居宅サービス計画書 1表
| 利用者及び家族の 介護に対する意向 |
本人：出来る限り自分で行い在宅生活を維持していきたいと思っているが、一人暮らしである為、家事等は手伝ってほしい。
以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、一人暮らしであっても、安心して日常生活が送れるように、できない部分を介護サービスで補っていく必要がある。 |
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| 統合的な援助の 方針 |
これからも住み慣れた自宅で、安心して在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・ヘルパーによる支援を受けながら、困り事を減らし生活を安定させていきます。 ・残存機能を活用し、心身機能の維持・向上を目指します。 ・緊急時に対応が取れるように連絡体制を整備します 【緊急連絡先】 〇〇携帯電話：（ＴＥＬ：000－000－000） |
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居宅サービス計画書 2表
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい | バランスのとれた食事を摂ることができる | 病状の悪化を防ぐことができる | 買い物援助(食材・日常生活必需品) ※ 食材については、本人に確認(相談)し 購入する |
訪問介護 |
| 食事を確保し健康に過ごしたい | 体調の維持が図られる | バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる | ・食事の準備(朝食・夕食) ・食事の配膳、下膳 ・食事の見守り ・後片づけ ・水分補給 |
訪問介護 |
| 自分でできない事を手伝ってもらい、安心して生活する | 不安に感じる事が少なくなる | 在宅生活を継続することができる | ・洗濯援助 ・そうじ援助（トイレ・居室） ・ゴミの分別、ゴミ出し |
訪問介護 |
| 独居であるが安心して生活したい | 日常生活において不安のない生活スタイルを確立する | 緊急時に確実に援助が受けられる | 日々の安否確認や声かけ | ケアマネ 訪問介護 地域住民 |
| いろいろな人とコミュニケーションをとる | 地域住民 | |||
| 生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する | ケアマネ 訪問介護 地域住民 |
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| 緊急時の連絡体制・応援体制をあらかじめ確認しておく | ケアマネ |
モニタリング記録
| 長期目標 | 短期目標 | 評価 |
| バランスのとれた食事を摂ることができる | 病状の悪化を防ぐことができる | ・屋外での長距離歩行は転倒リスクが高まるため、買い物は本人にとって大きな負担となっている。ヘルパーによる支援を受けることで、栄養バランスの取れた食事を摂ることが出来る。 |
| 体調が改善し健康で生活できる | バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる | ・本人は栄養面には特に配慮が必要なため、ヘルパーによる買い物や調理の支援を受けることで、栄養バランスとの取れた食事を摂ることができ、さらに介護者の負担も軽減され、在宅生活を継続することができる。 |
| 不安に感じる事が少なくなる | 在宅生活を継続することができる | ・下肢筋力の低下により掃除を自分で行うことが難しくなってきている。ヘルパーの支援を受けることで清潔な環境で生活することができる。 |
| 日常生活において不安のない生活スタイルを確立する | 緊急時に確実に援助が受けられる | ・長年現在の住所地で生活しているため、近隣住民に知人や友人が多く、定期的に挨拶やコミュニケーションを交わしている。会話の中に友人や知人の話題が多く出るため、地域や人とのかかわりは十分に取れている様子である。 |
| 総合評価 | ||
| 一人暮らしであっても、安心して日常生活が送れるように、できない部分を介護サービスで補い、少しでも自分でできることが増えていくように支援していく。また、一人で過ごすことに不安が大きい為、本人が安心できる連絡体制を作り、緊急時には速やかに情報共有や必要な支援が受けられるようにしておく必要がある。 | ||
サービス担当者会議の要点
| 検討した項目 ①ヘルパーの利用について ②ヘルパー利用に対する利用者の意向 ③ヘルパーの意見
②ヘルパーの意向 結論 ・ヘルパーについてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。 ・居宅サービス計画書（２表）のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、２表の内容通りで実施していくことになった。 ・ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。 残された課題⇒なし。 |
