ケアプラン2表文例

【筋萎縮性側索硬化症 ALS】ケアプラン文例(記入例)60事例

ケアマネはするべきことが多い!特に記録に追われて疲弊しています!

・記録の書き方がよくわからない・・・
文例・記入例を参考にして効率的に書きたい!
監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい!

そんな悩めるケアマネの為に
居宅サービス計画書(ケアプラン1表 2表)の筋萎縮性側索硬化症 ALS編!
を作成しました。参考にしてください♪

今後随時更新して追加していきます!

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
筋萎縮性側索硬化症(ALS)のケアプラン作成のポイント
①運動機能の低下予防
②呼吸困難の対応
③栄養摂取の対応
④コミュニケーション手段確立だよ!

総合的な援助の方針 1表

筋萎縮性側索硬化症(ALS)
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・摂食嚥下をスムーズに行うため食事形態を工夫します
・安全に生活できる生活環境を整備します
・残能能力に応じたコミュニケーション手段を確保します
・利用できる公的サービスを調べ、必要に応じて情報提供や申請手続きを行います
・今後、病状の進行に伴い医師や本人家族に相談しながら、必要な機器の導入を検討します

 

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・痛みや関節の拘縮を予防するためにリハビリやマッサージを行います
・定期的な受診と服薬によって病気の進行を遅らせるようにします
・意思伝達の機械や装置を導入して、円滑にコミュニケーションが取れるようにします
・福祉用具を活用して安全に生活できる環境を整備します

 

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

居宅サービス計画書 2表

運動機能低下の予防

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
ALSは根本的な治療法はなく、進行に合わせた対症療法を行います。拘縮や筋力低下を予防するようにしましょう!

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
自分で出来ることは自分で行い、身体機能の低下を防ぎたい 現在の身体機能の維持ができる 転倒しないように気をつけ、自分で歩くことが出来る ・座位保持訓練
・立ち上がり訓練
・立位保持訓練
・リハビリシューズの着用
関節の拘縮予防をし、家族の介護負担を軽減したい 拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る 自分で体を動かすことができる ・関節可動域訓練
・拘縮予防のマッサージ
・寝返りや座位保持の訓練
・家族に訓練方法の助言・指導
下肢筋力が低下しないように、定期的に運動をしたい 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ 下肢筋力を鍛え、転倒予防ができる 残存機能維持のためのリハビリ
※疲労を残さないように過剰な運動は控える
四肢の筋力低下と筋委縮により日常生活に支障をきたしている 外出の機会が増え、生きがいのある生活を送る 自宅内での活動領域が広がる ・理学療法
・鍼灸
・マッサージ(痛みの緩和、拘縮予防)
・マットの使用や体位の工夫
下肢の腱反射が低下して歩行が困難になってきている。 できるだけベッド以外の場所で過ごす 少しずつ離床時間を増やしていく ・上肢や下肢の補助具
・手すりの取り付け
・外出の機会を増やす
【デイサービス】ケアプラン記入例(文例)120事例 居宅サービス計画書(ケアプラン)の1表 2表 デイサービス編です ・ケアプランの書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参考...

 

心を安定させるコミュニケーション

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
言語障害、構音障害などによってコミュニケーションがとりづらくなります。本人の状態に応じた手段を検討しましょう!

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
家族や友人とコミュニケーションを取りたい 家族や友人とコミュニケーションを取り、不安の無い生活を送る 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする ・文字盤の使用
・パソコンやタブレットで利用できるツールを活用
・リクエストをカードを活用する
自分の思いを何とか伝えられるようにしたい 自分の思いを何とか伝えられるようにする 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする ・筆談でのコミュニケーション
・50音表の文字盤を使って文字を綴る
声を出したり発音したりすることが難しい 自分の意思が他者にしっかりと伝えられるようになる 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする 腕や手を動かせる場合、文字を書いて意思疎通を行う
構音障害によって発語が難しくなっている 人とのコミュニケーションがスムーズにできるようになる 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする 腕に触れたり手を握ったりといった「タッチング」でのコミュニケーション
声が出しにくくなっているが(構音障害)コミュニケーションをとりたい 人とのコミュニケーションがスムーズにできるようになる 発声の訓練を受け、コミュニケーションが取れるようになる コミュニケーション手段の確立(電気式人工喉頭・スピーキングカニューレ)
ALSの診断にショックを受けて無口になっている 不安なく安心して生活できるようになる 優しい声かけや相づち・うなずきなどにより不安を解消する 優しい声かけや相づち・うなずきなどにより不安を解消する
考えや思いを伝えることが難しい 自分の思いを何とか伝えられるようにする 適切なコミュニケーションの方法により、安心して会話をする 表情や身振り手振りなど言葉以外のコミュニケーション方法を検討する
ケアプラン2表 文例(22事例)※交流・外出編居宅サービス計画書(ケアプラン)2表の記載例 交流・外出編! ・ケアプランの書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参考にして...

 

精神不安

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
進行性の病気の為、本人や家族が現実を受け止めきれず、精神不安定になる可能性があります。

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
感情が不安定になることがあるが安心して生活したい 毎日穏やかに過ごすことができる 安心して生活してもらえるような体制を作る 本人が不安に思っていることを傾聴する
気持ちが沈んでしまうことが多いが、不安なく生活したい 不安なく生活することができる 不安な気持ちを少しでも解消する 生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
精神的な落ち込みがあり何もする気がおきない 生きがいを持って毎日を生活することが出来る 趣味活動を再開する ・昔話や趣味の話をする
・趣味活動の本やカタログを集める
・話しの傾聴
怒りっぽくなったり、意欲低下が起こったり、言葉数が少なくなったしてしまう 毎日、安心して穏やかな気持ちで過ごすことが出来る 相談事や悩みを聞いてもらい、安心して過ごすことが出来る ・話しの傾聴
・専門医の受診およびアドバイス
・友人・知人との交流
このまま病気が進行していくことが心配 不安なく生活することができる 不安な気持ちを少しでも解消する 相談援助・話の傾聴
(※必要に応じて薬の服用)
病気がこれ以上悪くないようにしたい 病気がこれ以上悪くないようにする 病状管理により症状をコントロールする ・不安な症状が出た場合、医師に速やかに報告する
・服薬によるコントロール
家族の不安を軽減したい サポート体制が確保され安心して生活する 家族の不安や負担を軽減させる 介護者の不安や負担の軽減(話の傾聴・緊急時の連絡体制確保・レスパイト入院)
家計の経済的負担を軽減したい 介護のサポート体制が確保され安心して生活する 経済的な負担や不安を軽減したい ・特定疾患医療費助成
・高額療養費の還付制度
・障害者医療費助成制度
家族の不安を軽減したい 介護のサポート体制が確保され安心して生活する 家族の不安や負担を軽減させる ・介護者の不安や負担の軽減
・必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する
【精神疾患】ケアプラン記入例(文例)50事例精神疾患(うつ病・統合失調症)の文例・記入例を作成しました! ・記録の書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参考にして効率...

 

食事

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
嚥下しやすい食事形態の工夫、胃ろうなどの経管栄養の検討が必要です。

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
運動麻痺や筋力低下により、食器を持ち上げたり、スプーンや箸を持つ動作が難しい 食事を美味しく食べて、体力をつける 出来る限り自分で食事を摂る ・テーブルの上に小さな台を置く
・自助具(軽いスプーン 柄の長い・太いスプーン)の活用
・特殊な容器(滑り止め付き)
呼吸に余分なカロリーを消費するため、体重減少の危険性がある 健康的な毎日を送る 適切な食事量で体重減少を予防する 普段の食事を柔らかく、飲み込みやすい献立に変える
手の拘縮があるが、安心して食事を摂りたい 食事を美味しく食べて、体力をつける 介助を受けながら、少し時でも自分で食事を摂れるようにする 手の拘縮があるため食事の見守り、声かけと一部介助
誤嚥せずに、安心して食事を摂りたい むせることなく、食事を味わうことができる 適切な食事量を適切な食事形態で食べる 食事形態を検討する
(ミキサー食・刻み食・ペースト食・とろみをつける)
誤嚥による肺炎のリスクがある 適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる。 むせることなく、食事を味わうことができる。 食事姿勢の保持
嚥下障害があり、経口での食事摂取が難しい 健康的な状態を維持する 適切な食事を摂取して、体力をつける 胃瘻(いろう)による栄養及び水分摂取
嚥下障害があり、経口での食事摂取が難しい 健康的な状態を維持する 適切な食事を摂取して、体力をつける 食事の形態を変えても飲み込みにくさが解消されないときは、点滴や経管栄養を検討する
経管栄養の管理を行い、状態の安定を図りたい 体調管理を行い、安定した病状で生活を送ることができる 病状が悪化しないように体調の変化に注意する ・口腔ケアの実施
・栄養剤の注入
・医療処置
・痰の吸引・吸入
・胃瘻の管理、
・チューブ類の交換
・胃ろう周辺の清拭
・診察、検査、内服調整、健康相談、病状説明など
・全身状態の観察

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入浴

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
身体を清潔に保ちたい 気持ちよく過ごすことが出来る 定期的に入浴が行える 洗身・洗髪介助
入浴時の見守り
・衣類の着脱介助
一人でお風呂に入るのは大変なので、お風呂に入れてもらいたい 清潔を保持することができる 定期的に入浴することができる ヘルパーによる入浴介助
更衣、洗身、洗髪、整容見守り及び一部介助
身体の清潔を保ち、気持ちよく生活したい 入浴することで皮膚疾患を予防でき心身ともにリフレッシュできる 定期的に入浴の機会を持つことができる 入浴の見守り及び介助
更衣の一部介助
身体の清潔を保ち快適に生活したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる 洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り
※入浴出来ない時の対応(手浴・足浴・軟膏塗布・清拭)
ケアプラン2表 文例(19事例)※入浴編居宅サービス計画書 2表の記載例・文例の入浴編です! ・ケアプランの書き方がよくわからない・・・ ・文例・記入例を参考にして効率的に...

 

排泄

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
トイレに間に合わないことがあるが、いつも気持ちよく過ごしたい 陰部の清潔を保つことができる 不快感なく生活することができる ・トイレまでの見守り
・一部介助、陰部、臀部清拭
自分でトイレに行くことが出来ないが、気持ちよく過ごしたい 清潔な環境で生活する 定期的なオムツ交換を受ける ・定時のオムツ交換
・清拭
排泄の失敗なく快適に過ごしたい 清潔を保ち、気持ち良く生活することが出来る トイレで排泄を行い、清潔な下着で過ごすことが出来る ・定時のトイレ誘導
・声掛け
・移乗介助
・排泄動作介助
・見守り
・パット交換
排泄の失敗があるが、清潔で快適な環境で過ごしたい 清潔な環境で気持ちよく生活ができる 汚染時に手伝ってもらい着替えることが出き、気持ちよく生活ができる ・更衣(紙パンツの交換)見守り及び介助
・清拭(汚染がひどい時はおしりを洗う)
・汚染した衣類、シーツ、布団の交換
・排泄介助
・紙パンツの交換
・着替えの介助

疼痛緩和

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
筋肉の痙攣つっぱり関節のこわばりで引き起こされる痛みには、薬剤の他に理学療法、鍼灸、マッサージ、マットの使用や体位の工夫を検討しましょう。

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい 痛みや不安、吐き気などの症状が緩和される ・疼痛緩和
・疼痛の確認
・急変時の対応
・医療機関との連携
・介護者の不安や負担の軽減(話の傾聴・相談援助)
穏やかに家族と一緒に過ごしたい 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる 特殊寝台及び特殊寝台付属品の利用(安全に起き上がりや立ち上がりを行うために必要)
痛みを感じることなく、安心して生活したい 痛みを軽減して安心して生活できる 痛みを把握して、速やかに対処できるようにする ・主治医による診察
・痛みの確認(痛みの強さ、場所)
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状、身体の状態観察
・マッサージ
・薬物治療(鎮痛剤)
・湿布薬を貼る
1日でも長く家族とともに過ごしたい 住み慣れた自宅で穏やかに過ごすことが出来る 痛みや不安が解消される ・主治医による診察・バイタルチェック
・疼痛緩和
・疼痛の確認
・必要に応じてレスパイト入院
・緊急時の対応と連絡先の確認
・病状観察/身体の状態観察
・体位変換・マッサージ
・薬物治療(医師に相談して、消炎鎮痛薬を使用する※痛みの度合いが強いときは、モルヒネなどのオピオイド鎮痛薬を使う)

呼吸のサポート

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
症状が進むと呼吸筋が低下し、自発呼吸ができなくなります。人工呼吸器の検討が必要です。

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
不安なく毎日を過ごしたい 呼吸状態を安定させる 呼吸が苦しくならないようにする 人工呼吸器の使用・管理
呼吸器のリハビリテーションをうけたい 呼吸状態も安定して、不安なく毎日を過ごせる 呼吸器のリハビリテーションをうけ、呼吸苦を無くす 呼吸器のリハビリテーション(腹式呼吸・口すぼめ呼吸・ハッフィング・胸部ストレッチ)
呼吸状態が悪くならないようにしたい 呼吸状態が悪くならないようにする 定期的に専門医を受診する 医師による医学管理(呼吸器疾患の治療と薬の処方)
呼吸状態が悪くならないようにしたい 呼吸状態が悪くならないようにする 定期的に専門医を受診する マスク型の人工呼吸器を使用し、症状が進行した場合、気管切開人工呼吸器を使用する

車いす

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
ベッド上で過ごすことが多く、活動範囲が狭くなっている 外出の機会が増え、生きがいのある生活を送る 自宅内での活動領域が広がる 車いすのレンタル(安全に移動するため)
寝たきりにならないようにしたい できるだけベッド以外の場所で過ごす 少しずつ離床時間を増やしていく リクライニング車いす(長時間座位を保つことが困難な為)
麻痺があり痛みがあるが、出来る限り安楽な姿勢で過ごしたい 痛みを感じることなく毎日過ごすことができる 安全安楽な姿勢を維持できる環境を整備する リクライニング車いす(長時間座位を保つことが困難な為)
【車いす】ケアプラン記入例(文例)40事例ケアプラン2表の記載例 車いすレンタル 編! ・ケアプランに車いすを位置付ける際の目標はどうやって書けばよい? ・文例・記入例を参考...

 

介護ベッド

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
関節の拘縮予防をし、家族の介護負担の軽減を図りたい 拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る 自分で横に向くことができる 特殊寝台及び付属品の貸与(誤嚥を防ぐために背中のギャッジアップが必要。また、介護者の負担軽減の為にも必要)
筋力が低下してきたが、転倒することなく安全に生活したい 転倒することなく自宅内を移動することができる 安定した立ち上がり、起き上がりができる ・特殊寝台及び付属品レンタル(安全な起居動作を行うため)
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる 患部の除圧を行う
・特殊寝台及び付属品レンタル(安全な起居動作を行うため)
・マットレスの導入
・定期的な体位変換

サービス担当者会議の要点

検討した項目
① サービス提供上・日常生活における留意点

 

検討内容
① サービス提供上・日常生活における留意点

【健康管理について】
・呼吸リハビリテーションを実施して、少しでも安楽に呼吸できるようにする
・終末期においては気管切開や人工呼吸器の装着も検討していく
・病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく
・医師の指示のもと看護師による痰の吸引や経管栄養の管理、人工呼吸器の管理行う

【身体状況について】
・筋肉や関節の拘縮を予防するために可動域訓練を実施する
・痛みの緩和のためのリハビリテーションを実施する
・リハビリテーションを行う場合は、痛みに配慮しながら行う必要がある

【緊急時の対応について】
・病状の悪化(呼吸困難・痙攣)を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく
・病状の悪化(呼吸困難・痙攣)を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにする

【外出の機会確保について】
・できるだけベッドから離れて過ごせるようにする
・できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂るようにする
・ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにする

【日常生活について】
・コミュニケーション手段として意思伝達装置の使用も検討していく
・今後の生活について、医療装置の導入等についてあらかじめ本人や家族の意向を確認しておく

【食生活について 】
・病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要がある
・誤嚥しないように、嚥下しやすい食事形態の検討を行う
・嚥下機能の低下がみられた時は胃ろうなどの経管栄養も検討していく

【生活環境について】
・安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する
・難病の指定を受け、医療費の助成制度が受けられるため、必要な情報を提供する
・褥瘡予防のため体圧分散マットレスを導入する
・褥瘡予防のため定期的にシーツのしわを除去する
・介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入する

【介護者の負担軽減について】
・介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する
・神経難病に関する情報提供を行う
・家族に対して介護技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにする
・利用できる制度やサービスについて早めに申請できるように情報提供する
・介護者の負担が軽減できるようにショートステイやレスパイト入院等も検討していく

結論
・今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
・サービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する

残された課題
現状はしばらく状態観察とし、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は開催する。問題や要望がなければ短期目標期間まで様子をみることとする。

今日のまとめ(筋萎縮性側索硬化症)


ケアプラン作成のポイント
運動機能の低下予防
呼吸困難の対応
栄養摂取の対応
コミュニケーション手段確立!

ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
最後に私が実践しているケアマネ業務効率化・時間短縮術をお伝えします♪

私のケアマネ業務効率化5選

①文例をケアプランにコピーして貼り付ける
このサイトの文例をケアプランなどにコピーして貼り付ける。

 

②オンライン対応のケアマネ業務支援ソフトを使う
残業はしたくないので、残った業務は自宅でやります。オンライン対応であれば、自宅のパソコンでも仕事ができます♪(在宅ワークも可能)

 

③空き時間を活用する
私は忘れっぽいので、タブレットスマホを使って、モニタリングの後すぐに車の中で支援経過記録を入力しています。

 

④音声入力機能を使って喋って入力する
スマホやタブレットには音声入力機能があるので、スマホに向かって記録内容を喋ります。人に聞かれると恥ずかしいので、車の中で喋ります(笑)

 

⑤タブレットのフル活用
・介護保険証、健康保険証、処方薬をカメラで撮って保存
・マップのアプリを使って、初めての家はナビしてもらう
・施設や事業所のホームページをタブレット画面で利用者に紹介

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