ケアマネ文例・記入例集

【記入例】サービス担当者会議の要点(第4表)

ケアマネはするべきことが多い!
特に記録に追われて疲弊しています
監査や実地指導で指摘を受けないように
サービス担当者会議議事録文例集(監査対策)を作成しました(居宅介護支援)
どうぞ自由に加工してお使い下さい!
随時更新中!

①スタンダード

①スタンダード

検討した項目
①本人・家族の希望確認
②現在の身体状況と生活状況・困りごと・生活ニーズの確認。
③ケアプランの修正と最終決定(利用回数・アプローチ方法等)と各事業所の役割分担の確認。

検討内容
①本人及び家族の意見
*本人⇒「                  。」
*家族⇒「                  。」
②身体状況⇒
生活状況⇒
困りごと・生活ニーズ⇒
※ケアマネより主治医の意見書をもとに医療的な注意事項を説明する(※別紙参照)
③別紙「居宅サービス計画書(1~3表:※別紙参照)」に添って、今後のサービス内容等について確認・情報共有の場を会議出席者間で設けた。 また本人・家族の意向・思いを確認のもと、本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果、計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
◆ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
*事業所⇒

結論
1.時間がある時に訪問する家族の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。
2.本日の担当者会議にて居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
(利用者・家族より計画書について了承・確認済)
3.本日の担当者会議にて原案を元に検討し、居宅サービス計画書にある内容に承認を得た為それを本案としサービスを提供していく事になる。
4.利用者 家族 サービス事業所すべてに参加者からケアプラン内容について合意を得る。
5.各サービス事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
(現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。)

②退院に向けて

退院に向けて


検討した項目
①本人・家族の希望確認
②入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の通院の必要性、予後予測について
③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準
④ケアプランの修正と最終決定と各事業所の役割分担の確認。

検討内容

①本人及び家族の意見
本人:「退院が待ち遠しい。妻にはなるべく迷惑かけずに生活したい」
妻:「これから在宅生活が始まるが、自分が介護できるか心配です」
②入院期間中および退院後のことについて病院スタッフより説明あり
③現在は病状が安定しているが、今後状態が不安定になり、再入院の必要性が発生する可能性もある。在宅のかかりつけ医と連携を取り、生活状況・服薬状況・病状等について定期的に報告し、入院の必要性について主治医に相談する。状態急変時には主治医に連絡を取る。
④本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
〇〇病院訪問看護⇒体調の変化や薬の確認等
〇〇ヘルパーステーション⇒掃除・買い物代行

結論

1.自身の健康状態が悪い中でも仕事をされていてその合間に訪問する妻の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。
2.本日の担当者会議にて居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
(利用者・妻より計画書について了承・確認済)
3.今後予測される病状やリスクについて、定期的に主治医からの情報提供を受ける。
4.本日の担当者会議にて原案を元に検討し、居宅サービス計画書にある内容に承認を得た為それを本案としサービスを提供していく事になる。
5.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
⇒なし。
(現状は観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題発生する度に開催は予定する。問題や要望がなければ短期目標期間までは様子をみる。)

③初回サービス利用・認定更新等

初回サービス利用


検討した項目
① ケアプラン原案に対して本人・家族の意向確認
② 現在の身体状況と生活状況・困りごと・生活ニーズの確認
③ 利用するサービス内容、頻度、利用料金等の確認
④ ケアプランの修正と最終決定(承認)と各事業所の役割分担の確認。

検討内容

① 「居宅サービス計画書(1~3表:※別紙参照)」についての説明を行う
本人⇒「本人は〇〇のため意思確認は出来ないが、話しかけた際の表情やご家族からのは発言等によって本人の意思を推測した。ケアプラン内容について合意を得る」
家族⇒「在宅での介護生活に不安を感じているが、介護サービスを利用することで、少しでも本人の望む暮らしが実現できたらと思っています。」
② 身体状況⇒ 別紙参照
生活状況⇒ 別紙参照
困りごと・生活ニーズ⇒ 居宅サービス計画書2表の生活ニーズで確認
③ 別紙「サービス利用票6表 7表)」に添って、今後のサービス内容等について確認・情報共有の場を会議出席者間で設けた。
④ ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
事業所⇒
本人・家族の意向・思いを確認のもと、本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果、ケアプランのサービスを継続していく事で了承を得た。

結論

1.今回提示したケアプランについて、ご本人及び家族、事業所からの合意を得た。
2.本日の担当者会議にて居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
3.サービス内容については、原案で提案した通り〇〇デイサービス週〇回 〇〇ヘルパーによる〇〇援助を週〇回で実施していくことになる
4.初回のサービス利用になるので、短期目標の期間を〇ヶ月とし、モニタリング結果を踏まえて必要に応じてサービス内容等を変更していくことになる
5.本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する
6.各サービス事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
⇒なし。
(初回のサービス利用であるため、現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

介護認定更新時


検討した項目
①ケアプラン原案に対して本人・家族の意向確認
②これまでの生活、サービス利用状況の確認
③利用するサービス内容、頻度、利用料金等の確認
④ケアプランの修正と最終決定(承認)と各事業所の役割分担の確認。

検討内容

①「居宅サービス計画書(1~3表:※別紙参照)」についての説明を行う
本人⇒「今のサービスにとても満足している。これからも継続して〇〇を利用したいと思っている。ケアプラン内容について合意を得る」
家族⇒「今の〇〇サービスは職員さんも良くしてくれるし、主人も利用を楽しみにしています。できればこれからも継続指定利用させてもらいたいです。ケアプラン内容について合意を得る」
②サービスの利用状況の確認⇒ 〇〇サービス〇〇氏より報告
生活状況⇒ 夫婦で協力しながらなんとか生活されています。身体状況もなんとか維持できており。自分で出来ることは自分で努めてするようにされております。家族も出来る限り在宅生活を継続出来るように協力的です
生活ニーズ⇒ 居宅サービス計画書2表の生活ニーズで確認
③別紙「サービス利用票6表 7表)」に添って、今後のサービス内容等について確認・情報共有の場を会議出席者間で設けた。
④ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
事業所⇒
本人・家族の意向・思いを確認のもと、本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果、ケアプランのサービスを継続していく事で了承を得た。

結論

1.今回提示したケアプランについて、ご本人及び家族、事業所からの合意を得た。
2.今後も継続して居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
3.サービス内容については、原案で提案した通り〇〇デイサービス週〇回 〇〇ヘルパーによる〇〇援助を週〇回 〇〇用具をレンタルする。
4.身体機能及び精神面での機能低下リスクも予想し、主治医等との連携を行い、医療チームからのアドバイスをもとに、病状の安定と状態変化の早期発見に努めるようにする
5.本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する
6.各サービス事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

④デイサービス

デイサービスの利用について①

検討した項目

デイサービスの利用について

検討内容
①デイサービスの利用について
立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。デイサービスで入浴することで、介護者の負担と転倒リスクが軽減できる。歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。

②デイサービスに対する利用者の意向

デイサービスで運動やゲームに参加することが楽しみになっている。今後も引き続きデイサービスに通いたい。デイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。

③デイサービスに対する家族の意向

自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら入浴してもらいたいです。デイサービスで友人や職員さんと会って話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしてもらいたいです。

結論
今回提示したケアプラン原案について、ニーズ・目標・サービス内容・期間・頻度・役割分担等について参加者(利用者 家族 サービス事業所 ケアマネ)で確認し、全員の合意を得た。
デイサービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する
安全な入浴と外出の機会を確保することで、生活領域の拡大と生きがいづくりつなげていく

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

デイサービスの利用について②

検討した項目

デイサービスの利用について

検討内容 
①デイサービスの利用について
転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、本人のQOL(生活の質)が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。身体清潔の保持のためにはデイサービスでの入浴が適切と思われる。
自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要
下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる環境の整備が必要である。
②デイサービスに対する利用者の意向
自宅では転倒しそうで入浴が怖い。デイサービスに行って、安全な環境で、職員の見守りや一部介助を受けながら入浴したい。家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。デイサービスに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行きたい。
③デイサービスに対する家族の意向
自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら入浴してもらいたいです。家では一人で過ごすことが多くて、外出することほとんどありません。デイサービスに行くこと自体がリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行ってもらいたいです。

結論
今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
安全な入浴と外出の機会を確保することで、生活領域の拡大と生きがいづくりにつなげていく。
デイサービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する
居宅サービス計画書(2表)の目標およびサービス内容、目標の期間や頻度、実施機関について確認を行い、利用者及び家族、ケアチーム全員の合意を得た。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

デイサービス新規利用について

検討した項目
①デイサービス新規利用について

検討内容
①デイサービス体験利用について
本人:
〇月〇日に〇〇デイサービスを体験利用し、良かったのでまた行きたいと思った。自分は人見知りがあるため迷惑をかけるのではないか?ととても不安だった。でもデイサービスに行ってみると、親切な人ばかりで安心した。リハビリもしてくれるので、また行きたいと思った。
妻:
初めは不安がっていたが、体験利用を終えて帰ってきたら、「良かった。楽しかった」と言っていたので、安心した。他の人との会話が心配だったようだが、心配なかったようで安心した。帰ってから、色々話をしていた。家にいるとテレビをずっと見ており、家族以外の人と接する機会がないので、心配していたが、同世代の人たちと一緒に過ごす時間があったら本人の為にも良いと思う。私も、主人がデイサービスに行っている間は、用事ができるので助かる。慣れたら、週2回の利用を希望している。
〇〇デイサービス 〇〇氏:
体験時、隣の人とコミュニケーションをしっかりとられていた。当デイサービスはどんな人でも対応できるので大丈夫です。隣に座っていた人ともすぐに仲良くなられて、一緒にゲームをしたり、楽しんでおられた。妻の介護負担軽減のためにも、週1回慣れたら週2回くらいが良いのではないかと思われる。

結論
・〇月〇日より、〇〇デイサービス週1回(〇曜日)新規利用開始。
・初めてのデイサービス利用の為、サービスの利用状況、満足度等についてしっかりとモニタリングして行くことにする
・慣れるまで週1回で、慣れたら週2回利用に変更する。

残された課題

・今後も継続的にデイサービスを利用してもらえるかは未知数。利用状況をモニタリングで確認する。
次回開催時期:短期目標終了時

デイサービス・ヘルパー利用について


検討した項目
介護保険認定の更新にあたり、ケアプラン・サービス内容等の見直しについて
①本人・家族の希望確認
②現在の身体状況と生活状況の確認
③サービス内容について確認
④ケアプラン確認、各事業所の役割分担の確認

検討内容

①本人及び家族の意見
本人:
「デイサービスに行くのが楽しみ。みんなで食事をしたり、話をしたりするのが生きがいになっている。これからも、ずっとデイサービスに行きたい。」
「ヘルパーさんはいつも家をきれいにしてくれるのでありがたい。このまま続けてお願いしたいと思っている。」
家族:
「一人で、家に過ごすのは不安なようで、外に出ることが好きみたいです。家で過ごす時間が長くなると、体調も悪くなり、気持ちも沈んでしまいそうなので、外に連れ出してもらえるとありがたい。家事のことは一人では難しいと思うので、ヘルパーの支援を今後もお願いしたいです」
②現在の身体状況と生活状況の確認。
身体状況:
状態に変わりなく、歩行状態も自立で安定している。
生活状況:デイサービスに週〇回通っている。週1回、訪問介護にて、掃除援助を実施。
困りごと・生活ニーズ:上腕骨折後の痛み、関節痛、可動域制限あり。掃除、重い物を持つなどが困難。薬の飲み忘れが時々あり。入浴時に十分に洗身できていないことがある。
③サービス内容について確認
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
④事業所の役割分担
・デイサービス:朝の送迎時、服薬の確認・飲んでない時は、声掛け。他者との交流の場の提供。運動、入浴、皮膚の状態観察等
・ヘルパー:援助に入ったときに、朝の服薬が残ってないか確認。掃除内容(浴室、トイレ、台所、リビング、廊下)
・家族:受診、買い物・外出の援助 夕方の訪問や電話で、本人の不安を軽減。薬の確認、声掛け等

結論

1.本人の不安な気持ちを少しでも減らす方向で配慮しながらサービスを行う。服薬をしていただきながら、現状の身体機能を維持し、外出の機会を保つ。
2.本日の担当者会議にて居宅サービス計画書にある内容に沿ってサービスを提供していく事になる。
3.本日の担当者会議にて原案を元に検討し、居宅サービス計画書にある内容に承認を得た為それを本案としサービスを提供していく事になる。
4.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。
残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

デイサービス・福祉用具貸与の利用について


検討した項目
介護保険の更新に伴うサービスの見直しについて。
①本人の状態
②利用中のサービスについて
③プラン内容について

検討内容

① ご本人の状態
・体調の変化はなく、休まれることなくデイサービスを利用している。
② サービスについて

デイサービス利用について
〇月〇日より利用開始
〇月〇日より週〇回に増やしている。

本人: デイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。

デイ職員:
自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要

福祉用具貸与事業所:
布団からの立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。特殊寝台(電動ベッド)により高さを設定することで膝への負担と転倒リスクが軽減できるため、今後も必要である。

③プランについて

  1. デイサービスで入浴し、皮膚の状態観察をすることで早期に治療ができる
  2. 定期的な受診をすることで、健康を保つことができる
  3. デイサービスに行くことで、現在の身体機能が維持でき、転倒予防ができる
  4. 定期的に外出の機会を確保し、他者と交流することができる

結論
当面は原案通りのサービス提供を行い、本人の状態変化や介護者の状況等に変化があった場合、必要に応じてケアプラン内容の見直しを行う。
居宅サービス計画書(123表)の内容について、それぞれの役割分担やサービス実施上の留意点などについて全員で再確認した。
サービス事業所に対しケアプラン内容について口頭および文章にて説明を行い、合意を得て署名・捺印をいただいた後に交付する。

残された課題:特になし
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

デイサービス・ショートステイ・福祉用具貸与の利用について


検討した項目
① 本人・家族の希望確認
② 現在の身体状況と生活状況の確認
③ 各サービス事業所の意見
④ 居宅サービス計画書(1~3表)を確認
⑤ 各事業所の役割分担を確認。

検討内容

①本人及び家族の意見

本人⇒「本当は家でずっと生活したいけれど、家族に負担をかけるのも嫌なので、たまにはこうしてショートステイに行って家族の負担を軽くしてあげたい。」
家族⇒「自分も病気がちで、いつ倒れて入院しないといけなくなるか不安です。私が倒れるとこの人を介護する人がいなくなるので、時々ショートステイを利用させてもらいながら、自分の体を休めたいです。」
②身体状況⇒自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要と思われる。
生活状況⇒デイサービスには毎回利用しており、夜も安定して寝ている。定期的にショートステイを利用することで、介護者の負担も軽減出来ている。
③各サービス事業所の意見⇒
デイサービス⇒レクリーションには積極的に参加されています。時々落ち着かなく暴言・暴力がありますが、スタッフも対応に慣れ、困る事もほとんどなくなりました。
ショートステイ⇒定期的に利用して頂いていましたが、昼夜共に認知症による徘徊・介護に対する抵抗がみられ、常に職員が1名付き添っている状態です。日中多動で周囲の事がとても気になる様子です。
福祉用具貸与⇒腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定である。特殊寝台(介護べッド)のギャッジアップ(背上げ機能)を使用することにより起居動作を安全に行うことができます。安心して在宅生活を継続するためには特殊寝台(介護べッド)が必要です
④居宅サービス計画書(1~3表)を確認目標や期間、頻度などを確認した

⑤ 各サービス事業所の役割分担のおよび留意事項を確認
居宅サービス計画書2表をもって関係者で役割分担および留意事項を確認・共有した

結論
家族の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。

今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題特になし
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

⑤ヘルパー

ヘルパーの利用について(家事全般)

検討した項目
ヘルパーの利用について

検討内容 
①ヘルパーの利用について
体調不良により家事全般を行うことが困難になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる家事援助が必要である。本人は在宅での生活継続を強く希望されており、できることは自分でやってもらいながら、出来ない部分をヘルパーで補っていく必要がある。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

病気をしてから体調が悪く、自分で身の回りのことや家事ができません。それでも自宅でできる限り生活していきたいので、これまで通りヘルパーさんに家事を手伝ってもらえると助かります。

結論
居宅サービス計画書(123表)の内容について、それぞれの役割分担やサービス実施上の留意点などについて全員で再確認した。
ヘルパーによる生活援助を受けながら、出来る限り自宅での生活を維持継続できるように支援する。
本人の在宅に対する強い思いを尊重し、また残存機能を活用することで、自立した生活が継続できるようにする。
ヘルパーの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

ヘルパーの利用について(買物 調理)

検討した項目
ヘルパーの利用について

検討内容 
①ヘルパーの利用について
下肢筋力の低下があり、外出時には転倒の危険がある。重たい荷物を持って外出することは困難な為、買い物についてはヘルパーによる支援が必要
調理器具(コンロ 包丁)を使用することは危険であり、自ら調理することは難しくなってきている。ヘルパーの調理支援を受けることで、栄養バランスの取れた、おいしい食事を摂ることができる。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

足は悪いし重たいものを持てないので、自分では買い物に行けなくて困っている。ヘルパーさんに買い物してもらうことで、食事も食べられるし、安心して生活することができます。

結論
ヘルパーについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

ヘルパーの利用について(掃除)

検討した項目
ヘルパーの利用について

検討内容
①ヘルパーの利用について
下肢筋力の低下および膝や腰の痛みにより掃除を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができる。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

できるだけ自分のことは自分でやりたいが、家の掃除は膝や腰の痛みで充分にできません。ヘルパーさんの支援を受けて、何とか生活出来ています。

結論
ヘルパーについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

ヘルパーの利用について(入浴介助)

検討した項目
ヘルパーの利用について

検討内容
①ヘルパーの利用について
下肢筋力が低下し、すり足歩行の為、入浴時にバランスを崩して転倒の危険性がある。ヘルパーの見守りおよび一部介助を受けることで安全に入浴することができる。
自宅の浴室は手すり等もなく、段差もあり転倒の危険性がある。安全な入浴の為には、ヘルパーによる介助、見守りが必要である。
介護者も高齢であり、充分な介護力があるとは言えない。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

足腰が悪くて、自宅の風呂に一人で入るのは転倒しそうで怖いです。ヘルパーさんの見守りと介護があれば安心してお風呂に入ることができます。

②ヘルパー利用に対する家族の意向

家のお風呂は手すりが無くて転倒しそうで不安です。私も高齢で、一緒に転んでしまいそうで不安です。自分たちでできることはなるべくやるようにしていますが、入浴のことはヘルパーさんに手伝ってもらいたいです。

結論
ヘルパーについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

ヘルパーの利用について(通院介助)

検討した項目
ヘルパーの利用について

検討内容 
①ヘルパーの利用について
下肢筋力低下に伴い、自力で外出することは困難である。ヘルパーによる通院介助により、定期的に医師の管理を受けることができ、安心して生活することができる。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

病気があるので定期的に通院しないといけないのですが、自分一人で通院するのは不安です。ヘルパーさんの介助で安心して通院したいです。

②ヘルパー利用に対する家族の意向

病気があるので定期的に通院しないといけないのですが、一人で通院させるのは不安です。自分も仕事があり、なかなか通院の介助をすることができません。ヘルパーさんの介助があれば安心して通院できます。

結論
ヘルパーについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
定期的に通院することで、医師の医学的管理を受け病状の安定を目指す。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)



⑥ショートステイ

ショートステイの利用について①

検討した項目
ショートステイの利用について

検討内容
①ショートステイの利用について
介護者も高齢であり、充分な介護は期待できない。ショートステイの利用による介護者の負担軽減が必要である
歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる
今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。

②ショートステイ利用に対する利用者の意向

妻も高齢で自分の介護に負担がかかっている。なるべく家族に迷惑かけたくないので、時々ショートステイに行って家族の負担を軽くしてあげたい。

②ショートステイ利用に対する家族の意向

私も高齢で体が充分に動きません。自分の身の回りのことをするのが精一杯で、今後も在宅で介護していくことが不安です。時々ショートステイを利用させてもらうことで、自分の時間も出来、気持ちも切り替えられるので、今後も利用を継続させてもらいたいです。

結論
ショートステイ利用についてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

ショートステイの利用について②

検討した項目
ショートステイの利用について


検討内容 
①ショートステイの利用について
在宅介護に対するストレスや負担は大きく、今後も在宅生活を継続させていくには、介護者が自分の時間を作ることが必要で、そのためにはショートステイの利用が妥当だと思われる。
外出の機会を作ることで、介護者の時間が確保されストレスや介護負担が軽減される。
現在のADLの中で、出来ていることと出来ていないことを確認して、リハビリ専門職に相談しながら、リハビリ内容を検討していく

②ショートステイ利用に対する利用者の意向

出来る限り自分の家で生活していきたいと思っている。そのためには、家族にあまり負担をかけたくない。こうして時々ショートステイに行って家族の負担を軽くして、自分の時間を持ってほしい
ショートステイで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもショートステイに行って、みんなと楽しく過ごしたい。

②ショートステイ利用に対する家族の意向

自分も病気がちで、いつ倒れて入院しないといけなくなるか不安です。私が倒れるとこの人を介護する人がいなくなるので、時々ショートステイを利用させてもらいながら、自分の体を休めたいです。
家では一人で過ごすことが多くて、外出することほとんどありません。ショートステイに行くこと自体がリハビリにもなるし、自分自身の休養にもなります。これからも引き続きショートステイに行ってもらいたいです。

結論
ショートステイ利用についてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

緊急ショートステイ利用

検討した項目
ショートステイを緊急に利用するにあたり、担当者会議を行う。

検討内容 

①ご本人の状態
・以前より右足腰に痛みあり。〇月〇日に整形受診しレントゲンを撮ったが異常はない
・〇月〇日より左ひざに痛みが出てきた。
・〇月の〇日より入浴ができていない。
・歩行は何とか出来ており、トイレにも自分で行けている。
・食事は普通食。できれば柔らかめ
・耳が遠いため、コミュニケーションが取りつらい。
②ご家族の状態
・妻も疲労の為、夫を自宅で介護することが困難。
・しばらく自宅で療養できるようショートステイが必要と思われる。
③〇〇ショートステイ新規利用
・ショートステイ相談員へ情報提供を行う。
・〇月〇日から〇月〇日まで利用可能(入浴の希望がある)
・送迎時間:〇時〇分くらい
・持っていく物等確認

結論
・〇月〇日よりショートステイ利用開始。
・本人及家族の状態が安定するまでショートステイを利用することとする

残された課題
・本人及び妻の状態が改善するまでショートステイのベッドを確保できるか?
・ショートステイ修了後にこれまで通り在宅生活が可能か?
・必要に応じて施設や病院入院等の検討の必要もある。

ロングショートステイの利用について

検討した項目

ロングショートステイの利用について


検討内容 
①ロングショートステイの利用について
現在の本人の身体状況および介護者の状況等を総合的に勘案すると、在宅介護は困難であるため、ロングショートステイを利用し特養の空きが出るのを待つ。下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる介護環境のもとで生活していく必要がある。

②ショートステイ利用に対する利用者の意向

自宅で生活するのも限界です。介護ができる家族もいないので、こうしてショートステイを継続的に利用することが、一番自分にとって安心です。(ロングショートステイ)

②ショートステイ利用に対する家族の意向

在宅での介護も限界で、自宅での生活はもう難しいです。自分も病気がちで、身の回りのことをするのが精一杯で、介護まで手が回りません。入所の申し込みをしていますがなかなか順番が来ないので、入所ができるまでの間、こうして継続的にショートステイを利用させてもらいたいです。(ロングショート)

結論
在宅介護は限界となり、現在の状況等を勘案すると施設入所が望ましい。入所の申し込みをしているが、空室がまだ出ないのでロングショートステイを利用しながら、入所の順番が来るのを待つことにする。
居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

⑦福祉用具貸与(レンタル)

福祉用具レンタル

検討した項目
①ケアプラン原案に対して本人・家族の意向確認
②福祉用具レンタルの必要性について
③各事業所の役割分担の確認。
④ ケアプランの修正と最終決定(承認)

検討内容
①「居宅サービス計画書(1~3表:※別紙参照)」についての説明を行う
本人⇒「最近では足の筋力が落ちてきて、転倒しそうで怖い。安心して生活できるように〇〇をレンタルしたい。ケアプラン内容について合意を得る」
家族⇒「最近では転倒しそうになることも頻繁にあって心配。私も歳だし、十分に見守りや介助が出来るか不安です。安心して介護できるよう〇〇をお借りしたい。ケアプラン内容について合意を得る」

現在のご本人の身体状況:
現在の生活環境:
以上の点を総合的に勘案すると〇〇が必要と思われる。事業所の選定については、ご本人の住所およびレンタル料金、営業担当者の対応力等を考慮し、利用者及び家族に説明したうえで決定した。
③役割分担の確認
〇〇事業所:
〇〇事業所:
④本人・家族の意向・思いを確認のもと、本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果、福祉用具〇〇をレンタルする事で了承を得た。

結論
1.今回提示したケアプランについて、ご本人及び家族、事業所からの合意を得た。
2.〇〇をレンタルすることで安全に生活できる環境を整備する。
3.使用方法等いついてしっかり説明し、安全に利用出来ているか定期的なモニタリングで観察する。
4.介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する
5.各サービス事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)