ケアマネ文例・記入例集

【記入例】サービス担当者会議の要点(第4表)

ケアマネはするべきことが多い!
特に記録に追われて疲弊しています
監査や実地指導で指摘を受けないように
サービス担当者会議議事録文例集(監査対策)を作成しました(居宅介護支援)
どうぞ自由に加工してお使い下さい!
随時更新中!

①スタンダード

スタンダード

検討した項目
①本人・家族の希望確認
②現在の身体状況と生活状況・困りごと・生活ニーズの確認。
③ケアプランの修正と最終決定(利用回数・アプローチ方法等)と各事業所の役割分担の確認。

検討内容
①本人及び家族の意見
*本人⇒「                  。」
*家族⇒「                  。」
②身体状況⇒
生活状況⇒
困りごと・生活ニーズ⇒
※ケアマネより主治医の意見書をもとに医療的な注意事項を説明する(※別紙参照)
③別紙「居宅サービス計画書(1~3表:※別紙参照)」に添って、今後のサービス内容等について確認・情報共有の場を会議出席者間で設けた。 また本人・家族の意向・思いを確認のもと、本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果、計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
◆ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
*事業所⇒

結論
1.時間がある時に訪問する家族の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。
2.本日の担当者会議にて居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
(利用者・家族より計画書について了承・確認済)
3.本日の担当者会議にて原案を元に検討し、居宅サービス計画書にある内容に承認を得た為それを本案としサービスを提供していく事になる。
4.利用者 家族 サービス事業所すべての参加者からケアプラン内容について合意を得る。
5.各サービス事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
(現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。)

②退院に向けて

退院に向けて


検討した項目
①本人・家族の希望確認
②入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の通院の必要性、予後予測について
③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準
④ケアプランの修正と最終決定と各事業所の役割分担の確認。

検討内容

①本人及び家族の意見
本人:「退院が待ち遠しい。妻にはなるべく迷惑かけずに生活したい」
妻:「これから在宅生活が始まるが、自分が介護できるか心配です」
②入院期間中および退院後のことについて病院スタッフより説明あり
③現在は病状が安定しているが、今後状態が不安定になり、再入院の必要性が発生する可能性もある。在宅のかかりつけ医と連携を取り、生活状況・服薬状況・病状等について定期的に報告し、入院の必要性について主治医に相談する。状態急変時には主治医に連絡を取る。
④本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
〇〇病院訪問看護⇒体調の変化や薬の確認等
〇〇ヘルパーステーション⇒掃除・買い物代行

結論

1.自身の健康状態が悪い中でも仕事をされていてその合間に訪問する妻の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。
2.本日の担当者会議にて居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
(利用者・妻より計画書について了承・確認済)
3.今後予測される病状やリスクについて、定期的に主治医からの情報提供を受ける。
4.本日の担当者会議にて原案を元に検討し、居宅サービス計画書にある内容に承認を得た為それを本案としサービスを提供していく事になる。
5.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
⇒なし。
(現状は観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題発生する度に開催は予定する。問題や要望がなければ短期目標期間までは様子をみる。)

③初回サービス利用・認定更新等

初回サービス利用


検討した項目
① ケアプラン原案に対して本人・家族の意向確認
② 現在の身体状況と生活状況・困りごと・生活ニーズの確認
③ 利用するサービス内容、頻度、利用料金等の確認
④ ケアプランの修正と最終決定(承認)と各事業所の役割分担の確認。

検討内容

① 「居宅サービス計画書(1~3表:※別紙参照)」についての説明を行う
本人⇒「本人は〇〇のため意思確認は出来ないが、話しかけた際の表情やご家族からのは発言等によって本人の意思を推測した。ケアプラン内容について合意を得る」
家族⇒「在宅での介護生活に不安を感じているが、介護サービスを利用することで、少しでも本人の望む暮らしが実現できたらと思っています。」
② 身体状況⇒ 別紙参照
生活状況⇒ 別紙参照
困りごと・生活ニーズ⇒ 居宅サービス計画書2表の生活ニーズで確認
③ 別紙「サービス利用票6表 7表)」に添って、今後のサービス内容等について確認・情報共有の場を会議出席者間で設けた。
④ ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
事業所⇒
本人・家族の意向・思いを確認のもと、本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果、ケアプランのサービスを継続していく事で了承を得た。

結論

1.今回提示したケアプランについて、ご本人及び家族、事業所からの合意を得た。
2.本日の担当者会議にて居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
3.サービス内容については、原案で提案した通り〇〇デイサービス週〇回 〇〇ヘルパーによる〇〇援助を週〇回で実施していくことになる
4.初回のサービス利用になるので、短期目標の期間を〇ヶ月とし、モニタリング結果を踏まえて必要に応じてサービス内容等を変更していくことになる
5.本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する
6.各サービス事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
⇒なし。
(初回のサービス利用であるため、現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

介護認定更新時


検討した項目
①ケアプラン原案に対して本人・家族の意向確認
②これまでの生活、サービス利用状況の確認
③利用するサービス内容、頻度、利用料金等の確認
④ケアプランの修正と最終決定(承認)と各事業所の役割分担の確認。

検討内容

①「居宅サービス計画書(1~3表:※別紙参照)」についての説明を行う
本人⇒「今のサービスにとても満足している。これからも継続して〇〇を利用したいと思っている。ケアプラン内容について合意を得る」
家族⇒「今の〇〇サービスは職員さんも良くしてくれるし、主人も利用を楽しみにしています。できればこれからも継続指定利用させてもらいたいです。ケアプラン内容について合意を得る」
②サービスの利用状況の確認⇒ 〇〇サービス〇〇氏より報告
生活状況⇒ 夫婦で協力しながらなんとか生活されています。身体状況もなんとか維持できており。自分で出来ることは自分で努めてするようにされております。家族も出来る限り在宅生活を継続出来るように協力的です
生活ニーズ⇒ 居宅サービス計画書2表の生活ニーズで確認
③別紙「サービス利用票6表 7表)」に添って、今後のサービス内容等について確認・情報共有の場を会議出席者間で設けた。
④ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
事業所⇒
本人・家族の意向・思いを確認のもと、本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果、ケアプランのサービスを継続していく事で了承を得た。

結論

1.今回提示したケアプランについて、ご本人及び家族、事業所からの合意を得た。
2.今後も継続して居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
3.サービス内容については、原案で提案した通り〇〇デイサービス週〇回 〇〇ヘルパーによる〇〇援助を週〇回 〇〇用具をレンタルする。
4.身体機能及び精神面での機能低下リスクも予想し、主治医等との連携を行い、医療チームからのアドバイスをもとに、病状の安定と状態変化の早期発見に努めるようにする
5.本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する
6.各サービス事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

④デイサービス

デイサービスの利用について①

検討した項目

デイサービスの利用について

検討内容
①デイサービスの利用について
立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。デイサービスで入浴することで、介護者の負担と転倒リスクが軽減できる。歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。

②デイサービスに対する利用者の意向

デイサービスで運動やゲームに参加することが楽しみになっている。今後も引き続きデイサービスに通いたい。デイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。

③デイサービスに対する家族の意向

自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら入浴してもらいたいです。デイサービスで友人や職員さんと会って話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしてもらいたいです。

結論
今回提示したケアプラン原案について、ニーズ・目標・サービス内容・期間・頻度・役割分担等について参加者(利用者 家族 サービス事業所 ケアマネ)で確認し、全員の合意を得た。
デイサービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する
安全な入浴と外出の機会を確保することで、生活領域の拡大と生きがいづくりつなげていく

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

デイサービスの利用について②

検討した項目

デイサービスの利用について

検討内容 
①デイサービスの利用について
転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、本人のQOL(生活の質)が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。身体清潔の保持のためにはデイサービスでの入浴が適切と思われる。
自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要
下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる環境の整備が必要である。
②デイサービスに対する利用者の意向
自宅では転倒しそうで入浴が怖い。デイサービスに行って、安全な環境で、職員の見守りや一部介助を受けながら入浴したい。家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。デイサービスに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行きたい。
③デイサービスに対する家族の意向
自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら入浴してもらいたいです。家では一人で過ごすことが多くて、外出することほとんどありません。デイサービスに行くこと自体がリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行ってもらいたいです。

結論
今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
安全な入浴と外出の機会を確保することで、生活領域の拡大と生きがいづくりにつなげていく。
デイサービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する
居宅サービス計画書(2表)の目標およびサービス内容、目標の期間や頻度、実施機関について確認を行い、利用者及び家族、ケアチーム全員の合意を得た。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

デイサービス新規利用について

検討した項目
①デイサービス新規利用について

検討内容
①デイサービス体験利用について
本人:
〇月〇日に〇〇デイサービスを体験利用し、良かったのでまた行きたいと思った。自分は人見知りがあるため迷惑をかけるのではないか?ととても不安だった。でもデイサービスに行ってみると、親切な人ばかりで安心した。リハビリもしてくれるので、また行きたいと思った。
妻:
初めは不安がっていたが、体験利用を終えて帰ってきたら、「良かった。楽しかった」と言っていたので、安心した。他の人との会話が心配だったようだが、心配なかったようで安心した。帰ってから、色々話をしていた。家にいるとテレビをずっと見ており、家族以外の人と接する機会がないので、心配していたが、同世代の人たちと一緒に過ごす時間があったら本人の為にも良いと思う。私も、主人がデイサービスに行っている間は、用事ができるので助かる。慣れたら、週2回の利用を希望している。
〇〇デイサービス 〇〇氏:
体験時、隣の人とコミュニケーションをしっかりとられていた。当デイサービスはどんな人でも対応できるので大丈夫です。隣に座っていた人ともすぐに仲良くなられて、一緒にゲームをしたり、楽しんでおられた。妻の介護負担軽減のためにも、週1回慣れたら週2回くらいが良いのではないかと思われる。

結論
・〇月〇日より、〇〇デイサービス週1回(〇曜日)新規利用開始。
・初めてのデイサービス利用の為、サービスの利用状況、満足度等についてしっかりとモニタリングして行くことにする
・慣れるまで週1回で、慣れたら週2回利用に変更する。

残された課題

・今後も継続的にデイサービスを利用してもらえるかは未知数。利用状況をモニタリングで確認する。
次回開催時期:短期目標終了時

デイサービス・ヘルパー利用について


検討した項目
介護保険認定の更新にあたり、ケアプラン・サービス内容等の見直しについて
①本人・家族の希望確認
②現在の身体状況と生活状況の確認
③サービス内容について確認
④ケアプラン確認、各事業所の役割分担の確認

検討内容

①本人及び家族の意見
本人:
「デイサービスに行くのが楽しみ。みんなで食事をしたり、話をしたりするのが生きがいになっている。これからも、ずっとデイサービスに行きたい。」
「ヘルパーさんはいつも家をきれいにしてくれるのでありがたい。このまま続けてお願いしたいと思っている。」
家族:
「一人で、家に過ごすのは不安なようで、外に出ることが好きみたいです。家で過ごす時間が長くなると、体調も悪くなり、気持ちも沈んでしまいそうなので、外に連れ出してもらえるとありがたい。家事のことは一人では難しいと思うので、ヘルパーの支援を今後もお願いしたいです」
②現在の身体状況と生活状況の確認。
身体状況:
状態に変わりなく、歩行状態も自立で安定している。
生活状況:デイサービスに週〇回通っている。週1回、訪問介護にて、掃除援助を実施。
困りごと・生活ニーズ:上腕骨折後の痛み、関節痛、可動域制限あり。掃除、重い物を持つなどが困難。薬の飲み忘れが時々あり。入浴時に十分に洗身できていないことがある。
③サービス内容について確認
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
④事業所の役割分担
・デイサービス:朝の送迎時、服薬の確認・飲んでない時は、声掛け。他者との交流の場の提供。運動、入浴、皮膚の状態観察等
・ヘルパー:援助に入ったときに、朝の服薬が残ってないか確認。掃除内容(浴室、トイレ、台所、リビング、廊下)
・家族:受診、買い物・外出の援助 夕方の訪問や電話で、本人の不安を軽減。薬の確認、声掛け等

結論

1.本人の不安な気持ちを少しでも減らす方向で配慮しながらサービスを行う。服薬をしていただきながら、現状の身体機能を維持し、外出の機会を保つ。
2.本日の担当者会議にて居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
3.本日の担当者会議にて原案を元に検討し、居宅サービス計画書にある内容に承認を得た為それを本案としサービスを提供していく事になる。
4.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。
残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

デイサービス・福祉用具貸与の利用について


検討した項目
介護保険の更新に伴うサービスの見直しについて。
①本人の状態
②利用中のサービスについて
③プラン内容について

検討内容

① ご本人の状態
・体調の変化はなく、休まれることなくデイサービスを利用している。
② サービスについて

デイサービス利用について
〇月〇日より利用開始
〇月〇日より週〇回に増やしている。

本人: デイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。

デイ職員:
自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要

福祉用具貸与事業所:
布団からの立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。特殊寝台(電動ベッド)により高さを設定することで膝への負担と転倒リスクが軽減できるため、今後も必要である。

③プランについて

  1. デイサービスで入浴し、皮膚の状態観察をすることで早期に治療ができる
  2. 定期的な受診をすることで、健康を保つことができる
  3. デイサービスに行くことで、現在の身体機能が維持でき、転倒予防ができる
  4. 定期的に外出の機会を確保し、他者と交流することができる

結論
当面は原案通りのサービス提供を行い、本人の状態変化や介護者の状況等に変化があった場合、必要に応じてケアプラン内容の見直しを行う。
居宅サービス計画書(123表)の内容について、それぞれの役割分担やサービス実施上の留意点などについて全員で再確認した。
サービス事業所に対しケアプラン内容について口頭および文章にて説明を行い、合意を得て署名・捺印をいただいた後に交付する。

残された課題:特になし
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

デイサービス・ショートステイ・福祉用具貸与の利用について


検討した項目
① 本人・家族の希望確認
② 現在の身体状況と生活状況の確認
③ 各サービス事業所の意見
④ 居宅サービス計画書(1~3表)を確認
⑤ 各事業所の役割分担を確認。

検討内容

①本人及び家族の意見

本人⇒「本当は家でずっと生活したいけれど、家族に負担をかけるのも嫌なので、たまにはこうしてショートステイに行って家族の負担を軽くしてあげたい。」
家族⇒「自分も病気がちで、いつ倒れて入院しないといけなくなるか不安です。私が倒れるとこの人を介護する人がいなくなるので、時々ショートステイを利用させてもらいながら、自分の体を休めたいです。」
②身体状況⇒自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要と思われる。
生活状況⇒デイサービスには毎回利用しており、夜も安定して寝ている。定期的にショートステイを利用することで、介護者の負担も軽減出来ている。
③各サービス事業所の意見⇒
デイサービス⇒レクリーションには積極的に参加されています。時々落ち着かなく暴言・暴力がありますが、スタッフも対応に慣れ、困る事もほとんどなくなりました。
ショートステイ⇒定期的に利用して頂いていましたが、昼夜共に認知症による徘徊・介護に対する抵抗がみられ、常に職員が1名付き添っている状態です。日中多動で周囲の事がとても気になる様子です。
福祉用具貸与⇒腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定である。特殊寝台(介護べッド)のギャッジアップ(背上げ機能)を使用することにより起居動作を安全に行うことができます。安心して在宅生活を継続するためには特殊寝台(介護べッド)が必要です
④居宅サービス計画書(1~3表)を確認目標や期間、頻度などを確認した

⑤ 各サービス事業所の役割分担のおよび留意事項を確認
居宅サービス計画書2表をもって関係者で役割分担および留意事項を確認・共有した

結論
家族の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。

今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題特になし
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

⑤ヘルパー

ヘルパーの利用について(家事全般)

検討した項目
ヘルパーの利用について

検討内容 
①ヘルパーの利用について
体調不良により家事全般を行うことが困難になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる家事援助が必要である。本人は在宅での生活継続を強く希望されており、できることは自分でやってもらいながら、出来ない部分をヘルパーで補っていく必要がある。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

病気をしてから体調が悪く、自分で身の回りのことや家事ができません。それでも自宅でできる限り生活していきたいので、これまで通りヘルパーさんに家事を手伝ってもらえると助かります。

結論
居宅サービス計画書(123表)の内容について、それぞれの役割分担やサービス実施上の留意点などについて全員で再確認した。
ヘルパーによる生活援助を受けながら、出来る限り自宅での生活を維持継続できるように支援する。
本人の在宅に対する強い思いを尊重し、また残存機能を活用することで、自立した生活が継続できるようにする。
ヘルパーの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

ヘルパーの利用について(買物 調理)

検討した項目
ヘルパーの利用について

検討内容 
①ヘルパーの利用について
下肢筋力の低下があり、外出時には転倒の危険がある。重たい荷物を持って外出することは困難な為、買い物についてはヘルパーによる支援が必要
調理器具(コンロ 包丁)を使用することは危険であり、自ら調理することは難しくなってきている。ヘルパーの調理支援を受けることで、栄養バランスの取れた、おいしい食事を摂ることができる。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

足は悪いし重たいものを持てないので、自分では買い物に行けなくて困っている。ヘルパーさんに買い物してもらうことで、食事も食べられるし、安心して生活することができます。

結論
ヘルパーについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

ヘルパーの利用について(掃除)

検討した項目
ヘルパーの利用について

検討内容
①ヘルパーの利用について
下肢筋力の低下および膝や腰の痛みにより掃除を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができる。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

できるだけ自分のことは自分でやりたいが、家の掃除は膝や腰の痛みで充分にできません。ヘルパーさんの支援を受けて、何とか生活出来ています。

結論
ヘルパーについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

ヘルパーの利用について(入浴介助)

検討した項目
ヘルパーの利用について

検討内容
①ヘルパーの利用について
下肢筋力が低下し、すり足歩行の為、入浴時にバランスを崩して転倒の危険性がある。ヘルパーの見守りおよび一部介助を受けることで安全に入浴することができる。
自宅の浴室は手すり等もなく、段差もあり転倒の危険性がある。安全な入浴の為には、ヘルパーによる介助、見守りが必要である。
介護者も高齢であり、充分な介護力があるとは言えない。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

足腰が悪くて、自宅の風呂に一人で入るのは転倒しそうで怖いです。ヘルパーさんの見守りと介護があれば安心してお風呂に入ることができます。

②ヘルパー利用に対する家族の意向

家のお風呂は手すりが無くて転倒しそうで不安です。私も高齢で、一緒に転んでしまいそうで不安です。自分たちでできることはなるべくやるようにしていますが、入浴のことはヘルパーさんに手伝ってもらいたいです。

結論
ヘルパーについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

ヘルパーの利用について(通院介助)

検討した項目
ヘルパーの利用について

検討内容 
①ヘルパーの利用について
下肢筋力低下に伴い、自力で外出することは困難である。ヘルパーによる通院介助により、定期的に医師の管理を受けることができ、安心して生活することができる。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

病気があるので定期的に通院しないといけないのですが、自分一人で通院するのは不安です。ヘルパーさんの介助で安心して通院したいです。

②ヘルパー利用に対する家族の意向

病気があるので定期的に通院しないといけないのですが、一人で通院させるのは不安です。自分も仕事があり、なかなか通院の介助をすることができません。ヘルパーさんの介助があれば安心して通院できます。

結論
ヘルパーについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
定期的に通院することで、医師の医学的管理を受け病状の安定を目指す。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)



⑥ショートステイ

ショートステイの利用について①

検討した項目
ショートステイの利用について

検討内容
①ショートステイの利用について
介護者も高齢であり、充分な介護は期待できない。ショートステイの利用による介護者の負担軽減が必要である
歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる
今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。

②ショートステイ利用に対する利用者の意向

妻も高齢で自分の介護に負担がかかっている。なるべく家族に迷惑かけたくないので、時々ショートステイに行って家族の負担を軽くしてあげたい。

②ショートステイ利用に対する家族の意向

私も高齢で体が充分に動きません。自分の身の回りのことをするのが精一杯で、今後も在宅で介護していくことが不安です。時々ショートステイを利用させてもらうことで、自分の時間も出来、気持ちも切り替えられるので、今後も利用を継続させてもらいたいです。

結論
ショートステイ利用についてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

ショートステイの利用について②

検討した項目
ショートステイの利用について


検討内容 
①ショートステイの利用について
在宅介護に対するストレスや負担は大きく、今後も在宅生活を継続させていくには、介護者が自分の時間を作ることが必要で、そのためにはショートステイの利用が妥当だと思われる。
外出の機会を作ることで、介護者の時間が確保されストレスや介護負担が軽減される。
現在のADLの中で、出来ていることと出来ていないことを確認して、リハビリ専門職に相談しながら、リハビリ内容を検討していく

②ショートステイ利用に対する利用者の意向

出来る限り自分の家で生活していきたいと思っている。そのためには、家族にあまり負担をかけたくない。こうして時々ショートステイに行って家族の負担を軽くして、自分の時間を持ってほしい
ショートステイで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもショートステイに行って、みんなと楽しく過ごしたい。

②ショートステイ利用に対する家族の意向

自分も病気がちで、いつ倒れて入院しないといけなくなるか不安です。私が倒れるとこの人を介護する人がいなくなるので、時々ショートステイを利用させてもらいながら、自分の体を休めたいです。
家では一人で過ごすことが多くて、外出することほとんどありません。ショートステイに行くこと自体がリハビリにもなるし、自分自身の休養にもなります。これからも引き続きショートステイに行ってもらいたいです。

結論
ショートステイ利用についてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

緊急ショートステイ利用

検討した項目
ショートステイを緊急に利用するにあたり、担当者会議を行う。

検討内容 

①緊急ショートに至った経緯
夫より「かかりつけ医の紹介で、○○病院を受診したところ、そのまま入院するように言われた。今から妻のショートステイをお願いしたい」との要請があり
○○老人ホームに緊急ショートステイを依頼、受け入れ可能とのことで急遽利用となった。
②本人家族の状態・意向
本人「本当は家にいたいけれど夫が入院するんじゃあ仕方がないしばらくお世話になります。胸がいっぱいで食欲がないです」
夫「自分が急に入院になってしまって、一人で妻を家においてはいけない。ショートステイを探してほしい。退院日は未定」
③本人の身体状況
アセスメントシート参照
④留意事項
環境が変わるため精神的に不安定になる可能性あり
⑤今後の生活について
・夫の入院期間が現時点未定。後日、病院に確認する。
・夫の退院後、在宅生活に戻る予定あり。


結論
・〇月〇日よりショートステイ利用開始。
・家族の状態が安定するまでショートステイを利用することとする

残された課題
・退院日が未定な中でいつまでショートステイのベッドを確保できるか?
・ショートステイ修了後にこれまで通り在宅生活が可能か?
・必要に応じて施設や病院入院等の検討の必要もある。

ロングショートステイの利用について

検討した項目

ロングショートステイの利用について


検討内容 
①ロングショートステイの利用について
現在の本人の身体状況および介護者の状況等を総合的に勘案すると、在宅介護は困難であるため、ロングショートステイを利用し特養の空きが出るのを待つ。下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる介護環境のもとで生活していく必要がある。

②ショートステイ利用に対する利用者の意向

自宅で生活するのも限界です。介護ができる家族もいないので、こうしてショートステイを継続的に利用することが、一番自分にとって安心です。(ロングショートステイ)

②ショートステイ利用に対する家族の意向

在宅での介護も限界で、自宅での生活はもう難しいです。自分も病気がちで、身の回りのことをするのが精一杯で、介護まで手が回りません。入所の申し込みをしていますがなかなか順番が来ないので、入所ができるまでの間、こうして継続的にショートステイを利用させてもらいたいです。(ロングショート)

結論
在宅介護は限界となり、現在の状況等を勘案すると施設入所が望ましい。入所の申し込みをしているが、空室がまだ出ないのでロングショートステイを利用しながら、入所の順番が来るのを待つことにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

⑦福祉用具貸与(レンタル)

福祉用具レンタル

検討した項目
①ケアプラン原案に対して本人・家族の意向確認
②福祉用具レンタルの必要性について
③各事業所の役割分担の確認。
④ ケアプランの修正と最終決定(承認)

検討内容
①「居宅サービス計画書(1~3表:※別紙参照)」についての説明を行う
本人⇒「最近では足の筋力が落ちてきて、転倒しそうで怖い。安心して生活できるように〇〇をレンタルしたい。ケアプラン内容について合意を得る」
家族⇒「最近では転倒しそうになることも頻繁にあって心配。私も歳だし、十分に見守りや介助が出来るか不安です。安心して介護できるよう〇〇をお借りしたい。ケアプラン内容について合意を得る」

現在のご本人の身体状況:
現在の生活環境:
以上の点を総合的に勘案すると〇〇が必要と思われる。事業所の選定については、ご本人の住所およびレンタル料金、営業担当者の対応力等を考慮し、利用者及び家族に説明したうえで決定した。
③役割分担の確認
〇〇事業所:
〇〇事業所:
④本人・家族の意向・思いを確認のもと、本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果、福祉用具〇〇をレンタルする事で了承を得た。

結論
1.今回提示したケアプランについて、ご本人及び家族、事業所からの合意を得た。
2.〇〇をレンタルすることで安全に生活できる環境を整備する。
3.使用方法等いついてしっかり説明し、安全に利用出来ているか定期的なモニタリングで観察する。
4.介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する
5.各サービス事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

⑧疾患別

高血圧症

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにする
・肥満を解消するためにカロリー摂取量をコントロールする
・塩、みそ、しょう油などの調味料を減らし、塩分を控えるようにする
・できる限り魚や大豆、食物繊維などが摂れるようにする

【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・適度に体を動かして肥満を解消する必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・廃用症候群を予防するために、外出して社会参加の場を作るようにする

【健康管理について】
・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある
・高血圧を放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがある。食生活の改善や運動する習慣の改善が必要
・日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらう必要がある

【服薬について】
・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールする
・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病気の再発を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる環境を整備する
・住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲を広げていく必要がある
・福祉用具を活用することで、安全に移動できるようにする

【緊急時の対応について】
・病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

心不全

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【服薬について】
・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防する
・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する

【緊急時の対応について】
・病状の異変(胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする
・血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する

【健康管理について】
・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病気の再発を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要

【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行います
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・できる限りベッドから離れて過ごすようにする
・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する

【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要
・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにする
・バランスの良い食事が摂れるようにする
・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにする
・心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

脳血管疾患

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【服薬について】
・医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防する
・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールする
・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する
・血液を固まりにくくする薬が処方されているため、怪我などで出血した際は血が止まりにくい可能性もあるので、チームで共有しておく必要がある

【緊急時の対応について】
・病状の異変(めまい・ふらつき・痺れ等)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする
・急にろれつが回らなくなる、言葉が出ない、激しい頭痛などの症状が出た場合の対応方法をあらかじめ決めておく

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある

【健康管理について】
・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある
・脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病気の再発を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる環境を整備する
・住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲を広げていく必要がある
・福祉用具を活用することで、安全に移動できるようにする

【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・できる限りベッドから離れて過ごすようにする
・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する

【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要
・脱水状態になると血栓ができやすくなるため、こまめな水分補給が必要
・バランスの良い食事が摂れるようにする
・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにする
・誤嚥性肺炎予防のため食事形態やポジショニングに工夫する

【口腔ケアについて】
・誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

糖尿病

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・散歩や体操など適度な運動習慣をつけるようにする必要がある
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う必要がある
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・できる限りベッドから離れて過ごすようにする
・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する

【食生活について 】
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
・三大栄養素(タンパク質・糖質・脂質)をバランスよく摂取できるようにする必要がある
・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要
・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにする
・食物繊維をできるだけ多くとれるようにする
・バランスの良い食事が摂れるようにする

【服薬について】
・継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要がある
・服薬の種類やインシュリンの取り扱いについての助言や情報提供が必要である
・生活習慣の見直しや薬物用法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防する

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある

【健康管理について】
・日常的に血糖値や体重、血圧の管理を行い、その変動に注意する必要がある
・感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする
・行政機関や医療機関で行われている糖尿病教室に参加し知識を深めることも重要

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにする
・生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病状の悪化を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・神経障害があり、カイロや熱いお湯などの熱に気付かずやけどする危険性があるため注意が必要

【緊急時の対応について】
・病状の異変(低血糖・口渇・多飲・多尿・倦怠感・脱力感)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする
・低血糖時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要がある
・意識がない、ろれつが回らないなど、明らかに日頃と様子が違うときは、速やかに医療機関へ連絡する必要がある

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

慢性閉塞性肺疾患(COPD)

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容

① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする
・散歩や体操など適度な運動習慣をつけるようにする必要がある
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・心肺に負担がかからない程度の運動を行う必要がある
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・呼吸リハビリテーション(口すぼめ呼吸など)を行うことで心肺への負担を軽減する必要がある
・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する
・肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していく
・リハビリテーションの内容や時間など禁忌事項をあらかじめ医師に確認しておく

【食生活について 】
・体重減少は予後が悪くなるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の導入も検討する
・バランスの良い食事が摂れるようにする
・感染症を起こさないように口腔内の衛生状態を保つようにする

【服薬について】
・安楽に呼吸できるように薬物療法を実施していく必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある

【健康管理について】
・感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする
・感染症にかからないように、ワクチンの予防接種を受けるようにする
・感染症にかからないように、日ごろから手洗いとうがいを習慣づけるように助言する

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・喫煙については絶対に控えるようにする
・生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病状の悪化を予防する

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにする
・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備する
・呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具を導入する必要がある
・在宅酸素の使用方法について確認しておく(火気の取り扱いは特に注意が必要)

【緊急時の対応について】
・病状の異変(息切れ・動悸)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにする
・喘鳴・呼吸困難時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要がある
・呼吸苦や咳、痰が出るなどの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要がある

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

パーキンソン病

検討した項目

① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容

① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・下肢筋力の平衡機能が維持できるようにリハビリテーションを継続していく必要がある
・散歩や体操など適度な運動習慣をつけるようにする必要がある
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・日内変動があるため、動きやすい時間を把握してリハビリテーションを行うようにする

【食生活について 】
・病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要がある
・バランスの良い食事が摂れるようにする

【服薬について】
・オン・オフ現象や不随意運動などの副作用が発生した場合の対応方法を決めておく医療機関へつなぐことも検討する
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・病状の進行についての不安や心配事を傾聴する。必要に応じて医療機関へつなぐことも検討する
・必要に応じて神経難病についての情報提供を行う

【健康管理について】
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を提供する

【緊急時の対応について】
・オンオフ現象、不随意運動の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要がある

【介護負担軽減】
・病状の進行とともに介護量が増大し、負担やストレスが増大するため、軽減するための対策検討も必要

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

関節リウマチ

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある
・ストレッチやリウマチ体操など、適度な運動習慣をつけるようにする
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある
・関節の痛み・腫れがひどく、発熱がある場合は、無理をせずに安静にしておく

【食生活について 】
・薬の影響によるカルシウム不足、貧血を考慮した食生活を心がける
・膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要
・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助の使用も検討する

【服薬について】
・継続的な薬物療法や病院受診が必要である。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する。
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある
・薬剤の服用には制約が多いため、適切な助言や指導を行う必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある
・閉じこもりがちになると、筋肉の萎縮や関節の拘縮・変形を招く可能性があるので、適度な散歩や体操を行うようにする

【日常生活について】
・疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らすようにする
・病状の進行についての不安や心配事を傾聴する。必要に応じて医療機関へつなぐことも検討する
・服装については関節を冷やさないように、保温性があって着脱しやすいものを選ぶようにする
・関節の痛みと疲労を軽減するため、入浴や部分浴によって関節を保温できるようにする

【健康管理について】
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく
・進行性の病気であるため、身体面だけでなく精神的なフォローも継続的に行っていく

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要である
・立ち座りや、食事、排せつなどの際にも関節は大きくかかわるので、持ちやすい食器や、装具を利用することで関節への負担を和らげる

【緊急時の対応について】
・病状の異変(貧血・食欲不振・体重減少等)を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

変形性膝関節症

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある
・ストレッチや軽い体操など、適度な運動習慣をつけるようにする
・膝に負担がかからないようなリハビリメニューをスタッフと一緒に考える
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある
・関節の痛み・腫れがひどく、発熱がある場合は、無理をせずに安静にしておく

【食生活について 】
・膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要
・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛ける

【服薬について】
・継続的な薬物療法や病院受診が必要である。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する。
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある
・膝の痛みが原因で閉じこもりがちになると、筋肉の萎縮や関節の拘縮・変形を招く可能性があるので、適度なウォーキングや体操を行うようにする

【日常生活について】
・階段昇降や重たいものを持つ行為などはできるだけ避けるように助言する
・服装については関節を冷やさないように、保温性があって着脱しやすいものを選ぶようにする
・関節の痛みと疲労を軽減するため、入浴や部分浴によって関節を保温できるようにする
・お風呂の後に膝関節をゆっくり動かしたり、周囲をマッサージする

【健康管理について】
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく
・定期的に病院受診し、筋肉注射などにより痛みを軽減できるようにする

【生活環境の整備について】
・安全に生活できるように福祉用具(サポーター 装具 杖)を活用して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・膝に負担がかからないように、クッション性のあるシューズを選ぶようにする
・関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要である

【緊急時の対応について】
・病状の異変を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

骨粗鬆症・骨折

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【身体機能について】
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある
・寝たきりや廃用症候群を予防するため、筋力回復のリハビリテーションを実施する
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある
・日光の下でウォーキングなどの運動を毎日続けていく。骨に適度な圧力が加わることで骨が強くなり、また血液の流れが良くなるので、骨を作る細胞のはたらきが活発になり骨折しにくくなる。

【食生活について 】
・骨を形成するカルシウム、ビタミンDなどが多く含まれる食事を摂るようにする
・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助の使用も検討する
・バランスの良い食事が摂れるようにし、必要に応じて市販のカルシウム剤を利用する

【服薬について】
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある
・薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要がある

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する
・外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある
・骨折リスクは考慮しながらも、日常生活における運動量を増やして骨代謝を活発にする

【日常生活について】
・疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らすようにする
・再び転倒することを避けようと、不活発になって活動性の低下が危惧される。趣味や楽しみを見つけて、運動機能や生活に対する意欲が向上していくような働きかけが必要
・カルシウムの摂取やビタミンDを補給するため、適度に日光に当たる機会を確保する
・入浴することで皮膚の清潔を保ち、血液等の循環を良くしていく
・骨折治療中における生活に関する留意点・注意点について助言やアドバイスを行っていく
・転倒や骨折に対する不安から、生活不活発や廃用症候群になる危険性があるので注意が必要

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく
・安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある
・骨折部位に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要である
・安全に移動できる福祉用具を準備し、活動領域が狭まらないようにする
・できることは自分でやってもらいながら、出来ないこと・不足部分を福祉用具で代用していくようにする
・転倒しないように部屋の整理整頓を行う。また照明器具を見直して部屋が暗くならないようにする

【緊急時の対応について】
・転倒時には速やかに医師へ報告できるようにしておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する

【介護負担軽減】
・転倒、骨折により家族に急激な介護負担が発生する可能性がある。ストレスや負担を解消できるような介護サービスの提案を行っていく

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする

看取り・ターミナル

検討した項目
① サービス提供上の留意点確認

検討内容
① サービス提供上の留意点
【身体機能について】
・痛みを少しでも緩和するため、筋肉をほぐすリラクゼーションを実施する
・病状や身体状況に応じた介護サービスの内容変更を迅速に行えるように、あらかじめチーム内で情報共有しておく

【食生活について 】
・食欲不振になることも考えられるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助の使用も検討する
・食べたいもの、好きなもの、昔よく食べていたものをあらかじめ確認しておき、できる限り提供できるようにする
・食事が摂れなくなった際、医療的な栄養管理を行うか否かについて、あらかじめ利用者、家族の意思を確認して、医師を含めたケアチームで共有しておく

【服薬について】
・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要がある
・薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要がある
・疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく

【健康状態について】
・在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要がある
・毎日苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行う
・病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく

・短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにする

【日常生活について】
・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く
・家族全員が心に残る看取りができるように支援していく
・身体の清潔を保持するため、病状に応じた入浴方法を検討する
・本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにする
・病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する
・病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止め、話を傾聴していく
・毎日苦痛なく過ごせるように、生活の質の維持向上に配慮した支援を検討していく
・病状に応じた食べやすい食事形態を検討する
・最期を迎える場所(自宅・病院・施設)を決めてもらえるように意思決定の支援を行う
・病状や状態の変化に合わせて、介護保険の区分変更申請も検討する
・終末期の意思決定についてサポートするため、エンディングノートやACPについての情報提供を行う
・入浴するかどうかの判断に迷った際の基準をあらかじめ医療機関に確認しておく
・ベッドの周囲に大切な品、思い出の品を置いたり、好きな音楽を流したりしてリラックスできるようにする

【生活環境の整備について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく
・安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある

【緊急時の対応について】
・病状の異変(痛み・倦怠感・吐き気・食欲低下・むくみ)を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく
・緊急時の対応方法(連絡先・救急搬送等)をあらかじめ利用者及び家族、医師に確認しておき、ケアチームで共有しておく
・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する
・在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておく
・利用者・家族とチーム間で、緊急時の連絡方法を決めておき、24時間連絡体制を一覧にして家族に渡しておく

【介護負担軽減】
・家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要がある
・介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら傾聴していく

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、問題が発生した場合には必要に応じてサービス担当者会議は開催する。

精神疾患(うつ・統合失調症)

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点
【服薬について】
・十分に休養を取って、医師による薬物療法を実施する
・薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告できるようにする
・継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意する
・薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしておく
・薬の作用・副作用や再発のサインについて、専門医や薬剤師などから指導を受ける

【緊急時の対応について】
・『死にたい』などの発言により自殺企図の兆候がないか、日ごろから表情や言動に注意を払う
・自殺企図のような兆候が表れた場合、速やかに医師に連絡し、指示を仰げるような連絡体制を整備する
・自殺企図のような言動が現れた場合は、入院治療の検討も行う
・自傷、大量服薬、自殺企図などの兆候がないかをケアチームで観察し、情報共有できるようにする
・自傷行為、自殺企図を疑わせるような言動があった場合には、本人の安全に配慮した上で、速やかに専門家に相談するよう本人や家族等に促す

【外出の機会確保について】
・外出の機会を確保して、閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防する
・家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにする
・社会との接点を保つことが治療となるため、本人が病気と付き合いながら、他者との交流機会が持てるようにする

【日常生活について】
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する
・周囲からの励ましや声かけなどはなるべく控え、温かく見守っていくようにする
・十分な休養と安心して生活できる環境を整える
・精神疾患に関する相談窓口や受診できる専門医について情報提供を行う
・生活上のストレスを軽減して、安心して睡眠できるような環境を整える
・本人の話を傾聴し、共感的な態度で関わるようにする
・ゆっくりと落ち着いた態度で接し、落ち着いたトーンで話しかけるようにする
・一度に多くの情報が入ると混乱するので、伝える情報は紙に書くなどして整理してゆっくり具体的に伝えることを心がける
・本人と近すぎず、遠すぎない距離を保つようにする

【身体機能について】
・活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるようにする
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
・適度な運動を生活に取り入れることで、夜間安眠できるようにする
・手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらえるようにする

【食生活について 】
・食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する
・食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく

【生活環境について】
・静かで刺激の少ない生活環境を整えていく

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
・病気についての情報提供を行い、介護者がストレスを抱えないようにする
・薬の作用・副作用や再発のサインなどを家族へ情報提供する
・再発のサインを知ってもらい、いつもと様子が違うときは早めの受診を促す

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

褥瘡

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点

【健康管理について】
・バイタルチェック(脈拍 体温 血圧測定)を定期的に行う
・臀部や仙骨部など褥瘡ができやすい部位の観察
・褥瘡になりそうな部位を定期的に観察する
・患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行う
・医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行う
・看護師による患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行う

【緊急時の対応について】
・病状の悪化(内出血 ただれ 壊死等)を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・病状の悪化(骨の露出 壊死等)を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにする

【外出の機会確保について】
・できるだけベッドから離れて過ごせるようにする
・できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂るようにする
・ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにする

【日常生活について】
・皮膚の清潔を保つ(患部の洗浄・全身状態の観察・皮膚を傷つけないように洗浄する)
・体位変換を○時間おきに行い、患部にかかる体圧を分散できるようにする
・定期的に入浴を行い、幹部の清潔を保てるようにする
・入浴ができない場合は清拭や部分浴を行って、患部や皮膚を清潔に保てるようにする
・定期的にオムツ交換を行い、患部が不衛生にならないようにする
・血流の悪化を予防するため、定期的に体位変換を行う
・皮膚の清潔を保持するため、定期的にシーツ交換を行う
・皮膚の清潔を保持するため、定期的に衣類の交換を行う

【食生活について 】
・栄養状態を改善し血清アルブミンやヘモグロビン数値を改善させる
・高カロリー、高たんぱく、高ビタミンの栄養補給ができるような食事を提供する
・食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する
・食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく

【生活環境について】
・患部の除圧を行う(除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換)
・体圧分散マットレスを導入する
・定期的にシーツのしわを除去する
・介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入する

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
・受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施する
・介護者に対して褥瘡予防の技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにする

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

筋萎縮性側索硬化症(ALS)

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点

【健康管理について】
・呼吸リハビリテーションを実施して、少しでも安楽に呼吸できるようにする
・終末期においては気管切開や人工呼吸器の装着も検討していく
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく
・医師の指示のもと看護師による痰の吸引や経管栄養の管理、人工呼吸器の管理行う

【身体状況について】
・筋肉や関節の拘縮を予防するために可動域訓練を実施する
・痛みの緩和のためのリハビリテーションを実施する
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある

【緊急時の対応について】
・病状の悪化(呼吸困難・痙攣)を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・病状の悪化(呼吸困難・痙攣)を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにする

【外出の機会確保について】
・できるだけベッドから離れて過ごせるようにする
・できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂るようにする
・ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにする

【日常生活について】
・コミュニケーション手段として意思伝達装置の使用も検討していく
・今後の生活について、医療装置の導入等についてあらかじめ本人や家族の意向を確認しておく

【食生活について 】
・病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要がある
・誤嚥しないように、嚥下しやすい食事形態の検討を行う
・嚥下機能の低下がみられた時は胃ろうなどの経管栄養も検討していく

【生活環境について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を提供する
・褥瘡予防のため体圧分散マットレスを導入する
・褥瘡予防のため定期的にシーツのしわを除去する
・介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入する

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
・神経難病に関する情報提供を行う
・家族に対して介護技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにする
・利用できる制度やサービスについて早めに申請できるように情報提供する
・介護者の負担が軽減できるようにショートステイやレスパイト入院等も検討していく

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。