬のカレンダーの確認 ・薬の服用を習慣づける

食事介助

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
おいしい食事を摂って元気になりたい	三食きちんと食べて健康的な毎日を送る	栄養状態が改善される	・調理援助（栄養価の高いものを選ぶ） ・献立の作成、説明 ・食事一部介助
麻痺があり自力で食事を食べることが出来ないが、おいしく食事を食べたい	誤嚥することなく、安全に食事することができる	食事形態を検討して安全に食事を摂る	食事形態の検討 飲み込みやすい形に刻む
１人で食事をすることができないが、おいしく食事を食べたい	介助を受けながら、自分でできることを少しでも増やしていく	安全に食事を摂れる姿勢を保つ	食事の際の座位保持 食事介助 ・少しずつ飲み込みを確認する ・少量ずつ介助する ・本人の意思確認をしながら行う ・声掛けをしながら行う
食事をおいしく味わって食べたい	むせることなく、食事を味わうことができる	適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる	・食事姿勢の保持（椅子とテーブルの高さ調整） ・食事の見守り及び介助、 ・食事形態の検討（刻み　とろみ） ・食後の口腔ケア
急いで食べてしまうことがあるが、むせずに食事をしたい	むせずに食事をすることができる	ゆっくりと食事をすることができる	食事時、水分補給時の見守り、声掛け
食事を自分で美味しく食べたい	食事を美味しく食べて、体力をつける	適切な食事量を適切な食事形態で食べる	・食事の提供、見守り、声掛け ・栄養管理（カロリー　塩分等） ・食事形態の検討
体重が減っているため、食事や水分がきちんととれるようにしたい	食事や水分がきちんととれ、元気に生活ができる	少しずつ食事量や水分量を増やしていく	・食事の自力摂取を促す ・声掛け、見守り ・自分で食べられない時の食事介助

入浴介助

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
身体の清潔を保ち快適に生活したい	快適な毎日を送る	定期的に入浴し身体の清潔を保つ	洗身・洗髪等入浴の介助/更衣介助 ※歩行状態が不安定な際は無理して浴槽に入らずにシャワー浴で対応
定期的にお風呂に入りたい	身体の清潔を保持できる	安全に入浴できる	入浴前のバイタルサインの測定・身体状態の観察 入浴時の声掛け・見守り一部介助 介護者への入浴介助方法の指導
身体の清潔を保ち快適に生活したい	身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる	定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる	・洗身、洗髪等介助 ・入浴の介助及び見守り ・入浴出来ない時の対応（手浴・足浴・軟膏塗布・清拭）
安心して入浴し、身体の清潔を保ちたい	身体の清潔を保ち、快適な毎日を送ることができる	転倒することなく、安全に入浴できる	・全身または部分清拭（足浴・手浴） ・入浴介助 ・更衣介助 ・爪切り、整容
安全に入浴後の着替えを行いたい	身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごすことができる	自分で服が着替えることができる	・衣類の着脱時の見守り及び声かけ ※できないときは一部介助
気持ちよく日々を過ごしたい	身の周りを清潔に保つことが出来る	気持ちよく過ごすことが出来る	・入浴時の声掛け、見守り ・洗身介助 ・洗髪等の介助
身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい	衛生的で健康的な日常生活を送る	身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る	・入浴（洗身・洗髪）の介助 ※入浴が行えない時は清拭または部分浴対応 ・ワセリン等軟膏の塗布 ・爪切り ・入浴後の水分補給

排泄介助

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
排泄の失敗なく快適に過ごしたい	清潔を保ち、気持ち良く生活することができる	トイレで排泄を行い、清潔な下着で過ごすことが出来る	・定時のトイレ誘導、声掛け ・移乗介助、排泄動作介助、見守り ・パット交換
できるだけトイレで排泄して、衣類が汚染した際は着替えて気持ちよく過ごしたい	清潔で快適な生活を送る	不衛生にならない	・トイレへの移乗 ・排泄関連動作の介助（オムツ交換/汚染時の更衣介助） ・失敗時のシーツ交換
排泄に時間がかかるが、失敗することなく安心して排泄したい	排泄の失敗をすることなく、安心して排泄することができる	見守りや介助を受けながら排泄することができる	・排泄の声掛け、見守り、一部介助 ・ズボンおよびパンツの上げ下げ介助 ・排泄後の後始末
自分でトイレに行けるようになりたい	自分１人でトイレに行けるようになる	職員の見守りを受けながら排泄することが出来る	・排泄間隔の把握 ・定時のトイレ誘導・声掛け ・排泄動作訓練
トイレに間に合わないことがあるが、いつも気持ちよく過ごしたい	不快感なく生活することができる	陰部の清潔を保つことができる	・トイレまでの見守り ・一部介助、陰部、陰部清拭
排泄の失敗があるが、清潔で快適な環境で過ごしたい	清潔な環境で気持ちよく生活ができる	皮膚疾患を予防し、皮膚を保清する	・更衣（紙パンツの交換） ・排泄時の見守り及び介助 ・清拭（汚染がひどい時はおしりを洗う） ・汚染した衣類、シーツ、布団の交換
動作に時間がかかりトイレに不安があるが、自分一人で排泄したい	自力でトイレに行けるようになる	安全に移動できるようになる	トイレまでの移動・移乗介助

移動・移乗・寝返り

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
ベッドからの起き上がりや立ち上がりがしやすいようにしたい	ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる	安全に起き上がり立ち上がりができるようになる	ベッドから車いすへの起居動作、移乗の介助
できるだけ自分で寝返りや起き上がりをしたい	自分で寝返り起き上がりが出来るようになる	少し介助してもらいながら寝返り、起き上がりができるようになる	・体位交換（寝返りの介助） ・起き上がり介助 ※手すりなどを持ってもらう
ベッド上で過ごすことが多く、活動範囲が狭くなっている	外出の機会が増え、生きがいのある生活を送る	自宅内での活動領域が広がる	外出介助（散歩の同行） ※自立生活支援のための見守り的援助
転倒せずに安心して生活を続けたい	安全に生活できる	転倒を予防し、歩行を安全に行うことができる	居室内の移動時の見守り、声かけ、一部介助

整容

更衣

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
お気に入りの服に着替えて、明るい気持ちで一日を過ごしたい	おしゃれをして人に会うことで、心身ともにリフレッシュできる	毎日を更衣を日課にして、生活リズムを作る	着替える服を本人に確認し手渡す
			できる限り自分で着替えて、できない部分を一部介助する
毎日の更衣を日課にして生活リズムを作りたい	身だしなみを整えて、明るい気持ちで人に会う	毎日の更衣を習慣づける	更衣介助 ・部屋の室温に注意する ・着替え中の転倒に注意する ・皮膚の様子を観察する ・麻痺や拘縮部分に注意する
自力で衣類の着脱ができるようになりたい	自分で衣類の着脱ができるようになる	介護を受けながら自分でできるところまで衣類の着脱ができるようになる	衣類着脱の見守り及び声かけ
			着脱しやすい衣類を選ぶ
自力でボタンのかけはずしができるようになりたい	自分でボタンのかけ外しができるようになる	介助を受けながら、出来るところまでボタンのかけ外しができるようになる	ボタンのかけはずしの見守り及び声かけ
自力で靴の着脱ができるようにしたい	自分で靴の着脱ができるようになる	残存機能を活用し、介助を受けながら靴の着脱ができるようになる	靴着脱の見守り及び声かけ
			着脱しやすい靴を選ぶ
自力で靴下の着脱ができるようになりたい	自分で靴下の着脱ができるようになる	一部介助を受けながら、靴下の着脱ができるようになる	靴下着脱の見守り及び声かけ

洗面・洗顔

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
綺麗に身だしなみを整えて、活動的な毎日を過ごしたい	身だしなみを整えて外出できるようになる	身だしなみを整えることで生活にリズムを作る	（洗顔） 蒸したタオルを手渡し、自分で洗顔してもらう
自力で洗面できるようになりたい	自分で洗面できるようになる	一部介助を受けながら、少しでも自分で洗面ができるようになる	洗面の見守り及び声かけ
洗面を日課にして、人に会う機会を多く持ちたい	外出することで、前向きでメリハリのある生活を送る	洗面を習慣づけて、生活リズムを作る	洗面所への誘導・声かけ
			十分で拭き取れていない部分はタオルで清拭介助をする

整髪

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
綺麗に身だしなみを整えて、活動的な毎日を過ごしたい	身だしなみを整えて外出できるようになる	身だしなみを整えることで生活にリズムを作る	（整髪） 櫛を手渡し、ゆっくりと髪をとかしてもらう
			鏡を手渡しきれいになったことを実感してもらう
整髪を日課にして、人に会う機会を多く持ちたい	身だしなみを整えて人に会うことで、心身ともにリフレッシュできる	整髪を習慣づけて、生活リズムを作る	ヘアブラシを渡し、髪をとかしてもらう
			整髪できていない箇所は職員が介助する
自力で整髪ができるようになりたい	自分で整髪ができるようになる	残存機能を活用し、自分で少しずつでも整髪ができるようになる	整髪の見守り及び声かけ

髭剃り

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
綺麗に身だしなみを整えて、活動的な毎日を過ごしたい	身だしなみを整えて外出できるようになる	毎日の髭剃りを日課にして、生活にリズムを作る	（髭剃り） 電気シェーバーを手渡し、ゆっくりとひげをそってもらう
自力で髭剃りができるようになりたい	自分で髭剃りができるようになる	介助を受けながら髭剃りが一部出来るようになる	髭剃りの見守り及び声かけ

義歯洗浄

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
口腔内を清潔に保って、積極的に人に会いたい	口腔内を清潔に保って、明るい気持ちで人に会う	義歯洗浄、口腔ケアを日課にする	・義歯の着脱 ・歯ブラシ等で義歯を洗浄する ・義歯洗浄剤につける
口腔内を清潔に保って、歯周病を予防したい	口腔内の清潔を保持し、食事をおいしく摂れる	口腔ケアの習慣を身に付ける	義歯・口腔内・舌の清掃 ※口の中に食べかすがないか確認する ※舌のブラッシングは力を入れすぎて、粘膜等を傷つけないようにする
自力で義歯洗浄ができるようになりたい	自分で義歯の洗浄ができるようになる	残存機能を活用し、介助を受けながら、義歯の洗浄ができるようになる	毎日のうがいと義歯洗浄

爪切り

課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
綺麗に身だしなみを整えて、活動的な毎日を過ごしたい	身だしなみを整えて外出できるようになる	定期的な爪切りを習慣づける	（爪切り） 入浴後に爪切りを行う
自力で爪切りができるようになりたい	自分で爪切りができるようになる	残存機能を活用し、自力で爪切りが安全にできるようになる	爪切りの見守り及び声かけ

デイサービスの送り出し

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
日中家の中で過ごすことが多いため、生活の中に楽しみや変化を増やしたい	人との交流、外出の機会など生活の楽しみができ、気分転換を図る	積極的にアクティビティに参加しいろいろな人と交流できる	デイサービスの送り出し ・更衣介助 ・荷物の準備
1人で外出することが難しい為、外出の機会をつくりたい	明るい気持ちで生活することができる	日常生活に楽しみを見つけることができる	デイサービスの送り出し ・着替え介助 ・荷物の準備 ・戸締りの確認 ・火の元の確認
家族以外の人との交流や気分転換を図りたい	生活に意欲が持てる	気の合う仲間と楽しく過ごすことができる	デイサービスの送り出し ・更衣介助 ・荷物の準備 ・デイサービス職員への申し送り

ヘルパー利用までの支援経過記録

ヘルパーの導入

【ヘルパー導入　パターン１】 認知症の進行に伴い、身の回りのことを自分で行うことが難しくなってきている。日中も自宅で過ごすことが多く、自分で家事をする気力や体力もなくなってきている。今後も自宅での生活を継続していくには、日常生活上の困りごとを解決し、少しでも以前のように自分でできることが増え、気力や体力を回復させていく必要があるため、ヘルパーのよる生活援助の提案を行う。利用者よりサービス利用を検討したい旨の回答あり。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。

【ヘルパー導入　パターン２】 利用者より相談あり。『家事を自分一人で行うことは難しくなってきているので、ヘルパーの援助をお願いしたい』との希望があり。独居生活で廃用による心身機能の低下がみられ、家事を自分一人で行うことは難しいと思われる。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。

【ヘルパー導入　パターン３】 家族より相談あり。『日中は仕事があり家事を行うことは難しくなってきているので、ヘルパーの援助をお願いしたい』との希望があり。本人の身体状況と介護者の介護力等を勘案すると、ヘルパーによる支援を検討する必要があると思われる。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。

アセスメント

【ヘルパー利用のアセスメント実施】 利用者宅において利用者および家族と面接し、アセスメントの趣旨を十分に説明し、理解・同意を得た後、ケアプラン原案作成のためのアセスメントを実施した。 ※内容はアセスメントシート参照

【アセスメント結果　パターン１　生活援助】 筋力低下や体の痛みにより、家事全般にわたって支援が必要であるが、少しずつでも自分でできることを増やしていくような支援が必要である。担当ケアマネジャーとしてヘルパーによる生活援助が適切だと判断した。

【アセスメント結果　パターン２　生活援助】 掃除や買い物等の負担を解消し、日常生活の困りごとを減少させることが、在宅生活の継続につながると思われる。担当ケアマネジャーとしてヘルパーによる生活援助が適切だと判断した。

【アセスメント結果　パターン３　身体介護】 体調不良により日常生活全般にわたって介助が必要になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる介護が必要である。担当ケアマネジャーとしてヘルパーによる支援が適切だと判断した。

【アセスメント結果　パターン４　身体介護】 独居生活で廃用による心身機能の低下がみられる。今後もヘルパーによる身体介護を行うことで独居生活を継続させると同時に、本人の生活に対する意欲を引き出していく必要がある。担当ケアマネジャーとしてヘルパーによる支援が適切だと判断した。

サービスの調整

【ホームヘルパーの提案】 事業所の一覧を提示したうえで、複数の事業所の特徴や利用料金・担当可能なエリア・営業時間・休日等をパンフレットを用いて説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。 ※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。

【ヘルパー利用の調整】 〇〇事業所の〇〇氏に連絡を入れ、利用者の希望及び簡単な基本情報を伝えたうえで、曜日ごとの空き状況やサービス提供範囲、受け入れの可否について確認する。 利用可能な曜日： 受け入れ：可能 基本情報については利用者及び家族の同意を得たうえで、後日FAXにて情報提供する。 利用者の希望及び事業所の空き状況等を勘案した結果、初回利用予定は〇月〇日に決定した。 以上の内容を利用者及び家族、事業所、ケアマネ間で合意し情報共有した。

サービス担当者会議

【サービス担当者会議の日程調整】　 ヘルパー利用のためのサービス担当者会議について日程調整を行う。 （〇月〇日　〇時から開催予定）参加者：　　　　　　　不参加者： 不参加者については照会にて対応する。※照会内容については別紙参照

【サービス担当者会議実施】　 ヘルパー新規利用のためのサービス担当者会議を利用者宅にて実施する。利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求め調整を図った。 ※詳細は担当者会議の要点（第4表）参照

ケアプラン同意

【ケアプラン同意】 ケアプラン原案の内容について利用者及び家族に書面をもって説明した。その際、複数のサービス事業所の中から選択することが可能であることと、ケアプランに位置付けたサービス事業所の選定理由、根拠を説明したのち、合意を得て文書で交付した。

【ケアプラン交付：事業所】 介護サービス事業所に対して居宅サービス計画書の趣旨や内容について理解できるように説明した上で、居宅サービス計画(1)及び(2)、週間サービス計画表、提供票、提供票別表を交付した。

【個別援助計画の提出依頼】 〇〇事業所　〇〇氏に対して個別援助計画の提出を依頼する。

【個別援助計画の受領】 〇〇事業所の〇〇氏より個別援助計画を受領する。ケアマネジャーが作成する居宅サービス計画書との連動性や整合性について相違がないことを確認した。

モニタリング

【ヘルパー初回利用のためモニタリング訪問】 本日、ヘルパー初回利用日のため自宅を訪問する。 利用者の様子： 事業所からの情報：

モニタリングで使える文例

生活援助

買物

• 買物をする際は、事前に必要なものを尋ね、メモしたうえで購入するようにしているとのこと。
• 『ヘルパーさんに買い物してもらって、おいしい食事を食べることが出来ている』と嬉しそうに話される。』
• 買物をした後は、かならず購入品とレシート、お釣りをご本人の前で確認し説明することで、トラブルを回避できるようにリスクマネジメントを行っている。ヘルパーの買い物援助により、日常生活の必需品が調達でき、安心して生活することができている。
• 先日、既に冷蔵庫の中に充分在庫があるにもかかわらず、購入依頼されたことがあったので、本人に、今後は冷蔵庫の中身を事前に確認し、購入品を聞き取るようにすることを伝える。認知症の進行の為、購入品については事前確認が必要と思われる。上記内容をヘルパーにも伝える。
• 食材の購入については、販売店の指定があり、かなりこだわりが強い。ヘルパーも出来る限り対応するようにしているが、介護保険制度の範囲である以上制限があることを伝える。
• 下肢筋力の低下があり、外出時には転倒の危険がある。重たい荷物を持って外出することは困難な為、買い物についてはヘルパーによる支援が必要。

調理

• 判断力、理解力の低下により食後の片付けができなくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで、台所や居室の衛生状態を保つことができる。
• 認知症の進行により、自分で調理を行うことが難しくなってきている。以前、鍋を焦がしたこともあり、コンロを使用することは危険になっている。これからも在宅での生活を継続していくにはヘルパーのより調理援助が必要である。
• 調理器具（コンロ　包丁）を使用することは危険であり、自ら調理することは難しくなってきている。ヘルパーの調理支援を受けることで、栄養バランスの取れた、おいしい食事を摂ることができる。
• ヘルパーの調理援助について確認する。固い食材等はヘルパーがカットして、簡単な調理については自分でやるようにしているとのこと。極力やっていただくように声かけ、促しをしている。今後も自分でできる調理は自分で行い、出来ない部分についてヘルパーによる支援を受け、日常生活において支障がないようにしていく必要がある。

掃除

• 麻痺や関節可動域に制限があり、自ら掃除をすることが困難になってきている。ヘルパーの支援を受けることで快適な環境で生活することができる。
• 判断力、理解力の低下により、自分で掃除をすることが難しくなってきている。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた快適な空間で生活することができる。
• 下肢筋力の低下により掃除を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができる。
• 下肢筋力の低下により掃除を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができる。
• ヘルパーの掃除援助について確認する。なるべくヘルパーさんと一緒に掃除をするようにとは思っているが、膝と腰の痛みがあって難しいと言われる。今後も痛みや負担に配慮しながら声掛けや促しをして、出来るかぎり自分でできることはやっていただくようにする。
• ケアプランで決定している箇所以外の掃除をお願いされることが頻繁にあるため、介護保険では難しいことを説明するが、なかなか理解できない。保険外（実費）対応も可能であることは説明し、必要に応じて保険外サービスの導入も検討していく必要がある。

ゴミ捨て

• 麻痺や関節可動域に制限があり、自らゴミ捨てをすることが困難になってきている。ヘルパーの支援を受けることで快適な居室で生活することができる。
• 判断力、理解力の低下により、自分でゴミの仕分けをすることが難しくなってきている。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた居室で快適に過ごすことができる。
• 下肢筋力の低下によりゴミ捨てを自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができる。

洗濯

• 麻痺や関節可動域に制限があり、自ら洗濯をすることが困難になってきている。ヘルパーの支援を受けることで快適な衣類で生活することができる。
• 判断力、理解力の低下により、自分で洗濯をすることが難しくなってきている。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた衣類で快適に過ごすことができる。
• 下肢筋力の低下により洗濯を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な衣類で生活することができる。

服薬

• 服薬管理が不十分であるため、今後も引き続きヘルパーによる食後の服薬確認と定期的な残薬の確認が必要だと思われる。
• 服薬管理が十分にできていない。お薬カレンダーを活用し、ヘルパーによる見守り、声掛けが必要。
• 服薬管理が十分にできず。残薬がかなりある。お薬カレンダーを活用し、ヘルパーによる見守り、声掛けが今後も必要だと思われる。
• 服薬についてはお薬カレンダーを活用して、毎食後にヘルパーが飲み忘れが無いように声かけ、手渡し、服薬確認を行っている。
• 最近残薬が多く、薬の飲み忘れがある。主治医や薬剤師に相談して、薬内容の見直しや一包化などの相談をしてみる必要がある。

整容

• 立位が不安定であるため、自分で洗面することができなくなってきている。ヘルパーの介助により安全に洗面を行うことができる。
• 立位が不安定であるため、ご自分で洗面することができなくなってきている。ヘルパーの介助があれば安全に洗面を行うことができるため、今後も支援が必要と思われる。
• 麻痺の為自分で整容ができなくなっている。ヘルパーの介助により身だしなみを整えることができる。
• 麻痺の為、ご自分で整容ができなくなっている。それでもご本人は身だしなみをきちんと整えたいという思いがある為、今後もヘルパーによる整容介助が必要だと思われる。
• 失禁していることがあり、その際ヘルパーが『着替えましょうね』と声かけをして汚染箇所を清拭している。本人の自尊心を傷つけることなく着替えてもらえるように工夫していく必要がある。
  衣類については手渡しするとご自分で着替えることが可能であるため、自立支援、残存機能を活用した衣類交換をしていく必要がある。
• 衣類についてはこだわりが強いため、衣類を着替える際に、ヘルパーが本人と一緒に服を選ぶようにしている。本人の意思を尊重し、気に入った服に着替えてもらうことで、外出への意欲向上や気分転換につなげていく必要がある。

生活援助の総合評価

• 麻痺があるので自宅の家事が十分に行えない。自分でできる家事は自分で行いながら、できない部分はヘルパーによる支援が必要である。
• 日常生活において必要な食事や掃除、洗濯などの家事をヘルパーによる支援を受けることで、安心して自宅での生活が継続できている。
• 独居生活で廃用による心身機能の低下がみられる。家事援助を行うことで独居生活を継続させると同時に、本人の生活に対する意欲を引き出していく必要がある。
• 独居であり、下肢筋力の低下がみられるため、自分で家事を行うことが困難になっている。家事などをヘルパーに支援してもらうことで、日常生活が維持できている。
• 同居の息子は日中就労があり、身の回りの家事を十分に行うことができない。ヘルパーによる家事援助を受けることで、日常生活の困りごとを解消し、本人の希望する在宅生活の継続が可能となっている。
• 体調不良により家事全般を行うことが困難になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる家事援助が必要である。
• 体調不良と心身機能の低下により、一人では家事が十分に行えない。独居生活を継続させていくには、ヘルパーによる支援を継続していく必要がある。
• 掃除や買い物は本人にとって大きな負担となっていたが、ヘルパーによる支援を受けることで、日常生活の困りごとが減少し、生き生きとした生活が継続できている。
• 出来ない部分（買い物　掃除）はヘルパーによる側面的な支援で生活をサポートできている。
  自分で家事を行うことができなくなってきている。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら、家事の支援を受けることで、意欲的な生活を取り戻すことができる。
• 筋力低下や体の痛みがあり、家事全般にわたって支援が必要であるが、少しずつでも自分でできることを増やしていくような支援が必要である。
• 家事の中でできることと、できないことを明確にし、できないことをヘルパーによる支援で補い、できることは今後も継続できるようにサポートしていく必要がある。
• 可動域の制限があり身の回りのことができなくなってきている。ヘルパーの介助により一人でも安全に在宅生活を送ることができる。

身体介護

入浴

• 膝痛があり歩行が不安定で浴室での移動時に転倒の危険性がある。ヘルパーの入浴介助を受けることで、安全に入浴することができ、身体の清潔が保たれる。
• 転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、歩行が不安定である。浴室内は滑りやすく、さらに危険性が高まる為、ヘルパーによる入浴介助が必要である。
• 洗身について、ヘルパーがタオルを渡せば前面はさする程度できるが、やはり洗い残しが多いようで、背中や洗身が不十分なところはヘルパーが洗い直している。今後も清潔に生活していくためにはヘルパーの介助が必要である。
• 洗身および洗髪は自力で可能であるが、浴室内の移動や移乗は転倒の危険性があるため、ヘルパーが介助している。安全に入浴するためには今後もヘルパーの支援が必要である。
• 肩関節の可動域に制限があり、背中やお尻には手が届かないため、ヘルパーの介助が必要である。前面は自分で洗えるため、自立支援のためにも自分で洗ってもらうようにしていく。
• 肩の痛みや下肢の筋力低下、起居動作時に痛みやふらつきがあり、入浴時は特に危険である。ヘルパーの入浴介助により安全に入浴することができる。
• 血圧の変動による頭痛やめまいの症状があるため、浴室での起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがあり、危険であるためヘルパーの入浴介助が必要と思われる。
• 下肢筋力が低下し、すり足歩行の為、入浴時にバランスを崩して転倒の危険性がある。ヘルパーの見守りおよび一部介助を受けることで安全に入浴することができる。
• 依存心が強く、自分で洗身しようとしないので、ヘルパーがタオルを渡して、説明しながら洗身するのを見守っている。洗い残しについてはヘルパーが介助して洗身している。
• ヘルパーがタオルを渡して洗身をするように説明しても、認知症があり指示が入らないため、ヘルパーが全介助で洗身している。身体の清潔を保っていくには、今後もヘルパーによる入浴支援が必要である。
• タオルを本人に渡してなんとか洗ってもらおうとするが、拒否されることが多く、結局ヘルパーが全身を洗っている。今後も根気よく声かけ、促しを行い、出来る限り自分で洗ってもらうようにしていく必要がある。

排泄

• 麻痺からくる可動域制限によりトイレでの排泄は困難である。ヘルパーによる定期的なオムツ交換により、身体の清潔を保持することができる。
• 便秘の解消の為、下剤服用による排便と同時に、食事や運動による排便コントロールも行っていく必要がある。
• 尿意便意がなくオムツによる排泄であるため、定期的なオムツ交換と入浴により身体の清潔を保持していく必要がある。
• 尿意、便意はなく、自力でトイレに移動することは困難であるため、ヘルパーが定期的にオムツ交換を行っている。
• 日中は自分でトイレに行くことは可能であるが、夜間は間に合わずに失敗することがある、またズボンの引き上げが不十分なことが多いので、毎回気づいたときにヘルパーが引き上げている。
• 昼間は自分でトイレに行って排泄できるが、夜間はポータブルトイレで排泄している。ポータブルトイレの後始末は自分で行うことが出来ないため、ヘルパーの支援が必要。
• 下肢筋力の低下が見られ、立ち上がりが不安定で排泄時に転倒の危険性がある。ヘルパーによる、定期的なトイレ誘導と介助が必要である。
• ほぼ寝たきり状態であり、尿意・便意がなく紙おむつに排泄している。身体の清潔を保つため定期的にヘルパーによるオムツ交換が必要である。
• ポータブルトイレを使用し自分で排尿、排便できるが、後始末は自分で行うことが出来ないため、ヘルパーが行っている。
• ヘルパーが見守りをしながら、ズボンの上げ下ろしや、便器からの立ち座りを確認している。陰部のふき取りも声かけや見守りが必要。
• トイレでの排泄は可能であるが、介護者がズボンの上げ下げ、陰部の清拭、トイレの水洗は自分で行うことが出来ないため、ヘルパーが介助している。

通院介助

• 歩行が不安定で独力で外出することは困難である。介護者も高齢で通院介助をすることは難しいため、ヘルパーによる通院介助が必要である。
• 病気の再発を予防するため、日々の健康状態の把握に努めている。
• 車いすであるため一人での外出は困難である。定期受診はヘルパーの介助を受け、安全に通院することができる。
• 関節リウマチにより両下肢の可動域に制限があり、歩行状態が不安定なため、一人で買い物や通院することは困難な状況である。ヘルパーによる介助を受けながら安全に通院や買い物を行うことで、なんとか自立した日常生活を送ることができている。
• 下肢筋力低下に伴い、自力で外出することは困難である。ヘルパーによる通院介助により、定期的に医師の管理を受けることができ、安心して生活することができる。
• 医師の療養上の指示や助言を聞き、本人の生活に反映できるようにしている。
• ヘルパーによる通院介助を受けることで、病状の悪化を予防できている。

残存機能

• 出来ることはしてもらい、出来ない部分をヘルパーによる支援で補っている。
• 残存機能を活用し、心身機能の維持・向上が図れている。
  骨折した部位の負担に配慮しながら、出来ることは出来る限りご自分で行ってもらい、出来ないことをヘルパーによる支援で補っている。
• できることはご自分でしてもらうように促しており、なんとか残存機能は維持できている。
• 『いつまでも自分の家で生活したい』という強い思いがあるため、自分でできることは自分で何とか行えている。

負担軽減

• 長期にわたる入院生活のため体力が落ちて、身の回りの家事を自分一人で行うことは困難になっている。
• ヘルパーの家事援助を受けることで、日常生活の負担を軽減することができている。
• ヘルパーによる援助により、介護者の負担が軽減できている。

緊急時対応

• 緊急時に対応が取れるように連絡体制が整備できている。
• ヘルパーの定期的な支援により、病状の悪化や身体機能の低下が予防されて、緊急時の対応がチームで共有されることで、速やかな対応が可能となるため、今後もヘルパーの支援が必要と思われる。
• ヘルパーが支援に入ることで、安否確認や病状変化にも早期に気づくことが出来るため、今後も定期的な支援が必要と思われる。

身体介護の総合評価

• 麻痺があるので自宅では一人で入浴できない。前側の洗身など自分でできる部分は自分で行いながら、後ろ側の洗身などできない部分はヘルパーによる支援が必要である。
• 入浴や通院は本人にとって大きな負担となっていたが、ヘルパーによる支援を受けることで、日常生活の困りごとが減少し、生き生きとした生活が継続できている。
• 日常生活において必要な介護をヘルパーから受けることで、安心して自宅での生活が継続できている。
• 独居生活で廃用による心身機能の低下がみられる。今後もヘルパーによる身体介護を行うことで独居生活を継続させると同時に、本人の生活に対する意欲を引き出していく必要がある。
• 独居であり、下肢筋力の低下がみられるため、自分で入浴を行うことが困難になっている。ヘルパーに支援してもらうことで、日常生活が維持できている。
• 同居の息子は日中就労があり、身の回りの介護を十分に行うことができない。ヘルパーによる身体介護を受けることで、日常生活の困りごとを解消し、本人の希望する在宅生活の継続が可能となっている。
• 体調不良により日常生活全般にわたって介助が必要になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる介護が必要である。
• 体調不良と心身機能の低下により、一人では入浴が十分に行えない。独居生活を継続させていくには、ヘルパーによる支援を継続していく必要がある。
• 生活の中でできることと、できないことを明確にし、できないことをヘルパーによる支援で補い、できることは今後も継続できるようにサポートしていく必要がある。
• できない部分はヘルパーによる側面的な支援で生活をサポートできている。
• 自分で入浴することができなくなってきている。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら支援を受けることで、意欲的な生活を取り戻すことができる。
• 筋力低下や体の痛みがあり、日常生活全般にわたって介護が必要であるが、少しずつでも自分でできることを増やしていくような支援を行いながら、在宅での生活をサポートしていく必要がある。
• 可動域の制限があり身の回りのことができなくなってきている。ヘルパーの介助により一人でも安全に在宅生活を送ることができる。
• ヘルパーによる側面的な支援を受けながら、なんとか在宅生活が継続できている。
• ヘルパーによる支援を受けながら、少しずつ困り事を減らしていくことができている。
• ヘルパーによる支援や地域の見守り支援を受けることで、住み慣れた自宅での生活が継続できている。
• ヘルパーによる援助を受けることで日常生活上の困りごとを解決され、少しずつ気力や体力が回復してきている。

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