モニタリング記録に使える文例を作成しました。
・モニタリング記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんな悩めるケアマネの参考になると思います！
是非ご活用ください♪
今後随時更新して追加していきます！
各項目ごとのモニタリング・評価の文例はこちら⇓
デイサービス
入浴 交流 健康管理
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人及び家族と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （※詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・定期的な入浴により身体の清潔が保たれるだけでなく、リラックス効果や血流の改善も見込めるため、今後も引き続きデイサービスでの入浴を継続させていきたい。 ・他者との交流や外出の機会を作ることで、生活に楽しみや役割ができている。 ・看護師による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を受けることで、安心して生活を継続できている。 【総合評価】 |
入浴 心身機能向上 意欲向上
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・デイサービスの利用により心身機能の低下が予防出来、日常動作が維持できている。 ・自宅ではシャワーを浴びる程度だったが、ショートステイで入浴することで身体の清潔保持はもちろん、湯船につかることで血流改善やリラックス効果も期待できる。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化および、生活意欲が向上している。 【総合評価】 |
入浴 生きがいづくり 負担軽減
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ：ほぼ計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・本人、状態に変化なし。しばらく体調不良でデイサービスを休んでいたが、現在は休まず利用されている ・デイサービスでいろいろな人と関わるのは本人の生きがいづくりに繋がっている。 ・デイサービスでの入浴の確保により、身体の清潔が保持されている。 ・通所サービスを利用することで、家族も、本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおり、これからも継続して利用することを望んでいる。 【総合評価】 |
入浴 リハビリ 栄養改善
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・リハビリの成果もあって歩行状態は安定してきている。 ・毎日デイサービスに行くことが楽しみだと言われている。本人及び家族のサービス利用についての満足度は高い ・デイサービスで入浴を行うことで、身体の清潔が保たれている。 ・食欲が増し栄養状態も改善してきている。 【総合評価】 |
リハビリ 栄養管理 交流 負担軽減
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・水分摂取や栄養管理は十分に実施出来ている。 ・介護者の負担軽減を図ることで、お互いがストレスなく生活できている。 ・定期的にリハビリする事で、自分自身で行なえる生活動作が増えてきている。 ・他者と交流をすることで日常生活が活性化されている。今後も、生活意欲をさらに引き出せるよう支援していく必要がある。 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する 【総合評価】 |
交流 リハビリ 健康管理
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・水分摂取や栄養管理を十分に行うことで、体力が維持できている。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が少しずつ増えてきている。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化が図れ、生活意欲が少しずつ向上してきている。 ・日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防・早期発見ができている。 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する 【総合評価】 |
入浴 リハビリ 介護者の負担軽減
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えてきている。 ・通所サービスにより安心して入浴でき、身体の清潔が保たれている。 ・通所サービスを利用することで、家族も、本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおり、これからも継続して利用することを望んでいる。 【総合評価】 |
外出の機会確保 交流
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・外出の機会を確保することで、日常生活の活動領域が広がっている ・通所サービス等の利用により、毎日に楽しみを取り入れながら、生きがいのある生活が送れている。 ・友人との交流や外出の機会を確保することで、生活に楽しみができている。 【総合評価】 |
介護負担軽減
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・できることはご自分で行うことで、残存機能の維持向上が図れている。 ・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活が継続できている。 ・日中の外出の機会を確保することで、家族の介護負担が軽減されている。 【総合評価】 |
利用継続希望 趣味活動
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 本人「変わりないです。」と元気な声で言われる。部屋に飾ってある昔作られていた物を嬉しそうに見せてくださる。『昔はこんなこともよくやっていた、最近ではあまりやっていない』と寂しそうに言われる。デイサービスでは簡単な手作業などはされているとの事。 サービス内容について「こらからも〇〇デイサービスに行けるようにしてください。利用するのを楽しみにしています。」と言われ利用希望に変更ないことを確認する。 【総合評価】 |
継続利用 新型コロナウイルス感染症
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 本人にご様子伺う。「おかげ様でデイサービスに楽しく行ってます。今はコロナで外出することもできないので、デイサービスに行くことが唯一の楽しみです。」と言われる。感染症対策には十分注してもらうように伝える。 【総合評価】 |
負担軽減 運動機能・意欲向上
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・在宅介護に対するストレスや負担は大きく、今後も在宅生活を継続させていくには、介護者が自分の時間を作ることが必要で、そのためにはデイサービスの利用が妥当である。 ・興味があることを聞き出し、出来る限り行事やレクリエーションに参加してもらい、生活意欲と運動機能の向上を図っていく必要がある。 【総合評価】 |
意欲低下 機能低下 外出機会確保
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立への意欲を高めることができる。 ・意欲が低下し、下肢筋力も低下してきている。以前のように散歩に一人で行けるように、リハビリを継続して筋力・体力の向上を図る必要がある。 【総合評価】 |
ヘルパー
通院 家事 外出機会確保
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。
【モニタリング結果】 【特記事項】 【総合評価】 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 |
家事 緊急時の体制 残存機能
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・ヘルパーによる支援を受けることで、日常生活の困りごとが解消できている。 ・自分でできることは自分で行うことで、残存機能が活用され、心身機能が維持されている。 ・緊急時の体制を整備することで、本人の不安を解消できている。 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する 【総合評価】 |
家事 通院 外出機会確保
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・定期通院を行うことで、医師の指示のもとしっかりと病状管理ができている。 ・負担なく無理のない範囲で家事を行い、出来ない部分の支援をヘルパーが実施している。 ・外出の機会を確保することで、残存機能および心身機能の低下が防止できている。 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する
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独居 服薬 家事 緊急時の対応
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・体調不良により家事全般を行うことが困難になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる家事援助が必要である。 ・服薬管理が不十分であるため、今後も引き続きヘルパーによる食後の服薬確認と定期的な残薬の確認が必要だと思われる。 ・ケアチームや近隣住民が定期的に声かけや安否確認の訪問を実施することで、孤独感や不安感を解消できる。
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独居 調理 残存機能 安否確認
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・調理器具（コンロ 包丁）を使用することは危険であり、自ら調理することは難しくなってきている。ヘルパーの調理支援を受けることで、栄養バランスの取れた、おいしい食事を摂ることができる。 ・できることはご自分でしてもらうように促しており、なんとか残存機能は維持できている。 ・ケアチームや近隣住民が定期的に声かけや安否確認の訪問を実施することで、孤独感や不安感を解消できる。
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独居 掃除 通院 緊急時対応
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・ヘルパーの掃除援助について確認する。なるべくヘルパーさんと一緒に掃除をするようにとは思っているが、膝と腰の痛みがあって難しいと言われる。今後も痛みや負担に配慮しながら声掛けや促しをして、出来るかぎり自分でできることはやっていただくようにする。 ・ヘルパーによる通院介助を受けることで、病状の悪化を予防できている。 ・ヘルパーの定期的な支援により、病状の悪化や身体機能の低下が予防されて、緊急時の対応がチームで共有されることで、速やかな対応が可能となるため、今後もヘルパーの支援が必要と思われる。。
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掃除 ゴミ捨て 転倒リスク
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・下肢筋力の低下により掃除やゴミ捨てを自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔で安全な環境で生活することができる。 ・筋力低下や体の痛みがあり、日常生活全般にわたって介護が必要であるが、少しずつでも自分でできること増やしていくような支援を行いながら、在宅での生活をサポートしていく必要がある。 【総合評価】 |
独居 服薬 通院
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・下肢筋力低下に伴い、自力で外出することは困難である。ヘルパーによる通院介助により、定期的に医師の管理を受けることができ、安心して生活することができる。 ・服薬管理が十分にできていない。お薬カレンダーを活用し、ヘルパーによる見守り、声掛けが必要。 ・ヘルパーが支援に入ることで、安否確認や病状変化にも早期に気づくことが出来るため、今後も定期的な支援が必要と思われる。
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入浴 声かけ 負担軽減
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・定期的な入浴により身体の清潔が保たれるだけでなく、リラックス効果や血流の改善も見込めるため、今後も引き続きヘルパーのよる援助を受けながら入浴を継続させていきたい。 ・介護者も高齢であり、充分な介護は期待できない。ヘルパーの支援による介護者の負担軽減が必要である。 ・ヘルパーが支援に入ることで、安否確認や病状変化にも早期に気づくことが出来るため、今後も定期的な支援が必要と思われる。
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排泄 負担軽減
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・ほぼ寝たきり状態であり、尿意・便意がなく紙おむつに排泄している。身体の清潔を保つため定期的にヘルパーによるオムツ交換が必要である。 ・ヘルパーによる支援を受けることで、家族の介護負担が軽減され、ゆとりを持ちながら在宅介護が続けられるようになってきている。 ・ヘルパーが支援に入ることで、安否確認や病状変化にも早期に気づくことが出来るため、今後も定期的な支援が必要と思われる。
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訪問看護
病状管理 デイサービス
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防・早期発見できる体制が出来ている。 ・通所サービスを利用することで、心身機能の低下を予防し、日常動作が維持できている。 ・自分でできることは自分でしてもらうことで、残存機能が活かされ、自立支援に繋がっていると思われる。 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 |
環境整備
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・医療職と連携することで、病状の把握や健康管理が行えている。 ・自分でできることは自分でしもてらうことで、心身機能を維持することができている。 ・住宅内の整理整頓や環境整備が行えているので、転倒せずに生活出来ている。 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
ターミナル期
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・〇〇病院の△△医師より予後予測について、不良であるとの診断があった。 ・現状、在宅介護において介護者の負担は大きいが、ご家族の懸命なサポートと、最後は自宅で看取りたいという強い思いにより、在宅生活が継続できている。 ・今後も医療と介護の多職種連携によるチームケアが重要になってくると思われる。 ・状態変化に速やかに気づくような連絡体制の整備が重要である。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。今後、状態の急速な悪化に伴いケアプラン修正の必要性も考えられるが、現時点でケアプランの内容は継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する |
モニタリングについては特段の事情がない限り
少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。
少なくとも一月に一回、モニタリングの結果を記録すること。
となっています。（未実施は運営基準減算）
モニタリングを実施した記録がない場合は、実際にやっていたとしても未実施となります。しっかりと記録に残しましょう！
ショートステイ
介護負担 リハビリ
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・ショートステイを利用することで家族の介護負担が軽減でき、ゆとりを持ちながら在宅介護が継続できている。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が少しずつ増えている。 ・他者と交流をすることで日常生活が活性化し、生活意欲も少しずつ向上してきている。 【総合評価】 いろいろな人との交流や行事参加などで、本人の役割と生きがいを再び取り戻しつつある。また介護者である家族の負担を軽減することで、夫婦ともに安心して笑顔で毎日過ごすことができているため、今後も引き続きショートステイの利用が必要である 【新たな課題の発生及びサービス内容見直しの必要性】 |
負担軽減 機能訓練 入浴
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・ショートステイを利用することで、家族の介護負担が軽減され、安心して在宅生活が継続できている。 ・機能訓練を実施することで、心身機能の低下を予防し、日常生活動作が維持できている。 ・自宅ではシャワーを浴びる程度だったが、ショートステイで入浴することで身体の清潔保持はもちろん、湯船につかることで血流改善やリラックス効果も期待できる。 【総合評価】 |
負担軽減 リハビリ
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・ショートステイを利用することで介護負担が軽減され、夫婦ともに安心して在宅生活が継続できている。 ・本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを実施し、筋力や体力の低下を予防できている。 ・ショートステイを利用することで外出の機会が確保され、生活リズムができている。 【総合評価】 |
負担軽減 他者との交流 入浴
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・ショートステイ利用により介護者の負担を軽減することで、在宅生活が継続できている。 ・他者との交流や外出の機会を確保することで、気分転換が図れ、意欲的に生活できるようになっている。 ・本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行うことで、筋力低下が予防できている。今後も継続してリハビリを実施していく必要がある。 【総合評価】 |
入浴 介護負担軽減 外出機会確保
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と及び家族と面談し、モニタリングを実施する。
【モニタリング結果】 【特記事項】 【総合評価】 【新たな課題の発生及びサービス内容見直しの必要性】 【利用票確認】 |
ロングショートステイ
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居室において本人とと面談し、モニタリングを実施する。
【モニタリング結果】 【特記事項】 【総合評価】 【新たな課題の発生及びサービス内容見直しの必要性】 【利用票確認】 |
ロングショートステイ（特養入所待ち）
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居室において本人とと面談し、モニタリングを実施する。
【モニタリング結果】 【特記事項】 【総合評価】 【新たな課題の発生及びサービス内容見直しの必要性】 【利用票確認】 |
デイサービス ヘルパー
デイサービス ヘルパー
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・家事などをヘルパーに支援してもらうことで、日常生活に支障をきたすことなく過ごせている。 ・できることは自分でしてもらうことで、残存機能の維持がかのうとなっている。 ・デイサービスの利用により、毎日に楽しみを取り入れることで、生きがいのある生活が継続できている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
デイサービス ヘルパー
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・病気の再発を予防するため、日々の健康状態を確認するようにできている。 ・ヘルパーによる側面的な支援により在宅生活が継続できている。 ・他者との交流や外出の機会が確保されることで、生活に楽しみが出来るようになってきている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
デイサービス リハビリ ヘルパー
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・退院後、自宅での生活にも慣れ、リハビリも積極的に取り組んでいる。 ・外出の機会や他者との交流の機会を作ることで、生きがいのある生活が送れている。 ・ヘルパーの生活援助により、家事などの困りごとが解決し、安心して日常生活が送れている。 ・デイサービスにおいてリハビリを実施することで、身体機能の低下が予防できている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決及び目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
デイサービス ショートステイ
デイサービス ショートステイ 夫婦二人暮らし 負担軽減
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・自宅では洗濯、掃除、草取りなどを自分の役割とされ、継続して行われている。 ・ご主人との在宅生活が励みとなっているため、介護者の負担軽減も同時に考慮していく必要がある。今後もデイサービスやショートステイによる介護者の余暇時間作りが重要。 ・外出の機会を確保することで、他者との交流や生きがいづくり、生活領域の拡大につながっている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 |
デイサービス 福祉用具（環境整備）
残存機能 健康管理 環境整備
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・通所サービスを利用することで、心身機能の低下を予防し、日常動作が維持できている。 ・自分でできることは自分でしてもらうことで、残存機能を生かした生活が少しずつ可能になってきている。 ・医療職と連携することで、病状の把握や指示に基づく健康管理がおこなえている。 ・住宅内の整理整頓や環境整備により、転倒せずに生活できている。 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要である。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすようにする。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につなげていきたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
退院後 リハビリ 福祉用具
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・退院後、本人の望みでもある、自宅での生活が再開された。住み慣れた自宅での生活再開と言うこともあって、日常生活全般にわたって意欲的に取り組まれている。 ・通所サービスでリハビリを行うことで身体機能の維持・向上が図れている。 ・医療機関による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談対応により、病状は比較的安定している。 ・手すりの取り付けや福祉用具の導入により、生活環境が整備された。入浴や排泄も安全・安楽に行えると同時に、介護者の負担軽減にもつながっている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
独居
水分・栄養管理 交流 連絡体制
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・水分摂取や栄養管理を行うことで、生活に必要な体力・筋力が維持できている。 ・緊急時等の連絡体制を構築することで、１人でも不安なく生活出来ている。 ・定期的な地域住民や介護チームによる声かけ、見守りにより安心して日々の生活を送ることができている。 ・他者と交流をすることで日常生活が活性化している。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決および短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
健康管理 通院 ヘルパー
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・定期的な病院受診により健康管理、病状把握ができており、病気の予防・早期発見につながっている。 ・健康管理や緊急時の体制整備を行うことで、１人でも不安なく生活できている。 ・自分でできることは自分でしてもらうようにし、出来ない部分を側面的にヘルパーが家事援助をすることで、残存機能が活かされ、自立した日常生活が維持できている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決及び目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
デイサービス リハビリ 精神安定 連絡体制
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・独居であるため心配ごとや不安が多いようであるが、いつでも相談できるよう体制を整備しており、定期訪問時に話を傾聴することで、不安なく生活出来ている。 ・デイサービスを利用することで、外出機会が確保され、他社との交流もでき、日常生活が活性化している。 ・緊急時に対応が取れるように体制が整備されることにより、１人でも安心して生活できている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決および目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
通院 病状管理 ヘルパー（買い物 掃除）
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・定期通院を行い医師の指示のもと、しっかりとした病状管理が行えている。 ・ヘルパーの通院介助により、医師からの指示や助言が適切に生活に版寧されるようになっている。 ・ヘルパーによる家事援助により、食事と栄養の確保および室内の清潔が保たれている。 ・ヘルパーが定期的に訪問することで、安否の確認が出来ており、孤立化の防止にもつながっている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決・目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。” 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
認知症
通所サービス 介護負担軽減
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・外出の機会を確保することで介護者の負担が軽減され、在宅介護が継続されている。 ・通所サービスでの支援を受けることで「認知症の進行予防」「心身機能の維持」が図られている。 ・他者と交流の機会を作ることで、日常生活の活性化・生活意欲の向上が図られている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。” 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
専門医受診 交流
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・専門医の診察、治療、処方を受けることで、認知症の進行を予防し、精神的に安心して過ごすことができている。 ・家庭での役割を維持・継続させ、家族や友人と楽しい時間が過ごせている。 ・他者と交流をすることで日常生活が活性化されている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決・目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
デイサービス 交流 地域の見守り・声掛け
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・地域住民や介護チームからの定期的な声掛けや見守りにより、孤独感や孤立感を感じることなく、安心して地域で生活することができている。 ・外出の機会を作ることで、毎日の生活リズムが整ってきている。 ・他者と交流をすることで、生きがいづくりに繋がり日常生活が活性化されている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決・目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
デイサービス ショートステイ 介護負担軽減 行動障害
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 ・外出の機会を作ることで、介護者が自分の時間を作ることができ、本人及び家族がストレスを感じることなく、安心して生活できている。 ・外出の機会を作ることで、毎日の生活リズムが整ってきている。 ・専門医の受診を定期的に受け、薬の処方内服により行動障害が徐々に改善されている。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ニーズの解決・目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
ケアハウス 有料老人ホーム サ高住
ケアハウス 有料老人ホーム ヘルパー 生活援助
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居室において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 家族や施設職員の見守り・声掛け、また介護サービスの利用により、安心して穏やかな毎日を過ごすことが可能となっている。特に季節の行事や趣味活動、レクリエーションに参加されることで、毎日の楽しみや生きがいづくりに繋がっており、継続していくことが必要とお桃われる。またヘルパーの生活援助により、日常生活上の困りごとが解消され、不安なく生活することが可能となっている。 今後も、施設職員、サービス事業所がチームとなって支援していくことで、本人の望む暮らしが実現可能になると思われる。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
ケアハウス 有料老人ホーム ヘルパー 生活援助 デイサービス
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居室において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 有料老人ホームにも慣れて、生活にリズムもできている。少しずつ自分でできることも増えて毎日の生活も活性化してきている。今後も、自分でできることは自分で行いながら、出来ないこと・困りごとはヘルパー援助や施設職員の支援により解決していけるようにする。また人との関わりや会話の中で、楽しみや生きがいを見つけて、自分らしい生活が実現できるよう支援していく必要がある。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
疾病別
高血圧
通所サービス 運動 健康管理
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人及び家族と面談し、モニタリングを実施する。
【モニタリング結果】 【特記事項】 【総合評価】 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 【利用票確認】 |
ヘルパー 通院 食事管理
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人及び家族と面談し、モニタリングを実施する。
【モニタリング結果】 【特記事項】 【総合評価】 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 【利用票確認】 |
心疾患
通所サービス 運動 健康管理
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人及び家族と面談し、モニタリングを実施する。
【モニタリング結果】 【特記事項】 【総合評価】 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 【利用票確認】 |
ヘルパー 通院 食事管理
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人及び家族と面談し、モニタリングを実施する。
【モニタリング結果】 【特記事項】 【総合評価】 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 【利用票確認】 |
脳血管疾患
通所サービス
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人及び家族と面談し、モニタリングを実施する。
【モニタリング結果】 【特記事項】 【総合評価】 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 【利用票確認】 |
外出機会 通院 栄養管理 環境整備
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人及び家族と面談し、モニタリングを実施する。
【モニタリング結果】 【特記事項】 【総合評価】 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 【利用票確認】 |
①観察のアンテナを立てる！
②サービスは固定しやすく、ニーズは変わりやすい！
③ケアプランのミスマッチを発見する！
