アセスメント文例

アセスメントシート 記入例・文例(450事例)

アセスメント 記入例・文例 (450事例)です

アセスメントシート記入時の参考にしてください

※今後随時追加予定!

①身体状況の記入例・文例

麻痺・拘縮の有無

  • 脳梗塞の後遺症と筋力低下のため両上肢は自力で挙上できない
  • 肩関節に痛みがあり、他動でも前方に〇度までしか上げられない。
  • 股関節はほとんど開かず、〇cm開く程度。
  • 座位で両下肢をあげることは出来ない
  • 自力では両上下肢を動かすことは出来ないが、他動であれば動かすことは可能。
  • 上下肢に拘縮があり、自分で全く動かすことができない
  • 上肢に麻痺があり、全く動かすことができない
  • 上肢は前方へ上げることはできるが、横方向は上げられない。
  • 上肢を肩の高さまで挙上できるが静止した状態を維持できない
  • 上肢を水平まで挙上できるが、静止した状態を維持できない
  • 上肢を前方に〇度まで上げることは可能
  • 膝関節は可動域制限があり、座った状態から他動でも〇度程度しか伸ばせない。
  • 両ひざ関節に伸展制限はないが両下肢は自力で水平の位置まで挙上することができない
  • 両肩関節の可動域はゆっくりとであれば水平90°は可能
  • 両上肢に筋力低下があり、腕全体を持ち上げることは全くできない。
  • 両上肢は自力で肩の高さまで挙上・静止することができる。
  • 両上肢を上げるように伝えても挙手できない。
  • 両膝関節は仰向けの状態で〇度は曲がる程度。

② ADL(日常生活動作)

寝返り

  • ベッド柵につかまれば寝返りはなんとか可能。
  • 意欲の低下があり、声かけ・促しても寝返り動作は確認できない。
  • 極端な円背があり、仰向けにはなれず寝たまま体の向きを変えることは出来ない。
  • 自らは寝返りができないため、エアーマットの体位変換機能を活用したり、介護者が定期的に体位変換したりしている。
  • 自らは寝返りができないため、家族が定期的に体位変換をしている。
  • 寝たきり状態で寝返りを打つことは出来ない。介護者が2人で体位変換を行っている。
  • 寝返りの指示をしても起き上がろうとすることはない。寝返りの能力はないと判断した
  • 寝返りは何とか何もつかまらずに、ゆっくりできるが起き上がりは腰の痛みがあるので介護者が抱き起こしている
  • 寝返りや起き上がりは自力で行うことはできない。定期的に職員が体位変換し介護ベッドのギャッチアップ機能を使って起こしている
  • 動作は緩慢であるが、なんとか自分で行うことができる
  • 敷布団につかまりなんとか向きを変えることは可能
  • 1日中ベッド上で過ごし寝たきり状態のため、寝返りを打つことは出来ない。

起き上がり

  • ベッドにつかまるところがなく、敷布団やベッドの縁を持って、時間をかけて起き上がっている。
  • ベッド柵につかまり、介護者が支えることで起き上がっている。
  • 腰部に強い痛みがあるため、ベッド柵につかまらないと起き上がれない。
  • 自分で起き上がることは出来ず、介護者が抱えて起こしている。
  • 足をベッドから下ろし、ベッドの端をもって起き上がっている
  • 電動ベッドで頭をあげてから起き上がっている。
  • 動作は緩慢であるが、ベッド柵つかまりなんとか起き上がりは可能。
  • 両足をベッドから下ろし、ベッド柵につかまれば、自分で起き上がることができる。

立ち上がり

  • テーブルに両手をついて、加重しながら腰を上げるタイミングをはかって、ゆっくり立ち上がる。
  • ベッド柵につかまれば自分で立ち上がることは可能。
  • 円背のため、膝に両手を当ててゆっくりと時間をかけて立ちあがっている。
  • 下肢筋力が低下しているため、両足での立位保持や歩行立ち上がりは、自力で行うことはできない。
  • 自分では立ち上がることができず、介護者が手で引き上げている。
  • 常時寝たきり状態のため、立ち上がりはできない。
  • 杖を持ち、もう一方の手で座面を押してからゆっくりと立ち上がっている。
  • 膝の痛みが強く力が入らず、介護者が手や腰を持って引っぱり上げてもらっている。
  • 立ち上がりについて現在は介護者が身体の一部を引き上げないとできない
  • 立ち上がりは手すりやベッド柵につかまっても立ち上がることはできない
  • 両手をテーブルについて、テーブルに体を預けて立ち上がっている。

座位保持

  • 〇分間程度であればなんとか座位を保つことができる。
  • 何かにつかまることができれば〇分間の座位保持は可能である。
  • 介護ベッドの背もたれをギャッジアップすれば座位保持は可能。
  • 股関節や膝関節に拘縮があり、座位を保つことは出来ない。
  • 座位保持について、普段は車椅子の背もたれに10分以上座っている
  • 座位保持については車椅子の背もたれがあれば、10分程度保持することは可能
  • 常時ベッド上での生活で傾眠状態であるため、座位はとっていない。
  • 寝たきり状態であり座位はとっていない。
  • 調査時に体が傾いており、肘掛けが必ず必要である
  • 背もたれで支えてもらえれば10分間は座位保持を行うことができる。
  • 両手を座面について支えればなんとか座位保持できる
  • リクライニング型の車いすであれば座位保持可能。

立位保持

  • いすの背もたれに両手でつかまれば立位保持は可能。
  • なんとか10秒程度であれば、何も持たずに立位保持はできるが、それ以上はふらつく危険性がある。
  • ふらついてベッド柵や手すりにつかまらないと、立位保持はできない。
  • ベッド柵につかまれば立位保持は可能。
  • 円背があり両手で膝をつかみ、数分程度であれば立位保持は可能。
  • 介助者に体を支えてもらっても数秒間の立位保持がやっとで、長時間の立位保持はできない。
  • 手すりなどにつかまっても数秒間の立位保持がやっとで、すぐにふらついて座り込んでしまう。
  • 手すりや家具につかまれば立位保持は可能。
  • 手すりや歩行器につかまれば立位保持は可能。
  • 常時寝たきり状態で立位はとれない。
  • 常時寝たきり状態で立位も座位もとれない。
  • 杖や歩行器につかまれば立位保持は可能。
  • 杖や歩行器につかまれば立位保持は可能。
  • 立位について、介護者がが支えていれば、10秒の立位は可能。
  • 両下肢に筋力低下と麻痺があり、立位保持はできない。
  • 両下肢に麻痺と筋力低下があり、何かつかまっても立位はとれない。介護者が2人で支えれば、数秒程度は可能。
  • 両手で手すりにつかまれば立位保持は可能。
  • 両下肢の立位については筋力の低下と拘縮のため、手すりや杖にしっかりつかまっても、一人で10秒の立位を保つことはできない。

歩行

  • パーキンソン病により前傾姿勢で、小刻み歩行であるため転倒の危険性が高い。移動時は常に介護者が見守りをしている。
  • ふらつくことが多いので、介護者が常に見守り出来る状態で歩行している。
  • 円背があり、両手を膝についてバランスをとりながら歩行しているが、長距離の歩行は困難。
  • 下肢筋力の低下があり歩行はできず、移動については車椅子を使用している
  • 下肢筋力の低下により、歩行状態は不安定で転倒の危険性がある。
  • 居室内は杖を突いて、屋外は歩行器を使用して歩行している。
  • 居室内は壁や家具を伝いながら、ゆっくりと歩行している。
  • 建具や壁を伝いながらなんとか歩行することは可能
  • 自宅内では歩行器で歩いているが、歩行が不安定なため見守りが行われている。
  • 常時ねたきり状態のため、歩行はできない。
  • 杖をつき、片側の腕を介護者が支えれば、5mの歩行は可能。
  • 杖を使って移動するが、転倒の危険があり介護者が常時見守りをしている。
  • 歩行器で歩くが、すぐに疲れてしまうので、休みながら歩行している。長距離歩行はできない。
  • 歩行器につかまれば、〇mは歩行可能。
  • 歩行器や杖につかまり、居室内は歩いている
  • 両下肢の筋力低下と心肺機能が低下しているので、フリーハンドでの歩行は出来ない。長距離は車いすで移動している。

車いす

  • 下肢筋力低下の為、独力で歩行することは困難。介護者が手を引いて歩行している。
  • 居室内は自分で車いすを自走しているが、外出時は介助者に押して移動している。
  • 左半身マヒがあるため、車いすを、右足と右手でこぎながら自走している。
  • 施設内の移動は車椅子を使用する。車椅子への移乗は職員が抱えて行い職員が車椅子を押して移動している。
  • 自分で車いすの操作をすることは出来ない。介護者が全介助で車いすを押して移動している。
  • 車椅子の移動に関しては本人は自分でこぐことは出来ないため、介護者が車椅子を押している
  • 常時寝たきりでベッド上の生活である。通院やデイサービス利用時のみ車いす全介助で外出している。
  • 常時寝たきり状態である。毎日、リハビリもかねて、職員や家族が車いすを押して散歩をしている。
  • 歩行について、現在車椅子で移動しているため歩行はできない
  • リクライニング型の車いすで介護者の全介助にて移動している。

移乗

  • ズボンの後ろを持って少しサポートするとなんとか移乗することができる。
  • ベッドから車いすへの移乗は介護者が全介助で実施している。
  • ベッドから車いすへは職員がスライディングボードを使用して移乗している。
  • 移乗・移動動作については介護者が声かけして行なっている。
  • 移乗についてはスタッフが脇を抱えて移乗の介助をしている。
  • 移乗時にバランスを崩す危険性が高い為、介護者が声かけと見守りをしている。
  • 介護者が少し支えれば移乗することができる。
  • 車いすへの移乗はなんとか自力で可能であるが、バランスを崩すことがあるため、介護者が見守りをしている。
  • 寝たきり状態で立位がとれないため、介護者が抱えて移乗している。
  • 電動昇降器を使って介護者がベッドと車いすの移乗を実施している。
  • 日によって、時間帯によって自力で移乗できる時とできない時があり、介護者が見守りをしている。
  • 常時寝たきり状態で、ベッドとリクライニング型車いすへの移乗は介護者が全介助で行っている。

入浴・洗身

  • タオルを本人に渡しても洗わないので、介護者が全身を洗っている。介護に対する抵抗は特にない
  • 医師から入浴の許可が出ていないため、介護者が部分浴と清拭を行っている。
  • 肩関節の可動域に制限があり、背中は半分しか洗えない。介助者が洗えない部分を洗身している。
  • 自宅では入浴はしておらず、週に2回デイサービスに通い入浴をしている。自分で体の前面は洗うが、手の届かない所は介護者が洗っている。
  • 自分で手の届く範囲は洗っているが、手の届かない背中やお尻は介護者が洗っている。
  • 自分で洗身しようとしないので、介助者がタオルを渡して、説明しながら洗身するのを見守っている。
  • 手が後ろに回らず前傾姿勢をとれないため、背中や足は介護者が洗っている。
  • 手の届く範囲は自分で洗うが、充分に洗えていないため、介護者が洗い直している。
  • 週に2回特浴で介護者が全介助で洗身している。
  • 週に2回入浴しており、関節の可動域制限があるので、全て介護者が洗っている。
  • 洗身について、タオルを渡せば前面はさする程度できるが、背中や洗い残しは介護者が洗い直している
  • 体の前面は自分で洗うが、洗えない背中や足は介護者が洗っている
  • 特浴で洗身は全介助。麻痺・拘縮が激しい為、骨折しないように注意しながら介助している。
  • 入浴、洗身は自力で行うことが可能。
  • 入浴については週2回、介護者の全介助で実施している。
  • 入浴は特浴で洗身は自力で行うことができないため、職員が全介助で洗身している。
  • 認知症があり指示が入らないので、自分で洗身することは出来ない。介助者が全介助で洗身している。
  • 両手指に変形があり、自分で洗うことができないので、介助者が全介助で洗身している。

食事摂取

  • スプーンを使用して自力摂取で5割ぐらい食べ、その後は介護者が介助している。
  • 胃ろうであるたえ、介護者が栄養剤を注入している。
  • 経管栄養を行っており、看護師が栄養剤を入れている。
  • 刻み食を準備しているが、毎回むせこみがあり、摂取量も少ないため栄養補助食品で栄養を補っている。
  • 自分で食べることは可能であるが、食事が口までうまく運べずこぼしてしまうため、介護者が一部介助している
  • 自分で箸を使って食べるが、急いで口にたくさん入れ込んだりするので、介護者が声かけや見守りを行っている。
  • 自力で摂取することは可能であるが、時間がかかる(1時間程度)。
  • 食べる動作を忘れてしまう為、声掛けや一部介助している。
  • 食事は粥で、おかず刻み食、水分はとろみ付きのものを摂取している。
  • 食事は自力摂取できないため、介護者が最初から最後まで全介助している。
  • 食事動作は自立している。認知症があり隣の人の食事も食べようとするため、常に介護者が見守りをしている。
  • 食事動作は自立しているが、食べることを途中でやめてしまい最後まで食べないので、介護者が声掛けや一部介助している。
  • 半分ぐらいの量は自力で食べることは可能であるが、途中でやめてしまうため、残りは介護者が介助している。
  • 普通食を自力で摂取している。

嚥下

  • 意識障害があり、口腔摂取は困難であるため点滴が行われている。
  • 口の中に食べ物をため込み、なかなか飲み込まないので、声かけをし、ゆっくり飲みこんでもらうよう促している。
  • 飲み込みが悪く、食事は粥と刻み食、水分にはトロミをつけている。
  • 普通食を自力で摂取するが、毎回むせこんでしまうため、声掛けや見守りが必要である。
  • 嚥下障害があり、口からの摂取は困難であるため、経管栄養(胃ろう)が行われている。
  • 嚥下障害がありとろみ食、刻み食を食べている。自力で摂取するがむせこむことがあるので、介護者が見守りをしている。
  • 嚥下不可であるため、中心静脈栄養(IVH)が行われている。

排泄

  • トイレ誘導の際にしっかりと手すりを持ってもらうと10秒以上の立位は可能
  • ポータブルトイレを使用し自分で排尿できるが、後始末は介護者が行っている。
  • ほぼ寝たきり状態であり、尿意・便意がなく介護者が定期的にオムツ交換を実施している。
  • 介護者がズボンの上げ下げ、陰部の清拭、トイレの水洗を行っている。
  • 介護者がズボンの上げ下げとトイレの水洗を行っている。
  • 介護者が見守りをしながら、ズボンの上げ下ろしや、便器からの立ち座りを確認している。陰部のふき取りも声かけや見守りが必要。
  • 最近は紙パンツとパットに排泄していることが多く、介護者が取り替えている。
  • 紙パンツにパットを使用している。尿意を訴えた際はトイレ誘導している。
  • 自力で排泄行為、ズボンの上げ下げ、便座の立ち座り、陰部・肛門の清拭、水洗を行っている。
  • 人工肛門を造設しているので1日に〇回スタッフが便を廃棄し、交換ている
  • 人工肛門を造設しており、介護者がストーマ袋を定期的に確認し、便が溜まっていたら廃棄、交換している。
  • 昼間は自分でトイレに行って排泄するが、夜間はポータブルトイレで排泄している。ポータブルトイレの後始末は介護者が行っている。
  • 昼間は自分でトイレに行って排泄するが、夜間は尿器排泄している。尿器の後始末は介護者が行っている。
  • 日中は自分でトイレに行くことは可能であるが、夜間は間に合わずに失敗することがある、またズボンが上げきれていない ので、介護者がズボンをあげている。
  • 尿カテーテルを留置しており、介護者が蓄尿袋の尿を定期的に廃棄している。
  • 尿意、便意はなく、自力でトイレに移動することは困難であるため、介護者が定期的にオムツ交換を行っている。
  • 尿意・便意がなくオムツを使用している。排泄があったら介護者が交換している。
  • 尿意はあるが、排泄動作に時間がかかるので、時々間に合わず、紙パンツを濡らすことがある。自分ではき替えることは可能。
  • 尿意はあるので、自分で尿器に排泄しているが、尿器の後始末は介護者が行っている。
  • 排尿動作なんとか自力で可能であるが、ズボンやパンツが排尿で濡らすことが頻繁にある。ズボンやパンツの履き替えは自分で行うことができる。
  • 排泄はオムツを使用し、オムツ交換はすべて職員が全介助で行っている
  • 排泄は自分で行っているが、床や便器を汚すので、毎回、介護者が掃除をしている。
  • 排泄動作は自分でできるが、水洗をしないため、毎回、介護者が水を流している。
  • 便意があり、トイレで排便ができるが、ズボンやパンツの上げ下ろしが不十分な為、介護者がズボンやパンツを引き上げている。
  • 便意はあるが、トイレの場所がわからなくなることがあるので、介護者が声かけ、誘導している。
  • 終日オムツを使用し、介護者が1日に〇回交換している。全介助を要する。

③ IADL(手段的日常生活動作)の記入例・文例

整髪

  • 介護者がブラシを渡せば自分で整髪することができる
  • 起床時には寝癖があり介護者が整髪している。
  • 手が頭部まで届かないため、介護者が整髪を行っている。
  • 寝たきり状態であるためベッド上で介護者が整髪いている。ブラシの準備や後片付けも介護者が行っている。
  • 前側は自分で行うが後ろは手が届かず、介護者が整髪している。
  • 認知症があり、手にブラシを持ってもらい声かけをすれば自分で行う。

衣類の着脱

  • ズボンの上げ下げはバランスを崩して危険であるため、介護者が全介助で行っている。
  • ベッド上で介護者が全ての着脱介助を行っている。
  • 衣服の着脱は自分で可能であるが、ボタン掛けはずしは介助が必要。
  • 衣服を構えておけば、自分で袖は通すことができる。靴下は椅子に座りながら自分で行うが、上まで十分に引き上げることは出来ない。
  • 衣服を着る順番がわからないので、声かけと見守りをしている。
  • 衣類やズボン等の着脱は自力で行うことができないため、介護者の介助により着替えをしている。本人による協力動作もほとんどない。
  • 介護者が衣類を準備すれば、自分で袖を通すことは出来る。
  • 介護者が足にズボンを通し膝まで上げると、自分で上まで上げることができる。
  • 腰痛と下肢筋力の低下がみられるため、椅子に座りながら衣類の着脱とズボンの履き替えを行っている。
  • 手すりにつかまりながら、時間をかけてゆっくりと衣類の着脱を行っている。
  • 常時ねたきり状態のため、ベッド上で全介助で着脱している。
  • 声かけをすれば衣類を着ることは出来るが、ボタンのかけ外しやズボンを上まで上げる行為は介護者が手伝っている。
  • 袖に腕を通したり、ボタンのかけ外しは介助が必要。
  • 着脱動作は自分でできるが、着る順番が分からないので、介護者が声かけしながら服を渡している。
  • 膝や腰に強いがあり、時間をかけてゆっくりと自力で着脱している。
  • 服の前後や、衣類を着る順番も分からない。

洗顔

  • タオルを渡しても自分で顔を拭こうとしないので、説明し、声掛けすると自分で拭くことができる。
  • 一人暮らしのため自分で洗っていると言うが、充分に洗顔できているとは言えない。
  • 介護者が渡したタオルで、なでるように拭くが拭き残しがあるので、介護者がもう一度拭き直している。
  • 介護者による指示や見守りがあれば洗顔はできる。
  • 介護者に蒸しタオルを用意してもらい、自分で顔を拭いている。
  • 起床時に介護者が蒸しタオルで本人の顔を拭いている。
  • 左手が不自由である為、片手を使って顔をお湯で拭いている。
  • 自分でタオルを濡らして拭いている。
  • 寝たきり態のため、介護者が全介助によりタオルで顔を拭いている。
  • 洗面所まで誘導すれば、自分で歯磨き、洗顔をすることができる。

爪切り

  • 視力障碍があるので、細かい作業は出来ず、爪切りは危険なので介護者が全て切っている。
  • 自分で切ることは出来ない。デイサービス利用時に看護師が全介助で爪を切っている。
  • 手に振戦があり、自分で切ることは出来ない。介護者が全介助で爪を切っている。
  • 手の爪はなんとか自分で切るが、足の爪は介護者が切っている。
  • 手の爪は自分で切るが、足の爪は手が届かず、介護者が切っている。
  • 手指の変形があり、自分で切ることは出来ない。介護者が全介助で爪を切っている。
  • 認知症があり、自分で切ることは出来ない。介護者が全介助で爪を切っている。

服薬管理

  • お薬カレンダーで服薬は管理されている。
  • お薬カレンダーで服薬管理しているが、飲み忘れが多く残薬もある。
  • 胃ろう造設中のため、介護者が薬を水に溶いて胃ろうから注入している。
  • 介護者が1日3回、服用時間に薬を手渡し、自分で服用している。
  • 介護者が袋から出し、水まで準備すれば自分で服薬することができる。
  • 介護者が服薬時間に薬を渡せば飲めるが、飲み忘れが多いので、かならず服薬確認をしている。
  • 介護者が薬を管理し、毎食後、薬を手元に準備している。
  • 介護者が薬を管理し、薬を手渡しして飲むように声かけをしている。
  • 寝たきり状態なので、介護者が薬を口に入れている。水は楽飲みに入れて準備し、ストローで飲んでもらっている。
  • 認知症のため服薬管理は困難である。介護者が薬を手渡し、水を飲ませて飲み込むのを確認している。
  • 薬は介護者が管理し、服薬時は口に入れてお茶と一緒に飲んでもらっている。
  • 薬は介護者が管理して準備し、口の中まで入れさせて飲ませている
  • 薬は介護者が管理し、トロミ剤とともに口の中に入れて飲ませている。
  • 薬は介護者が一度粉砕して、トロミ剤とともに口の中に入れて飲ませている。

金銭管理

  • 介護者が現金、通帳の管理を行っている。金銭の収支計算をすることは困難。
  • 金銭については家族が管理を行っている。
  • 金銭管理は家族がおこなっている。本人が金銭を処理したり、出入金を把握したりすることはできない
  • 金銭管理は家族が行っている。家族から小遣い程度のお金をもらい、近くのスーパーに買物に行く。
  • 金銭管理は家族が行っており、本人は金銭を所持していない。また計算能力等もない。
  • 金銭管理は自分で行うことは出来ないため、少額も持っていない。
  • 計算能力はあるので、自分で金銭は管理している。
  • 財布を置いた場所を忘れてしまうことが頻繁にあるので、現在は家族が全て管理している。
  • 常時寝たきりのため、家族が全て管理している。
  • 通帳や現金は家族が管理している。少額であれば自己管理可能。
  • 金銭管理は困難で計算能力はない。使う機会もない。介護者が全て管理している。
  • 自分で金銭管理を行うことはなく、介護者が全て管理している。

買い物

  • 近くの店で食材や日用品を買って来る。
  • 自分で買い物することは出来ないため、食材や日用品は全てヘルパーが買っている。
  • 自分で買い物することは出来ないため、食材や日用品は全て家族が買っている。
  • 重たい荷物を持って歩行することは困難。介護者が全て買物している。
  • 食材や日用品等の買物は全て家族が行っている。
  • 定期的に町内のスーパーで自分の好きな食べ物を買ってきているが、重たいものや日用品は家族が買っている。
  • 買物をする能力はあるが、これまでの生活習慣から妻が買物をしている。
  • 毎日の食材や日用品の購入・準備は介護者が行っている。

調理

  • ご飯を炊くことは出来るが、おかずの調理は出来ないため、家族が調理している。
  • 胃ろう造設中で栄養剤が投与されている。介護者が栄養剤を温めている。
  • 簡単な調理を行う能力はあるが、最近では意欲が低下しており、ほとんど総菜や弁当を食べている。
  • 現在、胃ろう造設中で調理等は行っていない。
  • 現在、点滴のみで調理等は行っていない。
  • 自分で調理することは出来ず、総菜やご飯を電子レンジで温めて食べている。
  • 自分で調理することは出来ない。おかずを電子レンジで温めることは出来る。
  • 調理器具を使うことが難しくなっているため、現在は配食サービスを受けている。
  • 野菜の皮むきや食材を切ったり、味付けなどは自分で行うことができる。

④認知機能・行動障害の記入例・文例

認知機能

  • 「夏」であるが「冬」と答えた。
  • 食事の時間が分からないので、『食事はまだか?』と1日に何度も尋ねる。
  • 食事は済んでいたが、まだ食べていないと答えた。
  • 寸前のことも答えることができなかった
  • 生まれた年までは答えられるが、年齢は答えられなかった。
  • 生年月日、年齢ともに答えることができなかった。
  • 生年月日は答えられるが、年齢は間違えた。
  • 生年月日は答えられるが年齢を答えることは出来ない。
  • 入院中であるが、病院に入院していることも理解できない。
  • 認知症があるため、1日のスケジュールは分からない。

被害妄想

  • お金や大事な物を置いた場所を忘れて、『ものなくなった。』『盗まれた』言うことが月〇回ある。
  • 家に泥棒が入ってお金を盗まれたと、家族にしつこく電話することが頻繁にある。
  • 荷物が無くなった、あの人が盗ったと言うことがある。本人に荷物を見せても、それは自分のものではないと答える。
  • 食事を食べたことを忘れ、自分だけ食べさせてもらえないと訴えることが頻繁にある。

作話

  • 調査時に『自分で何でもできる』などと事実と異なる話をする。
  • 家族に『〇〇を頼んでおいたのに忘れられた!』と事実とは異なることを主張することが頻繁にある。その都度説明するが納得されない。

昼夜逆転

  • 夜中に目が覚めて荷物の出し入れをしたり。部屋の中をごそごそしたりするので、朝は傾眠状態になっている。
  • 日中、椅子に座ったまま長時間眠っている。ほぼ毎日ある。

同じ話をする

  • 「デイサービスに行く日はいつか」と何度も繰り返し聞く。
  • 「何曜日か」と何度も繰り返し聞く。
  • 「今日は何月何日か」と何度も繰り返し聞く。
  • 「通院の日はいつか」と何度も繰り返し聞く。
  • 昔の話を1日に何回も家族に話す。その都度聞いているが、家族のストレスになっている。

大声を出す

  • 介護者が介助しようとすると『痛い!』『やめろ』などと大声を出すことがある。
  • オムツ交換時に大きな声を出して抵抗することがある。
  • 入浴の更衣時に大声を出して叫ぶことがある。

介護に抵抗

  • オムツ交換時に手を払いのけることが頻繁にある。
  • 衣類の着脱をする際に激しく抵抗する為、職員2名で対応している。
  • 排泄動作の介助中、足でけったり、手を払いのけたり激しく抵抗する。
  • 介護中に暴言や暴行を繰り返すため、職員が2名で対応している。

落ち着きなし

  • 朝、仕事に行くと言って家から出て行こうとする。
  • 夕方になると「家に帰る」と言って廊下を歩き回ることがしばしばみられる。
  • 夕方になると自宅に帰ると言って荷物をまとめて、部屋から出ていこうとする。

1人で出たがる

  • 畑に出てうろうろ歩きまわることがある。
  • 毎日夕方になると畑に行く。暗くなっても帰ってこないことが頻繁にあり、家族が探しに行っている。
  • 玄関から荷物を持って外出しようとすることが頻繁にある。

収集癖

  • トイレに行く度にトイレットペーパーに入れて持って帰る。
  • 物や衣類を壊す

ひどい物忘れ

  • 5分から10分前のことを覚えてないので、短期記憶はできない。
  • ガスコンロの消し忘れがあり、鍋を焦がしてしまうことが頻繁にある。
  • 財布がなくなったと家族を巻き込んで探しまわることが頻繁にある。
  • 食事をしたことを忘れて『食事はまだか?』と聞いて回ることが頻繁にある
  • 通帳や印鑑、保険証などのしまった場所を忘れてしまうことが頻繁にある。
  • デイサービスの利用日を間違えることが頻繁にある。
  • 食事をしたことを覚えておらず、『食事はまだか?』何度も尋ねてくる。

独り言

  • テレビに向かって、意味不明なことを言っていることが頻繁にある。
  • 突然大きな声で笑うことがある。
  • 小声でぶつぶつと意味不明の内容を話している。

自分勝手に行動する

  • 椅子に座っていても落ち着きなく立ち上がろうとする為、介護者が常に見守りしている。
  • 自分で玄関から外に出ようとするので、常に声かけ・見守り監視が必要。

話がまとまらない

  • 一方的にしゃべる上に、話題が次々に変わり、聞いたことに答えてもらえないので会話は成立しない。

⑤コミュニケーション能力の記入例・文例

視力

  • 意識障害があり、開眼することなく見えているか確認できず。
  • 視力障害があり、部屋の中のものは見えにくい
  • 寝たきり状態で意識障害があり、呼びかけに目を開けることがない。見えているのか判断不能。
  • 新聞の文字などは見えにくいが、日常生活の範囲であれば問題なく見えている。
  • 大きな文字で書いたものしか見えない。
  • 調査時に声掛けをすると開眼したが、焦点が合わず視力は確認できない。
  • 白内障があり、新聞の文字は見えにくいが、日常生活上は特に問題ない。
  • 老眼鏡をかけても、新聞などの小さい文字は見えない。

聴力

  • かなりの難聴で耳元でかなり大きな声で言っても聞こえない。
  • かなり大きな声なら何とか聞こえる。
  • 意識障害があり、呼びかけにも反応はなく、聞こえているかわからない
  • 耳元でかなり大きな声で話さないと聞こえない。
  • 耳元でかなり大きな声で話してやっと聞こえる
  • 大きな声がやっと聞こえる。
  • 調査時に声掛けをすると開眼したが、聞こえているかは確認できない。
  • 聞きなおしが多いため、大きな声で耳元で話している。
  • 聞き間違えが多いため、耳元で大きな声で話している。
  • 補聴器をつけているが、普通の声で話すと聞き間違えが多い。

意思の伝達

  • 意識障害があり発語はない。自ら意思を伝達することは困難。
  • 『あー』『うー』等の発語はあるが、意思の伝達は困難。
  • 『はい』『いいえ』で答えられるような限定された内容しか意思表示できない。
  • 意識障害があり、発語は全くない。(吸引時は顔をしかめることがある)
  • 自発的に伝達することはほとんどない。
  • 自分からは話すことはなく、呼びかけに対して少し反応がある程度で言葉にはならない。
  • 失語症があり、複雑な内容は伝達できないが、簡単な内容であれば伝達できる。
  • 質問に対して全く整合性のない回答が返ってきた。
  • 重度の認知症があり、何を聞いてもうなずくのみ。
  • 重度の認知症のため、自ら意思伝達をすることはない。
  • 身振り、手振りで、ごく限られた内容の意思伝達であれば可能。
  • 日常的に発語・発声無く、表情の変化も乏しく、本人が何かを訴えることはない。
  • 認知症があり、『はい』『いいえ』で答えられる質問にしか答えることができない。
  • 問いかけに対して、簡単な返答はできるが、難しい内容は伝えることは出来ない。

意思決定

  • 意識障害があり、意思決定は全くできない。
  • 自分から話すことは少なく、意思決定はほとんどできない
  • 重度の意識障害があり発語は全くなく、意思決定もできない。
  • 調査時の簡単な質問には答えるが複雑なことは決めることができない。
  • 日常の意思決定は自分で行っているが、治療方針の決定等については家族が行っている
  • 日常生活の意思決定はできず、家族が代わりに行っている。
  • 日常的に意思決定をすることはほとんどない。
  • 複雑なこと以外は自分で意思決定することができる。

⑥社会との関わりの記入例・文例

外出状況

  • 外出は通院のみで、タクシーを利用し、家族の介助で月に1回外出している。
  • 現在施設に入所しており外出はしていない。
  • 現在病院に入院中で、外出はしていない
  • 週に〇回デイサービスと月に〇回、タクシーで通院している。
  • 週に〇回程度、歩行器で近所のスーパーまで買物に出かけている。

⑦褥瘡・皮膚疾患の記入例・文例

⑧口腔衛生の記入例・文例

  • 介護者が、スポンジブラシで口腔ケアを実施している。
  • 介護者が見守り、声かけ、磨き残しがないか確認をしている。
  • 介護者が歯ブラシや歯磨き粉、コップに水を入れて準備すれば自力で可能。
  • 介護者が歯磨き中の声かけと見守りを行っているが、磨き残しが多い為、その後磨き直している。
  • 介護者が水を本人の口元に持っていき、口に含んで吐き出している。
  • 義歯の出し入れは自分でできるが、義歯の洗浄は介護者が行っている。
  • 歯ブラシや歯磨き粉やうがいの水を用意すれば、なんとか自分で行うことができる。
  • 歯磨・洗顔・整髪は自力で行うことができない。毎朝介護者が全介助で行っている。
  • 歯磨きは介護者が行い、口をすすいで吐き出す行為は自分でしている。
  • 自分で歯磨きをするが、磨き残しが多いため、介護者が再度磨き直している。。
  • 食後、介護者が口を開けるように促すと、本人が口を開けるので、入れ歯(義歯)を取り出し洗浄をしている。
  • 認知症があるため、歯磨きを理解できず、介護者が全介助で磨いている。

⑨介護力の記入例・文例

  • 夫と二人暮らし、1人で外出することは困難な為、夫が通院介助、買い物等を行っている。
  • 子どもは長男がいるが遠方に在住しており、年に数回訪れる程度である。
  • 1人暮らしで配偶者は〇年前に他界。子供は関東地方に在住しており、介護は期待できない。
  • 長男家族と同居中であるが、日中は就労があるため、昼間は実質独居状態である。
  • 自営業の長男家族と同居中。仕事が多忙であるため、日中十分な介護は期待できない。
  • 妻と二人暮らしであるが、妻も高齢で自分の身の回りのことをするので精一杯。十分な介護は期待できない。
  • 〇年前に配偶者が他界したため、それ以来は一人暮らし。市内在住の〇〇が定期的に訪問し、身の回りの世話をしてくれている。
  • 農村部で妻と二人暮らし。身の回りの家事などはすべて妻が行っている。
  • 要支援認定を受けている〇〇と二人暮らし。子供は県外在住で年に数回帰省する程度。
  • 有料老人ホームで生活している。子供は市内に在住し、定期的に面会に訪れる。
  • 長女と二人暮らしであるが、長女は日中、就労がある為一人になる。
  • 長年独居生活を継続しておられ、結婚歴もない。近くに協力してくれる親類もいない。
  • 長男と孫家族と〇にんで生活している。子供や孫たちは日中就労や学校がある為、1人になる。
  • 配偶者は〇年前に他界し以来一人暮らし。子供は長男は市内、長女は他県に在住している。
  • 主たる介護者は〇〇で、家事や入浴、排せつなど日常生活全般に渡って介護している。

⑩居住環境の記入例・文例

家屋

  • 農村部の一軒家に在住。自宅のいたるところに段差がある。
  • 幹線道路沿い市街地の一軒家に在住
  • 古い日本家屋に在住。室内のあらゆる箇所に大きな段差がある。
  • 公道より〇〇段の階段を上ったところに自宅がある。
  • 閑静な住宅街の一画にある一軒家に在住している。
  • 集合住宅アパートの〇階に在住。エレベーターはない。
  • エレベーター付き集合住宅アパートの〇階に在住。

トイレ

  • トイレでパンツとズボンの上げ下げをする際、手掛かりになるものがなく危険である。
  • トイレで立位を保ちながらズボン等の上げ下げをする際、不安定になり危険である。
  • トイレで立位を保ちながら陰部をふき取る際、支えになるものがなく転倒の危険性がある。
  • トイレのドアが開き戸で開閉時に体を後ろに下げる必要があるため、不安定になり危険である。
  • トイレのドアの開閉時に不安定になりやすく転倒の危険性がある。
  • トイレの入り口には〇㎝の段差があり、つまずいて転倒の危険がある。
  • トイレの入り口には〇㎝の敷居があり、つまずいて転倒の危険がある。
  • トイレの入り口には支えになるものがないため転倒のリスクが高い。
  • 居室からトイレまでの動線には手掛かりになるものがなく危険である。
  • 排泄後の後始末をする際に支えがなく、ふらついて転倒の危険性がある。
  • 排泄時に座位保持ができず不安定になり危険である。
  • 便座からの立ち座りの際に手掛かりになるものがなく、不安定になり危険である。

浴室

  • 居室から浴室までの動線には手掛かりになるものがなく危険である。
  • 洗身時に座位保持ができず不安定になり危険である。
  • 洗身時に姿勢保持ができず不安定になり危険である。
  • 脱衣所で衣類の着脱をする際、手掛かりになるものがなく危険である。
  • 脱衣所と洗い場の移動時に手掛かりになるものがなく危険である。
  • 浴室で洗身する際、支えになるものがなく転倒の危険性がある。
  • 浴室のドアが開き戸で開閉時に体を後ろに下げる必要があるため、不安定になり危険である。
  • 浴室のドアの開閉時に不安定になりやすく転倒の危険性がある。
  • 浴室の入り口には〇㎝の段差があり、つまずいて転倒の危険がある。
  • 浴室の入り口には〇㎝の敷居があり、つまずいて転倒の危険がある。
  • 浴室の入り口には支えになるものがないため転倒のリスクが高い。
  • 浴槽と洗い場の移動・移乗時に支えがなく、転倒の危険性がある。
  • 浴槽への出入り時に支えがなく、ふらついて転倒の危険性がある。
  • 浴槽内での立ち上がりの際に、支えになるものがなく危険である。
  • 浴槽内で手掛かりになるものがなく、姿勢保持ができず危険である。

玄関

  • 階段昇降時に姿勢保持ができず不安定になり危険である。
  • 居室から玄関までの動線には手掛かりになるものがなく危険である。
  • 玄関アプローチの階段を昇降する際、支えになるものがなく転倒の危険性がある。
  • 玄関での立ち座りの際に手掛かりになるものがなく、不安定になり危険である。
  • 玄関での立ち上がりの際に、支えになるものがなく危険である。
  • 玄関で靴の着脱をする際、手掛かりになるものがなく危険である。
  • 玄関で靴を脱ぎ履きする際に立位保持ができず不安定になり危険である。
  • 玄関と玄関アプローチには支えになるものがないため転倒のリスクが高い。
  • 玄関には手掛かりになるものがなく、姿勢保持ができず危険である。
  • 玄関のドアが開き戸で開閉時に体を後ろに下げる必要があるため、不安定になり危険である。
  • 玄関のドアの開閉時に不安定になりやすく転倒の危険性がある。
  • 玄関の出入り時に支えがなく、ふらついて転倒の危険性がある。
  • 玄関の上がり框には〇㎝の段差があり、昇降時にふらついて転倒の危険がある。
  • 道路から玄関までの移動・階段昇降時に支えがなく、転倒の危険性がある。
  • 道路から玄関までの移動時に手掛かりになるものがなく危険である。

⑪特別な状況の記入例・文例

  • 1日に〇回吸引が必要で、医師の指示のもと看護師が行っている。
  • ガンの末期で疼痛がある為、モルヒネを医師の指導のもと使用している。
  • 胃ろうを造設しており、訪問看護師が管理をおこなっている。
  • 気管切開が行われており、カニューレの交換および開口部の消毒を訪問看護師が行っている。
  • 経管栄養で看護師が胃ろうから栄養剤を注入している。
  • 在宅酸素療法を受けており、定期的に酸素濃度の測定を受けている。
  • 自宅で自己導尿を行っており、訪問看護師が定期的に管理を行っている。
  • 人工呼吸器を装着しており、訪問看護師が呼吸器の管理を行っている。
  • 人工肛門を造設しており、パックの交換と必要な処置を訪問看護師より受けている。
  • 尿カテーテルを留置しており訪問看護師による管理が行われ、定期的に膀胱洗浄を行っている。
  • 嚥下障害があり、食事を摂ることができないので、医師の指示に基づき、中心静脈栄養が行われている。
  • 嚥下障害があり、食事を摂ることができないので、医師の指示に基づき、点滴が行われている。
  • 褥瘡の処置は医師の指示のもと訪問看護師が行なっている。
  • カテーテルにて中心静脈栄養を注入している。
  • 医師の指示のもと、看護師がインスリン注射を行っている。