ケアマネ文例・記入例集

モニタリング(評価)で使える文言・文例集 300事例

モニタリング記録に使える文例を作成しました。
生活場面ごとにワンフレーズ(短文)でまとめています。

・記録の書き方がよくわからない・・・
文例・記入例を参考にして効率的に書きたい!
監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい!

そんな悩めるケアマネの参考になると思います!
是非ご活用ください♪
今後随時更新して追加していきます!

長文をご希望の方は下記のモニタリング文例30事例を参照して下さい♪

モニタリング記録(評価)記入例・文例 30事例モニタリング記録に使える文例を作成しました。 ・モニタリング記録の書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参考にして効率的に書...

定番表現

  • 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人及び家族と面談し、モニタリングを実施する。
  • 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題(生活ニーズ)は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。
  • 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。
  • 現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する

ヘルパー

生活援助

買物

  • 買物をした後は、かならず購入品とレシート、お釣りをご本人の前で確認し説明することで、トラブルを回避できるようにリスクマネジメントを行っている。ヘルパーの買い物援助により、日常生活の必需品が調達でき、安心して生活することができている。
  • 下肢筋力の低下があり、外出時には転倒の危険がある。重たい荷物を持って外出することは困難な為、買い物についてはヘルパーによる支援が必要。
  • 食材の購入については、販売店の指定があり、かなりこだわりが強い。ヘルパーも出来る限り対応するようにしているが、介護保険制度の範囲である以上制限があることを伝える。
  • 買物をする際は、事前に必要なものを尋ね、メモしたうえで購入するようにしているとのこと。『ヘルパーさんに買い物してもらって、おいしい職がを食べることが出来ている』と嬉しそうに話される。』
  • 先日、既に冷蔵庫の中に充分在庫があるにもかかわらず、購入依頼されたことがあったので、本人に、今後は冷蔵庫の中身を事前に確認し、購入品を聞き取るようにすることを伝える。認知症の進行の為、購入品については事前確認が必要と思われる。上記内容をヘルパーにも伝える。

調理

  • 調理器具(コンロ 包丁)を使用することは危険であり、自ら調理することは難しくなってきている。ヘルパーの調理支援を受けることで、栄養バランスの取れた、おいしい食事を摂ることができる。
  • ヘルパーの調理援助について確認する。固い食材等はヘルパーがカットして、簡単な調理については自分でやるようにしているとのこと。極力やっていただくように声かけ、促しをしている。今後も自分でできる調理は自分で行い、出来ない部分についてヘルパーによる支援を受け、日常生活において支障がないようにしていく必要がある。
  • 認知症の進行により、自分で調理を行うことが難しくなってきている。以前、鍋を焦がしたこともあり、コンロを使用することは危険になっている。これからも在宅での生活を継続していくにはヘルパーのより調理援助が必要である。
  • 判断力、理解力の低下により食後の片付けができなくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで、台所や居室の衛生状態を保つことができる。

掃除

  • 下肢筋力の低下により掃除を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができる。
  • 下肢筋力の低下により掃除を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができる。
  • 判断力、理解力の低下により、自分で掃除をすることが難しくなってきている。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた快適な空間で生活することができる。
  • 麻痺や関節可動域に制限があり、自ら掃除をすることが困難になってきている。ヘルパーの支援を受けることで快適な環境で生活することができる。
  • ヘルパーの掃除援助について確認する。なるべくヘルパーさんと一緒に掃除をするようにとは思っているが、膝と腰の痛みがあって難しいと言われる。今後も痛みや負担に配慮しながら声掛けや促しをして、出来るかぎり自分でできることはやっていただくようにする。
  • ケアプランで決定している箇所以外の掃除をお願いされること頻繁にあるため、介護保険では難しいことを説明するが、なかなか理解できない。保険外(実費)対応も可能であることは説明し、必要に応じて保険外サービスの導入も検討していく必要がある。
  • 本人は掃除をする意欲がなく、居室には物があふれ雑然としており不衛生で、転倒のリスクも高い。自分でできるところは少しずつでも掃除をするように提案をするが、本人は必要性を感じていない。衛生面と安全面から今後もヘルパーによる掃除援助が必要である。

ゴミ捨て

  • 下肢筋力の低下によりゴミ捨てを自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができる。
  • 麻痺や関節可動域に制限があり、自らゴミ捨てをすることが困難になってきている。ヘルパーの支援を受けることで快適な居室で生活することができる。
  • 判断力、理解力の低下により、自分でゴミの仕分けをすることが難しくなってきている。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた居室で快適に過ごすことができる。

洗濯

  • 下肢筋力の低下により洗濯を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な衣類で生活することができる。
  • 判断力、理解力の低下により、自分で洗濯をすることが難しくなってきている。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた衣類で快適に過ごすことができる。
  • 麻痺や関節可動域に制限があり、自ら洗濯をすることが困難になってきている。ヘルパーの支援を受けることで快適な衣類で生活することができる。

服薬

  • 服薬管理が十分にできていない。お薬カレンダーを活用し、ヘルパーによる見守り、声掛けが必要。
  • 服薬管理が不十分であるため、今後も引き続きヘルパーによる食後の服薬確認と定期的な残薬の確認が必要だと思われる。
  • 服薬管理が十分にできず。残薬がかなりある。お薬カレンダーを活用し、ヘルパーによる見守り、声掛けが今後も必要だと思われる。
  • 服薬についてはお薬カレンダーを活用して、毎食後にヘルパーが飲み忘れが無いように声かけ、手渡し、服薬確認を行っている。
  • 最近残薬が多く、薬の飲み忘れがある。主治医や薬剤師に相談して、薬内容の見直しや一包化などの相談をしてみる必要がある。

整容

  • 麻痺の為自分で整容ができなくなっている。ヘルパーの介助により身だしなみを整えることができる。
    立位が不安定であるため、自分で洗面することができなくなってきている。ヘルパーの介助により安全に洗面を行うことができる。
  • 衣類についてはこだわりが強いため、衣類を着替える際に、ヘルパーが本人と一緒に服を選ぶようにしている。本人の意思を尊重し、気に入った服に着替えてもらうことで、外出への意欲向上や気分転換につなげていく必要がある。
  • 失禁していることがあり、その際ヘルパーが『着替えましょうね』と声かけをして汚染箇所を清拭している。本人の自尊心を傷つけることなく着替えてもらえるように工夫していく必要がある。
  • 衣類については手渡しするとご自分で着替えることが可能であるため、自立支援、残存機能を活用した衣類交換をしていく必要がある。
  • 麻痺の為、ご自分で整容ができなくなっている。それでもご本人は身だしなみをきちんと整えたいという思いがある為、今後もヘルパーによる整容介助が必要だと思われる。
  • 立位が不安定であるため、ご自分で洗面することができなくなってきている。ヘルパーの介助があれば安全に洗面を行うことができるため、今後も支援が必要と思われる。

【生活援助の総合評価】

  • 掃除や買い物は本人にとって大きな負担となっていたが、ヘルパーによる支援を受けることで、日常生活の困りごとが減少し、生き生きとした生活が継続出来ている。
  • 可動域の制限があり身の回りのことができなくなってきている。ヘルパーの介助により一人でも安全に在宅生活を送ることができる。
  • 独居であり、下肢筋力の低下がみられるため、自分で家事を行うことが困難になっている。家事などをヘルパーに支援してもらうことで、日常生活が維持できている。
  • 自分で家事を行うことができなくなってきている。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら、家事の支援を受けることで、意欲的な生活を取り戻し、自己肯定感を高めることが出来る。
  • 出来ない部分(買い物 掃除)はヘルパーによる側面的な支援で生活をサポートできている。
  • 体調不良により家事全般を行うことが困難になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる家事援助が必要である。
  • 同居の息子は日中就労があり、身の回りの家事を十分に行うことができない。ヘルパーによる家事援助を受けることで、日常生活の困りごとを解消し、本人の希望する在宅生活の継続が可能となっている。
  • 日常生活において必要な食事や掃除、洗濯などの家事をヘルパーによる支援を受けることで、安心して自宅での生活が継続できている。
  • 麻痺があるので自宅の家事が十分に行えない。自分でできる家事は自分で行いながら、できない部分はヘルパーによる支援が必要である。
  • 筋力低下や体の痛みがあり、家事全般にわたって支援が必要であるが、少しずつでも自分でできること増やしていくような支援が必要である。
  • 家事の中でできることと、できないことを明確にし、できないことをヘルパーによる支援で補い、できることは今後も継続できるようにサポートしていく必要がある。
  • 独居生活で廃用による心身機能の低下がみられる。家事援助を行うことで独居生活を継続させると同時に、本人の生活に対する意欲を引き出していく必要がある。
  • 体調不良と心身機能の低下により、一人では家事が十分に行えない。独居生活を継続させていくには、ヘルパーによる支援を継続していく必要がある。
  • ヘルパーの家事支援を受けることで日常生活の困りごとが解消でき、在宅生活が出来ている。一方で自分で出来る範囲の家事を行うように決めているものの、十分に実行できていない。ヘルパーの訪問時に少しでも自分でやってもらうように促していく。

身体介護

入浴

  • 定期的な入浴により身体の清潔が保たれるだけでなく、リラックス効果や血流の改善も見込めるため、今後も引き続きヘルパーのよる援助を受けながら入浴を継続させていきたい。
  • 下肢筋力が低下し、すり足歩行の為、入浴時にバランスを崩して転倒の危険性がある。ヘルパーの見守りおよび一部介助を受けることで安全に入浴することができる。
  • 血圧の変動による頭痛やめまいの症状があるため、浴室での起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがあり、危険であるためヘルパーの入浴介助が必要と思われる。
  • 肩の痛みや下肢の筋力低下、起居動作時に痛みやふらつきがあり、入浴時は特に危険である。ヘルパーの入浴介助により安全に入浴することができる。
  • 転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、歩行が不安定である。浴室内は滑りやすく、さらに危険性が高まる為、ヘルパーによる入浴介助が必要である。
  • 膝痛があり歩行が不安定で浴室での移動時に転倒の危険性がある。ヘルパーの入浴介助を受けることで、安全に入浴することができ、身体の清潔が保たれる。
  • 肩関節の可動域に制限があり、背中やお尻には手が届かないため、ヘルパーの介助が必要である。前面は自分で洗えるため、自立支援のためにも自分で洗ってもらうようにしていく。
  • 依存心が強く、自分で洗身しようとしないので、ヘルパーがタオルを渡して、説明しながら洗身するのを見守っている。洗い残しについてはヘルパーが介助して洗身している。
  • 洗身について、ヘルパーがタオルを渡せば前面はさする程度できるが、やはり洗い残しが多いようで、背中や洗身が不十分なところはヘルパーが洗い直している。今後も清潔に生活していくためにはヘルパーの介助が必要である。
  • 洗身および洗髪は自力で可能であるが、浴室内の移動や移乗は転倒の危険性があるため、ヘルパーが介助している。安全に入浴するためには今後もヘルパーの支援が必要である。
  • タオルを本人に渡してなんとか洗ってもらおうとするが、拒否されることが多く、結局ヘルパーが全身を洗っている。今後も根気よく声かけ、促しを行い、出来る限り自分で洗ってもらうようにしていく必要がある。
  • ヘルパーがタオルを渡して洗身をするように説明しても、認知症があり指示が入らないため、ヘルパーが全介助で洗身している。身体の清潔を保っていくには、今後もヘルパーによる入浴支援が必要である。

排泄

  • 下肢筋力の低下が見られ、立ち上がりが不安定で排泄時に転倒の危険性がある。ヘルパーによる、定期的なトイレ誘導と介助が必要である。
  • 麻痺からくる可動域制限によりトイレでの排泄は困難である。ヘルパーによる定期的なオムツ交換により、身体の清潔を保持することができる。
  • ポータブルトイレを使用し自分で排尿、排便できるが、後始末は自分で行うことが出来ないため、ヘルパーが行っている。
  • ヘルパーが見守りをしながら、ズボンの上げ下ろしや、便器からの立ち座りを確認している。陰部のふき取りも声かけや見守りが必要。
  • 排泄は概ね自立しているが、時々失敗することがあるので、それらを無くすことで本人の自立意欲を高めていきたい。
  • 昼間は自分でトイレに行って排泄できるが、夜間はポータブルトイレで排泄している。ポータブルトイレの後始末は自分で行うことが出来ないため、ヘルパーの支援が必要。
  • 日中は自分でトイレに行くことは可能であるが、夜間は間に合わずに失敗することがある、またズボンの引き上げが不十分なことが多いので、毎回気づいたときにヘルパーが引き上げている。
  • トイレでの排泄は可能であるが、介護者がズボンの上げ下げ、陰部の清拭、トイレの水洗は自分で行うことが出来ないため、ヘルパーが介助している。
  • ほぼ寝たきり状態であり、尿意・便意がなく紙おむつに排泄している。身体の清潔を保つため定期的にヘルパーによるオムツ交換が必要である。
  • 尿意、便意はなく、自力でトイレに移動することは困難であるため、ヘルパーが定期的にオムツ交換を行っている。
  • 便秘の解消の為、下剤服用による排便と同時に、食事や運動による排便コントロールも行っていく必要がある。
  • 尿意便意がなくオムツによる排泄であるため、定期的なオムツ交換と入浴により身体の清潔を保持していく必要がある。

通院介助

  • 医師の療養上の指示や助言を聞き、本人の生活に反映できるようにしている。
  • ヘルパーによる通院介助を受けることで、病状の悪化を予防できている。
  • 下肢筋力低下に伴い、自力で外出することは困難である。ヘルパーによる通院介助により、定期的に医師の管理を受けることができ、安心して生活することができる。
  • 関節リウマチにより両下肢の可動域に制限があり、歩行状態が不安定なため、一人で買い物や通院することは困難な状況である。ヘルパーによる介助を受けながら安全に通院や買い物を行うことで、なんとか自立した日常生活を送ることができている。
  • 車いすであるため一人での外出は困難である。定期受診はヘルパーの介助を受け、安全に通院することができる。
  • 病気の再発を予防するため、日々の健康状態の把握に努めている。
  • 歩行が不安定で独力で外出することは困難である。介護者も高齢で通院介助をすることは難しいため、ヘルパーによる通院介助が必要である。

残存機能

  • 『いつまでも自分の家で生活したい』という強い思いがあるため、自分でできることは自分で何とか行えている。
  • 残存機能を活用し、心身機能の維持・向上が図れている。
  • 出来ることはしてもらい、出来ない部分をヘルパーによる支援で補っている。
  • 骨折した部位の負担に配慮しながら、出来ることは出来る限りご自分で行ってもらい、出来ないことをヘルパーによる支援で補っている。
  • できることはご自分でしてもらうように促しており、なんとか残存機能は維持できている。

負担軽減

  • 長期にわたる入院生活のため体力が落ちて、身の回りの家事を自分一人で行うことは困難になっている。
  • ヘルパーの家事援助を受けることで、日常生活の負担を軽減することができている。
  • ヘルパーによる援助により、介護者の負担が軽減できている。

緊急時対応

  • 緊急時に対応が取れるように連絡体制が整備できている。
  • ヘルパーが支援に入ることで、安否確認や病状変化にも早期に気づくことが出来るため、今後も定期的な支援が必要と思われる。
  • ヘルパーの定期的な支援により、病状の悪化や身体機能の低下が予防されて、緊急時の対応がチームで共有されることで、速やかな対応が可能となるため、今後もヘルパーの支援が必要と思われる。

【身体介護の総合評価】

  • 入浴や通院は本人にとって大きな負担となっていたが、ヘルパーによる支援を受けることで、日常生活の困りごとが減少し、生き生きとした生活が継続で来ている。
  • 可動域の制限があり身の回りのことができなくなってきている。ヘルパーの介助により一人でも安全に在宅生活を送ることができる。
  • 独居であり、下肢筋力の低下がみられるため、自分で入浴を行うことが困難になっている。ヘルパーに支援してもらうことで、日常生活が維持できている。
  • 自分で入浴することができなくなってきている。ヘルパーによる声かけや励ましを受けながら支援を受けることで、意欲的な生活を取り戻すことができる。
  • 出来ない部分はヘルパーによる側面的な支援で生活をサポートできている。
  • 体調不良により日常生活全般にわたって介助が必要になっている。今後も在宅での生活を継続させるには、ヘルパーによる介護が必要である。
  • 同居の息子は日中就労があり、身の回りの介護を十分に行うことができない。ヘルパーによる身体介護を受けることで、日常生活の困りごとを解消し、本人の希望する在宅生活の継続が可能となっている。
  • 日常生活において必要な介護をヘルパーから受けることで、安心して自宅での生活が継続できている。
  • 麻痺があるので自宅では一人で入浴できない。前側の洗身など自分でできる部分は自分で行いながら、後ろ側の洗身などできない部分はヘルパーによる支援が必要である。
  • 筋力低下や体の痛みがあり、日常生活全般にわたって介護が必要であるが、少しずつでも自分でできること増やしていくような支援を行いながら、在宅での生活をサポートしていく必要がある。
  • 生活の中でできることと、できないことを明確にし、できないことをヘルパーによる支援で補い、できることは今後も継続できるようにサポートしていく必要がある。
  • 独居生活で廃用による心身機能の低下がみられる。今後もヘルパーによる身体介護を行うことで独居生活を継続させると同時に、本人の生活に対する意欲を引き出していく必要がある。
  • 体調不良と心身機能の低下により、一人では入浴が十分に行えない。独居生活を継続させていくには、ヘルパーによる支援を継続していく必要がある。
  • ヘルパーによる援助を受けることで日常生活上の困りごとを解決され、少しずつ気力や体力が回復してきている。
  • ヘルパーによる支援を受けながら、少しずつ困り事を減らしていくことができている。
  • ヘルパーによる側面的な支援を受けながら、なんとか在宅生活が継続で来ている。
  • ヘルパーによる支援や地域の見守り支援を受けることで、住み慣れた自宅での生活が継続できている。
【ヘルパー】ケアプラン記入例(文例)70事例ケアプラン1表 2表の記載例 ヘルパー利用者編! ・ヘルパーのプランを作りたいけどどんな表現にするか? ・ケアプランを作らないといけ...

デイサービス

入浴

  • 自宅ではシャワーを浴びる程度だったが、ショートステイで入浴することで身体の清潔保持はもちろん、湯船につかることで血流改善やリラックス効果も期待できる。
  • デイサービスで入浴することで身体の清潔が保たれている。
  • 定期的な入浴により身体の清潔が保たれるだけでなく、リラックス効果や血流の改善も見込めるため、今後も引き続きデイサービスでの入浴を継続させていきたい。
  • 起居動作時に痛みがあり、転倒リスクも生じている。デイサービスで職員の介助や見守りの中で入浴する必要がある。
  • 血圧が高く、貧血であるため起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがある。デイサービスで職員の見守りや介助を受けることで、転倒リスクを軽減でき、安全に入浴できる。
  • 血圧の変動による頭痛やめまいの症状がある。職員の見守りと介助があるデイサービスで入浴することで、安全と身体の清潔が確保され、快適な生活を送ることができる。
  • 腰痛や膝痛が続いており、起居動作が不安定である。自宅での入浴は困難であり、介護者の負担も大きいので、デイサービスでの入浴が適切と思われる。
  • 自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、起居動作が不安定となった。デイサービス職員による見守りや一部介助により、浴室内での立ち座りの際、身体への負担が軽減され、安全に起居動作が出来るようになる。
  • 調子が悪い時には立ち上がりがスムーズに出来ず、浴室内は特に転倒の危険性が高くなる。本人にとっても介護者にとっても入浴中の介護は大きな負担となっている。デイサービスでの入浴が適当と思われる。
  • 転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、本人のQOL(生活の質)が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。身体清潔の保持のためにはデイサービスでの入浴が適切と思われる。
  • 入浴動作の自立のためにも、自分でできるところ(体の前面の洗身等)は自分でやってもらう。
  • 脳血管障害による麻痺及び高次脳機能障害があり、浴室での立ち座りは負担が大きく、自宅での入浴は転倒の危険がある。介護者も高齢で充分な介護ができないため、デイサービスでの入浴が必要である。
  • 膝と腰に痛みがある。起居動作は筋力低下と痛みから不安定となり、特に入浴中は転倒のリスクが高い。デイサービスで介助を受けながらの入浴を検討したい。
  • 浴槽(湯舟)にしっかり入ってもらうことでリラックス効果が高まり、精神的にも安定することが期待できる。
  • 立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。デイサービスで入浴することで、介護者の負担と転倒リスクが軽減できる。
  • 洗身する際は、出来る限りご自分で洗ってもらうようにしている。手の届く前側などはご自分で洗ってもらい、手の届かない背中などは職員が介助するようにし、身体の清潔を保持している。
  • 入浴前のバイタルチェックで、平熱を大幅に上回る時は、無理をせずに入浴は中止し、清拭と部分浴で対応するようにしている。

食事

  • 食堂まではなんとか自分で移動されている。
  • 食事を楽しみにされており、食事の声かけをすると笑顔になる。
  • 食欲は旺盛でむせ込むこともない。食べこぼし等もなくスムーズに食事もとられている。
  • 好き嫌いが激しく、好きなものしか食べず嫌いなものにはほとんど手を付けない。
  • 最近は食欲がなく、ご飯の量を減らしてほしいと希望されている。
  • 食後の服薬を嫌がられ飲むことを拒否されることがある。
  • 箸の運びもスムーズで摂食嚥下も問題なく食事をされている。
  • 食事中も気が散るようで、自ら食べようとされないため、職員が定期的に声かけをしている。
  • 食事介助が必要であるが、なかなか口をあけてくれず、介助に時間を要している。
  • 食事を口いっぱいに詰め込んで、誤嚥する危険性があるため定期的に見守り声かけが必要である。
  • 自力で食べることは可能であるが、食べこぼしが多く声かけや一部介助が必要である。
  • 普段から食事をよく噛まずに飲み込んでしまうことが多いようで、そのためむせ込んでしまうことがある。なるべく職員が近くにいるようにして、ゆっくり食べることと、口に詰め込み過ぎないように声かけをしている。今後も、むせ混むことが多いようであれば、食事形態の変更も必要。
  • 食事中はいつも親しい方と楽しく談笑しながら食べておられる。食事中に少し体が傾いてしまうので、クッションやひじ掛けなどを工夫して、食事姿勢を保てるようしている。
  • 最近食事を摂りづらそうにされているので、口腔内を確認すると義歯が合っていない様子。ご家族に報告して、早いうちに歯科受診することを勧める必要がある。
  • 最近は食欲も旺盛でほぼ毎回、全量摂取されている。体重測定をした結果、先月より〇kg増加しており、食事摂取による栄養状態の改善と同時に、運動等による消費カロリーも増やしていく必要がある。
  • 好き嫌いが多く、大好きなメニューの時は、全量摂取されているが、嫌いなメニューの時は全く手を付けられない。体重の減少等も見られないので、食事を残されても、現在は様子観察とする。
  • 1人暮らしで、水分量をしっかり確保していく必要がある。デイサービスでは定期的な水分補給と、在宅でも一定の水分量が確保できるように声かけをしてもらうようにする。

他者との交流 外出機会

  • 興味があることを聞き出し、出来る限り行事やレクリエーションに参加してもらい、生活意欲と運動機能の向上を図っていく必要がある。
  • 他者との交流や外出の機会を作ることで、生活に楽しみや役割ができている。
  • デイサービスに通うことで、日々の生活に楽しみを生まれ、生きがいのある生活が継続できている。
  • デイサービスを利用することで、生活の中で役割や生きがいが持てるようになってきている。
  • デイサービスを利用することで、友人との交流や外出の機会が確保でき、生活に楽しみや生きがいが持てるようになっている。
  • デイサービスを利用することで毎日に楽しみを取り入れ、生きがいのある生活が継続できている。
  • 外出の機会を確保することで、介護者の時間が確保されストレスや介護負担が軽減される。
  • 外出の機会を確保することで、生きがいや楽しみのある生活が継続できている。
  • 外出の機会を確保することで、日常生活の活動領域の拡大を図れている。
  • 自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要。
  • 車いすの操作に慣れ、自走できるようになることで、本人の外出意欲を高める。
  • 人との交流や外の空気を感じることで、本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につながっている。
  • 他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上している。
  • 通所サービスで友人や職員との会話や、レクリェーションに参加することで生きがいづくりにつながっている。
  • 通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。
  • 通所サービスを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、家族の介護疲れ軽減につながっている。
  • 日中も自宅で過ごすが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきている。
  • 歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立への意欲を高めることができる。
  • 毎日の活動量が低下してきているので、デイサービスで他者との交流や運動の機会を確保していく必要がある。
  • 本人「変わりないです。」と元気な声で言われる。部屋に飾ってある昔作られていた物を嬉しそうに見せてくださる。『昔はこんなこともよくやっていた、最近ではあまりやっていない』と寂しそうに言われる。デイサービスでは簡単な手作業などはされているとの事。サービス内容について「こらからも〇〇デイサービスに行けるようにしてください。利用するのを楽しみにしています。」と言われ利用希望に変更ないことを確認する。
  • 本人にご様子伺う。「おかげ様でデイサービスに楽しく行ってます。今はコロナで外出することもできないので、デイサービスに行くことが唯一の楽しみです。」と言われる。感染症対策には十分注してもらうように伝える。
  • 感染症の影響で外出に制限が出ているため、閉じこもりになると心身の機能低下が危惧される。デイサービスの定期利用により外出や他者との交流機会が確保されている。

機能訓練 リハビリ

  • デイサービスに通うことで心身機能の低下を予防し、日常生活動作が維持出来ている。
  • 下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる環境の整備が必要である。
  • 現在のADLの中で、出来ていることと出来ていないことを確認して、リハビリ専門職に相談しながら、リハビリ内容を検討していく。
  • 今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備が必要。
  • 退院後は意欲が低下し、下肢筋力も低下してきている。以前のように散歩に一人で行けるように、リハビリを継続して筋力・体力の向上を図る必要がある。
  • 通所サービスでリハビリを行うことで身体機能が維持できている。
  • 通所サービスで機能訓練を受けることで、身体機能が維持できている。
  • 定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えてきている。

健康管理

  • 医療機関による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を受けることで、安心して生活を継続できている。
  • 通所サービスで看護師による健康管理を受けることで、病状の悪化を予防できている。
  • デイサービスを利用することで、心身共に良い状態が保たれている。
  • 病状や服薬状況等の情報を主治医をはじめチーム全員でしっかり共有できている。

負担軽減

  • 家族の介護負担を軽減することで、安定した在宅生活が継続できている。
  • 介護者の負担軽減を図ることで、お互いがストレスなく生活できている。
  • 通所サービスを利用することで、家族も、本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおり、これからも継続して利用することを望んでいる。
  • 一人暮らしの為、もともとの介護力不足はあるが、自らの自立心が強いことと、近隣住民のサポートが得られるため、現時点では特に問題はない。

残存機能

  • できることは自分でしてもらうことで、残存機能の維持向上が図れている。
  • 残存機能を活用することで、心身機能が維持されている。
  • デイサービスに行くことが自分の役割となっており、今後も継続して利用していく必要がある。

【デイサービスの総合評価】

  • 通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。介護者も本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられる。今後も、本人と家族が笑顔で過ごせるようにデイサービスの利用継続が必要である。
  • 本人は人との交流に消極的で、引きこもりがちになっている。同居家族は介護負担が増大して、少し疲労気味である。今後も継続して夫婦での在宅生活を維持していくには介護者の負担軽減は不可欠である。本人の趣味や職歴を活かすことができる通所サービスを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、介護者の介護疲れが軽減できるようにサービスの調整を図る必要がある。
  • 認知症の進行に伴い、身の回りのことを自分でされることが難しくなってきている。日中も自宅で過ごすことが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきている。主たる介護者である〇〇も高齢で、日々増えていく介護負担にストレスを感じるようになってきている。今後も夫婦での生活を継続していくため、認知症進行の予防と外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減していく必要がある。
  • 毎日の活動量が低下してきているので、デイサービスで他者との交流や運動の機会を確保することで、生活の中で役割や生きがいが持てるようになる。
  • 身体の清潔を保つため入浴機会の確保と、身体機能の維持向上を図る為、体操や運動、また社会交流の機会を提供していく必要がある。
  • 今後も、 ADL 低下防止と清潔保持、合わせてご家族の負担を減らしながら、大切な家族とともに笑顔で毎日過ごすことが出来るようサポートしてく。
  • 体調に配慮しながら、人との交流や外の空気を感じることができる機会を積極的に持つことで、ご本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につながる。
【デイサービス】ケアプラン記入例(文例)120事例 居宅サービス計画書(ケアプラン)の1表 2表 デイサービス編です ・ケアプランの書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参考...

ショートステイ

食事

  • 食堂まではなんとか自分で移動されている。
  • 食事を楽しみにされており、食事の声かけをすると笑顔になる。
  • 好き嫌いが激しく、好きなものしか食べず嫌いなものにはほとんど手を付けない。
  • 最近は食欲がなく、ご飯の量を減らしてほしいと希望されている。
  • 食後の服薬を嫌がられ飲むことを拒否されることがある。
  • 箸の運びもスムーズで摂食嚥下も問題なく食事をされている。
  • 食事中も気が散るようで、自ら食べようとされないため、職員が定期的に声かけをしている。
  • 食事介助が必要であるが、なかなか口をあけてくれず、介助に時間を要している。
  • 食事を口いっぱいに詰め込んで、誤嚥する危険性があるため定期的に見守り声かけが必要である。
  • 自力で食べることは可能であるが、食べこぼしが多く声かけや一部介助が必要である。

入浴

  • 自宅ではシャワーを浴びる程度だったが、ショートステイで入浴することで身体の清潔保持はもちろん、湯船につかることで血流改善やリラックス効果も期待できる。
  • 立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。ショートステイで入浴することで、介護者の負担と転倒リスクが軽減できる。
  • 浴槽(湯舟)にしっかり入ってもらうことでリラックス効果が高まり、精神的にも安定することが期待できる。
  • 膝と腰に痛みがある。起居動作は筋力低下と痛みから不安定となり、特に入浴中は転倒のリスクが高い。職員の介助を受けながらの入浴を検討したい。
  • 脳血管障害による麻痺及び高次脳機能障害があり、浴室での立ち座りは負担が大きく、自宅での入浴は転倒の危険がある。介護者も高齢で充分な介護ができないため、ショートステイでの入浴が必要である。
  • 入浴動作の自立のためにも、自分でできるところ(体の前面の洗身等)は自分でやってもらう。
  • 入浴前のバイタルチェックで、平熱を大幅に上回る時は、無理をせずに入浴は中止し、清拭と部分浴で対応するようにしている。
  • 転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、本人のQOL(生活の質)が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。身体清潔の保持のためにはショートステイでの入浴が適切と思われる。
  • 定期的な入浴により身体の清潔が保たれるだけでなく、リラックス効果や血流の改善も見込めるため、今後も引き続きショートステイでの入浴を継続させていきたい。
  • 調子が悪い時には立ち上がりがスムーズに出来ず、浴室内は特に転倒の危険性が高くなる。本人にとっても介護者にとっても入浴中の介護は大きな負担となっている。ショートステイでの入浴が適当と思われる。
  • 洗身する際は、出来る限りご自分で洗ってもらうようにしている。手の届く前側などはご自分で洗ってもらい、手の届かない背中などは職員が介助するようにし、身体の清潔を保持している。
  • 自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、起居動作が不安定となった。職員による見守りや一部介助により、浴室内での立ち座りの際、身体への負担が軽減され、安全に起居動作が出来るようになる。
  • 腰痛や膝痛が続いており、起居動作が不安定である。自宅での入浴は困難であり、介護者の負担も大きいので、ショートステイでの入浴が適切と思われる。
  • 血圧の変動による頭痛やめまいの症状がある。職員の見守りと介助があるショートステイで入浴することで、安全と身体の清潔が確保され、快適な生活を送ることができる。
  • 血圧が高く、貧血であるため起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがある。ショートステイで職員の見守りや介助を受けることで、転倒リスクを軽減でき、安全に入浴できる。
  • 起居動作時に痛みがあり、転倒リスクも生じている。ショートステイで職員の介助や見守りの中で入浴する必要がある。
  • ショートステイで入浴することで身体の清潔が保たれている。

負担軽減

  • ショートステイを利用することで、家族の介護負担が軽減され、在宅生活が継続できている。
  • ショートステイを利用することで、家族の介護負担が軽減され、ゆとりを持ちながら在宅介護が続けられるようになってきている。
  • 介護者のレスパイトのためショートを利用する必要がある。
  • 介護者の出張時にショートステイを利用できるようにする必要がある。
  • 介護者の体調不良時には、今後も緊急ショートステイが利用できるようにする必要がある。
  • 介護者の旅行時にショートステイを利用できるようにする必要がある。
  • 介護者も高齢であり、充分な介護は期待できない。ショートステイの利用による介護者の負担軽減が必要である。
  • 現在の本人の身体状況および介護者の状況等を総合的に勘案すると、在宅介護は困難であるため、ロングショートステイを利用し特養の空きが出るのを待つ。
  • 在宅介護に対するストレスや負担は大きく、今後も在宅生活を継続させていくには、介護者が自分の時間を作ることが必要で、そのためにはショートステイの利用が妥当である。
  • 独居の為、台風の接近時には安全確保を目的として、ショートステイが利用できるようにする必要がある。
  • 夫婦二人で在宅介護を継続させるには、介護者の負担を軽くする必要があるためショートステイを利用する。
  • 風水害時には、安全確保のためにショートステイを利用ができるようにする必要がある。
  • 夫婦で力を合わせて在宅生活が継続できるように、相談見守り体制を維持していく必要がある。

他者との交流 外出機会

  • いろいろな人との交流や行事参加をすることで、本人の役割と生きがいが取り戻さ、また介護している家族の負担も軽減されている。
  • ショートステイを利用することで、他者との交流や外出の機会が確保され、意欲的に生活できるようになってきている。
  • 外出の機会を確保することで、介護者の時間が確保されストレスや介護負担げが軽減される。
  • 自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにショートステイの利用が必要。
  • 車いすの操作に慣れ、自走できるようになることで、本人の外出意欲を高める。
  • 病気になってから意欲が低下し、以前やっていたことも中断されている。以前のように生活に楽しみを取り戻してもらえるように、外出の機会を確保し他者と交流できるようにする。
  • 歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。

機能訓練 リハビリ

  • ショートステイにおいて定期的に機能訓練をする事で、自身で行なえる生活動作が少しずつ増えてきている。
  • 下肢筋力低下に伴い転倒のリスクが生じている。下肢筋力の増強と安全に生活できる環境の整備が必要である。
  • 現在のADLの中で、出来ていることと出来ていないことを確認して、リハビリ専門職に相談しながら、リハビリ内容を検討していく。
  • 今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備が必要。
  • 本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行うことで、筋力低下が予防できている。

ロングショートステイ

  • 現在の身体状況や介護者等の状況を考えると、在宅での生活は困難であるため、引き続き特別養護老人ホームの入所待ちロングショートステイを継続していく必要がある。
  • 新しい環境に少しずつ慣れて、他の利用者と心穏やかに過ごせるようになってきている。
  • 本人の身体状況と自宅の生活環境、家族の介護力を考えると、自宅での生活は難しいと思われる。退院後はロングショートステイを利用することで、安全な生活環境と病状管理ができる環境を確保し、安心して生活できる。

生活リズム

  • ショートステイを利用することで、生活リズムを整い、在宅での生活が継続できている。
  • 声かけ・見守りすることで、精神状態が安定し、安心してサービスが利用できている。

【ショートステイ総合評価】

  • ショートステイの利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。介護者も本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられる。今後も、本人と家族が笑顔で過ごせるようにショートステイの利用継続が必要である。
  • 本人は人との交流に消極的で、引きこもりがちになっている。同居家族は介護負担が増大して、少し疲労気味である。今後も継続して夫婦での在宅生活を維持していくには介護者の負担軽減は不可欠である。
  • ショートステイを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、介護者の介護疲れが軽減できている。
  • 毎日の活動量が低下してきているので、ショートステイで他者との交流や運動の機会を確保することで、生活の中で役割や生きがいが持てるようになる。
  • 身体の清潔を保つため入浴機会の確保と、身体機能の維持向上を図る為、体操や運動、また社会交流の機会を提供していく必要がある。
  • 今後も、 ADL 低下防止と清潔保持、合わせてご家族の負担を減らしながら、大切な家族とともに笑顔で毎日過ごすことが出来るようサポートしてく。
  • 体調に配慮しながら、人との交流や外の空気を感じることができる機会を積極的に持つことで、本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につながる。
  • 今後も定期的にショートステイを利用することで、介護者の負担軽減を図り、夫婦が住み慣れた自宅で安心して生活していけるようにしていく。
  • 認知症の進行に伴い、身の回りのことを自分でされることが難しくなってきている。日中も自宅で過ごすことが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきている。主たる介護者である〇〇も高齢で、日々増えていく介護負担にストレスを感じるようになってきている。今後も夫婦での生活を継続していくため、認知症進行の予防と外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減していく必要がある。

【ロングショート総合評価】

  • 現在の身体状況や介護者等の状況を考えると、在宅での生活は困難であるため、特別養護老人ホームの入所待ちロングショートステイの利用継続が必要である。
  • 本人が新しい環境に1日でも早く慣れて、他の入居者と心穏やかに過ごせるように支援していく必要がある。
  • 現在の本人の心身の状況や介護者を含めた周りの環境を総合的に勘案すると、在宅での生活を継続することは困難であるため、特別養護老人ホーム〇〇のロングショートステイを利用しながら、施設入所の空きを待つことが適切だと思われる。
  • いろいろな人との交流や行事参加などで、本人の役割と生きがいを再び取り戻しつつある。また介護者である家族の負担を軽減することで、夫婦ともに安心して笑顔で毎日過ごすことができる。
  • 本人の身体状況と自宅の生活環境、家族の介護力を考えると、自宅での生活は難しいと思われる。ロングショートステイを継続利用することで、安全な生活環境と病状管理ができる環境を確保し、安心して生活できる。
【ショートステイ】ケアプラン記入例(文例)100事例 居宅サービス計画書(ケアプラン)の1表 2表 ショートステイ編です ・ケアプランの書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参...

独居

安否確認

  • あらかじめ関係機関に情報提供(年齢や住所、身体の特徴)することで、安否が不明になった際、迅速に対応できるようにしている。
  • 地域住民による声かけや挨拶によって、地域とのかかわりを持つと同時に安否確認を行っている。
  • 地域行事がある場合などは声かけや参加の促しをしてもらうように地域住民に再度お願いした。
  • 近所の住民や民生委員が会うたびに声をかけてくれたり、定期的に安否確認のために訪問してくれている。
  • 親族とも疎遠で地域での繋がりもなく、社会から日常的に孤立している状態のため、近隣住民や民生委員、地域包括支援センターに情報提供を行うことで、見守りや安否確認ができる体制を整備する必要がある。
  • 長年現在の住所地で生活しているため、近隣住民に知人や友人が多く、定期的に挨拶やコミュニケーションを交わしている。会話の中に友人や知人の話題が多く出るため、地域や人とのかかわりは十分に取れている様子である。
  • ケアチームや近隣住民が定期的に声かけや安否確認の訪問を実施することで、孤独感や不安感を解消できる。

緊急時の対応

  • 万が一行方不明になった場合に、速やかに捜索活動に入れるように、地域包括支援センターへ必要な情報提供を行っている。
  • 台風や地震などの災害時の対応や避難場所について、本人とともに再確認した。
  • 緊急時には近隣住民に駆けつけてもらうよう依頼している。
  • 緊急時の連絡体制・応援体制一覧について、最新の状態になっているか確認した。
  • 緊急通報装置の利用方法について利用者に説明し確認した。
  • 事故にあった場合の連絡先や対応方法をあらかじめ決めているが、情報が最新の状態にアップデートされているか確認した。
  • 風水害時に緊急ショートステイが利用できるようにショートステイ相談員に再確認した。

外出の機会確保について

  • 外出の機会を確保して、閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防する必要がある。
  • これまで一人で生活する期間が長かったため、食事や睡眠時間等も自由な過ごし方が本人のライフスタイルとなっているが、外出の機会を確保することによって、ある程度生活のリズムを作っていくことも必要と思われる。
  • 家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにしている。
  • 社会との接点を保つことが重要になるため、他者との交流機会が持てるようにしている。
  • いろいろな人との交流や行事参加をすることで、本人の役割と生きがいが取り戻される。
  • 自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要。
  • 一人暮らしが長く、子供たちとも疎遠となっており、そのことが本人の不安感を増大させているため、地域とのかかわりや外出の機会確保による他者との交流によって、不安感や孤独感を解消させる必要がある。

食事

  • 1人暮らしで、水分量をしっかり確保していく必要がある。デイサービスでは定期的な水分補給と、在宅でも一定の水分量が確保できるように声かけをしてもらうようにする。
  • 主に弁当や総菜を食べており、栄養バランスは偏っている。また肌も乾燥しており、1日に必要な水分量も確保できていない様子。第三者の介入により食事や水分量を確保していく必要がある。

金銭管理

  • 認知症の進行が見られ、徐々に日常生活においてこれまで出来ていたことが出来なくなってきている。特に金銭の管理が難しくなってきており、公共料金や介護サービスの支払いを滞納が見られる。本人に説明したうえで、公的機関による金銭管理のサポートが必要と思われる。

総合評価

  • 病気になってから意欲が低下し、以前やっていたことも中断されている。以前のように生活に楽しみを取り戻してもらえるように、外出の機会を確保し他者と交流できるようにする。
  • 歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。
  • 独居であり、日々の健康管理が十分に行えない危険性がある。ケアチームによる声かけやサポートによって、病状の悪化や心身機能および生活に対する意欲を向上させていく必要がある。
  • 本人は現状の生活を継続したいと思いながらも、身体機能や認知機能の低下を感じている。また近くに頼れる親族や知人がいないため、孤独感を感じることが多く、今後の一人暮らしに不安を感じている。今後も介護サービスによる見守りや声かけ等のサポートが必要である。
  • 一人暮らしであっても、安心して日常生活が送れるように、できない部分を介護サービスで補い、少しでも自分でできることが増えていくように支援していく必要がある。
  • 一人でも生活できるように、日常生活の困りごとを介護保険サービスや地域住民の協力によってサポートしていく必要がある。
  • 一人で過ごすことに不安が大きい為、本人が安心できる連絡体制を作り、緊急時には速やかに情報共有や必要な支援が受けられるようにしておく必要がある。
  • 一人暮らしの為、もともとの介護力不足はあるが、自らの自立心が強いことと、近隣住民のサポートが得られるため、現時点では特に問題はない。
【独居高齢者】ケアプラン文例 50事例ケアプラン1表 2表の記載例 独居高齢者編! ・独居高齢者(一人暮らし)のプランを作りたいけどどんな表現にするか? ・ケアプランを作...

認知症高齢者

【外出の機会確保について】

  • デイサービスなどで外出の機会を確保し、閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防している。
  • 家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるように働きかける。

【日常生活について】

  • 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルがある程度確立されている。
  • 本人が出来ることは継続的に行ってもらい、役割を持って生活できるように促している。
  • 介護者に対して認知症に関する相談窓口や受診できる専門医について情報提供を行った。
  • 本人の話を傾聴し、共感的な態度で関わるようにしている。
  • ゆっくりと落ち着いた態度で接し、落ち着いたトーンで話しかけるようにしている。
  • 一度に多くの情報が入ると混乱するので、伝える情報は紙に書くなどして整理してゆっくり具体的に伝えることを心がけている。

【身体機能について】

  • 活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるように工夫が必要。
  • 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスにつなげていく。
  • 外出の機会を確保し、適度な運動を生活に取り入れることで、夜間の安眠につながっている。
  • 手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらうことが出来ている。

【食生活について 】

  • 食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する。
  • 食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく。

【服薬について】

  • 薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告できるようにしていく必要がある。
  • 継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意する。
  • 薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしておく。
  • 薬の作用・副作用や再発のサインについて、専門医や薬剤師などから指導を受けた。

【介護者の負担軽減について】

  • 介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する。
  • 病気についての情報提供を行い、介護者がストレスを抱えないように支援した。
  • 薬の作用・副作用や再発のサインなどを家族へ情報提供する。

【緊急時の対応について】

  • 誤薬があった場合は速やかに主治医および薬剤師に連絡が取れるよう、連絡網や体制を再確認した。
  • 徘徊し自宅に戻れなくなる可能性があるので、あらかじめ地域包括支援センターをはじめ関係機関に情報提供している。
  • 介護者による虐待が疑われる場合は、地域包括支援センターをはじめ行政機関に通報し対応を検討する。
  • 興奮状態になった時はできる限り話を傾聴し、落ち着いてもらうように努めている。(※興奮状態が収まらない場合は、本人と距離を置き、近くに刃物などを置かないようにしている。)

【総合評価】

  • 認知症の症状の緩和と進行防止のため、他者と関わりを持ち、これまで生活してこられたこだわりや、強い思いを大切にして、その中から生きがいや役割を見つけてもらえるようにしていく。
    外出の機会をもつことで、心身の活動性を高めていけるようにし、日常生活に生きがいと役割を持ってもらうことで、認知症の症状緩和に繋がるようサポートしてく。
  • 本人が安心して生活できる環境を作ることが、在宅生活の継続につながる。そのためケアプラン作成上においても、本人にとって何が重要なのかを考え、できる限りこれまでの生活を維持継続できるように、できることや協力してくれる人にも着目しながらサポートしていく必要がある。
  • 徐々にできないことが増えてきつつあるが、本人のこだわりや強い思いがあるものは大切にしていけるような支援を心がけていく。
  • 認知症の進行が見られ、介護者の負担が日々大きくなりつつある。服薬による症状の緩和と定期的に介護負担から解放されるような支援が必要である。
  • 認知症の進行に伴う介護負担が増大してきている。本人及び介護者共に夜間安眠できるように、日中の活動量を増やして生活リズムを整えていく必要がある。
  • 生活が不活発になることで認知症が進行していく恐れがある。本人の生活の中に楽しみとなるものを見つけ、生活に対する意欲や活動量を増やしていく必要がある。
  • 家庭での役割を維持・継続させ、家族や友人との楽しい時間が過ごせるようにする必要がある。
  • 介護者の負担を軽減し、安心して在宅介護が続けられるようにする必要がある。
  • 専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるようにしていく必要がある。
  • 認知症介護に負担を感じ、日々ストレスが増大してきており、今後も夫婦での生活を継続していくには、認知症進行の予防と外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減していく必要がある。
  • 他者との交流や外出の機会を確保して、気分転換を図り前向きに過ごせるようにしていく必要がある。
  • 他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上していくようにしていく必要がある。
  • 認知症の進行に伴い、身の回りのことご自分で行うことが難しくなってきている。
  • 無理のない範囲で生活の活性化を図り、「認知症の進行予防」「心身機能の維持」を図る必要がある。
  • 外出の機会を持ち、心身の活動性を高めていけるようにし、日常生活に生きがいと役割を持ってもらうことで、認知症の症状緩和に繋がる。
  • 認知症の症状の緩和と進行防止のため、他者と関わりを持ち、これまで生活してこられたこだわりや、強い思いを大切にして、その中から生きがいや役割を見つけもらえるようにする。
  • 認知症の状態をしっかりと把握して、症状の緩和と進行を防止していく必要がある。
  • 認知症の進行防止に努めながら、他者との交流の機会を持つことで、活動的に過ごすことができ、夜はゆっくりと安眠できるようにする。
  • コミュニケーションは理解しやすい言葉かけを行い、本人の尊厳と理解度に配慮した声かけを行っていく必要がある。
【認知症編】ケアプラン記入例(文例)ケアプラン1表 2表の記載例 認知症編!を作成しました ・認知症利用者のケアプランを作りたいけど、文例を参考にしたい! ・文例・記入...

訪問看護 病院受診

多職種連携

  • ケアチーム全体で情報の共有ができ、ご本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設ける必要がある。
  • 主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止し、自宅での生活が安全に安心して継続できるようする必要がある。
  • 専門医を定期的に受診することで、精神的に安心して生活することができている。
  • 多くのサービス提供者(機関)との連携を密にし、スムーズにサービスが提供できるようにしている。
    本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行っていく必要がある。
  • 医療と連携することで、病状の把握や指示に基づく健康管理が行えている。
  • 医療機関との連携を密に行うことで、痛みや苦痛が適切にコントロールできるようになっている。

病状管理

  • 医師や看護師による医学管理を受けながら、安心して自宅での生活ができるようにしていく必要がある。
  • 主治医による訪問診療および訪問看護により、適切な医療処置が行われている。
  • 定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っている。
  • 主治医の病状管理を受けて、出来る限り病気の進行、再発を防止していく必要がある。
  • 医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して在宅生活を続けることができている。
  • 退院直後であるため体調管理に注意しながら、1日でも早く自宅での生活に慣れ、健康に過ごせるようにする必要がある。
  • 痛みや痺れを緩和し、本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していく必要がある。
  • 日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防と異常の早期発見ができている。
  • 定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していくと同時に、ケアチームが速やかに情報共有できるようする。
  • 心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備している。
  • 一人暮らしの為、栄養管理や健康管理が十分にできない状況である。ヘルパーによる家事支援を受けることで、栄養や服薬の管理が行えている。
  • 各関係機関との連携を強化していくことで、病状の悪化、事故等が防止で来ている。
  • 急な体調変化も考えられるため、訪問看護による日々の健康状態の把握が行えるようにしている。

服薬

  • 確実に服薬できる体制を整えることで、病状の安定が図れている。
  • 当初は薬の飲み忘れが多かったが、お薬カレンダーを導入することで飲み忘れや残薬がなくなった。医師からは体調も安定しているとの助言もあり、今後もお薬カレンダーや声かけによる服薬確認を行っていく行く必要がある。
  • きちんと診察を受けているか?薬が飲めているかの確認を行った。
  • 薬の副作用が出ていないか確認した。(空咳、風邪が治らない、黄疸等)
  • 薬の飲み忘れがないか確認した。

高血圧

【食生活について 】
  • 食生活、運動不足が解消され病気の再発を予防できている
  • 食生活が見直され、塩分摂取量を控えたバランスの良い食事が摂れている
  • 肥満解消のためカロリー摂取量がコントロールされた食事が摂れている
  • 塩、みそ、しょう油などの調味料を減らし、塩分を控えた食事が摂れている
  • できる限り魚や大豆、食物繊維などを食べていただくようにしている
【身体機能について】
  • 適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにしている
  • リハビリテーションを行い運動機能の向上が図れている。
  • 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消されている。
【外出の機会確保について】
  • デイサービスを利用することで外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群が予防できている。
  • 外出して社会参加の場を作ることで、廃用症候群を予防している。
【健康管理について】
  • 日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意している。
  • 食生活の改善や運動する習慣を身に付けることで、高血圧による心臓疾患や脳血管疾患の発症リスクを抑えている。
  • 日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらっている。
【服薬について】
  • 適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールしている
  • 生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防している。
【日常生活について】
  • 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルができている。
  • 入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意を促す
  • 排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意を促す
  • 飲酒や喫煙についてはなるべく控えるように促す
  • 生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病気の再発を予防できている。
【生活環境の整備について】
  • 安全に生活できる住環境を整備したことで、生活領域が広がっている。
  • 安全に生活できる環境を整備することで転倒することなく生活できている。
  • 住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できる範囲が広がっている。
  • 福祉用具を活用することで、安全に移動できている。
【緊急時の対応について】
  • 病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有している。
【総合評価】
  • 体重が増加傾向にあり、脳血管疾患や心疾患のリスクが高まる可能性がある。食事や運動によって血圧や血糖を管理していく必要がある。
  • これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。また適度な運動と適切な水分補給、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールすることで、病状の異変を早期発見できるようにしていく。
  • 病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールしていく。
  • これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないようにしていく必要がある。また適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消していく。
  • 今後も生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく。
  • 今後は病状の異変(急激な頭痛・胸痛・動悸)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要がある。

心疾患

【服薬について】
  • 医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防していく必要がある
  • 生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防していく。
【緊急時の対応について】
  • 病状の異変(胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしていく。
  • 血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要がある
【外出の機会確保について】
  • 病状が悪化しないように外出の機会を確保し、閉じこもりや廃用症候群も同時に予防する必要がある。
【健康管理について】
  • 日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。
    冬場の入浴時は温度差によって、ヒートショックが起こる危険性があるので注意するよう説明した。
【日常生活について】
  • 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが確立されている。
  • 心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要なことを説明した。
  • 飲酒や喫煙についてはなるべく控えるように声かけした。
    生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病気の再発を予防する必要がある。
【生活環境の整備について】
  • 安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
  • 発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要
【身体機能について】
  • 適度な運動量を、無理なく習慣づけ継続できるようにしていく必要がある。
  • 少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る
  • 運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う必要がある。
  • 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する
  • できる限りベッドから離れて過ごすようにする
  • 適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する
【食生活について】
  • 食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する
  • 低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要
    食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないように助言した。
  • バランスの良い食事が摂れるように今後も配食サービスやヘルパーの調理援助が必要である。
  • 塩分を控えたバランスの良い食事を摂るように声かけした。
  • 心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する
【介護者の負担軽減について】
  • 介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
【総合評価】
  • 体重が増加傾向にあり、脳血管疾患や心疾患のリスクが高まる可能性がある。食事や運動によって血圧や血糖を管理していく必要がある。
  • これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。また適度な運動と適切な水分補給、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールすることで、病状の異変を早期発見できるようにしていく。
  • 病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールしていく。
  • これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないようにしていく必要がある。また適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消していく。
  • 今後も生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく。
  • 今後は病状の異変(急激な頭痛・胸痛・動悸)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要がある。

脳血管疾患

【外出の機会確保について】
  • 外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防できている。
  • ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある
  • 過度の安静は廃用性症候群を引き起こしてしまう可能性があるため、今後も外出の機会を持ち他者と関わることで、心身機能の維持向上を図っていく必要がある
【健康管理について】
  • 日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意している。
  • 脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、今後も食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある
【日常生活について】
  • 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが出来ている
  • 入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要(ヒートショック)
  • 排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要
  • 飲酒や喫煙については今後も引き続き控えるように助言した
  • 生活習慣(食事、運動、睡眠)が改善され病気の再発を予防できている
  • のどの渇きを感じにくくなるため、脱水を予防するために水分補給をしっかりと行うように助言した。
【生活環境の整備について】
  • 安全に生活できる住環境が整備され、生活領域が拡大している
  • 住宅改修で手すりを取り付けることで、安全に移動できている
  • 福祉用具を活用することで、安全に移動できている
【服薬について】
  • 医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防できている
  • 適切な服薬管理によって、血圧をコントロールできている
  • 生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールできている
  • 血液を固まりにくくする薬が処方されているため、怪我などで出血した際は血が止まりにくい可能性もあるので、チームで共有しておく必要がある
【緊急時の対応について】
  • 病状の異変(めまい・ふらつき・痺れ等)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有している
  • 急にろれつが回らなくなる、言葉が出ない、激しい頭痛などの症状が出た場合の対応方法をあらかじめ決めて、緊急時に速やかに対応できるようにしている
【身体機能について】
  • 適度な運動量が、無理なく習慣づけられている。
  • リハビリテーションを行い運動機能の向上が図れている
  • 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れ、運動不足とストレスが解消されている
  • 適度な運動とこまめな水分補給を行うことで、運動機能の低下を予防している
【食生活について 】
  • 食生活、運動不足が改善され、病気の再発を予防できている
  • 低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導を行っている
  • 脱水状態になると血栓ができやすくなるため、こまめに水分補給をするよう助言している
    バランスの良い食事が摂れている
  • 配食サービスによって塩分を控えたバランスの良い食事が摂れている
  • 食事形態やポジショニングを工夫することで誤嚥性肺炎を予防できている
【口腔ケアについて】
  • 口腔内の衛生状態を保つことで誤嚥性肺炎が予防できている
【介護者の負担軽減について】
  • ショートステイを利用することで介護者の負担やストレスが軽減できている
【総合評価】
  • 脳梗塞が再発すると麻痺などの症状が重度化し、日常生活に支障をきたすようになる。さらに高血圧や糖尿病などの発症リスクも伴うため、医師の指示のもと栄養管理、服薬管理、血圧管理、運動管理をしっかりと行い、再発防止と生活機能の改善を図っていく。
  • 脳梗塞発症後、筋力・体力ともに低下しているので外出の機会を確保し、体を動かすことで食欲の増進と栄養状態の改善、そして運動機能の維持向上を図ることで、意欲的な日常生活が送れるようになる。
  • 高血圧の診断があり、体重が増加傾向にある。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後も引き続き栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクを低下させていく必要がある。
  • 脳出血の既往があり、今後も再発を予防する事が重要になる。血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減していく必要がある。
  • 脳梗塞後遺症により麻痺が残り、 立位、歩行は長時間できなくなっている。在宅生活を継続させるためには現在の身体機能を維持していく必要があるので、今後も定期的にリハビリを行うことで、筋力と体力の向上を図る。また医療機関にかかることで痛みを緩和し、不安と苦痛を軽減していく。
  • 家族の献身的な介護を受けながら、在宅生活を継続されている。以前に比べ歩行状態が悪くなってきており、身体機能の低下による転倒や介護負担の増大が心配される。今後も、夫婦二人三脚で在宅生活を継続していくには、本人の身体機能の維持向上と、介護者の負担軽減が不可欠である。
  • 今後も本人の望まれる在宅での生活を継続していくためには、病状悪化や再発の防止が何よりも重要と思われる。医師の指示に沿った食生活の改善、薬物療法、運動療法を3本柱として、健康的な生活スタイルを構築していく必要がある。
  • 生きがいのある生活を実現する為、まずは外出できる行き先を作り、家族や友人との交流や趣味活動を再び行うことを目指す。そのために定期的にリハビリを実施し、運動機能の維持、向上と介護者の負担軽減ができるようする必要がある。
  • 本人の生活スタイルやペースを尊重しながらも、リハビリや運動量を少しでも増やしていくことで、自分でできることが少しでも増えることを目指し、生きがいと役割を持って生活できるようにしていく。
  • 本人の心身の状況や困りごとを把握した上で、望む暮らしの実現のために、リハビリや好きな事を継続し、充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただく。
  • 退院後は安全に室内を移動できることを目標としてリハビリテーションを続けていく必要がある。また同時に栄養バランスの取れた食事の確保と定期的な見守りを受けることで、安心して在宅での生活を継続することが出来る。
  • 血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減していく必要がある。
  • 脳血管疾患の再発リスク軽減の為、血圧や血糖値をしっかりと管理し、身体機能の向上や生活意欲の向上を目指す必要がある。

呼吸器疾患

【身体機能について】
  • 適度な運動量を、無理なく習慣づけて継続できている。
  • 散歩や体操など適度な運動習慣をつけて継続できている。
  • リハビリテーションを行い運動機能の向上が図れている。
  • リハビリテーションを実施して運動機能を図れている。心肺に負担がかからない程度の運動量にしていく必要がある。
  • 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消されている。
  • 呼吸リハビリテーション(口すぼめ呼吸など)を行うことで心肺への負担を軽減できている。
  • 適度な運動とこまめな水分補給によって、運動機能の低下を予防できている。
  • 肺活量と身体機能を高めるための運動を継続して実践している。
  • リハビリテーションの内容や時間、禁忌事項を医師に確認しておく必要がある。
【食生活について 】
  • 体重減少は予後が悪くなるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品を取り入れている。
  • ヘルパーによる家事支援によってバランスの良い食事が摂れている。
  • 配食サービスによってバランスの良い食事が摂れている。
【外出の機会確保について】
  • デイサービスに利用により外出の機会を確保することで、閉じこもりや廃用症候群を予防できている。
  • 外出の機会や他者との交流機会を確保することで、運動不足やストレスを解消している。
【健康管理について】
  • 感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにしている。
  • 感染症にかからないように、ワクチンの予防接種を受けている。
  • 感染症にかからないように、日ごろから手洗いとうがいの習慣が身についている。
【日常生活について】
  • 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが確立されている。
  • 生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病状の悪化を予防できている。
【生活環境の整備について】
  • 安全に生活できる住環境を整備することで、生活領域が拡大している。
  • 居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにしている。
  • ヘルパーによる支援で掃除や換気がしっかりと行われ、清潔な住環境が整備されている。
  • 福祉用具(介護ベッド)を利用することで、呼吸動作が安楽に行えるようになっている。
  • 在宅酸素の使用方法について安全に取り扱うことが出来ている。
【緊急時の対応について】
  • 病状の異変(息切れ・動悸)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしている。
  • 喘鳴・呼吸困難等はないが、緊急時の対応は医師にあらかじめ確認している。
  • 呼吸苦や咳、痰が出るなどの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する体制が整っている。
【総合評価】
  • これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、心肺に負担がかからない程度の運動を行って運動機能を向上させていく必要がある。また病状の異変(息切れ・動悸)を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく。
  • これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、肺炎を起こさないように口腔内の衛生状態を保つ必要がある。また居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにしていく。
  • 呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中である。入院生活が長かったため、下肢筋力の低下が見られる。無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携しながら行い、不安なく穏やかな生活が送れるようにしていく。
  • これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していく。また掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境で生活できるようにする。
  • これからも本人の希望される在宅生活を継続していくため、呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具(介護ベッド)が必要である。また安楽に呼吸できるように薬物療法を実施していく。
  • これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整えていくと同時に、病状の異変時(呼吸困難・息切れ)に迅速に対応できるように、各関係機関との連携を密に行う必要がある。
  • これからも本人の希望される在宅生活を継続していくために、風邪やインフルエンザ、新型コロナウイルスに罹患しないように体力や免疫力ををつけていく必要がある。
  • 呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中である。入院生活が長く、下肢筋力の低下が見られるため、無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携していく必要がある。

糖尿病

【身体機能について】
  • 適度な運動量を、無理なく続けられるようになってきている。
  • 散歩や体操など適度な運動習慣が身についてきている。
  • リハビリテーションを行い運動機能の向上が図れている。
  • デイサービスにおいて適度な運動を実施しており、身体機能の低下と体重増加を予防できている。
  • 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消できている。
【食生活について 】
  • 病状の悪化や再発を防止するため、食生活を改善し、運動不足が解消されている。
  • 配食サービスにより三大栄養素(タンパク質・糖質・脂質)をバランスよく摂取できている。
  • 低カロリー、低栄養の献立や調理方法についてヘルパーから助言や指導を受けている。
  • 塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないように、栄養バランスの取れた食事を摂取できている。
  • 食物繊維をできるだけ多くとれるように助言した。
  • バランスの良い食事が摂れるようにアドバイスを行った。
【服薬について】
  • 血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行った。
  • 服薬の種類やインシュリンの取り扱いについての助言や情報提供を行った。
  • 生活習慣の見直しや薬物用法により血糖値をある程度コントロールできている。
【外出の機会確保について】
  • 外出の機会が確保され、閉じこもりや廃用症候群を予防できている。
  • 外出の機会や他者との交流機会が確保されており、運動不足やストレス解消につながっている。
【健康管理について】
  • 血糖値や体重、血圧の管理を自ら行っている。
  • 感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにしている。
【日常生活について】
  • 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立するが確立されている。
  • 飲酒や喫煙についてはなるべく控えるように助言する。
  • 生活習慣(食事、運動、睡眠)が少しずつ改善され、病状の悪化を予防できている。
【生活環境の整備について】
  • 安全に生活できる住環境が整備され、生活領域の拡大につながっている。
【緊急時の対応について】
  • 病状の異変(低血糖・口渇・多飲・多尿・倦怠感・脱力感)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要がある。
  • 低血糖時の対応を医師にあらかじめ確認できるように再度確認する。
  • 意識がない、ろれつが回らないなど、明らかに日頃と様子が違うときは、速やかに医療機関へ連絡するよう再度確認する。
【総合評価】
  • これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていく必要がある。食事に関しては血糖管理に注意を払いながらも、食べる楽しみも残して行けるようにする。また外出の機会を作ることで、出来る限り体を動かし適性体重が維持できるようにする必要がある。
  • これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、専門医を受診し、血糖値が安定し、安心して過ごせるようにする。栄養管理をしっかりと行い、低栄養や低血糖を起こさないようにしていく必要がある。
  • 糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にある。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクの軽減することで、安心して健康的な生活が送れるようにしていく。
  • 糖尿病の診断があり、今後病状悪化の危険性がある。栄養管理と、血糖管理、さらに定期的に運動することで病状を安定させ、体力や意欲が向上していくようにしていく。
  • 一人暮らしの為、栄養管理や健康管理が十分にできない状況である。ヘルパーによる家事支援を受けることで、栄養や服薬の管理を行い、筋力や体力を維持・向上させ、安心して自宅での生活を継続できるようにしていく。
  • これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、血糖値や血圧・体重の把握を行うことで病気の予防・早期発見を行っていく。また体重増加を予防するために体を動かすようにサポートしてく必要がある。
  • これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように食事や薬で血糖値のコントロールを行い、病状が安定するようにしていく。また住宅内の整理整頓や環境整備を行い、転倒しないようにしていく。
  • これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていく。また、無理のない範囲で体を動かす機会を作り、日常生活の性化を図り、心身機能の維持・向上を目指していく。
  • 退院直後であるため体調管理に注意しながら、1日でも早く自宅での生活に慣れ、健康に過ごせるようにすると同時に、介護者の負担が過度にならないように配慮し、自宅で夫婦ともに暮らすことができるようにしていく。
  • 病状の悪化や低血糖症状を予防し、本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していく。また家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるよう支援していく。
  • 主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止し、自宅での生活が安全に安心して継続できるようにしていく。
  • 医師との連携や介護保険サービスを利用することで、血糖値や体重、血圧の管理を行い、安心して不安なく生活できることを目指していく。そのためには、介護者の負担を軽減していくことも同時に考える必要がある。
  • 主治医の病状管理を受けて、出来る限り糖尿病の進行、再発を防止していく。またケアチーム全体で情報の共有ができ、本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けていくことが重要と思われる。
  • 病状変化や薬の飲み忘れに注意し、安心して生活できるように、介護保険サービスだけでなく、地域住民の見守りや声かけを受けながら、安心して一人暮らしが継続できるようにサポートしてく。
  • 定期的な病院受診により病状観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにしていく必要がある。
  • 糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にある。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクを軽減する必要がある。
  • 糖尿病の診断があり、今後病状悪化の危険性があるため、栄養管理と、血糖管理、さらに定期的に運動することで病状を安定させ、体力や意欲が向上していく必要がある。
  • 病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールしていく必要がある。

褥瘡

【健康管理について】
  • バイタルチェック(脈拍 体温 血圧測定)を定期的に行っている。
  • 臀部や仙骨部など褥瘡ができやすい部位については入浴時などに観察する。
  • 褥瘡になりそうな部位を定期的に観察する
  • 患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行っている。
  • 医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行っている。
  • 看護師が患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行っている。
【緊急時の対応について】
  • 病状の悪化(内出血 ただれ 壊死等)を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしている。
  • 病状の悪化(骨の露出 壊死等)を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにしている。
【外出の機会確保について】
  • できるだけベッドから離れて過ごせるように離床の機会を確保している。
  • できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂ってもらうようにしている。
  • ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにしている。
【日常生活について】
  • 皮膚の清潔保持のため、入浴時には皮膚を傷つけないように患部の洗浄を行い、合わせて全身状態を観察するようにしている。
  • 体位変換を○時間おきに行い、患部にかかる体圧を分散できるようにしている。
  • 定期的に入浴を行い、幹部の清潔を保てるようにしている。
  • 入浴ができない場合は清拭や部分浴を行って、患部や皮膚を清潔に保てるようにしている。
  • 定期的にオムツ交換を行い、患部が不衛生にならないようにしている。
  • 血流の悪化を予防するため、定期的に体位変換を行っている。
  • 皮膚の清潔を保持するため、定期的にシーツ交換を行っている。
  • 皮膚の清潔を保持するため、定期的に衣類の交換を行っている。
【食生活について 】
  • 高カロリー、高たんぱく、高ビタミンの栄養補給ができるような食事を提供している。
  • 食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も準備している。
  • 食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守り、情報共有できるようにしている。
【生活環境について】
  • 除圧マットレスの導入し、患部の体圧を分散している。
  • 体圧分散マットレスを導入し、患部の圧迫を分散し血流を改善させている。
  • 定期的にシーツのしわを除去する
  • 介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入する
【介護者の負担軽減について】
  • 介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
  • 受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施する
  • 介護者に対して褥瘡予防の技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにする
【総合評価】
  • この度、病院治療とリハビリが終了し退院となったが、褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら、今後も安心して生活が出来るように支援するとともに、しっかりと皮膚の状態観察を行っていく必要がある。
  • 褥瘡が完治できるよう定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにすると同時に、患部の清潔保持、栄養バランスの保たれた食事摂取、患部の除圧ができるような環境を整備する必要がある。
  • 褥瘡による痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも痛みを感じることなく生活が続けられるよう患部の体圧分散、栄養補給、清潔保持を中心に支援していく。
  • 寝たきり状態で体を動かす機会が少ないため、褥瘡の完治が見込めない。できる限りベッドから離れて過ごしてもらえるような機会を作るとともに、褥瘡部分の除圧や清潔保持、栄養状態を改善して褥瘡の完治を目指していく。
  • 心身機能の低下がみられ、ベッド上で過ごすことが多くなってきている。これからも痛みや不安なく在宅での生活が継続出来るよう病状の異変を早期発見できるよう、医師を初めとする医療機関との連携を密に行っていく必要がある。
  • 褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら皮膚の状態観察をしっかりと行っていく必要がある。
  • 生活環境を整備することで、患部の除圧ができている。
  • 介護保険サービスを利用することで、病状の管理と疼痛軽減、褥瘡の予防を行い、安心して不安なく生活できるようにする。
  • 訪問看護を利用することで、患部の清潔が保持されている。

パーキンソン

【身体機能について】
  • 下肢筋力の平衡機能が維持できるようにリハビリテーションを継続している。
  • 散歩や体操など適度な運動が習慣となっている。
  • 少しでも自分で歩けるように、リハビリテーションを継続している。
  • 日内変動があるため、動きやすい時間を把握してリハビリテーションを実施している。
【食生活について 】
  • 病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫が必要。
  • 栄養状態を改善させるため、バランスの良い食事が摂れるようにする。
【服薬について】
  • オン・オフ現象や不随意運動などの副作用が発生した場合の対応方法について関係機関で共有している。また必要に応じて医療機関へつなぐことも周知させている。
  • 服薬について用法、用量が守られているか確認した。
【外出の機会確保について】
  • 外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防している。
  • 外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消させている。
【日常生活について】
  • 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが確立されている。
  • 病状の進行についての不安や心配事を傾聴した。必要に応じて医療機関へつなぐことも検討する。
  • 神経難病についての情報提供を行った。
【健康管理について】
  • 病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしている。
【生活環境の整備について】
  • 安全に生活できる住環境を整備しており、生活領域が拡大された。
  • 転倒することなく安全に生活できる住環境が整備されている。
  • 難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を行った。
【緊急時の対応について】
  • オンオフ現象、不随意運動の対応を医師にあらかじめ確認している。
【介護負担軽減】
  • 病状の進行とともに介護量が増大し、負担やストレスが増大するため、軽減するための対策検討も必要。
【総合評価】
  • パーキンソン病のため、振戦や小刻み歩行、前のめり歩行になることで転倒する危険がある。今後も、病状悪化と転倒防止のために運動や内服治療を続けていく必要がある。
  • 現在の機能を維持することで生活に対する意欲が向上を目指す必要がある。そのためにも運動や服薬、食事管理を行い、出来る限り病状の進行を遅らせていく必要がある。

関節リウマチ

【通院・服薬】
  • きちんと診察を受けているか?薬が飲めているかの確認を行った。
  • 薬の副作用が出ていないか確認した。(空咳、風邪が治らない、黄疸等)
  • 薬の飲み忘れがないか確認した。
【痛み】
  • 痛みが強いようなので医師に報告した。
  • 手指の関節の腫れと痛みがないかを確認した。
  • 足や指、ひざの関節の痛みがないかどうか確認した。
  • 倦怠感や疲労感、食欲低下がないかどうかを確認した。
  • 関節のこわばりや拘縮がひどくなっていないか確認した。
【日常生活】
  • 朝の起床時に手のこわばりで生活に支障をきたしていないか確認した。
  • 手や足、膝関節の痛みにより家事や日常生活に支障をきたしていないか確認した。
  • 導入している福祉用具や装具が適切に使用できているか確認した。
  • 設置した手すりなどが安全に使用できているか確認した。
【運動】
  • 運動やリハビリが継続できているか確認した。
  • 運動により疲労が残っていないか確認した。
  • 自宅で簡単にできる体操やストレッチが継続できているか確認した。
  • 膝関節の負担となるため、体重が増えていないか確認した。
【総合評価】
  • 慢性関節リウマチにより両手指の変形や制限があるため、今後も医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防していく必要がある。
  • 関節リウマチによる痛みを抑えることで、明るい気持ちで生活してもらえるようにする。
  • 関節リウマチによる筋力低下や疼痛によって、自宅での入浴は難しいため、引き続き安全な環境(デイサービス)において入浴していく必要がある。

変形性膝関節症

【通院・服薬】
  • きちんと診察を受けているか?薬が飲めているかの確認を行った。
  • 薬の飲み忘れがないか確認した。
【痛み】
  • 膝の痛みが強いようなので医師に報告した。
  • 膝関節の痛みがないかどうか確認した。
  • 立ち座りの際の痛みの度合いについて確認した。
  • 痛みが強いようなので無理をせずに安静にしておくよう助言した。
  • 倦怠感や疲労感、食欲低下がないかどうかを確認した。
【日常生活】
  • 日常生活で膝に負担がかかっていないか確認した。
  • ヘルパーのよる支援で日常生活に支障をきたしていないか確認した。
  • 膝関節の痛みにより家事や日常生活に支障をきたしていないか確認した。
  • 導入している福祉用具や装具が適切に使用できているか確認した。
  • 設置した手すりなどが安全に使用できているか確認した。
【運動】
  • 運動やリハビリが継続できているか確認した。
  • 運動により疲労が残っていないか確認した。
  • 自宅で簡単にできる体操やストレッチが継続できているか確認した。
  • 膝関節の負担となるため、体重が増えていないか確認した。
【総合評価】
  • 変形性膝関節症により関節可動域に制限があるため、今後も医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防していく必要がある。
  • 変形性膝関節症による痛みを抑えることで、明るい気持ちで生活してもらえるようにする。
  • 変形性膝関節症による筋力低下や膝痛によって、自宅での入浴は難しいため、引き続き安全な環境(デイサービス)において入浴していく必要がある。

精神疾患

【服薬について】
  • 十分に休養を取って、医師による薬物療法を実施、継続中。
  • 薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告している。
  • 継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意を促した。
  • 薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしている。
  • 薬の作用・副作用や再発のサインについて、専門医や薬剤師などから指導を受けた。
【緊急時の対応について】
  • 『死にたい』などの発言により自殺企図の兆候がないか、日ごろから表情や言動に注意を払っている。
  • 自殺企図のような兆候が表れた場合、速やかに医師に連絡し、指示を仰げるような連絡体制を整備している。
  • 自殺企図のような言動が現れた場合は、速やかに医師へ報告し入院治療の検討も必要。
  • 自傷、大量服薬、自殺企図などの兆候がないかをケアチームで観察し、情報共有できるようにしている。
  • 自傷行為、自殺企図を疑わせるような言動があった場合には、本人の安全に配慮した上で、速やかに専門家に相談するようにしている。
【外出の機会確保について】
  • 外出の機会を確保して、閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防している。
  • 家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにしている。
  • 社会との接点を保つことが治療となるため、本人が病気と付き合いながら、他者との交流機会が持てるようにしている。
【日常生活について】
  • 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルが確立されている。
  • 周囲からの励ましや声かけなどはなるべく控え、温かく見守るようにしている。
  • 十分な休養と安心して生活できる環境を整備している。
  • 精神疾患に関する相談窓口や受診できる専門医について情報提供を行った。
  • 生活上のストレスを軽減して、安心して睡眠できるような環境を整備している。
  • 本人の話を傾聴し、共感的な態度で関わるようにしている。
  • ゆっくりと落ち着いた態度で接し、落ち着いたトーンで話しかけるようにしている。
  • 一度に多くの情報が入ると混乱するので、伝える情報は紙に書くなどして整理してゆっくり具体的に伝えるようにしている。
  • 本人と近すぎず、遠すぎない距離を保つように心掛けている。
【身体機能について】
  • 活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく続けられるように習慣化を目指している。
  • 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れ、運動不足とストレスが解消されている。
  • 適度な運動を生活に取り入れ夜間安眠できるようになっている。
  • 手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらえるようにしている。
【食生活について 】
  • 食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討が必要。
  • 食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく。
【生活環境について】
  • 静かで刺激の少ない生活環境を整備していく必要がある。
【介護者の負担軽減について】
  • 介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する。
  • 病気についての情報提供を行い、介護者がストレスを抱えないようにする。
  • 薬の作用・副作用や再発のサインなどを家族へ情報提供行った。
  • 再発のサインを知ってもらい、いつもと様子が違うときは早めの受診を促した。
【総合評価】
  • 主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、服薬と運動管理も実施して、病気の再発を防止していく必要がある。
  • 医師や看護師による医学管理を受けながら、介護者の負担を軽減できるよう必要な社会資源を提供し、本人および家族ともに健康で明るく過ごせるようにサポートしていく。
  • 専門医による病状管理やアドバイスを受けて、出来る限り病気の進行、再発を防止する。またケアチーム全体で情報の共有ができ、本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けていく必要がある。
  • 病状変化や薬の飲み忘れに注意し、安心して生活できるように、介護保険サービスだけでなく、地域住民の見守りや声かけを受けられるようにしていく必要がある。
  • 定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにしていく必要がある。
  • うつ病により気持ちが落ち込みやすいので、医師による服薬管理によって症状を緩和し、本人が無理なく自分のペースで生活できるように支援していく必要がある。

ALS(筋萎縮性側索硬化症)

【リハビリ】
  • 今後も筋肉や関節の拘縮予防や痛みを軽減するために可動域訓練やリハビリテーションを実施していく必要がある。その際、痛みに配慮しながら行う。
【離床・外出機会確保】
  • どうしてもベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにする必要がある
  • できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂るようにする必要がある。
【食生活について 】
  • 今後、病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要がある
  • 嚥下機能の低下がみられるため医師に相談の上、胃ろうなどの経管栄養も検討していく必要がある。
  • 飲み込みが悪くなってきているため、誤嚥しないように、嚥下しやすい食事形態の検討を行う必要がある。
【生活環境について】
  • 転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する必要がある。
  • ベッド上で過ごす時間が長く、褥瘡が出来る可能性があるため、今後も引き続き褥瘡予防のため体圧分散マットレスが必要である
  • 褥瘡予防のため定期的にシーツのしわを除去する必要がある。
  • 褥瘡予防のため、定期的に介護者が体位変換していくが、介護者の負担を少しでも軽減するため引き続きギャッジアップ機能付きのベッドが必要である。
  • コミュニケーション手段として意思伝達装置の使用も検討していく。
  • 今後の生活について、医療装置の導入等についてあらかじめ本人や家族の意向を確認しておく必要がある。
  • 難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を提供していく。
【介護者の負担軽減について】
  • 介護者の負担が大きいため、家族に対して介護技術や病気に関する情報を指導して、在宅介護に生かせるようにしていく。
  • 経済的負担を少しでも軽減するため、利用できる制度やサービスについて早めに申請できるように情報提供行っていく。
  • 介護者の負担が軽減できるようにショートステイやレスパイト入院等も検討していく。
【緊急時の対応について】
  • 病状の悪化(呼吸困難・痙攣)を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく

ターミナルケア

【病状について】
  • 本人が苦痛と感じていることで、介護サービスの利用によって緩和、解決できそうなものを聞いてみたが、『今はまだ大丈夫』と気丈に答える。医師や家族の意見も聞きながら今後の支援内容を必要に応じて見直ししていく。
  • 病状等について医療スタッフとの間で情報共有し、本人や家族が不安に思っていることについて話を傾聴した。
  • 前回訪問時との違いに着目して、病状や生活状況についてモニタリング実施した。食欲の低下や体重減少が見られ、医師からはターミナル期に入っていると説明を受ける。
  • 医師から、今後予測されるリスクや病状について説明を受ける。呼吸困難,食思不振,経口摂取量,せん妄,浮腫の有無について確認するように指示を受ける。
  • 薬の副作用が出ていないか聞き取りをした。便秘や吐き気、食欲不振などは現状では見られない。
  • 痛みが強いようなので、医師及び看護師の状況を報告した。
  • 夜間眠れているか?痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認したが、現状では問題ない様子。今後も継続して確認を実施していく。
  • 現在の病状と介護者の負担等を観察し、入院の必要がないかどうか確認した。食事量や体重の減少がみられる。本人は今のところ問題ないとの意思表示をされるが、念のために医師へ報告した。
【痛みについて】
  • 痛みのレベルを10段階として0~10の間でどの程度か確認した。〇段階との回答を得たため医師へ報告する。
  • 身体的苦痛(痛み、呼吸困難、全身の倦怠感、嘔吐、食欲不振)の確認を行った。現状ではいずれも確認できない。
  • 夜間眠れているか?痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認した。現状では服薬でのコントロールも出来ており問題は発生していない。
  • 激しい痛みを訴えることが増えてきている。身体的苦痛や精神的不安や恐怖から、うつ傾向になる可能性があると思われるため、主治医に相談し対応策を検討する必要がある。
【不安や心配について】
  • 病気に対する不安や死に対する恐怖があると思われるので、少しでも不安や負担を軽減できるように、話を傾聴した。
  • 利用者や家族の悩みや不安、戸惑いを傾聴し、精神的なフォローができるよう支援していく必要がある。
  • 今後、急激に状態が悪化した場合や痛みに対して、緊急時の対応方法や連絡先体制を整備しておくことで、潜在的な不安を解消することが出来る。
  • 介護者の不安や負担を傾聴して、必要に応じてレスパイト入院ができることを説明した。
  • トータルペイン(身体的 精神的 社会的 霊的苦痛)が取り除けるように支援していく必要がある。

【その他】

  • 緊急時の対応方法や連絡手段等についてあらためて確認し、ケアチームで共有した。
  • 導入している福祉用具の使い勝手や使い心地について問題ないか確認した。特に問題ないようする。
  • 今後想定される急激な病状悪化や疼痛増悪に対して、生活動線上の環境を整備しておく必要がある。
【総合評価】
  • 本人は、住み慣れた自宅で最期を迎えることを希望されている。以前は自分で散歩をして外出していたが、現在の体力と筋力では外出は難しい状況である。今後は病状や痛みなどに配慮し、医師をはじめとする医療機関と連携をとりながら、ケアチームで日常生活の困りごとを解決して、本人が思い出深い『我が家』で最後まで生活することが出来るようにサポートしていく。
  • 痛みや痺れを緩和し、本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していく必要がある。また家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるようサポートしていく。
  • 病気の進行に伴い、今後も病状や身体状況が悪化していく可能性が高い。本人や家族の意向により積極的な治療やリハビリよりも、残された時間を家族で穏やかに過ごしていくことを最優先に考え、不安や負担、苦痛をできる限り取り除けるような支援をケアチームで実践していくようにする。
  • 今後の在宅生活において、主治医と連携を取りながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、相談支援を行うことで、安心して不安なく生活できる体制を整備しておく。また、介護者の負担や不安を軽減していくことも同時に考え、夫婦で最期まで心穏やかに生活出来るようサポートしていく
  • 定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにする。
  • 現在病状は落ち着いているが、医師からはターミナル期に入っている旨の説明があり、これから急激な増悪が見込まれる。予後の見通しについて医師からの情報をもとに、緊急時の対応、痛みにコントロール、本人や介護者の不安・負担軽減などへの対応をあらかじめ準備しておく必要がある。
  • 医師や看護師による医学管理を受けながら、病状の管理と疼痛軽減、急変時の対応、安全な生活環境を整備しておく。また介護者の負担や不安を軽減できるよう、必要な社会資源の提供や相談援助も同時に行い、本人家族ともに最期まで安心して生活できるようにサポートしていく
  • 疾病からくる痛みや筋力低下により、日常生活のあらゆる面で支障が出始めている。これまで出来ていたことも出来なくなったことが多く、利用者本人および家族も戸惑いや不安を感じている様子。今後は主治医の指示を受けながら、住み慣れた自宅で少しでも楽に過ごせるようなサポートを実施していく必要がある。
  • 主治医の病状管理を受けて、ケアチーム全体で情報の共有ができ、本人とご家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設ける必要がある。
  • 自宅での生活に不安を抱えている。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病状の変化に速やかに対応できる体制を整備し、不安の無い穏やかな在宅生活が送れるように支援していく必要がある。
  • 周囲には自分の不安や辛さを悟られないようにしているが、時折見せる表情や言葉の行間には、最期を迎えることに対する不安や憤りが感じられる。ケアチームによる身体、精神両面のサポートにで、心穏やかに住み慣れた自宅で最期を迎えられるように支援していく。

福祉用具

特殊寝台(介護ベッド)及び付属品

  • 気持ちが不安定になりやすい事から不眠や頭痛などの症状が起こっている。不眠時での立ち上がりは意識がもうろうとして、転倒リスクがある為、安全な起居動作の為、特殊寝台(介護ベッド)が必要である。
  • 起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。本人の精神的・身体的苦痛および妻の介護負担を軽減する目的で、特殊寝台(介護べッド)が必要である。
  • 仰臥位の際に上半身をギャッジアップすることで食道への逆流を防止し症状悪化が予防できるため、ギャッジアップ(背上げ)機能付きの特殊寝台(介護ベッド)が必要である。
  • 血圧の変動による頭痛やめまいの症状がある。頭側をギャッジアップ(背上げ)することで、血圧上昇時の苦痛を緩和し、心臓への負担を軽減することができるため、特殊寝台(介護ベッド)が必要である。
  • 肩の痛みや下肢の筋力低下のため起居動作時に痛みやふらつきがある。特殊寝台及び付属品を使用することで安全に動作が行え、転倒リスクを軽減できる。
  • 腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定である。特殊寝台(介護べッド)のギャッジアップ(背上げ機能)を使用することにより起居動作を安全に行うことができる。安心して在宅生活を継続するためには特殊寝台(介護べッド)が必要である。
  • 転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL(生活の質)が著しく低下しているため介護ベッドが必要である。
  • 床からの立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。特殊寝台(電動ベッド)により高さを設定することで膝への負担と転倒リスクが軽減できるため、今後も必要である。
【介護ベッド】ケアプラン記入例(文例)15事例ケアプラン1・2表の記載例 介護ベッドレンタル 編! ・ケアプランに介護ベッドを位置付けたいけど文例を参考にしたい ・ケアプランを効...

車いす

  • 移動時に転倒リスクが高い。また時間帯による状態変化があり、常に状態にあった移動手段を確保する必要がある。安全に移動し、本人の負担を軽減するには車いすが不可欠である。
  • 下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っている。『日常生活のことは出来る限り自分で行いたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。
  • 外出時の移動には心臓への負担が大きく、状況によっては生命の危険も生じる可能性がある。安全な移動支援を行なうためには、心臓への負担軽減を最優先に考えて車椅子を利用する必要がある。
  • 関節の可動域に制限がある。またしびれや痛みもあり、移動時に転倒の危険性が高い。移動行為以外における自立度は高く、本人のQOLの向上、活動範囲の拡大、安全な移動のためには車いすが必要である。
  • 自力で歩行することは困難である。介護者である夫は高齢で介護に多くの負担をかけられない状況である。買い物や通院は夫の介助で行っているが、夫婦ともに安全に負担なく移動するには車いすが必要である。
  • 小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、自宅でも毎日のように転倒している。屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには車いすが必要である。
  • 日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共に歩行することは困難であり、移動は車椅子を使用することで安全に行うことができる。
  • 本人の精神的・身体的苦痛を軽減し、さらにベッド中心の生活から、活動領域を拡大していくためには車いすが必要である。
  • 歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。安全な移動のために車椅子を利用することで、転倒防止を図り安全な移動が可能となる。
  • 両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。
  • 両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。
【車いす】ケアプラン記入例(文例)40事例ケアプラン1・2表の記載例 車いすレンタル 編! ・ケアプランに車いすを位置付ける際の目標はどうやって書けばよい? ・文例・記入例を...

手すり

  • 関節リウマチにより両下肢の可動域に制限がある。そのため、床からの立ち上がりの際に痛みを伴い、転倒の危険性もある。安全な起居動作を行うために手すりが必要である。
  • 両下肢の可動域に制限がある。そのため、床からの立ち上がりの際に痛みを伴い、転倒の危険性もある。安全な起居動作を行うために手すりが必要である。
  • 麻痺及び高次脳機能障害があり、床からの立ち上がりは困難である。麻痺からくる可動域制限により転倒のリスクが大きく、安全に起居動作を行うには手すりが必要である。
  • 変形性膝関節症のため膝に痺れと痛みを有する。そのためバランスを崩して転倒の危険性もある。移乗・移動動作の際に、膝への負担と転倒リスクを軽減するために、手すりが必要である。
  • 布団からの起居動作は痛みを伴い、また転倒リスクも生じる。手掛かりとなるものがあることで、安全に立ち上がりや起き上がり動作を行うことができるため、手すりが必要である。
  • 膝に痺れと痛みを有する。そのためバランスを崩して転倒の危険性もある。移乗・移動動作の際に、膝への負担と転倒リスクを軽減するために、手すりが必要である。
  • 脳血管障害による麻痺及び高次脳機能障害があり、床からの立ち上がりは困難である。麻痺からくる可動域制限により転倒のリスクが大きく、安全に起居動作を行うには手すりが必要である。
  • 日により、また時間帯により身体状況が大きく変動する為、調子が悪い時には起き上がりがスムーズに出来ないことがある。夜間トイレに行く際も、起き上がりができずに失禁することが増えており、本人にとっても介護者にとっても大きな負担となっている。今後も在宅での介護生活を継続していくには、安全な移動と起居動作が可能となる手すりが必要である。
  • 転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL(生活の質)が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。本人の身体的苦痛および安全な起居動作のため手すりが必要である。
  • 心疾患があり、血圧の変動による頭痛やめまいの症状があるため、起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがある。起居動作や移動の際に、手すりを使用することで安全に動作を行うことができ、転倒リスクを軽減できる。
  • 自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、起き上がり・床からの立ち上がりが困難となった。手すりを使用することにより、起き上がり・立ち上がりの際、身体への負担が軽減され、安定した起居動作が出来るようになる。
  • 事故の後遺症による肩の痛みや下肢の筋力低下があり、起居動作時に痛みやふらつきがある。手すりを使用することで安全に動作を行うことができ、転倒リスクを軽減できる。
  • 骨粗鬆症により、腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定である。手すりを使用することにより起居動作を安全に行うことができる。安心して在宅生活を継続するためには手すりが必要である。
  • 腰部、胸部圧迫骨折により入院の既往あり。そのため、布団からの起居動作は痛みを伴い、また転倒リスクも生じる。手掛かりとなるものがあることで、安全に立ち上がりや起き上がり動作を行うことができるため、手すりが必要である。
  • 腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定である。手すりを使用することにより起居動作を安全に行うことができる。安心して在宅生活を継続するためには手すりが必要である。

歩行器

  • 屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには歩行器が必要である。
  • 下肢筋力低下とすり足歩行により、移動時に転倒リスクが高い。また時間帯によるオン・オフ現象があり、常に状態にあった移動手段を確保する必要がある。安全に移動し、本人の負担を軽減するには歩行器が不可欠である。
  • 日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共にフリーハンドで歩行することは困難であり、移動は歩行器を使用することで安全に行うことができる。本人の精神的・身体的苦痛を軽減し、さらにベッドや自宅中心の生活から、地域へと活動領域を拡大していくためには歩行器が必要である。
  • 歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。安全な移動のために歩行器を利用することで、転倒防止を図り安全な移動が可能となる。
  • 歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。買い物や通院などの外出時には、安全に移動できる歩行器が必要である。
  • 両下肢のこわばりが著しく、また可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。在宅生活や自立に対する強い思いがあり『通院や買い物は自分で行いたい』と望んでいる。しかし、公共交通機関が少ない地域環境のである為、外出するには安全に移動できる手段が必要である。今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには歩行器が必要である。
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歩行補助杖

  • パーキンソン病の疾患があり、小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、自宅でも毎日のように転倒している。屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには歩行補助杖が必要である。
  • 過度な動作は本人の心肺への負担が大きく、特に屋外の移動は本人にとって大きな負担となり、呼吸苦や疲労から転倒のリスクにもつながる。安全に安心して屋外を移動するには歩行補助杖が必要である。
  • 腰椎圧迫骨折・胸部圧迫骨折のため、治療およびリハビリ目的で入院していた。そのため、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。安全な移動のために歩行補助杖を利用することで、転倒防止を図り安全な移動が可能となる。
  • 自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、歩行が不安定となった。歩行補助杖を使用することにより、身体への負担が軽減され、安全に歩行が出来るようになる。
  • 日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共にフリーハンドで歩行することは困難であり、移動は歩行補助杖を使用することで安全に行うことができる。
  • 本人の精神的・身体的苦痛を軽減し、さらにベッドや自宅中心の生活から、地域へと活動領域を拡大していくためには歩行補助杖が必要である。
  • 歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。買い物や通院などの外出時には、安全に移動できる歩行補助杖が必要である。
  • 慢性心不全の為、短距離の歩行は可能ですが長時間の歩行は困難である。身体的な負担と痛みから、外出に対して消極的になり、閉じこもりになる可能性もある。歩行補助杖での安全・安楽な移動が不可欠である。歩行補助杖を使用することで、外出機会の確保や生きがいづくりにも繋がる。
  • 両下肢の筋力低下が著しく転倒のリスクが高い。ほぼ毎日通院等で外出をしなければならないため、長距離の移動は大きな負担となっている。今後も通院・買い物といった社会活動の継続には歩行補助杖が必要である。
  • 両下肢痛や腰痛、骨粗鬆症の既往があり、また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴う。『日常生活のことは出来る限り自分で行いたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには歩行補助杖が必要である。
【歩行補助杖】ケアプラン記入例(文例)20事例ケアプラン1・2表の記載例 杖レンタル 編! ・ケアプランに歩行補助杖を位置付けるたいけど、文例を参考にしたい。 ・ケアプラン文例・...

スロープ

  • 両下肢痛や腰痛、骨粗鬆症の既往あり。また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っている。『日常生活のことは出来る限り自分で行いたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • 両下肢の筋力低下が著しく転倒のリスクが高いが、ほぼ毎日通院等で外出をしなければならない。内股すり足歩行で長距離歩行が困難であるため、今後も通院・買い物といった社会活動の継続には車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である
  • 慢性心不全の為、短距離の歩行は可能だが長時間の歩行は困難である。身体的な負担と痛みから、外出に対して消極的になり、閉じこもりになる可能性もある。車椅子での安全・安楽な移動が不可欠である。デイサービスや通院などの外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • 慢性心不全により、外出時の移動には心臓への負担が大きく、状況によっては生命の危険も生じる可能性がある。安全な移動支援を行なうためには、心臓への負担軽減を最優先に考えて車椅子を利用する必要がある。デイサービスや通院などの外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • 慢性呼吸不全のため肺の機能低下が見られ、過度な動作は本人の心肺への負担が大きい。特に屋外の移動は本人にとって大きな負担となり、呼吸苦や疲労から転倒のリスクにもつながる、安全に安心して屋外を移動するには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • 慢性関節リウマチにより両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である
  • 変形性膝関節症により関節の可動域に制限がある。またしびれや痛みもあり、移動時に転倒の危険性が高い。移動行為以外における自立度は高く、本人のQOLの向上、活量範囲の拡大、安全な移動のためには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • 脳梗塞後遺症による軽度の右麻痺があり、歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。買い物や通院などの外出時には、安全に移動できる車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • 脳梗塞後遺症により両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • 日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共に歩行することは困難であり、移動は車椅子を使用することで安全に行うことができる。デイサービスや通院などの外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • 腰部脊柱管狭窄症、膝の関節炎があり、自力で歩行することは困難である。介護者である夫は高齢で介護に多くの負担をかけられない状況である。買い物や通院は夫の介助で行っているが、夫婦ともに安全に負担なく移動するには車いすが必要である。その際、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • 頚椎損傷により四肢の運動機能マヒがあり、歩行することは困難である。安全な移動手段を確保することで、自宅内の移動や屋外での移動(通院・買い物)、また趣味などの社会活動も可能となる。本人のQOLの向上、活量範囲の拡大、安全な移動のためには電動カート(電動車いす)が必要である。外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • 胸腰椎圧迫骨折・胸部圧迫骨折のため、治療およびリハビリ目的で入院していた。そのため、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。安全な移動のために車椅子が必要である。デイサービスや通院などの外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • パーキンソン病の疾患があり、小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、自宅でも毎日のように転倒している。屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには車いすが必要である。外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。
  • パーキンソン病による振戦やすり足歩行により、移動時に転倒リスクが高い。また時間帯によるオン・オフ現象があり、常に状態にあった移動手段を確保する必要がある。安全に移動し、本人の負担を軽減するには車いすが不可欠である。デイサービスや通院などの外出時、玄関から出入りすることになるが、自宅のエントランス(玄関)には大きな段差があり、車いすで出入りすることは困難な為、スロープが必要である。

リハビリ

  • 外出機会の確保や他者との交流機会を確保することで、身体機能と生活意欲の低下を防止していく必要がある。
  • 歩行状態は安定してきているので、現在の状態を維持できるように、本人の自立意欲を高めてリハビリが継続できるようにしていく必要がある。
  • リハビリを継続することで、歩行状態が改善し他のADLにも好影響が期待できる。少しでも達成感が感じられるような工夫をしながら、モチベーションが維持できるようにしていく。
  • 機能訓練指導員とできること、できないことを明確にしたうえで、機能向上の可能性を検討しながらリハビリメニューを考えていく必要がある。
  • 転倒や転落による事故の危険性を回避するため、運動機能の向上及び安全に生活できる環境整備を行っていく必要がある。
  • デイサービスでリハビリを実施することで、身体機能の維持向上図る。
  • 今後も定期的な医師の診断と処方および、運動と栄養改善により脳梗塞の再発を予防していく必要がある。
  • 今後も入浴の機会を確保し、身体の清潔保持ができるようにする必要がある。
  • デイサービスで安全に入浴することで、身体の清潔を保持できている。
  • リハビリによる身体機能の維持・向上を図る必要がある。
  • 医療機関の定期受診により病状の悪化および痛みの緩和を行っていく必要がある。
  • 下肢筋力が向上するように継続的にリハビリを行っていく必要がある。
  • 外出の機会を確保することで家族以外の人との交流や気分転換ができるようにしていく必要がある。
  • 外出の機会を作り、体を動かすことで筋力体力の向上を図る必要がある。
  • 外出の機会を作ることで、本人の生きがいづくりと介護者の負担軽減を行っていく必要がある。
  • 現在の筋力や体力が維持できるようにリハビリを継続していく必要がある。
  • 身体機能の維持向上を図るため、今後もデイケアでリハビリを実施していく必要がある。
  • 水分摂取や栄養管理に十分気をつけ、体力が向上していくようにする必要がある。
  • 他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるようにしていく必要がある。
  • 通所リハビリを利用することで身体機能が維持できている。
  • 定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくようにする必要がある。
【リハビリ編】ケアプラン記入例(文例)50事例 居宅サービス計画書(ケアプラン)1表と2表の文例・記入例(リハビリ編)です。場面ごとにまとめています(50例)   ・ケアプランの書...

口腔ケア

  • 自分で口腔ケアは困難ため、介護者が、スポンジブラシで口腔ケアを実施している。
  • 自分で歯磨きすることは可能であるが、介護者が見守り、声かけ、磨き残しがないか確認する必要がある。
  • 介護者が歯ブラシや歯磨き粉、コップに水を入れて準備することで、なんとか自力で可能。
  • 介護者が歯磨き中の声かけと見守りを行っているが、磨き残しが多い為、その後磨き直しが必要。
  • 口腔清潔に関しては、介護者が水を本人の口元に持っていき、口に含んで吐き出すことで清潔を保持している。
  • 義歯の出し入れは自分でできるが、義歯の洗浄は介護者が行うことで、口腔内の清潔を保っている。
  • 義歯の着脱は本人が行うが、洗浄は介助者が行う必要がある。
  • 口腔ケアに関する意識が欠如しているため、介護者が声かけし促さなければ自発的に歯磨きをすることはない。今後も継続的に口腔ケアの声かけをしていく必要がある。
  • 残歯はなく、義歯も使用していないため、介助者が口腔内をガーゼで拭くことで清潔を保持している。
  • 歯ブラシや歯磨き粉やうがいの水を用意すれば、なんとか自分で行うことができるため、今後も自立支援の為の支援を行っていく必要がある。
  • 歯ブラシを準備し渡すと本人が歯を磨くが、ほとんど磨けていないので、介助者が磨きなおしている。口腔内の清潔保持の為、介助者の一部介助が必要である。
  • 歯磨・洗顔・整髪は自力で行うことができないため、毎朝介護者が全介助で行うことで整容を行っている。
  • 歯磨きは介護者が行い、口をすすいで吐き出す行為は自分で行ってもらう。
  • 自歯で、介助者が必要物品を準備することで、自分で磨くことができる。
  • 自歯なし。毎食後に介護者が準備したお茶や水を飲んで口腔ケアの代わりにしている。
  • 自分で歯磨きをするが、磨き残しが多いため、介護者が再度磨き直す必要がある。
  • 食後、介護者が口を開けるように促すと、本人が口を開けるので、入れ歯(義歯)を取り出し洗浄し、口腔内の清潔を保持している。
  • 認知症があり指示が通らないため協力動作は得られないため、介助者が全介助することで口腔内の清潔を保持している。
  • 認知症があるため、歯磨きを理解できず、介護者が全介助で磨く必要がある。
  • 認知症で歯磨きの行為がわからず自分では行えないので、介助者が指示しながら歯磨きすることで口腔内の清潔を保持している。

コミュニケーション

  • 人とのつながりを継続するためにも、他者との交流が必要である。難聴の為コミュニケーションがとりづらい面があるので、職員が意思疎通のサポートに入る必要がある。
  • 他者との交流機会を増やすことでコミュニケーション能力を向上させ、人とのつながりを持ち続けることが出来るようにサポートしていく。
  • コミュニケーションがとりづらい部分があるため、本人を孤立させないためにも、定期的に職員が声かけを行って、会話を欠かさないように心掛ける必要がある。
  • 視力・聴力は年相応であり日常生活に問題はないが、物忘れの症状が顕著になり、他者との会話がかみ合わなくなることが増えている。家族や職員が意思疎通のサポートに入る必要がある。
  • コミュニケーション能力に問題があるため、思うように話せないが、会話の機会を減らさないように、職員が言葉かけを工夫しながらコミュニケーションをとっていく必要がある。
  • 本人がコミュニケーションに自信が持てるように、会話の機会をなるべく持って、自分の思いをできる限り伝えられるようにサポートしていく必要がある。

住宅型老人ホーム

  • サービス付き高齢者向け住宅での生活にも慣れてきている。今後も定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用することで、1人で行うことが難しい入浴や家事等の支援を行い、施設での生活が穏やかに安心して暮らせるように支援していく。また、福祉用具を利用し、安全に生活できる環境整備も行っていく。
  • サービス付き高齢者向け住宅で穏やかに生活が出来ている。一方で認知症の進行も見られ、できないことが少しずつ増えており、日常生活全般にわたり声かけや見守り、一部介助が必要になっている。認知症の進行防止と、生きがいづくりのために外出の機会を確保し、暮らしの中に楽しみと生きがいを持って生活できるように支援していく必要がある。
  • 家族や施設職員の見守り・声掛け、また介護サービスの利用により穏やかな毎日を過ごされている
    季節の行事や趣味活動、レクリエーションに参加されることで、毎日の楽しみや生きがいづくりに繋がっている。
  • 今後も、家族、施設職員、サービス事業所がチームで支援していく。
  • 今後も、自分でできることは自分で行いながら、出来ないこと・困りごとはヘルパー援助や施設職員の介助により解決していけるようにし、現在の身体機能を保ち、楽しみをもって穏やかな生活が送れるようにする。
  • 有料老人ホームにも慣れて、生活にリズムもできてきている。また少しずつ自分でできることも増えて毎日の生活も活性化してきている。
  • 入所直後で精神状態が不安定な事もあるため、定期的に声かけ・見守りなどの支援が特に必要である。
  • 趣味や季節感を味わうことができる外出行事に参加することで、心を穏やかに笑顔で過ごすことができることを目指す。
  • 心身機能の低下を予防し、日常生活動作が維持・向上出来るようにする必要がある。
  • 日々の関わりの中で小さな体調変化を見逃すことが無いよう気をつけ、多職種連携のもと病状悪化を予防する。
モニタリングの極意

①観察のアンテナを立てる!
サービスは固定しやすく、ニーズは変わりやすい!
③ケアプランのミスマッチを発見する!