サービス担当者に対する照会（依頼）回答内容の記入例を介護サービス種別ごとにまとめてみました。
（200事例）
下記の内容でも使うことができます
①サービス担当者会議の要点（議事録）のサービス事業所の意見
②サービス担当者に対する照会（依頼）回答内容の記入例
③ケアマネに対する情報提供（介護サービス事業所 ⇒ ケアマネ）
是非ご活用ください！
※今後、随時追加していきます
①デイサービス（通所介護）
食事について（デイサービスの意見） |
| 普段から食事をよく噛まずに飲み込んでしまうことが多いようで、そのためむせ込んでしまうことがあります。なるべく職員が近くにいるようにして、ゆっくり食べることと、口に詰め込み過ぎないように声かけをしております。今後も、むせ混むことが多いようであれば、食事形態の変更も相談させていただきたいと思います。 |
| 食欲は旺盛でむせ込むこともありません。食べこぼし等もなくスムーズに食事もとられています。 |
| 食事中はいつも親しい方と楽しく談笑しながら食べておられます。食事中に少し体が傾いてしまうので、クッションやひじ掛けなどを工夫して、食事姿勢を保てるようにしております。 |
| 食事中、姿勢が傾いてしまうことが多いので、職員が見守り声かけを行い、必要に応じて適切な座位で食事が摂れるように介助することがあります。 |
| 食事前にはトイレに行っていただくように声かけをしております。くつろいでいる座席から食卓テーブルまでは歩行器を使って、ゆっくりと移動されています。 |
| 食事の座席位置にこだわりがあり、先日も座席位置の変更をお願いした際に、強く拒否されたので、元の位置に座席を戻しております。 |
| 最近食事を摂りづらそうにされているので、口腔内を確認すると義歯が合っていないようでした。ご家族に報告して、早いうちに歯科受診することをお勧めしております。 |
| 最近は食欲も旺盛でほぼ毎回、全量摂取されます。体重測定をした結果、先月より〇kg増加しておりました。食事摂取による栄養状態の改善と同時に、運動等による消費カロリーも増やしていく必要があると思います。 |
| 好き嫌いが多く、大好きなメニューの時は、全量摂取されますが、嫌いなメニューの時は全く手を付けられません。体重の減少等も見られないので、食事を残されても、現在は様子観察としております。 |
| 甘いものが大好きで、ティータイムにお茶とお菓子を友人と一緒に談笑しながら食べることをとても楽しみにされております。 |
| １人暮らしで、水分量をしっかり確保していく必要があると思います。デイサービスでは定期的な水分補給と、在宅でも一定の水分量が確保できるように声かけをさせていただいております。 |
入浴について（デイサービスの意見） |
| 入浴前のバイタルチェックで血圧測定をしております。血圧が平常時より高いときには入浴を中止して、清拭と部分浴で対応するようにしております。 |
| 入浴前のバイタルチェックで、平熱を大幅に上回る時は、無理をせずに入浴は中止し、清拭と部分浴で対応するようにしております。 |
| 入浴を拒否されることが時々ありますが、職員が上手に声掛け誘導して、かならず入浴していただくようにしております。 |
| 洗身はタオルを渡しご自分でしていただくようにしておりますが、浴槽への移乗は転倒の危険性があるため、職員が側について移乗の一部介助を行っております。 |
| 洗身する際は、出来る限りご自分で洗ってもらうようにしております。手の届く前側などはご自分で洗ってもらい、手の届かない背中などは職員が介助するようにしております。 |
| 最近は乾燥のためか湿疹が酷く、露出している部位より見えない部位に多くみられます。デイサービスの入浴では石鹸を使用せず、刺激しないように対処しています。必要に応じて、低刺激のボディソープで対応することも検討しております。 |
| 衣服着脱の際に、ふらついて転倒しそうになることがあるので、必ず職員が見守り、一部介助をするようにしています。 |
| 衣服を脱いだ際に、全身状態を確認しております。〇〇に表皮剥離がありましたので、看護師が処置をしております。送迎の際にご家族へ報告し、病院受診を提案しております。 |
| 衣服を脱いだ際に、かならず皮膚の状態を観察するようにしております。臀部に発赤のようなものがありました。看護師に報告して様子観察をしております。その都度送迎の際にご家族へは報告しております。 |
| デイサービス利用時は必ず入浴していただいております。入浴後はさっぱりとした表情で、水分補給をされていることが多いです。 |
排泄について（デイサービスの意見） |
| 排泄後の後始末が十分にできず、排せつ物の流し忘れがかなりの頻度であります。その都度声掛け確認をし、忘れているときは職員が流すようにしております。 |
| 排泄間隔を把握して、定期的にトイレ誘導の声掛けをしております。便器への立ち座りは手すりを持ちながら、ご自分で可能です。 |
| 排泄は基本的に自立されており、失敗することなく排泄できております。ズボンの上げ下げも手すりを持ちながら自分で行うことができます。 |
| 排泄はご自分でトイレに行かれますが、ふき取りが十分できておらず、下着が汚れていることがあります。職員が声掛け見守りをして、排泄後の一部介助を行っております。 |
| 排泄の声掛けとトイレまでの誘導と見守りを必ず行っております。排泄はご自分でされていますが、排泄後の後始末やズボンの上げ下ろしが十分に行えないので、職員が一部介助しております。 |
| 尿意便意はなく、排泄はオムツ対応で全介助です。時間を決めてオムツ交換を行っております。 |
| 時々、尿取りパッドの中に排泄されていることがあります。なるべくトイレで排泄できるように、時間を決めてトイレ誘導、声掛けを行っております。 |
| 最近ではトイレに間に合わず、パンツの中に排泄していることが増えてきています。紙パンツの検討と定期的なトイレ誘導、声掛けが必要です。 |
| トイレの場所がわからなくなることがあるので、職員による声かけとトイレ誘導を行っております。またトイレの場所がわかるように目印になるものを設置する工夫をしております。 |
送迎について（デイサービスの意見） |
| 朝の迎えの際は、すでに着替え終えて、荷物を持って玄関で待たれています。『寒いので室内でお待ちくださいね』とその都度お声をかけておりますが、ほとんど玄関の外で送迎車を待っておられます。 |
| 朝の迎えの際は、『行きたくない』と拒否されることがありますが、職員が上手に声掛けしながら利用のお誘いをしております。デイホールについてからは、他の利用者と談笑したりするなど、『帰りたい』などの発言もなく、穏やかに過ごされています。 |
| 朝の迎えの際、着替えや薬などの準備ができていないことが頻繁にあります。その都度職員で対応しておりますが、今後も続くようであれば、ヘルパーなどによる身支度の支援が必要ではないでしょうか？ |
| 送迎時は家族の介助で玄関まで出てこられます。車に乗り込んだ際、いつもにこやかに他の利用者に挨拶されています。 |
| 送迎時はいつもにこやかに挨拶されて出てこられます。杖を突いて玄関から出てこられ、車に乗車されますが、段差があり転倒の危険があるので、かならず職員が付き添って車に乗り込んでもらうようにしております。 |
| 乗車時はふらついて転倒しそうになることがあるので、声掛けをしながら、いつでも体を支えられるようにして車に乗っていただいております。 |
| 車中では窓から見える景色を見たり、同乗者と世間話をしたりしています。車酔い等もなく到着までの間穏やかに過ごされています。 |
| 帰宅時間が近づくと、すこし落ち着かない様子が見られます。『何時に帰りますか？』『車は出ますか？』『忘れ物はないだろうか？』などの発言が見られるので、その都度職員が声掛けをすると安心されます。 |
| 朝の迎え時、すでに失禁されていることが多くなりました。 |
レクリエーションについて（デイサービスの意見） |
| 散歩がお好きなので、デイサービスの周囲を職員の介助のもと、歩行訓練も兼ねて散歩をしております。お花が好きで、季節ごとの花を見てうれしそうな表情を浮かべておられます。 |
| 行事や創作活動などにその都度声をかけておりますが、消極的な返答しかなく、テレビや新聞を見て過ごすことが多いです。ご本人の過ごしやすいスタイルを尊重して、無理強いはしないようにしております。一人にならないようにできる限り職員が声掛けをするようにしております。 |
| 午前中は次第に落ち着いて過ごせる様になりました。レクレーションはお好きなようで積極的に参加されています。時々落ち着かなくソワソワされることがありますが、スタッフがその都度声掛けをして対応するようにしております。 |
| 季節の飾り作りなどの創作活動に積極的に参加されております。とても起用に指先を使って作品作りに励んでおられ、友人たちといつも楽しそうに談笑しながら参加されています。 |
| 季節ごとの行事やおやつ作りなどに積極的に参加されています。友人たちと一緒にレクリエーションをすることをとても楽しみにされており。『また来たいと』嬉しそうに言われておりました。 |
| 機能訓練指導員のもと運動機能改善プログラムに参加されております。内容は集団で行う体操や、マシンを使用した筋力向上トレーニングなどで、毎回積極的に参加されるのですが、張り切り過ぎて息切れしてしまうことがあるので、声掛けと見守りをしながらペース配分を考えて実施していきたいと思います。運動実施後はバイタルを必ず確認するようにしております。 |
| 外出行事を楽しみにしておられ、特に買い物と季節の花見がお好きなようです。外出時は杖を使用し、職員が側に必ず付くようにしております。買い物や花見という形で機能訓練を実施することで、モチベーションを高めながら効果的、効率的に実施することができます。 |
| デイサービスに来られてからは、椅子の上でできる体操とヨガに参加されています。毎回積極的な姿勢でデイサービス臨まれ、楽しんで参加されています。 |
| デイサービスではテレビを見て過ごされることが多く、ニュースや相撲中継などを熱心に見られております。 |
| デイサービスではあまりレクリエーションには参加されず、ソファーでウトウトと傾眠されることが多いようです。レク参加の声掛けをしておりますが、消極的な返事が返ってきます。 |
機能訓練について（デイサービスの意見） |
| 歩行器歩行されていますが、右足の動きが悪くすり足気味なので転倒の危険があります。今後も歩行訓練は継続して行っていく必要があると思います。 |
その他 |
| 食事は毎回全量摂取されています。身体機能は現状維持です。立ち上がりの際、ふらつくことがありますが、現在は、体のバランスをとるようなリハビリを実施しており、徐々に修正できています。リハビリ内容は、歩行練習、バランス訓練、筋力維持の運動、ストレッチ等行っています。 |
| 身体的にはお変わりありませんが、薬が飲めていない事が頻繁に見られます。 |
| 朝食後の内服が出来ていないことが多いようです、飲み忘れがある時は、デイサービスに来てから内服していただいております。 |
②ヘルパー（訪問介護）
生活援助 |
買物について（ヘルパーの意見） |
| 買物をする際は、事前に必要なものを尋ね、メモしたうえで購入するようにしております。 |
| 買物をした後は、かならず購入品とレシート、お釣りをご本人の前で確認し説明するようにしております。 |
| 買物した後に、購入品に間違いないか確認をしておりますが、時々買ってきたものが気に入らないようで、不満を言われることがあります。 |
| 先日、既に冷蔵庫の中に充分在庫があるにもかかわらず、購入依頼されたことがありました。今後は冷蔵庫の中身を事前に確認し、購入品を聞き取るようにします。 |
| 食材の購入については、販売店の指定があり、かなりこだわりが強いようです。こちらも出来る限り対応するようにしておりますが、難しい場合はその都度説明させていただいております。 |
| 下肢筋力の低下が見られ、外出時には転倒の危険があります。重たい荷物を持って外出することは難しいようなので、買い物についてはヘルパーが引き続き支援をさせていただきたいと思います。 |
調理について（ヘルパーの意見） |
| 判断力、理解力の低下により食後の片付けが難しくなってきているようです。今後もヘルパーの支援により、台所の衛生状態を保つ必要があると思います。 |
| 認知症の進行により、ご自分で調理を行うことが難しくなってきているようです。引き続きヘルパーによる調理援助が必要と思われます。 |
| 自分でできる調理は自分で行っていただき、出来ない部分についてヘルパーが支援するようにしております。 |
| 以前、鍋を焦がしたこともあり、コンロを使用することは危険になっています。ヘルパーによる調理援助は今後も必要だと思われます。 |
| 調理の味付けに関しては、ご本人のこだわりが強いので、こちらも出来る限り対応するようにしておりますが、時々味付けにご不満あるようです。 |
| 固い食材等はヘルパーがカットして、ご本人でも調理ができる部分については、極力やっていただくように声かけ、促しをしております。 |
| 味付けにこだわりが強い為、出来る限りのことはさせていただいておりますが、援助時間内に終えることは難しい日があります。その都度ご本人には説明しておりますが、なかなか理解していただけない状況です。 |
服薬について（ヘルパーの意見） |
| 服薬管理が不十分であるため、食後の服薬確認と定期的な残薬の確認が必要だと思われます。 |
| 服薬管理が十分にできず。残薬がかなりあるようです。お薬カレンダーを活用し、ヘルパーによる見守り、声掛けが今後も必要だと思われます。 |
| 服薬についてはお薬カレンダーを活用して、毎食後に飲み忘れが無いように声かけ、手渡し、服薬確認を行っております。 |
| 最近残薬が多く、薬の飲み忘れがあるようです。主治医や薬剤師に相談して、薬内容の見直しや一包化などの相談をしてみる必要があるのではないでしょうか？ |
整容について（ヘルパーの意見） |
| 衣類を着替える際に、ご本人と一緒に服を選ぶようにしております。 |
| 失禁していることがあり、その際『着替えましょうね』と声かけをして汚染箇所を清拭しております。衣類については手渡しするとご自分で着替えることが可能です。 |
| 麻痺の為、ご自分で整容ができなくなっています。それでもご本人は身だしなみをきちんと整えたいという思いがある為、ヘルパーの整容介助が必要だと思われます。 |
| 立位が不安定であるため、ご自分で洗面することができなくなってきています。ヘルパーの介助があれば安全に洗面を行うことができます。 |
掃除について（ヘルパーの意見） |
| ケアプランで決定している箇所以外の掃除をお願いされること頻繁にあります。介護保険では難しいことを説明していますが、なかなかご理解いただけないようです。『ケアマネさんにご相談ください』とお伝えしております。保険外（実費）対応も可能であることは説明させていただいております。 |
| なるべく一緒に掃除をしてもらうように声かけをしておりますが、ご本人はあまりやる気が無いようです。今後も、声掛けや促しをしていきたいと思います。 |
| 下肢筋力の低下により掃除を自分で行うことが難しくなってきています。ヘルパーの支援を受け、清潔な環境で生活することができています。 |
| 判断力、理解力の低下により、自分で掃除をすることが難しくなってきています。ヘルパーの援助を受けることで、衛生状態の保たれた快適な空間で生活することができるので、今後も援助が必要と思われます。 |
| 麻痺や関節可動域に制限があり、自ら掃除をすることが困難になってきています。ヘルパーの支援を受け、快適な環境で生活することができています。 |
洗濯について（ヘルパーの意見） |
| 下肢筋力の低下により洗濯を自分で行うことが難しくなってきています。ヘルパーの支援を受け、清潔な衣類で生活することができています。 |
| 麻痺や関節可動域に制限があり、自ら洗濯をすることが困難になってきています。ヘルパーの支援を受け、快適な衣類で生活することができています。 |
| 判断力、理解力の低下により、自分で洗濯をすることが難しくなってきています。ヘルパーの援助を受け、衛生状態の保たれた衣類で快適に過ごすことができています |
ゴミ捨てについて（ヘルパーの意見） |
| 下肢筋力の低下によりゴミ捨てを自分で行うことが難しくなってきています。ヘルパーの支援を受け、清潔な環境で生活することができています。 |
| 判断力、理解力の低下により、自分でゴミの仕分けをすることが難しくなってきています。ヘルパーの援助を受け、衛生状態の保たれた居室で快適に過ごすことができています |
| 麻痺や関節可動域に制限があり、自らゴミ捨てをすることが困難になってきています。ヘルパーの支援を受け、快適な居室で生活することができています。 |
身体介護 |
入浴について（ヘルパーの意見） |
| 衣服を脱いだ際に、かならず皮膚の状態を観察するようにしております。背部に発赤のようなものがありました。ご家族へは連絡帳で報告しております。 |
| 衣服着脱の際に、ふらついて転倒しそうになることがあるので、必ずヘルパーが見守り、一部介助をするようにしています。 |
| 下肢筋力が低下し、すり足歩行の為、入浴時にバランスを崩して転倒する危険性があります。ヘルパーの見守りおよび一部介助が必要です。 |
| 血圧の変動による頭痛やめまいの症状があり、浴室での起き上がりや立ち上がりの際にふらついてしまいます。入浴介助により安全に入浴することができています。 |
| 肩の痛みや下肢の筋力低下があり、起居動作時に痛みやふらつきもあります。入浴時は特に危険であるため、入浴介助により安全に入浴する必要があると思います。 |
| 転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、歩行が不安定です。浴室内は滑りやすく、さらに危険性が高まる為、ヘルパーによる入浴介助が必要だと思います。 |
| 膝痛があり歩行が不安定で浴室での移動時に転倒の危険性があります。入浴介助を受け、安全に入浴することができ、身体の清潔が保たれています。 |
排泄について（ヘルパーの意見） |
| 麻痺からくる可動域制限によりトイレでの排泄は困難です。定期的なオムツ交換により、身体の清潔を保持する必要があると思います。 |
| 下肢筋力の低下が見られ、立ち上がりが不安定で排泄時に転倒の危険性があります。定期的なトイレ誘導と介助が必要だと思われます。 |
通院について（ヘルパーの意見） |
| 下肢筋力低下に伴い、自力で外出することは困難です。ヘルパーによる通院介助により、定期的に医師の管理を受けることができています。それにより安心して生活することができています。 |
| 車いすであるため一人での外出は困難です。定期受診は介助を受けることで、安全に通院できています。 |
| 歩行が不安定で独力で外出することは困難です。介護者も高齢で通院介助をすることは困難なので、ヘルパーが通院介助を行っております。今後も介護力や本人の身体状況を勘案すると、ヘルパーの通院介助は必要だと思われます。 |
【ヘルパー】ケアプラン記入例（文例）70事例ケアプラン１表 ２表の記載例 ヘルパー利用者編！
・ヘルパーのプランを作りたいけどどんな表現にするか？
・ケアプランを作らないといけ...
③ショートステイ（短期入所）
食事について（ショートステイ職員の意見） |
| 食欲は旺盛でむせ込むこともありません。食べこぼし等もなくスムーズに食事もとられています。 |
| 食事中はいつも親しい方と楽しく談笑しながら食べておられます。食事中に少し体が傾いてしまうので、クッションやひじ掛けなどを工夫して、食事姿勢を保てるようにしております。 |
| 食事中、姿勢が傾いてしまうことが多いので、職員が見守り声かけを行い、必要に応じて適切な座位で食事が摂れるように介助することがあります。 |
| 最近は食欲も旺盛でほぼ毎回、全量摂取されます。体重測定をした結果、先月より〇kg増加しておりました。食事摂取による栄養状態の改善と同時に、運動等による消費カロリーも増やしていく必要があると思います。 |
| 最近食事を摂りづらそうにされているので、口腔内を確認すると義歯が合っていないようでした。ご家族に報告して、早いうちに歯科受診することをお勧めしております。 |
| 普段から食事をよく噛まずに飲み込んでしまうことが多いようで、そのためむせ込んでしまうことがあります。なるべく職員が近くにいるようにして、ゆっくり食べることと、口に詰め込み過ぎないように声かけをしております。今後も、むせ混むことが多いようであれば、食事形態の変更も相談させていただきたいと思います。 |
| １人暮らしで、水分量をしっかり確保していく必要があると思います。デイサービスでは定期的な水分補給と、在宅でも一定の水分量が確保できるように声かけをさせていただいております。 |
| 甘いものが大好きで、ティータイムにお茶とお菓子を友人と一緒に談笑しながら食べることをとても楽しみにされております。 |
| 食事前にはトイレに行っていただくように声かけをしております。居室から食堂までは歩行器を使って、ゆっくりと移動されています。 |
| 好き嫌いが多く、大好きなメニューの時は、全量摂取されますが、嫌いなメニューの時は全く手を付けられません。体重の減少等も見られないので、食事を残されても、現在は様子観察としております。 |
| 食事の座席位置にこだわりがあり、先日も座席位置の変更をお願いした際に、強く拒否されたので、元の位置に座席を戻しております。 |
入浴について（ショートステイ職員の意見） |
| 衣服着脱の際に、ふらついて転倒しそうになることがあるので、必ず職員が見守り、一部介助をするようにしています。 |
| 衣服を脱いだ際に、かならず皮膚の状態を観察するようにしております。臀部に発赤のようなものがありました。看護師に報告して様子観察をしております。その都度送迎の際にご家族へは報告しております。 |
| 衣服を脱いだ際に、全身状態を確認しております。〇〇に表皮剥離がありましたので、看護師が処置をしております。送迎の際にご家族へ報告し、病院受診を提案しております。 |
| 洗身はタオルを渡しご自分でしていただくようにしておりますが、浴槽への移乗は転倒の危険性があるため、職員が側について移乗の一部介助を行っております。 |
| 入浴前のバイタルチェックで血圧測定をしております。血圧が平常時より高いときには入浴を中止して、清拭と部分浴で対応するようにしております。 |
| 入浴前のバイタルチェックで、平熱を大幅に上回る時は、無理をせずに入浴は中止し、清拭と部分浴で対応するようにしております。 |
| 洗身する際は、出来る限りご自分で洗ってもらうようにしております。手の届く前側などはご自分で洗ってもらい、手の届かない背中などは職員が介助するようにしております。 |
| 入浴を拒否されることが時々ありますが、職員が上手に声掛け誘導して、かならず入浴していただくようにしております。 |
| ショートステイ利用時は必ず入浴していただいております。入浴後はさっぱりとした表情で、水分補給をされていることが多いです。 |
排泄について（ショートステイ職員の意見） |
| 排泄間隔を把握して、定期的にトイレ誘導の声掛けをしております。便器への立ち座りは手すりを持ちながら、ご自分で可能です。 |
| 排泄後の後始末が十分にできず、排せつ物の流し忘れがかなりの頻度であります。その都度声掛け確認をし、忘れているときは職員が流すようにしております。 |
| 排泄の声掛けとトイレまでの誘導と見守りを必ず行っております。排泄はご自分でされていますが、排泄後の後始末やズボンの上げ下ろしが十分に行えないので、職員が一部介助しております。 |
| 時々、尿取りパッドの中に排泄されていることがあります。なるべくトイレで排泄できるように、時間を決めてトイレ誘導、声掛けを行っております。 |
| トイレの場所がわからなくなることがあるので、職員による声かけとトイレ誘導を行っております。またトイレの場所がわかるように目印になるものを設置する工夫をしております。 |
| 排泄は基本的に自立されており、失敗することなく排泄できております。ズボンの上げ下げも手すりを持ちながら自分で行うことができます。 |
| 排泄はご自分でトイレに行かれますが、ふき取りが十分できておらず、下着が汚れていることがあります。職員が声掛け見守りをして、排泄後の一部介助を行っております。 |
| 尿意便意はなく、排泄はオムツ対応で全介助です。時間を決めてオムツ交換を行っております。 |
| 最近ではトイレに間に合わず、パンツの中に排泄していることが増えてきています。紙パンツの検討と定期的なトイレ誘導、声掛けが必要です。 |
| 居室内にポータブルトイレ置かせていただいております。居室内で転倒がないよう配慮させていただいておりますが、転倒リスクは常にありますので、ご家族を初め、皆さんご理解いただきたいと思います。 |
送迎について（ショートステイ職員の意見） |
| 送迎時はいつもにこやかに挨拶されて出てこられます。杖を突いて玄関から出てこられ、車に乗車されますが、段差があり転倒の危険があるので、かならず職員が付き添って車に乗り込んでもらうようにしております。 |
| 送迎時は家族の介助で玄関まで出てこられます。車に乗り込んだ際、いつもにこやかに他の利用者に挨拶されています。 |
| 乗車時はふらついて転倒しそうになることがあるので、声掛けをしながら、いつでも体を支えられるようにして車に乗っていただいております。 |
| 車中では窓から見える景色を見ながら過ごされています。車酔い等もなく到着までの間、穏やかに乗車されています。 |
| 朝の迎えの際は、『行きたくない』と拒否されることがありますが、職員が上手に声掛けしながら利用のお誘いをしております。施設についてからは、他の利用者と談笑したりするなど、『帰りたい』などの発言もなく、穏やかに過ごされています。 |
| 帰宅時間が近づくと、すこし落ち着かない様子が見られます。『何時に帰りますか？』『車は出ますか？』『忘れ物はないだろうか？』などの発言が見られるので、その都度職員が声掛けをすると安心されます。 |
| 朝の迎えの際、着替えや薬などの準備ができていないことが頻繁にあります。その都度職員で対応しておりますが、今後も続くようであれば、ヘルパーなどによる身支度の支援が必要ではないでしょうか？ |
レクリエーション（ショートステイ職員の意見） |
| 散歩がお好きなので、施設の周囲を職員の介助のもと、歩行訓練も兼ねて散歩をしております。お花が好きで、季節ごとの花を見てうれしそうな表情を浮かべておられます。 |
| 機能訓練指導員のもと運動機能改善プログラムに参加されております。内容は集団で行う体操や、マシンを使用した筋力向上トレーニングなどで、毎回積極的に参加されるのですが、張り切り過ぎて息切れしてしまうことがあるので、声掛けと見守りをしながらペース配分を考えて実施していきたいと思います。運動実施後はバイタルを必ず確認するようにしております。 |
| 外出行事を楽しみにしておられ、特に買い物と季節の花見がお好きなようです。外出時は杖を使用し、職員が側に必ず付くようにしております。買い物や花見という形で機能訓練を実施することで、モチベーションを高めながら効果的、効率的に実施することができます。 |
| 季節ごとの行事やおやつ作りなどに積極的に参加されています。友人たちと一緒にレクリエーションをすることをとても楽しみにされており。『また来たいと』嬉しそうに言われておりました。 |
| 季節の飾り作りなどの創作活動に積極的に参加されております。とても起用に指先を使って作品作りに励んでおられ、友人たちといつも楽しそうに談笑しながら参加されています。 |
| 行事や創作活動などにその都度声をかけておりますが、消極的な返答しかなく、テレビや新聞を見て過ごすことが多いです。ご本人の過ごしやすいスタイルを尊重して、無理強いはしないようにしております。一人にならないようにできる限り職員が声掛けをするようにしております。 |
| ショートステイではテレビを見て過ごされることが多く、ニュースや相撲中継などを熱心に見られております。 |
| こちらでの生活のご様子としてはとても穏やかに過ごされています。職員や他の利用者ともよく話をしておられ、レクリエーションにも積極的に参加されています。 |
介護負担の軽減について（ショートステイ職員の意見） |
| 介護者もご高齢で充分な介護は難しいと思います。定期的にショートステイをご利用いただくことで介護者の負担軽減が可能となります。 |
| 在宅介護に対するストレスや負担は大きいようです。今後も在宅生活を継続させていくには、ご家族が自分の時間を作ることが重要で、そのためにはショートステイを引き続き、ご利用していただく必要があると思います。 |
| 夫婦二人で在宅介護を継続させるには、ご家族の負担を軽くする必要があるため、今後もショートステイをご利用していただきたいと思います。 |
| 介護されているご家族も、時々体調を崩されることがあります。今後もそのような時に、ショートステイが利用できるよう、受け入れ態勢を整えていきたいと思います。 |
| 風水害時には、安全確保のためにショートステイが利用できるよう、受け入れ態勢を整えていきたいと思います。 |
| 独居の為、台風の接近時には安全確保を目的として、ショートステイが利用できるよう、受け入れ態勢を整えていきたいと思います。 |
| 現在の本人の身体状況および介護者の状況等を考えると、在宅介護は難しいと思います。ロングショートステイを利用し特養の空きが出るのを待つことが、ベストな選択ではないでしょうか。 |
| 介護者のレスパイトのためショートを利用する必要があります。 |
| 介護者の出張時にショートステイが利用できるよう、受け入れ態勢を整えていきたいと思います。 |
| 介護者の旅行時にショートステイを利用できるよう、受け入れ態勢を整えていきたいと思います。 |
その他 |
| 緊急時の連絡先へ、夜間等もお電話させていただくこともありますがご了承ください。 |
④福祉用具貸与
介護ベッドレンタルについて（福祉用具相談員の意見） |
| 介護ベッドについて、『起き上がりや立ち上がりが楽になりました』と喜ばれていました。ご家族も『本人も安全に立ち座りができる』と笑顔で話されていました。 |
| 起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することも頻繁にあるようです。介護されている家族も高齢で、充分な介護は難しいと思います。ご本人の精神的・身体的苦痛および家族の介護負担を軽減する目的で、特殊寝台（介護べッド）が必要だと思います。 |
| 仰臥位の際に上半身をギャッジアップすることで食道への逆流を防止し、症状悪化が予防できます。ギャッジアップ（背上げ）機能付きの特殊寝台（介護ベッド）が必要だと思います。 |
| 肩の痛みや下肢の筋力低下のため起居動作時に痛みやふらつきがあるようです。特殊寝台及び付属品を使用することで安全に動作が行え、転倒リスクを軽減できます。 |
| 腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定のようです。特殊寝台（介護べッド）のギャッジアップ（背上げ機能）を使用することにより起居動作を安全に行うことができます。 |
| 転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現しているようです。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL（生活の質）が著しく低下しているようなので、今後も介護ベッドは必要だと思います。 |
| 頭側をギャッジアップ（背上げ）することで、血圧上昇時の苦痛を緩和し、心臓への負担を軽減することができるため、特殊寝台（介護ベッド）が必要だと思われます。 |
| 不眠時での立ち上がりは意識がもうろうとして、転倒リスクがあります。安全な起居動作の為、特殊寝台（介護ベッド）が必要だと思われます。 |
| 布団からの立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性があります。特殊寝台（電動ベッド）により高さを設定することで膝への負担と転倒リスクが軽減できるため、今後も必要だと思われます。 |
車いすレンタルについて（福祉用具相談員の意見） |
| 車いすについて、『安心して移動ができます』と喜ばれていました。ご家族も『一人で動ける範囲が広がりました』と笑顔で話されていました。 |
| 移動時に転倒リスクが高く、時間帯による状態変化があり、常に状態にあった移動手段を確保する必要があります。安全に移動し、ご本人の負担を軽減するには車いすが必要です。 |
| 下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っています。『日常生活のことは出来る限り自分で行いたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要です。 |
| 外出時の移動には心臓への負担が大きく、状況によっては生命の危険も生じる可能性もあります。安全な移動を行なうためには、心臓への負担軽減を最優先に考えて車椅子を利用する必要があると思われます。 |
| 関節の可動域に制限あり、またしびれや痛みもあり、移動時に転倒の危険性が高いです。移動行為以外における自立度は高く、本人のQOLの向上、活動範囲の拡大、安全な移動のためには車いすが必要だと思われます。 |
| 自力で歩行することは困難です。介護者であるご主人は高齢で介護に多くの負担をかけられない状況で、買い物や通院はご主人の介助で行っていますが、夫婦ともに安全に負担なく移動するには車いすが必要です。 |
| 小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、自宅でも毎日のように転倒しています。屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには車いすが必要です。 |
| 日常的に転倒・骨折を繰り返しており、さらには歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共に歩行することは難しいようです。移動は車椅子を使用することで安全に行うことができます。 |
| 歩行時には痛みを伴い、さらに筋力低下もあり転倒の危険性があります。安全な移動のために車椅子が必要です。 |
| 両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定です。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要です。 |
| 両下肢の麻痺や痺れ、可動域の制限があり、歩行状態が不安定です。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしているようです。『できる限り自分でできることは自分でやりたい』という本人の強い思いがあり、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには車いすが必要と思われます。 |
手すりについて（福祉用具相談員の意見） |
| 先日取り付けた手すりについて、『安心して移動ができます』と喜ばれていました。ご家族も『一人で動ける範囲が広がりました』と笑顔で話されていました。 |
| 移乗・移動動作の際に、膝への負担と転倒リスクを軽減するために、手すりが必要です。 |
| 腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定です。手すりを使用することにより起居動作を安全に行うことができます。 |
| 自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院されました。手すりを使用することにより、起き上がり・立ち上がりの際、身体への負担が軽減され、安定した起居動作が出来るようになります。 |
| 転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL（生活の質）が著しく低下しています。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばあり、本人の身体的苦痛および安全な起居動作のため手すりが必要です。 |
| 日により、また時間帯により身体状況が大きく変動する為、調子が悪い時には起き上がりがスムーズに出来ないことがあります。夜間トイレに行く際も、起き上がりができずに失禁することが増えており、本人にとっても介護者にとっても大きな負担となっています。今後も在宅での介護生活を継続していくには、安全な移動と起居動作が可能となる手すりが必要だと思います。 |
| 布団からの起居動作は痛みを伴い、また転倒リスクがあります。手掛かりとなるものがあることで、安全に立ち上がりや起き上がり動作を行うことができるため、手すりが必要です。 |
| 麻痺及び高次脳機能障害があり、床からの立ち上がりは困難です。麻痺からくる可動域制限により転倒のリスクが大きく、安全に起居動作を行うには手すりが必要です。 |
| 両下肢の可動域に制限があります。そのため、床からの立ち上がりの際に痛みを伴い、転倒の危険性もあります。安全な起居動作を行うために手すりが必要です。 |
歩行器について（福祉用具相談員の意見） |
| 屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには歩行器が必要です。 |
| 下肢筋力低下とすり足歩行により、移動時に転倒リスクがあります。時間帯によるオン・オフ現象があり、常に状態にあった移動手段を確保する必要があり、安全に移動し、本人の負担を軽減するには歩行器が不可欠です。 |
| 日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時あります。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共にフリーハンドで歩行することは困難であり、移動は歩行器を使用することで安全に行うことができます。 |
| 歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難です。買い物や通院などの外出時には、安全に移動できる歩行器が必要です。 |
| 両下肢のこわばりが著しく、また可動域の制限があり、歩行状態が不安定です。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしています。在宅生活や自立に対する強い思いがあり『通院や買い物は自分で行いたい』と望んでおられ、今後も活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには歩行器が必要です。 |
歩行補助杖について（福祉用具相談員の意見） |
| 日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時あります。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共にフリーハンドで歩行することは困難であり、移動は歩行補助杖を使用することで安全に行うことができます。 |
| 自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、歩行が不安定となりました。歩行補助杖を使用することにより、身体への負担が軽減され、安全に歩行が出来るようになります。 |
| 腰椎圧迫骨折・胸部圧迫骨折のため、治療およびリハビリ目的で入院していました。そのため、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もあります。安全な移動のために歩行補助杖を利用することで、転倒防止を図り安全な移動が可能となります。 |
| パーキンソン病の疾患があり、小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、自宅でも毎日のように転倒しています。屋外での長距離歩行はさらに転倒リスクが高まるため、安全に移動し、介護者の負担を軽減するには歩行補助杖が必要です。 |
| 歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難です。買い物や通院などの外出時には、安全に移動できる歩行補助杖が必要です。 |
| 慢性心不全の為、短距離の歩行は可能ですが長時間の歩行は困難です。身体的な負担と痛みから、外出に対して消極的になり、閉じこもりになる可能性もあるため、歩行補助杖を使用することで、外出機会の確保や生きがいづくりにも繋がります。 |
| 両下肢の筋力低下が著しく転倒のリスクあります。ほぼ毎日通院等で外出をしなければならないため、長距離の移動は大きな負担となっています。今後も通院・買い物といった社会活動の継続には歩行補助杖が必要だと思われます。 |
| 両下肢痛や腰痛、骨粗鬆症の既往あり。また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っています。『日常生活のことは出来る限り自分で行いたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めることなく、自立した生活を送るには歩行補助杖が必要です。 |
ケアプラン２表 文例（52事例）※福祉用具編ケアプラン２表の記載例 福祉用具編！
福祉用具レンタル 購入 住宅改修の
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容をまとめました
・...
⑤訪問看護
訪問看護師の意見
|
| 介護者の摘便の技術が向上し、慣れてきているので、看護師が摘便を行う回数も減ってきています。 |
| 乾燥しやすい時期は、掻痒感があり保湿クリームや痒み止めを塗布しております。 |
| 週1回の利用で、必要時は延長し、24時間体制でのサポートも行っています。医療面では吸引・口腔ケアの徹底や褥瘡予防等に注意しております。 |
| 身体状況の確認をしながら、服薬管理、排便コントロールを行っております。服薬がきちんと管理されているため、痛みも殆どなく、落ち着いて生活できています。 |
| 排便コントロール・吸引・口腔ケアを実施しております。 |
| 痰が粘調のため、頻繁に吸引・吸入・口腔ケアが必要です。 |
ケアプラン２表 文例（53事例）※訪問看護編ケアプラン２表の記載例 訪問看護 編！
ケアプランに訪問看護を位置付ける際の参考になるように
疾患ごとのニーズ、長期・短期目標、サービス...
⑥訪問・通所リハビリ
訪問・通所リハビリの意見
|
| サービス利用時はリクライニング型車椅子を使用中しておりますが、褥瘡予防のため、分圧できるように注意しております。 |
| リハビリでは言語訓練（発声練習等※言語聴覚士不在時は看護師が実施）や運動（立ち上がり・拘縮予防・筋トレ等）を実施しています。 |
| リハビリの成果で歩行時のふらつき減ってきています。壁や家具を伝って歩くことは可能です。 |
| 下肢が外に開き躓きやすい為、注意が必要です。連続して100メートル歩行可能ですが、疲労感がある様子なので、休憩をしっかりとりながらリハビリを実施しています。 |
| 言語聴覚士より毎回口腔内のマッサージや口腔ケア実施しております。必要時は吸引も行っています。 |
| 拘縮予防のためリハビリは今後も必要です。特浴での入浴が好ましいため、今後も通所リハビリを継続して利用していくことが必要です。 |
| 時間に決まりがあり、リハビリ時間は1人15分となっています。また他の利用者さんもいるので、限られた時間内で出来るだけ個別のリハビリは実施し、その後、集団レクなどを実施しております。リハビリには積極的に取り組まれています。 |
| 先日、個別でリハビリを実施しました。今後も継続し個別リハビリの希望がありますので、自宅においても自分でできるようなリハビリの指導も行っていきたいと思います。 |
| 特浴での入浴・リハビリ行っています。利用にも慣れてきており、笑顔も増えてきています。 |
| 歩行時のふらつきもなくなり、歩行状態は安定してきています。リハビリも熱心取り組まれているようです。 |
⑦疾患別
高血圧症 |
| 【身体機能について】 |
| ・肥満を予防するため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるように声かけをしています |
| ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図っていく必要があります |
| ・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスの解消を目指しています |
| ・病状の悪化を予防するため、適度に体を動かして肥満を解消することを目標としています |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防できるようにしています |
| ・廃用症候群を予防するために、外出して社会参加の場を作るようにしています |
| 【健康管理について】 |
| ・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意していく必要があります |
| ・高血圧を放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがあります。食生活の改善や運動する習慣の改善が必要です |
| ・日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらう必要があります |
| 【服薬について】 |
| ・適切な服薬管理を行って、血圧をコントロールしていく必要があります |
| ・病気の再発を予防するため、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・病状の悪化を予防するため、十分な睡眠をとってストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります |
| ・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要です |
| ・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要です |
| ・血圧の上昇を防ぐため、飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう |
| ・病気の再発を予防するため、生活習慣（食事、運動、睡眠）を改善していく必要があります |
| 【食生活について 】 |
| ・病気の再発を予防するには、食生活、運動不足を改善していく必要があります |
| ・血圧をコントロールするには、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにする必要があります |
| ・肥満を解消するためにカロリー摂取量をコントロールしていく必要があります |
| ・塩、みそ、しょう油などの調味料を減らして、塩分を控えるようにしています |
| ・食生活については、できる限り魚や大豆、食物繊維などが摂れるように工夫しています |
| 【生活環境の整備について】 |
| ・生活領域を広げていくため、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります |
| ・転倒することなく安全に生活できる環境を整備する必要があります |
| ・安全に移動できる範囲を広げるため、住宅改修で手すりを取り付ける必要があります |
| ・安全に移動できるようにするため、福祉用具を活用する必要があります |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります |
心不全 |
| 【身体機能について】 |
| ・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする必要があります |
| ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図りましょう |
| ・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行っていきましょう |
| ・運動不足とストレスを解消するため、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れていく必要があります |
| ・運動不足を解消するため、できる限りベッドから離れて過ごすようにしていく必要があります |
| ・運動機能の低下を予防するため、適度な運動と同時にこまめな水分補給を行う必要があります |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する必要があります |
| 【健康管理について】 |
| ・日常的に血圧や体重の管理を行って、その変動に注意する必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・十分な睡眠をとってストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります |
| ・心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要です |
| ・病状悪化を防ぐため、飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう |
| ・病気の再発を予防するため、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善が必要です |
| 【食生活について 】 |
| ・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する必要があります |
| ・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要だと思われます |
| ・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにしましょう |
| ・バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります |
| ・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります |
| ・心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する必要があります |
| 【服薬について】 |
| ・病状悪化を予防するには、医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れていく必要があります |
| ・病気の再発を予防するには、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく必要があります |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります |
| ・血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要があります |
| 【生活環境の整備について】 |
| ・生活領域を拡大できるように、安全に生活できる住環境を整備する必要があります |
| ・発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要と思われます |
| 【介護者の負担軽減について】 |
| ・在宅生活の継続を支援していくには、介護者の負担やストレスを軽減していく必要があります |
脳血管疾患 |
| 【身体機能について】 |
| ・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにしましょう |
| ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る必要があります |
| ・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消していく必要があります |
| ・できる限りベッドから離れて過ごすようにして運動量を確保しましょう |
| ・運動機能の低下を予防するため、適度な運動とこまめな水分補給が必要です |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保していく必要があります |
| ・ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にあります。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立しましょう |
| ・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要です |
| ・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要です |
| ・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう |
| ・病気の再発を予防するには、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善が必要です |
| 【食生活について 】 |
| ・病気の再発を予防するため、食生活、運動不足の改善が必要です |
| ・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要です |
| ・脱水状態になると血栓ができやすくなるため、こまめな水分補給が必要です |
| ・病状の悪化を防ぐため、バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります |
| ・病気の再発予防のため、塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります |
| ・誤嚥性肺炎予防のため食事形態やポジショニングを工夫する必要があります |
| 【健康管理について】 |
| ・日常的に血圧や体重の管理を行って、その変動に注意する必要があります |
| ・脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要があります |
| 【服薬について】 |
| ・病気の再発予防のため、医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法を継続的に行っていく必要があります |
| ・病気の再発予防のために、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールしていく必要があります |
| ・病気の再発を予防するには、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく必要があります |
| ・血液を固まりにくくする薬が処方されているため、怪我などで出血した際は血が止まりにくい可能性もあるので、チームで共有しておく必要があります |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・病状の異変(めまい・ふらつき・痺れ等）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります |
| ・急にろれつが回らなくなる、言葉が出ない、激しい頭痛などの症状が出た場合の対応方法をあらかじめ決めておく必要があります |
| 【口腔ケアについて】 |
| ・誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする必要があります |
| 【生活環境の整備について】 |
| ・生活領域を広げるようにするには、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります |
| ・生活範囲を狭めることなく、安全に生活するには、転倒せずに安全に生活できる環境整備が必要です |
| ・安全に移動できる範囲を広げていくには、住宅改修で手すりを取り付ける必要があります |
| ・体重を管理するために運動が必要です。同時に安全面も配慮が必要なため、福祉用具を活用しましょう |
| 【介護者の負担軽減について】 |
| ・在宅生活継続のためには、介護者の負担やストレスを軽減する必要があります |
糖尿病 |
| 【身体機能について】 |
| ・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにしていく必要があります |
| ・散歩や体操など適度な運動習慣を継続的に行えるようにしていく必要があると思います |
| ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る必要があります |
| ・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う必要があります |
| ・運動不足とストレスを解消するため、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れていく必要があります |
| ・できる限りベッドから離れて過ごすようにしましょう |
| ・運動機能の低下を予防するため、適度な運動とこまめな水分補給を行う必要があります |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防していきましょう |
| ・運動不足やストレスを解消するため、外出の機会や他者との交流機会を確保していく必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります |
| ・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう |
| ・病状の悪化を予防するため、生活習慣（食事、運動、睡眠）を改善していく必要があります |
| 【食生活について 】 |
| ・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防しましょう |
| ・病状悪化を予防するため、三大栄養素（タンパク質・糖質・脂質）をバランスよく摂取できるようにしていく必要があります |
| ・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要です |
| ・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにしていく必要があります |
| ・食物繊維をできるだけ多くとれるように食材や献立の工夫が必要です |
| ・バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります |
| 【健康管理について】 |
| ・日常的に血糖値や体重、血圧の管理を行い、その変動に注意する必要があります |
| ・感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにしていく必要があります |
| ・行政機関や医療機関で行われている糖尿病教室に参加し、知識を深めることも重要です |
| 【服薬について】 |
| ・継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要があります |
| ・血糖をコントロールするため、服薬の種類やインシュリンの取り扱いについての助言や情報提供が必要です |
| ・生活習慣の見直しや薬物用法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防しましょう |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・病状の異変（低血糖・口渇・多飲・多尿・倦怠感・脱力感）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります |
| ・低血糖時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要があります |
| ・意識がない、ろれつが回らないなど、明らかに日頃と様子が違うときは、速やかに医療機関へ連絡する必要があります |
| 【生活環境の整備について】 |
| ・生活領域を広げるようにするため、安全に生活できる住環境を整備する必要があります |
| ・神経障害があり、カイロや熱いお湯などの熱に気付かずやけどする危険性があるため注意が必要です |
慢性閉塞性肺疾患（COPD） |
| 【身体機能について】 |
| ・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする必要があります |
| ・散歩や体操など適度な運動習慣を継続的に行えるようにしておく必要があります |
| ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図りましょう |
| ・心肺に負担がかからない程度の運動を行う必要があります |
| ・運動不足とストレスを解消するため、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れる必要があります |
| ・呼吸リハビリテーション（口すぼめ呼吸など）を行うことで心肺への負担を軽減していく必要があります |
| ・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防しましょう |
| ・肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していく必要があります |
| ・リハビリテーションの内容や時間など禁忌事項をあらかじめ医師に確認しておく必要があります |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保する必要があります |
| ・外出の機会や他者との交流機会を確保して、運動不足やストレスを解消する必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります |
| ・喫煙については絶対に控えるように助言します |
| ・病状悪化を防ぐため、生活習慣（食事、運動、睡眠）を改善していく必要があります |
| 【食生活について 】 |
| ・体重減少は予後が悪くなるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の導入も検討が必要です |
| ・バランスの良い食事を摂る必要があります |
| ・感染症を起こさないように口腔内の衛生状態を保つ必要があります |
| 【健康管理について】 |
| ・感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つ必要があります |
| ・感染症にかからないように、ワクチンの予防接種を受ける必要があります |
| ・感染症にかからないように、日ごろから手洗いとうがいを習慣づけるように助言します |
| 【服薬について】 |
| ・安楽に呼吸できるように薬物療法を実施していく必要があります |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります |
| ・喘鳴・呼吸困難時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要があります |
| ・呼吸苦や咳、痰が出るなどの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります |
| 【生活環境の整備について】 |
| ・生活領域を広げるため、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります |
| ・居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行う必要があります |
| ・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備する必要があります |
| ・呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具を導入する必要があります |
| ・在宅酸素の使用方法について確認しておく必要があります（火気の取り扱いは特に注意が必要） |
パーキンソン病 |
| 【身体機能について】 |
| ・下肢筋力の平衡機能が維持できるようにリハビリテーションを継続していく必要があります |
| ・散歩や体操など適度な運動習慣を継続的に行えるように助言していきます |
| ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る必要があります |
| ・日内変動があるため、動きやすい時間を把握してリハビリテーションを行うようにしています |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保する必要があります |
| ・運動不足やストレスを解消するため、外出の機会や他者との交流機会を確保する必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立しましょう |
| ・病状の進行についての不安や心配事を傾聴します。必要に応じて医療機関へつなぐことも検討します |
| ・必要に応じて神経難病についての情報提供を行う必要があります |
| 【食生活について 】 |
| ・病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要があります |
| ・バランスの良い食事が摂れるように食材や献立を工夫する必要があります |
| 【健康管理について】 |
| ・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります |
| 【服薬について】 |
| ・オン・オフ現象や不随意運動などの副作用が発生した場合の対応方法を決めておく必要があります。（必要に応じて医療機関へつなぐことも検討） |
| ・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・オンオフ現象、不随意運動の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要があります |
| 【生活環境の整備について】 |
| ・生活領域を広げるようにするため、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります |
| ・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する必要があります |
| ・難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を提供します |
| 【介護負担軽減】 |
| ・病状の進行とともに介護量が増大し、負担やストレスが増大するため、軽減するための対策検討も必要です |
関節リウマチ |
| 【身体機能について】 |
| ・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要があります |
| ・ストレッチやリウマチ体操など、適度な運動習慣を継続的に行っていく必要があります |
| ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る必要があります |
| ・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要があります |
| ・関節の痛み・腫れがひどく、発熱がある場合は、無理をせずに安静にしておく必要があります |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保する必要があります |
| ・運動不足やストレスを解消するため、外出の機会や他者との交流機会を確保していく必要があります |
| ・閉じこもりがちになると、筋肉の萎縮や関節の拘縮・変形を招く可能性があるので、適度な散歩や体操を行うようにしていく必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らしていけるようにする必要があります |
| ・病状の進行についての不安や心配事を傾聴して、必要に応じて医療機関へつなぐことも検討が必要です |
| ・服装については関節を冷やさないように、保温性があって着脱しやすいものを選ぶように助言しています |
| ・関節の痛みと疲労を軽減するため、入浴や部分浴によって関節を保温できるようにする必要があります |
| 【食生活について 】 |
| ・薬の影響によるカルシウム不足、貧血を考慮した食生活を心がける必要があります |
| ・膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要です |
| ・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討が必要です |
| 【健康管理について】 |
| ・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります |
| ・進行性の病気であるため、身体面だけでなく精神的なフォローも継続的に行っていく必要があります |
| 【服薬について】 |
| ・継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する必要があります |
| ・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります |
| ・薬剤の服用には制約が多いため、適切な助言や指導を行う必要があります |
| 【生活環境の整備について】 |
| ・生活領域を広げるようにするため、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります |
| ・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する必要があります |
| ・関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要です |
| ・立ち座りや、食事、排せつなどの際にも関節は大きく関わるので、持ちやすい食器や、装具を利用することで関節への負担を和らげることができます |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・病状の異変（貧血・食欲不振・体重減少等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく必要があります |
| ・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります |
変形性膝関節症 |
| 【身体機能について】 |
| ・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要があります |
| ・ストレッチや軽い体操など、適度な運動習慣を継続的に行っていく必要があります |
| ・膝に負担がかからないようなリハビリメニューを利用者とスタッフで一緒に考えていきます |
| ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る必要があります |
| ・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要があります |
| ・関節の痛み・腫れがひどく、発熱がある場合は、無理をせずに安静にしておく必要があります |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保していく必要があります |
| ・運動不足やストレスを解消するため、外出の機会や他者との交流機会を確保する必要があります |
| ・膝の痛みが原因で閉じこもりがちになると、筋肉の萎縮や関節の拘縮・変形を招く可能性があるので、適度なウォーキングや体操を行う必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・階段昇降や重たいものを持つ行為などはできるだけ避けるように助言していきます |
| ・服装については関節を冷やさないように、保温性があって着脱しやすいものを選ぶように助言しています |
| ・関節の痛みと疲労を軽減するため、入浴や部分浴によって関節を保温できるようにする必要があります |
| ・お風呂の後に膝関節をゆっくり動かしたり、周囲をマッサージしています |
| 【食生活について 】 |
| ・膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要です |
| ・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるようにする必要があります |
| 【健康管理について】 |
| ・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります |
| ・定期的に病院受診し、筋肉注射などにより痛みを軽減していく必要があります |
| 【生活環境の整備について】 |
| ・生活領域を広げ、安全に生活できるように福祉用具（サポーター 装具 杖）を活用する必要があります |
| ・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する必要があります |
| ・膝に負担がかからないように、クッション性のあるシューズを選ぶ必要があります |
| ・関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要です |
| 【服薬について】 |
| ・継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する必要があります |
| ・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・病状の異変を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく必要があります |
| ・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります |
骨粗鬆症・骨折 |
| 【身体機能について】 |
| ・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要があります |
| ・寝たきりや廃用症候群を予防するため、筋力回復のリハビリテーションを実施しています |
| ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図っていきます |
| ・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要があります |
| ・日光の下でウォーキングなどの運動を毎日続けています。骨に適度な圧力が加わることで骨が強くなり、また血液の流れが良くなるので、骨を作る細胞のはたらきが活発になり骨折しにくくなります |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保していく必要があります |
| ・運動不足やストレスを解消するため、外出の機会や他者との交流機会を確保していく必要があります |
| ・骨折リスクは考慮しながらも、日常生活における運動量を増やして骨代謝を活発にする必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らしていく必要があります |
| ・再び転倒することを避けようと、不活発になって活動性の低下が危惧されます。趣味や楽しみを見つけて、運動機能や生活に対する意欲が向上していくような働きかけが必要です |
| ・カルシウムの摂取やビタミンDを補給するため、適度に日光に当たる機会を確保する必要があります |
| ・入浴することで皮膚の清潔を保ち、血液等の循環を良くしていく必要があります |
| ・骨折治療中における生活に関する留意点・注意点について助言やアドバイスを行っていきます |
| ・転倒や骨折に対する不安から、生活不活発や廃用症候群になる危険性があるので注意が必要です |
| 【食生活について 】 |
| ・骨を形成するカルシウム、ビタミンDなどが多く含まれる食事を摂る必要があります |
| ・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する必要があります |
| ・バランスの良い食事が摂れるようにし、必要に応じて市販のカルシウム剤を使用することも検討が必要です |
| 【服薬について】 |
| ・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります |
| ・薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導が必要です |
| 【生活環境の整備について】 |
| ・生活領域を広げられるよう、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります |
| ・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく必要があります |
| ・安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要があります |
| ・骨折部位に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要です |
| ・安全に移動できる福祉用具を準備し、活動領域が狭まらないようにしていく必要があります |
| ・できることは自分でやってもらいながら、出来ないこと・不足部分を福祉用具で代用していくようにすることが重要です |
| ・転倒しないように部屋の整理整頓を行っています。また照明器具を見直して部屋が暗くならないようにする必要があります |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・転倒時には速やかに医師へ報告できるようにしておく必要があります |
| ・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡できるようにしておく必要があります |
| 【介護負担軽減】 |
| ・転倒、骨折により家族に急激な介護負担が発生する可能性があります。ストレスや負担を解消できるような介護サービスの提案を行っていく必要があります |
看取り・ターミナル |
| 【身体機能について】 |
| ・痛みを少しでも緩和するため、筋肉をほぐすリラクゼーションを実施しています |
| ・病状や身体状況に応じた介護サービスの内容変更を迅速に行えるように、あらかじめチーム内で情報共有しておく必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く必要があります |
| ・家族全員が心に残る看取りができるように支援していく必要があります |
| ・身体の清潔を保持するため、病状に応じた入浴方法を検討する必要があります |
| ・本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるように支援していくことが重要だと思います |
| ・病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する必要があります |
| ・病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止め、話を傾聴していく必要があります |
| ・毎日苦痛なく過ごせるように、生活の質の維持向上に配慮した支援を検討していく必要があります |
| ・病状に応じた食べやすい食事形態を検討する必要があります |
| ・最期を迎える場所（自宅・病院・施設）を決めてもらえるように意思決定の支援を行う必要があります |
| ・病状や状態の変化に合わせて、介護保険の区分変更申請も検討する必要があります |
| ・終末期の意思決定についてサポートするため、エンディングノートやACPについての情報提供を行う必要があります |
| ・入浴するかどうかの判断に迷った際の基準をあらかじめ医療機関に確認しておく必要があります |
| ・ベッドの周囲に大切な品、思い出の品を置いたり、好きな音楽を流したりしてリラックスできるようにしてはどうでしょうか |
| 【食生活について 】 |
| ・食欲不振になることも考えられるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する必要があります |
| ・食べたいもの、好きなもの、昔よく食べていたものをあらかじめ確認しておき、できる限り提供できるようにしておく必要があります |
| ・食事が摂れなくなった際、医療的な栄養管理を行うか否かについて、あらかじめ利用者、家族の意思を確認して、医師を含めたケアチームで共有しておく必要があります |
| 【健康状態について】 |
| ・在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要があります |
| ・毎日苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行う必要があります |
| ・病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく必要があります |
| た |
| ・短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにしておく必要があります |
| 【服薬について】 |
| ・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります |
| ・薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要があります |
| ・疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります |
| 【生活環境の整備について】 |
| ・生活領域を広げられるように、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります |
| ・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく必要があります |
| ・転倒リスクを軽減するため、安全に生活できる住環境を整備する必要があります |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・病状の異変（痛み・倦怠感・吐き気・食欲低下・むくみ）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく必要があります |
| ・緊急時の対応方法（連絡先・救急搬送等）をあらかじめ利用者及び家族、医師に確認しておき、ケアチームで共有しておく必要があります |
| ・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります |
| ・在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておく必要があります |
| ・利用者･家族とチーム間で、緊急時の連絡方法を決めておき、24時間連絡体制を一覧にして家族に渡しておく必要があります |
| 【介護負担軽減】 |
| ・家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要があります |
| ・介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら傾聴していく必要があります |
精神疾患（うつ・統合失調症） |
| 【身体機能について】 |
| ・活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるようにしていく必要があります |
| ・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消できます |
| ・適度な運動を生活に取り入れることで、夜間安眠できるようになります |
| ・手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらえるようにしていく必要があります |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防するため、外出の機会を確保していく必要があります |
| ・家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにする必要があります |
| ・社会との接点を保つことが治療となるため、本人が病気と付き合いながら、他者との交流機会が持てるようにする必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立していく必要があります |
| ・周囲からの励ましや声かけなどはなるべく控え、温かく見守っていく必要があります |
| ・十分な休養と安心して生活できる環境を整える必要があります |
| ・精神疾患に関する相談窓口や受診できる専門医について情報提供を行う必要があります |
| ・生活上のストレスを軽減して、安心して睡眠できるような環境を整えていく必要があります |
| ・本人の話を傾聴し、共感的な態度で関わるようにしていく必要があります |
| ・ゆっくりと落ち着いた態度で接し、落ち着いたトーンで話しかけていく必要があります |
| ・一度に多くの情報が入ると混乱するので、伝える情報は紙に書くなどして整理してゆっくり具体的に伝えることを心がける必要があります |
| ・本人と近すぎず、遠すぎない距離を保つようにする必要があります |
| 【食生活について 】 |
| ・食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の検討も必要です |
| ・食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく必要があります |
| 【服薬について】 |
| ・十分に休養を取って、医師による薬物療法を実施していく必要があると思います |
| ・薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告する必要があります |
| ・継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意していく必要があります |
| ・薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしておく必要があります |
| ・薬の作用・副作用や再発のサインについて、専門医や薬剤師などから指導を受ける必要があると思います |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・『死にたい』などの発言により自殺企図の兆候がないか、日ごろから表情や言動に注意を払う必要があります |
| ・自殺企図のような兆候が表れた場合、速やかに医師に連絡し、指示を仰げるような連絡体制を整備しておく必要があります |
| ・自殺企図のような言動が現れた場合は、入院治療の検討も必要です |
| ・自傷、大量服薬、自殺企図などの兆候がないかをケアチームで観察し、情報共有できるようにする必要があります |
| ・自傷行為、自殺企図を疑わせるような言動があった場合には、本人の安全に配慮した上で、速やかに専門家に相談するよう本人や家族等に促す必要があります |
| 【生活環境について】 |
| ・静かで刺激の少ない生活環境を整えていく必要があります |
| 【介護者の負担軽減について】 |
| ・在宅生活の継続を支援するには、介護者の負担やストレスを軽減していくことが重要です |
| ・病気についての情報提供を行い、介護者がストレスを抱えないようにする必要があります |
| ・薬の作用・副作用や再発のサインなどを家族へ情報提供していきます |
| ・再発のサインを知ってもらい、いつもと様子が違うときは早めの受診を促していきます |
褥瘡 |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・できるだけベッドから離れて過ごせるように声かけをしています |
| ・できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂ってもらうようにしています |
| ・ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにしています |
| 【日常生活について】 |
| ・皮膚の清潔を保つことが重要です（患部の洗浄・全身状態の観察・皮膚を傷つけないように洗浄しています） |
| ・体位変換を○時間おきに行い、患部にかかる体圧を分散できるようにしています |
| ・定期的に入浴を行い、幹部の清潔を保てるようにしています |
| ・入浴ができない場合は清拭や部分浴を行って、患部や皮膚を清潔に保てるようにしています |
| ・定期的にオムツ交換を行い、患部が不衛生にならないようにしています |
| ・血流の悪化を予防するため、定期的に体位変換を行っています |
| ・皮膚の清潔を保持するため、定期的にシーツ交換を行っています |
| ・皮膚の清潔を保持するため、定期的に衣類の交換を行っています |
| 【食生活について 】 |
| ・栄養状態を改善し血清アルブミンやヘモグロビン数値を改善させる必要があります |
| ・高カロリー、高たんぱく、高ビタミンの栄養補給ができるような食事の提供も必要と思われます |
| ・食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する必要があります |
| ・食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしています |
| 【健康管理について】 |
| ・バイタルチェック（脈拍 体温 血圧測定）を定期的に行っています |
| ・臀部や仙骨部など褥瘡ができやすい部位の観察を行っています |
| ・褥瘡になりそうな部位を定期的に観察しています |
| ・患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行っています |
| ・医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行う必要があります |
| ・看護師による患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行っています |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・病状の悪化（内出血 ただれ 壊死等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしています |
| ・病状の悪化（骨の露出 壊死等）を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにしています |
| 【生活環境について】 |
| ・患部の除圧を行っています（除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換） |
| ・体圧分散マットレスを導入する必要があると思われます |
| ・定期的にシーツのしわを除去して、患部の悪化を予防しています |
| ・介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入しています |
| 【介護者の負担軽減について】 |
| ・在宅生活が継続できるように、介護者の負担やストレスを軽減していく必要があります |
| ・受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施できるようにしています |
| ・介護者に対して褥瘡予防の技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにアドバイスしています |
筋萎縮性側索硬化症（ALS) |
| 【身体状況について】 |
| ・筋肉や関節の拘縮を予防するために可動域訓練を実施しています |
| ・痛みの緩和のためのリハビリテーションを実施しています |
| ・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要があります |
| 【外出の機会確保について】 |
| ・できるだけベッドから離れて過ごせるように声かけをしています |
| ・できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂るようにしています |
| ・ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにする必要があります |
| 【日常生活について】 |
| ・コミュニケーション手段として意思伝達装置の使用も検討する必要があります |
| ・今後の生活について、医療装置の導入等についてあらかじめ本人や家族の意向を確認しておくことが重要だと思います |
| 【食生活について 】 |
| ・病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要があります |
| ・誤嚥しないように、嚥下しやすい食事形態の検討も必要です |
| ・嚥下機能の低下がみられた時は胃ろうなどの経管栄養も検討していく必要があると思われます |
| 【健康管理について】 |
| ・呼吸リハビリテーションを実施して、少しでも安楽に呼吸できるようにしています |
| ・終末期においては気管切開や人工呼吸器の装着も検討していく必要があります |
| ・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります |
| ・医師の指示のもと看護師による痰の吸引や経管栄養の管理、人工呼吸器の管理を行っています |
| 【緊急時の対応について】 |
| ・病状の悪化（呼吸困難・痙攣）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしています |
| ・病状の悪化（呼吸困難・痙攣）を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにしています |
| 【生活環境について】 |
| ・生活領域を広げるため、安全に生活できる住環境を整備していく必要があると思われます |
| ・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備していく必要があります |
| ・難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報提供を行っています |
| ・褥瘡予防のため体圧分散マットレスを導入しています |
| ・褥瘡予防のため定期的にシーツのしわを除去しています |
| ・介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要と思われます |
| 【介護者の負担軽減について】 |
| ・在宅生活の継続を支援するため、介護者の負担やストレスを軽減する必要があります |
| ・神経難病に関する情報提供を行っています |
| ・家族に対して介護技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにしています |
| ・利用できる制度やサービスについて早めに申請できるように情報提供しています |
| ・介護者の負担が軽減できるようにショートステイやレスパイト入院等も検討が必要と思われます |
【記入例】サービス担当者会議の要点（第４表）40事例ケアマネはするべきことが多い！特に記録に追われて疲弊しています
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【記入例】サービス担当者会議の要点（400事例）サービス別サービス担当者会議の要点（議事録）の
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