ケアマネはするべきことが多い！特に記録に追われて疲弊しています！
・記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんな悩めるケアマネの為に
居宅サービス計画書（ケアプラン１表 ２表）のパーキンソン病編！
を作成しました。参考にしてください♪
今後随時更新して追加していきます！
１ 振戦（手が震える）
２ 筋固縮（筋肉の動きが硬くなる）
３ 無動（動作が緩慢になったり、動けなくなる）
４ 歩行障害（小幅、前のめり、加速歩行）
2021年度改定に向けてケアマネ業務ICT化の準備はできていますか？
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総合的な援助の方針 1表
| パーキンソン病 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・オン・オフ現象や不随意運動などの副作用が発生した場合の対応方法を決めておきます ・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備します ・リハビリテーションを行うことで身体機能の維持、向上を図ります ・必要に応じて神経難病についての情報提供を行います
【緊急連絡先】 |
| パーキンソン病のため、振戦や小刻み歩行、前のめり歩行になることで転倒する危険があります。今後も、病状悪化と転倒防止のために運動や内服治療を続け、安全に安心して生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
居宅サービス計画書 2表
移動・運動
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 小刻み歩行、前傾姿勢になりやすいので、転倒せずに歩行したい | 転倒せずに歩行ができる | 定期的に運動を行い、下肢筋力の低下を予防する | ・小刻み歩行、前傾姿勢になりやすいので、歩行時には見守りを行う ・歩行訓練（痛みに配慮しながら行う） |
| パーキンソン病があるが、転倒を予防し安全に歩行したい | 安全に移動することが出来る | 運動により下肢筋力の低下を予防する | ・歩行訓練（痛みに配慮しながら行う） ・床や壁などに目印をつけて歩きやすくする |
| すくみ足（歩行の際に足が上がらない）になり転倒の危険性がある | 転倒せずに歩行することが出来る | 運動により下肢筋力の低下を予防する | ・歩行訓練（痛みに配慮しながら行う） ・床や壁などに目印をつけて歩きやすく ・動く際は声かけをする |
| 歩幅が小さく加速歩行になり転倒の危険性がある | 安全に移動することが出来る | 運動により平衡感覚が維持できる | 運動療法・リハビリテーション（※日内変動を把握する） |
| 転倒しないように安全に生活できる環境を整備したい | 安全に移動することが出来る | 安全に生活できる環境を整備する | 安全に移動できる環境を整備する （手すりの取り付け・段差解消） |
| 体にこわばり（筋肉の固縮）があり転倒の危険性がある | 関節や筋肉が固まらないように定期的に体を動かす | 症状緩和と運動機能を保持させる | 関節や筋肉が固まらないようにできる限り体を動かす |
| 不随意運動があり転倒の危険性がある | 症状緩和と運動機能を保持させる | 運動により下肢筋力の低下を予防する | 歩行訓練（痛みに配慮しながら行う） |
| ON・OFF現象があって転倒のリスクがある | 症状緩和と運動機能を保持させる | 運動により下肢筋力の低下を予防する | ON・OFF現象を観察し、状況に応じたリハビリを行う |
| 関節や筋肉が固まらないように体を動かしたい | 体を動かし、拘縮を予防して健康を保つ | 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする | 定期的に運動をして柔軟な体作りをする（ストレッチ体操・関節可動域訓練 |
| 下肢筋力が低下しないように、定期的に運動をしたい | 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ | 下肢筋力を鍛え、転倒予防ができる | ・屋外歩行練習 ・立位バランス練習 ・リハビリシューズの着用 ・日内変動があるので、状態に応じたリハビリを検討する |
| 動作が緩慢になってしまうが安全に生活したい | 定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る | 自分で体を動かすことができる | 運動療法・作業療法 ※日内変動があるので、動きやすい時間に実施する |
食事
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 手の振戦があるが、安心して食事を摂りたい | 食事を美味しく食べて、体力をつける | 介助を受けながら、少し時でも自分で食事を摂れるようにする | 手の振戦があるため、食事の見守り、声かけと一部介助 |
| 誤嚥せずに、安心して食事を摂りたい | むせることなく、食事を味わうことができる。 | 適切な食事量を適切な食事形態で食べる | 食事形態を検討する（ミキサー食・刻み食・ペースト食・とろみをつける） |
| 誤嚥による肺炎のリスクがある | 適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる。 | むせることなく、食事を味わうことができる。 | ・食事姿勢の保持 ・嚥下体操 ・口腔ケアの実施 ・誤嚥を予防する食事形態の検討 |
| 経管栄養の管理を行い、状態の安定を図りたい | 体調管理を行い、安定した病状で生活を送ることができる | 胃ろうのトラブルを予防しし、病状が悪化しないようする | ・栄養剤の注入 ・医療処置・治療上の看護（痰の吸引・吸入、胃瘻の管理、チューブ類の交換） ・胃ろう周辺の清拭 ・定期受診 ・全身状態の観察（腹部の膨満 呼吸状態 下痢） ・緊急時の対応 ・定期的な体位交換（褥瘡予防） ・バイタルチェック ・口腔ケアの実施 |
排泄
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 手の振戦があるが、安心してトイレで排泄したい | 排泄の失敗をすることなく、安心して排泄することができる | 見守りや介助を受けながら排泄することができる | 手の振戦があるため、排泄時の見守りと一部介助 |
| 便秘になりやすいが、出来る限りスムーズに排泄したい | 快適な日常生活を送る | スムーズに排泄できるようになる | ・水分摂取 ・適度に体を動かす ・繊維の多い食事の摂取 ・便を柔らかくする下剤の服用 |
| 頻尿などの排尿障害あるが、安心して排泄したい | 快適な日常生活を送る | 安心して排泄できるようになる | ・手足を動かし筋力アップさせる ・アルコールやカフェインはできるだけ控える ・トイレまで安全に移動できるように環境を整備する |
入浴
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 身体の清潔を保ち快適に生活したい | 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる | 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる | 洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り ※入浴出来ない時の対応（手浴・足浴・軟膏塗布・清拭） |
| 一人での入浴では、十分な洗身や、皮膚の観察もできないので、デイサービスで入浴をして清潔を保ちたい | 身体の清潔を保持し皮膚疾患を予防する | 定期的に体を清潔にして爽快感が持てる | ・入浴の見守り及び、一部介助 ・洗身・洗髪の見守り及び介助 ・水分補給 ・全身皮膚の状態の確認 |
| 気持ちよく生活したい | 皮膚疾患を防ぐことができる | 身体の清潔が保持できる | 洗身・洗髪介助(特浴で対応) 全身状態の確認 しっかり声かけを行いながら行う |
| 体温調整が難しく、汗をかいて皮膚にかゆみがある | 身体の清潔を保持し皮膚疾患を予防する | 身体の清潔が保持できる | ・入浴の見守り及び、一部介助 ・洗身・洗髪の見守り及び介助 ・水分補給 ・全身皮膚の状態の確認 |
交流
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 人との交流をして楽しい時間を過ごし気分転換を図りたい | 交流の場に参加し、会話や活動参加などして気分転換できる | 楽しみを多く持ってドーパミンの分泌を増やす | ・他者との交流の機会を作る ・レクリエーションの参加 |
コミュニケーション
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 声が小さくなってコミュニケーションが取りづらくなってしまう | 不安なく安心して生活することができる | 話を傾聴することで安心して生活できる | ゆっくりと丁寧にコミュニケーションをとるようにする |
| 言葉がうまく出ないがみんなとコミュニケーションをとりたい | 多くの人とコミュニケーションを取ることができる | コミュニケーションの方法を確保して、多くの人と話をする | ・ゆっくりと丁寧にコミュニケーションをとるようにする |
| 言葉が単調で抑揚がなくなってしまう | 不安なく安心して生活することができる | 話を傾聴することで安心して生活できる | ・交流の機会を作って発声訓練を行う ・言語訓練を行う |
病状管理
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| パーキンソン病があるが褥瘡を作らないようにしたい | ベッドから離れて、できるだけ起きて生活することができる | 自分で定期的に体圧分散することができる | 外出の機会を作り、できるかぎり体を動かず |
| 褥瘡を早く治したい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる | ・患部の除圧を行う ・マットレスの導入 ・全身状態の観察 ・栄養改善 ・患部の清潔保持 ・定期的な体位変換 |
| 医学的管理を受けて病状の進行を遅らせたい | 健康管理を行い、体調維持ができる | 体調の変化を早期に発見できる | ・バイタルチェック ・服薬確認と状態観察（服薬時間、服薬量、副作用） ・健康相談、助言 |
| パーキンソン病のため一人での通院が困難なので、安心して安全に通院したい。 | 一人での通院が困難なので、安心して安全に通院することができる | 介助を受けながら通院できる | ヘルパーによる通院介助を行う ・医師の指示を聞く ・医師に日頃の様子を箇条書きにして渡す ・服薬確認 |
| 前傾姿勢になり、呼吸が浅くなってしまう | 体調が落ち着いて、穏やかに生活できる | 呼吸状態を改善させる | ・時々深呼吸を行って、呼吸状態を維持させる ・居室内の清掃や換気を行う |
| パーキンソン病があるが、出来る限り自分のことは自分で行いたい | 寝たきりにならず、出来る限り現在の生活を維持できる | 体力や意欲が向上し、活力ある毎日送ることができる | 外出の機会を作る |
| 体調に波があるが、出来る限り自分のことは自分で行いたい | 自分でできることを増やす | 症状緩和と運動機能を保持させる | 身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす |
その他
| 課題 （ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 緊急時の連絡体制を確保したい | 不安なく安心して生活することができる | 緊急時の連絡体制を確保し、安心して生活する | 緊急時の連絡体制確保 |
| よだれが出やすくなってしまう | 快適な日常生活を送る | 出来るかぎりよだれが出ないようにする | ・ガムを噛んで唾液の量を減らす ・頬や舌、唇をやさしく刺激するマッサージ ・口のまわりの筋力トレーニング ・清潔なタオル等でこまめに拭く |
| 足に不快感があって眠れない | 安心して睡眠をとることが出来る | 足の不快感を軽減する | ・脚をマッサージする |
| 痛みを感じることなく、安心して生活したい | 痛みを軽減して安心して生活できる | 痛みを把握して、速やかに対処できるようにする | ・主治医による診察 ・痛みの確認（痛みの強さ、場所） ・緊急時の対応と連絡先の確認 ・病状、身体の状態観察 ・マッサージ ・薬物治療（鎮痛剤） ・湿布薬を貼る |
| 家計の経済的負担を軽減したい | 介護のサポート体制が確保され安心して生活する | 経済的な負担や不安を軽減したい | ・難病医療費助成 ・高額療養費の還付制度 ・障害者医療費助成制度 |
サービス担当者会議の要点
| 検討した項目 ① サービス提供上・日常生活における留意点 検討内容 ① サービス提供上・日常生活における留意点 【身体機能について】 ・下肢筋力の平衡機能が維持できるようにリハビリテーションを継続していく必要がある ・散歩や体操など適度な運動習慣をつけるようにする必要がある ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る ・日内変動があるため、動きやすい時間を把握してリハビリテーションを行うようにする
【食生活について 】 【服薬について】 【外出の機会確保について】 【日常生活について】 【健康管理について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 【介護負担軽減】 結論 残された課題 |
4大症状に配慮したケアプラン作成
１ 振戦（手が震える）
２ 筋固縮（筋肉の動きが硬くなる）
３ 無動（動作が緩慢になったり、動けなくなる）
４ 歩行障害（小幅、前のめり、加速歩行）
2021年度改定に向けてケアマネ業務ICT化の準備はできていますか？
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