モニタリング（評価）で使える文言・文例集　300事例

++モニタリング記録に使える文例を作成しました。
生活場面ごとにワンフレーズ（短文）でまとめています。

そんな悩めるケアマネの参考になると思います！
是非ご活用ください♪
今後随時更新して追加していきます！

長文をご希望の方は下記のモニタリング文例30事例を参照して下さい♪

モニタリング記録（評価）記入例・文例 50事例モニタリング記録に使える文例を作成しました。 ・モニタリング記録の書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参考にして効率的に書...

定番表現

利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人及び家族と面談し、モニタリングを実施する。

利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。

〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。

現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する。

ヘルパー

生活援助

買物

買物をした後は、かならず購入品とレシート、お釣りをご本人の前で確認し説明することで、トラブルを回避できるようにリスクマネジメントを行っている。ヘルパーの買い物援助により、日常生活の必需品が調達でき、安心して生活することができている。

下肢筋力の低下があり、外出時には転倒の危険がある。重たい荷物を持って外出することは困難な為、買い物についてはヘルパーによる支援が必要である。

食材の購入については、販売店の指定があり、かなりこだわりが強い。ヘルパーもできる限り対応するようにしているが、介護保険制度の範囲である以上制限があることを伝えている。

買物をする際は、事前に必要なものを尋ね、メモしたうえで購入するようにしているとのこと。『ヘルパーさんに買い物してもらって、おいしい食事を食べることができている。』と嬉しそうに話される。』

先日、既に冷蔵庫の中に充分在庫があるにもかかわらず、購入依頼されたことがあったので、本人に、今後は冷蔵庫の中身を事前に確認し、購入品を聞き取るようにすることを伝える。認知症の進行の為、購入品については事前確認が必要と思われる。上記内容をヘルパーにも伝える。

ヘルパーによる買い物援助を受けることで、日常生活上の困りごとが解決され、在宅生活継続が可能となっている。

自分で家事をする気力や体力もなくなってきている。高血圧であり、このまま放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがあるため、食生活および栄養状態を改善していくため、ヘルパーによる買い物支援が必要である。

歩行状態が不安定なため、一人で買い物することは困難な状況である。今後も病状の悪化を予防し、自宅で生活を継続させるには、ヘルパーによる買い物援助により栄養状態の悪化を予防していく必要である。

屋外での長距離歩行は転倒リスクが高まるため、買い物は本人にとって大きな負担となっている。ヘルパーによる支援を受けることで、栄養バランスの良い食事を摂ることができる。

認知症の進行に伴い金銭管理や食材等の管理ができなくなってきており、栄養状態の悪化が危惧される。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら、買い物の支援を受けることで、食生活の改善を図り、筋力や体力だけでなく生活意欲の向上を図りたい。

本人は糖尿病や高血圧の診断があり、栄養面には特に配慮が必要なため、ヘルパーによる買い物や調理の支援を受けることで、栄養バランスとの取れた食事を摂ることができ、さらに介護者の負担も軽減され、在宅生活を継続することができる。

調理

加齢とともに判断力や理解力が低下してきており、調理器具（コンロ　包丁）を使用することは危険で、自ら調理することは難しくなってきている。ヘルパーの調理支援を受けることで、栄養バランスの取れた、おいしい食事を摂ることができる。

ヘルパーの調理援助について確認する。固い食材等はヘルパーがカットして、簡単な調理については自分でやるようにしているとのこと。できるかぎり自分でやっていただくように声かけ、促しをしている。今後も自分でできる調理は自分で行い、できない部分についてヘルパーによる支援を受け、日常生活において支障がないようにしていく必要がある。

認知症の進行により、自分で調理を行うことが難しくなってきている。以前、鍋を焦がしたこともあり、コンロを使用することは危険になっている。これからも在宅での生活を継続していくにはヘルパーのより調理援助が必要である。

認知症の進行に伴う判断力の低下により、火の元の管理者や調理の手順などがわからなくなってきている。そのため、十分な栄養が摂取できず、体力や筋力の低下や病状の悪化が危惧される。ヘルパーの支援を受けることでバランスの取れた食事をとることができ、体力の回復に伴って活気のある意欲的な生活を取り戻すことができる。

判断力、理解力の低下により食後の片付けができなくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで、台所や居室の衛生状態を保つことができる。

自分で家事をする気力や体力もなくなってきている。高血圧であり、このまま放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがあるため、食生活および栄養状態を改善していくため、ヘルパーによる調理支援が必要である。

本人は糖尿病や高血圧の診断があり、栄養面には特に配慮が必要なため、ヘルパーによる買い物や調理の支援を受けることで、栄養バランスとの取れた食事を摂ることができ、さらに介護者の負担も軽減され、在宅生活を継続することができる。

掃除

下肢筋力の低下により掃除を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができる。

『ヘルパーに掃除してもらうことで、自宅内が清潔に保たれ助かっている』と話される。今後もできる掃除はしてもらいながら、ヘルパーのよる援助で清潔な住環境を保っていく必要がある。

判断力、理解力の低下により、自分で掃除をすることが難しくなってきている。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた快適な空間で生活することができる。

麻痺や関節可動域に制限があり、自ら掃除をすることが困難になってきている。ヘルパーの支援を受けることで快適な環境で生活することができる。

ヘルパーの掃除援助について確認する。なるべくヘルパーさんと一緒に掃除をするようにとは思っているが、膝と腰の痛みがあって難しいと言われる。今後も痛みや負担に配慮しながら声掛けや促しをして、できるかぎり自分でできることはやっていただくようにする。

ケアプランで決定している箇所以外の掃除をお願いされることが頻繁にあるため、介護保険では難しいことを説明するが、なかなか理解できない。保険外（実費）対応も可能であることは説明し、必要に応じて保険外サービスの導入も検討していく必要がある。

本人は掃除をする意欲がなく、居室には物があふれ雑然としており不衛生で、転倒のリスクも高い。自分でできるところは少しずつでも掃除をするように提案をするが、本人は必要性を感じていない。衛生面と安全面から今後もヘルパーによる掃除援助が必要である。

感染症にかかると重度化する危険性が高く、合併症を併発してしまう可能性もある。病状の悪化を予防するためには居室内の衛生状態を保つ必要がある。呼吸苦もあり体に負担がかけられないため、ヘルパーの支援により快適な居住空間の中で生活してもらうようにする必要がある。

認知症の進行に伴い、身の回りのことを自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーによる掃除支援を受けることで、快適で安全な居住空間を確保することができ、以前のよう気力や体力を回復させていくことができる。

加齢とともに身体機能が低下し、家事等が徐々にご自分でできなくなってきている。主たる介護者である妻も高齢で、持病の腰痛悪化などもあり、自分の身の回りのことをするのが精一杯で、居室内の掃除を十分に行うことができない。転倒の危険性もあるため、居室内の安全確保と清潔保持の為、ヘルパーによる掃除援助が必要である。

うつ病の診断があり、気持ちが不安定になりやすい事から不眠や頭痛などの症状が起こっている。不眠時での立ち上がりは意識がもうろうとして、転倒リスクがあるため居室内の清掃を一人で行うことは危険である。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら自分でできる掃除は行い、できない部分の掃除についてはヘルパーの支援を受けることで、意欲的な生活を取り戻すことができ、清潔で快適な居住空間で生活することができる。

転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL（生活の質）が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばあるため、自力で居室内を掃除することは困難であり危険である。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら自分でできる掃除は行い、できない部分の掃除についてはヘルパーの支援を受けることで、清潔で快適な居住空間で生活することができる。

ゴミ捨て

下肢筋力の低下によりゴミ捨てを自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができている。

麻痺や関節可動域に制限があり、自らゴミ捨てをすることが困難になってきている。ヘルパーの支援を受けることで快適な居室で生活することができる。

判断力、理解力の低下により、自分でゴミの仕分けをすることが難しくなってきている。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた居室で快適に過ごすことができる。

転倒リスクがあるため居室内の清掃やゴミ捨てを一人で行うことは危険である。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら自分でできる掃除は行い、転倒リスクを伴うゴミ捨てについてはヘルパーの支援を受けることで、意欲的な生活を取り戻すことができ、清潔で快適な居住空間で生活することができる。

感染症にかかると重度化する危険性が高く、合併症を併発してしまう可能性もある。病状の悪化を予防するためには居室内の衛生状態を保つ必要がある。ヘルパーによるゴミ捨支援により快適な居住空間の中で生活できるようにする。

下肢筋力の低下により洗濯を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な衣類で生活することができる。

判断力、理解力の低下により、自分で洗濯をすることが難しくなってきている。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた衣類で快適に過ごすことができる。

麻痺や関節可動域に制限があり、自ら洗濯をすることが困難になってきている。ヘルパーの支援を受けることで快適な衣類で生活することができる。

洗濯

下肢筋力の低下により洗濯を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な衣類で生活することができる。

判断力、理解力の低下により、自分で洗濯をすることが難しくなってきている。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた衣類で快適に過ごすことができる。

麻痺や関節可動域に制限があり、自ら洗濯をすることが困難になってきている。ヘルパーの支援を受けることで快適な衣類で生活することができる。

服薬

服薬管理が十分にできていない。お薬カレンダーを活用し、ヘルパーによる見守り、声掛けが必要。

服用時にはしっかり体を起こし、十分な水分とともに服用してもらうことで嚥下しやすいようにしている。また服用後はすぐに横にならないように助言している。

服薬管理が不十分であるため、今後も引き続きヘルパーによる食後の服薬確認と定期的な残薬の確認が必要だと思われる。

食後の薬を飲み忘れることが多いので、 服薬の習慣を身につけてもらおうと、 服薬確認の声かけを行っている。認知症が進行し、自力での薬の管理が難しくなってきているので、今後もヘルパーによる服薬確認の声かけが必要である。

服薬管理が十分にできず。残薬がかなりある。お薬カレンダーを活用し、ヘルパーによる見守り、声掛けが今後も必要だと思われる。

服薬についてはお薬カレンダーを活用して、毎食後にヘルパーが飲み忘れが無いように声かけ、手渡し、服薬確認を行っている。

最近残薬が多く、薬の飲み忘れがある。主治医や薬剤師に相談して、薬内容の見直しや一包化などの相談をしてみる必要がある。

本人は糖尿病や高血圧の診断があり、血糖値や血圧には特に配慮が必要なため、ヘルパーによる服薬管理を受けることで、病状の悪化を防ぎ、在宅生活を継続することが出来る。

感染症にかかると重度化する危険性が高く、合併症を併発してしまう可能性もあり、日々の服薬管理が不可欠である。ヘルパーによる服薬の声かけや残薬確認を受けることで、感染症罹患と病状悪化のリスクを低減することが出来る。

認知症の進行に伴い、服薬管理が難しくなっており、残薬や飲み残しが増えてきている。病状悪化を予防するためには服薬コントロールは不可欠であるため、ヘルパーによる残薬確認や服薬の声かけが必要である。

最近すぐに「〇〇剤が欲しい」と訴えることが増えてきた。 薬への依存度が高まっているので、次回受診時に主治医に相談する必要があると思われる。

整容

麻痺の為自分で整容ができなくなっている。ヘルパーの介助により身だしなみを整えることができる。

立位が不安定であるため、自分で洗面することができなくなってきている。ヘルパーの介助により安全に洗面を行うことができる。

衣類についてはこだわりが強いため、衣類を着替える際に、ヘルパーが本人と一緒に服を選ぶようにしている。本人の意思を尊重し、気に入った服に着替えてもらうことで、外出への意欲向上や気分転換につなげていく必要がある。

失禁していることがあり、その際ヘルパーが『着替えましょうね』と声かけをして汚染箇所を清拭している。本人の自尊心を傷つけることなく着替えてもらえるように工夫していく必要がある。

衣類については手渡しするとご自分で着替えることが可能であるため、自立支援、残存機能を活用した衣類交換をしていく必要がある。

麻痺の為、ご自分で整容ができなくなっている。それでもご本人は身だしなみをきちんと整えたいという思いがある為、今後もヘルパーによる整容介助が必要だと思われる。

立位が不安定であるため、ご自分で洗面することができなくなってきている。ヘルパーの介助があれば安全に洗面を行うことができるため、今後も支援が必要と思われる。

【生活援助の総合評価】

掃除や買い物は本人にとって大きな負担となっていたが、ヘルパーによる支援を受けることで、日常生活の困りごとが減少し、生き生きとした生活が継続出来ている。

可動域の制限があり身の回りのことができなくなってきている。ヘルパーの介助により一人でも安全に在宅生活を送ることができる。

独居であり、下肢筋力の低下がみられるため、自分で家事を行うことが困難になっている。家事などをヘルパーに支援してもらうことで、日常生活が維持できている。

自分で家事を行うことができなくなってきている。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら、家事の支援を受けることで、意欲的な生活を取り戻し、自己肯定感を高めることが出来る。

出来ない部分（買い物　掃除）はヘルパーによる側面的な支援で生活をサポートできている。

体調不良により家事全般を行うことが困難になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる家事援助が必要である。

同居の息子は日中就労があり、身の回りの家事を十分に行うことができない。ヘルパーによる家事援助を受けることで、日常生活の困りごとを解消し、本人の希望する在宅生活の継続が可能となっている。

日常生活において必要な食事や掃除、洗濯などの家事をヘルパーによる支援を受けることで、安心して自宅での生活が継続できている。

麻痺があるので自宅の家事が十分に行えない。自分でできる家事は自分で行いながら、できない部分はヘルパーによる支援が必要である。

筋力低下や体の痛みがあり、家事全般にわたって支援が必要であるが、少しずつでも自分でできること増やしていくような支援が必要である。

家事の中でできることと、できないことを明確にし、できないことをヘルパーによる支援で補い、できることは今後も継続できるようにサポートしていく必要がある。

独居生活で廃用による心身機能の低下がみられる。家事援助を行うことで独居生活を継続させると同時に、本人の生活に対する意欲を引き出していく必要がある。

体調不良と心身機能の低下により、一人では家事が十分に行えない。独居生活を継続させていくには、ヘルパーによる支援を継続していく必要がある。

ヘルパーの家事支援を受けることで日常生活の困りごとが解消でき、在宅生活が出来ている。一方で自分で出来る範囲の家事を行うように決めているものの、十分に実行できていない。ヘルパーの訪問時に少しでも自分でやってもらうように促していく。

認知症の進行に伴い、身の回りのことを自分で行うことが難しくなってきている。日中も自宅で過ごすことが多く、自分で家事をする気力や体力もなくなってきている。今後も自宅での生活を継続していくには、日常生活全般にわたる家事支援が必要である。ヘルパーによる援助を受けることで、日常生活上の困りごとを解決し、少しでも以前のように自分でできることが増え、気力や体力を回復させていく必要がある。

これまで夫婦二人三脚で在宅生活を継続してこられたが、加齢とともに身体機能が低下し、家事等が徐々にご自分でできなくなってきている。主たる介護者である妻も高齢で、持病の腰痛悪化などもあり、自分の身の回りのことをするのが精一杯で、充分な介護力がある状況とは言えない。今後も夫婦での生活を継続していくには、ヘルパーによる側面的なサポートにより、家事の困りごとを解消し、夫婦での生活を継続できるように支援していく必要がある。

長期にわたる入院生活のため体力が落ちて、身の回りの家事を自分一人で行うことは限界になってきている。特に掃除や買い物は入院生活で体力や気力が低下している本人にとって大きな負担となっており、在宅生活継続の阻害要因となっている。ヘルパーの家事援助を受けることで、日常生活の負担を軽減すると同時に、少しでも以前のようにできることが増えていくように、声かけやサポートをしながら支援していく必要がある。

うつ病の診断があり、気持ちが不安定になりやすい事から不眠や頭痛などの症状が起こっている。不眠時での立ち上がりは意識がもうろうとして、転倒リスクがあるため居室内の清掃や調理等は危険である。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら、家事の支援を受けることで、意欲的な生活を取り戻すことができる。

転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL（生活の質）が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばあるため、一人での家事は困難であり危険である。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら、家事の支援を受けることで、転倒のリスクを軽減し、意欲的な生活を取り戻すことができる。

認知症の進行に伴う意欲低下、またもともと家事等を行う習慣がなかったため、現在は栄養バランスの取れた食事が摂れていない。それに伴い筋力や体力の低下がみられ、それらが外出の機会を減少させるという悪循環が発生している。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら、家事の支援を受けることで、食生活の改善を図り、筋力や体力だけでなく生活意欲を取り戻してもらう必要がある。

一人暮らしの為、栄養管理や健康管理が十分にできない状況である。ヘルパーによる家事支援を受けることで、栄養や服薬の管理が行えている。

身体介護

入浴

洗身や洗髪、浴室内での移動は、ヘルパーによる見守りや一部介助が必要。入浴時には全身状態を観察しているが異常は見られない。

定期的な入浴により身体の清潔が保たれるだけでなく、リラックス効果や血流の改善も見込めるため、今後も引き続きヘルパーのよる援助を受けながら入浴を継続させていきたい。

ヘルパーによる入浴介助により、身体の清潔が保たれている。皮膚の発赤やかゆみも解消されている。

下肢筋力が低下し、すり足歩行の為、入浴時にバランスを崩して転倒の危険性がある。ヘルパーの見守りおよび一部介助を受けることで安全に入浴することができる。

血圧の変動による頭痛やめまいの症状があるため、浴室での起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがあり、危険であるためヘルパーの入浴介助が必要と思われる。

肩の痛みや下肢の筋力低下、起居動作時に痛みやふらつきがあり、入浴時は特に危険である。ヘルパーの入浴介助により安全に入浴することができる。

転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、歩行が不安定である。浴室内は滑りやすく、さらに危険性が高まる為、ヘルパーによる入浴介助が必要である。

膝痛があり歩行が不安定で浴室での移動時に転倒の危険性がある。ヘルパーの入浴介助を受けることで、安全に入浴することができ、身体の清潔が保たれる。

肩関節の可動域に制限があり、背中やお尻には手が届かないため、ヘルパーの介助が必要である。前面は自分で洗えるため、自立支援のためにも自分で洗ってもらうようにしていく。

依存心が強く、自分で洗身しようとしないので、ヘルパーがタオルを渡して、説明しながら洗身するのを見守っている。洗い残しについてはヘルパーが介助して洗身している。

洗身について、ヘルパーがタオルを渡せば前面はさする程度できるが、やはり洗い残しが多いようで、背中や洗身が不十分なところはヘルパーが洗い直している。今後も清潔に生活していくためにはヘルパーの介助が必要である。

洗身および洗髪は自力で可能であるが、浴室内の移動や移乗は転倒の危険性があるため、ヘルパーが介助している。安全に入浴するためには今後もヘルパーの支援が必要である。

タオルを本人に渡してなんとか洗ってもらおうとするが、拒否されることが多く、結局ヘルパーが全身を洗っている。今後も根気よく声かけ、促しを行い、出来る限り自分で洗ってもらうようにしていく必要がある。

ヘルパーがタオルを渡して洗身をするように説明しても、認知症があり指示が入らないため、ヘルパーが全介助で洗身している。身体の清潔を保っていくには、今後もヘルパーによる入浴支援が必要である。

独居であり、下肢筋力の低下がみられるため、自分で入浴を行うことが困難になっている。ヘルパーに支援してもらうことで、日常生活が維持できている。

麻痺があるので自宅では一人で入浴できない。前側の洗身など自分でできる部分は自分で行いながら、後ろ側の洗身などできない部分はヘルパーによる支援が必要である。

体調不良と心身機能の低下により、一人では入浴が十分に行えない。独居生活を継続させていくには、ヘルパーによる支援を継続していく必要がある。

排泄

下肢筋力の低下が見られ、立ち上がりが不安定で排泄時に転倒の危険性がある。ヘルパーによる、定期的なトイレ誘導と介助が必要である。

麻痺からくる可動域制限によりトイレでの排泄は困難である。ヘルパーによる定期的なオムツ交換により、身体の清潔を保持することができる。

ポータブルトイレを使用し自分で排尿、排便できるが、後始末は自分で行うことが出来ないため、ヘルパーが行っている。

ヘルパーが見守りをしながら、ズボンの上げ下ろしや、便器からの立ち座りを確認している。陰部のふき取りも声かけや見守りが必要。

排泄は概ね自立しているが、時々失敗することがあるので、それらを無くすことで本人の自立意欲を高めていきたい。

昼間は自分でトイレに行って排泄できるが、夜間はポータブルトイレで排泄している。ポータブルトイレの後始末は自分で行うことが出来ないため、ヘルパーの支援が必要。

日中は自分でトイレに行くことは可能であるが、夜間は間に合わずに失敗することがある、またズボンの引き上げが不十分なことが多いので、毎回気づいたときにヘルパーが引き上げている。

トイレでの排泄は可能であるが、介護者がズボンの上げ下げ、陰部の清拭、トイレの水洗は自分で行うことが出来ないため、ヘルパーが介助している。

ほぼ寝たきり状態であり、尿意・便意がなく紙おむつに排泄している。身体の清潔を保つため定期的にヘルパーによるオムツ交換が必要である。

尿意、便意はなく、自力でトイレに移動することは困難であるため、ヘルパーが定期的にオムツ交換を行っている。

便秘の解消の為、下剤服用による排便と同時に、食事や運動による排便コントロールも行っていく必要がある。

尿意便意がなくオムツによる排泄であるため、定期的なオムツ交換と入浴により身体の清潔を保持していく必要がある。

通院介助

医師の療養上の指示や助言を聞き、本人の生活に反映できるようにしている。

ヘルパーによる通院介助を受けることで、病状の悪化を予防できている。

下肢筋力低下に伴い、自力で外出することは困難である。ヘルパーによる通院介助により、定期的に医師の管理を受けることができ、安心して生活することができる。

関節リウマチにより両下肢の可動域に制限があり、歩行状態が不安定なため、一人で買い物や通院することは困難な状況である。ヘルパーによる介助を受けながら安全に通院や買い物を行うことで、なんとか自立した日常生活を送ることができている。

車いすであるため一人での外出は困難である。定期受診はヘルパーの介助を受け、安全に通院することができる。

病気の再発を予防するため、日々の健康状態の把握に努めている。

歩行が不安定で独力で外出することは困難である。介護者も高齢で通院介助をすることは難しいため、ヘルパーによる通院介助が必要である。

歩行状態が不安定なため、一人で通院することは困難な状況である。今後も病状の悪化を予防し、自宅で生活を継続させるには、ヘルパーによる通院介助が必要である。

脳梗塞後遺症による軽度の右麻痺があり、歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。医師による定期的な医学管理が必要なため通院しているが、一人での外出は転倒リスクも高く危険である。今後も病状を安定させ、在宅生活を継続していくにはヘルパーの介助により、安全に通院できるようにする必要がある。

両下肢の筋力低下が著しく転倒のリスクが高いが、定期的に通院で外出をしなければならない。内股すり足歩行で長距離歩行が困難であるため、今後も病状を安定させ、在宅生活を継続していくにはヘルパーの介助により、安全に通院できるようにする必要がある。

関節リウマチにより両下肢のこわばりが著しく、また可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。在宅生活や自立に対する強い思いがあり『できる限り自分の足で通院したい』と望んでいる。しかし、公共交通機関が少ない地域環境である為、安全に通院するにはヘルパーによる支援が必要である。

関節リウマチにより両下肢の可動域に制限があり、歩行状態が不安定なため、一人で通院することは困難な状況である。医師による定期的な医学管理が必要なため、ヘルパーによる介助を受けて安全に通院することで、なんとか自立した日常生活を送ることができている。

慢性呼吸不全のため肺の機能低下が見られ、過度な動作は本人の心肺への負担が大きい。特に屋外の移動は本人にとって大きな負担となり、呼吸苦や疲労から転倒のリスクにもつながる、呼吸器疾患は医師による医学管理が必要なため定期通院が必要であり、安全に通院するにはヘルパーによる支援が必要である。

認知症の進行に伴う判断力の低下により、通院や服薬の手順がわからなくなってきている。そのため、体力や筋力の低下、病状の悪化が危惧される。ヘルパーによる通院介助を受けることで医師による医学管理を受けて病状を安定させ、体力の回復に伴って活気のある意欲的な生活を取り戻すことが出来る。

本人は糖尿病や高血圧の診断があり、定期受診によって医師の医学的管理のもと、血糖や血圧を管理していく必要がある。今後もヘルパーによる通院介助によって定期受診を行い、病状の安定を図っていく。

感染症にかかると重度化する危険性が高く、合併症を併発してしまう可能性もあり、定期的な医師による医学的管理が必要不可欠である。自力で外出することは体力的に困難であり、ヘルパーの通院介助が今後も必要である。

残存機能

『いつまでも自分の家で生活したい』という強い思いがあるため、自分でできることは自分で何とか行えている。

残存機能を活用し、心身機能の維持・向上が図れている。

出来ることはしてもらい、出来ない部分をヘルパーによる支援で補っている。

骨折した部位の負担に配慮しながら、出来ることは出来る限りご自分で行ってもらい、出来ないことをヘルパーによる支援で補っている。

できることはご自分でしてもらうように促しており、なんとか残存機能は維持できている。

負担軽減

ヘルパーによる支援を受けることで、家族の介護負担が軽減され、在宅生活が継続できている。

ヘルパーによる支援を受けることで、家族の介護負担が軽減され、ゆとりを持ちながら在宅介護が続けられるようになってきている。

介護者も高齢であり、充分な介護は期待できない。ヘルパーの支援による介護者の負担軽減が必要である。

在宅介護に対するストレスや負担は大きく、今後も在宅生活を継続させていくには、介護者の負担を軽くすることや介護者が自分の時間を作ることが必要で、そのためには今後もヘルパーによる支援が必要である。

夫婦二人で在宅介護を継続させるには、介護者の負担を軽くする必要があるためヘルパー支援は今後も必要不可欠である。

緊急時対応

独居であるため定期的な安否確認が必要である。ヘルパーが定期で訪問することで安否確認やケアチームでの情報共有、本人の不安軽減が可能となっている。

ヘルパーが支援に入ることで、安否確認や病状変化にも早期に気づくことが出来るため、今後も定期的な支援が必要と思われる。

ヘルパーの定期的な支援により、病状の悪化や身体機能の低下が予防されて、緊急時の対応がチームで共有されることで、速やかな対応が可能となるため、今後もヘルパーの支援が必要と思われる。

デイサービスの送り出し

デイサービスの送り出し介助を行うことで、休むことなく継続して通うことができている。

ヘルパーが準備していた荷物を取り出してしまうことがあったが、現在は、荷物の置き場を変えることで、そのような行為はなくなった。

デイサービスの送り出し時、荷物の準備、火の元の確認、戸締りの確認をしたのちに、玄関までの移動介助及び見守りを行っている。

【身体介護の総合評価】

入浴や通院は本人にとって大きな負担となっていたが、ヘルパーによる支援を受けることで、日常生活の困りごとが減少し、生き生きとした生活が継続で来ている。

可動域の制限があり身の回りのことができなくなってきている。ヘルパーの介助により一人でも安全に在宅生活を送ることができる。

自分で入浴することができなくなってきている。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら支援を受けることで、意欲的な生活を取り戻すことができる。

出来ない部分はヘルパーによる側面的な支援で生活をサポートできている。

体調不良により日常生活全般にわたって介助が必要になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる介護が必要である。

同居の息子は日中就労があり、身の回りの介護を十分に行うことができない。ヘルパーによる身体介護を受けることで、日常生活の困りごとを解消し、本人の希望する在宅生活の継続が可能となっている。

日常生活において必要な介護をヘルパーから受けることで、安心して自宅での生活が継続できている。

筋力低下や体の痛みがあり、日常生活全般にわたって介護が必要であるが、少しずつでも自分でできること増やしていくような支援を行いながら、在宅での生活をサポートしていく必要がある。

生活の中でできることと、できないことを明確にし、できないことをヘルパーによる支援で補い、できることは今後も継続できるようにサポートしていく必要がある。

独居生活で廃用による心身機能の低下がみられる。今後もヘルパーによる身体介護を行うことで独居生活を継続させると同時に、本人の生活に対する意欲を引き出していく必要がある。

ヘルパーによる援助を受けることで日常生活上の困りごとを解決され、少しずつ気力や体力が回復してきている。

ヘルパーによる支援を受けながら、少しずつ困り事を減らしていくことができている。

ヘルパーによる側面的な支援を受けながら、なんとか在宅生活が継続で来ている。

ヘルパーによる支援や地域の見守り支援を受けることで、住み慣れた自宅での生活が継続できている。

介護者は高齢で十分な介護が困難になりつつある。ヘルパーが入浴介助に入ることで身体の清潔が保たれるだけでなく、介護者の負担が軽減され、夫婦での在宅生活継続が可能となる。また定期的な訪問や声かけにより不安や負担を解消し、生活に対する意欲を引き出していくことが可能となっている。

【ヘルパー】ケアプラン記入例（文例）70事例ケアプラン１表　２表の記載例　ヘルパー利用者編！ ・ヘルパーのプランを作りたいけどどんな表現にするか？ ・ケアプランを作らないといけ...

デイサービス

入浴

自宅ではシャワーを浴びる程度だったが、デイサービスで入浴することで身体の清潔保持はもちろん、湯船につかることで血流改善やリラックス効果も期待できる。今後も継続して必要である。

デイサービスで入浴することで身体の清潔が保たれている。

デイサービス利用時には毎回入浴されている。洗身や洗髪、浴室内での移動は見守りや一部介助が必要。入浴時には全身状態を観察しているが異常は見られない。

定期的な入浴により身体の清潔が保たれるだけでなく、リラックス効果や血流の改善も見込めるため、今後も引き続きデイサービスでの入浴を継続させていきたい。

起居動作時に痛みがあり、転倒リスクも生じている。デイサービスで職員の介助や見守りの中で入浴する必要がある。

血圧が高く、貧血であるため起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがある。デイサービスで職員の見守りや介助を受けることで、転倒リスクを軽減でき、安全に入浴できる。

血圧の変動による頭痛やめまいの症状がある。職員の見守りと介助があるデイサービスで入浴することで、安全と身体の清潔が確保され、快適な生活を送ることができる。

腰痛や膝痛が続いており、起居動作が不安定である。自宅での入浴は困難であり、介護者の負担も大きいので、デイサービスでの入浴が適切と思われる。

自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、起居動作が不安定となった。デイサービス職員による見守りや一部介助により、浴室内での立ち座りの際、身体への負担が軽減され、安全に起居動作が出来るようになる。

調子が悪い時には立ち上がりがスムーズに出来ず、浴室内は特に転倒の危険性が高くなる。本人にとっても介護者にとっても入浴中の介護は大きな負担となっている。デイサービスでの入浴が適当と思われる。

転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、本人のQOL（生活の質）が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。身体清潔の保持のためにはデイサービスでの入浴が適切と思われる。

入浴動作の自立のためにも、自分でできるところ（体の前面の洗身等）は自分でやってもらう。

脳血管障害による麻痺及び高次脳機能障害があり、浴室での立ち座りは負担が大きく、自宅での入浴は転倒の危険がある。介護者も高齢で充分な介護ができないため、デイサービスでの入浴が必要である。

膝と腰に痛みがある。起居動作は筋力低下と痛みから不安定となり、特に入浴中は転倒のリスクが高い。デイサービスで介助を受けながらの入浴を検討したい。

浴槽（湯舟）にしっかり入ってもらうことでリラックス効果が高まり、精神的にも安定することが期待できる。

立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。デイサービスで入浴することで、介護者の負担と転倒リスクが軽減できる。

洗身する際は、出来る限りご自分で洗ってもらうようにしている。手の届く前側などはご自分で洗ってもらい、手の届かない背中などは職員が介助するようにし、身体の清潔を保持している。

入浴前のバイタルチェックで、平熱を大幅に上回る時は、無理をせずに入浴は中止し、清拭と部分浴で対応するようにしている。

食事

他者との交流 外出機会

興味があることを聞き出し、出来る限り行事やレクリエーションに参加してもらい、生活意欲と運動機能の向上を図っていく必要がある。

もともと社交的な性格のため、他の利用者や職員とも打ち解けて、楽しくコミュニケーションをとっている。

他者との交流や外出の機会を作ることで、生活に楽しみや役割ができている。

デイサービスに通うことで、日々の生活に楽しみを生まれ、生きがいのある生活が継続できている。

デイサービスを利用することで、生活の中で役割や生きがいが持てるようになってきている。

デイサービスを利用することで、友人との交流や外出の機会が確保でき、生活に楽しみや生きがいが持てるようになっている。

デイサービスを利用することで毎日に楽しみを取り入れ、生きがいのある生活が継続できている。

外出の機会を確保することで、介護者の時間が確保されストレスや介護負担が軽減される。

外出の機会を確保することで、生きがいや楽しみのある生活が継続できている。

外出の機会を確保することで、日常生活の活動領域の拡大を図れている。

自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要。

車いすの操作に慣れ、自走できるようになることで、本人の外出意欲を高める。

人との交流や外の空気を感じることで、本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につながっている。

他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上している。

通所サービスで友人や職員との会話や、レクリェーションに参加することで生きがいづくりにつながっている。

通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。

通所サービスを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、家族の介護疲れ軽減につながっている。

日中も自宅で過ごすが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきている。

歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立への意欲を高めることができる。

毎日の活動量が低下してきているので、デイサービスで他者との交流や運動の機会を確保していく必要がある。

本人「変わりないです。」と元気な声で言われる。部屋に飾ってある昔作られていた物を嬉しそうに見せてくださる。『昔はこんなこともよくやっていた、最近ではあまりやっていない』と寂しそうに言われる。デイサービスでは簡単な手作業などはされているとの事。サービス内容について「こらからも〇〇デイサービスに行けるようにしてください。利用するのを楽しみにしています。」と言われ利用希望に変更ないことを確認する。

本人にご様子伺う。「おかげ様でデイサービスに楽しく行ってます。今はコロナで外出することもできないので、デイサービスに行くことが唯一の楽しみです。」と言われる。感染症対策には十分注してもらうように伝える。

感染症の影響で外出に制限が出ているため、閉じこもりになると心身の機能低下が危惧される。デイサービスの定期利用により外出や他者との交流機会が確保されている。

機能訓練　リハビリ

デイサービスに通うことで心身機能の低下を予防し、日常生活動作が維持出来ている。

下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる環境の整備が必要である。

現在のADLの中で、出来ていることと出来ていないことを確認して、リハビリ専門職に相談しながら、リハビリ内容を検討していく。

今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備が必要。

退院後は意欲が低下し、下肢筋力も低下してきている。以前のように散歩に一人で行けるように、リハビリを継続して筋力・体力の向上を図る必要がある。

通所サービスでリハビリを行うことで身体機能が維持できている。

通所サービスで機能訓練を受けることで、身体機能が維持できている。

定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えてきている。

デイサービスでの機能訓練は休まず積極的に参加しているが、サービス利用時のみしか体を動かしていないので、自宅での運動や訓練が今後の課題と思われる。

健康管理

看護師による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を受けることで、安心して生活を継続できている。

通所サービスで看護師による健康管理を受けることで、病状の悪化を予防できている。

デイサービスを利用することで、心身共に良い状態が保たれている。

病状や服薬状況等の情報を主治医をはじめチーム全員でしっかり共有できている。

日々の健康管理、病状把握を看護師が行うことで病気の予防と異常の早期発見ができている。

定期的な通所サービスにおいて看護職や介護職が病状観察を行い、病状悪化や異常を早期に発見できるようなっている。緊急時や状態悪化時は医師をはじめとした医療職に速やかに状態報告が出来るようになっている。

心配ごとや不安なことがある時に、通所サービスのスタッフにいつでも相談できるよう体制を整備している。

負担軽減

デイサービスを利用することで、家族の介護負担が軽減され、在宅生活が継続できている。

デイサービスを利用し、家族以外の関わりができることで、本人と家族の関係にも少しずつ変化がみられるようになった。適度な距離を保つことで、今後も介護者の負担軽減を図っている必要がある。

デイサービスを利用することで、家族の介護負担が軽減され、ゆとりを持ちながら在宅介護が続けられるようになってきている。

介護者のレスパイトのためデイサービスを利用する必要がある。

介護者も高齢であり、充分な介護は期待できない。デイサービスの利用による介護者の負担軽減が必要である。

在宅介護に対するストレスや負担は大きく、今後も在宅生活を継続させていくには、介護者が自分の時間を作ることが必要で、そのためにはデイサービスの利用が妥当である。

夫婦二人で在宅介護を継続させるには、介護者の負担を軽くする必要があるため、今後もデイサービスを利用する。

介護者の負担軽減を図ることで、お互いがストレスなく生活できている。

通所サービスを利用することで、家族も、本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおり、これからも継続して利用することを望んでいる。

一人暮らしの為、もともとの介護力不足はあるが、自らの自立心が強いことと、近隣住民のサポートが得られるため、現時点では特に問題はない。

残存機能

できることは自分でしてもらうことで、残存機能の維持向上が図れている。

残存機能を活用することで、心身機能が維持されている。

デイサービスに行くことが自分の役割となっており、今後も継続して利用していく必要がある。

【デイサービスの総合評価】

筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要である。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすようにする。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につなげていきたい。

通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。介護者も本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられる。今後も、本人と家族が笑顔で過ごせるようにデイサービスの利用継続が必要である。

本人は人との交流に消極的で、引きこもりがちになっている。同居家族は介護負担が増大して、少し疲労気味である。今後も継続して夫婦での在宅生活を維持していくには介護者の負担軽減は不可欠である。本人の趣味や職歴を活かすことができる通所サービスを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、介護者の介護疲れが軽減できるようにサービスの調整を図る必要がある。

認知症の進行に伴い、身の回りのことを自分でされることが難しくなってきている。日中も自宅で過ごすことが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきている。主たる介護者である〇〇も高齢で、日々増えていく介護負担にストレスを感じるようになってきている。今後も夫婦での生活を継続していくため、認知症進行の予防と外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減していく必要がある。

毎日の活動量が低下してきているので、デイサービスで他者との交流や運動の機会を確保することで、生活の中で役割や生きがいが持てるようになる。

身体の清潔を保つため入浴機会の確保と、身体機能の維持向上を図る為、体操や運動、また社会交流の機会を提供していく必要がある。

今後も、 ADL 低下防止と清潔保持、合わせてご家族の負担を減らしながら、大切な家族とともに笑顔で毎日過ごすことが出来るようサポートしてく。

体調に配慮しながら、人との交流や外の空気を感じることができる機会を積極的に持つことで、ご本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につながる。

病気により外出の機会が減少して他者との交流を失いつつある。それが活動性の低下、心身機能の低下、さらに病状を悪化させるという悪循環となっている。原因となっている外出の機会を作ることで、悪循環を好循環に変えるような支援が必要である。

本人の状態に特別変わりはない。「このままデイサービスを利用したい』と本人も言われている。家族についてはデイサービスを利用することで、自分の時間を作ることが出来ており、介護負担の軽減につながっていると思われる。

【デイサービス】ケアプラン記入例（文例）120事例 居宅サービス計画書（ケアプラン）の１表　２表 デイサービス編です ・ケアプランの書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参考...

ショートステイ

食事

入浴

ショートステイで入浴することで身体の清潔が保たれている。

起居動作時に痛みがあり、転倒リスクも生じている。ショートステイで職員の介助や見守りの中で入浴する必要がある。

血圧が高く、貧血であるため起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがある。ショートステイで職員の見守りや介助を受けることで、転倒リスクを軽減でき、安全に入浴できる。

血圧の変動による頭痛やめまいの症状がある。職員の見守りと介助があるショートステイで入浴することで、安全と身体の清潔が確保され、快適な生活を送ることができる。

腰痛や膝痛が続いており、起居動作が不安定である。自宅での入浴は困難であり、介護者の負担も大きいので、ショートステイでの入浴が適切と思われる。

自宅ではシャワーを浴びる程度だったが、ショートステイで入浴することで身体の清潔保持はもちろん、湯船につかることで血流改善やリラックス効果も期待できる。

自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、起居動作が不安定となった。ショートステイ職員による見守りや一部介助により、浴室内での立ち座りの際、身体への負担が軽減され、安全に起居動作が出来るようになる。

洗身する際は、出来る限りご自分で洗ってもらうようにしている。手の届く前側などはご自分で洗ってもらい、手の届かない背中などは職員が介助するようにし、身体の清潔を保持している。

調子が悪い時には立ち上がりがスムーズに出来ず、浴室内は特に転倒の危険性が高くなる。本人にとっても介護者にとっても入浴中の介護は大きな負担となっている。ショートステイでの入浴が適当と思われる。

定期的な入浴により身体の清潔が保たれるだけでなく、リラックス効果や血流の改善も見込めるため、今後も引き続きショートステイでの入浴を継続させていきたい。

転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、本人のQOL（生活の質）が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。身体清潔の保持のためにはショートステイでの入浴が適切と思われる。

入浴前のバイタルチェックで、平熱を大幅に上回る時は、無理をせずに入浴は中止し、清拭と部分浴で対応するようにしている。

入浴動作の自立のためにも、自分でできるところ（体の前面の洗身等）は自分でやってもらう。

脳血管障害による麻痺及び高次脳機能障害があり、浴室での立ち座りは負担が大きく、自宅での入浴は転倒の危険がある。介護者も高齢で充分な介護ができないため、ショートステイでの入浴が必要である。

膝と腰に痛みがある。起居動作は筋力低下と痛みから不安定となり、特に入浴中は転倒のリスクが高い。ショートステイで介助を受けながらの入浴を検討したい。

浴槽（湯舟）にしっかり入ってもらうことでリラックス効果が高まり、精神的にも安定することが期待できる。

立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。ショートステイで入浴することで、介護者の負担と転倒リスクが軽減できる。

負担軽減

ショートステイを利用することで、家族の介護負担が軽減され、在宅生活が継続できている。

ショートステイを利用することで、家族の介護負担が軽減され、ゆとりを持ちながら在宅介護が続けられるようになってきている。

介護者のレスパイトのためショートを利用する必要がある。

ショートステイを利用し、家族以外の関わりができることで、本人と家族の関係にも少しずつ変化がみられるようになった。適度な距離を保つことで、今後も介護者の負担軽減を図っている必要がある。

介護者の出張時にショートステイを利用できるようにする必要がある。

介護者の体調不良時には、今後も緊急ショートステイが利用できるようにする必要がある。

介護者の旅行時にショートステイを利用できるようにする必要がある。

介護者も高齢であり、充分な介護は期待できない。ショートステイの利用による介護者の負担軽減が必要である。

現在の本人の身体状況および介護者の状況等を総合的に勘案すると、在宅介護は困難であるため、ロングショートステイを利用し特養の空きが出るのを待つ。

在宅介護に対するストレスや負担は大きく、今後も在宅生活を継続させていくには、介護者が自分の時間を作ることが必要で、そのためにはショートステイの利用が妥当である。

独居の為、台風の接近時には安全確保を目的として、ショートステイが利用できるようにする必要がある。

夫婦二人で在宅介護を継続させるには、介護者の負担を軽くする必要があるためショートステイを利用する。

風水害時には、安全確保のためにショートステイを利用ができるようにする必要がある。

夫婦で力を合わせて在宅生活が継続できるように、相談見守り体制を維持していく必要がある。

他者との交流　外出機会

いろいろな人との交流や行事参加をすることで、本人の役割と生きがいが取り戻され、また介護している家族の負担も軽減されている。

ショートステイを利用することで、他者との交流や外出の機会が確保され、意欲的に生活できるようになってきている。

外出の機会を確保することで、介護者の時間が確保されストレスや介護負担が軽減される。

自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにショートステイの利用が必要。

車いすの操作に慣れ、自走できるようになることで、本人の外出意欲を高める。

病気になってから意欲が低下し、以前やっていたことも中断されている。以前のように生活に楽しみを取り戻してもらえるように、外出の機会を確保し他者と交流できるようにする。

歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。

機能訓練　リハビリ

ショートステイにおいて定期的に機能訓練をする事で、自身で行なえる生活動作が少しずつ増えてきている。

下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる環境の整備が必要である。

現在のADLの中で、出来ていることと出来ていないことを確認して、リハビリ専門職に相談しながら、リハビリ内容を検討していく。

今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備が必要。

本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行うことで、筋力低下が予防できている。

ロングショートステイ

現在の身体状況や介護者等の状況を考えると、在宅での生活は困難であるため、引き続き特別養護老人ホームの入所待ちロングショートステイを継続していく必要がある。

新しい環境に少しずつ慣れて、他の利用者と心穏やかに過ごせるようになってきている。

本人の身体状況と自宅の生活環境、家族の介護力を考えると、自宅での生活は難しいと思われる。退院後はロングショートステイを利用することで、安全な生活環境と病状管理ができる環境を確保し、安心して生活できる。

生活リズム

ショートステイを利用することで、生活リズムが整い、在宅での生活が継続できている。

声かけ・見守りすることで、精神状態が安定し、安心してサービスが利用できている。

【ショートステイ総合評価】

ショートステイの利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。介護者も本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられる。今後も、本人と家族が笑顔で過ごせるようにショートステイの利用継続が必要である。

いろいろな人との交流や行事参加などで、本人の役割と生きがいを再び取り戻しつつある。また介護者である家族の負担を軽減することで、夫婦ともに安心して笑顔で毎日過ごすことができる。

本人は人との交流に消極的で、引きこもりがちになっている。同居家族は介護負担が増大して、少し疲労気味である。今後も継続して夫婦での在宅生活を維持していくには介護者の負担軽減は不可欠である。

ショートステイを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、介護者の介護疲れが軽減できている。

毎日の活動量が低下してきているので、ショートステイで他者との交流や運動の機会を確保することで、生活の中で役割や生きがいが持てるようになる。

身体の清潔を保つため入浴機会の確保と、身体機能の維持向上を図る為、体操や運動、また社会交流の機会を提供していく必要がある。

今後も、 ADL 低下防止と清潔保持、合わせてご家族の負担を減らしながら、大切な家族とともに笑顔で毎日過ごすことが出来るようサポートしてく。

体調に配慮しながら、人との交流や外の空気を感じることができる機会を積極的に持つことで、本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につながる。

今後も定期的にショートステイを利用することで、介護者の負担軽減を図り、夫婦が住み慣れた自宅で安心して生活していけるようにしていく。

認知症の進行に伴い、身の回りのことを自分でされることが難しくなってきている。日中も自宅で過ごすことが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきている。主たる介護者である〇〇も高齢で、日々増えていく介護負担にストレスを感じるようになってきている。今後も夫婦での生活を継続していくため、認知症進行の予防と外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減していく必要がある。

【ロングショート総合評価】

現在の身体状況や介護者等の状況を考えると、在宅での生活は困難であるため、特別養護老人ホームの入所待ちロングショートステイの利用継続が必要である。

本人が新しい環境に１日でも早く慣れて、他の入居者と心穏やかに過ごせるように支援していく必要がある。

現在の本人の心身の状況や介護者を含めた周りの環境を総合的に勘案すると、在宅での生活を継続することは困難であるため、特別養護老人ホーム〇〇のロングショートステイを利用しながら、施設入所の空きを待つことが適切だと思われる。

いろいろな人との交流や行事参加などで、本人の役割と生きがいを再び取り戻しつつある。また介護者である家族の負担を軽減することで、夫婦ともに安心して笑顔で毎日過ごすことができる。

本人の身体状況と自宅の生活環境、家族の介護力を考えると、自宅での生活は難しいと思われる。ロングショートステイを継続利用することで、安全な生活環境と病状管理ができる環境を確保し、安心して生活できる。

同居家族は仕事をしており日中は自宅にいない。仕事は心身ともに負担の大きい業務で、帰宅後も疲れており、介護は難しい状況にある。特別養護老人ホーム入所の希望があり、現在入所の申し込みをしているが、待機者が多く入所までにはまだ時間を要する。本人の身体状況及び介護者の状況等を勘案すると、今後も引き続きロングショートステイの利用が適当だと思われる。

ADL　IADL全般において介助を要する状況にある。歩行状態も不安定で、転倒しないように、常にすぐ近くでの見守り・様子観察・声かけ等が必要な状態にある。介護者は共働であり、日中に介護ができる家族はいない。仕事は心身ともに負担の大きい業務で、帰宅後も疲れており、充分な介護は難しい状況にある。また、他の家族は遠方に住んでおり、直接的な支援は望めない。本人の心身の状況、家族の介護力等を総合的に勘案した結果、引き続きロングショートステイの利用が妥当だと判断した。

高齢の妻（要介護〇）と２人暮らし。子供夫婦が県外に住んでおり、定期的に帰省することは難しい。本人は、認知症の症状が進行しており、夜間に大声を上げるなど妻は介護に不安や負担を感じている。また、数年前から下肢筋力の低下で歩行困難となり、転倒のリスクが高く、常に見守りが必要で在宅での介護は限界が来ている。特別養護老人ホームの入所待機中であるが、待機者が多くすぐには入所できない状況。入所の順番が来るまでの間、ロングショートステイを引き続き利用していく。

主たる介護者である妻は高齢で、要支援の認定を受けており充分な介護は期待できない。〇〇夫婦が市内に在住しているが、日中は就労があり、また妻方の両親も要介護状態であるため仕事と介護でかなり疲弊している。現在ショートステイ・デイサービス・ヘルパーを利用し、日常生活の支援及び介護者の負担軽減を行っているが、本人の身体状況の低下と認知機能の低下により、在宅生活の継続は徐々に難しくなりつつある。今後もショートステイ等の在宅サービスを利用しながら、施設の空きを待つこととする。

アルツハイマー型認知症に伴う周辺症状の進行が顕著で、危険予知能力の低下も著しく、家族や介護スタッフの説明や声掛けが全く通らない為、日常生活全般にわたり常に見守り、介助が必要である、立位保持・歩行ともに困難な状態にあり、転倒等のリスクが常にある。介護者である〇〇家族は共働きの状況にあり、今後も在宅での介護は期待できない。特別養護老人ホームの入所待機状態であるが、入所の予定（見込み）はまだない。本人の心身の状況、家族の介護力等を総合的に勘案した結果、引き続きロングショートステイの利用が必要と判断した。

脳出血後遺症のために日常生活全般に支援が必要な状況にある。〇年に妻が亡くなられて以降は独居で、ヘルパーやデイサービス、ショートステイ、福祉用具貸与を利用し、なんとか在宅生活を継続してきた。最近では身体機能の低下が著しく、また認知症の進行も見られ自宅での生活は困難になりつつある。〇〇夫婦が県外に住んでおり月に〇日程度帰省し、介護している状態であるが、遠方であるため頻繁な訪問は困難である。本人及び介護者の状況を総合的に勘案すると、ロングショートステイの利用が必要と判断した。

【ショートステイ】ケアプラン記入例（文例）100事例 居宅サービス計画書（ケアプラン）の１表　２表 ショートステイ編です ・ケアプランの書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参...

独居

安否確認

あらかじめ関係機関に情報提供（年齢や住所、身体の特徴）することで、安否が不明になった際、迅速に対応できるようにしている。

地域住民による声かけや挨拶によって、地域とのかかわりを持つと同時に安否確認を行っている。

地域行事がある場合などは声かけや参加の促しをしてもらうように地域住民に再度お願いした。

近所の住民や民生委員が会うたびに声をかけてくれたり、定期的に安否確認のために訪問してくれている。

親族とも疎遠で地域での繋がりもなく、社会から日常的に孤立している状態のため、近隣住民や民生委員、地域包括支援センターに情報提供を行うことで、見守りや安否確認ができる体制を整備する必要がある。

長年現在の住所地で生活しているため、近隣住民に知人や友人が多く、定期的に挨拶やコミュニケーションを交わしている。会話の中に友人や知人の話題が多く出るため、地域や人とのかかわりは十分に取れている様子である。

ケアチームや近隣住民が定期的に声かけや安否確認の訪問を実施することで、孤独感や不安感を解消できる。

緊急時の対応

万が一行方不明になった場合に、速やかに捜索活動に入れるように、地域包括支援センターへ必要な情報提供を行っている。

現在は必要なくても、あらかじめ介護サービスを利用しておくことで、緊急時、速やかに対応することが出来るため、現在のサービスは継続的に必要である。

台風や地震などの災害時の対応や避難場所について、本人とともに再確認した。

緊急時には近隣住民に駆けつけてもらうよう依頼している。

緊急時の連絡体制・応援体制一覧について、最新の状態になっているか確認した。

緊急通報装置の利用方法について利用者に説明し確認した。

事故にあった場合の連絡先や対応方法をあらかじめ決めているが、情報が最新の状態にアップデートされているか確認した。

風水害時に緊急ショートステイが利用できるようにショートステイ相談員に再確認した。

外出の機会確保について

外出の機会を確保して、閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防する必要がある。

利用者のこれまでの社会や地域での役割を理解して、自己肯定感や生きがい、やりがいを見つけ出してもらうことが重要なため、できる限り外出の機会を作り他者と関わることが重要。

これまで一人で生活する期間が長かったため、食事や睡眠時間等も自由な過ごし方が本人のライフスタイルとなっているが、外出の機会を確保することによって、ある程度生活のリズムを作っていくことも必要と思われる。

家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにしている。

在宅生活を継続するには、近隣住民や友人との交流を維持していくことが重要なため、運動や食事、病状管理をしっかりと行って体力や筋力、また意欲を保持してもらうように働きかけていく。

社会との接点を保つことが重要になるため、他者との交流機会が持てるようにしている。

いろいろな人との交流や行事参加をすることで、本人の役割と生きがいが取り戻される。

自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要。

一人暮らしが長く、子供たちとも疎遠となっており、そのことが本人の不安感を増大させているため、地域とのかかわりや外出の機会確保による他者との交流によって、不安感や孤独感を解消させる必要がある。

食事

１人暮らしで、水分量をしっかり確保していく必要がある。デイサービスでは定期的な水分補給と、在宅でも一定の水分量が確保できるように声かけをしてもらうようにする。

主に弁当や総菜を食べており、栄養バランスは偏っている。また肌も乾燥しており、1日に必要な水分量も確保できていない様子。第三者の介入により食事や水分量を確保していく必要がある。

金銭管理

認知症の進行が見られ、徐々に日常生活においてこれまで出来ていたことが出来なくなってきている。特に金銭の管理が難しくなってきており、公共料金や介護サービスの支払いを滞納が見られる。本人に説明したうえで、公的機関による金銭管理のサポートが必要と思われる。

同じものや不要なものを購入するなど、金銭管理が徐々に難しくなってきている。公的機関を含めた第三者による金銭管理が必要になってきている。

話の傾聴　相談援助

独居で家族や親類はいないため、孤独感を感じないように心がける。 今日は、 昔の話をしてもらった。安心していただくためにうなずきや相づちを打って話を傾聴した。

病気や介護のことについて不安を感じておられる。自分の思いに耳を傾けてくれる人がいることが、精神的な安らぎにつながるため、今後も継続して相談援助を継続していく必要がある。

独居生活で他者と会話をする機会が少ないため、サービス担当者やケアマネは訪問時に、できる限り話を傾聴するようにしている。目立った変化は見られないが、孤独感や不安の解消につながるため、今後も継続して実施していきたい。

総合評価

病気になってから意欲が低下し、以前やっていたことも中断されている。以前のように生活に楽しみを取り戻してもらえるように、外出の機会を確保し他者と交流できるようにする。

歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。

独居であり、日々の健康管理が十分に行えない危険性がある。ケアチームによる声かけやサポートによって、病状の悪化や心身機能および生活に対する意欲を向上させていく必要がある。

本人は現状の生活を継続したいと思いながらも、身体機能や認知機能の低下を感じている。また近くに頼れる親族や知人がいないため、孤独感を感じることが多く、今後の一人暮らしに不安を感じている。今後も介護サービスによる見守りや声かけ等のサポートが必要である。

一人暮らしであっても、安心して日常生活が送れるように、できない部分を介護サービスで補い、少しでも自分でできることが増えていくように支援していく必要がある。

一人でも生活できるように、日常生活の困りごとを介護保険サービスや地域住民の協力によってサポートしていく必要がある。

一人で過ごすことに不安が大きい為、本人が安心できる連絡体制を作り、緊急時には速やかに情報共有や必要な支援が受けられるようにしておく必要がある。

一人暮らしの為、もともとの介護力不足はあるが、自らの自立心が強いことと、近隣住民のサポートが得られるため、現時点では特に問題はない。

【独居高齢者】ケアプラン文例　50事例ケアプラン１表　２表の記載例　独居高齢者編！ ・独居高齢者（一人暮らし）のプランを作りたいけどどんな表現にするか？ ・ケアプランを作...

認知症高齢者

【外出の機会確保について】

デイサービスなどで外出の機会を確保し、閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防していく必要がある。

家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるように働きかける。

他者との交流や外出の機会を作ることで、生活に楽しみや役割ができている。

人との交流や外の空気を感じることで、本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につながっている。

日中も自宅で過ごすが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきている。

感染症の影響で外出に制限が出ているため、閉じこもりになると心身の機能低下が危惧される。デイサービスの定期利用により外出や他者との交流機会が確保されている。

【日常生活について】

十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルがある程度確立されている。

以前の生活スタイル、日課を把握して、できる限り本来の生活リズムを取り戻してもらうように配慮する。

本人が出来ることは継続的に行ってもらい、役割を持って生活できるように促している。

介護者に対して認知症に関する相談窓口や受診できる専門医について情報提供を行った。

【コミュニケーション】

本人の話を傾聴し、共感的な態度で関わるようにしている。

本人のプライドを傷つけず、『明日は○○の予定でしたね』などと低下している記憶を補うような声かけの工夫をしていく必要がある。

ゆっくりと落ち着いた態度で接し、落ち着いたトーンで話しかけるようにしている。

一度に多くの情報が入ると混乱するので、伝える情報は紙に書くなどして整理してゆっくり具体的に伝えることを心がけている。

自分の思いをしっかりと伝えられず辛い思いをされている。共感的態度で接し否定せずに話を傾聴していく。また必要に応じて手を握ったり、膝に手を置くなどのスキンシップを取り入れて安心してもらえるような工夫が必要。

【身体機能について】

活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるように工夫が必要。

適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスにつなげていく。

外出の機会を確保し、適度な運動を生活に取り入れることで、夜間の安眠につながっている。

手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらうことが出来ている。

【食生活について 】

食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する。

食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく。

【服薬について】

薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告できるようにしていく必要がある。

継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意する。

薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしておく。

薬の作用・副作用や再発のサインについて、専門医や薬剤師などから指導を受けた。

【介護者の負担軽減について】

介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する。

病気についての情報提供を行い、介護者がストレスを抱えないように支援した。

薬の作用・副作用や再発のサインなどを家族へ情報提供する。

【緊急時の対応について】

誤薬があった場合は速やかに主治医および薬剤師に連絡が取れるよう、連絡網や体制を再確認した。

徘徊し自宅に戻れなくなる可能性があるので、あらかじめ地域包括支援センターをはじめ関係機関に情報提供している。

介護者による虐待が疑われる場合は、地域包括支援センターをはじめ行政機関に通報し対応を検討する。

興奮状態になった時はできる限り話を傾聴し、落ち着いてもらうように努めている。（※興奮状態が収まらない場合は、本人と距離を置き、近くに刃物などを置かないようにしている。）

徘徊し行方が分からなくなると命にかかわるため、今後も屋外に出ていかないように、また出て行っても早急に対処できるようにしておく必要がある。（緊急通報装置　GPS　持ち物に名前）

【総合評価】

認知症の進行により、生活全体にさまざまな問題が生じているため、まず認知症の進行とそれに付随する周辺症状の改善が必要である。病院受診や服薬コントロールを継続しながら、非薬物療法として、生きがいと役割を日々の生活に取り戻すことで心身機能の改善と活性化を目指す。

認知症の症状の緩和と進行防止のため、他者と関わりを持ち、これまで生活してこられたこだわりや、強い思いを大切にして、その中から生きがいや役割を見つけてもらえるようにしていく。

外出の機会をもつことで、心身の活動性を高めていけるようにし、日常生活に生きがいと役割を持ってもらうことで、認知症の症状緩和に繋がるようサポートしてく。

本人が安心して生活できる環境を作ることが、在宅生活の継続につながる。そのためケアプラン作成上においても、本人にとって何が重要なのかを考え、できる限りこれまでの生活を維持継続できるように、できることや協力してくれる人にも着目しながらサポートしていく必要がある。

徐々にできないことが増えてきつつあるが、本人のこだわりや強い思いがあるものは大切にしていけるような支援を心がけていく。

認知症の進行が見られ、介護者の負担が日々大きくなりつつある。服薬による症状の緩和と定期的に介護負担から解放されるような支援が必要である。

認知症の進行に伴う介護負担が増大してきている。本人及び介護者共に夜間安眠できるように、日中の活動量を増やして生活リズムを整えていく必要がある。

生活が不活発になることで認知症が進行していく恐れがある。本人の生活の中に楽しみとなるものを見つけ、生活に対する意欲や活動量を増やしていく必要がある。

家庭での役割を維持・継続させ、家族や友人との楽しい時間が過ごせるようにする必要がある。

介護者の負担を軽減し、安心して在宅介護が続けられるようにする必要がある。

専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるようにしていく必要がある。

認知症介護に負担を感じ、日々ストレスが増大してきており、今後も夫婦での生活を継続していくには、認知症進行の予防と外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減していく必要がある。

他者との交流や外出の機会を確保して、気分転換を図り前向きに過ごせるようにしていく必要がある。

他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上していくようにしていく必要がある。

認知症の進行に伴い、身の回りのことご自分で行うことが難しくなってきている。

無理のない範囲で生活の活性化を図り、「認知症の進行予防」「心身機能の維持」を図る必要がある。

外出の機会を持ち、心身の活動性を高めていけるようにし、日常生活に生きがいと役割を持ってもらうことで、認知症の症状緩和に繋がる。

認知症の症状の緩和と進行防止のため、他者と関わりを持ち、これまで生活してこられたこだわりや、強い思いを大切にして、その中から生きがいや役割を見つけもらえるようにする。

認知症の状態をしっかりと把握して、症状の緩和と進行を防止していく必要がある。

認知症の進行防止に努めながら、他者との交流の機会を持つことで、活動的に過ごすことができ、夜はゆっくりと安眠できるようにする。

コミュニケーションは理解しやすい言葉かけを行い、本人の尊厳と理解度に配慮した声かけを行っていく必要がある。

https://tateyo-cm.com/archives/50882321.html

訪問看護　病院受診

多職種連携

ケアチーム全体で情報の共有ができ、ご本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設ける必要がある。

主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止し、自宅での生活が安全に安心して継続できるようする必要がある。

専門医を定期的に受診することで、精神的に安心して生活することができている。

多くのサービス提供者（機関）との連携を密にし、スムーズにサービスが提供できるようにしている。

本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行っていく必要がある。

医療と連携することで、病状の把握や指示に基づく健康管理が行えている。

医療機関との連携を密に行うことで、痛みや苦痛が適切にコントロールできるようになっている。

病状管理

医師や看護師による医学管理を受けながら、安心して自宅での生活ができるようにしていく必要がある。

主治医による訪問診療および訪問看護により、適切な医療処置が行われている。

定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っている。

主治医の病状管理を受けて、出来る限り病気の進行、再発を防止していく必要がある。

医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して在宅生活を続けることができている。

退院直後であるため体調管理に注意しながら、1日でも早く自宅での生活に慣れ、健康に過ごせるようにする必要がある。

痛みや痺れを緩和し、本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していく必要がある。

日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防と異常の早期発見ができている。

定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していくと同時に、ケアチームが速やかに情報共有できるようする。

心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備している。

各関係機関との連携を強化していくことで、病状の悪化、事故等が防止で来ている。

急な体調変化も考えられるため、訪問看護による日々の健康状態の把握が行えるようにしている。

服薬

薬局薬剤師に相談して一包化、服用日、服用のタイミングを印字してもらうことで誤服用を防ぐことができている。

誤薬があった場合は、『意識があるか？』『苦しがっているか？』などを確認した後に、すぐに処方した医師に連絡を取って指示を仰ぐように助言した。

お薬カレンダーや配薬ボックスを活用することで、誤服用を防ぐことができている。

薬の保管は直射日光を避け、なるべく湿気の少ない涼しい所に保管するように助言した。

服用時にはしっかり体を起こし、十分な水分とともに服用してもらうことで嚥下しやすいようにしている。また服用後はすぐに横にならないように助言している。

確実に服薬できる体制を整えることで、病状の安定が図れている。

当初は薬の飲み忘れが多かったが、お薬カレンダーを導入することで飲み忘れや残薬がなくなった。医師からは体調も安定しているとの助言もあり、今後もお薬カレンダーや声かけによる服薬確認を行っていく必要がある。

薬を多く服用してしまった場合の副作用は、①転倒　②便秘　③食欲不振が考えられるため、用法用量を守って服用するように助言した。

きちんと診察を受けているか？薬が飲めているかの確認を行った。

薬の副作用が出ていないか確認した。（空咳、風邪が治らない、黄疸等）

高血圧

【食生活について 】

食生活はある程度改善され、病気の再発を予防できている。血圧をコントロールするには、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにする必要がある。

食生活が見直され、塩分摂取量を控えたバランスの良い食事が摂れている。

今後も血圧をコントロールしていくには、肥満解消のためカロリー摂取量が抑えられた食事が摂れるようにしていく必要がある。

塩、みそ、しょう油などの調味料を減らし、塩分を控えた食事が摂れている。

できる限り魚や大豆、食物繊維などを食べていただくようにしている。

加工食品や糖質脂質の多いものの食べ過ぎ、過度の飲酒は肥満や脂質異常症を引き起こし、血圧が高くなってしまうので、摂りすぎないように助言した。

【身体機能について】

定期的に外出の機会を確保することで、適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにしている。

定期的に通所サービスを利用し、外出や体を動かす機会を作ることで、血圧の上昇や病気再発のリスクを抑えることができている。

リハビリテーションを行い定期的に体を動かすことで、血圧の上昇を抑えることができている。

自宅で閉じこもりがちで、体を動かす機会が減少しているので、定期的な運動や軽度の有酸素運動が血圧の上昇を抑え、病気の再発を予防できることを説明した。

体を動かして肥満を防止することが、血圧の上昇を抑え病気の再発リスクを軽減できることを説明、助言した。

高血圧予防・改善のために散歩などの有酸素運動を定期的に行うように助言した。

適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消されている。

【外出の機会確保について】

デイサービスを利用することで外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群が予防できている。血圧の上昇や病気のリスクを抑えるためには、今後もデイサービスの利用が必要である。

外出して社会参加の場を作ることで、活動的な日常生活を送ることができ、適度な運動により血圧の上昇を抑えられている。

【健康管理について】

日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動を管理し、定期受診の際に医師へ報告している。

食生活の改善や運動する習慣を身に付けることで、高血圧による心臓疾患や脳血管疾患の発症リスクを抑えている。

入浴前後、起床時、 急に寒いところへ出るのは控えるように助言した。

日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらっている。

定期的に血圧を測ってもらい、手帳やノートなどに記録し、通院などの際には主治医に血圧を報告するようにしている。

【服薬について】

適切な服薬管理を行い、血圧をある程度コントロールできている。

生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防している。

薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要であることを説明、助言した。

血圧の薬は、毎日同じ時間に飲むことが重要であることを説明し、また一時的に血圧が下がったからといって、自分の判断で服用を止めたりすると、血圧はまたもとに戻ってしまうので、服用を独断で止めたりしないように助言した。

高血圧治療薬の作用が強いと急激に血圧が下がることがあるので、家族も含めてケアチームは日頃の血圧を把握しておき、異常値が測定された場合は速やかに医師へ報告するようにしている。

定期的に血圧を測ってもらい、手帳やノートなどに記録するようにし、通院などの際には主治医に血圧を報告するようにしている。

【日常生活について】

十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルができている。

入浴時の急激な血圧上昇によりヒートショックを起こす危険性があるため、浴室と脱衣所の温度差や長風呂、熱すぎる湯温には気をつけるように注意を促した。

入浴時、お湯の温度を40度以下、時間も長時間にならないよう10～15分くらいを目安にするように助言した。また、なるべく肩はお湯から出し、立ち上がる際はゆっくりと何かにつかまりながら立ち上がるように注意を促した。

排便時に力んだり、トイレの中で身体が冷えたりすることで、血圧の急激な変動が心臓に負担をかけ、ふらつきや失神などにつながるため注意を促した。

外出の機会を作ることで、適度な運動による肥満防止につながることはもちろん、人との交流によりストレスが解消され、血圧上昇の予防となっている。

最適な睡眠時間を確保できないと気づかないうちに疲労やストレスがたまり、血圧上昇につながるため、通所サービスで体を動かすことで、十分な睡眠時間確保につなげていきたい。

生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防できている。

【生活環境の整備について】

安全に生活できる住環境を整備したことで、生活領域が広がっている。

安全に生活できる環境を整備することで転倒することなく生活できている。

住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲が広がっている。

自宅に血圧計を常備することで、一日に2回以上の測定を継続できるようにしている。

福祉用具を活用することで、安全に移動できている。

【緊急時の対応について】

高血圧治療薬の作用が強いと急激に血圧が下がることがあるため、家族も含めてケアチームは日頃の血圧を把握しておき、異常値が測定された場合は速やかに医師へ報告できるようにしている。

薬の副作用が発生した場合は速やかに医師や薬剤師に連絡するようにしている。（連絡先等を再確認した。）

病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有している。

【総合評価】

体重が増加傾向にあり、脳血管疾患や心疾患のリスクが高まる可能性がある。食事や運動によって血圧や血糖を管理していく必要がある。

これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。また適度な運動と適切な水分補給、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールすることで、病状の異変を早期発見できるようにしていく。

降圧剤の服用による血圧コントロールを行うと同時に、食生活や運動習慣を改善して、心臓疾患や脳血管疾患などの合併症に注意していく必要がある。

病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールしていく。

これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないようにしていく必要がある。また適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消していく。

今後も生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく。

今後は病状の異変（急激な頭痛・胸痛・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要がある。

心疾患

【服薬について】

医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防していく必要がある。

生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防して行く必要があるため、本人に再度促した。

薬の副作用が発生した場合は速やかに医師や薬剤師に連絡するようにしている。（連絡先等を再確認した。）

薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要であることを再度説明した。

【緊急時の対応について】

病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしていく。

血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要がある

チクチクするような胸の痛みや圧迫感、脈がドキンと飛ぶ感じがするような場合は心筋梗塞の前兆である可能性が高いので、速やかに医療機関へ連絡するように助言した。

緊急通報システムを利用されているため、固定装置とペンダント型発信器の操作方法と緊急連絡先の確認を行った。

【外出の機会確保について】

病状が悪化しないように外出の機会を確保し、肥満や廃用症候群も同時に予防する必要がある。そのためにも継続して通所サービスの利用が必要である。

最適な睡眠時間を確保できないと気づかないうちに疲労やストレスがたまり、血圧上昇につながるため、通所サービスで体を動かすことで、十分な睡眠時間確保につなげていきたい。

外出の機会を作ることで、適度な運動による肥満防止につながることはもちろん、人との交流によりストレスが解消され、血圧上昇や心疾患悪化の予防となっている。

デイサービスを利用することで外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群が予防できている。血圧の上昇や病気のリスクを抑えるためには、今後もデイサービスの利用が必要である。

【健康管理について】

日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。

冬場の入浴時は温度差によって、ヒートショックが起こる危険性があるので注意するよう説明した。

【日常生活について】

外出の機会を確保し、体を適度に動かすことで十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが確立されている。

心臓に負担がかかるため、長時間の入浴や熱いお湯に入らないように助言した。

心臓に負担がかからない程度の運動や家事等を日常生活に取り入れるように助言した。

外出の機会を作ることで、適度な運動による肥満防止につながることはもちろん、人との交流によりストレスが解消され、血圧上昇の予防となっている。

飲酒や喫煙についてはなるべく控えるように声かけした。

生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する必要がある。

便通が悪くていきむと心不全症状を起こしやすくなるため、便秘などで排便が困難な時は、いきみすぎないように注意を促した。

【生活環境の整備について】

安全に生活できる住環境を整備することで、自宅内の安全な移動や運動量が確保でき、心疾患の悪化を予防することができる。

発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要である。

自宅に血圧計を常備することで、一日に2回以上の測定を継続できるようにしている。

【身体機能について】

病状の悪化を予防するため、適度な運動量を無理なく習慣づけ継続できるようにしていく必要がある。

少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上と病状の悪化を予防していきたい。そのためには今後も通所サービスの利用が必要である。

運動機能の低下と体重増加を防止するために、今後も適度な運動を行う必要がある。

適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消させたい。そのためには今後も継続して外出の機会を確保していく必要がある。

できる限りベッドから離れて過ごすようにし、筋力や体力をつけて体重増加や血圧の上昇を抑えていきたい。

適度な運動とこまめな水分補給を行い、筋力や体力の増強を図り、病状の悪化を予防させたい。

【食生活について】

低脂肪の食事にすることで適正体重を維持でき、肥満予防になるため、動物性脂質やトランス脂肪酸を控えるよう助言した。

加工食品や糖質脂質の多いものの食べ過ぎ、過度の飲酒は肥満や脂質異常症を引き起こし、血圧が高くなってしまうので、摂りすぎないように助言した。

低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要である。

食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないように助言した。

バランスの良い食事が摂れるように今後も配食サービスやヘルパーの調理援助が必要である。

塩分を控えたバランスの良い食事を摂るように声かけした。

食生活はある程度改善され、病気の再発を予防できている。血圧をコントロールするには、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにする必要がある。

心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する。

食物繊維や大豆製品は血圧の上昇を抑制する効果があると言われているので、できる限り3食に取り入れていくように助言した。

【介護者の負担軽減について】

病状悪化を予防するための調理などの家事は、介護者の負担を大きくするため、ヘルパーによる支援が必要である。

介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援していく必要がある。

【総合評価】

体重が増加傾向にあり、脳血管疾患や心疾患のリスクが高まる可能性がある。食事や運動によって血圧や血糖を管理していく必要がある。

これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。また適度な運動と適切な水分補給、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールすることで、病状の異変を早期発見できるようにしていく。

病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールしていく。

これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないようにしていく必要がある。また適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消していく。

今後も生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく。

今後は病状の異変（急激な頭痛・胸痛・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要がある。

脳血管疾患

【外出の機会確保について】

外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防できている。

関節の拘縮や筋力低下を防止するために、今後も継続的なリハビリテーションが必要である。

関節の拘縮、筋力や体力の低下を防止するためには、外出の機会を確保し、リハビリテーションを行っていくと同時に、自宅における活動もできる限り自分行うことが必要である。

病状の悪化と再発を防止するために、適度な運動習慣を継続していく必要がある。

ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある。

過度の安静は廃用性症候群を引き起こしてしまう可能性があるため、今後も外出の機会を持ち他者と関わることで、心身機能の維持向上を図っていく必要がある。

デイサービスを利用することで外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群が予防できている。血圧の上昇や病気のリスクを抑えるためには、今後もデイサービスの利用が必要である。

【健康管理について】

日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意している。

定期的に血圧を測ってもらい、手帳やノートなどに記録し、通院などの際には主治医に血圧を報告するようにしている。

日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動を管理し、定期受診の際に医師へ報告している。

気温の上昇により、汗をたくさんかくと、血液中の水分量が不足して血液がドロドロの状態になり、血栓ができやすくなるので、しっかりと水分補給をするように助言した。

脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、今後も食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある。

【日常生活について】

睡眠不足やストレスは病状悪化させる危険があるため、日中出来る限り起きて、体を動かす必要があるため、今後も継続して通所サービスの利用が必要である。

入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要（ヒートショック）

排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要

飲酒や喫煙については今後も引き続き控えるように助言した

生活習慣（食事、運動、睡眠）が改善され病気の再発を予防できている

夏場にエアコンをつけたがらず、脱水状態になることがあるため、しっかりエアコンで室内を管理することと、こまめに水分を補給するように助言した。

のどの渇きを感じにくくなるため、脱水を予防するために水分補給をしっかりと行うように助言した。

【生活環境の整備について】

麻痺や筋力低下により、常に転倒のリスクが伴うため、安全に生活できるように手すりが必要である。

脳梗塞後遺症による麻痺と筋力低下があり、移乗・移動動作の際に、転倒リスクがある。それらを軽減するために、手すりが必要である。

住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できている。

福祉用具を活用することで、安全に移動、移乗が可能となっているため、今後も必要である。

【服薬について】

医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防できている

適切な服薬管理によって、血圧をコントロールできている

生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールできている

血液を固まりにくくする薬が処方されているため、怪我などで出血した際は血が止まりにくい可能性もあるので、チームで共有しておく必要がある

【緊急時の対応について】

病状の異変(めまい・ふらつき・痺れ等）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有している

急にろれつが回らなくなる、言葉が出ない、激しい頭痛などの症状が出た場合の対応方法をあらかじめ決めて、緊急時に速やかに対応できるようにしている

【身体機能について】

関節の拘縮や変形の回復や予防のために、関節可動域訓練を実施している。

リハビリテーションを行い定期的に体を動かすことで、血圧の上昇を抑えることができている。

リハビリの中に好きなことを取り入れることで、楽しみながら継続的にリハビリを行うことができている。

通所サービスで仲間と励ましあいながらリハビリを行うことで、意欲を長く保つことができ、継続的に実施することが可能となっている。

リハビリテーションを行い運動機能の向上が図れている。

適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れ、運動不足とストレスが解消されている。

適度な運動とこまめな水分補給を行うことで、運動機能の低下を予防している。

【食生活について 】

肉の脂身などの動物性脂肪は、血液をドロドロにしやすくするのでできる限り控えて、食生活を改善するように助言した。

低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導をヘルパーが行っている。

パン、菓子類、加工食品などは、LDLコレステロールを増やす危険性があるので、できる限り控えるように助言した。

海藻類・葉物野菜・果物などに含まれる食物繊維を、できる限り献立に取り入れるように助言した。

脱水状態になると血栓ができやすくなるため、こまめに水分補給をするよう助言した。

配食サービスによって塩分を控えたバランスの良い食事が摂れ、病気の再発を予防できている。

病状の悪化を防ぐため、バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。

食事形態やポジショニングを工夫することで誤嚥性肺炎を予防できている。

【口腔ケアについて】

口腔内の衛生状態を保つことで誤嚥性肺炎が予防できている。

舌やほおの筋肉の動きが低下しているので、まひ側に食べかすが残っていても気づきにくくなっている。今後もしっかりと口腔ケアを実施していく必要がある。

麻痺や筋力の低下により入れ歯を押さえる力が弱っており、外れやすくなっている。歯科受診の必要性があると思われる。

【介護者の負担軽減について】

現在の本人の身体状況および介護者の状況等を考えると、介護サービスを利用することで介護者の負担を軽減させることが何よりも重要である。

麻痺や筋力低下により自力で行える動作が少なくなってきている。その分介護者にかかる負担は日々増加しており、介護者の負担軽減が在宅介護継続において不可欠である。

ショートステイを利用することで介護者の負担やストレスが軽減できている

【総合評価】

脳梗塞が再発すると麻痺などの症状が重度化し、日常生活に支障をきたすようになる。さらに高血圧や糖尿病などの発症リスクも伴うため、医師の指示のもと栄養管理、服薬管理、血圧管理、運動管理をしっかりと行い、再発防止と生活機能の改善を図っていく。

脳梗塞発症後、筋力・体力ともに低下しているので外出の機会を確保し、体を動かすことで食欲の増進と栄養状態の改善、そして運動機能の維持向上を図ることで、意欲的な日常生活が送れるようになる。

高血圧の診断があり、体重が増加傾向にある。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後も引き続き栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクを低下させていく必要がある。

脳出血の既往があり、今後も再発を予防する事が重要になる。血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減していく必要がある。

脳梗塞後遺症により麻痺が残り、 立位、歩行は長時間できなくなっている。在宅生活を継続させるためには現在の身体機能を維持していく必要があるので、今後も定期的にリハビリを行うことで、筋力と体力の向上を図る。また医療機関にかかることで痛みを緩和し、不安と苦痛を軽減していく。

家族の献身的な介護を受けながら、在宅生活を継続されている。以前に比べ歩行状態が悪くなってきており、身体機能の低下による転倒や介護負担の増大が心配される。今後も、夫婦二人三脚で在宅生活を継続していくには、本人の身体機能の維持向上と、介護者の負担軽減が不可欠である。

今後も本人の望まれる在宅での生活を継続していくためには、病状悪化や再発の防止が何よりも重要と思われる。医師の指示に沿った食生活の改善、薬物療法、運動療法を3本柱として、健康的な生活スタイルを構築していく必要がある。

生きがいのある生活を実現する為、まずは外出できる行き先を作り、家族や友人との交流や趣味活動を再び行うことを目指す。そのために定期的にリハビリを実施し、運動機能の維持、向上と介護者の負担軽減ができるようする必要がある。

本人の生活スタイルやペースを尊重しながらも、リハビリや運動量を少しでも増やしていくことで、自分でできることが少しでも増えることを目指し、生きがいと役割を持って生活できるようにしていく。

本人の心身の状況や困りごとを把握した上で、望む暮らしの実現のために、リハビリや好きな事を継続し、充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただく。

退院後は安全に室内を移動できることを目標としてリハビリテーションを続けていく必要がある。また同時に栄養バランスの取れた食事の確保と定期的な見守りを受けることで、安心して在宅での生活を継続することが出来る。

血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減していく必要がある。

脳血管疾患の再発リスク軽減の為、血圧や血糖値をしっかりと管理し、身体機能の向上や生活意欲の向上を目指す必要がある。

呼吸器疾患

【身体機能について】

肺活量を高めるため、適度な運動量を、無理なく習慣づけて継続していく必要がある。

散歩や体操など適度な運動習慣をつけて継続できている。

リハビリテーションを実施して運動機能を図れている。心肺に負担がかからない程度の運動量にしていく必要がある。

適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消されている。

呼吸リハビリテーション（口すぼめ呼吸など）を行うことで心肺への負担を軽減できている。

適度な運動とこまめな水分補給によって、運動機能の低下を予防できている。

肺活量と身体機能を高めるための運動を継続して実践している。

リハビリテーションの内容や時間、禁忌事項を医師に確認しておく必要がある。

体力や筋力、抵抗力をつけるため、負担にならない程度の軽い運動習慣を継続していく必要がある。

【食生活について 】

体重減少は予後が悪くなるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品を取り入れている。

体力や抵抗力をつけるため、ヘルパーによる家事支援によってバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。

抵抗力や免疫力を増強するために、配食サービスによってバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。

【外出の機会確保について】

デイサービスに利用により外出の機会を確保することで、閉じこもりや廃用症候群を予防できている。

外出の機会や他者との交流機会を確保することで、運動不足やストレスを解消している。

定期的に外出の機会を確保することで、体力や抵抗力をつけ、病状の悪化を予防している。

外出の機会を作ることで、適度な運動による体力、免疫力向上につながることはもちろん、人との交流によりストレスが解消され、病状の悪化防止につながっている。

【健康管理について】

感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにしている。

感染症にかからないように、ワクチンの予防接種を受けている。

感染症にかからないように、日ごろから手洗いとうがいの習慣が身についている。

薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要であることを説明した。

【日常生活について】

十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが確立されている。

こまめに部屋を掃除し、アレルギー原因となるダニなどを排除する。また定期的に換気をするで、清潔な空間で生活できるようにすることが重要である。

病状悪化を防止するには、居室内を清潔に保つことと、定期的な換気によって空気の入れ替えをすることが重要である。そのためにはヘルパーによる家事援助が必要である。

生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病状の悪化を予防できている。

【生活環境の整備について】

安全に生活できる住環境を整備することで、生活領域が拡大している。

居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにしている。

ヘルパーによる支援で掃除や換気がしっかりと行われ、清潔な住環境が整備されている。

福祉用具（介護ベッド）を利用することで、呼吸動作が安楽に行えるようになっている。

在宅酸素の使用方法について安全に取り扱うことが出来ている。

酸素吸入中は半径2メートル以内に火気（ストーブ・たばこ・ライター等）を近づけないように注意喚起を行った。

高濃度の酸素を吸入中に、たばこやストーブ等の火気を近づけるとチューブや衣服等に引火し、重度の火傷や住宅の火災の原因となるので、2m以上近づけないように助言した。

【緊急時の対応について】

病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしている。

喘鳴・呼吸困難等はないが、緊急時の対応は医師にあらかじめ確認している。

呼吸苦や咳、痰が出るなどの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する体制が整っている。

【総合評価】

これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、心肺に負担がかからない程度の運動を行って運動機能を向上させていく必要がある。また病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく。

これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、肺炎を起こさないように口腔内の衛生状態を保つ必要がある。また居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにしていく。

呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中である。入院生活が長かったため、下肢筋力の低下が見られる。無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携しながら行い、不安なく穏やかな生活が送れるようにしていく。

これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していく。また掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境で生活できるようにする。

これからも本人の希望される在宅生活を継続していくため、呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具（介護ベッド）が必要である。また安楽に呼吸できるように薬物療法を実施していく。

これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整えていくと同時に、病状の異変時（呼吸困難・息切れ）に迅速に対応できるように、各関係機関との連携を密に行う必要がある。

これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、風邪やインフルエンザ、新型コロナウイルスに罹患しないように体力や免疫力をつけていく必要がある。

呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中である。入院生活が長く、下肢筋力の低下が見られるため、無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携していく必要がある。

糖尿病

【身体機能について】

肥満の解消と血糖値の改善には適度な運動を定期的に実施していく必要がある。

適度な運動量を、無理なく続けられるようになってきている。

散歩や体操など適度な運動習慣を身に付け、血糖値をコントロールしていく必要がある。

リハビリテーションを行い、運動機能の向上や血糖値の改善を図っていく必要がある。

デイサービスにおいて適度な運動を実施しており、身体機能の低下と体重増加を予防できている。

定期的に体を動かすことで身体機能の向上はもちろん、血糖値や体重をコントロールして病状の悪化を防止していく必要がある。

激しい運動を行うと低血糖になるおそれがあるため、運動量やタイミングについては、医師の指示に基づいて実施している。

適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消できている。

血糖降下のため、日常生活に有酸素運動を取り入れていく必要がある。一人ではなかなか継続することができないので、通所サービスにより運動機会を確保していきたい。

【食生活について 】

血糖値コントロールのため、食生活を改善していく必要がある。一人暮らしで、自分だけで栄養バランスのとれた食事を作ることは困難なため、今後もヘルパーによる家事援助が必要である。

配食サービスにより三大栄養素（タンパク質・糖質・脂質）をバランスよく摂取できている。

低カロリー、低栄養の献立や調理方法についてヘルパーから助言や指導を受けている。

塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないように、栄養バランスの取れた食事を摂取するため、引き続きヘルパーによる買い物や調理の支援が必要である。

食物繊維をできるだけ多くとれるように助言した。

ゆっくり食べることで、血糖値の急上昇を抑えるほか、時間をかけてゆっくり良く噛んで食べると、満腹感が得られ、食べ過ぎを防止することができることを助言した。

血糖値をコントロールするために、配食サービスによってバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。

【服薬について】

血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行った。

服薬の種類やインシュリンの取り扱いについての助言や情報提供を行った。

生活習慣の見直しや薬物療法により血糖値をある程度コントロールできている。

【外出の機会確保について】

外出の機会が確保され、閉じこもりや廃用症候群を予防できている。

血糖値をコントロールしていくには、外出の機会を確保し、リハビリテーションを行っていくと同時に、自宅における活動もできる限り自分行うことが必要である。

外出の機会や他者との交流機会が確保されており、運動不足やストレス解消につながっている。

外出の機会を作ることで、適度な運動による体力向上や血糖値の降下につながることはもちろん、人との交流によりストレスが解消され、病状の悪化防止になっている。

デイサービスを利用することで外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群が予防できている。血糖値の上昇や病気のリスクを抑えるためには、今後もデイサービスの利用が必要である。

【健康管理について】

血糖値や体重、血圧の管理を自ら行っている。

インシュリン管理について、注射する単位や種類を間違わないように指導、助言した。

感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする必要がある。

【日常生活について】

十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立するが確立されている。

飲酒や喫煙についてはなるべく控えるように助言する。

生活習慣（食事、運動、睡眠）が少しずつ改善され、病状の悪化を予防できている。

【生活環境の整備について】

安全に生活できる住環境が整備され、生活領域の拡大につながっている。

糖尿病網膜症により、眼のかすみや視力低下があるため、段差が見えにくく転倒の危険性があるため、動線上の段差解消と手すりの取り付けが必要である。

【緊急時の対応について】

病状の異変（低血糖・口渇・多飲・多尿・倦怠感・脱力感）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要がある。

低血糖時の対応を医師にあらかじめ確認できるように再度確認する。

意識がない、ろれつが回らないなど、明らかに日頃と様子が違うときは、速やかに医療機関へ連絡するよう再度確認する。

【総合評価】

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていく必要がある。食事に関しては血糖管理に注意を払いながらも、食べる楽しみも残して行けるようにする。また外出の機会を作ることで、出来る限り体を動かし適性体重が維持できるようにする必要がある。

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、専門医を受診し、血糖値が安定し、安心して過ごせるようにする。栄養管理をしっかりと行い、低栄養や低血糖を起こさないようにしていく必要がある。

糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にある。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクの軽減することで、安心して健康的な生活が送れるようにしていく。

糖尿病の診断があり、今後病状悪化の危険性がある。栄養管理と、血糖管理、さらに定期的に運動することで病状を安定させ、体力や意欲が向上していくようにしていく。

一人暮らしの為、栄養管理や健康管理が十分にできない状況である。ヘルパーによる家事支援を受けることで、栄養や服薬の管理を行い、筋力や体力を維持・向上させ、安心して自宅での生活を継続できるようにしていく。

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、血糖値や血圧・体重の把握を行うことで病気の予防・早期発見を行っていく。また体重増加を予防するために体を動かすようにサポートしてく必要がある。

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように食事や薬で血糖値のコントロールを行い、病状が安定するようにしていく。また住宅内の整理整頓や環境整備を行い、転倒しないようにしていく。

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていく。また、無理のない範囲で体を動かす機会を作り、日常生活の性化を図り、心身機能の維持・向上を目指していく。

退院直後であるため体調管理に注意しながら、1日でも早く自宅での生活に慣れ、健康に過ごせるようにすると同時に、介護者の負担が過度にならないように配慮し、自宅で夫婦ともに暮らすことができるようにしていく。

病状の悪化や低血糖症状を予防し、本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していく。また家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるよう支援していく。

主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止し、自宅での生活が安全に安心して継続できるようにしていく。

医師との連携や介護保険サービスを利用することで、血糖値や体重、血圧の管理を行い、安心して不安なく生活できることを目指していく。そのためには、介護者の負担を軽減していくことも同時に考える必要がある。

主治医の病状管理を受けて、出来る限り糖尿病の進行、再発を防止していく。またケアチーム全体で情報の共有ができ、本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けていくことが重要と思われる。

病状変化や薬の飲み忘れに注意し、安心して生活できるように、介護保険サービスだけでなく、地域住民の見守りや声かけを受けながら、安心して一人暮らしが継続できるようにサポートしてく。

定期的な病院受診により病状観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにしていく必要がある。

糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にある。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクを軽減する必要がある。

糖尿病の診断があり、今後病状悪化の危険性があるため、栄養管理と、血糖管理、さらに定期的に運動することで病状を安定させ、体力や意欲が向上していく必要がある。

病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールしていく必要がある。

褥瘡

【健康管理について】

バイタルチェック（脈拍　体温　血圧測定）を定期的に行っている。

臀部や仙骨部など褥瘡ができやすい部位については入浴時などに観察する。

褥瘡になりそうな部位を定期的に観察する

患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行っている。

医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行っている。

患部にドレッシング材を貼って傷を保護し、治癒力を高め殺菌力のある軟膏を塗布している。

看護師が患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行っている。

【緊急時の対応について】

病状の悪化（内出血　ただれ　壊死等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしている。

病状の悪化（骨の露出　壊死等）を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにしている。

【外出の機会確保について】

できるだけベッドから離れて過ごせるように離床の機会を確保している。

できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂ってもらうようにしている。

ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにしている。

ベッド上で同じ体位で過ごすことで、患部が圧迫され血流が悪化してしまうため、できる限りベッドから離れて過ごしてもらうよう、通所サービスを継続して利用していく必要がある。

定期的に外出の機会を確保することで、体力や抵抗力をつけ、褥瘡の悪化を予防している。

外出の機会を作ることで、適度な運動による体力、免疫力向上につながることはもちろん、人との交流によりストレスが解消され、病状の悪化防止につながっている。

【日常生活について】

皮膚の清潔保持のため、入浴時には皮膚を傷つけないように患部の洗浄を行い、合わせて全身状態を観察するようにしている。

自力で寝返りを打つことができないため、体位変換を○時間おきに行い、患部にかかる体圧を分散できるようにしている。

定期的に入浴を行い、患部の清潔を保てるようにしている。

入浴ができない場合は清拭や部分浴を行って、患部や皮膚を清潔に保てるようにしている。

入浴時にはしっかりと洗身して皮膚の清潔を保つことはもちろん、皮膚の状態をしっかりと観察して、少しでも発赤が見つかった場合は、医師へ報告するようにしている。

定期的にオムツ交換を行い、患部が不衛生にならないようにしている。

血流の悪化を予防するため、定期的に体位変換を行っている。

皮膚の清潔を保持するため、定期的にシーツ交換を行っている。

皮膚の清潔を保持するため、定期的に衣類の交換を行っている。

【食生活について 】

高カロリー、高たんぱく、高ビタミンの栄養補給ができるような食事を提供している。

食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も準備している。

食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守り、情報共有できるようにしている。

【生活環境について】

除圧マットレスを導入し、患部の体圧を分散している。

体圧分散マットレスを導入し、患部の圧迫を分散し血流を改善させている。

体重を分散と患部の保護、姿勢保持のためには、クッションやバスタオルを適切な位置に配置していく必要がある。

患部の除圧のため、２時間おきに体位や姿勢をかえるのが、より適切であるが、介護者も高齢で負担が大きいため、自動体位交換付きエアマットが必要である。

シーツにしわがあると、局所が圧迫され、循環障害を起こして褥瘡を悪化させる危険性があるため、定期的にシーツのしわを伸ばす必要がある。

介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入している。

【介護者の負担軽減について】

重度の要介護状態であり、介護者にかかる負担が大きいため、今後も介護サービスで負担を軽減させていく必要がある。

介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する

受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施する

介護者に対して褥瘡予防の技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにする

【総合評価】

この度、病院治療とリハビリが終了し退院となったが、褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら、今後も安心して生活が出来るように支援するとともに、しっかりと皮膚の状態観察を行っていく必要がある。

褥瘡が完治できるよう定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにすると同時に、患部の清潔保持、栄養バランスの保たれた食事摂取、患部の除圧ができるような環境を整備する必要がある。

褥瘡による痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも痛みを感じることなく生活が続けられるよう患部の体圧分散、栄養補給、清潔保持を中心に支援していく。

寝たきり状態で体を動かす機会が少ないため、褥瘡の完治が見込めない。できる限りベッドから離れて過ごしてもらえるような機会を作るとともに、褥瘡部分の除圧や清潔保持、栄養状態を改善して褥瘡の完治を目指していく。

心身機能の低下がみられ、ベッド上で過ごすことが多くなってきている。これからも痛みや不安なく在宅での生活が継続出来るよう病状の異変を早期発見できるよう、医師を初めとする医療機関との連携を密に行っていく必要がある。

褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら皮膚の状態観察をしっかりと行っていく必要がある。

生活環境を整備することで、患部の除圧ができている。

介護保険サービスを利用することで、病状の管理と疼痛軽減、褥瘡の予防を行い、安心して不安なく生活できるようにする。

訪問看護を利用することで、患部の清潔が保持されている。

パーキンソン病

【身体機能について】

下肢筋力の平衡機能が維持できるようにリハビリテーションを継続している。

歩行の一歩目が前のめりとなる『すくみ足』の症状が見られ転倒の危険がある。移動時の介助、特に歩き初めは介助や見守りをしっかりと行う必要がある。

歩行障害があらわれており、自宅に閉じこもりがちになっている。動かずじっとしていると、身体の機能が低下してしまうため、積極的に外出の機会を確保し、散歩や運動をするなどして、筋力や体力の衰えを防ぐ必要がある。

小刻み歩行やすり足歩行が見られるため、ふだんから腕を大きく振り、足を上に持ち上げるように心がけて歩くよう助言した。

前のめり歩行で、歩いているうちに早足になるため転倒の危険がある。身体が前かがみにならないよう、かかとをしっかり付けて歩くことと、手すりや杖などにしっかりとつかまりながら歩行するよう助言した。

【食生活について 】

病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫が必要。

パーキンソン病では、嚥下障害によって、むせたり水分や食べ物を誤嚥しやすくなり、誤嚥性肺炎になることもある。食事形態や食事姿勢、また使用する食器についても検討が必要。

栄養状態を改善させるため、バランスの良い食事が摂れるようにする。

【服薬について】

オン・オフ現象や不随意運動などの副作用が発生した場合の対応方法について関係機関で共有している。また必要に応じて医療機関へつなぐことも周知させている。

ドーパミン補充薬は、 長期間投与し続けると『体が動かなくなる』『姿勢が前かがみになる』『ふるえが出る』等のオン・オフ現象やウェアリン グ・オフ現象がでるため、その際は医師や薬剤師へ情報提供できるようにしておく。

薬の効果が突然なくなり、動けなくなってしまったり、効果が突然あらわれて、急に動けるようになるオン・オフ現象がみられるため、必要に応じて医師や薬剤師に相談して薬の調整を依頼できること家族へ伝えた。

長期間の服用や服用の急な中止は副作用が出る場合があるので、服薬について用法、用量が守られているか確認し、副作用が出た場合は速やかに医師へ報告できるようにしておく。

パーキンソン病では病気やお薬によって幻覚が見えるようになることがあるため、症状が出た場合に速やかにケアチームで情報共有できるようにしておく必要がある。

【外出の機会確保について】

歩行障害があらわれており、自宅に閉じこもりがちになっている。動かずじっとしていると、身体の機能が低下してしまうため、積極的に外出の機会を確保し、散歩や運動をするなどして、筋力や体力の衰えを防ぐ必要がある。

外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防している。

外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消させている。

【日常生活について】

十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが確立されている。

入浴は、筋肉の固縮をやわらげ、自律神経障害による冷えの改善が期待できる。またリラックス効果によって、ストレス解消や気分転換にもつながるため、継続して入浴できるようにしていく。

病状の進行についての不安や心配事を傾聴した。必要に応じて医療機関へつなぐことも検討する。

筋肉の固縮によって、動作が小さくなったり関節の動かせる範囲が狭くなるため、衣類は着脱のしやすいものを選ぶように助言した。

【精神的な不安や悩みについて】

病状の進行や悪化に伴い、できていたことができなくなっていくことへの不安や寂しさを話してくれる。 否定や肯定をせずにあるがままの思いを傾聴することに専念した。

穏やかな笑顔や表情を時々見せることもあるが、病状の進行・悪化に伴い、 徐々に痛みが増している様子で、苦痛や不安な表情を浮かべることも多くなった。

【健康管理について】

病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしている。

すくみ足、小刻み歩行、すり足歩行、振戦の有無などの様子について、 定期受診の際に情報提供できるようにしている。

身体の動きが緩慢となったり、口数が少なくなるなどの症状があらわれた場合は、速やかに医師へ報告できるようにしておく。

【生活環境の整備について】

前のめり歩行で、歩いているうちに早足になるため転倒の危険がある。身体が前かがみにならないよう、かかとをしっかり付けて歩くことと、手すりや杖などにしっかりとつかまりながら歩行するよう助言した。

小刻み歩行やすり足歩行が見られるため転倒の危険がある。今後も安全に移動するには手掛かりになるもの、支えになるものが必要である。

歩行の一歩目が前のめりとなる『すくみ足』の症状が見られ転倒の危険がある。安全に移動するために自宅の環境整備が必要である。

症状が進行し、起居動作や歩行、 移動動作時に転倒の危険が あります。段差の解消等、 住宅改修を検討します

自宅内はできる限り見通しをよくして、コード類や敷物はとりのぞいて転倒しないように配慮している。またトイレや浴室、玄関など特に転倒の危険性が高いところには手すりの設置を行っている。

難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を行った。

【緊急時の対応について】

オンオフ現象、不随意運動の対応を医師にあらかじめ確認している。

薬の効果が突然なくなり、動けなくなってしまったり、効果が突然あらわれて、急に動けるようになる現象です。

自己判断で薬を急に中止することは非常に危険で、生命の危険にかかわることがあるので、絶対に控えるように説明した。

【介護負担軽減】

病状の進行とともに介護量が増大し、負担やストレスが増大するため、軽減するための対策検討も必要。

【総合評価】

パーキンソン病のため、振戦や小刻み歩行、前のめり歩行になることで転倒する危険がある。今後も、病状悪化と転倒防止のために運動や内服治療を続けていく必要がある。

現在の機能を維持することで生活に対する意欲が向上を目指す必要がある。そのためにも運動や服薬、食事管理を行い、出来る限り病状の進行を遅らせていく必要がある。

関節リウマチ

【通院・服薬】

関節リウマチは自己免疫機能が低下することが多く、感染症にかかりやすくなるため、感染症予防のため外出時はマスクを着用し、人混みはなるべく避けるようにして、手洗いやうがいを習慣化するように助言した。

薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重なため、今後も服薬確認及び声かけが必要である。

薬の副作用が出ていないか確認した。（空咳、風邪が治らない、黄疸等）

リウマチには継続的な薬物治療が必要なため、薬の効果や副作用について本人や家族に確認してもらい、定期的に医師へ報告できるようにしている。

服用中の抗リウマチ薬は間質性肺炎を起こすことがあり、命の危険に関わる副作用なので、空咳が止まらないなどの症状がある場合は、速やかに医師へ報告するようにしている。（連絡先を確認した。）

服用中の抗リウマチ薬は肝機能障害を引き起こす危険性があるため、黄疸が見られたり、活気がないなどの症状がある場合は医師へ連絡するようにしている。（連絡先を確認した。）

【痛み】

本人の精神的な不安や負担を解消するためにも、痛み（疼痛）の管理は重要であるため、ケアチームで現状をしっかりと把握して、痛みが強い場合は速やかに医師に報告できるようにしておく。

朝起きたときは、手足のこわばりや動かしづらさが強く出て、起き上がりや歩行時に転倒の危険性が高くなり危険なため、十分注意するように説明した。

関節の腫れや痛みのため手に力が入りにくく、日常生活に支障をきたしている。今後も引き続き介護サービスによる支援が必要である。

倦怠感や疲労感、食欲低下がないかどうかを確認した。現在は日常生活に影響があるような低下は見られない。

関節のこわばりや拘縮がひどくなっていないか確認した。現在は日常生活に影響があるような変化は見られていない。

腫れや痛みが強いので、関節を温めるホットパックで痛みやこわばりをやわらげている。

【日常生活】

朝の起床時に手のこわばりで生活に支障をきたしていないか確認した。現在は日常生活に影響があるような支障はきたしていない。

手や足、膝関節の痛みにより家事や日常生活に支障をきたしていないか確認した。現在は日常生活に影響があるような支障はきたしていない。

導入している福祉用具や装具が適切に使用できているか確認した。現状では問題なし。

血流をよくするために、入浴時はできる限り湯船に浸かるように依頼している。また着替えや入浴時には、リウマチが生じやすい部位に変化がないかを観察するようにしている。現状では変化なし。

【運動】

関節を動かさないでいると、関節が硬くこわばってしまうので、できる限り体を動かす機会をもうけて、筋力の向上と、関節の可動域を広げていく必要がある。そのためにも引き続き通所サービスの利用でリハビリを実施していく必要である。

定期的に外出することは、筋力や体力をつけることはもちろん、適度な運動により精神的ストレスの解消や免疫力を高める働きもあるため、今後も継続して通所サービスの利用が必要である。

関節リウマチを放置しておくと拘縮を招くため、無理のない程度で関節を伸ばす訓練を実施している。

自宅で簡単にできる体操やストレッチは、末梢の血液の流れをよくし、痛みをやわらげ、筋肉のこわばりをとる効果があるため、継続していくように助言した。

体を動かすことは関節によいので継続して実施していくが、痛みのあるときは無理に動かさないように助言した。

膝関節の負担となるため、定期的に運動を行い体重が増えないようにしている。

【総合評価】

慢性関節リウマチにより両手指の変形や制限があるため、今後も医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防していく必要がある。

関節リウマチによる痛みを抑えることで、明るい気持ちで生活してもらえるようにする。

関節リウマチによる筋力低下や疼痛によって、自宅での入浴は難しいため、引き続き安全な環境（デイサービス）において入浴していく必要がある。

変形性膝関節症

【通院・服薬】

きちんと診察を受けているか？薬が飲めているかの確認を行った。外用薬や内服薬によって腫れや痛みは、ある程度抑えられている。

継続的な薬物療法や病院受診が必要である。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告するようにしている。

薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要であることを伝えた。

自己判断で勝手に薬をやめるのは危険なため、医師の指示に従って、正しく服用するように助言した。

【痛み】

膝の痛みが強いようなので医師に報告した。痛み止めの湿布と内服薬が処方され服用している。

膝関節の痛みがないかどうか確認した。外用薬や内服薬によって腫れや痛みは、ある程度抑えられている。

定期受診で、膝に関節内注射を実施している。変形性膝関節症になると、ヒアルロン酸が少なくなるため、この注射によって関節の滑りを滑らかにしたり、関節の衝撃を和らげたりする効果がある。

痛みが強いようなので無理をせずに安静にしておくよう助言した。

倦怠感や疲労感、食欲低下がないかどうかを確認した。現状ではみられない。

【日常生活】

血流をよくするために、入浴時はできる限りしっかり湯船に浸かって膝を温めるようにしている。

定期的な入浴によって膝を温めることで痛みが緩和され、またリラックス効果によって、ストレス解消や気分転換にもつながるため、継続して入浴できるようにしていく。

膝関節の痛みにより家事や日常生活に支障をきたしていないか確認した。

膝の痛みにより、歩行や段差の昇降が困難になっている。今後も安全に負担なく生活できるような環境整備が必要である。

設置した手すりなどが安全に使用できているか確認した。手すりがあることで膝の負担や転倒リスクを軽減できている。

【運動】

運動により、膝周辺の筋肉を強化することが、膝関節への負担を減らすことにつながるため、今後も継続して運動の機会を作っていきたい。

運動することにより、痛みによって緊張した筋肉や拘縮した関節の可動域を拡大させることができるため、今後も歩行や散歩などの運動を継続させていく必要がある。

激しい運動は症状を悪化させる場合があるため、無理のないよう、医師や理学療法士と相談しながらリハビリを行うよう助言した。

肥満や体重増加は膝への負担が大きくなるため、食事管理と定期的な運動を実施していく必要がある。

膝関節の負担となるため、体重が増えていないか確認した。現状では体重増加は見られない。

【総合評価】

変形性膝関節症により関節可動域に制限があるため、今後も医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防していく必要がある。

変形性膝関節症による痛みを抑えることで、明るい気持ちで生活してもらえるようにする。

変形性膝関節症による筋力低下や膝痛によって、自宅での入浴は難しいため、引き続き安全な環境（デイサービス）において入浴していく必要がある。

精神疾患

【服薬について】

自分の判断で薬の量を増やしたり減らしたり中断したりせず、服薬を継続できるように定期的な声掛けや見守りが必要である。

薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告している。現在の所、用法用量は守って服用されている。

焦らずにゆっくりと継続して治療していく必要があることと、勝手に薬の量を増やしたり減らしたり中断したりすると、副作用が起きる可能性があることを本人に説明した。もし服薬に不安がある場合は主治医に相談するように助言した。

継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意を促した。

薬の副作用により「足元がふらついて転倒する」「意識がぼんやりする」といった症状が出ることがあり、そのため転倒や骨折といったこともあり得るため、十分に注意が必要である。

薬の作用・副作用や再発のサインについて、専門医や薬剤師などから指導を受けた。

【緊急時の対応について】

『死にたい』などの発言により自殺企図の兆候がないか、日ごろから表情や言動に注意を払っている。現時点ではそのような兆候は見られない。

自殺企図のような兆候が表れた場合、速やかに医師に連絡し、指示を仰げるような連絡体制を整備している。（連絡先等を再確認した。）

自殺企図のような言動が現れた場合は、速やかに医師へ報告し入院治療の検討も必要。

自傷、大量服薬、自殺企図などの兆候がないかをケアチームで観察し、情報共有できるようにしている。

自傷行為、自殺企図を疑わせるような言動があった場合には、本人の安全に配慮した上で、速やかに専門家に相談するようにしている。

【外出の機会確保について】

活動と休養のバランスを保つため、外出の機会を確保して、活動量、体力・筋力の向上を図り、夜間はしっかりと睡眠がとれるようにして生活リズムを作っていく必要がある。

家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにしている。

社会との接点を保つことが治療となるため、本人が病気と付き合いながら、他者との交流機会が持てるようにしている。

心臓に負担にならない程度の有酸素運動（ウォーキング、体操など）を生活習慣にして、薬物治療と組み合わせて治療を継続していく必要がある。

【日常生活について】

今後も適度な運動と十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立していく必要がある。

過度な周囲からの励ましや声かけなどはかえって逆効果になるため、励ましではなく、話の傾聴や温かく見守るような関わり方を心がけていく。

適度な運動習慣を身に付け、十分な休養が摂れるようにしていく必要がある。

精神疾患に関する相談窓口や受診できる専門医について情報提供を行った。

本人が長時間一人でいることのないよう、低的な声掛けや見守りができるようにしていく必要がある。

生活上のストレスを軽減して、安心して睡眠できるような環境を整備している。

本人の話を傾聴し、共感的な態度で関わるようにしている。

ゆっくりと落ち着いた態度で接し、落ち着いたトーンで話しかけるようにしている。

一度に多くの情報が入ると混乱するので、伝える情報は紙に書くなどして整理してゆっくり具体的に伝えるようにしている。

本人と近すぎず、遠すぎない距離を保つように心掛けている。

【身体機能について】

活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく続けられるように習慣化を目指している。

散歩などの軽い有酸素運動を生活に取り入れることで、夜間はしっかりと睡眠がとれるようにして、生活リズムを作っていく必要がある。

適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れ、運動不足とストレスが解消されている。

適度な運動を生活に取り入れ夜間安眠できるようになっている。

手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらえるようにしている。

【食生活について 】

食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討が必要。

食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく。

【生活環境について】

十分な休養を取ってもらうには、静かで刺激の少ない生活環境を整備していく必要がある。

【介護者の負担軽減について】

介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する。

病気についての情報提供を行い、介護者がストレスを抱えないようにする。

薬の作用・副作用や再発のサインなどを家族へ情報提供を行った。

再発のサインを知ってもらい、いつもと様子が違うときは早めの受診を促した。

【精神不安について】

病気のことやこれからの生活のことについて不安を話される。否定や肯定はせずに、本人が感じている不安やよりどころのなさに共感の念をもって話を傾聴した。

「原因がはっきりわからないけれど、なんとなく体調が悪い」といった不定愁訴が続いている。

これまで、できていたことができなくなっていくことへの不安や寂しさを話してくれる。 否定や肯定をせずにあるがままの思いを傾聴することに専念した。

カラダのだるさ、頭痛、冷え、便秘、めまい、むくみなど、全身にあらわれる身体的な不調や、わけもなくイライラする、気分が落ち込む、眠れないなどの精神的不調を訴えられている。

独居で家族や親類はいないため、孤独感を感じないように心がける。 今日は昔の話をしてもらった。安心していただくためにうなずきや相づちを打って話を傾聴した。

【総合評価】

主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、服薬と運動管理も実施して、病気の再発を防止していく必要がある。

医師や看護師による医学管理を受けながら、介護者の負担を軽減できるよう必要な社会資源を提供し、本人および家族ともに健康で明るく過ごせるようにサポートしていく。

専門医による病状管理やアドバイスを受けて、出来る限り病気の進行、再発を防止する。またケアチーム全体で情報の共有ができ、本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けていく必要がある。

病状変化や薬の飲み忘れに注意し、安心して生活できるように、介護保険サービスだけでなく、地域住民の見守りや声かけを受けられるようにしていく必要がある。

定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにしていく必要がある。

うつ病により気持ちが落ち込みやすいので、医師による服薬管理によって症状を緩和し、本人が無理なく自分のペースで生活できるように支援していく必要がある。

自分の思いをしっかりと伝えられず辛い思いをされている。共感的態度で接し否定せずに話を傾聴していく。また必要に応じて手を握ったり、膝に手を置くなどのスキンシップを取り入れて安心してもらえるような工夫が必要。

ALS(筋萎縮性側索硬化症）

【リハビリ】

今後も筋肉や関節の拘縮予防や痛みを軽減するために可動域訓練やリハビリテーションを実施していく必要がある。その際、痛みに配慮しながら行う。

筋力の低下を予防するため、今後もリハビリを継続していく必要がある。進行につれ運動負荷の許容範囲が狭くなって、負担が大きくなる可能性があるため、その見極めが重要である。

病気の進行のスピードによって、同じリハビリ内容でもオーバーワークになる可能性もあるため、翌日の疲労感や筋肉痛の有無を確認しながらリハビリ内容を検討する必要がある。

筋力の低下やバランスの不安定さがあるため、歩行器等を使用して安全に移動できるようにリハビリを継続していく必要がある。

ALSでは顔や舌、のど、呼吸に関わる筋肉も痩せていき、筋力も低下していくため、食べ物を飲み込む力も低下し誤嚥の危険性が高くなる。今後も口の体操や、顎の関節可動域訓練を継続していく必要がある。

ALSでは顔や舌、のど、呼吸に関わる筋肉も痩せていき、筋力も低下していくため、コミュニケーション能力も低下していく可能性が高くなる。今後も口の体操、呼吸や発声の練習を継続していく必要がある。

【離床・外出機会確保】

どうしてもベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにする必要がある。

できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂るようにする必要がある。

【食生活について 】

今後、病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要がある。

嚥下機能の低下がみられるため医師に相談の上、胃ろうなどの経管栄養も検討していく必要がある。

飲み込みが悪くなってきているため、誤嚥しないように、嚥下しやすい食事形態の検討を行う必要がある。

【生活環境について】

転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する必要がある。

ベッド上で過ごす時間が長く、褥瘡が出来る可能性があるため、今後も引き続き褥瘡予防のため体圧分散マットレスが必要である。

褥瘡予防のため定期的にシーツのしわを除去する必要がある。

褥瘡予防のため、定期的に介護者が体位変換していくが、介護者の負担を少しでも軽減するため引き続きギャッジアップ機能付きのベッドが必要である。

コミュニケーション手段として意思伝達装置の使用も検討していく。

今後の生活について、医療装置の導入等についてあらかじめ本人や家族の意向を確認しておく必要がある。

難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を提供した。

【不安や心配事について】

病状の進行や悪化に伴い、できていたことができなくなっていくことへの不安や寂しさを話してくれる。 否定や肯定をせずにあるがままの思いを傾聴することに専念した。

穏やかな笑顔や表情を時々見せることもあるが、病状の進行・悪化に伴い、 徐々に痛みが増している様子で、苦痛や不安な表情を浮かべることも多くなった。

スタッフがそばにいると落ち着いた表情を見せることが多い。 呼吸が苦しそうなので会話はあまりせずに、手を握ったり、なでたり、さすったりして寄り添うようにしている。

【介護者の負担軽減について】

介護者の負担が大きいため、家族に対して介護技術や病気に関する情報を指導して、在宅介護に生かせるようにしていく。

経済的負担を少しでも軽減するため、利用できる制度やサービスについて早めに申請できるように情報提供行っていく。

介護者の負担が軽減できるようにショートステイやレスパイト入院等も検討していく。

【緊急時の対応について】

病状の悪化（呼吸困難・痙攣）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく

緊急時には速やかに連絡できるように、２4時間体制で往診可能な医療機関名と連絡先を家族を含めたケアチームで共有しておく必要がある。（連絡先等の確認を実施した）

在宅人工呼吸療法継続中の為、在宅人工呼吸器の停止や破損したり、気管切開チューブが抜けるなどのトラブル発生時に、関係機関への連絡票をわかりやすいところに貼ったり、あらかじめ電話の短縮ダイヤルをセットしておく必要がある。（連絡票等について確認を実施した）

ターミナルケア

【病状について】

本人が苦痛と感じていることで、介護サービスの利用によって緩和、解決できそうなものを聞いてみたが、『今はまだ大丈夫』と気丈に答える。医師や家族の意見も聞きながら今後の支援内容を必要に応じて見直ししていく。

病状等について医療スタッフとの間で情報共有し、本人や家族が不安に思っていることについて話を傾聴した。

前回訪問時との違いに着目して、病状や生活状況についてモニタリング実施した。食欲の低下や体重減少が見られ、医師からはターミナル期に入っていると説明を受ける。

医師から、今後予測されるリスクや病状について説明を受ける。呼吸困難，食思不振，経口摂取量，せん妄，浮腫の有無について確認するように指示を受ける。

薬の副作用が出ていないか聞き取りをした。便秘や吐き気、食欲不振などは現状では見られない。

痛みが強いようなので、医師及び看護師に状況を報告した。

夜間眠れているか？痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認したが、現状では問題ない様子。今後も継続して確認を実施していく。

現在の病状と介護者の負担等を観察し、入院の必要がないかどうか確認した。食事量や体重の減少がみられる。本人は今のところ問題ないとの意思表示をされるが、念のために医師へ報告した。

声かけや呼びかけにも笑顔で返事をしてくれる。 意識は明瞭であり、失見当識もなくはっきりしている。

意識障害は次第に重度になってきた。外部からの刺激や情報に反応し、覚醒するが、放っておくと眠ってしまう。『〇〇さん』と名前を呼ぶと少しだけ顔を動かしてくれる。 脈拍、血圧、体温ともに現在は異常なし。

意識障害は重度になっており半昏睡状態である。強い刺激に反応して、刺激を避けようとしたり、顔をしかめたりする程度になっている。

【痛みについて】

痛みのレベルを10段階として０～１０の間でどの程度か確認した。〇段階との回答を得たため医師へ報告する。

身体的苦痛（痛み、呼吸困難、全身の倦怠感、嘔吐、食欲不振）の確認を行った。現状ではいずれも確認できない。

夜間眠れているか？痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認した。現状では服薬でのコントロールも出来ており問題は発生していない。

激しい痛みを訴えることが増えてきている。身体的苦痛や精神的不安や恐怖から、うつ傾向になる可能性があると思われるため、主治医に相談し対応策を検討する必要がある。

【不安や心配について】

穏やかな笑顔や表情を時々見せることもあるが、病状の進行・悪化に伴い、 徐々に痛みが増している様子で、苦痛や不安な表情を浮かべることも多くなった。

病気に対する不安や死に対する恐怖があると思われるので、少しでも不安や負担を軽減できるように、話を傾聴した。

利用者や家族の悩みや不安、戸惑いを傾聴し、精神的なフォローができるよう支援していく必要がある。

病状の進行や悪化に伴い、できていたことができなくなっていくことへの不安や寂しさを話してくれる。 否定や肯定をせずにあるがままの思いを傾聴することに専念した。

今後、急激に状態が悪化した場合や痛みに対して、緊急時の対応方法や連絡先体制を整備しておくことで、潜在的な不安を解消することが出来る。

スタッフがそばにいると落ち着いた表情を見せることが多い。 呼吸が苦しそうなので会話はあまりせずに、手を握ったり、なでたり、さすったりして寄り添うようにしている。

介護者の不安や負担を傾聴して、必要に応じてレスパイト入院ができることを説明した。

独居で家族や親類はいないため、孤独感を感じないように心がける。 今日は、 昔の話をしてもらった。安心していただくためにうなずきや相づちを打って話を傾聴した。

トータルペイン（身体的　精神的　社会的　霊的苦痛）が取り除けるように支援していく必要がある。

【その他】

緊急時の対応方法や連絡手段等についてあらためて確認し、ケアチームで共有した。

導入している福祉用具の使い勝手や使い心地について問題ないか確認した。特に問題ないようする。

今後想定される急激な病状悪化や疼痛増悪に対して、生活動線上の環境を整備しておく必要がある。

【総合評価】

本人は、住み慣れた自宅で最期を迎えることを希望されている。以前は自分で散歩をして外出していたが、現在の体力と筋力では外出は難しい状況である。今後は病状や痛みなどに配慮し、医師をはじめとする医療機関と連携をとりながら、ケアチームで日常生活の困りごとを解決して、本人が思い出深い『我が家』で最後まで生活することが出来るようにサポートしていく。

痛みや痺れを緩和し、本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していく必要がある。また家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるようサポートしていく。

病気の進行に伴い、今後も病状や身体状況が悪化していく可能性が高い。本人や家族の意向により積極的な治療やリハビリよりも、残された時間を家族で穏やかに過ごしていくことを最優先に考え、不安や負担、苦痛をできる限り取り除けるような支援をケアチームで実践していくようにする。

今後の在宅生活において、主治医と連携を取りながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、相談支援を行うことで、安心して不安なく生活できる体制を整備しておく。また、介護者の負担や不安を軽減していくことも同時に考え、夫婦で最期まで心穏やかに生活出来るようサポートしていく

定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにする。

現在病状は落ち着いているが、医師からはターミナル期に入っている旨の説明があり、これから急激な増悪が見込まれる。予後の見通しについて医師からの情報をもとに、緊急時の対応、痛みにコントロール、本人や介護者の不安・負担軽減などへの対応をあらかじめ準備しておく必要がある。

医師や看護師による医学管理を受けながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、安全な生活環境を整備しておく。また介護者の負担や不安を軽減できるよう、必要な社会資源の提供や相談援助も同時に行い、本人家族ともに最期まで安心して生活できるようにサポートしていく

疾病からくる痛みや筋力低下により、日常生活のあらゆる面で支障が出始めている。これまで出来ていたことも出来なくなったことが多く、利用者本人および家族も戸惑いや不安を感じている様子。今後は主治医の指示を受けながら、住み慣れた自宅で少しでも楽に過ごせるようなサポートを実施していく必要がある。

主治医の病状管理を受けて、ケアチーム全体で情報の共有ができ、本人とご家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設ける必要がある。

自宅での生活に不安を抱えている。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病状の変化に速やかに対応できる体制を整備し、不安の無い穏やかな在宅生活が送れるように支援していく必要がある。

周囲には自分の不安や辛さを悟られないようにしているが、時折見せる表情や言葉の行間には、最期を迎えることに対する不安や憤りが感じられる。ケアチームによる身体、精神両面のサポートにで、心穏やかに住み慣れた自宅で最期を迎えられるように支援していく。

転倒・骨折

【身体機能について】

リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要があるため、休憩をしながら痛みと負担を考えながら実施するように助言した。

リハビリテーションに対して意欲的ではあるが、頑張りすぎてしまう傾向にあるため、痛みや負担感にも配慮し、長期に継続できるように助言した。

寝たきりや廃用症候群を予防するため、今後も筋力回復のリハビリテーションを実施する。

少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図っていく。

肥満は関節への負担を大きくするため、今後も適度な運動習慣を心がけていく必要がある。

日光の下でウォーキングなどの運動を毎日続けていく。骨に適度な圧力が加わることで骨が強くなり、また血液の流れが良くなるので、骨を作る細胞のはたらきが活発になり骨折しにくくなる。

【食生活について】

骨を形成するカルシウム、ビタミンDなどが多く含まれる食事を摂るようにする。

食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する。

バランスの良い食事が摂れるようにし、必要に応じて市販のカルシウム剤利用も検討してく必要がある。

【服薬について】

服薬について用法、用量が守られているかを本人に確認した。

薬剤の服用量が多くなるため、医師や薬剤師の指示のもと適切な助言や指導を行った。

【外出の機会確保について】

外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防していく必要がある。

外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある。

骨折リスクは考慮しながらも、日常生活における運動量を増やして骨代謝を活発にする必要がある。

【日常生活について】

疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らすようにしていく必要がある。

再び転倒することを避けようと、不活発になって活動性の低下が危惧される。趣味や楽しみを見つけて、運動機能や生活に対する意欲が向上していくような働きかけが必要である。

カルシウムの摂取やビタミンDを補給するため、適度に日光に当たる機会を確保していく必要がある。

定期的に入浴することで皮膚の清潔を保ち、血液等の循環を良くしていく。

骨折治療中における生活に関する留意点・注意点について助言やアドバイスを行った。

転倒や骨折に対する不安から、生活不活発や廃用症候群になる危険性があるので注意が必要。

【生活環境の整備について】

安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにしていく。

自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく必要がある。

安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある。

骨折部位に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要である。

安全に移動できる福祉用具を準備し、活動領域が狭まらないように注意が必要。

できることは自分でやってもらいながら、出来ないこと・不足部分を福祉用具で代用していくようにする。

転倒しないように部屋の整理整頓を行う。また照明器具を見直して部屋が暗くならないようにする。

【緊急時の対応について】

転倒時には速やかに医師へ報告できるようにしておく。

痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡できるようにしておく。

【介護負担軽減】

転倒、骨折により家族に急激な介護負担が発生する可能性がある。ストレスや負担を解消できるような介護サービスの提案を行っていく。

【総合評価】

転倒への不安が強いため、身体を動かす機会が減少し、行動範囲、生活範囲を狭めている。そしてそれがさらに運動量の低下、転倒の危険性が高まるとい悪循環を引き起こす可能性があるため、過度に転倒に対する不安を抱えていないか話を傾聴し、適度に体を動かすことの重要性を説明した。

骨折箇所の痛みがあり 立位、歩行は長くできなくなっている。在宅生活を継続させるためには現在の身体機能を維持していく必要があるので、今後も定期的にリハビリを行うことで、筋力と体力の向上を図る。また医療機関にかかることで痛みを緩和し、不安と苦痛の無い暮らしができるように支援していく。

以前に比べ歩行状態が悪くなってきており、身体機能の低下による転倒や介護負担の増大が危惧される。今後も、夫婦二人三脚で在宅生活を継続していくには、本人の身体機能の維持向上と、介護者の負担軽減が不可欠である。

転倒骨折後、筋力・体力ともに低下しているので外出の機会を確保し、体を動かすことで食欲の増進と栄養状態の改善、そして運動機能の維持向上を図り、意欲的な日常生活が送れるように支援していく。

骨折後思うように動けず、入浴などは家族の介護を受けながら生活されている。家事全般に関しては夫と協力しながら行われており、夫婦で力を合わせて日々の生活を送られている。今後も夫婦二人での生活を継続させていくには、本人の身体機能の維持向上と痛みの緩和を考えると同時に、夫の負担軽減を考えていくことが不可欠である。

大腿骨骨折で入院後、リハビリの効果もありフリーハンドで歩行が出来るまで回復した。退院後、住み慣れた自宅での生活を継続していくには、身体機能の維持・向上と転倒予防が重要になる。

通所リハビリを利用することで、身体機能は現状を維持できている。高齢でもあり、無理のない範囲でリハビリを行い、下肢筋力強化・転倒防止を図る。また、清潔の保持や外出の機会を確保することで、楽しみや生きがいづくりを支援していく。

転倒による骨折を繰り返しており、痛みや筋力の低下が見られ、歩行や起居動作が不安定となっている。そのためベッド上で過ごす時間が増え、身体機能の低下が危惧される。

転倒骨折後、下肢筋力の低下がみられるが、意欲的にリハビリを続け、日常生活において自分で出来ることも増えている。今後も継続してリハビリを行うことで、身体機能の維持向上を目指して、活動的な日常生活が継続できるように支援していく。

本人の心身の状況や困りごとを把握した上で、望む暮らしの実現のために、リハビリや好きな事を継続し、充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただくことで、意欲を持ち続け日々過ごすことができる。

生きがいのある生活を実現する為、まずは外出できる行き先を作り、家族や友人との交流や趣味活動を再び行うことを目指す。そのために定期的にリハビリ実施し、運動機能の維持、向上と介護者の負担軽減ができるよう支援していく。

本人の生活スタイルやペースを尊重しながらも、リハビリや運動量を少しでも増やしていくことで、自分でできることが少しでも増えることを目指し、生きがいと役割を持って生活できるように支援していく。

便秘

【食事について】

便秘を放置しておくと体に悪影響があるため、栄養バランスの取れた食事を摂れるようにする必要がある。

今後も適切な水分量を確保することによって、スムーズな排泄につなげていきたい。

便秘解消のため、食物繊維を含む食材を食事に取り入れるようしていく必要がある。

便秘解消のため、1日の水分量をしっかりと確保し、脱水を予防していく必要がある。

【運動について】

今後も適度な運動を継続することで、全身に刺激を与え、便秘改善につなげていきたい。

体を動かすことによって毎日の活動量低下を予防し、腸の作用を活発化させる必要がある。

【服薬について】

今後も主治医の指示のもと整腸作用のある薬剤を用法用量を守って服用できるようにする。

【総合評価】

外出する機会が減少して、毎日の運動量の低下、食事量の減少などから排泄機能の低下が危惧される。生活習慣を改善するため、外出の機会を確保し、毎日の運動や栄養バランスの良い食事を摂れるようにする必要がある。

体を動かす機会の減少により便秘がちになっている。今後も外出機会を確保し、日常的にできる生活習慣（運動・食事）を改善させ、健康的に便秘を解消させていく必要がある。

福祉用具

特殊寝台（介護ベッド）及び付属品

安全面　痛みの軽減

気持ちが不安定になりやすい事から不眠や頭痛などの症状が起こっている。不眠時での立ち上がりは意識がもうろうとして転倒リスクがある。介護ベッドを使用することで、安全な起居動作が可能となっている。

起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。特殊寝台（介護べッド）を使用することで、本人の精神的・身体的苦痛および妻の介護負担を軽減することができている。

血圧の変動による頭痛やめまいの症状がある。頭側をギャッジアップ（背上げ）することで、血圧上昇時の苦痛を緩和し、心臓への負担を軽減することができている。

肩の痛みや下肢の筋力低下のため起居動作時に痛みやふらつきがある。特殊寝台及び付属品を使用することで安全に動作が行うことができ、転倒リスクが軽減できている。

腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定である。特殊寝台（介護べッド）のギャッジアップ（背上げ機能）を使用することにより起居動作を安全に行うことができる。安心して在宅生活を継続するためには特殊寝台（介護べッド）が必要である。

転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL（生活の質）が著しく低下している。介護ベッドを使用することで痛みが軽減でき、安全な日常生活動作が可能となっている。

床からの立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。特殊寝台（電動ベッド）により高さを設定することで膝への負担と転倒リスクが軽減できるため、今後も必要である。

介護ベッドを活用することにより、寝返りや起き上がり動作時の負担が軽減できている。

寝たきり防止

自分自身で寝返りや起き上がりができないため、背上げ・脚上げ機能を使い上体を起こすことによって、自ら体を動かせない方の血流をよくしたり、褥瘡発生を予防することができている。また車いすへの移乗も楽に行えるため、離床時間が長くなり寝たきりの防止にもつながっていくため、今後も在宅介護を継続していくには介護ベッドが必要である。

介護者の負担軽減

介護ベッドの高さ調節によって、介護者も安楽な姿勢でオムツ交換や体位交換、シーツ交換を負担なく行うことができている。特にベッドと車いすの移乗時はお互いにバランスを崩して転倒してしまうリスクが高いため、介護ベッドが今後も必要だと思われる。

介護されているご家族も高齢で、オムツ交換や車いすへの移乗時に腰への負担が大きい。高さ調節機能の活用や手すりや柵などを支えにすることによって、転倒や転落リスクを軽減すると同時に、介護者の負担を軽減することができ、在宅介護の継続につながる。

コミュニケーション

背上げ、高さ調整によって家族と同じ目線で話すことができ、コミュニケーション機会が増えることで孤立感や孤独感を感じることなく安心して過ごすことができている。また介護者側も無理な姿勢による疲れを感じにくくなり、今後も在宅介護を継続させていくには介護ベッドが必要である。

その他

仰臥位の際に上半身をギャッジアップすることで食道への逆流を防止し症状悪化が予防できるため、ギャッジアップ（背上げ）機能付きの特殊寝台（介護ベッド）が必要である。

【介護ベッド】ケアプラン記入例（文例）15事例ケアプラン１・２表の記載例　介護ベッドレンタル 編！ ・ケアプランに介護ベッドを位置付けたいけど文例を参考にしたい ・ケアプランを効...

車いす

自宅内の移動

自走式車いすを利用中。車いすのハンドリムを使い、手でこぐと同時に、レッグサポートを外して足で動かし、自宅内を移動されている。トイレや浴室へも問題なく移動されている。

車いすについて、『安心して移動ができます』と喜ばれている。ご家族も『一人で動ける範囲が広がりました』と笑顔で話されていた。

自走式の車いすを自宅内で使用されている。操作や運転には問題なく、転倒などもされていない。本人の精神的・身体的苦痛を軽減し、さらにベッド中心の生活から、活動領域を拡大していくためには車いすが必要である。

リウマチのため、両上下肢の麻痺や痛みがあり、特に朝はこわばりが強く、移動する際に転倒のリスクを伴う。車いすを利用することで、自宅内を安全に移動することができている。

屋外の移動

通院や買い物の際に車いすを利用されている。下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っているが『日常生活のことは出来る限り自分で行いたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。

外出時の移動手段として車いすを利用している。外出時の移動には心臓への負担が大きく、状況によっては生命の危険も生じる可能性がある。安全な移動支援を行なうためには、心臓への負担軽減を最優先に考えて車いすを利用する必要がある。

外出時は介護者の介助にて外出するため、軽量な介助用車いすを使用されている。関節リウマチによる両上下肢の拘縮や痛みがあり、屋外の長距離歩行は困難なため、安全な移動手段として車いすが必要である。

介助式の車いすを通院や買い物などの外出時に使用されている。小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、常に転倒のリスクを伴う。屋外での長距離歩行はさらにリスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには車いすが必要である。

通院などの外出時に利用している。介護者の車に載せることが多いため、軽量でコンパクトなタイプを選定している。車いすを利用することで、安全な移動と外出の機会確保、介護者の負担軽減につながっている。

関節の可動域に制限がある。またしびれや痛みもあり、移動時に転倒の危険性が高いため、移動手段として車いすを使用中。移動行為以外における自立度は高く、本人のQOLの向上、活動範囲の拡大、安全な移動のためには車いすが必要である。

介助式の車いすをレンタル中。自力で歩行することは困難で、また介護者である夫は高齢で介護に多くの負担をかけられない状況である。買い物や通院は夫の介助で行っているが、夫婦ともに安全に負担なく移動するには車いすが必要である。

屋内外の移動

車いすを利用し、自宅内や屋外を移動されている。歩行は転倒リスクが高く、また時間帯による状態変化があり、常にその状態にあった移動手段を確保する必要がある。安全に移動し、本人の負担を軽減するには車いすが不可欠である。

日常的に転倒・骨折を繰り返しており、疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共に歩行することは困難であり、移動は車椅子を使用することで安全に行うことができる。

両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。

パーキンソン病のため、振戦やすくみ足があり、転倒のリスクが高い。車いすを利用することで、安全に屋内外が移動可能となり、介護者の負担も軽減できている。

両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。

電動車いす

腰痛や膝痛があり歩行状態が不安定である。定期的な通院があり、外出時の移動手段として電動車いすをレンタル中。操作方法や運転能力にも問題はなく、事故やトラブルは起きていない。今後も通院などの外出に必要であるが、操作や運転能力に問題が出ないか、福祉用具専門相談員と共にしっかりと評価していく必要がある。

電動車いすをレンタルし外出時に利用している。独居であるため、自分のことは自分で行いたいという自立心が強く、買い物や通院時に電動車いすを利用することで、生活範囲を狭めることなく、QOLの維持、向上につながっている。

リクライニング式の車いす

リクライニング式の車いすをレンタル中。重度の要介護状態で、自ら移動することは困難である。リクライニング式の車いすを利用することで、安全にデイサービスや通院などが可能となり、介護者の負担軽減にもつながっている。

重度の要介護状態で、身体の麻痺が強く、体を屈曲することが困難なため、リクライニング式の車いすを選定し利用している。+A1:A25主たる用途はデイサービス利用時で、安全な移動により外出の機会確保と介護者の負担軽減につながっている。

【車いす】ケアプラン記入例（文例）40事例ケアプラン１・２表の記載例　車いすレンタル 編！ ・ケアプランに車いすを位置付ける際の目標はどうやって書けばよい？ ・文例・記入例を...

手すり

据え置き型の手すり（ベッドサイド）

据え置き型の手すりを利用中。両下肢の可動域に制限があるため、床からの立ち上がりの際に痛みを伴い、転倒の危険性もある。手すりにつかまり、支えにすることで安全に起居動作が行えている。

麻痺及び高次脳機能障害があり、床からの立ち上がりは困難である。麻痺からくる可動域制限により転倒のリスクが大きく、手すりにつかまり、支えにすることで安全に起居動作が行えている。

日により、また時間帯により身体状況が大きく変動する為、調子が悪い時には起き上がりがスムーズに出来ないことがある。夜間トイレに行く際も、起き上がりができずに失禁することが増えており、本人にとっても介護者にとっても大きな負担となっている。据え置き型の手すりをベッドサイドに設置することにより、安全な移動と起居動作が可能となっている。

一般ベッドの横に据え置き型手すりを設置している。変形性膝関節症のため膝に痺れと痛みを有する。そのためバランスを崩して転倒の危険性もある。手すりにつかまり、支えにすることで安全に移乗動作が行えている。

据え置き型の手すり（布団・床）

布団からの起居動作は痛みを伴い、また転倒リスクも生じる。据え置き型手すりを手掛かり、支えにすることで、安全に立ち上がりや起き上がり動作を行うことができている。

据え置き型の手すりを利用中。関節リウマチにより両下肢の可動域に制限があるため、床からの立ち上がりの際に痛みを伴い、転倒の危険性もある。手すりにつかまり、支えにすることで安全に起居動作が行えている。

膝に痺れと痛みを有する。そのためバランスを崩して転倒の危険性もある。据え置き型手すりを支えにすることで、移乗・移動動作時、膝への負担と転倒リスクが軽減できている。

脳血管障害による麻痺及び高次脳機能障害があり、床からの立ち上がりは困難である。麻痺からくる可動域制限により転倒のリスクが大きい。据え置き型手すりにつかまり、支えにすることで安全に起居動作が行えている。

心疾患があり、血圧の変動による頭痛やめまいの症状があるため、起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがある。起居動作や移動の際に、手すりを使用することで安全に動作を行うことができ、転倒リスクを軽減できる。

自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、起き上がり・床からの立ち上がりが困難となった。手すりを使用することにより、起き上がり・立ち上がりの際、身体への負担が軽減され、安定した起居動作が出来るようになる。

事故の後遺症による肩の痛みや下肢の筋力低下があり、起居動作時に痛みやふらつきがある。手すりを使用することで安全に動作を行うことができ、転倒リスクを軽減できる。

据え置き型の手すり（玄関）

玄関の上がり框に手すりを取り付けることで、膝への負担と転倒リスクを軽減することができ、通院や通所サービスなどの外出を安全に行うことができている。

手すりを使用することで、安全に玄関での立ち座り、段差昇降、靴の着脱を行い、転倒リスクを軽減できている。

手すりを使用することにより、安全に外出時の一連の動作（段差昇降　立ち座り　靴の着脱）を行うことができ、安心して外出できることで生活領域の拡大につながる。

玄関に据え置き型の手すりを設置している。安全に玄関と玄関アプローチの段差を昇降することができ、転倒リスクと介護者の負担を軽減することができている。

突っ張り型の手すり（生活動線）

トイレまでの動線に支えとなる手すりを取り付けている。介護者の手を借りることなく、自力でトイレまで移動することが可能となり、本人の自立心と自尊心を保つことができている。

玄関までの動線に手すりを取り付けることで、安全に外出することができ、生活領域の拡大につながっている。

転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL（生活の質）が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。自宅内の生活動線に手すりを設置することで、身体的苦痛の軽減と安全な起居動作が可能となっている。

トイレフレーム

手すりを使用することで介護者の手を借りず、安全に便座の立ち座りを行うことができ、転倒リスクと介護者の負担が軽減できている。

手すりを使用することで、安全に排泄時の一連の動作（出入り　立ち座り　座位保持　ズボンの上げ下げ　後始末）を行うことができ、排泄失敗の精神的不安も軽減できている。

トイレフレームを設置中。排泄時の一連の動作（出入り　立ち座り　座位保持　ズボンの上げ下げ　後始末）を自分で行い、本人及び介護者の不安や負担を軽減できている。

手すりを取り付け、使用することで、トイレの出入りから座位保持、立ち座り、後始末までの一連の動作を安定して自力で行うことができている。

歩行器

室内

歩行器をレンタルしたことで、『室内の移動が楽になりました』と喜ばれていた。家族も『安全に室内の移動ができているようです。』と笑顔で話されている。歩行器を使用することで、両腕で体重を支えるため足や膝にかかる負担や痛みが軽減されると同時に、転倒予防にもなるため今後も継続して歩行器が必要である。

日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共にフリーハンドで歩行することは困難であり、移動は歩行器を使用することで安全に行うことができる。

外出

下肢筋力の低下があり、転倒の危険がある。屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まる。外出時に歩行器を利用することで、安全に移動し、生活範囲の拡大、QOLの向上につながっている。

歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難な状況。歩行器を使用することで、買い物や通院などの外出時、安全に移動することができている。

両下肢のこわばりが著しく、また可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。在宅生活や自立に対する強い思いがあり『通院や買い物は自分で行いたい』と望んでおられ、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには歩行器が必要である。

歩行器タイプ別

ピックアップ型歩行器をレンタル中。フレームを両手でしっかりとつかんで、歩行されている。軽くて持ち上げやすいので、段差や階段の昇降も安全に行えている様子。移動速度が比較的遅いので、転倒のリスクも抑えられている。

交互型歩行器をレンタル中。左右のフレームを交互に振るようにして移動されている。これまで姿勢バランスを崩して転倒されることがあったが、交互型歩行器は足のどちらかが常に地面に接しているため、より安定性が高くなって転倒リスクを抑えることができている。

キャスター付き歩行器をレンタル中。歩行器が体重をしっかりと支えてくれるため、足腰にかかる痛みや負担を軽減しながら安定した歩行が可能になっている。キャスターがついているため操作性が高く、買い物やデイサービスなどの外出時に使用されている。折り畳みが可能なため送迎車両への積み込みも問題ない。

馬蹄型の歩行器をレンタル中。両腕全体で寄りかかるようにして移動するため、下肢筋力低下や 麻痺がある本人の状態に適していると思われる。ただ足の力が弱いと止まれずに転倒してしまう危険性もあるため、速度を抑えて移動してもらうように注意喚起している。

その他

転倒への不安が強いため、身体を動かす機会が減少し、行動範囲、生活範囲を狭めている。そしてそれがさらに運動量の低下、転倒の危険性が高まるとい悪循環を引き起こす可能性があるため、過度に転倒に対する不安を抱えていないか話を傾聴し、適度に体を動かすことの重要性を説明した。

下肢筋力低下とすり足歩行により、移動時に転倒リスクがある。時間帯によるオン・オフ現象があり、常に状態にあった移動手段を確保する必要があり、安全に移動し、本人の負担を軽減するには歩行器が不可欠である。

日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共にフリーハンドで歩行することは困難であり、移動は歩行器を使用することで安全に行うことができる。本人の精神的・身体的苦痛を軽減し、さらにベッドや自宅中心の生活から、地域へと活動領域を拡大していくためには歩行器が必要である。

歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。歩行器を利用することで、安全な移動手段が確保され、転倒防止、生活領域の拡大につながっている。

【歩行器】ケアプラン記入例（文例）25事例ケアプラン２表の記載例　歩行器レンタル 編！ ケアプランに歩行器を位置付ける際の文例を参考にしたい！ 文例・記入例をもとに効率よくケ...

歩行補助杖

パーキンソン病の疾患があり、小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、自宅でも毎日のように転倒している。屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには歩行補助杖が必要である。

過度な動作は本人の心肺への負担が大きく、特に屋外の移動は本人にとって大きな負担となり、呼吸苦や疲労から転倒のリスクにもつながる。安全に安心して屋外を移動するには歩行補助杖が必要である。

腰椎圧迫骨折・胸部圧迫骨折のため、治療およびリハビリ目的で入院していた。そのため、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。安全な移動のために歩行補助杖を利用することで、転倒防止を図り安全な移動が可能となる。

自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、歩行が不安定となった。歩行補助杖を使用することにより、身体への負担が軽減され、安全に歩行が出来るようになる。

日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共にフリーハンドで歩行することは困難であり、移動は歩行補助杖を使用することで安全に行うことができる。

本人の精神的・身体的苦痛を軽減し、さらにベッドや自宅中心の生活から、地域へと活動領域を拡大していくためには歩行補助杖が必要である。

歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。買い物や通院などの外出時には、安全に移動できる歩行補助杖が必要である。

慢性心不全の為、短距離の歩行は可能ですが長時間の歩行は困難である。身体的な負担と痛みから、外出に対して消極的になり、閉じこもりになる可能性もある。歩行補助杖での安全・安楽な移動が不可欠である。歩行補助杖を使用することで、外出機会の確保や生きがいづくりにも繋がる。

両下肢の筋力低下が著しく転倒のリスクが高い。ほぼ毎日通院等で外出をしなければならないため、長距離の移動は大きな負担となっている。今後も通院・買い物といった社会活動の継続には歩行補助杖が必要である。

両下肢痛や腰痛、骨粗鬆症の既往があり、また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴う。『日常生活のことは出来る限り自分で行いたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには歩行補助杖が必要である。

転倒への不安が強いため、身体を動かす機会が減少し、行動範囲、生活範囲を狭めている。そしてそれがさらに運動量の低下、転倒の危険性が高まるとい悪循環を引き起こす可能性があるため、過度に転倒に対する不安を抱えていないか話を傾聴し、適度に体を動かすことの重要性を説明した。

【歩行補助杖】ケアプラン記入例（文例）20事例ケアプラン１・２表の記載例　杖レンタル 編！ ・ケアプランに歩行補助杖を位置付ける際に文例を参考にしたい。 ・ケアプラン文例・記入例...

スロープ

安全な移動　介護者の負担軽減

一枚板タイプのスロープを玄関の上がり框でご利用されている。使用用途としては主にデイサービスや通院で、介助者もスロープ上を歩行することができるので安全に介助することができている。スロープレンタルによって安全な段差移動が可能となり、外出の機会確保と介護者の負担軽減につながっているので、今後も継続してレンタルが必要である。

折り畳み可能な一枚板タイプのスロープを玄関の段差で使用されている。素材がカーボンで軽量の為、高齢な介護者でも負担なくスロープの設置や片付けができている。今後も本人の外出機会の確保と介護者の負担軽減のためにはスロープが必要である。

筋力の衰えや身体の痛みなどによって車いすでの移動が主となっている。玄関には〇㎝の段差があり、その昇降は本人や家族にとって大きな負担となっている。スロープを設置して段差をなだらかな傾斜状にすることで、車いすでも安全に移動することができ、介護者の負担も軽減できている。

自力で歩行することはできず移動は車いすである。通院やデイサービスなどの外出をすることがあるが、玄関には〇㎝の段差があり、その昇降は高齢で非力な介護者にとって大きな負担となっている。玄関にスロープを設置することで、安全に外出することができ、活動領域の拡大と生きがいづくりに繋がっている。

両下肢の筋力低下が著しく転倒のリスクが高いが、ほぼ毎日通院等で外出をしなければならない。内股すり足歩行で長距離歩行が困難であるため、今後も通院・買い物といった社会活動の継続には車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である

疾患別

慢性心不全の為、短距離の歩行は可能だが長時間の歩行は困難である。身体的な負担と痛みから、外出に対して消極的になり、閉じこもりになる可能性もある。車椅子での安全・安楽な移動が不可欠である。デイサービスや通院などの外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

慢性心不全により、外出時の移動には心臓への負担が大きく、状況によっては生命の危険も生じる可能性がある。安全な移動支援を行なうためには、心臓への負担軽減を最優先に考えて車椅子を利用する必要がある。デイサービスや通院などの外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

慢性呼吸不全のため肺の機能低下が見られ、過度な動作は本人の心肺への負担が大きい。特に屋外の移動は本人にとって大きな負担となり、呼吸苦や疲労から転倒のリスクにもつながる、安全に安心して屋外を移動するには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

慢性関節リウマチにより両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である

両下肢痛や腰痛、骨粗鬆症の既往あり。また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っている。『日常生活のことは出来る限り自分で行いたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

変形性膝関節症により関節の可動域に制限がある。またしびれや痛みもあり、移動時に転倒の危険性が高い。移動行為以外における自立度は高く、本人のQOLの向上、活量範囲の拡大、安全な移動のためには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

脳梗塞後遺症による軽度の右麻痺があり、歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。買い物や通院などの外出時には、安全に移動できる車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

脳梗塞後遺症により両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共に歩行することは困難であり、移動は車椅子を使用することで安全に行うことができる。デイサービスや通院などの外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

腰部脊柱管狭窄症、膝の関節炎があり、自力で歩行することは困難である。介護者である夫は高齢で介護に多くの負担をかけられない状況である。買い物や通院は夫の介助で行っているが、夫婦ともに安全に負担なく移動するには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

頚椎損傷により四肢の運動機能マヒがあり、歩行することは困難である。安全な移動手段を確保することで、自宅内の移動や屋外での移動（通院・買い物）、また趣味などの社会活動も可能となる。本人のQOLの向上、活量範囲の拡大、安全な移動のためには電動カート（電動車いす）が必要である。外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

胸腰椎圧迫骨折・胸部圧迫骨折のため、治療およびリハビリ目的で入院していた。そのため、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。安全な移動のために車椅子が必要である。デイサービスや通院などの外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

パーキンソン病の疾患があり、小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、自宅でも毎日のように転倒している。屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには車いすが必要である。外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

パーキンソン病による振戦やすり足歩行により、移動時に転倒リスクが高い。また時間帯によるオン・オフ現象があり、常に状態にあった移動手段を確保する必要がある。安全に移動し、本人の負担を軽減するには車いすが不可欠である。デイサービスや通院などの外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス（玄関）には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

床ずれ防止用具

褥瘡予防も必要であるが、自力で起き上がる力が失われることがないようにするため、マットレスはウレタン素材の物が適切だと思われる。通常タイプのマットレスより身体全体を包み込んで受圧面積を広げ、圧力を分散でき、また起き上がりや立ち上がりの負担も少ない。今後も褥瘡予防と活動性低下予防を両立させるため、現在のマットレスが必要である。

自分で寝返りすることが困難で、〇〇部に褥瘡があるため、圧切替型のエアマットを利用中である。エアマットにより一定部位への長時間の圧迫を防ぐことができるため、今後も褥瘡早期完治の為に必要である。

自身で寝返りすることができず、〇〇部に褥瘡ができている。また介護者である家族も高齢であり、腰痛があるため介護負担も大きい。エアマットを利用することで、患部の圧迫を分散させることはもちろん、簡単な操作で空気圧や自動体位変換も可能で、介護者の負担も軽減されるため、今後もエアマットが必要である。

おしりにかかる体圧を分散させるクッションを利用している。車いすに長時間座ることが多く、血の巡りが悪くなって床ずれになるリスクが高まるため、今後もおしりの痛みや圧迫が軽減できる車いすクッションが必要である。

シャワーチェア

洗身時に使用され、ひじ掛けや背もたれがあることで、座位が安定して保たれている。

洗身、洗髪時に利試用されている。背もたれがあることで安定した座位保持が可能となっており、またひじ掛けを支えにすることで、安全に立ち座りができている。

関節リウマチにより両下肢の可動域に制限がある。そのため、立ち上がりの際に痛みを伴い、特に滑りやすい浴室内では転倒の危険性もある。安全な起居動作と座位保持のためにシャワーチェアが必要である。

癌末期の痛み、体力消耗が著しい。『自宅の浴室でゆっくり入浴したい』という本人の希望を実現するためには、痛みの緩和と安楽な入浴動作のサポート、転倒リスクの軽減が必要となる為、シャワーチェアの高さ調整機能と背もたれ、ひじ掛け等を活用することで、安定した起居動作、座位保持、転倒リスクの低減を行うことができる。

血圧が高く、貧血であるため起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがある。シャワーチェアを使用することで安全に起居動作が行え、転倒リスクを軽減できる。

血圧が高く下肢の浮腫が著しいため、背もたれ、ひじ掛け付きのシャワーチェアを使用することにより、安全に起居動作と座位保持が可能となる。

腰部、胸部圧迫骨折により入院の既往あり。そのため、浴室での起居動作は痛みを伴い、また転倒リスクも生じる。シャワーチェアの高さ調整・背もたれ・ひじ掛けを活用することで、安全な立ち座りと、座位保持が可能となる。

腰部脊柱管狭窄症、変形性両膝関節症のため、膝と腰に痛みがある。起居動作は筋力低下と痛みから不安定となり、特に入浴中は転倒のリスクが高い。シャワーチェアの高さ調整や背もたれを使用することにより、安全で苦痛を軽減した起居動作と座位保持が可能となる。

骨粗鬆症による腰痛や膝痛が続いており、起居動作が不安定である。シャワーチェアを使用することにより起居動作を安全に行うことができ、座位保持も安楽にできるようになる。

事故の後遺症による肩の痛みや下肢の筋力低下のため起居動作時に痛みやふらつきがある。シャワーチェアを使用することで安全に立ち座り動作が行え、座面も安定するため、転倒リスクを軽減できる。

自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、起居動作が不安定となった。高さ調節ができるシャワーチェアを使用することにより、浴室内での立ち座りの際、身体への負担が軽減され、安定した起居動作が出来るようになる。

心疾患があり、血圧の変動による頭痛やめまいの症状がある。シャワーチェアを活用し、座面を適切な高さに調整することで、血圧変動時でも安全に立ち座りができるようになる。

転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL（生活の質）が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。浴室内で安全に立ち座りを行い、安定した座位を保持するためにシャワーチェアが必要である。

日により、また時間帯により身体状況が大きく変動する為、調子が悪い時には立ち上がりがスムーズに出来ず、浴室内は特に転倒の危険性が高くなる。本人にとっても介護者にとっても入浴中の介護は大きな負担となっている。今後も在宅での介護生活を継続していくには、安全な起居動作が可能となるシャワーチェアが必要である。

脳血管障害による麻痺及び高次脳機能障害があり、浴室での立ち座りは負担が大きく、麻痺からくる可動域制限により浴室内では特に転倒のリスクが高い。安全に起居動作を行うにはシャワーチェアが必要である。

変形性膝関節症により浴室での立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。シャワーチェアにより高さを設定することで膝への負担と転倒リスクが軽減できる。

慢性呼吸不全により在宅酸素療法を行っている。浴室での安全・安楽な呼吸状態を維持するには、座位姿勢を負担なく行えるようにする必要がある。そのためには高さ調整、背もたれの付いたシャワーチェアが必要である。

ポータブルトイレ

ベッドサイドに設置することにより、安全・安楽に移乗できている。高さも本人の身体状況にマッチしており立ち座りも問題なく行えている。

ポータブルトイレを利用することで、オムツを使用せずに、トイレでの排泄が可能となっている。また、介護者もトイレまでの誘導や見守りのために夜間起こされることもなく、介護負担が軽減されている。

ポータブルトイレを利用することで、安全な移動、移乗動作が可能となっている。便座に暖房機能がついているため、冬場の冷たい便座に座ることによる、血圧上昇、ヒートショックなどを予防できている。

ポータブルトイレを利用することで、安全な移動、移乗動作が可能となっている。また温水シャワー機能により、排泄部位の清潔が保持や肛門に刺激を与えることで、排便を促すことができている。

パーキンソン病による振戦やすり足歩行により、移動時に転倒リスクが高い。また時間帯によるオン・オフ現象があり、夜間トイレまでの移動は転倒の危険を伴う。排泄の都度、介護者が起きて付き添うことは大きな負担となるため、夜間でも安心して排泄できるようにポータブルトイレが必要である。

パーキンソン病の疾患があり、小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、夜間トイレまでの移動は転倒の危険を伴う。排泄の都度、家族が起きて介助することは大きな負担となるため、夜間でも安心して排泄できるようにポータブルトイレが必要である。

関節リウマチにより両下肢のこわばりが著しく、また可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。在宅生活や自立に対する強い思いがあり『排泄は介助を受けたくない』と望んでいる。介護者に負担をかけず、安心して排泄するためにポータブルトイレが必要である。

胸腰椎圧迫骨折・胸部圧迫骨折のため、治療およびリハビリ目的で入院していた。そのため、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。『オムツは絶対に使いたくない』という強い思いがあるため、安全面と自立支援のバランスを考えるとポータブルトイレでの排泄が適切である。

日により、また時間帯により身体状況が大きく変動する為、調子が悪い時には起き上がりがスムーズに出来ないことがある。夜間トイレに行く際も、起き上がりができずに失禁することが増えており、本人にとっても介護者にとっても大きな負担となっている。安心して夜間も排泄するにはポータブルトイレが必要である。

日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内をフリーハンドで歩行することは困難である。住宅の構造上、ベッドからトイレまでの導線に手すりを取り付けることは困難であるため、安全面に配慮するとポータブルトイレでの排泄が適切である。

脳梗塞後遺症による軽度の右麻痺があり、歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。夜間トイレまでの移動は転倒の危険を伴い、排泄の都度、家族が起きて介助することは大きな負担となるため、夜間でも安心して排泄できるようにポータブルトイレが必要である。

変形性膝関節症により関節の可動域に制限がある。またしびれや痛みもあり、移動時に転倒の危険性が高い。夜間トイレまでの移動は転倒の危険を伴うため、安心して安全に排泄できるようにポータブルトイレが必要である。

慢性呼吸不全のため肺の機能低下が見られ、過度な動作は本人の心肺への負担が大きい。夜間トイレまでの移動は本人にとって大きな負担となり、呼吸苦や疲労から転倒のリスクにもつながる、安全に安心して排泄する為ポータブルトイレが必要である。

両下肢痛や腰痛、骨粗鬆症の既往あり。また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っている。本人は『排泄の介助は絶対に受けたくない』と望んでいる。本人の尊厳を守り、介護者に負担をかけず、安心して排泄するためにポータブルトイレが必要である。

リハビリ

筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要である。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすようにする。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につなげていきたい。

外出機会の確保や他者との交流機会を確保することで、身体機能と生活意欲の低下を防止していく必要がある。

デイサービスでの機能訓練は休まず積極的に参加しているが、サービス利用時のみしか体を動かしていないので、自宅での運動や訓練が今後の課題と思われる。

歩行状態は安定してきているので、現在の状態を維持できるように、本人の自立意欲を高めてリハビリが継続できるようにしていく必要がある。

リハビリを継続することで、歩行状態が改善し他のＡＤＬにも好影響が期待できる。少しでも達成感が感じられるような工夫をしながら、モチベーションが維持できるようにしていく。

機能訓練指導員とできること、できないことを明確にしたうえで、機能向上の可能性を検討しながらリハビリメニューを考えていく必要がある。

転倒や転落による事故の危険性を回避するため、運動機能の向上及び安全に生活できる環境整備を行っていく必要がある。

デイサービスでリハビリを実施することで、身体機能の維持向上を図る。

今後も定期的な医師の診断と処方および、運動と栄養改善により脳梗塞の再発を予防していく必要がある。

今後も入浴の機会を確保し、身体の清潔保持ができるようにする必要がある。

デイサービスで安全に入浴することで、身体の清潔を保持できている。

リハビリによる身体機能の維持・向上を図る必要がある。

医療機関の定期受診により病状の悪化および痛みの緩和を行っていく必要がある。

下肢筋力が向上するように継続的にリハビリを行っていく必要がある。

外出の機会を確保することで家族以外の人との交流や気分転換ができるようにしていく必要がある。

外出の機会を作り、体を動かすことで筋力体力の向上を図る必要がある。

外出の機会を作ることで、本人の生きがいづくりと介護者の負担軽減を行っていく必要がある。

現在の筋力や体力が維持できるようにリハビリを継続していく必要がある。

身体機能の維持向上を図るため、今後もデイケアでリハビリを実施していく必要がある。

水分摂取や栄養管理に十分気をつけ、体力が向上していくようにする必要がある。

他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるようにしていく必要がある。

通所リハビリを利用することで身体機能が維持できている。

定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくようにする必要がある。

【リハビリ編】ケアプラン記入例（文例）50事例 居宅サービス計画書（ケアプラン）1表と2表の 文例・記入例（リハビリ編）です。 場面ごとにまとめています（50例） ・ケアプラン...

退院後の訪問

退院後、約〇日が経過したが、新たな課題は発生しておらず、生活を維持することはできている。高齢でもあることから、 継続的、持続的な健康状態の把握と介護サービスによるサポートが必要と思われる。

退院後は、以前より交流のあった近隣住民が気にかけてくれ、定期的に安否確認のために訪問してくれており、本人もそのことをありがたく思っている様子。

退院後、自宅に訪問する。本人の表情は病院での表情とは違い、 明るく表情も豊かである。『やっぱり家がいい』『家に帰ったら病院のリハビリとは違って、嫌でも動かねばならない』と嬉しそうに話される。

今後のサービスの日程や内容について再確認を行った。本人には、「無理をせずに、少しずつ自宅での生活に体を慣らしていきましょう。」 と声をかけた。

退院後、自宅を訪問する。入院中にあらかじめ改修しておいた手すりや福祉用具等の使い勝手を確認した。安全に移動や移乗ができており、特に問題は発生していない。

入院中に実施したリハビリテーションは退院を機に途絶えてしまっている。本人は『家にいると用事が多いから、それがリハビリみたいなもの』と話されるが、今後は機能低下も危惧されるため、継続的にリハビリテーションの提案をしていく必要がある。

相談援助・話の傾聴

病気や体調のことについて不安を口にされることが増えてきている。ケアチームでその都度話を傾聴することで、少しでも不安を解消していく必要がある。

病気や介護のことについて不安を感じておられる。自分の思いに耳を傾けてくれる人がいることが、精神的な安らぎにつながるため、今後も継続して相談援助を継続していく必要がある。

病気や介護のことについて不安を抱えておられる。相手が思っていることを傾聴することで、話し手の心の負担を軽くする効果があるため、今後も相談援助を継続していく。

サービスの利用について慣れないためか、精神状態が不安定な事もあるため、定期的に声かけ・見守りすることで安心して過ごしてもらえるようにしていく。

これまでと生活環境が変わるので、緊張や不安もあると思われる。1日でも早く慣れてもらえるように声かけ、見守りを行い、必要に応じて相談援助を行っていきたい。

介護負担が大きく、自宅で介護していくことに不安や負担を感じている様子。今後も在宅介護を継続していくには介護者の負担を軽くしていくことは不可欠なため、話の傾聴や声かけを行うことで精神的な負担を軽減していく必要がある。

介護を優先した生活になっており、介護者が自分の時間を取ることが難しくなっている。ストレスもかなり蓄積されていると思われるため、介護者に対する話の傾聴や助言を行うことで、精神的な負担軽減を図る必要がある。

様々な不安を抱いている様子が見られる。普段の様子や表情の変化に着目し、ケアチームで情報共有すると同時に、話の傾聴や共感を心がけるようにする。

将来のことについて漠然とした不安を抱えておられる。今後起こり得ることや、準備しておいた方が良いことなどの情報提供を行うことで、介護や生活に対する不安を少しずつでも解消していく必要がある。

独居生活で他者と会話をする機会が少ないため、サービス担当者やケアマネは訪問時に、できる限り話を傾聴するようにしている。目立った変化は見られないが、孤独感や不安の解消につながるため、今後も継続して実施していきたい。

口腔ケア

認知症で歯磨きの行為がわからず自分では行えないので、介助者が指示しながら歯磨きすることで口腔内の清潔を保持している。

認知症があるため、歯磨きを理解できず、介護者が全介助で磨く必要がある。

認知症があり指示が通らないため協力動作は得られないため、介助者が全介助することで口腔内の清潔を保持している。

食後、介護者が口を開けるように促すと、本人が口を開けるので、入れ歯（義歯）を取り出し洗浄し、口腔内の清潔を保持している。

自分で歯磨きをするが、磨き残しが多いため、介護者が再度磨き直す必要がある。

自分で歯磨きすることは可能であるが、介護者が見守り、声かけ、磨き残しがないか確認する必要がある。

自分で口腔ケアは困難ため、介護者が、スポンジブラシで口腔ケアを実施している。

自歯なし。毎食後に介護者が準備したお茶や水を飲んで口腔ケアの代わりにしている。

自歯で、介助者が必要物品を準備することで、自分で磨くことができる。

歯磨きは介護者が行い、口をすすいで吐き出す行為は自分で行ってもらう。

歯磨・洗顔・整髪は自力で行うことができないため、毎朝介護者が全介助で行うことで整容を行っている。

歯ブラシを準備し渡すと本人が歯を磨くが、ほとんど磨けていないので、介助者が磨きなおしている。口腔内の清潔保持の為、介助者の一部介助が必要である。

歯ブラシや歯磨き粉やうがいの水を用意すれば、なんとか自分で行うことができるため、今後も自立支援の為の支援を行っていく必要がある。

残歯はなく、義歯も使用していないため、介助者が口腔内をガーゼで拭くことで清潔を保持している。

口腔清潔に関しては、介護者が水を本人の口元に持っていき、口に含んで吐き出すことで清潔を保持している。

口腔ケアに関する意識が欠如しているため、介護者が声かけし促さなければ自発的に歯磨きをすることはない。今後も継続的に口腔ケアの声かけをしていく必要がある。

義歯の着脱は本人が行うが、洗浄は介助者が行う必要がある。

義歯の出し入れは自分でできるが、義歯の洗浄は介護者が行うことで、口腔内の清潔を保っている。

介護者が歯磨き中の声かけと見守りを行っているが、磨き残しが多い為、その後磨き直しが必要。

介護者が歯ブラシや歯磨き粉、コップに水を入れて準備することで、なんとか自力で可能。

【総合評価】

口腔内を清潔に保つことで、虫歯や歯周病など口腔トラブルを予防し、毎日の食事をおいしく食べられるようになる。結果として食欲増進により、体力や筋力が増強され、活動的な毎日が送れるようになるため、今後も口腔ケアを継続していく。

口腔内を清潔に保つことで、食欲やコミュニケーション機会の増加につなげ、結果として筋力や体力の強化とコミュニケーションの円滑化による社会参加につながるため、今後も継続して実施していきたい。

口腔内を清潔に保ち、歯周病を始めとする細菌による誤嚥性肺炎や口臭を防ぐことで、食べることや話すことが楽しみとなり、健康で明るい毎日を送ることができるようになるため、今後も継続して実施していく。

口腔ケアを積極的に行うことにより、生活するために必要な「食べる」「呼吸する」「話す」「笑う」といった機能を改善し、QOL（クオリティーオブライフ）の向上につながるため、今後も継続して実施していく。

コミュニケーション

人とのつながりを継続するためにも、他者との交流が必要である。難聴の為コミュニケーションがとりづらい面があるので、職員が意思疎通のサポートに入る必要がある。

他者との交流機会を増やすことでコミュニケーション能力を向上させ、人とのつながりを持ち続けることが出来るようにサポートしていく。

コミュニケーションがとりづらい部分があるため、本人を孤立させないためにも、定期的に職員が声かけを行って、会話を欠かさないように心掛ける必要がある。

視力・聴力は年相応であり日常生活に問題はないが、物忘れの症状が顕著になり、他者との会話がかみ合わなくなることが増えている。家族や職員が意思疎通のサポートに入る必要がある。

コミュニケーション能力に問題があるため、思うように話せないが、会話の機会を減らさないように、職員が言葉かけを工夫しながらコミュニケーションをとっていく必要がある。

本人がコミュニケーションに自信が持てるように、会話の機会をなるべく持って、自分の思いをできる限り伝えられるようにサポートしていく必要がある。

住宅型老人ホーム

サービス付き高齢者向け住宅での生活にも慣れてきている。今後も定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用することで、1人で行うことが難しい入浴や家事等の支援を行い、施設での生活が穏やかに安心して暮らせるように支援していく。また、福祉用具を利用し、安全に生活できる環境整備も行っていく。

サービス付き高齢者向け住宅で穏やかに生活が出来ている。一方で認知症の進行も見られ、できないことが少しずつ増えており、日常生活全般にわたり声かけや見守り、一部介助が必要になっている。認知症の進行防止と、生きがいづくりのために外出の機会を確保し、暮らしの中に楽しみと生きがいを持って生活できるように支援していく必要がある。

家族や施設職員の見守り・声掛け、また介護サービスの利用により穏やかな毎日を過ごされている

季節の行事や趣味活動、レクリエーションに参加されることで、毎日の楽しみや生きがいづくりに繋がっている。

今後も、家族、施設職員、サービス事業所がチームで支援していく。

今後も、自分でできることは自分で行いながら、出来ないこと・困りごとはヘルパー援助や施設職員の介助により解決していけるようにし、現在の身体機能を保ち、楽しみをもって穏やかな生活が送れるようにする。

有料老人ホームにも慣れて、生活にリズムもできてきている。また少しずつ自分でできることも増えて毎日の生活も活性化してきている。

入所直後で精神状態が不安定な事もあるため、定期的に声かけ・見守りなどの支援が特に必要である。

趣味や季節感を味わうことができる外出行事に参加することで、心を穏やかに笑顔で過ごすことができることを目指す。

心身機能の低下を予防し、日常生活動作が維持・向上出来るようにする必要がある。

日々の関わりの中で小さな体調変化を見逃すことが無いよう気をつけ、多職種連携のもと病状悪化を予防する。