サービス担当者に対する照会（依頼）内容の記入例（200事例）

サービス担当者に対する照会（依頼）回答内容の記入例を介護サービス種別ごとにまとめてみました。
（200事例）

下記の内容でも使うことができます

是非ご活用ください！

※今後、随時追加していきます

照会（依頼内容）ケアマネ ⇒ サービス事業所

ご本人、ご家族の意向をもとに居宅サービス計画書の原案を作成いたしました。ご意見やご質問、修正点などがありましたらご意見ください。

〇〇様のサービス利用時のご様子など気になる点やお気づきの点がございましたら教えてください。

サービス提供上の注意点などケアチームで共有しておくべき点等がございましたら教えてください。

これまでのサービス利用時のご様子や今後、在宅生活を継続していくうえでの課題等がありましたらご教示ください。

ケアプランのサービス内容や頻度、時間帯、役割分担などについてご意見等がありましたらよろしくお願いいたします。

疾患別

高血圧症

【身体機能について】

・肥満を予防するため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるように声かけをしています

・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図っていく必要があります

・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスの解消を目指しています

・病状の悪化を予防するため、適度に体を動かして肥満を解消することを目標としています

【外出の機会確保について】

・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防できるようにしています

・廃用症候群を予防するために、外出して社会参加の場を作るようにしています

【健康管理について】

・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意していく必要があります

・高血圧を放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがあります。食生活の改善や運動する習慣の改善が必要です

・日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらう必要があります

【服薬について】

・適切な服薬管理を行って、血圧をコントロールしていく必要があります

・病気の再発を予防するため、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく必要があります

【日常生活について】

・病状の悪化を予防するため、十分な睡眠をとってストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります

・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要です

・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要です

・血圧の上昇を防ぐため、飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう

・病気の再発を予防するため、生活習慣（食事、運動、睡眠）を改善していく必要があります

【食生活について 】

・病気の再発を予防するには、食生活、運動不足を改善していく必要があります

・血圧をコントロールするには、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにする必要があります

・肥満を解消するためにカロリー摂取量をコントロールしていく必要があります

・塩、みそ、しょう油などの調味料を減らして、塩分を控えるようにしています

・食生活については、できる限り魚や大豆、食物繊維などが摂れるように工夫しています

【生活環境の整備について】

・生活領域を広げていくため、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります

・転倒することなく安全に生活できる環境を整備する必要があります

・安全に移動できる範囲を広げるため、住宅改修で手すりを取り付ける必要があります

・安全に移動できるようにするため、福祉用具を活用する必要があります

【緊急時の対応について】

・病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります

心不全

【身体機能について】

・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする必要があります

・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図りましょう

・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行っていきましょう

・運動不足とストレスを解消するため、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れていく必要があります

・運動不足を解消するため、できる限りベッドから離れて過ごすようにしていく必要があります

・運動機能の低下を予防するため、適度な運動と同時にこまめな水分補給を行う必要があります

【外出の機会確保について】

・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する必要があります

【健康管理について】

・日常的に血圧や体重の管理を行って、その変動に注意する必要があります

【日常生活について】

・十分な睡眠をとってストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります

・心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要です

・病状悪化を防ぐため、飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう

・病気の再発を予防するため、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善が必要です

【食生活について 】

・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する必要があります

・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要だと思われます

・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにしましょう

・バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります

・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります

・心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する必要があります

【服薬について】

・病状悪化を予防するには、医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れていく必要があります

・病気の再発を予防するには、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく必要があります

【緊急時の対応について】

・病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります

・血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要があります

【生活環境の整備について】

・生活領域を拡大できるように、安全に生活できる住環境を整備する必要があります

・発作時にすぐに起き上がれるように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要と思われます

【介護者の負担軽減について】

・在宅生活の継続を支援していくには、介護者の負担やストレスを軽減していく必要があります

脳血管疾患

【身体機能について】

・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにしましょう

・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る必要があります

・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消していく必要があります

・できる限りベッドから離れて過ごすようにして運動量を確保しましょう

・運動機能の低下を予防するため、適度な運動とこまめな水分補給が必要です

【外出の機会確保について】

・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保していく必要があります

・ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にあります。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要があります

【日常生活について】

・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立しましょう

・入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要です

・排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要です

・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう

・病気の再発を予防するには、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善が必要です

【食生活について 】

・病気の再発を予防するため、食生活、運動不足の改善が必要です

・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要です

・脱水状態になると血栓ができやすくなるため、こまめな水分補給が必要です

・病状の悪化を防ぐため、バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります

・病気の再発予防のため、塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります

・誤嚥性肺炎予防のため食事形態やポジショニングを工夫する必要があります

【健康管理について】

・日常的に血圧や体重の管理を行って、その変動に注意する必要があります

・脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要があります

【服薬について】

・病気の再発予防のため、医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法を継続的に行っていく必要があります

・病気の再発予防のために、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールしていく必要があります

・病気の再発を予防するには、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく必要があります

・血液を固まりにくくする薬が処方されているため、怪我などで出血した際は血が止まりにくい可能性もあるので、チームで共有しておく必要があります

【緊急時の対応について】

・病状の異変(めまい・ふらつき・痺れ等）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります

・急にろれつが回らなくなる、言葉が出ない、激しい頭痛などの症状が出た場合の対応方法をあらかじめ決めておく必要があります

【口腔ケアについて】

・誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする必要があります

【生活環境の整備について】

・生活領域を広げるようにするには、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります

・生活範囲を狭めることなく、安全に生活するには、転倒せずに安全に生活できる環境整備が必要です

・安全に移動できる範囲を広げていくには、住宅改修で手すりを取り付ける必要があります

・体重を管理するために運動が必要です。同時に安全面も配慮が必要なため、福祉用具を活用しましょう

【介護者の負担軽減について】

・在宅生活継続のためには、介護者の負担やストレスを軽減する必要があります

糖尿病

【身体機能について】

・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにしていく必要があります

・散歩や体操など適度な運動習慣を継続的に行えるようにしていく必要があると思います

・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る必要があります

・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う必要があります

・運動不足とストレスを解消するため、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れていく必要があります

・できる限りベッドから離れて過ごすようにしましょう

・運動機能の低下を予防するため、適度な運動とこまめな水分補給を行う必要があります

【外出の機会確保について】

・外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防していきましょう

・運動不足やストレスを解消するため、外出の機会や他者との交流機会を確保していく必要があります

【日常生活について】

・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります

・飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう

・病状の悪化を予防するため、生活習慣（食事、運動、睡眠）を改善していく必要があります

【食生活について 】

・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防しましょう

・病状悪化を予防するため、三大栄養素（タンパク質・糖質・脂質）をバランスよく摂取できるようにしていく必要があります

・低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要です

・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにしていく必要があります

・食物繊維をできるだけ多くとれるように食材や献立の工夫が必要です

・バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります

【健康管理について】

・日常的に血糖値や体重、血圧の管理を行い、その変動に注意する必要があります

・感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにしていく必要があります

・行政機関や医療機関で行われている糖尿病教室に参加し、知識を深めることも重要です

【服薬について】

・継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要があります

・血糖をコントロールするため、服薬の種類やインシュリンの取り扱いについての助言や情報提供が必要です

・生活習慣の見直しや薬物用法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防しましょう

【緊急時の対応について】

・病状の異変（低血糖・口渇・多飲・多尿・倦怠感・脱力感）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります

・低血糖時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要があります

・意識がない、ろれつが回らないなど、明らかに日頃と様子が違うときは、速やかに医療機関へ連絡する必要があります

【生活環境の整備について】

・生活領域を広げるようにするため、安全に生活できる住環境を整備する必要があります

・神経障害があり、カイロや熱いお湯などの熱に気付かずやけどする危険性があるため注意が必要です

慢性閉塞性肺疾患（COPD）

【身体機能について】

・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする必要があります

・散歩や体操など適度な運動習慣を継続的に行えるようにしておく必要があります

・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図りましょう

・心肺に負担がかからない程度の運動を行う必要があります

・運動不足とストレスを解消するため、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れる必要があります

・呼吸リハビリテーション（口すぼめ呼吸など）を行うことで心肺への負担を軽減していく必要があります

・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防しましょう

・肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していく必要があります

・リハビリテーションの内容や時間など禁忌事項をあらかじめ医師に確認しておく必要があります

【外出の機会確保について】

・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保する必要があります

・外出の機会や他者との交流機会を確保して、運動不足やストレスを解消する必要があります

【日常生活について】

・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります

・喫煙については絶対に控えるように助言します

・病状悪化を防ぐため、生活習慣（食事、運動、睡眠）を改善していく必要があります

【食生活について 】

・体重減少は予後が悪くなるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の導入も検討が必要です

・バランスの良い食事を摂る必要があります

・感染症を起こさないように口腔内の衛生状態を保つ必要があります

【健康管理について】

・感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つ必要があります

・感染症にかからないように、ワクチンの予防接種を受ける必要があります

・感染症にかからないように、日ごろから手洗いとうがいを習慣づけるように助言します

【服薬について】

・安楽に呼吸できるように薬物療法を実施していく必要があります

【緊急時の対応について】

・病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります

・喘鳴・呼吸困難時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要があります

・呼吸苦や咳、痰が出るなどの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります

【生活環境の整備について】

・生活領域を広げるため、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります

・居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行う必要があります

・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備する必要があります

・呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具を導入する必要があります

・在宅酸素の使用方法について確認しておく必要があります（火気の取り扱いは特に注意が必要）

パーキンソン病

【身体機能について】

・下肢筋力の平衡機能が維持できるようにリハビリテーションを継続していく必要があります

・散歩や体操など適度な運動習慣を継続的に行えるように助言していきます

・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る必要があります

・日内変動があるため、動きやすい時間を把握してリハビリテーションを行うようにしています

【外出の機会確保について】

・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保する必要があります

・運動不足やストレスを解消するため、外出の機会や他者との交流機会を確保する必要があります

【日常生活について】

・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立しましょう

・病状の進行についての不安や心配事を傾聴します。必要に応じて医療機関へつなぐことも検討します

・必要に応じて神経難病についての情報提供を行う必要があります

【食生活について 】

・病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要があります

・バランスの良い食事が摂れるように食材や献立を工夫する必要があります

【健康管理について】

・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります

【服薬について】

・オン・オフ現象や不随意運動などの副作用が発生した場合の対応方法を決めておく必要があります。（必要に応じて医療機関へつなぐことも検討）

・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります

【緊急時の対応について】

・オンオフ現象、不随意運動の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要があります

【生活環境の整備について】

・生活領域を広げるようにするため、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります

・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する必要があります

・難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を提供します

【介護負担軽減】

・病状の進行とともに介護量が増大し、負担やストレスが増大するため、軽減するための対策検討も必要です

関節リウマチ

【身体機能について】

・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要があります

・ストレッチやリウマチ体操など、適度な運動習慣を継続的に行っていく必要があります

・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る必要があります

・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要があります

・関節の痛み・腫れがひどく、発熱がある場合は、無理をせずに安静にしておく必要があります

【外出の機会確保について】

・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保する必要があります

・運動不足やストレスを解消するため、外出の機会や他者との交流機会を確保していく必要があります

・閉じこもりがちになると、筋肉の萎縮や関節の拘縮・変形を招く可能性があるので、適度な散歩や体操を行うようにしていく必要があります

【日常生活について】

・疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らしていけるようにする必要があります

・病状の進行についての不安や心配事を傾聴して、必要に応じて医療機関へつなぐことも検討が必要です

・服装については関節を冷やさないように、保温性があって着脱しやすいものを選ぶように助言しています

・関節の痛みと疲労を軽減するため、入浴や部分浴によって関節を保温できるようにする必要があります

【食生活について 】

・薬の影響によるカルシウム不足、貧血を考慮した食生活を心がける必要があります

・膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要です

・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討が必要です

【健康管理について】

・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります

・進行性の病気であるため、身体面だけでなく精神的なフォローも継続的に行っていく必要があります

【服薬について】

・継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する必要があります

・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります

・薬剤の服用には制約が多いため、適切な助言や指導を行う必要があります

【生活環境の整備について】

・生活領域を広げるようにするため、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります

・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する必要があります

・関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要です

・立ち座りや、食事、排せつなどの際にも関節は大きく関わるので、持ちやすい食器や、装具を利用することで関節への負担を和らげることができます

【緊急時の対応について】

・病状の異変（貧血・食欲不振・体重減少等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく必要があります

・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります

変形性膝関節症

【身体機能について】

・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要があります

・ストレッチや軽い体操など、適度な運動習慣を継続的に行っていく必要があります

・膝に負担がかからないようなリハビリメニューを利用者とスタッフで一緒に考えていきます

・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る必要があります

・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要があります

・関節の痛み・腫れがひどく、発熱がある場合は、無理をせずに安静にしておく必要があります

【外出の機会確保について】

・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保していく必要があります

・運動不足やストレスを解消するため、外出の機会や他者との交流機会を確保する必要があります

・膝の痛みが原因で閉じこもりがちになると、筋肉の萎縮や関節の拘縮・変形を招く可能性があるので、適度なウォーキングや体操を行う必要があります

【日常生活について】

・階段昇降や重たいものを持つ行為などはできるだけ避けるように助言していきます

・服装については関節を冷やさないように、保温性があって着脱しやすいものを選ぶように助言しています

・関節の痛みと疲労を軽減するため、入浴や部分浴によって関節を保温できるようにする必要があります

・お風呂の後に膝関節をゆっくり動かしたり、周囲をマッサージしています

【食生活について 】

・膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要です

・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるようにする必要があります

【健康管理について】

・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります

・定期的に病院受診し、筋肉注射などにより痛みを軽減していく必要があります

【生活環境の整備について】

・生活領域を広げ、安全に生活できるように福祉用具（サポーター　装具　杖）を活用する必要があります

・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する必要があります

・膝に負担がかからないように、クッション性のあるシューズを選ぶ必要があります

・関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要です

【服薬について】

・継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する必要があります

・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります

【緊急時の対応について】

・病状の異変を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく必要があります

・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります

骨粗鬆症・骨折

【身体機能について】

・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要があります

・寝たきりや廃用症候群を予防するため、筋力回復のリハビリテーションを実施しています

・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図っていきます

・肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要があります

・日光の下でウォーキングなどの運動を毎日続けています。骨に適度な圧力が加わることで骨が強くなり、また血液の流れが良くなるので、骨を作る細胞のはたらきが活発になり骨折しにくくなります

【外出の機会確保について】

・閉じこもりや廃用症候群を予防するため、外出の機会を確保していく必要があります

・運動不足やストレスを解消するため、外出の機会や他者との交流機会を確保していく必要があります

・骨折リスクは考慮しながらも、日常生活における運動量を増やして骨代謝を活発にする必要があります

【日常生活について】

・疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らしていく必要があります

・再び転倒することを避けようと、不活発になって活動性の低下が危惧されます。趣味や楽しみを見つけて、運動機能や生活に対する意欲が向上していくような働きかけが必要です

・カルシウムの摂取やビタミンDを補給するため、適度に日光に当たる機会を確保する必要があります

・入浴することで皮膚の清潔を保ち、血液等の循環を良くしていく必要があります

・骨折治療中における生活に関する留意点・注意点について助言やアドバイスを行っていきます

・転倒や骨折に対する不安から、生活不活発や廃用症候群になる危険性があるので注意が必要です

【食生活について 】

・骨を形成するカルシウム、ビタミンDなどが多く含まれる食事を摂る必要があります

・食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する必要があります

・バランスの良い食事が摂れるようにし、必要に応じて市販のカルシウム剤を使用することも検討が必要です

【服薬について】

・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります

・薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導が必要です

【生活環境の整備について】

・生活領域を広げられるよう、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります

・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく必要があります

・安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要があります

・骨折部位に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要です

・安全に移動できる福祉用具を準備し、活動領域が狭まらないようにしていく必要があります

・できることは自分でやってもらいながら、出来ないこと・不足部分を福祉用具で代用していくようにすることが重要です

・転倒しないように部屋の整理整頓を行っています。また照明器具を見直して部屋が暗くならないようにする必要があります

【緊急時の対応について】

・転倒時には速やかに医師へ報告できるようにしておく必要があります

・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡できるようにしておく必要があります

【介護負担軽減】

・転倒、骨折により家族に急激な介護負担が発生する可能性があります。ストレスや負担を解消できるような介護サービスの提案を行っていく必要があります

看取り・ターミナル

【身体機能について】

・痛みを少しでも緩和するため、筋肉をほぐすリラクゼーションを実施しています

・病状や身体状況に応じた介護サービスの内容変更を迅速に行えるように、あらかじめチーム内で情報共有しておく必要があります

【日常生活について】

・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く必要があります

・家族全員が心に残る看取りができるように支援していく必要があります

・身体の清潔を保持するため、病状に応じた入浴方法を検討する必要があります

・本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるように支援していくことが重要だと思います

・病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する必要があります

・病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止め、話を傾聴していく必要があります

・毎日苦痛なく過ごせるように、生活の質の維持向上に配慮した支援を検討していく必要があります

・病状に応じた食べやすい食事形態を検討する必要があります

・最期を迎える場所（自宅・病院・施設）を決めてもらえるように意思決定の支援を行う必要があります

・病状や状態の変化に合わせて、介護保険の区分変更申請も検討する必要があります

・終末期の意思決定についてサポートするため、エンディングノートやACPについての情報提供を行う必要があります

・入浴するかどうかの判断に迷った際の基準をあらかじめ医療機関に確認しておく必要があります

・ベッドの周囲に大切な品、思い出の品を置いたり、好きな音楽を流したりしてリラックスできるようにしてはどうでしょうか

【食生活について 】

・食欲不振になることも考えられるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する必要があります

・食べたいもの、好きなもの、昔よく食べていたものをあらかじめ確認しておき、できる限り提供できるようにしておく必要があります

・食事が摂れなくなった際、医療的な栄養管理を行うか否かについて、あらかじめ利用者、家族の意思を確認して、医師を含めたケアチームで共有しておく必要があります

【健康状態について】

・在宅医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要があります

・毎日苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行う必要があります

・病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく必要があります

た

・短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにしておく必要があります

【服薬について】

・服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります

・薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要があります

・疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります

【生活環境の整備について】

・生活領域を広げられるように、安全に生活できる住環境を整備していく必要があります

・自宅内における転倒危険個所を明らかにし、必要に応じて改修したり、本人に注意を促していく必要があります

・転倒リスクを軽減するため、安全に生活できる住環境を整備する必要があります

【緊急時の対応について】

・病状の異変（痛み・倦怠感・吐き気・食欲低下・むくみ）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく必要があります

・緊急時の対応方法（連絡先・救急搬送等）をあらかじめ利用者及び家族、医師に確認しておき、ケアチームで共有しておく必要があります

・痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります

・在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておく必要があります

・利用者･家族とチーム間で、緊急時の連絡方法を決めておき、24時間連絡体制を一覧にして家族に渡しておく必要があります

【介護負担軽減】

・家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要があります

・介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら傾聴していく必要があります

精神疾患（うつ・統合失調症）

【身体機能について】

・活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるようにしていく必要があります

・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消できます

・適度な運動を生活に取り入れることで、夜間安眠できるようになります

・手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらえるようにしていく必要があります

【外出の機会確保について】

・閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防するため、外出の機会を確保していく必要があります

・家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにする必要があります

・社会との接点を保つことが治療となるため、本人が病気と付き合いながら、他者との交流機会が持てるようにする必要があります

【日常生活について】

・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立していく必要があります

・周囲からの励ましや声かけなどはなるべく控え、温かく見守っていく必要があります

・十分な休養と安心して生活できる環境を整える必要があります

・精神疾患に関する相談窓口や受診できる専門医について情報提供を行う必要があります

・生活上のストレスを軽減して、安心して睡眠できるような環境を整えていく必要があります

・本人の話を傾聴し、共感的な態度で関わるようにしていく必要があります

・ゆっくりと落ち着いた態度で接し、落ち着いたトーンで話しかけていく必要があります

・一度に多くの情報が入ると混乱するので、伝える情報は紙に書くなどして整理してゆっくり具体的に伝えることを心がける必要があります

・本人と近すぎず、遠すぎない距離を保つようにする必要があります

【食生活について 】

・食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の検討も必要です

・食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく必要があります

【服薬について】

・十分に休養を取って、医師による薬物療法を実施していく必要があると思います

・薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告する必要があります

・継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意していく必要があります

・薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしておく必要があります

・薬の作用・副作用や再発のサインについて、専門医や薬剤師などから指導を受ける必要があると思います

【緊急時の対応について】

・『死にたい』などの発言により自殺企図の兆候がないか、日ごろから表情や言動に注意を払う必要があります

・自殺企図のような兆候が表れた場合、速やかに医師に連絡し、指示を仰げるような連絡体制を整備しておく必要があります

・自殺企図のような言動が現れた場合は、入院治療の検討も必要です

・自傷、大量服薬、自殺企図などの兆候がないかをケアチームで観察し、情報共有できるようにする必要があります

・自傷行為、自殺企図を疑わせるような言動があった場合には、本人の安全に配慮した上で、速やかに専門家に相談するよう本人や家族等に促す必要があります

【生活環境について】

・静かで刺激の少ない生活環境を整えていく必要があります

【介護者の負担軽減について】

・在宅生活の継続を支援するには、介護者の負担やストレスを軽減していくことが重要です

・病気についての情報提供を行い、介護者がストレスを抱えないようにする必要があります

・薬の作用・副作用や再発のサインなどを家族へ情報提供していきます

・再発のサインを知ってもらい、いつもと様子が違うときは早めの受診を促していきます

褥瘡

【外出の機会確保について】

・できるだけベッドから離れて過ごせるように声かけをしています

・できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂ってもらうようにしています

・ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにしています

【日常生活について】

・皮膚の清潔を保つことが重要です（患部の洗浄・全身状態の観察・皮膚を傷つけないように洗浄しています）

・体位変換を○時間おきに行い、患部にかかる体圧を分散できるようにしています

・定期的に入浴を行い、幹部の清潔を保てるようにしています

・入浴ができない場合は清拭や部分浴を行って、患部や皮膚を清潔に保てるようにしています

・定期的にオムツ交換を行い、患部が不衛生にならないようにしています

・血流の悪化を予防するため、定期的に体位変換を行っています

・皮膚の清潔を保持するため、定期的にシーツ交換を行っています

・皮膚の清潔を保持するため、定期的に衣類の交換を行っています

【食生活について 】

・栄養状態を改善し血清アルブミンやヘモグロビン数値を改善させる必要があります

・高カロリー、高たんぱく、高ビタミンの栄養補給ができるような食事の提供も必要と思われます

・食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する必要があります

・食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしています

【健康管理について】

・バイタルチェック（脈拍　体温　血圧測定）を定期的に行っています

・臀部や仙骨部など褥瘡ができやすい部位の観察を行っています

・褥瘡になりそうな部位を定期的に観察しています

・患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行っています

・医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行う必要があります

・看護師による患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行っています

【緊急時の対応について】

・病状の悪化（内出血　ただれ　壊死等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしています

・病状の悪化（骨の露出　壊死等）を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにしています

【生活環境について】

・患部の除圧を行っています（除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換）

・体圧分散マットレスを導入する必要があると思われます

・定期的にシーツのしわを除去して、患部の悪化を予防しています

・介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入しています

【介護者の負担軽減について】

・在宅生活が継続できるように、介護者の負担やストレスを軽減していく必要があります

・受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施できるようにしています

・介護者に対して褥瘡予防の技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにアドバイスしています

筋萎縮性側索硬化症（ALS)

【身体状況について】

・筋肉や関節の拘縮を予防するために可動域訓練を実施しています

・痛みの緩和のためのリハビリテーションを実施しています

・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要があります

【外出の機会確保について】

・できるだけベッドから離れて過ごせるように声かけをしています

・できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂るようにしています

・ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにする必要があります

【日常生活について】

・コミュニケーション手段として意思伝達装置の使用も検討する必要があります

・今後の生活について、医療装置の導入等についてあらかじめ本人や家族の意向を確認しておくことが重要だと思います

【食生活について 】

・病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要があります

・誤嚥しないように、嚥下しやすい食事形態の検討も必要です

・嚥下機能の低下がみられた時は胃ろうなどの経管栄養も検討していく必要があると思われます

【健康管理について】

・呼吸リハビリテーションを実施して、少しでも安楽に呼吸できるようにしています

・終末期においては気管切開や人工呼吸器の装着も検討していく必要があります

・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります

・医師の指示のもと看護師による痰の吸引や経管栄養の管理、人工呼吸器の管理を行っています

【緊急時の対応について】

・病状の悪化（呼吸困難・痙攣）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしています

・病状の悪化（呼吸困難・痙攣）を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにしています

【生活環境について】

・生活領域を広げるため、安全に生活できる住環境を整備していく必要があると思われます

・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備していく必要があります

・難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報提供を行っています

・褥瘡予防のため体圧分散マットレスを導入しています

・褥瘡予防のため定期的にシーツのしわを除去しています

・介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドが必要と思われます

【介護者の負担軽減について】

・在宅生活の継続を支援するため、介護者の負担やストレスを軽減する必要があります

・神経難病に関する情報提供を行っています

・家族に対して介護技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにしています

・利用できる制度やサービスについて早めに申請できるように情報提供しています

・介護者の負担が軽減できるようにショートステイやレスパイト入院等も検討が必要と思われます

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