ケアプラン事例(ケース)

独居生活で家事援助が必要な事例

キーワード

ヘルパー・独居・買い物・調理・掃除・安否確認

居宅サービス計画書 1表

利用者及び家族の
介護に対する意向
本人:出来る限り自分で行い在宅生活を維持していきたいと思っているが、一人暮らしである為、家事等は手伝ってほしい。
統合的な援助の
方針
これからも住み慣れた自宅で、安心して在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・ヘルパーによる支援を受けながら、困り事を減らし生活を安定させていきます。
・残存機能を活用し、心身機能の維持・向上を目指します。
・緊急時に対応が取れるように連絡体制を整備します

 

【緊急連絡先】
〇〇携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

居宅サービス計画書 2表

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容 サービス種別
バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい バランスのとれた食事を摂ることができる 病状の悪化を防ぐことができる 買い物援助(食材・日常生活必需品)
※ 食材については、本人に確認(相談)し 購入する
訪問介護
食事を確保し健康に過ごしたい 体調の維持が図られる バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる ・食事の準備(朝食・夕食)
・食事の配膳、下膳
・食事の見守り
・後片づけ
・水分補給
訪問介護
自分でできない事を手伝ってもらい、安心して生活する 不安に感じる事が少なくなる 在宅生活を継続することができる ・洗濯援助
・そうじ援助(トイレ・居室)
・ゴミの分別、ゴミ出し
訪問介護
独居であるが安心して生活したい 日常生活において不安のない生活スタイルを確立する 緊急時に確実に援助が受けられる 日々の安否確認や声かけ ケアマネ
訪問介護
地域住民
いろいろな人とコミュニケーションをとる 地域住民
生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する ケアマネ
訪問介護
地域住民
緊急時の連絡体制・応援体制をあらかじめ確認しておく ケアマネ

モニタリング記録

利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。

【モニタリング結果】

サービス実施状況 : 計画通り実施
目標達成度 : 達成
満足度 : 満足
(詳細はモニタリングシート参照)

【特記事項】

・ヘルパーによる支援を受けることで、日常生活の困りごとが解消できている。
・自分でできることは自分で行うことで、残存機能が活用され、心身機能が維持されている。
・緊急時の体制を整備することで、本人の不安を解消できている。
現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する

【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】

利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題(生活ニーズ)は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。

【利用票確認】

〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。

サービス担当者会議の要点

検討した項目
①ヘルパーの利用について

 

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

検討内容 
①ヘルパーの利用について
下肢筋力の低下があり、外出時には転倒の危険がある。重たい荷物を持って外出することは困難な為、買い物についてはヘルパーによる支援が必要。
調理器具(コンロ 包丁)を使用することは危険であり、自ら調理することは難しくなってきている。ヘルパーの調理支援を受けることで、栄養バランスの取れた、おいしい食事を摂ることができる。また掃除も転倒の可能性があり、自力で掃除をすることは危険を伴う。

②ヘルパー利用に対する利用者の意向

足は悪いし重たいものを持てないので、自分では買い物に行けなくて困っている。ヘルパーさんに買い物してもらうことで、食事も食べられるし、安心して生活することができます。掃除でもできれば自分でやりたいと思っているが、転倒しそうで怖いのでヘルパーさんの手伝ってもらって助かっている。

結論
1.ヘルパーについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
2.居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
3.ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

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