ケアプラン2表文例

ケアプラン2表 文例(100事例)※病状管理編

居宅サービス計画書(ケアプラン2表)の記載例 訪問看護 病状管理編!

・ケアプランの書き方がよくわからない・・・
文例・記入例を参考にして効率的に書きたい!
監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい!

そんなケアマネの役に立てると思います。
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目次(もくじ)

脳血管疾患

病状管理・病院受診

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
脳梗塞の後遺症があり、日常生活に不自由があるが、なんとか自分でできることはやっていきたい 自分でできることは自分で行い、自立した生活を送ることができる 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送ることができる ・医師の指示による高血圧の治療および薬の処方・療養における助言
・服薬管理および指導
・バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認
脳梗塞が再発しないように日常生活に気を付けて生活したい 血圧を安定させ、不安のない毎日を送ることができる 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる 定期受診
・身体(健康)状態の確認及び把握
・血圧測定、体重測定
・薬の処方
・予後予測
高血圧が悪化しないようにしたい 血圧の数値を維持・継続させる 血圧を安定させる ・服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
・バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認
・定期的な体重測定、血圧測定
血圧の数値を維持・継続させたい 脳梗塞が再発しないようにする 服薬管理をしっかりと行うことができる ・薬の処方
・服薬介助・声掛け
・服薬状況の確認(お薬カレンダー)
・服薬方法の指導
・薬の服用を習慣づける
服薬を確実に行いたい 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る 薬の飲み忘れがないようにする ・服薬カレンダーの活用
・薬局に薬の一包化を依頼する
健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい 脳梗塞が再発しないようにする 服薬・運動・栄養の管理を行い、病状を改善させる ・服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
・運動の機会を確保する
・栄養管理および指導
病状の変化に気を付けて、病気の再発を防止したい 脳梗塞が再発しないようにする 定期的に受診して医師の診察を受ける ・医師の指示による高血圧の治療
・薬の処方
・療養における助言
脳梗塞が再発しないように、定期的に主治医の診察を受け、病状の安定を図りたい 定期的に通院できる体制を確保する 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う。 ヘルパーによる通院介助
・診察室にて医師の診断を聞く
・診察・治療費用の支払い
・薬の受け取り
・タクシーの手配
・院内での介助
脳梗塞の再発を防止し、自宅での生活を継続出来る 定期的な受診で病状の安定・維持と健康管理を行い、病状の安定を図る 薬の飲み忘れを無くす ・服薬の声掛け
・薬のカレンダーの確認
・薬の服用を習慣づける
脳梗塞が再発しないで今のように、夫婦ふたりで穏やかに在宅生活を送りたい 脳梗塞が再発しないで今のように、夫婦ふたりで穏やかに在宅生活を送ることが出来る 脳梗塞の再発を防止する ・主治医の診察、助言、薬の処方
・服薬確認
・受診介助
・バイタルチェック(血圧 体重測定)
・健康チェック(栄養面、水分量の確認)

運動・リハビリ

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
脳梗塞を患ってから外出する機会が減っているので、以前のように外出の機会を作りたい 地域の行事に参加できるようになる 近所まで歩いて出かけられるようになる ・散歩を日課にする
・デイサービスを利用する
(歩行訓練、他者とのコミュニケーション)
・近隣住民との関わりを持つ
脳梗塞があるため継続して治療を受けたい 病気の心配なく健康的な毎日を送る 適度な運動を長く続けることで心肺機能を高める 有酸素運動を行う
※普段の生活の中で散歩やウォーキング、ストレッチを行う
脳梗塞の再発を予防し、安心して在宅生活を送っていきたい 病状が悪化することなく、心身ともに安定した生活を送る 体を動かす習慣をつける ・定期的に運動を行う
※激しい運動は急に血圧が上昇するので行わない
※定期的に水分を補給する
・毎日の血圧測定と記録
脳梗塞による半身まひが残っているので外出する機会が減少している 以前のように友人と外出できるようになる 化粧をして外出する ・近くを散歩する
・家族と買い物に出かける
・化粧品を準備する
おしゃれをして外出したい 外出が習慣となって、生きがいのある生活を送る 美容院に行って身だしなみを整える ・近くを散歩する
・家族と買い物に出かける
・美容院の予約をする
脳出血後遺症により、麻痺が残っているが、転倒せずに安心して歩行したい 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする しっかりと体を動かして、病状を改善させる 毎日の散歩を日課にする
※体に負担がかからないようにする
※運動量は医師に相談して決める
※こまめに水分を補給する
脳梗塞後遺症で半身まひが残っているが、自分で出来ることは自分で行い、身体機能の低下を防ぎたい 現在の身体機能の維持ができる 転倒しないように気をつけ、安全に生活できる 通所サービスを利用する
・座位保持訓練
・立ち上がり訓練
・立位保持訓練
・リハビリシューズの着用
脳出血後遺症により麻痺が残っているが、転倒に注意し安全に安心て在宅生活を維持・継続していきたい 定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る 転倒に注意して移動する 通所サービスを利用する
・機能回復訓練
・ストレッチ体操
・歩行訓練、
・ホットパック メドマー
・下肢筋力トレーニング
脳梗塞後遺症により体を動かすことが減っており体力が落ちているが、自宅での生活を維持したい 自宅での生活が今後も継続していく 体力や意欲が向上し、活力ある毎日送ることができる 通所サービスの利用
・個別機能訓練
・筋力アップ訓練
・趣味活動の参加
脳梗塞により麻痺が残っているが、今の筋力や体力が維持できるように外出の機会を確保したい 安心して在宅生活を送ることができる 安全に動作が行える 通所サービスの利用
・関節拘縮の予防
・筋力・体力の維持
・個別トレーニング指導
脳梗塞後遺症により、家族以外の人との交流やする機会が減少している  生活に意欲が持てる 気の合う仲間と楽しく過ごすことができる 通所サービスの利用
・レクリエーションへの参加
・リハビリ体操の参加
・リハビリテーションへの参加
・他者との交流
・スタッフとの雑談
・外出行事への参加
血圧が高いので、これ以上体重が増えないようにしたい 体を動かして病状を改善させる 定期的に運動を行う ・定期的に運動をして柔軟な体作りをする
・身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす

食事・栄養改善

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
麻痺があり自力で食事を食べることが出来ないが、おいしく食事を食べたい 誤嚥することなく、安全に食事することができる 食事形態や姿勢を工夫することで安全に食事することが出来る ・食事形態の検討
・飲み込みやすい形に刻む
・食事の際の座位保持
・食事介助
※少しずつ解除し飲み込みを確認する
※声かけ、本人の意思確認をしながら行う
脳梗塞が再発しないように、食事療法・管理を受けたい 脳梗塞が再発しないようにする 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂り、脳梗塞の再発を予防する 栄養管理および指導
※カロリー、塩分、糖分、脂肪を摂りすぎないようにする
※バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認
脳梗塞後遺症により、麻痺が残っているため、自力で食事を摂ることが出来ない 介助を受けながら、自分でできることを少しでも増やしていく 食事をおいしく食べ、栄養状態を改善する 食事の一部介助・見守り・声掛け
※少しでも自分で食べられる様に食器や食事形態を工夫する
※食事中に座位が保てるように、椅子やクッションを工夫する
※できる限り自分で食べてもらうようにするが、難しい場合は介助する
食事療法・管理を受けたい 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 食事療法・管理を受ける病状を安定させる 減塩された食事を摂る
栄養指導(食事量 水分量の把握)
・減塩食の提供
病気が再発しないように、栄養管理に気をつけたい 栄養バランスの良い食事を摂り、健康的な生活を送ることが出来る 血圧を安定させる ・減塩食の提供(配食サービス)
・ヘルパーによる買い物及び調理援助
※塩分、甘いのもの摂りすぎに注意する
血圧が高い為、健康管理を行って脳梗塞の再発を予防したい 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送る 体重を標準体重に近づける ・体重が増えないように栄養管理を行う
・減塩された食事を摂る
※塩、みそ、醤油などの調味料は使用料をできるだけ減らす
バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい バランスの摂れた食事を摂ることができる 病状の悪化を防ぐことができる ヘルパーによる買い物及び調理援助
※塩分の摂りすぎに注意する
※野菜・海藻・果物などからビタミンやミネラルが多くとれるようにする

口腔ケア

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
脳梗塞後遺症によりむせ込みやすいが、好きなものをおいしく食べたい 大好きな食事を楽しむことが出来る むせることなく食事を摂ることが出来る ・口腔ケアの実施
・口腔体操の実施
・食事形態の検討
・義歯の調整
嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して生活したい 食事中の不安を無くして、安心して食事をすることができる 誤嚥の危険性を少しでも低下させる ・食事形態および調理方法の助言
・トロミ剤の使用
・ゆっくりと食べるようにする
・食事中の見守り及び声かけ
脳梗塞の後遺症で嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して食事をしたい 健康に気をつけて、活動的な毎日を送る 嚥下障害があるが、誤嚥することなく安心して食事を摂ることができる 嚥下体操
(首のストレッチ、肩の体操、口の体操、頬の体操、舌の体操)
口腔ケアを行い、衛生的な生活を送りたい 口腔ケアを実施して清潔を保つ 口腔内の衛生状態を保つ ・口腔ケアや口腔体操を実施する
・かむ回数を増やして唾液の分泌を促進する
・正しい歯磨き習慣をつける
嚥下状態が悪く食事の量が減少している 嚥下機能が回復して食事量が確保できる 少しずつ食事量を回復させる ・口腔ケアを受けて栄養の補給を十分に行う
・食事形態の検討
・調理方法について助言を行う
・嚥下体操・マッサージ
嚥下状態が悪く食事の量が減少している 嚥下機能が回復して食事量が確保できる 少しずつ食事量を回復させる ・口腔ケアを受けて栄養の補給を十分に行う
・食事形態の検討
・調理方法について助言を行う
・嚥下体操・マッサージ

入浴

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
脳出血後遺症により右半身にマヒが残っているが、安全に入浴したい 身体の清潔を保つ事が出来る。 気持よく入浴する事が出来る ・洗身・洗髪・更衣の見守りおよび声かけ(体調不良は無理をせず介助を行う)
・水分補給
ふらつきがあって不安だが、安心して入浴したい 安全に安心して入浴できる 血圧の変動によるふらつきに注意しながら、安全に入浴できる ・入浴前のバイタルチェック
・入浴の一部介助、見守り
※体調不良時は足浴、清拭に変更する
麻痺があり一人で入浴するのは不安なので、少し手伝ってもらってお風呂に入りたい 定期的に入浴することができる 介助により、不安なく入浴することができる ・洗身、洗髪介助及び見守り(体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う)
・水分補給
・入浴後の整容(爪切り・薬の塗布)
体に負担がかからないように安心して入浴したい 体に負担がかからずに安心して入浴できる 定期的に入浴することが出来る ・定期的な入浴(入浴見守り、一部介助)
※ぬるめのお湯で長時間入らないようにする
※浴室と脱衣所の寒暖差に注意する(ヒートショック)
身体の清潔を保ち快適に生活したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる ・洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り
・入浴出来ない時の対応(手浴・足浴・軟膏塗布・清拭)
※長風呂にならないように注意する
筋力が低下しているが、自宅の浴室でゆっくりと入浴したい 自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる 安全に入浴できる環境を整備する ・手すりの取り付け
・シャワーチェアの活用(浴室内で安全に立ち上がる為に必要)
自宅の風呂で、安全に入浴できるようになりたい 自宅で安全に入浴できる 一人で安全に入浴出来るようになる ・浴室内の段差解消
・シャワーチェアの活用(浴室内で安全に立ち上がる為に必要)

排泄

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
脳出血後遺症により麻痺が残り、排泄に時間がかかるが、失敗することなく安心して排泄したい 排泄の失敗をすることなく、安心して排泄することができる 見守りや介助を受けながら排泄することができる ・排泄の声掛け、見守り、一部介助
・ズボンおよびパンツの上げ下げ介助
・排泄後の後始末を行う
自分でトイレに行けるようになりたい 自分1人でトイレに行けるようになる 職員の見守りを受けながら排泄することが出来る ・排泄間隔の把握
・定時のトイレ誘導・声掛け
・排泄動作訓練
動作に時間がかかり排泄に不安があるが、自分一人で排泄したい 自力でトイレに行けるようになる 福祉用具を活用して、安全に移動できるようになる 福祉用具レンタル
・歩行補助杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
自分一人でトイレで排泄をしたい 介助なしで安全にトイレで排泄できるようになる 一部介助により安全にトイレで排泄できるようになる 福祉用具レンタル
・歩行補助杖レンタル※安全に歩行を行うために必要

環境整備

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
脳梗塞後遺症によりベッドからの起き上がりや立ち上がりが不安定である ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる 安全に起き上がり立ち上がりができるようになる 特殊寝台及び付属品貸与(起居動作を転倒なく行うために必要)
脳梗塞後遺症により麻痺がある為、歩行状態が不安定であるが、安全に移動、移乗を行いたい 安全に日常生活が送れる 転倒や転落の事故がおきないようにする 特殊寝台、特殊寝台付属品レンタル(安全な起居動作のために必要)
脳梗塞後遺症により麻痺があるが、転倒を防ぎ安全に歩行したい 身体機能を維持する事が出来る 転倒しない様に気をつける 車いすのレンタル(安全な移動のために必要)
脳梗塞後遺症により歩行が不安定であるが、転倒せずに安心して生活を続けたい 安全に生活できる 転倒を予防し、移動動作が安心・安全に行うことができる 車いすのレンタル(安全な移動のために必要)
脳梗塞後遺症により歩行が不安定な為、移動時には介助が必要である 安全に移動ができる 一人で移動動作を行うことができる 歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
脳梗塞後遺症により麻痺があるが、転倒することなく安全に日常生活を送りたい 生活の質を維持する 転倒を予防し、トイレまでは歩いて行くことができる 手すりのレンタル(排泄時立ち上がり動作をスムーズに行う為必要)
脳梗塞後遺症により歩行が不安定であるが、安全に外出したい 安全に外出することができる 安全に玄関の出入りをすることができる 玄関上がり框手すり貸与(玄関の上がり框の段差の上り下りを安全に行うため)

コミュニケーション

課題(ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
人との意思疎通を円滑にしたい 表情豊かにコミュニケーションをとる 口腔機能を向上させることでQOL向上につなげる(会話、笑顔) 頬などの口周りを鍛えるためのマッサージや、リハビリ
親しい友人と楽しく会話したい 口腔内の清潔を保つ 口臭を予防する 正しい歯磨きを習慣づける
脳梗塞の後遺症で言語障害があるが、意思疎通ができるようになりたい 言語障害があるが、意思疎通ができるようになる コミュニケーションの訓練を受ける体制を整える ・家族や知人との会話を継続する
・日々の安否確認や声かけ
・いろいろな人とコミュニケーションをとる
・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
構音障害があるが、しっかりとコミュニケーションを取っていきたい 家族や友人たちとコミュニケーションをとり、生きがいのある生活を送りたい コミュニケーションの訓練を受ける体制を整える ・家族や知人との会話を継続する
・口腔ケアの実施
・言語リハビリテーションの実施

緊急時の対応

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
病気が再発した時が心配 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する 緊急時の対応と連絡先の確認
・再発時の対応
・意識消失時の対応
不安感を感じることなく生活したい 不安を感じることなく、安心して生活することが出来る 緊急時の対応、連絡体制を確保する 主治医との連携を密に行う
※嘔吐、ろれつが回らない、意識状態不良時には速やかに医師へ連絡する

心疾患(心不全・心筋梗塞)

病状管理

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
心筋梗塞・狭心症があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい 病気の心配なく健康的な毎日を送る 病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる 定期的な病院受診
・通院介助
・服薬管理
(※胸痛、浮腫、息切れの有無などを報告)
心疾患があるので、現在の病状を維持・継続させたい 病状をコントロールして、健康的な生活をおくる 現在の病状を維持・継続する 定期的に血圧を測定する
薬剤療法(薬カレンダーによる服薬確認)
心疾患があるので、服薬を確実に行いたい 心臓病が再発することなく、安心して生活することが出来る 服薬を確実に行えるようにする 服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
心疾患があるが健康に気をつけて、病気にならないようにしたい 病状観察・医療管理を受け、安心して暮らすことができる 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 定期受診
定期的に血圧を測定する
心疾患があるので、病状観察・医療管理を受け、安心して暮らしたい 心疾患があるので、服薬・運動・栄養の管理を行っていく 服薬を確実に行えるようにする ・服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
・適度な運動を行う(心臓に負担がかからない範囲で)
・食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
高血圧症があるため体調に気をつけ、安心して自宅での生活を続けたい 健康状態が安定し、毎日を過ごすことができる 定期的な受診をすることで、健康状態を保つ ・主治医の診察・薬の処方
・健康チェック(栄養面、水分量の確認)
・バイタルチェック(血圧 体重 脈測定)
・服薬確認
心不全があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい 心筋梗塞が悪化しないように、健康管理に気を付けて生活する 緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる 緊急時の対応をあらかじめ決めておく
(呼吸困難・胸痛発作)

運動

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
心不全が悪化しないようにしたい 病気の心配なく健康的な毎日を送る 心不全が悪化しないようにする 医師に相談をしながら、適切な運動量を確保する
心疾患があるが健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい 健康に気をつけて、活動的な毎日を送ることができる 定期的な運動を行う リハビリ
機能訓練の実施
※医師に留意点や制限を確認して実施する
適度な運動をして心臓病の悪化を予防したい 散歩など外出の機会が増え、気分転換を図れるようになる 定期的に外出できるようになる 週に○回は散歩に出かける
※休養、睡眠は十分にとるようにする
心疾患があるので、体を動かして病状を改善させたい 体を動かして病状を改善させる 病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる ・適度な運動を行う(心臓に負担がかからない範囲で)
・定期的な体重測定
・しっかりと睡眠をとる

交流・コミュニケーション

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
ストレスがたまらないように、気の合う仲間と交流したい ストレスがたまらないような毎日を送る いろいろな人と交流することでストレス解消する ・定期的に外出の機会を確保する
・他者との交流、レクリェーション、行事の参加
・交流の場の情報提供
・職員と雑談をする
人との関わりを持って、活動的な日常生活を送りたい 日常生活における活動領域を拡大させる 外出を毎日の日課にする 通所サービスの利用
・他者とのコミュニケーション
・職員との雑談
1人で外出することが難しい為、外出の機会をつくりたい 明るい気持ちで生活することができる 日常生活に楽しみを見つけることができる ・他者との交流、レクリエーション・余暇活動への参加
・いろいろな人とコミュニケーションをとる
心臓に負担がからないように、毎日明るい気持ちで過ごしたい 毎日、不安なく穏やかな気持ちで過ごせる 人と関わったり、話を聞いてもらって安心して生活したい ・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする
・話の傾聴、相談援助

食事

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
心臓病があるため、食事療法・管理を受けたい 心臓病が再発することなく、安心して生活することが出来る 食事療法・管理を受ける病状を安定させる 食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
・減塩された食事を摂る
※塩分1日○g以下にする”
・定期的に体重を測定する
心不全が悪化しないようにしたい 病気の心配なく健康的な毎日を送る 心不全が悪化しないようにする 食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
血圧をコントロールし、自宅での生活を継続させたい 病気の心配なく健康的な毎日を送る 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 減塩された食事を摂る
・定期的に血圧を測定する
・定期的に体重を測定する
心疾患があるので、栄養管理された食事を摂りたい 心疾患があるので、栄養管理された食事を摂ることができる 食事療法・管理を受ける病状を安定させる ・水分量を制限する
・食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ
心疾患があるので、食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂りたい 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂ることができる 食事療法・管理を受け病状を安定させる 減塩された食事を摂る
心疾患があるので、病状観察・医療管理を受け、安心して暮らしたい 心疾患があるので、服薬・運動・栄養の管理を行っていく 食事療法・管理を受ける病状を安定させる 食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ

入浴

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
心疾患があり一人で入浴するのは不安なので、少し手伝ってもらってお風呂に入りたい 定期的に入浴することができる 介助により、不安なく入浴することができる ・洗身、洗髪介助及び見守り(体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う)
・水分補給
・入浴後の整容(爪切り・薬の塗布)
ふらつきがあって不安だが、安心して入浴したい 安全に安心して入浴できる 血圧の変動によるふらつきに注意しながら、安全に入浴できる ・入浴前のバイタルチェック
・入浴の一部介助、見守り
※体調不良時は足浴、清拭に変更する
心臓に負担がかからないように安心して入浴したい 心臓に負担がかからずに安心して入浴できる 定期的に入浴することが出来る ・定期的な入浴(入浴見守り、一部介助)
※ぬるめのお湯で長時間入らないようにする
※浴室と脱衣所の寒暖差に注意する(ヒートショック)
身体の清潔を保ち快適に生活したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる ・洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り
・入浴出来ない時の対応(手浴・足浴・軟膏塗布・清拭)
※長風呂にならないように注意する

環境整備

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
心臓に負担がかからないように、起き上がりや立ち上がりがしやすいようにしたい ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる 安全に起き上がり立ち上がりができるようになる 特殊寝台及び付属品貸与(起居動作を転倒なく行うために必要)
心疾患があり、歩行時フラツキががある為、転倒の危険性が高い 転倒することなく安全に移動できるようになる 転倒を防止する 車いすのレンタル(安全な移動のために必要)
転倒せずに安心して生活を続けたい 安全に生活できる 転倒を予防し、歩行が安全に行うことができる 歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
心疾患があるが、事故なく安心して暮らしたい。 転倒、転落等の事故を防ぐことができる。 今よりも体力がつき、外出に対する不安が軽減できる。 手すりのレンタル(安全な起居動作のために必要)
心不全があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい 心筋梗塞が悪化しないように、健康管理に気を付けて生活する 緊急時の医療体制が確保され安心して生活できるようになる 緊急時の対応をあらかじめ決めておく

高血圧

病院受診・病状管理

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
高血圧症があるため体調に気をつけ、安心して自宅での生活を続けたい 健康状態が安定し、毎日安心して過ごすことができる 定期的な受診をすることで、健康状態を保つ ・主治医の診察、助言、薬の処方
・服薬確認
・受診介助
・バイタルチェック(血圧 体重測定)
・健康チェック(栄養面、水分量の確認)
高血圧なので、病状管理をしっかりと行い、安心して毎日を過ごしたい 病状が安定し、健康的な日常生活を送ることができる 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる ・医師による高血圧の治療および薬の処方
・定期的な血圧・体重測定
・血圧測定および血圧数値を主治医へ報告する
血圧に配慮しながら、脳梗塞の再発を防止したい 健康的で、安心・安全な毎日を送ることができる 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる ・定期的な血圧チェック
・主治医による指示・指導
血圧の心配をすることなく在宅生活を継続したい 健康的で、安定した在宅生活を送る事ができる 定期的に受診し血圧がコントロールできる 定期受診
・身体(健康)状態の確認及び把握
・血圧測定、体重測定
・薬の処方
・予後予測
高血圧があるので、毎日の生活に配慮して健康的な毎日を送りたい 血圧が安定して健康的な日常生活を送ることができる。 服薬管理をしっかりと行うことができる ・薬の処方
・服薬介助・声掛け
・服薬状況の確認(お薬カレンダー)
・服薬方法の指導
・薬の服用を習慣づける
健康的で穏やかな毎日を過ごしたい 血圧が安定して、合併症の不安を解消する 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う ヘルパーの利用
・ヘルパーによる通院介助
・診察室にて医師の診断を記録する
・診察・治療費等の支払い
・服薬状況の確認、医師への報告
高血圧が悪化しないようにしたい 血圧の数値を維持・継続させる 血圧を安定させる ・医師の指示による高血圧の治療
・薬の処方
・療養における助言
血圧の数値を維持・継続させたい 脳梗塞が再発しないようにする 薬の飲み忘れがないようにする ・服薬カレンダーの活用
・薬局に薬の一包化を依頼する

運動

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい 血圧の数値を安定させる しっかりと体を動かして、病状を改善させる 毎日の散歩を日課にする
※心臓に負担がかからないようにする
※運動量は医師に相談して決める
高血圧が悪化しないようにしたい 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 肥満を解消して、適正体重に近づける ・定期的に運動を行う
※激しい運動は急に血圧が上昇し、心臓に負担がかかるので行わない
・毎日の血圧測定と記録
高血圧があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい 病気の心配なく健康的な毎日を送る 適度な運動を長く続けることで心肺機能を高める 有酸素運動を行う
※普段の生活の中で散歩やウォーキング、ストレッチを行う
血圧が高いので、これ以上体重が増えないようにしたい 体を動かして病状を改善させる 定期的に運動を行う ・定期的に運動をして柔軟な体作りをする
・身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす
体を動かして血圧を低下させたい 血圧を下げて健康的な毎日を送る 体を動かす習慣をつける ・ストレッチで筋肉と一緒に血管を伸ばして、血液が流れやすい状態にする
・散歩など軽い運動を日課にして体を動かす

食事

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
高血圧ため、食事療法・管理を受けたい 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 食事療法・管理を受ける病状を安定させる 減塩された食事を摂る
栄養指導(食事量 水分量の把握)
・減塩食の提供
高血圧症なので、栄養管理に気をつけたい 栄養バランスの良い食事を摂り、健康的な生活を送ることが出来る 血圧を安定させる ・減塩食の提供(配食サービス)
・ヘルパーによる買い物及び調理援助
※塩分、甘いのもの摂りすぎに注意する
血圧を安定させたい 血圧をコントロールし、自宅での生活を継続していく 食事療法・管理を受ける病状を安定させる 健康チェック(服薬確認・体調確認)
栄養チェック(栄養、水分の確認)
血圧が高い為、健康管理を行って脳梗塞の再発を予防したい 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送る 体重を標準体重に近づける ・体重が増えないように栄養管理を行う
・減塩された食事を摂る
※塩、みそ、醤油などの調味料は使用料をできるだけ減らす
血圧が高いので食事療法・管理を受けたい 血圧を安定させる 食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂り、脳梗塞の再発を予防する 栄養管理および指導
・配食サービス(減塩食)
減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防したい 減塩食を摂りながら血圧の悪化を予防する 暴飲暴食せずに、栄養バランスの良い食事をとる 塩分量に配慮した食事の提供
バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい バランスの摂れた食事を摂ることができる 病状の悪化を防ぐことができる ヘルパーによる買い物及び調理援助
※塩分の摂りすぎに注意する
※野菜・海藻・果物などからビタミンやミネラルが多くとれるようにする

入浴

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
高血圧なので入浴中ふらついて危険である 安全に入浴することが出来る 血圧が安定して、安心して入浴することが出来る ・ヘルパーによる入浴介助
※急激な温度変化に気を付ける
・転倒防止のための環境整備(シャワーチェア
、手すりの取り付け)
自宅の浴室でゆっくりと入浴したい 安全に入浴することが出来る 入浴前後の急激な温度変化によるヒートショックを予防する ・部屋間の温度差をなくす
・食後1時間以上空けてから入浴する
・入浴前と入浴後に水分を補給する
・風呂温度を上げすぎない
・あまり長湯しないようにする
安心して入浴をし、身体の清潔を保ちたい 自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる 介助を受けて定期的に自宅で入浴することができる ・入浴の一部介助・声掛け
・更衣の一部介助
入浴前の血圧測定・記録
※入浴中止の数値を医師にあらかじめ聞いておく

ストレス

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
不安になることが多いが、安心して睡眠をとりたい 安心してぐっすりと寝ることが出来る 生活リズムを整えて健康的な生活を送ることが出来る ・適度に体を動かすようにする
・深呼吸やゆったりとした腹式呼吸
※必要に応じて眠剤を使用する
高血圧があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい リラックスして健康的な毎日を送る 病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる ・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする
・適度に体を動かして良質な睡眠をとる
血圧が心配だが、毎日心穏やかに過ごしたい ストレスはなるべく早く解消し、心身ともにリラックスする 自分なりのリラックス方法を見つけて実行する 入浴、アロマテラピー、マッサージ、好きな音楽を聴く、好きな花を買ってくる
病気がこれ以上悪くないようにしたい 病気の心配を無くして、安心して生活することができる 食事、睡眠、排便など生活のリズムを整える ・適度な運動で肥満防止、ストレスを解消する
・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする

緊急時の対応

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
必要に応じて入院できる体制を確保したい 本人及び家族が負担や不安なく生活することが出来る 必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する 急激な胸痛や頭痛がある場合は、速やかに医師に連絡する
緊急時でも安心して生活できる連絡体制を確保したい 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備し、不安の無い生活を送る 緊急時の連絡体制を確保する 緊急時の対応と連絡先の確認
不安感を感じることなく生活したい 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心できる 急激な血圧の変動がある場合は、速やかに医師に連絡する

糖尿病

病状管理・病院受診

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
糖尿病の悪化を予防し、安心して生活したい 糖尿病の管理ができ、不安なく暮らすことができる 食事量と薬の内服を守り、血糖値が安定する 血糖値の測定
・血糖測定の見守り、一部介助
・血糖値管理ノート記入し通院時持参
インスリン自己注射
・インシュリン注射のメモリ設定
・自己注射見守り
糖尿病があるが合併症を防ぎ、健康的な生活を送りたい 病状の悪化を防ぎ、健康的な毎日を送る 血糖値を安定させる 定期的な病院受診
・医師の診察を受ける
・生活習慣改善や血糖値コントロールの助言を受ける
・薬物療法(血糖硬化剤服用)
低血糖の発作が心配だが、安心して生活したい 血糖値をコントロールして安心して生活することが出来る 病状の管理を行うことが出来る 定期的に主治医の診察を受ける
・服薬管理
・定期受診
・主治医への血糖値の報告
・生活上の留意点や低血糖時の対応確認
血糖値をコントロールし健康的な生活をしたい 糖尿の数値が安定し、安心して過ごすことができる インシュリン自己注射が確実に行われる 訪問看護
・インシュリン注射のメモリ設定
・自己注射見守り
・生活習慣改善の助言
※口渇、多尿、体重減少、疲労感、傷が治りにくいなどの症状かないか確認する
糖尿病があるが病状が安定し、今の数値を保ちたい 健康的な毎日を送ることができる 服薬管理により症状をコントロールする ・診察・薬の処方
・健康管理
・全身の観察(特に足に傷がないか確認)

運動・リハビリ

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
血糖値をコントロールし健康的な生活をしたい インシュリン注射をせずに血糖値を安定させる 生活習慣を見直す 日常生活の評価と指導
定期的に体を動かす
・散歩を行う
健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい 血糖の数値を安定させる しっかりと体を動かして、病状を改善させる 毎日の散歩を日課にする
※心臓に負担がかからないようにする
※運動量は医師に相談して決める
糖尿病が悪化しないようにしたい 血糖値をコントロールし、自宅での生活を継続していく 肥満を解消して、適正体重に近づける ・定期的に運動を行う
※激しい運動は急に血圧が上昇し、心臓に負担がかかるので行わない
・毎日の血圧と血糖値測定と記録
糖尿病があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい 病気の心配なく健康的な毎日を送る 適度な運動を長く続けることで心肺機能を高める 有酸素運動を行う
※普段の生活の中で散歩やウォーキング、ストレッチを行う
血糖値が高いので、これ以上数値が悪化しないようにしたい 体を動かして病状を改善させる 定期的に運動を行う ・定期的に運動をして柔軟な体作りをする
・身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす
体を動かして血糖値を安定させたい 血糖値を安定させて健康的な毎日を送る 体を動かす習慣をつける ・ストレッチで筋肉と一緒に血管を伸ばして、血液が流れやすい状態にする
・散歩など軽い運動を日課にして体を動かす
これ以上体重が増えないようにしたい 体を動かして病状を改善させる 定期的に運動を行う 身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす
糖尿病があるが病状が安定し、今の数値を保ちたい 病状が安定し健康的な日常生活を送ることが出来る 食事量や運動に気をつけて生活することで、糖尿病の数値が安定する ・体重測定
・血圧測定
・血糖値測定
低血糖時の対応
身体の状態観察/水分摂取を促す

食事制限・栄養管理

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
糖尿病がある為、体調を崩すことがあるが、病気の心配をせずに安心して生活したい 健康的で楽しみのある毎日を送る 大好きなおやつを楽しむことができる 食事制限
・カロリーと糖分が少ないおやつを準備する
・医師に1日のカロリー制限を確認する
1人暮らしの為、栄養バランスの取れた食事が摂れていない 血糖値をコントロールして安心して生活することが出来る 栄養バランスの良い食事を摂ることが出来る 配食サービスによる糖尿食の提供
糖尿病があるが、出来る限り自分が食べたいものを食べたい 血糖値をコントロールして健康的な毎日を送る 大好きな食事を楽しむことができる ヘルパーによる買い物・調理援助
・カロリーと糖分が少ないおやつを準備する
・三大栄養素がバランスよく取れるようにする
・糖質(炭水化物)の摂りすぎに注意する
糖尿病があるが、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたい 病状が安定し健康的な日常生活を送ることが出来る 栄養管理と服薬管理を行うことができる ヘルパーによる援助
・買い物援助
・調理援助(食事制限あり)
・服薬管理
・通院介助
糖尿病により体重やカロリー制限があるが、おいしく食事を楽しみたい 健康に留意しながらも、おいしく食事を楽しむことができる 糖尿病食で血糖値のコントロールができる ヘルパーによる買い物及び調理援助
※糖分の摂りすぎに注意する
※食物繊維が多く取れるように工夫する
糖尿病があり、体調不良になることがあるが、病気の心配なく生活したい 血糖値をコントロールし、安心して生活することができる。 血糖値を安定させる 服薬指導と管理
食事の摂取カロリーをコントロールする(1日1200キロカロリー)
※ゆっくり食事を食べるようにする
体を動かす習慣をつける(無理のない範囲で)
糖尿病があるが、食事や薬でコントロールを行い、病状を安定させたい 糖尿病の悪化を防止して、安心した毎日を送る 1日の摂取カロリーを〇〇〇〇キロカロリーに制限する ・食事・栄養指導
・体重測定
・血圧測定
・血糖値測定
糖尿病があるため、食事療法・管理を受けたい 糖尿病の悪化を防止し、血糖値が安定する 血糖値が安定し、栄養バランスの良い食事が摂れる 食事量の管理、塩分などに配慮した献立の作成
・食事の管理を行う
・食事量を調節する
・栄養管理を行う
・糖分、塩分、コレステレールが高いものを避ける
糖尿病があるが食事をおいしく食べたい 食事をおいしく食べることが出来る 糖尿病があるため、食事療法・管理を受けることができる 居宅療養管理指導
・栄養士による栄養指導
カロリーを適切に摂って糖尿病の悪化を予防したい 医師から指示を守って糖尿病の悪化を予防する 生活習慣を見直す 栄養管理の評価と指導
・お菓子を目に見える場所に置かない
・1日1回は食べたいものを食べる
・ゆっくり噛んで食事を摂るようにする
・糖分・塩分・コレステロールが高いものを避ける
・糖質(炭水化物)の摂りすぎに注意する

入浴

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
身体の清潔を保ち、気持ちよく生活したい 入浴することで皮膚疾患を予防でき心身ともにリフレッシュできる 定期的に入浴の機会を持つことができる ・入浴の見守り及び介助
・更衣の一部介助
安心して入浴をし、身体の清潔を保ちたい 自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる 介助を受けて定期的に自宅で入浴することができる ・入浴の一部介助・声掛け
・更衣の一部介助
・入浴前の血圧測定・記録
・全身状態の観察(足の傷がないか確認)
身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい 皮膚の状態を観察し、褥瘡にならずに生活が出来る 身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る 入浴(洗身・洗髪)の介助
※入浴が行えない時は清拭または部分浴対応

ストレス解消・外出・交流

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
不安になることが多いが、安心して睡眠をとりたい 安心してぐっすりと寝ることが出来る 生活リズムを整えて健康的な生活を送ることが出来る ・適度に体を動かすようにする
・深呼吸やゆったりとした腹式呼吸
※必要に応じて眠剤を使用する
糖尿病があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい リラックスして健康的な毎日を送る 病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる ・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする
・適度に体を動かして良質な睡眠をとる
血糖値が心配だが、毎日心穏やかに過ごしたい ストレスはなるべく早く解消し、心身ともにリラックスする 自分なりのリラックス方法を見つけて実行する 入浴、アロマテラピー、マッサージ、好きな音楽を聴く、好きな花を飾る
病気がこれ以上悪くないようにしたい 病気の心配を無くして、安心して生活することができる 食事、睡眠、排便など生活のリズムを整える ・適度な運動で肥満防止、ストレスを解消する
・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする
外出して、人と交流が持ちたい 交流の場に参加し、会話や活動参加など気分転換できる 外出し、人と関わることを継続する 公民館など、地域の集まりに参加する
人との関わりをもちたい 日常生活の活性化を図ることができる 気分転換ができる レクレーションの参加(体操・お茶の会の参加・季節行事の参加)
不安を感じることなく安心して生活したい 困りごとが少なくなる 不安なく過ごすことができる ・相談、助言(電話や訪問にて連絡)
・話しの傾聴による不安解消
気分転換をしたい 自室から出て、他者との交流ができる。 日常生活に楽しいことが増える。 ・レクリエーションへの参加
・会話ができる場の提供
・訪問時にしっかりとコミュニケーションを図る

環境整備

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
視力が低下しているので、転倒せずに歩きたい 安全に外出することができる 安全に玄関の出入りをすることができる ・玄関上がり框手すり貸与
※玄関の上がり框の段差の上り下りを安全に行うため
転倒しないように安全に生活できる環境を整備したい 安全に生活できる環境を整備し、転倒しないようにする 段差につまずくことなく安全に移動できるようになる ・履きやすく、転倒しにくい靴(シューズ)を検討する
・段差解消
・手すりの取り付け
転倒せず、安全に移動したい 転倒することなく安全に移動できるようになる 安全に移動できる環境を整備する 自宅内の環境を整備する
・手すりの取り付け
・電気コード、じゅうたんなどに注意する
・照明器具の整備
骨折に伴う下肢筋力低下により、移動時には介助が必要である 安全に移動ができる 一人で移動動作を行うことができる 歩行補助杖レンタル
※一人で安全に歩行を行うために必要
ベッドからの起き上がりや立ち上がりがしやすいようにしたい ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる 安全に起き上がり立ち上がりができるようになる 特殊寝台及び付属品貸与
※起居動作を転倒なく行うために必要
設備の整った浴室で安全に入浴をしたい 自宅で安全に入浴できる 安全な環境で入浴することが出来る シャワーチェアの活用
※浴室内で安全に立ち上がる為に必要

低血糖時の対応

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
糖尿病があるので低血糖発作が出ないようにしたい 糖尿の数値が安定し、安心して過ごすことができる 安心して生活できる環境を作る 発作が出た際の対応をあらかじめ決めておく
※緊急連絡先・対応方法について
不安感を感じることなく生活したい 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する ・低血糖時(発汗、動悸、手足のけいれん、昏睡等)の対応と連絡先の確保
・低血糖時に備えてブドウ糖、氷砂糖などを準備しておく
一人暮らしで親類も知人も近くにいないが、緊急時に不安がないようにしたい 安心して生活ができる 緊急時の対応や体制を整えることで安心して生活する ・緊急通報装置の設置
・緊急時の対応方法確保

転倒・骨折

病状管理・通院

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
大腿骨頸部骨折後、また転倒しないか心配 痛みの心配なく、安心して活動的な生活を送りたい 痛みが緩和される 定期的に病院受診する(診察・治療・内服処方)
痛みのない体位のアドバイス
痛みの緩和マッサージ
定期的に主治医の診察を受け、病状の安定を図りたい 定期的に通院できる体制を確保する 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う 定期通院
・診察、注射、薬の処方
・医師に生活上の留意点を確認する
骨粗鬆症があり、転倒するのが怖いので、安全に歩行できるようになりたい 転倒と骨折を防ぎ、安全に安心して生活することができる 転倒せずに安全に歩行することができる 骨粗鬆症治療薬の内服および注射
病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活したい 痛みを軽減して安全な日常生活を送ることが出来る 安全に病院受診できるようになる 定期的に病院受診する(診察・治療・内服処方)
自力では通院できないので、介助を受けながら通院したい 定期的に通院し、健康的な毎日を送る 介助を受けながら通院できる ヘルパーによる通院介助を行う
・医師に日頃の様子を箇条書きにして渡す。
・医師の指示を聞く
・薬の受け取りを行う

運動

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
転倒して骨折してしまったが、これからは転倒せずに安心して歩行したい 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする ・定期的に運動をして柔軟な体作りをする
・身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす
転倒に注意し安全に安心て在宅生活を維持・継続していきたい 定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る 転倒に注意して移動する 個別機能維持訓練の実施
・マシントレーニング
・ストレッチ体操
・マッサージ
・ホットパック メドマー
・外出行事への参加
骨折後の痛みがあるが、痛み無く毎日を送りたい 下肢筋力を付けて、痛みを軽減させる 移動や移乗の際の痛みが軽減される ・メドマー
・ホットパック
・柔軟体操に参加
入院により歩行状態が不安定になり心配だが、以前のように安定して歩ける様になりたい 安全に自分一人で歩くことができる 転倒することなく下肢筋力をアップさせる ・歩行訓練
・下肢筋力のトレーニング
外出して、人と交流が持ちたい 交流の場に参加し、会話や活動参加など気分転換できる 外出し、人と関わることを継続する ・1日20分程度の散歩、ウォーキング
・公民館など、地域の集まりに参加する
閉じこもりにならず、活動的な毎日を送りたい 人とのつながりを感じながら、不安の無い生活を送る 定期的に外出の機会を確保し、人との関わりの機会を持つ ・近所のスーパーに買い物に行く
・町内会の集まりに参加する(地域行事)
外出の機会を作って閉じこもりにならないようにしたい 活動的な毎日を送ることができる 定期的に外出の機会を確保する ・愛犬の散歩に行く
・近隣住民の定期的な声掛け
・地域行事に参加する
転倒してしまったけど、以前のような生活に戻りたい 以前のように自分のことは自分でできるようにする 歩行が不安定で転倒が心配、リハビリで体力・筋力をつける 下肢筋力向上のためのリハビリ
移動時に転倒・骨折等にあわないようにしたい 定期的に運動の機会を確保し、下肢筋力の向上を目指す 定期的に日光に当たって健康な日々を過ごす ・定期的に外出、散歩を行う
・日光に当たる
※日光浴をすることでビタミンDを活性化させる
定期的に日光に当たって健康に生活したい 自力で歩行ができるようになる 定期的に日光に当たって健康な日々を過ごす ・定期的に外出、散歩を行う
・日光に当たる
腰と膝の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになりたい 痛みや不安なく、安心して生活する 安全・安楽に歩行できる 痛みの緩和マッサージ
痛みのない体位のアドバイス
大腿骨を骨折してしまったが、在宅での生活を続けたい 外出の機会を確保して筋力、体力をつける 定期的に体を動かす ・屋外歩行練習・立位バランス練習
・和室で床からの起き上がり・床への座り動作等
・日常生活動作訓練
・関節可動域訓練(上肢・下肢)
・筋力増強訓練(上肢・下肢)
・バランス訓練
大腿骨骨折後、足のが不自由だが、安全に一人で入浴できるようになりたい 1人で安全に入浴することができる 筋力をつけて自分で入浴できるようになる 入浴動作のリハビリ実施

食事

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
また転倒して骨折しないようにしたい 骨折せずに安心して生活する 骨折しないように骨を丈夫にする カルシウムを多く含む食事を摂る
薬物療法
痛みや不安なく、安心して過ごしたい 自力で歩行ができるようになる 骨折しないような食事を定期的に摂ることができる カルシウムを1日800mgとる(牛乳、小魚、海藻類)
骨折しないようにカルシウムを多く含む食事を摂りたい 痛みや不安なく、安心して生活する 骨密度を維持する為の食事を摂る 栄養バランスの取れた食事を摂る
(乳製品、魚介類、新鮮な野菜、大豆製品、キノコ類)
骨折しないようにバランスのよい食事を摂りたい 痛みや不安なく、安心して生活する 栄養バランスの取れた食事を摂る 骨密度を維持する為の食事を摂る(カルシウムやビタミンD)
食事を確保し健康に過ごしたい。 体調の維持が図られる バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる ・食事の準備
※カルシウム、ビタミンDを多く含む食材を使用
・配食の配膳
・食事の見守り
・下膳、後片づけ
・水分補給
栄養バランスの取れた食事をとり、元気で過ごしたい 食事をとることで体調を維持する 食事の確保ができ安心して過ごす ヘルパーによる生活援助
・買い物援助
・調理援助
バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい バランスのとれた食事を摂ることができる 病状の悪化を防ぐことができる ヘルパーによる買い物援助
※食材については、本人に確認(相談)し 購入する

環境整備

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出したい 定期的に運動の機会を確保し、下肢筋力の向上を目指す 安全に生活できる環境を整備し、転倒しないようにする ・段差解消
・手すりの取り付け
骨折後、外出する機会が少なくなったが、活動的な日常生活を送りたい 日常生活における活動領域を拡大させる 外出を毎日の日課にする 玄関の段差解消(転倒を予防する為)
転倒しないように安全に生活できる環境を整備したい 安全に生活できる環境を整備し、転倒しないようにする 段差につまずくことなく安全に移動できるようになる ・履きやすく、転倒しにくい靴(シューズ)を検討する
・段差解消
・手すりの取り付け
転倒せず、安全に移動したい 転倒することなく安全に移動できるようになる 安全に移動できる環境を整備する 自宅内の環境を整備する
・手すりの取り付け
・電気コード、じゅうたんなどに注意する
・照明器具の整備
骨折後、足が不自由だが、安全に一人で入浴できるようになりたい 1人で安全に入浴することができる 安全に入浴できる環境を整備する ・浴室の手すり取り付け
・シャワーチェアの設置
・出入り口の段差解消
・入浴方法の指導・説明
筋力が低下しているが、自宅の浴室でゆっくりと入浴したい 自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる 安全に入浴できる環境を整備する シャワーチェアの活用
※浴室内で安全に立ち上がる為に必要
骨折に伴う下肢筋力低下により、移動時には介助が必要である 安全に移動ができる 一人で移動動作を行うことができる 歩行補助杖レンタル
※一人で安全に歩行を行うために必要
起居動作・立ち上がり時の転倒を防ぎ、安全な日常生活を送りたい 安全な日常生活を送る 転倒せずに生活する 特殊寝台貸与
※安全な起居動作を行うために必要
特殊寝台付属品
・自立支援補助バー
※安全な起居動作を行うために必要
骨折に伴う下肢筋力低下により、移動時には介助が必要である 安全に移動ができる 一人で移動動作を行うことができる 手すりレンタル(玄関上がり框・廊下段差部分)
※居宅内の段差がある部分を安全に移動するために必要
大腿骨骨折後、下肢筋力低下がある為、転倒の危険性が高い 転倒することなく安全に移動できるようになる 安全に移動できる環境を整備する 車いすのレンタル(安全な移動のために必要)

呼吸器疾患

病状管理・通院

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
肺疾患があるので、呼吸管理をしっかり行って安心して生活したい 定期的に病状管理を行い、不安なく生活できる 専門的な支援を受けながら、病状の緩和を図っていく ・医師による診察・検査・診断
・薬の処方
定期的に受診して医師の診察を受けたい 苦しむことなく、安心して生活する 酸素療法を適切に受け、呼吸状態を安定させる 医師による診察・指導
・酸素吸入量、時間を決定
・在宅酸素療法を実施するにあたって必要な機器の取り扱い
・生活指導、緊急時の対応など
在宅酸素療法を受けながら、安心して毎日を過ごしたい 呼吸状態も安定して、不安なく毎日を過ごせる 病状管理を受ける体制を確保する ・医師による医学管理(呼吸器疾患の治療と薬の処方)
・服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
呼吸状態が悪くならないようにしたい 呼吸状態が悪くならないようにする 定期的に専門医を受診する ・医師による医学管理(呼吸器疾患の治療と薬の処方)
・インフルエンザの予防接種
・医師に対する病状報告
※喘鳴、呼吸困難時には速やかに医師へ連絡する
呼吸器疾患がある為、1人での通院は不安 定期的に通院できる体制を確保する 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う。 ・ヘルパーによる通院介助
・診察室にて医師の診断を聞く
・診察・治療費用の支払い
・薬の受け取り
・タクシーの手配
・院内での介助
健康管理と生活指導(栄養面・服薬面)を受けたい 定期的に病状管理を行い、不安なく生活できる 健康管理と生活指導(栄養面・服薬面)を受けて、安心して生活する ・健康管理と生活指導(栄養面・服薬面)
・禁煙指導
医師による医学管理をうけて、安心して生活したい 医師による医学管理をうけて、安心して生活する 定期的に専門医を受診する ・定期的にSPO2の測定および医師への報告
・体調を確認する(息苦しさや発熱、痰の量、咳)
病状がこれ以上悪くならないようにしたい 疾患の進行、増悪を予防する 風邪やインフルエンザの感染を予防する ・マスクの着用
・うがい、手洗いの励行

運動

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
呼吸器のリハビリテーションをうけたい 呼吸状態も安定して、不安なく毎日を過ごせる 呼吸器のリハビリテーションをうけ、呼吸苦を無くす 言語聴覚士による呼吸器のリハビリテーション
転倒に注意し安全に安心て在宅生活を維持・継続していきたい 定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る 携帯酸素を持って外出することが出来る ・呼吸器リハビリテーション(口すぼめ呼吸等)
・1日1回の散歩
※無理のない範囲で少しずつ距離を伸ばしていく
在宅酸素療法を行っているが、安心して外出したい 主治医との連携をとりながら、適切な酸素療法を受け、安心して生活する 在宅酸素療法を行いながら、安全に外出する ・医師による診察・指導
・在宅酸素の定期的なメンテナンスと酸素ボンベの補給
転倒せずに安心して歩行したい 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ 軽い運動習慣を身に付ける 1日30分程度の有酸素運動を行う
※散歩、ウォーキングや体操、ストレッチ
体力が落ちているが、自宅での生活を維持したい 自宅での生活が今後も継続していく 無理のない範囲で運動を行う ・運動機能向上リハビリテーション
・呼吸器リハビリテーション
(口すぼめ呼吸や腹式呼吸)

食事

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
呼吸器の疾患があり最近食欲がないが、体力が低下しないようにしたい 食事を美味しく食べて、体力をつける 適切な食事量を適切な食事形態で食べる ・食事の提供、見守り、声掛け
・栄養管理(カロリー 塩分等)
・食事形態の検討
食事をとって体力をつけたい 安定した体調で過ごせる。 適切な食事量と水分量を摂取することが出来る ヘルパーによる家事援助(買い物、調理)
※健康な人よりカロリーを多く消費するため、しっかりと栄養を摂る
体重が減っているため、食事や水分がきちんと取れるようにしたい 出来る限り栄養と水分をとり、安定した生活が送れる 栄養状態を改善させる 栄養バランスの取れた食事を摂る
・ヘルパーによる調理及び買い物
・配食サービス
バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい バランスの摂れた食事を摂ることができる 病状の悪化を防ぐことができる 栄養・食事指導
・塩分の多い漬物、汁物は量や回数を減らす
・めん類の汁は残す
・香辛料、酢などを使って味を補う
・新鮮な材料を使って薄味で調理する
おいしい食事を摂って元気になりたい 栄養価の高い食事を摂り、栄養状態を改善する ・栄養状態を改善させる
・体重減少を予防する
栄養・食事指導
・エネルギー、高たんぱく質、高ビタミンの食事を食べるようにする
・高カロリー、高たんぱくのサプリメントによる栄養補助
肺炎にならないようにしたい 肺炎を起こさないように口腔内を清潔にする 口腔ケアの習慣を身に付ける ・正しい歯磨き習慣を身に付ける(毎食後のブラッシング)
・口腔マッサージの実施

入浴

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
ふらつきがあって不安だが、安心して入浴したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 安全に安心して入浴できる ・入浴前のバイタルチェック
・入浴の一部介助、見守り
※体調不良時は足浴、清拭に変更する
呼吸器の疾患がある為、1人で入浴するのは心配。少し手伝ってもらってお風呂に入りたい 定期的に入浴することができる 介助により、不安なく入浴することができる ・洗身、洗髪介助及び見守り
※体調不良時は中止し、清拭を行う
・水分補給
・バイタルチェック
呼吸器に負担がかからないように安心して入浴したい 安全に入浴して、身体の清潔を保持できる 定期的に入浴することが出来る ・入浴前のバイタルチェック
・入浴の一部介助、見守り
※主治医に入浴時の注意点を確認する
自宅の浴室でゆっくりと入浴したい 自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる 安全に入浴できる環境を整備する シャワーチェアの活用(浴室内で安全に立ち上がる為に必要)

環境整備

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
疾患があるので、きれいな空気の中で生活したい 息切れが少なく病状が安定する 症状が出ないように、きれいな環境で生活することができる ヘルパーによる家事支援
・居室内の清掃や換気、布団干し、洗濯を行う
※ホコリやダニを減らす
※しっかりと加湿を行う
居室内の清掃や換気を行い、きれいな環境で生活したい 自宅内でも安心して生活することができる キレイな生活環境(空気)で生活する 居室内の清掃や換気を行う
※ハウスダストやペットの毛をしっかりと取り除く
息苦しさを感じることなく、安心して移動したい 不安や負担を感じることなく、安心して生活する 転倒することなく安全に移動できるようになる 楽に動作ができるように環境を整える
・手すりの取り付け
・ギャッチアップ介護ベッド
呼吸苦が心配だが、安全に外出したい 散歩など外出の機会が増え、気分転換を図れるようになる 歩行器を使用して安全に外出できるようになる 歩行補助杖レンタル
※一人で安全に移動動作を行うために必要
在宅酸素療法を受けながら、これまでと変わらない生活を送りたい 体調が落ち着いて、穏やかに生活できる 在宅酸素の管理が安全に行える 在宅酸素療法
・定期的なメンテナンスと酸素ボンベの補給
・酸素ボンベのトラブル発生時の対応
・定期的なSPO2の確認および医師への報告
・日常生活において呼吸苦がないかを確認する
在宅酸素療法を行っているが、安心して生活を続けたい 病状を安定させて、心穏やかに生活する 在宅酸素療法の自己管理ができる 在宅酸素療法
・在宅酸素の定期的なメンテナンス
・酸素ボンベの残量確認と注文
・※近くに火気を置かないようにする

緊急時の対応

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
不安感を感じることなく生活したい 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する 緊急時の対応と連絡先の確認
・呼吸苦が発生した場合の対応
・在宅酸素のトラブル発生時の対応
呼吸困難になった時が心配 不安を感じることなく、安心して生活することが出来る 緊急時の対応、連絡体制を確保する 主治医との連携を密に行う
※喘鳴、呼吸困難時には速やかに医師へ連絡する

関節系疾患(リウマチ・変形性膝関節症)

運動・リハビリ

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになりたい 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出できるようになる 拘縮予防のストレッチや疼痛緩和のマッサージを受ける
体を動かして、筋力の低下と関節の拘縮を防ぎたい 拘縮予防ができ、筋力をつける 自分で体を動かすことができる ・リハビリテーション
・リウマチ体操
・関節可動域訓練
・運動療法
(※痛みや疲れに注意して実施する)
膝に負担がかからないように体重を落としたい 痛みを感じることなく、体を動かして健康的な毎日を送る 膝に負担がかからない程度の運動を行う ・適度な運動を行う(膝に負担がかからない範囲で)
・散歩、ストレッチ

外出

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出したい 活動的な日常生活を送る 膝と腰の痛みがなくなり、以前のように外出できるようになる ・関節の拘縮予防
・筋力の強化
・安全に外出できるように福祉用具を活用する
膝の負担を軽くするために減量したい 痛みを感じることなく、体を動かして健康的な毎日を送る 毎日体を動かすことを日課にする ・毎日の散歩
・栄養バランスとのþれた食事を摂る
外出時、歩行が安全に行えるようになりたい 散歩など外出の機会が増え、気分転換を図れるようになる 歩行器を使用して安全に外出できるようになる 歩行状態を安定させる
・足底板装具の着用
・歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
人との関わりを持って、活動的な日常生活を送りたい 日常生活における活動領域を拡大させる 外出を毎日の日課にする ・定期的な散歩
・歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要

転倒予防

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
股関節の可動域制限及びそれに伴う下肢筋力低下により、移動時には介助が必要である 安全に移動ができる 一人で移動動作を行うことができる リハビリテーション
・筋力の強化
・関節可動域訓練
・ストレッチ
・歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
身体機能の低下を予防して、事故なく安心して暮らしたい。 転倒等の事故を防ぐことができる。 今よりも体力がつき、外出に対する不安が軽減できる。 ・関節を冷やさないようにする(膝サポーターの装着)
・歩行器レンタル(一人で安全に移動動作を行うために必要)
転倒を防ぎ、安全に歩行したい 身体機能を維持する事が出来る 転倒しない様に気をつける 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
拘縮や筋力低下が起こらないようにしたい 拘縮の進行、筋力低下を少しでも遅らせる 毎日歩行練習を取り入れる 毎日の散歩※クッション性があって履きやすい靴を履く
・歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
歩行時に痛みがあり、転倒しそうになるので、安全に生活できる環境を整備したい 関節の痛みが少なくなり、楽に歩けるようになる 歩行時に痛みがあり、転倒しそうになるので、安全に生活できる環境を整える 住宅改修(手すりの取り付け・段差解消)

食事・買い物

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
症状が悪くならないように、栄養のある食事を摂りたい 毎食残さずに食べて十分な栄養を摂ることが出来る カルシウムやビタミンなどを多く含む食事を摂る ヘルパーによる家事援助(買い物、調理)
※乳製品や魚、キノコ類を多くとれるように配慮する
朝の時間帯は症状が重いので、必要な支援を受けたい 痛みを緩和して、不安のない生活を送る 関節の変形を進行させず、現在の状況を維持継続させる ヘルパーの家事援助を受ける
(※朝はこわばりが強いので、体が動きやすい時間帯に少しは家事を行うようにする)
手指や手首が変形して、調理や買い物をすることが出来ないが、おいしい食事を摂りたい バランスの摂れた食事を摂ることができる 病状の悪化を防ぐことができる ヘルパーによる買い物援助と調理援助
手指や手首が変形して、1人で食事をすることができないが、おいしく食事を食べたい 介助を受けながら、自分でできることを少しでも増やしていく 食事をおいしく食べ、栄養状態を改善する ・食事の一部介助・見守り・声掛け
・少しでも自分で食べられる様に食器を工夫する
・自助具の活用
・食事中に座位が保てるように、椅子やクッションを工夫する
・できる限り自分で食べてもらうようにするが、難しい場合は介助する
出来る範囲の買い物や散歩を継続して行いたい 買い物・散歩が毎日できる 買い物・散歩が少しでも出来るようになる 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
歩行が不安定で心配だが買い物や外出が出来るようになりたい 安心して、買い物や外出が出来るようになる 福祉用具を活用して安全に買い物・外出が出来る 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要

入浴

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
痛みを感じることなく安心して生活したい 身体の清潔を保ち、痛みとこわばりを軽減する 定期的に入浴し、痛みを軽減できる ・入浴介助(入浴することで痛みやこわばりを軽減する)
・着脱しやすい衣類を準備する
定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させたい 痛みを緩和して、不安のない生活を送る 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させる 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する
衣類の選択(着脱しやすいもの)
患部のマッサージ
手の変形があり手の中が不潔になりやすい 清潔で快適な日常生活を送る 手指の清潔を保てるようにする 定期的な入浴で身体の清潔保持と痛みを軽減させる
定期的に入浴することで血流を改善させたい 痛みを緩和して、不安のない生活を送る 定期的に入浴することで血流を改善させる 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する
関節リウマチのため筋力低下や疼痛により自宅での入浴が難しいが、入浴してさっぱりしたい 清潔で快適な日常生活を送る 定期的に入浴することで痺れ、痛みの症状を緩和させる 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する
衣類は着脱しやすいものを選ぶ
お風呂に入り、心身ともにリラックスしたい 気持ちよく過ごすことが出来る 入浴することで血流を改善させる 入浴することで血流を改善したい
※入浴できないときは足浴で血流を改善する

通院・服薬

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
病状の管理をしっかり行い健康的な生活をしたい 定期的に病院受診を行い健康的な毎日を送る 安全に通院することができる 歩行器・杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
定期的に主治医の診察を受け、病状の安定を図りたい 定期的に通院できる体制を確保する 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う。 ・ヘルパーによる通院介助
・診察室にて医師の診断を聞く
・診察・治療費用の支払い
・薬の受け取り
・タクシーの手配
・院内での介助
関節の変形を進行させず、現在の状況を維持継続させたい 健康的な日常生活を送れるようになる 病気の進行を遅らせて、現在の機能を維持させる 服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
関節の痛みを軽減させたい 痛み無く安心して生活することができる 関節の痛みを軽減させたい、不安のない生活を送る 定期的に病院受診し、医師の診察、処方を受ける
病状が安定し、自宅での生活を継続出来る 定期的な受診で病状の安定・維持と健康管理を行い、病状の安定を図る 薬の飲み忘れを無くす 継続的な薬物治療
・服薬の声掛け
・薬のカレンダーの確認
・薬の服用を習慣づける
・薬の副作用に注意する

精神疾患

病状管理

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
毎日が不安で生活に意欲が持てない 精神的に安定した生活を送ることが出来る 定期的に通院して、病状を安定させる ・専門医による治療・薬の処方
・服薬コントロール
・医療相談員との連携(情報共有)
・保健所に相談する
・話を傾聴する
医学管理を受け、安心して自宅での生活が続けられる様にしたい 医学管理を受け、安心して自宅での生活が続けられる様にする 病状管理により症状をコントロールする ・治療・薬の処方
・専門医によるアドバイス
・服薬コントロール
・必要に応じて入院も検討する
病状が悪化せず、健康的に毎日を過ごしたい 医学的管理の元、健康的に生活をする 定期的に通院して、病状を安定させる ・治療・薬の処方
・専門医によるアドバイス
・服薬コントロール
・幻覚や妄想などの症状が出た場合、医師に速やかに報告する
不安を感じることなく、健康的な生活を維持していきたい 適切な医療処置を受け健康的な生活を維持することができる 定期的に通院して、病状を安定させる 専門医による治療・薬の処方
※医師から注意点や留意事項の指示を受ける
疲れやすくて、食欲もなくなった 病状を安定させて、不安のない日常を送りたい 専門医による治療を受けて病状を改善させる ・専門医による治療・服薬治療
・症状を確認して医師に報告する(食欲不振、頭痛、肩こり、便秘、不眠等)
病気がこれ以上悪くないようにしたい 病気の心配を無くして、安心して生活することができる 病状管理により症状をコントロールする ・専門医による治療・服薬治療
※幻覚や妄想などの症状が出た場合、医師に速やかに報告する
毎日を心穏やかに過ごしたい 服薬で病状をコントロールさせる 不安やストレスを少しでも解消する ・専門医を受診する
・薬物療法(抗精神薬の服用)
※症状が増悪した場合は入院治療を検討する

生活・家事支援

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
気分の落ち込みがあり、居室の掃除ができず不衛生な状態となっている キレイな環境で生活することが出来る 少しずつ自分で掃除をすることが出来る ヘルパーによる支援
・ゴミ捨て
・居室内の掃除
・そうじ方法の説明
・そうじの声掛け
※自分でできるところは自分でしてもらう
家事などをやる気が起きず、日常生活に支障をきたしている 以前のように家事が自分でできるようになる ヘルパーの支援を受けながら、自分でできる家事は自分で行えるようになる ヘルパーによる家事援助
・自分でできるところはやってもらう
・会話の機会を少しでも多くとる
やる気が起きず、掃除が十分にできないが、清潔な環境で生活したい 清潔で快適な環境で気分よく生活できる 自分でできる掃除は自分でする ヘルパーによる家事援助
(掃除、ゴミ捨て、洗濯)

外出・社会参加

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
うつ病の診断があり気分の落ち込みがあるが、毎日不安なく生活したい 毎日穏やかな気持ちで暮らしたい 不安な気持ちを少しでも解消する ・話しの傾聴(つらいと思っている・ことを聞く)
・安否確認・声掛け
・定期的に日光浴を行う
精神的な落ち込みがあり何もする気がおきない 毎日、安心して穏やかな気持ちで過ごすことが出来る 相談事や悩みを聞いてもらい、安心して過ごすことが出来る ・会話の機会を多く持つ
・安否確認・声掛け
・専門医の受診およびアドバイス
・服薬管理
・友人・知人との交流
やる気が起きず、生活に活気がない 本人にとって無理なく、負担や不安のない生活が送れる 自分の役割を見つけて、活動的な生活をする ・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
・趣味活動の支援
・外出の機会を確保する
・食べたいものを聞き出し、調達する
・話しの傾聴
・体を動かして食欲を増進させる
・毎日の散歩を日課にする
心配事が多いが、不安なく安心して生活したい 不安や悩みを無くして穏やかに生活する 親しい友人や知人と話をして明るい気持ちで生活する 友人・知人との交流
いろいろな人と交流できる場へ外出する
趣味活動を再開してみる
相談援助・話の傾聴
気持ちが沈んでしまうことが多いが、不安なく生活したい 不安なく生活することができる 不安な気持ちを少しでも解消する 相談援助・話の傾聴
※励ましや元気づけではなく、温かく見守る
定期的に日光に当たりたい 定期的に日光に当たり、不安のない毎日を送る 不安やストレスを少しでも解消する 定期的に日光浴を行う
※しっかりと栄養と休養をとる
何も楽しみがなく、意欲がわいてこない 自分らしい生活を取り戻す 少しずつ人と関わる機会を増やす 通所サービスの利用
・人と関わる機会を作る
・職員との雑談
気持ちが落ち込んで、興味や関心がなくなった 不安を感じることなく、穏やかに過ごすことが出来る 以前やっていた日課を行うことが出来る 通所サービスの利用により、心身機能を向上させる
毎日一人だと不安なので、人との交流を図っていきたい 日常生活が活性化する 気分転換を図ることができる ・アクティビティの実施
・行事への参加
・他者との交流
閉じこもりにならず、活動的な毎日を送りたい 人とのつながりを感じながら、不安の無い生活を送る 定期的に外出の機会を確保し、人との関わりの機会を持つ ・近所のスーパーに買い物に行く
・町内会の集まりに参加する(地域行事)
・近所の人に定期的に訪問してもらう
外出の機会を作って閉じこもりにならないようにしたい 活動的な毎日を送ることができる 定期的に外出の機会を確保する ・愛犬の散歩に行く
・近隣住民の定期的な声掛け
・地域行事に参加する

不安・ストレス

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
不安になるので話しを傾聴してほしい 話しを傾聴し不安の無い生活を送る 相談事や悩みを聞いてもらい、安心して過ごすことが出来る 話しの傾聴
※できる限り会話の機会を設ける
人との関わりを持ち、不安な気持ちを無くして生活したい 生きがいを持って毎日を生活することが出来る 趣味活動を再開する ・昔話や趣味の話をする
・趣味活動の本やカタログを集める
・話しの傾聴
定期的に安否確認・声掛けをしてほしい 定期的に安否確認・声掛けを行い、安心して生活する 不安やストレスを少しでも解消する 安否確認・声掛け
※励ましや元気づけではなく、温かく見守る
感情が不安定になることがあるが安心して生活したい 毎日穏やかに過ごすことができる 安心して生活してもらえるような体制を作る ・本人が不安に思っていることを傾聴する
・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
統合失調症の診断があり気分の落ち込みがあるが、毎日不安なく生活したい 毎日穏やかな気持ちで暮らせる 不安やストレスを少しでも解消する

・話しの傾聴
・安否確認・声掛け
・深呼吸する

不安になることが多いが、安心して睡眠をとりたい 安心してぐっすりと寝ることが出来る 生活リズムを整えて健康的な生活を送ることが出来る ・適度に体を動かすようにする
・必要に応じて眠剤を服用する

食事

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
気分の落ち込みが激しく食欲がない 不安な気持ちを無くして、穏やかな気持ちで生活する 少しずつ食欲を回復させる 食事・食材の確保
・食べたいものを聞き出し、調達する
・体を動かして食欲を増進させる
※食事量の減少により、栄養不良や脱水にならないように注意する
人と会いたくないが、生活には困らないようにしたい 不便なく生活できる。 日常生活に必要な物が揃えられる。 買い物・(食材・日常生活必需品) 食材については、本人に確認(相談)し 購入する

入浴

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
気分が落ち込み、身体の清潔が保たれていない 身体の清潔を保持できる。 安全に入浴できる。 ・入浴前のバイタルサインの測定
・身体状態の観察
・入浴時の声掛け、見守り、一部介助
・全身状態の観察
身体の清潔を保ち快適に生活したい 快適な毎日を送る 定期的に入浴し身体の清潔を保つ ・洗身・洗髪等入浴の介助
・更衣介助
定期的にお風呂に入りたい 身体の清潔を保持できる。 安全に入浴できる。 ・入浴前のバイタルサインの測定
・身体状態の観察
・入浴時の声掛け、見守り、一部介助
・介護者への入浴介助方法の指導

転倒予防

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
眠気があるため、ふらついて転倒の危険性がある 転倒のリスクを軽減して安全に生活する 日常生活の活動領域が拡大する 安全に生活できる環境を整備する
転倒を防ぎ、安全に歩行したい 身体機能を維持する事が出来る 転倒しない様に気をつける ・屋外歩行訓練
・リハビリシューズの選定
・リハビリシューズの着用
病状の管理をしっかり行い健康的な生活をしたい 定期的に病院受診を行い健康的な毎日を送る 安全に通院することができる 歩行補助杖レンタル
※一人で安全に移動動作を行うために必要

緊急時の連絡・安否確認

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
緊急時でも安心して生活できる連絡体制を確保したい 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活する 不安やストレスを少しでも解消する ・緊急時の対応と連絡先の確認
(※自殺企図、自傷行為の有無を確認する)
・地域住民に見守りを依頼する
日中、孤独や不安を感じることなく、楽しく安心して生活したい 不安のない生活が送れるようになる 頻繁な声かけによって、安心して生活できる ・地域住民による声かけ、安否確認
・緊急時の連絡体制、応援体制をあらかじめ確認しておく
・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
・本人が不安に思っていることを傾聴する
住み慣れた自宅での一人暮らしを継続させたい 1人での在宅生活が継続できる 定期的な行動の見守り体制が確保され安心して生活する ・地域住民による声かけ、安否確認
・地域包括支援センターへの情報提供
・適切な生活のリズムをつくることによって、精神的に安定する
※症状が増悪した場合は入院治療を検討する

経済的負担軽減

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
家計の経済的負担を軽減したい 介護のサポート体制が確保され安心して生活する 経済的な負担や不安を軽減したい ・精神障害者保健福祉手帳の申請

パーキンソン病

移動・運動

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
小刻み歩行、前傾姿勢になりやすいので、転倒せずに歩行したい 転倒せずに歩行ができる 定期的に運動を行い、下肢筋力の低下を予防する ・小刻み歩行、前傾姿勢になりやすいので、歩行時には見守りを行う
・歩行訓練(痛みに配慮しながら行う)
パーキンソン病があるが、転倒を予防し安全に歩行したい 安全に移動することが出来る 運動により下肢筋力の低下を予防する ・歩行訓練(痛みに配慮しながら行う)
・床や壁などに目印をつけて歩きやすくする
すくみ足(歩行の際に足が上がらない)になり転倒の危険性がある 転倒せずに歩行することが出来る 運動により下肢筋力の低下を予防する ・歩行訓練(痛みに配慮しながら行う)
・床や壁などに目印をつけて歩きやすく
・動く際は声かけをする
歩幅が小さく加速歩行になり転倒の危険性がある 安全に移動することが出来る 運動により平衡感覚が維持できる 運動療法・リハビリテーション(※日内変動を把握する)
転倒しないように安全に生活できる環境を整備したい 安全に移動することが出来る 安全に生活できる環境を整備する 安全に移動できる環境を整備する
(手すりの取り付け・段差解消)
体にこわばり(筋肉の固縮)があり転倒の危険性がある 関節や筋肉が固まらないように定期的に体を動かす 症状緩和と運動機能を保持させる 関節や筋肉が固まらないようにできる限り体を動かす
不随意運動があり転倒の危険性がある 症状緩和と運動機能を保持させる 運動により下肢筋力の低下を予防する 歩行訓練(痛みに配慮しながら行う)
ON・OFF現象があって転倒のリスクがある 症状緩和と運動機能を保持させる 運動により下肢筋力の低下を予防する ON・OFF現象を観察し、状況に応じたリハビリを行う
関節や筋肉が固まらないように体を動かしたい 体を動かし、拘縮を予防して健康を保つ 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする 定期的に運動をして柔軟な体作りをする(ストレッチ体操・関節可動域訓練
下肢筋力が低下しないように、定期的に運動をしたい 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ 下肢筋力を鍛え、転倒予防ができる ・屋外歩行練習
・立位バランス練習
・リハビリシューズの着用
・日内変動があるので、状態に応じたリハビリを検討する
動作が緩慢になってしまうが安全に生活したい 定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る 自分で体を動かすことができる 運動療法・作業療法
※日内変動があるので、動きやすい時間に実施する

食事

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
手の振戦があるが、安心して食事を摂りたい 食事を美味しく食べて、体力をつける 介助を受けながら、少し時でも自分で食事を摂れるようにする 手の振戦があるため、食事の見守り、声かけと一部介助
誤嚥せずに、安心して食事を摂りたい むせることなく、食事を味わうことができる。 適切な食事量を適切な食事形態で食べる 食事形態を検討する(ミキサー食・刻み食・ペースト食・とろみをつける)
誤嚥による肺炎のリスクがある 適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる。 むせることなく、食事を味わうことができる。 ・食事姿勢の保持
・嚥下体操
・口腔ケアの実施
・誤嚥を予防する食事形態の検討
経管栄養の管理を行い、状態の安定を図りたい 体調管理を行い、安定した病状で生活を送ることができる 胃ろうのトラブルを予防しし、病状が悪化しないようする ・栄養剤の注入
・医療処置・治療上の看護(痰の吸引・吸入、胃瘻の管理、チューブ類の交換)
・胃ろう周辺の清拭
・定期受診
・全身状態の観察(腹部の膨満 呼吸状態 下痢)
・緊急時の対応
・定期的な体位交換(褥瘡予防)
・バイタルチェック
・口腔ケアの実施

排泄

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
手の振戦があるが、安心してトイレで排泄したい 排泄の失敗をすることなく、安心して排泄することができる 見守りや介助を受けながら排泄することができる 手の振戦があるため、排泄時の見守りと一部介助
便秘になりやすいが、出来る限りスムーズに排泄したい 快適な日常生活を送る スムーズに排泄できるようになる ・水分摂取
・適度に体を動かす
・繊維の多い食事の摂取
・便を柔らかくする下剤の服用
頻尿などの排尿障害あるが、安心して排泄したい 快適な日常生活を送る 安心して排泄できるようになる ・手足を動かし筋力アップさせる
・アルコールやカフェインはできるだけ控える
・トイレまで安全に移動できるように環境を整備する

入浴

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
身体の清潔を保ち快適に生活したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる 洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り
※入浴出来ない時の対応(手浴・足浴・軟膏塗布・清拭)
一人での入浴では、十分な洗身や、皮膚の観察もできないので、デイサービスで入浴をして清潔を保ちたい 身体の清潔を保持し皮膚疾患を予防する 定期的に体を清潔にして爽快感が持てる ・入浴の見守り及び、一部介助
・洗身・洗髪の見守り及び介助
・水分補給
・全身皮膚の状態の確認
気持ちよく生活したい 皮膚疾患を防ぐことができる 身体の清潔が保持できる 洗身・洗髪介助(特浴で対応) 全身状態の確認 しっかり声かけを行いながら行う
体温調整が難しく、汗をかいて皮膚にかゆみがある 身体の清潔を保持し皮膚疾患を予防する 身体の清潔が保持できる ・入浴の見守り及び、一部介助
・洗身・洗髪の見守り及び介助
・水分補給
・全身皮膚の状態の確認

交流

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
人との交流をして楽しい時間を過ごし気分転換を図りたい 交流の場に参加し、会話や活動参加などして気分転換できる 楽しみを多く持ってドーパミンの分泌を増やす ・他者との交流の機会を作る
・レクリエーションの参加

コミュニケーション

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
声が小さくなってコミュニケーションが取りづらくなってしまう 不安なく安心して生活することができる 話を傾聴することで安心して生活できる ゆっくりと丁寧にコミュニケーションをとるようにする
言葉がうまく出ないがみんなとコミュニケーションをとりたい 多くの人とコミュニケーションを取ることができる コミュニケーションの方法を確保して、多くの人と話をする ・ゆっくりと丁寧にコミュニケーションをとるようにする
言葉が単調で抑揚がなくなってしまう 不安なく安心して生活することができる 話を傾聴することで安心して生活できる ・交流の機会を作って発声訓練を行う
・言語訓練を行う

病状管理

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
パーキンソン病があるが褥瘡を作らないようにしたい ベッドから離れて、できるだけ起きて生活することができる 自分で定期的に体圧分散することができる 外出の機会を作り、できるかぎり体を動かず
褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる ・患部の除圧を行う
・マットレスの導入
・全身状態の観察
・栄養改善
・患部の清潔保持
・定期的な体位変換
医学的管理を受けて病状の進行を遅らせたい 健康管理を行い、体調維持ができる 体調の変化を早期に発見できる ・バイタルチェック
・服薬確認と状態観察(服薬時間、服薬量、副作用)
・健康相談、助言
パーキンソン病のため一人での通院が困難なので、安心して安全に通院したい。 一人での通院が困難なので、安心して安全に通院することができる 介助を受けながら通院できる ヘルパーによる通院介助を行う
・医師の指示を聞く
・医師に日頃の様子を箇条書きにして渡す
・服薬確認
前傾姿勢になり、呼吸が浅くなってしまう 体調が落ち着いて、穏やかに生活できる 呼吸状態を改善させる ・時々深呼吸を行って、呼吸状態を維持させる
・居室内の清掃や換気を行う
パーキンソン病があるが、出来る限り自分のことは自分で行いたい 寝たきりにならず、出来る限り現在の生活を維持できる 体力や意欲が向上し、活力ある毎日送ることができる 外出の機会を作る
体調に波があるが、出来る限り自分のことは自分で行いたい 自分でできることを増やす 症状緩和と運動機能を保持させる 身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす

その他

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
緊急時の連絡体制を確保したい 不安なく安心して生活することができる 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活する 緊急時の連絡体制確保
よだれが出やすくなってしまう 快適な日常生活を送る 出来るかぎりよだれが出ないようにする ・ガムを噛んで唾液の量を減らす
・頬や舌、唇をやさしく刺激するマッサージ
・口のまわりの筋力トレーニング
・清潔なタオル等でこまめに拭く
足に不快感があって眠れない 安心して睡眠をとることが出来る 足の不快感を軽減する ・脚をマッサージする
痛みを感じることなく、安心して生活したい 痛みを軽減して安心して生活できる 痛みを把握して、速やかに対処できるようにする ・主治医による診察
・痛みの確認(痛みの強さ、場所)
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状、身体の状態観察
・マッサージ
・薬物治療(鎮痛剤)
・湿布薬を貼る
家計の経済的負担を軽減したい 介護のサポート体制が確保され安心して生活する 経済的な負担や不安を軽減したい ・難病医療費助成
・高額療養費の還付制度
・障害者医療費助成制度

筋萎縮性側索硬化症(ALS)

運動機能低下の予防

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
自分で出来ることは自分で行い、身体機能の低下を防ぎたい 現在の身体機能の維持ができる 転倒しないように気をつけ、自分で歩くことが出来る ・座位保持訓練
・立ち上がり訓練
・立位保持訓練
・リハビリシューズの着用
関節の拘縮予防をし、家族の介護負担を軽減したい 拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る 自分で体を動かすことができる ・関節可動域訓練
・拘縮予防のマッサージ
・寝返りや座位保持の訓練
・家族に訓練方法の助言・指導
下肢筋力が低下しないように、定期的に運動をしたい 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ 下肢筋力を鍛え、転倒予防ができる 残存機能維持のためのリハビリ
※疲労を残さないように過剰な運動は控える
四肢の筋力低下と筋委縮により日常生活に支障をきたしている 外出の機会が増え、生きがいのある生活を送る 自宅内での活動領域が広がる ・理学療法
・鍼灸
・マッサージ(痛みの緩和、拘縮予防)
・マットの使用や体位の工夫
下肢の腱反射が低下して歩行が困難になってきている。 できるだけベッド以外の場所で過ごす 少しずつ離床時間を増やしていく ・上肢や下肢の補助具
・手すりの取り付け
・外出の機会を増やす

心を安定させるコミュニケーション

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
家族や友人とコミュニケーションを取りたい 家族や友人とコミュニケーションを取り、不安の無い生活を送る 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする ・文字盤の使用
・パソコンやタブレットで利用できるツールを活用
・リクエストをカードを活用する
自分の思いを何とか伝えられるようにしたい 自分の思いを何とか伝えられるようにする 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする ・筆談でのコミュニケーション
・50音表の文字盤を使って文字を綴る
声を出したり発音したりすることが難しい 自分の意思が他者にしっかりと伝えられるようになる 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする 腕や手を動かせる場合、文字を書いて意思疎通を行う
構音障害によって発語が難しくなっている 人とのコミュニケーションがスムーズにできるようになる 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする 腕に触れたり手を握ったりといった「タッチング」でのコミュニケーション
声が出しにくくなっているが(構音障害)コミュニケーションをとりたい 人とのコミュニケーションがスムーズにできるようになる 発声の訓練を受け、コミュニケーションが取れるようになる コミュニケーション手段の確立(電気式人工喉頭・スピーキングカニューレ)
ALSの診断にショックを受けて無口になっている 不安なく安心して生活できるようになる 優しい声かけや相づち・うなずきなどにより不安を解消する 優しい声かけや相づち・うなずきなどにより不安を解消する
考えや思いを伝えることが難しい 自分の思いを何とか伝えられるようにする 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする 表情や身振り手振りなど言葉以外のコミュニケーション方法を検討する

精神不安

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
感情が不安定になることがあるが安心して生活したい 毎日穏やかに過ごすことができる 安心して生活してもらえるような体制を作る 本人が不安に思っていることを傾聴する
気持ちが沈んでしまうことが多いが、不安なく生活したい 不安なく生活することができる 不安な気持ちを少しでも解消する 生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
精神的な落ち込みがあり何もする気がおきない 生きがいを持って毎日を生活することが出来る 趣味活動を再開する ・昔話や趣味の話をする
・趣味活動の本やカタログを集める
・話しの傾聴
怒りっぽくなったり、意欲低下が起こったり、言葉数が少なくなったしてしまう 毎日、安心して穏やかな気持ちで過ごすことが出来る 相談事や悩みを聞いてもらい、安心して過ごすことが出来る ・話しの傾聴
・専門医の受診およびアドバイス
・友人・知人との交流
このまま病気が進行していくことが心配 不安なく生活することができる 不安な気持ちを少しでも解消する 相談援助・話の傾聴
(※必要に応じて薬の服用)
病気がこれ以上悪くないようにしたい 病気がこれ以上悪くないようにする 病状管理により症状をコントロールする ・不安な症状が出た場合、医師に速やかに報告する
・服薬によるコントロール
家族の不安を軽減したい サポート体制が確保され安心して生活する 家族の不安や負担を軽減させる 介護者の不安や負担の軽減(話の傾聴・緊急時の連絡体制確保・レスパイト入院)
家計の経済的負担を軽減したい 介護のサポート体制が確保され安心して生活する 経済的な負担や不安を軽減したい ・特定疾患医療費助成
・高額療養費の還付制度
・障害者医療費助成制度
家族の不安を軽減したい 介護のサポート体制が確保され安心して生活する 家族の不安や負担を軽減させる ・介護者の不安や負担の軽減
・必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する

食事

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
運動麻痺や筋力低下により、食器を持ち上げたり、スプーンや箸を持つ動作が難しい 食事を美味しく食べて、体力をつける 出来る限り自分で食事を摂る ・テーブルの上に小さな台を置く
・自助具(軽いスプーン 柄の長い・太いスプーン)の活用
・特殊な容器(滑り止め付き)
呼吸に余分なカロリーを消費するため、体重減少の危険性がある 健康的な毎日を送る 適切な食事量で体重減少を予防する 普段の食事を柔らかく、飲み込みやすい献立に変える
手の拘縮があるが、安心して食事を摂りたい 食事を美味しく食べて、体力をつける 介助を受けながら、少し時でも自分で食事を摂れるようにする 手の拘縮があるため食事の見守り、声かけと一部介助
誤嚥せずに、安心して食事を摂りたい むせることなく、食事を味わうことができる 適切な食事量を適切な食事形態で食べる 食事形態を検討する
(ミキサー食・刻み食・ペースト食・とろみをつける)
誤嚥による肺炎のリスクがある 適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる。 むせることなく、食事を味わうことができる。 食事姿勢の保持
嚥下障害があり、経口での食事摂取が難しい 健康的な状態を維持する 適切な食事を摂取して、体力をつける 胃瘻(いろう)による栄養及び水分摂取
嚥下障害があり、経口での食事摂取が難しい 健康的な状態を維持する 適切な食事を摂取して、体力をつける 食事の形態を変えても飲み込みにくさが解消されないときは、点滴や経管栄養を検討する
経管栄養の管理を行い、状態の安定を図りたい 体調管理を行い、安定した病状で生活を送ることができる 病状が悪化しないように体調の変化に注意する ・口腔ケアの実施
・栄養剤の注入
・医療処置
・痰の吸引・吸入
・胃瘻の管理、
・チューブ類の交換
・胃ろう周辺の清拭
・診察、検査、内服調整、健康相談、病状説明など
・全身状態の観察

入浴

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
身体を清潔に保ちたい 気持ちよく過ごすことが出来る 定期的に入浴が行える 洗身・洗髪介助
入浴時の見守り
・衣類の着脱介助
一人でお風呂に入るのは大変なので、お風呂に入れてもらいたい 清潔を保持することができる 定期的に入浴することができる ヘルパーによる入浴介助
更衣、洗身、洗髪、整容見守り及び一部介助
身体の清潔を保ち、気持ちよく生活したい 入浴することで皮膚疾患を予防でき心身ともにリフレッシュできる 定期的に入浴の機会を持つことができる 入浴の見守り及び介助
更衣の一部介助
身体の清潔を保ち快適に生活したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる 洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り
※入浴出来ない時の対応(手浴・足浴・軟膏塗布・清拭)

排泄

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
トイレに間に合わないことがあるが、いつも気持ちよく過ごしたい 陰部の清潔を保つことができる 不快感なく生活することができる ・トイレまでの見守り
・一部介助、陰部、臀部清拭
自分でトイレに行くことが出来ないが、気持ちよく過ごしたい 清潔な環境で生活する 定期的なオムツ交換を受ける ・定時のオムツ交換
・清拭
排泄の失敗なく快適に過ごしたい 清潔を保ち、気持ち良く生活することが出来る トイレで排泄を行い、清潔な下着で過ごすことが出来る ・定時のトイレ誘導
・声掛け
・移乗介助
・排泄動作介助
・見守り
・パット交換
排泄の失敗があるが、清潔で快適な環境で過ごしたい 清潔な環境で気持ちよく生活ができる 汚染時に手伝ってもらい着替えることが出き、気持ちよく生活ができる ・更衣(紙パンツの交換)見守り及び介助
・清拭(汚染がひどい時はおしりを洗う)
・汚染した衣類、シーツ、布団の交換
・排泄介助
・紙パンツの交換
・着替えの介助

疼痛緩和

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい 痛みや不安、吐き気などの症状が緩和される ・疼痛緩和
・疼痛の確認
・急変時の対応
・医療機関との連携
・介護者の不安や負担の軽減(話の傾聴・相談援助)
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる 特殊寝台及び特殊寝台付属品の利用(安全に起き上がりや立ち上がりを行うために必要)
痛みを感じることなく、安心して生活したい 痛みを軽減して安心して生活できる 痛みを把握して、速やかに対処できるようにする ・主治医による診察
・痛みの確認(痛みの強さ、場所)
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状、身体の状態観察
・マッサージ
・薬物治療(鎮痛剤)
・湿布薬を貼る
1日でも長く家族とともに過ごしたい 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る 痛みや不安が解消される ・主治医による診察・バイタルチェック
・疼痛緩和
・疼痛の確認
・必要に応じてレスパイト入院
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状観察/身体の状態観察
・体位変換・マッサージ
・薬物治療(医師に相談して、消炎鎮痛薬を使用する※痛みの度合いが強いときは、モルヒネなどのオピオイド鎮痛薬を使う)

呼吸のサポート

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
不安なく毎日を過ごしたい 呼吸状態を安定させる 呼吸が苦しくならないようにする 人工呼吸器の使用・管理
呼吸器のリハビリテーションをうけたい 呼吸状態も安定して、不安なく毎日を過ごせる 呼吸器のリハビリテーションをうけ、呼吸苦を無くす 呼吸器のリハビリテーション(腹式呼吸・口すぼめ呼吸・ハッフィング・胸部ストレッチ)
呼吸状態が悪くならないようにしたい 呼吸状態が悪くならないようにする 定期的に専門医を受診する 医師による医学管理(呼吸器疾患の治療と薬の処方)
呼吸状態が悪くならないようにしたい 呼吸状態が悪くならないようにする 定期的に専門医を受診する マスク型の人工呼吸器を使用し、症状が進行した場合、気管切開人工呼吸器を使用する

車いす

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
ベッド上で過ごすことが多く、活動範囲が狭くなっている 外出の機会が増え、生きがいのある生活を送る 自宅内での活動領域が広がる 車いすのレンタル(安全に移動するため)
寝たきりにならないようにしたい できるだけベッド以外の場所で過ごす 少しずつ離床時間を増やしていく リクライニング車いす(長時間座位を保つことが困難な為)
麻痺があり痛みがあるが、出来る限り安楽な姿勢で過ごしたい 痛みを感じることなく毎日過ごすことができる 安全安楽な姿勢を維持できる環境を整備する リクライニング車いす(長時間座位を保つことが困難な為)

介護ベッド

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
関節の拘縮予防をし、家族の介護負担の軽減を図りたい 拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る 自分で横に向くことができる 特殊寝台及び付属品の貸与(誤嚥を防ぐために背中のギャッジアップが必要。また、介護者の負担軽減の為にも必要)
筋力が低下してきたが、転倒することなく安全に生活したい 転倒することなく自宅内を移動することができる 安定した立ち上がり、起き上がりができる ・特殊寝台及び付属品レンタル(安全な起居動作を行うため)
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる 患部の除圧を行う
・特殊寝台及び付属品レンタル(安全な起居動作を行うため)
・マットレスの導入
・定期的な体位変換

褥瘡

病院受診・治療

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
定期受診で医師に診てもらい、早く褥瘡を治したい 褥瘡が治癒して、痛みがなく穏やかな毎日が過ごせる 褥瘡が治癒する 家族の付き添いのもと受診をする
・受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受けてる
訪問看護の利用
・褥瘡の処置・患部の洗浄
・主治医に状況の説明報告・処置の指示を受ける
定期的に通院して健康管理を行いたい 褥瘡ができるのを予防する 定期的に通院して健康管理を行う 医師の指示に基づく褥瘡の処置
病気について不安が多いので、健康管理の支援を受け安心して生活したい 褥瘡部分の痛みを緩和させる 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる ・医師の診断および、褥瘡の処置
・服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる 医師による褥瘡の処置
・ドレッシング材による傷の保護
・患部の消毒
・軟膏塗布
定期受診で医師に診てもらい、早く褥瘡を治したい 早期に褥瘡を完治させる 褥瘡の処置を適切に受けて治癒させる ヘルパーによる通院介助
・診察室にて医師の診断を聞く
・診察・治療費用の支払い
・薬の受け取り
・タクシーの手配
・院内での介助
医師の指示に基づく褥瘡の処置を受けたい 1日でも早く褥瘡を完治させる 適切な褥瘡の処置を受け安心して生活する ヘルパーによる通院介助
・診察の立会い
・医師からの説明を聞く
・通院介助、付き添い
・体調確認

体圧分散

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒して、痛みがなく穏やかな毎日が過ごせる 患部の除圧を行い、褥瘡を完治させる ・定期的な体位変換
・エアマットの使用(床ずれ防止用具)
・クッションやパッドの使用
寝たきり状態で、臀部の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 褥瘡部分の痛みを緩和させる 患部の除圧を行う
・マットレスの導入
・全身状態の観察
・定期的な体位変換
褥瘡を早く治したい ベッドから離れて、できるだけ起きて生活することができる 自分で定期的に体圧分散することができる ・体圧分散型マットレスの利用(褥瘡がある為、患部の耐圧分散のために必要)
・なるべくベッドから離れて生活する
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい ベッドから離れて、できるだけ起きて生活することができる 違う姿勢で過ごす時間を作る 出来る限り離床して、ベッドから離れて過ごす
・食事は食堂で摂るようにする
・1日に30分は車いすで過ごす
・定期的な体位変換
褥瘡悪化を予防したい 褥瘡悪化を予防する 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる ・定期的な体位変換により褥瘡を予防する
・シーツのしわを除去する
褥瘡部分の痛みを緩和してほしい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 患部の痛みを緩和させる ・特殊寝台及び特殊寝台付属品のレンタル
・車いすのレンタル
・床ずれ防止用具のレンタル
・クッションを使用したポジショニング

スキンケア(清潔保持)

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
褥瘡にならないようにしたい 早期に褥瘡が治る 皮膚の清潔を保ち、褥瘡を完治させる 入浴介助
・患部の洗浄
・全身状態の観察
・皮膚を傷つけないように洗浄する
・入浴後の軟膏塗布
身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい 皮膚の状態を観察し、褥瘡にならずに生活が出来る 身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る 皮膚の清潔を保つ
・患部の洗浄
・全身状態の観察
・皮膚を傷つけないように洗浄する
身体を清潔に保ち、褥瘡を早く治したい 患部の清潔を保持する 皮膚の清潔保つことで、褥瘡を完治させる ・患部の洗浄
・全身状態の観察
・皮膚を傷つけないように洗浄する
・保湿クリームを塗って乾燥を防ぐ
皮膚の清潔を保ちたい 入浴することで、飛鋪の清潔保持と血流を改善する 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ 入浴介助
・撥水性の高い軟膏・保湿クリームを塗る
医師の指示に基づく褥瘡の処置
患部を清潔にしたい 皮膚の清潔を保もち、褥瘡を完治させる 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ 入浴介助
・着替えや入浴時に全身状態を観察する
①発赤・紫斑 ②水ぶくれ・むくみ ③ただれ・潰瘍(かいよう) ④滲出液やにおい ⑤局所の熱や体温の変化

栄養状態の改善

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
寝たきり状態だが、褥瘡を早く治したい 摂取するカロリーを増やして栄養状態を改善する 栄養改善を行い、褥瘡を完治させる 栄養バランスの取れた食事を摂る
栄養状態を改善して、褥瘡を早く治したい 早期に褥瘡を完治させる 栄養状態を改善する 栄養改善
(高たんぱく、高カロリー、高ビタミンの栄養補助食品を摂取する)
おいしい食事を摂って元気になりたい 三食きちんと食べて健康的な毎日を送る 栄養状態が改善される 栄養バランスの取れた食事を摂る
・ヘルパーによる調理及び買い物援助
・栄養指導
バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい バランスの摂れた食事を摂ることができる 病状の悪化を防ぐことができる 栄養価の高い食事の提供
(配食サービス)
褥瘡が早く治るように栄養のあるものを摂りたい 栄養価の高い食事を摂り、栄養状態を改善する 栄養状態を改善させる 高カロリー、高たんぱくのサプリメントによる栄養補助

看取り・ターミナル

病状管理

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
〇〇がんの末期であるが、一日でも長く家族と自宅で過ごしたい 1日でも長く、住み慣れた自宅で家族とともに過ごすことができる 病状の変化の早期発見に努める ・ 主治医による診察
・病状管理/身体の皮膚状態の観察
・バイタルチェック
・病状観察(意識レベル・呼吸状態)
・医師への病状報告(定時と緊急時)
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状観察/身体の状態観察/食事療法の実施
病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活したい 最期まで家族と一緒に過ごすことができる 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活できる ・定期的な医師の往診
・医師に今後の予後、病状の見込みを確認する
・医師への報告(痛み、病状、呼吸状態)
痛みを感じることなく穏やかに過ごしたい 病状悪化を早期発見、対処できるようにする 病状の進行を和らげ、定期的に通院ができる ・意識レベルや、呼吸状態の確認
・疼痛コントロール
最期まで家族と一緒に過ごしたい 最期まで思い出深い我が家で過ごすことができる 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす ・痛みのレベルを確認
・医師への報告
不安を感じることなく、穏やかに住み慣れた家で過ごしたい 入院せず、家で安定した病状で過ごせる バイタルサインの変化から異常が早期発見され安心して生活する ・痛み、倦怠感、吐き気、食欲低下、むくみの確認
・医師への報告(定時、緊急時)
最後まで家族と自宅で過ごしたい 本人と家族が納得できる最期を迎える 専門医の診療を受け安心して生活する ・定期的な医師の往診
・疼痛コントロール
・医師からの療養上の助言、アドバイス
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい 痛みや不安、吐き気などの症状が緩和される ・急変時の対応
・医療機関との連携
・服薬管理
・バイタルチェック

レスパイト入院・緊急時の連絡体制

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
必要に応じて入院できる体制を確保したい 本人及び家族が負担や不安なく生活することが出来る 必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する あらかじめ入院できる病院を確認、確保しておく
緊急時でも安心して生活できる連絡体制を確保したい 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備し、不安の無い生活を送る 緊急時の連絡体制を確保する 緊急時の対応と連絡先の確認
不安感を感じることなく生活したい 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する 24時間体制の緊急連絡網を作成しておく

疼痛緩和

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
最期は住み慣れた自宅で過ごしたい 家族とともに最期の時間を過ごすことが出来る 痛みがコントロールされ、穏やかに過ごすことが出来る。 ・緩和ケア
・主治医の訪問診療
・病状・服薬管理
最期まで思い出深い我が家で過ごしたい 安心して不安なく療養生活を送る 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす ・痛み、倦怠感、吐き気、食欲低下、むくみの確認
・医師、看護師への報告
疼痛を緩和してもらいたい 疼痛を緩和し、苦痛の無い日々を送る 主治医による診察を受けたい 主治医による診察
最期まで自分らしく毎日を過ごしたい 最期まで自分らしい毎日を過ごすことができる 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす 痛みの程度を0~10の数値化して聞いてみる
1日でも長く家族とともに過ごしたい 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る 痛みや不安が解消される ・身体的苦痛(医師へ報告し疼痛緩和の薬投与)
・精神的苦痛(不安や悩みの傾聴)
最期まで思い出深い我が家で過ごしたい 安心して不安なく療養生活を送る 疼痛を緩和・コントロールして、不安のない毎日を過ごす ・服薬による疼痛コントロール
・デスエデュケーション(本人、家族)
・バイタルサインの確認
・痛み、倦怠感、吐き気、食欲低下、むくみの確認
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい 痛みや不安、吐き気などの症状が緩和される ・疼痛緩和
・疼痛の確認
・急変時の対応
・医療機関との連携
痛みを感じることなく、安心して生活したい 痛みを軽減して安心して生活できる 痛みを把握して、速やかに対処できるようにする ・主治医による診察
・痛みの確認(痛みの強さ、場所)
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状、身体の状態観察
・マッサージ
・薬物治療(鎮痛剤)
・湿布薬を貼る
1日でも長く家族とともに過ごしたい 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る 痛みや不安が解消される ・主治医による診察・バイタルチェック
・疼痛緩和
・疼痛の確認
・必要に応じてレスパイト入院
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状観察/身体の状態観察
・体位変換・マッサージ
・薬物治療(医師に相談して、消炎鎮痛薬を使用する※痛みの度合いが強いときは、モルヒネなどのオピオイド鎮痛薬を使う)

本人や家族の不安解消

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
家族の不安を軽減したい ターミナルケア体制が確保され安心して生活する 家族の不安や負担を軽減させる 介護者の不安や負担の軽減(話の傾聴、声かけ)
1日でも長く家族とともに過ごしたい 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る 痛みや不安が解消される 不安が解消できるようなコミュニケーションをとる(優しい声かけや相づち・うなずきなど)
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みや不安を感じることなく、穏やかに生活したい 精神的な負担や不安が解消される ・介護者の不安や負担の軽減(話の傾聴、相談援助)
・穏やかにコミュニケーションをとる
感情が不安定になることがあるが安心して生活したい 毎日穏やかに過ごすことができる 安心して生活してもらえるような体制を作る 本人が不安に思っていることを傾聴する
気持ちが沈んでしまうことが多いが、不安なく生活したい 不安なく生活することができる 不安な気持ちを少しでも解消する 生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
精神的な落ち込みがあり何もする気がおきない 毎日、安心して穏やかな気持ちで過ごすことが出来る 相談事や悩みを聞いてもらい、安心して過ごすことが出来る ・話しの傾聴
・専門医の受診およびアドバイス
・友人・知人との交流
このまま病気が進行していくことが心配 不安なく生活することができる 不安な気持ちを少しでも解消する 相談援助・話の傾聴
(※必要に応じて薬の服用)
家族の不安を軽減したい サポート体制が確保され安心して生活する 家族の不安や負担を軽減させる 介護者の不安や負担の軽減(話の傾聴・緊急時の連絡体制確保・レスパイト入院)

入浴

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
身体を清潔に保ちたい 気持ちよく過ごすことが出来る 定期的に入浴が行える ・入浴前のバイタル☑
・洗身・洗髪介助
・入浴時の見守り
・衣類の着脱介助
・全身状態の確認
一人でお風呂に入るのは大変なので、お風呂に入れてもらいたい 清潔を保持することができる 定期的に入浴することができる ヘルパーによる入浴介助(更衣、洗身、洗髪、整容見守り及び一部介助)
※入浴が難しい場合は清拭や足浴で対応する
身体の清潔を保ち、気持ちよく生活したい 入浴することで皮膚疾患を予防でき心身ともにリフレッシュできる 定期的に入浴の機会を持つことができる ・入浴の見守り及び介助
・更衣の一部介助
・全身状態の確認
・水分補給
身体の清潔を保ち快適に生活したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる 洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り
※入浴出来ない時の対応(手浴・足浴・軟膏塗布・清拭)

食事

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
食事を自分で美味しく食べたい 食事を美味しく食べて、体力をつける 適切な食事量を適切な食事形態で食べる ・食事の提供、見守り、服薬確認
・栄養管理
・食事形態の検討
食事をおいしく味わって食べたい。 むせることなく、食事を味わうことができる。 適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる。 ・配膳
・食事姿勢の確保
・食事の見守り及び介助
・食後の口腔ケア。
食事をとって体力をつけたい 安定した体調で過ごせる。 適切な食事量と水分量を摂取することが出来る ・バイタル値測定
・食事量、水分量の把握
・服薬確認
・必要に応じて点滴
体重が減っているため、食事や水分がきちんと取れるようにしたい 出来る限り栄養と水分をとり、安定した生活が送れる 自分で食べられるようになり、体重が減らない様にする ・食事の声掛け・見守り
・食べられない時は食事介助

介護ベッド

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
関節の拘縮予防をし、家族の介護負担の軽減を図りたい 拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る 自分で横に向くことができる 特殊寝台及び付属品の貸与(誤嚥を防ぐために背中のギャッジアップが必要。また、介護者の負担軽減の為にも必要)
筋力が低下してきたが、転倒することなく安全に生活したい 転倒することなく自宅内を移動することができる 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる ・特殊寝台及び付属品レンタル(安全な起居動作を行うため)
痛みを感じることなく、穏やかに過ごしたい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる 患部の除圧を行う
・特殊寝台及び付属品レンタル(安全な起居動作を行うため)
・マットレスの導入
・定期的な体位変換
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる 特殊寝台及び特殊寝台付属品の利用(安全に起き上がりや立ち上がりを行うために必要)

車いす

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
最期まで思い出深い我が家で過ごしたい やりたかったことができるようになる 自宅内での活動領域が広がる 車いすのレンタル(安全に移動するため)
寝たきりにならないようにしたい 本人のやりたいことを制限せずに穏やかな気持ちで毎日を過ごす できるだけベッド以外の場所で過ごす リクライニング車いす(長時間座位を保つことが困難な為)
痛みがあるが、出来る限り安楽な姿勢で過ごしたい 痛みを感じることなく毎日過ごすことができる 安全安楽な姿勢を維持できる環境を整備する リクライニング車いす(長時間座位を保つことが困難な為)