居宅サービス計画書１表の『総合的な援助の方針』の文例・記入例を作成しました！
・記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんな悩めるケアマネの参考になると思います！
是非ご活用ください♪
今後随時更新して追加していきます！
ポイントは
◆利用者自身が主人公だと意識できる！
◆サービス担当者には『エイ・エイ・オー』でやる気UP！
これらを意識した内容を書くようにしましょう♪
目次（もくじ）
①ヘルパー利用者
| ヘルパー 家事援助 独居 緊急時対応 |
|
これからも住み慣れた自宅で、安心して在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 【緊急連絡先】 |
| ヘルパー 独居 家事援助 自立支援 |
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これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 【緊急連絡先】 |
| ヘルパー 健康・安否確認 デイサービス |
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これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 【緊急連絡先】 |
| ヘルパー 家事援助 自立支援 生きがい |
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これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 【緊急連絡先】 |
| 認知症 独居 ヘルパー 生活援助 |
| 認知症の進行に伴い、身の回りのことをご自分でされることが難しくなってきております。日中も自宅で過ごされることが多く、ご自分で家事をする気力や体力もなくなってきております。今後も自宅での生活を継続していくには、日常生活全般にわたる家事支援が必要です。ヘルパーによる援助を受けることで、日常生活上の困りごとを解決し、少しでも以前のように自分でできることが増え、気力や体力が回復していくように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| ヘルパー 入浴介助 福祉用具 |
| これからも安心して安全に施設での生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期的に体を動かす事で、自身で行なえる生活動作が増えていくようにしましょう。 ・安心して入浴し、身体の生活が保持できるようにします。 ・自宅で安心して過ごせるように環境の整備を行います。 【緊急連絡先】 |
| 配偶者死亡 ヘルパー 生活援助 |
| 長年連れ添った奥様が〇〇年に亡くなられて以来、息子さんとの２人暮らしとなっています。同居の息子さんは日中就労があり、身の回りの家事を十分に行うことは出来ません。ご本人も奥様を亡くして以来、精神的な落ち込みが激しく、ご自分で家事をする気力や体力もなくなってきております。今後はヘルパーによる家事援助をはじめ、各関係機関がチームとなって、日常生活の困りごとを解消することで、生きがいを持って生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 夫婦二人暮らし 介護負担 ヘルパー 生活援助 |
| これまで夫婦二人三脚で在宅生活を継続してこられました。しかし、加齢とともに身体機能が低下し、家事等が徐々にご自分でできなくなってきています。主たる介護者である奥様も高齢で、持病の腰痛悪化などもあり、ご自分の身の回りのことをするのが精一杯で、充分な介護力がある状況とは言えません。今後も夫婦での生活を継続していくには、ヘルパーによる側面的なサポートにより、家事の困りごとを解消し、いつまでも夫婦で生活できることを目指していきましょう。
【緊急連絡先】 |
| ヘルパー 生活援助 通院介助 |
| これまでご自分のことは何とか自分で行い、在宅生活を継続してこられました。しかし、徐々に自分一人ではできないことが増えてきていますので、ヘルパーの援助を受けることで、日常生活の困りごとを解消できるよう支援していきます。 ・ヘルパーの買い物援助により、日常生活の必需品を調達できるようにします。 ・ヘルパーによる通院介助により病状が悪化しないようにします。 ・医師の療養上の指示や助言を聞き、ご本人の生活に反映できるようにします。 【緊急連絡先】 |
| ヘルパー 買物 通院 |
| 関節リウマチにより両下肢の可動域に制限があり、歩行状態が不安定なため、一人で買い物や通院することは困難な状況です。ヘルパーによる介助を受けながら安全に通院や買い物を行うと同時に、ご自分でできることはやっていただくことで、自立した日常生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| ヘルパー 買物 掃除 自費サービス |
| 『いつまでも自分の家で生活したい』という強い思いを実現するために、ご自分でできることはしていただきながら、出来ない部分（買い物 掃除）はヘルパーによる側面的な支援で生活をサポートさせていただきます。一人暮らしを継続していくには介護保険サービスだけでは補いきれない部分もあるので、地域住民の協力や自費サービスにて対応し、在宅での生活を支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 退院後 ヘルパー 家事 リハビリ |
| 長期にわたる入院生活のため体力が落ちて、身の回りの家事を自分一人で行うことは限界になっております。特に掃除や買い物はご本人にとって大きな負担となっており、在宅生活継続の阻害要因となっています。ヘルパーの家事援助を受けることで、日常生活の負担を軽減すると同時に、少しでも体力や筋力が回復するようにリハビリに行き、在宅での生活を安全に安心して継続できるようにしましょう。
【緊急連絡先】 |
| 夫婦二人暮らし 介護負担 ヘルパー 生活援助 外出拒否 |
| 夫婦二人での生活を何とか継続されています。年々、日常生活において介護の手間が増えているので、主たる介護者である奥様の負担も増えてきております。本来であれば、デイサービス等を利用することで、外出の機会を確保し、介護者の時間作りをしたいところですが、ご本人は人との交流が苦手で外出することを拒否されるので、ヘルパーによる家事援助により、介護者の負担を軽減していきたいと思います。今後も関係者全員でサポートしながら、夫婦二人での生活が継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| ヘルパー 食事 掃除 洗濯 |
| 日常生活において必要な食事や掃除、洗濯などの家事について、ご本人の出来ない部分はヘルパーによる支援を行いながら、安心して住み慣れた自宅での生活が継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 24時間ヘルパー |
| 在宅復帰後はお一人暮らしになる為、昼夜ともに安全な生活が送れるように24時間体制のサービスを提供します。今後も、介護サービスや地域の見守り支援を受けながら、住み慣れた自宅での生活が継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| ヘルパー 骨折 |
| 骨折した部位の負担に配慮しながら、出来ることはなるべくご自分で行ってもらい、出来ないことをヘルパーによる支援で補っていきたいと思います。今後も住み慣れた、思い出深いご自宅で、いつまでも安心して安全に生活出来るよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
②デイサービス利用者
| デイサービス 残存機能 生活の活性化 役割 |
| 筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要です。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすようにしましょう。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につながります。
【緊急連絡先】 |
| デイサービス 外出機会 他者との交流 |
| 病気により外出の機会が減少して他者との交流を失いつつあります。それが活動性の低下、心身機能の低下、さらに病状を悪化させるという悪循環となっているようです。原因となっている外出や他者との交流の機会を作ることで、悪循環を好循環に変えていき、以前のような活動的な生活を取り戻せるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| デイサービス 残存機能維持 他者との交流 |
| 自宅で過ごす時間が長く、心身機能の低下が危惧されます。これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・心身機能の低下を予防し、日常動作が維持出来るように援助を行います。 ・残存機能を活用し、心身機能の維持・向上を目指します。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| デイサービス 認知症 役割 |
| 認知症の進行により、生活全体にさまざまな問題が生じているため、まず認知症の進行とそれに付随する周辺症状の改善が必要です。病院受診や服薬コントロールを継続しながら、非薬物療法として、生きがいと役割を日々の生活に取り戻すことで心身機能の改善と活性化を目指します。
【緊急連絡先】 |
| デイサービス リハビリ 入浴 緊急時対応 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。 ・安心して入浴できる環境を整備します。 ・緊急時に対応が取れるように体制を整えます。 【緊急連絡先】 |
| デイサービス 外出の機会確保 生きがいづくり 他者との交流 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・外出の機会を確保し、日常生活の活動領域の拡大を図ります ・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活を継続します ・友人との交流や外出の機会を確保することで、生活に楽しみが出来るように支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| デイサービス 残存機能 外出の機会確保 介護者負担軽減 |
| 今後も住み慣れた自宅で生活したいという強い希望を実現するために、下記の点に重点を置きながら目標達成にお手伝いをさせていただきます。 ・できることはご自分でしていただき、残存機能の維持向上に努めます ・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活を継続します ・日中安心して外出が出来るように、家族の介護負担の軽減を行っていきます。 【緊急連絡先】 |
| 病状管理 デイサービス 介護者の負担軽減 |
| 現在、介護サービスの利用により、心身共に良い状態を保っておられます。今後も同様の介護サービスを利用しながら以下の点に重点を置いて、夫婦二人での在宅生活が継続していけるように支援していきます。 ・病状や服薬状況等の情報を主治医をはじめチーム全員でしっかり共有できるようにします。 ・外出の機会を確保し、生きがいや楽しみのある生活の実現をお手伝いします。 ・介護者の介護負担の軽減を行って、安定した在宅生活が継続できるように支援します。 【緊急連絡先】 |
| デイサービス 病状管理 機能訓練 生きがいづくり |
| 現在、体調は安定しておられ、奥様や介護サービスの支援を受けて穏やかに過ごされています。今後も以下の点に重点を置きながら支援していきます。 ・看護師による健康管理を受け、病状の悪化を早期発見、予防できるようにします。 ・機能訓練を行い身体機能を維持・向上できるようにします。 ・友人や職員との会話や、レクリェーションで楽しい時間が過ごせるようにします。 ・掃除援助により清潔で快適な環境で生活できるようにします。 【緊急連絡先】 |
| 通所サービス 医療管理 環境整備 |
| 退院後、ご本人の望みでもある、住み慣れた思い入れのある自宅での生活を継続してこられました。今後も体調には十分注意しながら、引き続き在宅生活が継続できるように支援いたします。 ・通所サービスでリハビリを行うことで身体機能の維持・向上を目指します。 ・医療機関による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を行います。 ・住宅環境を整え、介護者の負担軽減や安全を確保します。 【緊急連絡先】 |
| デイサービス 夫婦二人暮らし 外出の機会確保 介護負担軽減 |
| 自宅では洗濯、掃除、草取りなどをご自分の役割とされています。ご主人との在宅生活が励みとなっておられるので、今後も夫婦で安心して生活できるように下記の点に重点を置きながら支援していきます。 ・外出の機会を確保し、日常生活の活動領域の拡大を図ります。 ・日々の生活に楽しみを取り入れながら、生きがいのある生活を継続します。 ・介護者の負担軽減を図り、お互いがストレスなく生活できるようにします。 【緊急連絡先】 |
| デイサービス 介護負担 |
| 通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされておられます。ご家族も、ご本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられます。今後も、ご本人とご家族が笑顔で過ごせるように支援させていただきます。
【緊急連絡先】 |
| デイサービス 介護負担軽減 外出の機会確保 |
| ご本人は人との交流に消極的で、引きこもりがちになっています。同居の奥様は介護負担が増大して、少し疲労気味です。今後も継続して夫婦での在宅生活を維持していくには介護者の負担軽減は不可欠です。ご本人の趣味や職歴を活かすことができる通所サービスを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、奥様の介護疲れが軽減できるようにサービスの調整を図り支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 認知症 介護負担 デイサービス |
| 認知症の進行に伴い、身の回りのことをご自分でされることが難しくなってきております。日中も自宅で過ごされることが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきております。主たる介護者である〇〇も高齢で、日々増えていく介護負担にストレスを感じるようになってきています。今後も夫婦での生活を継続していくため、認知症進行の予防と外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減し、ご夫婦で明るく穏やかな毎日が過ごせるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| デイサービス 運動 交流機会確保 |
| 毎日の活動量が低下してきているので、デイサービスで他者との交流や運動の機会を確保することで、生活の中で役割や生きがいが持てるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| デイサービス 入浴 機能訓練 |
| 身体の清潔を保つため入浴機会の確保と、身体機能の維持向上を図る為、体操や運動、また社会交流の機会を提供します。今後も、 ADL 低下防止と清潔保持、合わせてご家族の負担を減らしながら、大切な家族とともに笑顔で毎日過ごすことが出来るよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| デイサービス 外出の機会確保 介護負担軽減 |
| 体調に配慮しながら、人との交流や外の空気を感じることができる機会を積極的に持つことで、ご本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につなげていけるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 痛み 介護負担 出来ることが出来なくなる |
| 疾病からくる痛みや筋力低下により、日常生活のあらゆる面で支障が出始めています。これまで出来ていたことも出来なくなったことが多く、利用者本人および家族も戸惑いや不安を感じておられます。今後は主治医の指示を受けながら、外出の機会を保ちつつ住み慣れた自宅で少しでも楽に過ごせるような支援を行っていきます。
【緊急連絡先】 |
| 自宅での生活継続 家族の負担 |
| 介護者は就労があり、日中不在になることが多く、一人で過ごす時間が長くなっています。住み慣れた自宅でいつまでも元気に過ごしたいというお気持ちと、家族に負担をかけたくないというお気持ちの両立させるため、通所サービスを利用することで、本人家族共に住み慣れた自宅での生活を安心して継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
長期目標を統合した表現にしてみてください♪
③ショートステイ利用者
| ショートステイ 介護者負担軽減 リハビリ 他者との交流 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・ご家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ちながら在宅介護が続けられるように支援していきます。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上するよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| ショートステイ 介護者の負担軽減 自立支援 住環境整備 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・家族の介護負担の軽減を図るとともに、安全で快適に在宅生活が継続できるように支援していきます。 ・心身機能の低下を予防し、日常生活動作が維持・向上出来るように援助を行います。 ・住宅環境を整え、転倒すること無く安全に過ごせるように支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| ショートステイ 介護者の負担軽減 リハビリ |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・介護負担の軽減を図りながら安心して在宅生活が続けられるように支援を行っていきます。 ・本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行い、筋力低下を予防していきます。 ・生活リズムを整えるためにショートステイを利用し、在宅での生活が継続できるように支援します。 【緊急連絡先】 |
| ショートステイ 介護者の負担軽減 他者との交流 外出の機会確保 精神安定 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・介護負担の軽減を図りながら、安心して在宅生活が続けられるように支援を行っていきます。 ・他者との交流や外出の機会を確保することで、気分転換を図り意欲的に生活できるように支援していきます。 ・精神状態が不安定な事もあるため、声かけ・見守りするなど本人が安心できるよう援助を行います。 【緊急連絡先】 |
| ロングショートステイ |
| この度、リハビリと治療が終わり病院を退院されました。現在の身体状況や介護者等の状況を考えると、在宅での生活は困難であるため、特別養護老人ホームの入所待ちロングショートステイを開始することとなりました。ご本人様が新しい環境に１日でも早く慣れて、皆さんと心穏やかに過ごせるように支援していきたいと思います。
【緊急連絡先】 |
| 通所リハビリ ショートステイ 介護者の負担軽減 |
| 奥様の献身的な介護で在宅生活が維持できています。ご本人も通所リハビリでの機能訓練に意欲的に取り組むことで、身体機能の向上や奥様の時間確保のために努力されています。今後は必要に応じてショートステイを利用することで、介護者の負担軽減を図っていきたいと思います。今後もご夫婦が住み慣れた自宅で安心して生活していけるように支援させていただきます。
【緊急連絡先】 |
| ロングショート 入所待ち |
| 〇〇年より〇〇病院に入院されておられました。この度、病院での治療およびリハビリが終了したという事で退院となりましたが、現在のご本人の心身の状況や介護者を含めた周りの環境を総合的に勘案すると、在宅での生活を継続することは困難であるため、特別養護老人ホーム〇〇のロングショートステイを利用しながら、施設入所の空きを待つことになりました。新しい環境でご本人が安心して生活できるようチームで支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| ショートステイ 交流 行事 介護負担軽減 |
| いろいろな人との交流や行事参加などで、ご本人の役割と生きがいを再び取り戻してもらえるように努めてまいります。また介護されているご家族の負担を軽減することで、夫婦ともに安心して笑顔で毎日過ごせるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| ロングショートステイ |
| ご本人の身体状況と自宅の生活環境、家族の介護力を考えると、自宅での生活は難しいと思われます。退院後はロングショートステイを利用することで、安全な生活環境と病状管理ができる環境を確保し、安心して生活できることを目指します。
【緊急連絡先】 |
④住環境の整備が必要な利用者
住環境全般
| 住環境整備 リハビリ 他者との交流 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期的にリハビリする事で、ご自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。 ・安全に安心して生活できる環境を整備します。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲の向上を目指していきます。 【緊急連絡先】 |
| 住環境整備 残存機能 機能向上 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・残存機能を活用して、本人が自分で出来ることが増えるように支援していきます。 ・心身機能の低下を予防し、日常動作が維持・向上出来るように援助を行います。 ・住宅環境を整え、転倒無く安全に過ごせるように支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 環境整備 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・できることはご自分でしていただき、残存機能の維持向上に努めます。 ・本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行い、筋力低下を予防していきます。 ・安全に生活できる環境を整備します。 【緊急連絡先】 |
| 環境整備 他者との交流 転倒防止 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・住宅環境を整え、転倒無く安全に過ごせるように支援をしていきます。 ・他者との交流や外出の機会を確保することで、気分転換を図り意欲的に過ごせるよう支援していきます。 ・自宅での転倒を防ぐ為、生活動線上にある物を少しずつでも片付けていけるようにします。 【緊急連絡先】 |
| 廃用症候群 移動、移乗動作 |
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転倒による骨折を繰り返しており、痛みや筋力の低下が見られ、歩行や起居動作が不安定となっておられます。そのためベッド上で過ごす時間が増え、身体機能の低下が心配されます。今後も継続して安全に移動や移乗動作が出来るような環境整備をうことで、生活範囲を狭めることなく、活動的な生活ができるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
特殊寝台（介護ベッド）
| ご自宅で転倒せずに、安全に安心して生活を継続することが出来るよう、介護ベッドなどの福祉用具および手すりの取り付けなどの住宅改修により環境整備を行います。
【緊急連絡先】 |
| ベッド上で過ごす時間が長いため、廃用症候群を防ぐことに重点を置いていきます。体位変換や簡単なマッサージなどを定期的に行い、筋肉の拘縮や血行不良を防止し、介護者に負担がかからないような在宅介護が可能になるようにします。
【緊急連絡先】 |
| 気持ちが不安定になりやすい事から不眠や頭痛などの症状が発生しています。不眠時での立ち上がりは意識がもうろうとして、転倒リスクがある為、安全な起居動作が出来るように環境の整備を行っていきます。
【緊急連絡先】 |
| 起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒の危険性があります。福祉用具の導入により、転倒リスクの軽減と介護者の負担軽減を図り、夫婦での在宅生活を継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 常時寝たきりであることから日常生活全般にわたりベッド上での生活になっています。廃用性症候群を予防するためには、できるだけベッドから離れて、座位時間を増やしたり、ベッド上で上肢や下肢を動かすことが必要です。また人とのかかわりが少なくならないように、声かけや、座位を確保しながら対面でのコミュニケーションを実施していきます。
【緊急連絡先】 |
| 床からの立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性があります。福祉用具を整備することで、安全な日常生活や自立支援、介護者の負担軽減が可能になるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 疾病からくる痛みや筋力低下により、日常生活のあらゆる面で支障が出始めています。これまで出来ていたことも出来なくなったことが多く、利用者本人および家族も戸惑いや不安を感じておられます。今後は主治医の指示を受けながら、住み慣れた自宅で少しでも楽に過ごせるような支援を行っていきます。
【緊急連絡先】 |
| 腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定です。福祉用具を整備することで、安全な日常生活や自立支援、介護者の負担軽減が可能になるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 肩の痛みや下肢の筋力低下のため起居動作時に痛みやふらつきがあります。福祉用具を整備することで、安全な日常生活や自立支援、介護者の負担軽減が可能になるようにします。
【緊急連絡先】 |
杖 歩行器 車いす
| ご本人の精神的・身体的苦痛を軽減し、さらにベッドや自宅中心の生活から、地域へと生活領域を拡大していくために、安全に移動できる手段を提供し、意欲的で活動的な毎日が過ごせるようにします。
【緊急連絡先】 |
| 起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒の危険性があります。福祉用具の導入により、転倒リスクの軽減と介護者の負担軽減を図り、夫婦での在宅生活を継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、歩行が不安定となりました。退院するにあたり、安全に移動できる環境を整備することで、生活に対するモチベーションを維持向上させ、いつまでもご本人の望まれる自宅での生活が継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 床からの立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性があります。福祉用具を整備することで、安全な日常生活や自立支援、介護者の負担軽減が可能になるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 通所サービスでリハビリをすることで、筋力と体力が維持できております。自宅内では杖を活用することで歩行が可能となり、また外出時も歩行器の利用により安全に外出することが可能となっています。今後もリハビリによる筋力、体力をつけると同時に、安全に歩行できる環境を整備することで、活動的な日常生活が維持継続できるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行は転倒リスクもあり、ご本人の負担となっています。在宅生活を継続するにあたり、買い物や通院などはできる限り自分で行いたいという強い思いがあり、安全に移動できる環境を整備することで、望む暮らしの実現を目指していきます。
【緊急連絡先】 |
| 慢性心不全の為、短距離の歩行は可能ですが長時間の歩行は危険を伴います。身体的な負担と痛みから、外出に対して消極的になり、閉じこもりになる可能性もあることから、安全に移動できる手段を提供することで、外出機会の確保や生きがいづくりに繋げていきます。
【緊急連絡先】 |
| 両下肢の筋力低下が著しく転倒のリスクがあります。ほぼ毎日通院等で外出をしなければならないため、長距離の移動は大きな負担となっている。今後も通院・買い物といった社会活動が継続できるようにサポートしていきます。
【緊急連絡先】 |
| 両下肢痛や腰痛があり、また下肢筋力の低下も著しく転倒のリスクを伴います。『日常生活のことは出来る限り自分でやりたい』というご本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活が送れるように安全に移動できる環境を整備します。
【緊急連絡先】 |
| 両膝の痛みを軽減できるような環境を整備することで、外出に対する意欲が向上し、外出や運動が習慣化できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
利用者の望む暮らしがイメージできるように記載しましょう♪
運動機能向上のために通所リハビリを導入します。
リハビリを継続することで、自分で歩いて散歩に行けるようにします。
⑤独居高齢者
| 独居 水分・栄養 他者との交流 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・水分摂取や栄養管理に十分気をつけ、体力が増進できるよう支援します。 ・一人で過ごすことに不安が大きい為、本人が安心できる連絡体制をつくり支援していきます。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上するよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| 独居 健康管理 緊急時体制 残存機能 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・日々の健康管理、病状の把握を行うことで病気の予防・早期発見を行っていきます。 ・一人暮らしが安心してできるように、健康管理や緊急時体制に十分配慮したサービスを調整します。 ・残存機能を生かして、自分で出来ることが増えるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 独居 相談対応 自立支援 緊急時対応 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整えます。 ・心身機能を維持し、ご自身で行えることが増えるように援助していきます。 ・緊急時に対応が取れるように体制を整えます。 【緊急連絡先】 |
| 独居 通院 機能維持 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期通院を行い医師の指示のもと、しっかりとした病状管理が行えるようにします。 ・無理のない範囲で日常生活の活性化を図り、心身機能の維持が出来るように支援を行います。 ・お一人暮らしであっても、安心して日常生活が送れるように、できない部分を介護サービスで補っていきます。 【緊急連絡先】 |
| 独居 服薬 地域の声掛け |
| 現在お一人で生活をされています。お一人では不安になられることが多いため、サービス事業所や近所の方々で定期的に見守りや声掛けを実施していきます。薬を飲み忘れていることもあるので、訪問時にご本人と一緒に服薬できているか確認しています。今後も、現在の生活が継続できるよう各関係機関がチームとなって支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 独居 退院後 |
| 〇〇の為、〇〇病院に入院されました。その後病状も安定されましたので、〇月〇日に退院の運びとなりました。現在の病状や、身体状況等を確認し、サービス内容を見直しました。退院後は、一人暮らしでも安心して生活できるように各介護保険サービスを利用して生活を支えていきます。また病状が悪化しないように、医療機関としっかりと連携して、安全に穏やかな毎日が送れるように支援していきたいと思います。
【緊急連絡先】 |
| 独居 リハビリ |
| 自宅での生活にも慣れ、リハビリも前向きに頑張っておられます。今後も、安全に安心して生活できるように下記の点に重点を置きながら、チームで支援していきます。 ・外出の機会や他者との交流の機会を作り、生きがいのある毎日が送れるように支援します。 ・一人でも生活できるように、日常生活の困りごとをサポートします。 ・身体機能の低下を予防するために、リハビリを継続していきます。 【緊急連絡先】 |
| インフォーマルサポート |
| 独居生活の為、自分で健康管理や服薬管理、栄養管理を行えないため、再び健康状態を悪化させてしまう可能性があります。ケアチームによるサービス提供はもちろん、近隣住民も含めたインフォ―マルなサポートにより、住み慣れた自宅での生活を継続できるようにしていきます。
【緊急連絡先】 |
⑥認知症高齢者
| 認知症 服薬コントロール 生きがい 役割 |
| 認知症の進行により、生活全体にさまざまな問題が生じているため、まず認知症の進行とそれに付随する周辺症状の改善が必要です。病院受診や服薬コントロールを継続しながら、非薬物療法として、生きがいと役割を日々の生活に取り戻すことで心身機能の改善と活性化を目指します。
【緊急連絡先】 |
| 認知症 介護負担軽減 認知症進行予防 他者との交流 |
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これからもご本人の希望される在宅生活を継続していくために、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 【緊急連絡先】 |
| 認知症 心身機能向上 認知症進行予防 他者との交流 外出の機会確保 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・体を動かす機会を多くもち、生活の活性化及び心身機能の維持・向上を目指していきます。 ・無理のない範囲で日常生活の活性化を図り、「認知症の進行防止」「心身機能の維持」を行っていきます。 ・他者との交流や外出の機会を確保して、気分転換を図り前向きに過ごせるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 認知症 専門医受診 精神安定 家庭での役割 他者との交流 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援していきます。 ・家庭での役割を維持・継続させ、家族や友人と楽しい時間が過ごせるようにします。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上していくように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 認知症進行予防 交流の機会確保 |
| 認知症の進行防止に努めながら、他者との交流の機会を持つことで、活動的に過ごすことができ、夜はゆっくりと安眠できることを目指します。今後も、自宅でご家族と仲良く、笑顔で暮らすことができるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 認知症 コミュニケーション方法 趣味 |
| 認知症の状態をしっかりと把握して、症状の緩和と進行防止を目指していきましょう。コミュニケーションは理解しやすい言葉かけを行い、本人の尊厳と理解度に配慮した声かけを行っていきます。趣味の園芸や季節感を味わうことができる外出の機会を確保することで、心を穏やかに笑顔で過ごすことができるように支援させて頂きます。
【緊急連絡先】 |
| 認知症 外出の機会確保 |
| 外出の機会を積極的に持っていただくことで、心身の活動性を高めていけるようにし、日常生活に生きがいと役割を持ってもらうことで、認知症の症状緩和に繋がるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 認知症 生きがい 役割 |
| 認知症の症状の緩和と進行防止のため、他者と関わりを持ち、これまで生活してこられたこだわりや、強い思いを大切にして、その中から生きがいや役割を見つけていただけるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
⑦病状管理が必要な利用者
脳血管疾患
| 脳梗塞後遺症 環境整備 役割 楽しみ |
| 脳梗塞の後遺症により小刻み歩行となっています。リハビリテーションと同様に日常生活における実用歩行の場面を増やしていくことが歩行の安定につながります。そのためには安全に移動できる手段を確保すると同時に、生活の中で役割や楽しみを見つけることが重要です。
【緊急連絡先】 |
| 脳梗塞 |
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これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 【緊急連絡先】 |
| 脳出血 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防します。 ・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意します。 ・服薬管理をしっかりと行って血圧をコントロールできるようにします。 ・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立します。 【緊急連絡先】 |
| 脳梗塞 半身まひ 糖尿病 高血圧 |
| 糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にあります。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクを軽減することで、安心して健康的な生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 脳出血 |
| 脳出血の既往があり、今後も再発を予防する事が重要になります。血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減し、不安なく穏やかな毎日が送れるように支援いたします。
【緊急連絡先】 |
| 脳梗塞 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防します。 ・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防します。 ・転倒することなく安全に生活できる環境を整備します。 ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図ります。 【緊急連絡先】 |
| 脳出血 寝たきり 負担軽減 |
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これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 【緊急連絡先】 |
| 脳梗塞 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・バランスの良い食事が摂れるようにします。 ・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにします。 ・病状悪化などの緊急時の早期発見と、医療との連携方法を確立します。 ・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールします。 【緊急連絡先】 |
| くも膜下出血 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・廃用症候群を予防するために、外出して社会参加の場を作るようにします。 ・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消します。 ・生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防します。 ・病状の異変を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。 【緊急連絡先】 |
| 慢性硬膜下血腫 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・適度な運動を日常生活に取り入れることで、身体機能の向上を図ります。 ・生活環境の危険個所を無くし転倒を予防します。 ・病状の異変を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。 【緊急連絡先】 |
高血圧
| 高血圧 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにします。 ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・肥満を解消するために、適度な運動と適切な水分補給を心がけます。 ・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールします。 【緊急連絡先】 |
| 病状管理 栄養管理 血圧 血糖 体重管理 |
| 病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールし、いつまでもご自宅で安心して生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 高血圧 |
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これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 【緊急連絡先】 |
心不全
| 心不全 |
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これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 【緊急連絡先】 |
| 心不全 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないような食事が摂れるようにします。 ・適度な運動を生活に取り入れ、体重増加と高血圧を予防します。 ・病状の異変（息切れ・動悸・浮腫・むくみ）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。 【緊急連絡先】 |
| 心筋梗塞・狭心症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにします。 ・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防します。 ・睡眠と休養をしっかりとれるように生活習慣を改善します。 ・病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・吐き気）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。 【緊急連絡先】 |
| 不整脈 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・適度な運動と趣味活動を取り入れ、睡眠不足とストレスを解消します。 ・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防します。 ・栄養バランスの良い食事を摂って病状の悪化を予防します。 ・他者との交流の場を作ることで、不安や悩みを聞いてもらい精神的にリラックスできるようにします。 ・病状の異変（めまい・動悸・けいれん）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。 【緊急連絡先】 |
糖尿病
| 糖尿病 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・血糖と体重管理をしっかりと行い、病状の悪化を予防します。 ・病状の異変（低血糖の意識障害・痙攣）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・筋肉量の低下を予防するために、適度な運動を生活に取り入れます。 ・福祉用具を活用して安全な移動手段を確保し、活動範囲が狭まらないようにします。 【緊急連絡先】 |
| 糖尿病 |
| 糖尿病の診断があり、今後病状悪化の危険性があります。栄養管理と、血糖管理、さらに定期的に運動することで病状を安定させ、体力や意欲が向上していくように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 糖尿病 多職種連携 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を継続していくために、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・糖尿病の症状が安定し、安心して自宅で過ごせるよう支援していきます。 ・病状の異変（低血糖の意識障害・痙攣）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します。 【緊急連絡先】 |
| 糖尿病 異変の早期発見 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・糖尿病の症状が安定し、安心して自宅で過ごせるよう支援していきます。 ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します。 【緊急連絡先】 |
関節系（関節リウマチ・変形性膝関節症等）
| 関節リウマチ |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・関節の拘縮や筋肉の萎縮を防止するために適度な運動を行っていきます。 ・病状の異変（貧血・疲労・食欲不振・体重減少・微熱）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・症状の進行に対する精神面のサポート（フォロー）をチームで行っていきます。 ・福祉用具を活用して安全な移動手段を確保し、活動範囲が狭まらないようにします。 【緊急連絡先】 |
| 関節リウマチ |
| 慢性関節リウマチにより両手指の変形や制限があり、自宅での生活に不安を抱えておられます。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防し、不安の無い穏やかな生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 変形性膝関節症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・筋肉量の低下を予防するために、適度な運動を生活に取り入れます。 ・肥満を解消して、膝関節周辺の筋力を強化していきます。 ・関節の動きをよくする体操等を取り入れていきます。 ・入浴にて膝を温めることで痛みを軽減していきます。 ・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします。 ・安全に生活できるように生活環境を整備していきます。 【緊急連絡先】 |
| 脊柱管狭窄症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・ストレッチや体操を取り入れ、筋力を強化していきます。 ・長時間同じ姿勢にならないようにして、負担のない姿勢で過ごせるようにします。 ・関節の動きをよくする体操等を取り入れていきます。 ・入浴して腰を温めることで痛みを軽減していきます。 ・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします。 ・安全に生活できるように生活環境を整備していきます。 【緊急連絡先】 |
| 後縦靭帯骨化症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・無理のない範囲で首のストレッチや体操を取り入れ、筋力を強化していきます。 ・外出の機会や社会参加の場を確保して、生活に楽しみを取り入れるようにします。 ・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします。 ・転倒せず安全に生活できるように生活環境を整備していきます。 【緊急連絡先】 |
骨折・骨粗鬆症
| 骨粗鬆症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・筋肉量の低下を予防するために、適度な運動を生活に取り入れます。 ・カルシウムの摂取やビタミンDを補給するため、適度に日光に当たる機会を確保します。 ・適切な指導や助言を受けて、栄養バランスの取れた食生活に改善していきます。 ・安全に生活できるように生活環境を整備していきます。 【緊急連絡先】 |
| 骨折 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・散歩や体操など適度な運動を日常生活に取り入れることで、身体機能の低下を予防します。 ・リハビリを行うことで生活動作の機能回復を図ります。 ・適切な指導や助言を受けて、栄養バランスの取れた食生活に改善していきます。 ・安全に生活できるように生活環境を整備していきます。 【緊急連絡先】 |
呼吸器疾患
| 慢性閉塞性肺疾患 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・心肺に負担がかからない程度の運動を行っていきます。 ・病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・肺炎を起こさないように口腔内の衛生状態を保つようにします。 ・居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにします。 【緊急連絡先】 |
| 在宅酸素 リハビリ |
| 呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中です。入院生活が長かったため、下肢筋力の低下が見られます。無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携しながら行い、不安なく穏やかな生活が送れるように支援いたします。
【緊急連絡先】 |
| 慢性閉塞性肺疾患（COPD) |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していきます。 ・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備します。 ・呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具を導入します。 ・安楽に呼吸できるように薬物療法を実施します。 【緊急連絡先】 |
| 気管支喘息 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備します。 ・安楽な呼吸姿勢を確保できるように福祉用具を導入します。 ・病状の異変時（呼吸困難・息切れ）に迅速に対応できるように、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・風邪やインフルエンザに罹患しないように体力をつけていきましょう。 【緊急連絡先】 |
| 誤嚥性肺炎 |
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これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 【緊急連絡先】 |
消化器疾患
| 逆流性食道炎 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・ストレスを感じないように、外出の機会や社会交流の場を設けます。 ・食生活を改善して逆流性食道炎が起こらないようにします。（カフェイン・香辛料・アルコールなどを取りすぎないようにする） ・食事中や食後の適切な姿勢について習慣になるように助言します。 ・適切な服薬管理によって病状の悪化を予防します。 【緊急連絡先】 |
| 腸閉塞（イレウス） |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活を改善して病状の悪化を予防します。 ・適度な運動を日常生活に取り入れることで、運動不足や睡眠不足を解消します。 ・生活習慣の改善や薬物療法により、排便コントロールができるようにします。 ・病状の異変（腹痛・吐き気・膨満感・便秘）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。 【緊急連絡先】 |
| 胆石症 胆のう炎 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活を改善して（脂肪分・コレステロールを避ける）病状の悪化を予防します。 ・適度な運動を日常生活に取り入れることで、肥満や運動不足を解消します。 ・ストレスがたまらないように、趣味活動や他者との交流の機会を作ります。 ・薬物療法による病状の改善と副作用について相談・助言ができる体制を作ります。 ・病状の異変（上部腹痛・黄疸・発熱）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。 【緊急連絡先】 |
| 胃潰瘍・十二指腸潰瘍 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活を改善して病状の悪化を予防します。 ・ストレスがたまらないように、趣味活動や他者との交流の機会を作ります。 ・薬物療法による病状の改善と副作用について相談・助言ができる体制を作ります。 【緊急連絡先】 |
| 肝炎・肝硬変 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消します。 ・医師の指示のもと、生活習慣の見直しや薬物療法により病状悪化を予防します。 ・病状の異変を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。 【緊急連絡先】 |
| 逆流性食道炎 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活を改善し（糖分・脂肪分・香辛料等をなるべく避ける）逆流を予防します。 ・適切な姿勢で食事が摂れるようにし、チームで共有します。（腹圧がかからないようにする） ・医師の指示のもと薬物療法を行い、確実に服薬できるようにします。 ・病状の異変を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。 【緊急連絡先】 |
泌尿器疾患
| 腎不全 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・食生活を改善して（脂肪分・コレステロールを避ける）病状の悪化を予防します。 ・適度な運動を日常生活に取り入れることで、運動不足やストレスを解消します。 ・適切な指導や助言を受けて、栄養バランスの取れた食生活に改善していきます。 ・医師の指示のもと服薬管理をして、血圧がコントロールできるようにします。 ・脱水と感染予防に細心の注意を払っていきます。 ・病状の異変（むくみ・疲労感・高血圧）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。 【緊急連絡先】 |
| 前立腺肥大症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・散歩や体操など適度な運動を日常生活に取り入れることで、運動不足やストレスを解消します。 ・適切な指導や助言を受けて、栄養バランスの取れた食生活に改善していきます。 ・医師の指示のもと薬物療法を行い、確実に服薬できるようにします。 ・長時間の座位保持や体を冷やすことをできる限り避けるようにします。 【緊急連絡先】 |
| 尿路感染症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・体の抵抗力を落とさないように十分な栄養をとるようにします。 ・適度な運動と入浴によって、十分な睡眠がとれるようにします。 ・定期的に入浴を行い身体の清潔を保っていきます。 ・ストレスがたまらないように、趣味活動や他者との交流の機会を作ります。 ・水分をしっかりと摂って細菌を排泄できるようにします。 ・医師の指示のもと薬物療法を行い、確実に服薬できるようにします。 ・安全に生活できる住環境を整備します。 【緊急連絡先】 |
パーキンソン
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・オン・オフ現象や不随意運動などの副作用が発生した場合の対応方法を決めておきます ・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備します ・リハビリテーションを行うことで身体機能の維持、向上を図ります ・必要に応じて神経難病についての情報提供を行います 【緊急連絡先】 |
| パーキンソン病のため、振戦や小刻み歩行、前のめり歩行になることで転倒する危険があります。今後も、病状悪化と転倒防止のために運動や内服治療を続け、安全に安心して生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 歩行状態が継続できることが、ご本人にとってのモチベーション向上につながるため、外出の機会確保やリハビリによって筋力・体力を向上させるようにします。定期的な受診や内服治療によって病気の進行を遅らせるとともに、状態の急激な悪化につながる転倒・骨折については細心の注意を払うようにしましょう。
【緊急連絡先】 |
|
パーキンソン病のオン・オフ現象みられるため、服薬管理によってコントロールしていくと同時に、調子が良い時間帯を見極め、リハビリや運動などの体を動かす時間を積極的に作っていくことで、住み慣れた自宅での生活を継続できるようにしていきましょう。 【緊急連絡先】 |
脊髄小脳変性症
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・転倒を予防し、安全に生活できる住環境を整備します。 ・運動療法を中心としたリハビリテーションを行い、身体機能の維持向上を図ります。 ・神経難病に対する情報提供を行い、安心して生活できるようにします。 ・病状（震え、筋肉のこわばり、排尿障害）がひどい場合は、主治医に連絡が取れる体制を整備します。 【緊急連絡先】 |
ALS（筋萎縮性側索硬化症）
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・痛みや関節の拘縮を予防するためにリハビリやマッサージを行います ・定期的な受診と服薬によって病気の進行を遅らせるようにします ・意思伝達の機械や装置を導入して、円滑にコミュニケーションが取れるようにします ・福祉用具を活用して安全に生活できる環境を整備します 【緊急連絡先】 |
| 病気の進行に伴い、今後も病状や身体状況が悪化していく可能性が高いです。本人や家族の意向により積極的な治療やリハビリよりも、残された時間を家族で穏やかに過ごしていくことを最優先に考え、不安や負担、苦痛をできる限り取り除けるような支援をケアチームで実践していくようにします。
【緊急連絡先】 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・摂食嚥下をスムーズに行うため食事形態を工夫します ・安全に生活できる生活環境を整備します ・残能能力に応じたコミュニケーション手段を確保します ・利用できる公的サービスを調べ、必要に応じて情報提供や申請手続きを行います ・今後、病状の進行に伴い医師や本人家族に相談しながら、必要な機器の導入を検討します 【緊急連絡先】 |
褥瘡
| 寝たきり状態で体を動かす機会が少ないため、褥瘡が発生しています。できる限りベッドから離れて過ごしてもらえるような機会を作るとともに、褥瘡部分の除圧や清潔保持、栄養状態を改善して褥瘡の完治を目指していきます。
【緊急連絡先】 |
| 心身機能の低下がみられ、ベッド上で過ごすことが多くなってきています。これからも痛みや不安なく在宅での生活が継続出来るよう支援していきます。 ・病状の異変を早期発見できるよう、スタッフ間の連携を密に行っていきます ・痛みや苦痛がコントロールできるように医師を初めとする医療機関との連携を密に行います ・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します 【緊急連絡先】 |
| 心身機能の低下が見られ、発語は無く表情も乏しいので、少しでも言葉や笑顔を引き出すことができるよう、日々の関わりを大切にし、心穏やかな時間を過ごしていただけるよう寄り添い援助していきます。 ・定期的な見守りや声掛けを実施して、言葉や笑顔を引き出せるようにします ・医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行います ・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます 【緊急連絡先】 |
| 身体状況等から意思の疎通困難なことが多いですが、簡単な発語で思いを伝えることが出来ています。これからも出来る限りご本人の意向をくみ取り、状態に合わせてケアできるよう、多職種で情報共有し、援助していきます。 ・日々の関わりの中で小さな体調変化を見逃すことが無いよう気をつけ、多職種連携のもと病状悪化を予防します。 ・褥瘡部分の除圧や清潔保持を心がけます ・栄養状態を改善して患部（褥瘡部分）の完治を目指します 【緊急連絡先】 |
| 病院入院中に褥瘡が悪化してしまいました。この度、病院治療とリハビリが終了し退院となりましたが、褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら、今後も安心して生活が出来るように支援するとともに、しっかりと皮膚の状態観察を行っていきます。 ・定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにします。 ・患部の清潔保持を行います。 ・栄養バランスの保たれた食事が摂れるようにします。 ・患部の除圧ができるような環境を整備します。 【緊急連絡先】 |
看取り・ターミナル
| 看取り・ターミナル |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにします。 ・毎日が苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行います。 ・在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行います。 ・身体の清潔を保持するため、病状に応じた入浴方法を検討します。 ・家族の身体的精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていきます。 ・在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておきます。 【緊急連絡先】 |
| 看取り・ターミナル |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます。 ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・家族全員が心に残る看取りができるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 穏やかな生活 |
| 病気の進行に伴い、今後も病状や身体状況が悪化していく可能性が高いです。本人や家族の意向により積極的な治療やリハビリよりも、残された時間を家族で穏やかに過ごしていくことを最優先に考え、不安や負担、苦痛をできる限り取り除けるような支援をケアチームで実践していくようにします。
【緊急連絡先】 |
レビー小体型認知症
| レビー小体型認知症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・運動機能の低下を予防し、社会性の維持・向上を図ります。 ・介護者が自分の時間が持てるようにして、介護負担やストレスを抱えないようにします。 ・本人が不安を抱えないように、相談できる体制を整備します。 ・転倒することなく、安全に生活できるように生活環境を整備します。 【緊急連絡先】 |
| レビー小体型認知症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・生活意欲の低下を予防するために、外出の機会を確保し他者との関わりが持てるようにします。 ・幻視や転倒を予防するため、落ち着いて安全に過ごせる環境を整備します。 ・定期的な受診により医師からの助言や薬の処方を受けることで病状の安定を図ります。 【緊急連絡先】 |
精神疾患等
| 統合失調症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・気分転換が図れるように外出して、人との交流や社会参加の場を作っていきます。 ・適度な運動により、ストレス軽減と夜間安眠できるようにします。 ・適切な服薬により病状をコントロールしていきます。 ・本人の趣味や嗜好、生活歴を活かした活動を取り入れることで生活機能の向上を図ります。 【緊急連絡先】 |
| うつ病 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・十分に休息や睡眠が取れて、リラックスできる環境を整備します。 ・適度な運動により、ストレス軽減と夜間安眠できるようにします。 ・適切な服薬により病状をコントロールしていきます。 ・不安や悩みを軽減できるように話を傾聴できる機会を作ります。 【緊急連絡先】 |
| アルコール依存症 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・外出の機会を確保して飲酒する機会を減らしていきます。 ・アルコール専門の病院による治療と病院スタッフとの連携を密に行います。 ・栄養バランスの取れた食事を確保します。 ・不安や悩みを軽減できるように話を傾聴できる機会を作ります。 ・異変（幻覚・妄想・震え・発熱・頻脈）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 【緊急連絡先】 |
病状管理 その他
| 病状管理 残存機能活用 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防・早期発見を行っていきます。 ・心身機能の低下を予防し、日常動作が維持出来るように援助を行います。 ・残存機能を生かして、ご自分で出来ることが増えるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 多職種連携 心身機能維持 住環境整備 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・医療と連携し、病状の把握や指示に基づく健康管理を行っていきます。 ・心身機能を維持し、ご自身で行えることが増えていくように援助していきます。 ・住宅内の整理整頓や環境整備を行い、転倒がないよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| 病状管理 心身機能の維持 転倒予防 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていきます。 ・無理のない範囲で生活の活性化を図り、心身機能の維持・向上を目指します。 ・転倒に注意し、残存機能および心身機能の低下を防止していきます。 【緊急連絡先】 |
| 退院 介護負担軽減 |
| 退院直後であるため体調管理に注意しながら、1日でも早く自宅での生活に慣れ、健康に過ごせるようにすると同時に、介護者の負担が過度にならないように配慮し、自宅で夫婦ともに暮らすことができるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 痛み 痺れ緩和 介護負担軽減 |
| 痛みや痺れを緩和し、ご本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していきます。またご家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理、栄養管理、運動管理 |
| 主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止し、自宅での生活が安全に安心して継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 介護負担軽減 |
| 介護保険サービスを利用することで、病状の管理と疼痛軽減、褥瘡の予防を行い、安心して不安なく生活できることを目指します。そのためには、介護者の負担を軽減していくことも同時に考え、ご夫婦でいつまでも心穏やかに生活出来るよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 |
| 主治医の病状管理を受けて、出来る限り病気の進行、再発を防止します。ケアチーム全体で情報の共有ができ、ご本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けたいと思います。今後も、夫婦ともに在宅での生活が継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 服薬管理 地域住民の声かけ |
| 病状変化や薬の飲み忘れに注意し、安心して生活できるように、介護保険サービスだけでなく、地域住民の見守りや声かけを受けながら、安心してお一人暮らしが継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 介護負担軽減 |
| 医師や看護師による医学管理を受けながら、安心して自宅での生活ができるよう支援します。また介護者の負担を軽減できるよう必要な社会資源を提供し、ご本人家族ともに健康で明るく過ごせるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 病院受診 |
| 定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにします。今後もご本人と家族が安心して生活出来るように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 独居 健康管理 栄養管理 |
| お一人暮らしの為、栄養管理や健康管理が十分にできない状況です。ヘルパーによる家事支援を受けることで、栄養や服薬の管理を行い、筋力や体力を維持・向上させ、安心して自宅での生活を継続できるように支援いたします。
【緊急連絡先】 |
| 退院後 経管栄養 |
| 〇月〇日に自宅退院となりました。嚥下機能の低下により誤嚥性肺炎を繰り返され、現在では経鼻栄養となっております。ご本人やご家族は在宅生活への不安を感じておられますが、医療職と介護職等がチームとなって支援していくことで、在宅生活の継続を実現させていきたいと思います。 ・主治医による訪問診療および訪問看護による医療処置が行えるようにします。 ・訪問リハビリにより、現在の身体機能の維持・向上を目指していきます ・定期的な入浴により身体の清潔を保てるようにします。 ・安全に生活できる環境を整備することで、介護負担の軽減を図ります。 ・病状の安定を図る為に、確実に服薬できるような体制を整備します。 【緊急連絡先】 |
| 病状の異変発見 痛みのコントロール 相談援助 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます。 ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・痛みや苦痛がコントロールできるように医療機関との連携を密に行います。 ・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します。 【緊急連絡先】 |
| 病状の異変発見 多職種連携 相談援助 痛みの軽減 負担軽減 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関との情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます。 ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します。 ・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。 ・ご本人やご家族の精神的負担を軽減し、安心して在宅介護が続けられるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 専門医受診 病状悪化予防 多職種連携 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援していきます。 ・医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して在宅生活が続けられるよう支援いたします。 ・病状の悪化、事故等の防止のため、各関係機関との連携を強化していきます 【緊急連絡先】 |
| 病状の安定 多職種連携 相談援助 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・症状が安定し、自宅で過ごせるよう支援していきます。 ・多くのサービス提供者（機関）との連携を密にし、スムーズにサービスが提供できるようにします。 ・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します。 【緊急連絡先】 |
| 定期通院 痛みの軽減 介護者の負担軽減 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていきます。 ・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安全、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。 ・ご家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持って在宅介護が続けられるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
⑧リハビリが必要な利用者
| リハビリ 生活習慣の改善 残存機能 |
| 筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要です。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすようにしましょう。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につながります。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 病状改善 介護者の負担軽減 |
| これからも安心して安全に住み慣れた自宅で生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・現在の筋力や体力が維持できるようにリハビリ継続の支援を行います。 ・心身機能の低下を予防し、日常動作が維持出来るように援助を行います。 ・病状が改善することで、介護者の負担・不安が軽減するようにします。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 下肢筋力強化 |
| これからも安心して安全に住み慣れた自宅で生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・移動時に転倒・骨折がないように筋力の向上を目指します。 ・下肢筋力が向上するように継続的にリハビリを行っていきます。 ・これまで出来なかったことが少しでも出来るように支援いたします。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 健康維持 外出の機会確保 |
| これからも安心して安全に住み慣れた自宅で生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・健康に気をつけて、活動的な毎日が送れることを目指します。 ・外出の機会を作り、体を動かすことで筋力体力の向上を目指します ・これまで出来なかったことが少しでも出来るように支援いたします。 【緊急連絡先】 |
| 痛みの緩和 リハビリ |
| 腰や膝に痛みがあり 立位、歩行は長くできなくなっておられます。在宅生活を継続させるためには現在の身体機能を維持していく必要があるので、今後も定期的にリハビリを行うことで、筋力と体力の向上を目指します。また医療機関にかかることで痛みを緩和し、不安と苦痛の無い暮らしができるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 退院後 リハビリ |
| この度、病院を退院され、住み慣れた自宅に戻られることになりました。ご本人の望まれる自宅での生活継続を実現するために、下記の点に重点を置き支援していきたいと思います。 ①外出の機会を作り、人との交流の機会を確保します。 ②清潔で衛生的な環境で生活できるよう支援していきます。 ③リハビリを行うことで筋力・体力をつけることができるようにします。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 水分・栄養管理 他者との交流 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・水分摂取や栄養管理に十分気をつけ、体力が向上していくよう支援します。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| 介護負担軽減 リハビリ 外出の機会確保 相談見守り |
| ご家族の献身的な介護を受けながら、在宅生活を継続されています。以前に比べ歩行状態が悪くなってきており、身体機能の低下による転倒や介護負担の増大が心配されます。今後も、夫婦二人三脚で在宅生活を継続していくには、ご本人の身体機能の維持向上と、介護者の負担軽減が不可欠です。具体的な重要事項は以下の通りです。 ・リハビリを実施することで、身体機能の維持向上を目指します。 ・外出の機会を作ることで、ご本人の生きがいづくりと介護者の負担軽減を行います。 ・夫婦で力を合わせて在宅生活が継続できるような、相談見守り体制を構築します。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 栄養管理 運動機能向上 |
| 食事摂取量が少しずつ減少してきているので、外出の機会を確保し、体を動かすことで、食欲の増進と栄養状態の改善、そして運動機能の維持向上を図り、意欲的な日常生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 夫婦二人暮らし 痛みの緩和 デイサービス |
| 変形性膝関節症、両側肩関節症があり、思うように動けず、入浴などはご主人の介護を受けながら生活されています。家事全般に関してはご主人と協力しながら行われており、夫婦で力を合わせて日々の生活を送られておられます。今後も夫婦二人での生活を継続させていくには、ご本人の身体機能の維持向上と痛みの緩和を考えると同時に、ご主人の負担軽減を考えていくことが不可欠です。今後も下記の点に重点を置きながら支援をさせていただきたいと思います。 ・リハビリによる身体機能の維持・向上を目指します。 ・医療機関の定期受診により病状の悪化および痛みの緩和を行います。 ・外出の機会確保により、ご主人の介護負担を軽減します。 【緊急連絡先】 |
| 脳梗塞 退院後 リハビリ |
| 脳梗塞で入院後、リハビリの効果もありフリーハンドで歩行が出来るまで回復しました。退院後、住み慣れた自宅での生活を継続していくには、身体機能の維持・向上と脳梗塞の再発防止が重要になります。具体的な重要事項は以下の通りです。 ・デイサービスでリハビリを実施することで、身体機能の維持向上を目指します。 ・デイサービスで安全に入浴することで、身体の清潔を保持します。 ・定期的な医師の診断と処方および、運動と栄養改善により脳梗塞の再発を予防します。 【緊急連絡先】 |
| デイケア リハビリ 外出の機会確保 |
| 週2回通所リハビリに行かれ、身体機能は現状を維持できています。高齢でもあり、無理のない範囲でリハビリを行い、下肢筋力強化・転倒防止を図ります。また、清潔の保持や外出の機会を確保することで、楽しみや生きがいを作るお手伝いをいたします。
【緊急連絡先】 |
| 骨折 退院後 住宅改修 通所リハビリ |
| 自宅で転倒し左大腿骨頚部を骨折されましたが、リハビリも無事終了し、ご自宅での生活を再開されることとなりました。意欲的なリハビリの甲斐もあって、身体的には以前と同様のレベルまで回復されました。退院に向けて、住宅改修による玄関の段差解消、手すりの取り付けを行い、安全に生活できる環境を整備いたしました。今後も通所リハビリの利用により継続的な機能訓練を行い身体機能の維持・向上を図り、安全に安心して生活を送って行けるように支援させていただきます。
【緊急連絡先】 |
| 通所リハビリ ショートステイ 介護者の負担軽減 |
| 奥様の献身的な介護で在宅生活が維持できています。ご本人も通所リハビリでの機能訓練に意欲的に取り組むことで、身体機能の向上や奥様の時間確保のために努力されています。今後は必要に応じてショートステイを利用することで、介護者の負担軽減を図っていきたいと思います。引き続きご夫婦が住み慣れた自宅で安心して生活していけるように支援させていただきます。
【緊急連絡先】 |
| 転倒 骨折 リハビリ 福祉用具 |
| 転倒による骨折を繰り返しており、痛みや筋力の低下が見られ、歩行や起居動作が不安定となっておられます。そのためベッド上で過ごす時間が増え、身体機能の低下が心配されます。今後も住み慣れた自宅で生活していくために、以下の点に重点を置いて支援していきたいと思います。 ・身体機能の維持向上を図るため、デイケアでリハビリを実施いたします。 ・福祉用具を活用することで安全に生活できる環境を整備し、安全に安心して生活できるサポートをいたします。 ・外出の機会を確保することで家族以外の人との交流や気分転換ができるようにします。 【緊急連絡先】 |
| 通所リハビリ 入浴 福祉用具貸与 |
| 脳梗塞の後遺症により、軽度の右麻痺がありますが、意欲的にリハビリを続けられ、日常生活においてご自分で出来ることも増えています。一方で下肢筋力の低下が見られ転倒の危険性が常にあるため、今後も継続してリハビリを行うことで、身体機能の維持向上を目指していきます。 ・通所リハビリを利用することで身体機能の維持向上を目指します。 ・入浴の機会を確保し、身体の清潔保持ができるように支援します。 ・福祉用具を利用して、安全な生活環境で生活できるように支援します。 【緊急連絡先】 |
| リハビリ 役割、意欲向上 |
| 本人の心身の状況や困りごとを把握した上で、望む暮らしの実現のために、リハビリや好きな事を継続し、充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただくことで、意欲を持ち続け日々過ごすことができるように支援させて頂きます。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 運動機能向上 |
| 生きがいのある生活を実現する為、まずは外出できる行き先を作り、家族や友人との交流や趣味活動を再び行うことを目指します。そのために定期的にリハビリを実施し、運動機能の維持、向上と介護者の負担軽減ができるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ |
| ご本人の生活スタイルやペースを尊重しながらも、リハビリや運動量を少しでも増やしていくことで、自分でできることが少しでも増えることを目指し、生きがいと役割を持って生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 退院 リハビリ 栄養管理 |
| 退院後は安全に室内を移動できることを目標としてリハビリテーションを続けていきましょう。また同時に栄養バランスの取れた食事の確保と定期的な見守りを受けることで、安心して生活できることを目指します。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 介護負担軽減 |
| 現在の身体状況を維持するため、リハビリテーションに積極的に参加していきましょう。今後もご本人が安心して自宅で暮らし、またご家族も、安心して外出することができるように支援を行っていきます。
【緊急連絡先】 |
| リハビリ 感染対策 |
| 健康管理に留意しながら、今後もリハビリテーションを続けて、運動機能の向上を目指していきます。これからは風邪やインフルエンザなど感染症にも充分注意して、病気にならないようにしていく必要があります。
【緊急連絡先】 |
⑨意欲低下がみられる利用者
| 趣味活動 生きがい |
| 本人の心身の状態や趣味、嗜好を把握した上で、やりたいことや望む暮らしが少しでも見つかるように、時間をかけて一緒に考えていきましょう。日々の生活の中で充実感、達成感を味わえる役割を持っていただくことで意欲的な毎日が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 健康状態の維持 役割 生きがい |
| 自宅での生活が継続出来るよう、健康状態を維持し、出来ることはご自分でしていただきながら、役割と生きがいと活気のある生活が送れるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 生きがい 外出の機会確保 介護者の負担軽減 |
| これからも夫婦で住み慣れた自宅において安心して生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・生活の中に楽しみを見つけて、生きがいのある生活が送れるように支援します。 ・外出の機会を確保することで家族以外の人との交流や気分転換ができるようにします。 ・生活が改善することで、介護者の負担・不安が軽減するようにします。 【緊急連絡先】 |
| 役割を持つ コミュニケーション |
| これからも夫婦で住み慣れた自宅において安心して生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・家族の一員として、役割を持って生活できるようにします。 ・人と話をする事で、前向きな気持ちで過ごせるようにします。 ・以前のように〇〇が少しでも出来るように支援します。 【緊急連絡先】 |
| 閉じこもり予防 コミュニケーション |
| これからも住み慣れた自宅で安心して生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・日中の活動にメリハリをつけて、自宅に閉じこもらず活動的な毎日が送れるようにします。 ・人と話をする事で、積極的な気持ちで毎日過ごせるようにします。 ・これまで出来なかったことが、少しでも出来るように支援いたします。 【緊急連絡先】 |
⑩口腔ケア
| 歯周病予防 食欲増進 体力・筋力増強 |
| 口腔内を清潔に保つことで、虫歯や歯周病など口腔トラブルを予防し、毎日の食事をおいしく食べられるようにします。結果として食欲増進により、体力や筋力が増強され、活動的な毎日が送れるようにしていきます。
【緊急連絡先】 |
| 誤嚥性肺炎予防 口臭予防 会話 |
| 口腔内を清潔に保ち、歯周病を始めとする細菌による誤嚥性肺炎や口臭を防ぐことで、食べることや話すことが楽しみとなり、健康で明るい毎日を送ることができるように支援いたします。
【緊急連絡先】 |
| コミュニケーション 社会参加 |
| 口腔内を清潔に保つことで、食欲やコミュニケーション機会の増加につなげ、結果として筋力や体力の強化とコミュニケーションの円滑化による社会参加につなげていけるようにしていきます。
【緊急連絡先】 |
| QOL向上 |
| 口腔ケアを積極的に行うことにより、生活するために必要な「食べる」「呼吸する」「話す」「笑う」といった機能を改善し、QOL（クオリティーオブライフ）の向上に繋げていきたいと思います。
【緊急連絡先】 |
⑪住宅型老人ホーム
| ケアハウス 有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 |
| ご家族や施設職員の見守り・声掛け、また介護サービスの利用により穏やかな毎日を過ごされております。季節の行事や趣味活動、レクリエーションに参加されることで、毎日の楽しみや生きがいづくりに繋がっていくようにします。またヘルパーの支援により、日常生活上の困りごとを解決できるようにします。 今後も、ご家族、施設職員、サービス事業所がチームで支援していけるようにします。 【緊急連絡先】 |
| 有料老人ホーム ヘルパー |
| 有料老人ホームにも慣れて、生活にリズムもできておられます。また少しずつご自分でできることも増えて毎日の生活も活性化してきております。今後も、自分でできることは自分で行いながら、出来ないこと・困りごとはヘルパー援助や施設職員の介助により解決していけるようにし、現在の身体機能を保ち、楽しみをもって穏やかな生活ができるように支援させていただきます。
【緊急連絡先】 |
| サービス付き高齢者向け住宅 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
| サービス付き高齢者向け住宅での生活にも慣れてきました。今後も定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用することで、1人で行うことが難しい入浴や家事等の支援を行い、施設での生活が穏やかに安心して暮らせるように支援いたします。また、福祉用具を利用し、安全に生活できる環境整備も行っていきます。 ・定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用し、通院・入浴、家事等の支援を行います。 ・定期的に訪問診療を受けることで、病状管理を行います。 ・困りごとや悩みに対する相談支援を行います。 ・福祉用具の活用により、安全に生活できる環境を整えます。 【緊急連絡先】 |
| サービス付き高齢者向け住宅 デイサービス 入浴 コミュニケーション |
| サービス付き高齢者向け住宅にご夫婦で入居されました。今後も夫婦二人で協力しながら、いつまでも穏やかに過ごせるように下記の点に重点を置きながら支援いたします。 ・夫婦の一緒の時間と個別の時間をしっかりと確保することで、いつまでも仲良く２人で生活できるようにします。 ・通所サービスでリハビリを行うことで、下肢筋力の維持向上を図ります。 ・安全に入浴できる機会を確保することで、身体の清潔を保持できるようにします。 ・通所サービスで知人や職員とコミュニケーションを取ることで、楽しみや生きがいが持てるように支援します。 【緊急連絡先】 |
| サービス付き高齢者向け住宅 認知症 外出の機会確保 |
| サービス付き高齢者向け住宅で穏やかに生活が出来ております。一方で認知症の進行も見られ、できないことが少しずつ増えており、日常生活全般にわたり声かけや見守り、一部介助が必要になっておられます。認知症の進行防止と、生きがいづくりのために外出の機会を確保し、暮らしの中に楽しみと生きがいを持って生活できるように支援していきたいと思います。
【緊急連絡先】 |
⑫利用者や家族をねぎらう表現
| 子育て 大黒柱 |
| 〇〇さんは、これまで立派に二人の子供さんを育てられ、長い間家族を献身的に支えてこられました。この思い出深い自宅でいつまでも笑顔で生活できるように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・病気の再発を予防するため、日々の健康状態を確認して行きます。 ・できることはご自分でしていただき、残存機能の維持向上に努めます。 ・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活を継続できるようにします。 【緊急連絡先】 |
| 明るい性格 人柄 仲間 |
| 〇〇さんは明るい性格で、あたたかいお人柄のため、多くの友人や支えてくださる仲間がいらっしゃいます。また自分のことはできる限り自分で行いたいという自立心も強いため、介護保険による側面的なサポートにより、少しでもできることが増え、親しい仲間と笑顔で過ごせるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| ボランティア 交通安全 地域の発展 |
| 〇〇さんは永きにわたってボランティアとして児童の登下校を見守り、地域の安全に尽力されてきました。病気をされた後も、頑張ってリハビリを継続し、以前のように地域の為に貢献していきたいという強いお気持ちを持たれています。今後は体調に配慮しながらも、少しずつ以前の活動が再開できるように支援させていただきます。
【緊急連絡先】 |
| 永年勤続 会社勤務 |
| 〇〇さんは長年にわたって○○会社に勤務され、会社や地域の発展のために誠心誠意を尽くし多大な貢献をされてきました。病気をされてからも住み慣れた地域、自宅で生活したいという強い思いが実現できるように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・水分摂取や栄養管理に十分気をつけ、体力が増進できるよう支援します。 ・一人で過ごすことに不安が大きい為、本人が安心できる連絡体制をつくり支援していきます。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上するよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| 入院中のリハビリ |
| 〇〇のため長期にわたり入院生活を送ってこられましたが、住み慣れた自宅での生活が再開できるように、入院中も熱心にリハビリに取り組んでこられました。退院後も〇〇さんの希望である自宅での生活が継続できるように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・水分摂取や栄養管理に十分気をつけ、体力が向上していくよう支援します。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| 夫婦二人三脚 |
| これまで夫婦二人三脚で在宅介護を継続されてきました。住み慣れた自宅でいつまでも生活したいというご本人の思いを実現し、その在宅生活を献身的に支えておられるご家族のご苦労が少しでも軽減できるように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。 ・ご家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ちながら在宅介護が続けられるように支援していきます。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上するよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| 自力で生活 |
| これまでは他者の支援を受けることなく、独力で生活してこられました。病気をされてからは生活動作の一部は自力で行うことが難しくなってきています。これからも自分でできることは継続して行いながらも、支援が必要な部分をサポートしながら、○○さんらしい生活がこれからも続けていくことができるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 自力で生活 |
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家族には迷惑かけずに自宅での生活を継続したいという強い思いをお持ちです。身の回りの中で自分でできることは自分で行いながら、一部出来ない動作の支援を介護保険で補っていくようにします。〇〇さんが長年貫いてこられた生活スタイルが維持継続できるようにケアチームで支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 家族の献身的な介護 |
| 〇〇さんは、これまでご家族の献身的な介護によって、在宅生活を継続してこられました。ご本人もご家族もできる限り、住み慣れた自宅、地域で生活していきたいという強い希望をお持ちです。これからも介護保険サービス等のサポートにより、介護負担軽減や身体機能の維持向上を図りながら、笑顔で〇〇さんやご家族が生活できるようにケアチームでサポートしていきます。
【緊急連絡先】 |
| 家族の絆 |
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○○さんは、これまで家族との絆を大切にし、周りの人たちを幸せにしようと何事にも誠実に一生懸命頑張ってこられました。これからはご自身の体調や健康管理に配慮しながら、これまで以上に家族がつながりを持って、笑顔で生活できるようにケアチームでサポートさせていただきます。 【緊急連絡先】 |
| 仕事 家事 育児 |
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○○さんは長年にわたり仕事・家事・育児と休む間もなく家族のために献身的に尽くしてこられました。これからはご自身の体調管理や健康管理に配慮した生活を送れるようにして、絆の深いご家族と安心して笑顔で毎日が過ごせるように、ケアチームでサポートしていきたいと思います。 【緊急連絡先】 |
| 仕事 大黒柱 |
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〇〇さんは一家の大黒柱として長きにわたり、家族が幸せに暮らせるよう一生懸命働き続けてこられました。これからはご自身の体調管理や健康管理にも配慮した生活が送れるようにして、固いきずなで結ばれたご家族とともに、笑顔で毎日が過ごせるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 地域活動 ボランティア |
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〇〇さんは長年にわたって会社に勤務された後、町内のボランティア活動にも積極的に参加し、地域の人たちが安心して生活できるように貢献してこられました。そんな住み慣れた地域でこれからも安心して生活していけるように、近隣住民の協力を得ながら、ケアチームでサポートしていきたいと思います。 【緊急連絡先】 |
| 自立心 自分のことは自分でやる |
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〇〇さんは病気や加齢による機能低下のため、日常生活を送るうえで不自由さを感じておられます。そんな中でも『自分でできることは人の手を借りずに自分で行いたい』という強い思いがあり、それを実現していくため、ケアチームでサポートしていきながら、〇〇さんらしい自立した在宅生活が送れるようにしていきます。 【緊急連絡先】 |
| 穏やか 交流 |
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〇〇さんは穏やかで親しみやすい性格のため、誰とでもすぐに打ち解けて話をすることができます。今後も外出の機会をもって、多くの友人や仲間と一緒に交流していくことで、活気があり笑顔が絶えない毎日を過ごすことができるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
⑬高齢者虐待
| ご本人と家族の二人で生活されています。長年にわたる介護生活は家族の負担となっているため、介護サービスの利用により家族の休息や気分転換の時間を作っていきたいと思います。またご本人の権利擁護の観点から、介護サービスや地域住民による見守りや声かけ、情報共有によってトラブルを未然に防いでいけるようにしていきます。
【緊急連絡先】 |
| 長年にわたる介護生活は家族の負担となっているため、介護負担の軽減を図ると同時に、本人と介護者が適度な距離を保てるように、介護サービスを導入し、今後も在宅生活が継続できるようにしていきます。
【緊急連絡先】 |
| 家族の介護に伴う身体的、精神的、経済的な負担によって、在宅介護が難しくなっています。本人の権利が阻害されるような事態にならないためにも、ケアチームや地域住民による見守り、声かけ、情報共有をしっかりと行うことによって、トラブルの予防、早期発見、早期解決に結び付けていきたいと思います。
【緊急連絡先】 |
| 今後も親子での在宅生活を継続していくため、下記の点に重点を置きながらサポートしていきたいと思います。 ・介護サービスの導入により介護負担の軽減を図ります。 ・ケアチームや地域住民により声かけ、見守り、安否確認、情報共有を行います。 ・緊急時には地域包括支援センターや行政と連携を取り、入院や入所できるようにします。 【緊急連絡先】 |
| 今後も住み慣れた自宅での生活を継続していくため、下記の点に重点を置きながらサポートしていきたいと思います。 ・介護サービスの導入により本人と家族が適度な距離を保てるようにします。 ・本人や家族の話を傾聴し、一人で抱え込まないようにチームでサポートします。 ・ケアチームや地域住民による声かけ、見守りによってトラブルの早期発見、解決に努めます。 【緊急連絡先】 |
①ケアチームの方針（スローガン）を記載する
②利用者自身が主人公と思ってもらえる表現に！
③専門用語や業界用語は使わない！
④長期目標を統合化した表現にしてみる方法もあり
