ケアプラン1表文例

総合的な援助の方針(施設偏)50事例

施設サービス計画書(ケアプラン)の総合的な援助の方針
事例集(50事例)

施設ケアプランの総合的な援助の方針をまとめました♪

①施設生活(行事 交流等)

本人の負担や苦痛の軽減  スタッフ間の情報共有  病状管理
少しでも言葉や笑顔を引き出すことができるよう、日々の関わりを大切にし、心穏やかな時間を過ごして頂けるよう下記の点に留意しながら援助していきます。
・ご高齢でもあり無理をせず状態に合わせ援助し、ご本人の負担や苦痛が軽減に努めます。
・行事参加を通じて、他入所者と楽しい時間を過ごすと共に、出来ることは少しでもやって頂き、ご本人の力を活かせるようスタッフが情報を共有し協力していきます。
・病状の悪化や再発を防止するため、日々の健康状態を確認して行きます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医  :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

余暇活動への参加  残存機能向上  身体清潔
他の入居者や職員とも良好なコミュニケーションを取ることが出来ています。引き続きこれからもご本人様らしく、施設での生活を楽しんで頂けるよう、下記の点に留意しながら援助していきます。
・余暇活動を通し。他入居者や職員と交流できる場面を増やし、楽しく、生きがいを持って生活を送っていただけるようにします。
・できることはご自分でしていただき、残存機能の維持向上に努めます
・身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごして頂けるよう援助していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

穏やかな生活  見守り
ご本人の状態に合わせ無理のない対応を心掛けながら、ご本人の力を生かせるよう日々の関わりを大切にし、心穏やかな時間を過ごして頂けるよう寄り添い援助していきます。昼夜ともに安全な生活が送れるように24時間体制のサービスを提供します。今後も、介護や見守りを受けながら、施設での生活が継続できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

スタッフ間の情報共有  機能低下防止 他者との交流
これからもご本人の希望される施設での生活を少しでも継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・全スタッフが連携・協力し。わずかな変化にも気づけるようこまめな状態観察を行い、心身共に安定した生活が送れるようにします。
・心身機能の低下を予防し、日常動作が維持出来るように援助を行います。
・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるようにします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

話しの傾聴  残存機能  交流 外出
日々の関わりを大切にし、ご本人の思いに寄り添えるようしっかり話し合っていきたいと思います。これからもご自分で出来ることを生活の中でしっかり発揮していただき、不安なくご本人様らしい生活を送れるよう支援していきます。
・話をしっかりと傾聴することで不安や悩みを解消できるよう努めます。
・できることはご自分でしていただき、残存機能の維持向上に努めます
・友人との交流や外出の機会を確保することで、生活に楽しみが出来るように支援をしていきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

健康管理  機能訓練  レクリエーション
現在、体調は安定しておられ、施設では穏やかに過ごされています。今後も以下の点に重点を置きながら支援していきます。
・看護師による健康管理を受け、病状の悪化を早期発見、予防できるようにします。
・機能訓練を行い身体機能を維持・向上できるようにします。
・友人や職員との会話や、レクリエーションで楽しい時間が過ごされるようにします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

生活リズムを整える  医療処置  状態観察
入所後1ヶ月が経過しましたが、体調は落ち着かれています。これからも安心して施設での生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・生活リズムを整えるために居室で過ごすだけでなく、行事や趣味活動に参加してもらえるように働きかけます。
・医療機関による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を行います。
・スタッフが連携・協力し、わずかな変化にも気づけるようこまめな状態観察を行い、心身共に安定した生活が送れるよう努めていきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

交流 笑顔で過ごす

入所後1ヶ月が経過しました。施設での生活にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされておられます。ご家族も、ご本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられます。今後も、ご本人とご家族が笑顔で過ごせるように支援させていただきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

趣味活動  達成感
本人の心身の状態や趣味、嗜好を把握した上で、やりたいことや望む暮らしが少しでも見つかるように、時間をかけて一緒に考えていきましょう。日々の生活の中で充実感、達成感を味わえる役割を持っていただくことで意欲的な毎日が送れるように支援していきます。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

交流 自立支援  役割
これからも施設において安心して生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。
・施設の中で役割を持って生活できるようにします。
・人と話をする事で、前向きな気持ちで過ごせるようにします。
・以前のように〇〇が少しでも出来るように支援します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

外出  交流  自立支援
これからも施設で安心して生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。
・日中の活動にメリハリをつけて、居室に閉じこもらず活動的な毎日が送れるようにします。
・人と話をする事で、積極的な気持ちで毎日過ごせるようにします。
・これまで出来なかったことが、少しでも出来るように支援いたします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

レクリエーション  声かけ  見守り
ご家族や施設職員の見守り・声掛け、また介護サービスの利用により穏やかな毎日を過ごされております。季節の行事や趣味活動、レクリエーションに参加されることで、毎日の楽しみや生きがいづくりに繋がっていくようにします。今後も、ご家族、施設職員がチームで支援し、日常生活上の困りごとを解決できるようにします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

行事参加 機能向上  交流
体調に配慮しながら、人との交流や外の空気を感じることができる機会を積極的に持つことで、楽しみを持ちながら施設での生活を継続していただけるよう支援していきます。
・趣味の園芸や季節感を味わうことができる外出行事に参加することで、心を穏やかに笑顔で過ごすことができるようにします。
・心身機能の低下を予防し、日常生活動作が維持・向上出来るように援助を行います。
・人と話をする事で、前向きな気持ちで過ごせるようにします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

②新入居者

新入居  声かけ  見守り  行事参加
この度、新たに施設に入居されることになりました。これまでと生活環境が変わるので、不安がないように声かけや見守りを行いながら、一日でも早く施設に慣れていただけるように支援していきます。
・日々の関わりの中で小さな体調変化を見逃すことが無いよう気をつけ、多職種連携のもと病状悪化を予防します。
・慣れないためか、精神状態が不安定な事もあるため、定期的に声かけ・見守りすることで、安心して過ごしてもらえるようにします。
・趣味や季節感を味わうことができる外出行事に参加することで、心を穏やかに笑顔で過ごすことができるようにします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

新入居  行事参加  機能向上  声かけ  見守り
新たに施設入居となり、これまでと生活環境が変わるので、緊張や不安もあると思われます。1日でも早く慣れていただけるように声かけ、見守りを実施していきます。
・慣れないためか、精神状態が不安定な事もあるため、定期的に声かけ・見守りすることで、安心して過ごしてもらえるようにします。
・いろいろな人との交流や行事参加などで、ご本人の役割と生きがいを再び取り戻してもらえるように努めてまいります
・心身機能の低下を予防し、日常生活動作が維持・向上出来るように援助を行います。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

③認知症

認知症  心身機能向上  外出  交流
これからも安心して安全に施設での生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・体を動かす機会を多くもち、生活の活性化及び心身機能の維持・向上を目指していきます。
・無理のない範囲で日常生活の活性化を図り、「認知症の進行防止」「心身機能の維持」を行っていきます。
・他者との交流や外出の機会を確保して、気分転換を図り前向きに過ごせるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

認知症進行防止  専門医受診  生きがい  交流
認知症の症状の緩和と進行防止のため、他者と関わりを持ち、これまで生活してこられたこだわりや、強い思いを大切にして、その中から生きがいや役割を見つけていただけるよう支援していきます。
・専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援していきます。
・施設の中での役割を維持・継続させ、生きがいやりがいを持って生活してもらえるようにします。
・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上していくように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

認知症  見守り  声かけ  環境整備  専門員受診
認知症もあり意思疎通困難で指示も入らないため、転倒・転落による怪我等無いよう十分気を付けながら寄り添い援助していきます。
・安全に移動できるよう、常に見守りや声掛けを行います。
・安全に生活できる環境を整備します。
・専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

認知症  安全配慮  見守り  声かけ  環境整備  機能向上
危険認知の低下により突発的な動きがあるので、転倒・転落による怪我や事故が起こらないように気をつけ、安全に安心して生活出来るよう支援していきます。
・安全に移動できるよう、常に見守りや声掛けを行います。
・安全に生活できる環境を整備します。
・体を動かす機会を多くもち、生活の活性化及び心身機能の維持・向上を目指していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

認知症進行防止  声かけ  行事参加
認知症の状態をしっかりと把握して、症状の緩和と進行防止を目指していきましょう。コミュニケーションは理解しやすい言葉かけを行い、本人の尊厳と理解度に配慮した声かけを行っていきます。趣味の園芸や季節感を味わうことができる外出の機会を確保することで、心を穏やかに笑顔で過ごすことができるように支援させて頂きます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

④重度者

重度  状態把握・観察  痛み軽減
心身機能の低下が見られ、発語は無く表情も乏しいので、少しでも言葉や笑顔を引き出すことができるよう、日々の関わりを大切にし、心穏やかな時間を過ごしていただけるよう寄り添い援助していきます。
・定期的な見守りや声掛けを実施して、言葉や笑顔を引き出せるようにします。
・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します
・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

重度 状態観察  身体清潔 声かけ 見守り
身体状況等から意思の疎通困難なことが多いですが、簡単な発語で思いを伝えることが出来ています。これからも出来る限りご本人の意向をくみ取り、状態に合わせてケアできるよう、多職種で情報共有し、援助していきます。
・日々の関わりの中で小さな体調変化を見逃すことが無いよう気をつけ、多職種連携のもと病状悪化を予防します。
・これからも、身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごして頂けるようにします。
・定期的に声かけ・見守りするなど本人が安心できるよう援助を行います。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

重度 ベッド上生活  痛み軽減  不安軽減
心身機能の低下がみられ、ベッド上で過ごすことが多くなってきています。これからも痛みや不安なく施設での生活が継続出来るよう支援していきます。
・病状の異変を早期発見できるよう、スタッフ間の連携を密に行っていきます。
・痛みや苦痛がコントロールできるように意思を初めとする医療機関との連携を密に行います
・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

誤嚥防止 健康管理 状態観察

身体機能の低下が見られ、誤嚥する危険性も高くなっています。わずかな変化にも気付き、対応出来るよう、下記の点に留意しながら支援していきます。
・むせ込むことが多くなり、発熱を繰り返されています。食事形態の変更などを行い、安全に食事ができる環境を整えます。
・医療機関による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を行います。
・スタッフが連携・協力し、わずかな変化にも気づけるようこまめな状態観察を行い、心身共に安定した生活が送れるよう努めていきます。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

⑤医療・病状別

脳血管疾患

脳梗塞
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防します。
・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにします。
・医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防します。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

脳出血
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防します。
・日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意します。
・服薬管理をしっかりと行って血圧をコントロールできるようにします。
・十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立します。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

脳梗塞 半身まひ 糖尿病 高血圧
糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にあります。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクを軽減することで、安心して健康的な生活が送れるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

脳出血
脳出血の既往があり、今後も再発を予防する事が重要になります。血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減し、不安なく穏やかな毎日が送れるように支援いたします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

脳梗塞 
これからもご本人の希望される施設での生活を少しでも継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・生活習慣(食事、運動、睡眠)の改善により病気の再発を予防します。
・行事等に参加する機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防します。
・転倒することなく安全に生活できる環境を整備します。
・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図ります。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

脳出血 寝たきり 
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・離床する時間を増やし、褥瘡を予防します。
・病気の再発を予防するため、体調悪化や病状の変化の早期発見に努めます。
・誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

脳梗塞 
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・バランスの良い食事が摂れるようにします。
・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにします。
・病状悪化などの緊急時の早期発見と、医療との連携方法を確立します。
・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

くも膜下出血
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・廃用症候群を予防するために、居室から出て他の入居者と交流の場を作るようにします。
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消します。
・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防します。
・病状の異変を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめスタッフ間で共有できるようにしておきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

慢性硬膜下血腫
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・適度な運動を日常生活に取り入れることで、身体機能の向上を図ります。
・生活環境の危険個所を無くし転倒を予防します。
・病状の異変を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

心疾患

心不全
これからも施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにします。
・状態の異変(体重増加・呼吸困難・浮腫・食欲不振)を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行います。
・心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要です。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

心不全
これからも施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないような食事が摂れるようにします。
・適度な運動を生活に取り入れ、体重増加と高血圧を予防します。
・病状の異変(息切れ・動悸・浮腫・むくみ)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

心筋梗塞・狭心症
これからも施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにします。
・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防します。
・睡眠と休養をしっかりとれるように生活習慣を改善します。
・病状の異変(胸痛・動悸・呼吸困難・吐き気)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

不整脈
これからも施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・適度な運動と趣味活動を取り入れ、睡眠不足とストレスを解消します。
・医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防します。
・栄養バランスの良い食事を摂って病状の悪化を予防します。
・他者との交流の場を作ることで、不安や悩みを聞いてもらい精神的にリラックスできるようにします。
・病状の異変(めまい・動悸・けいれん)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

高血圧

高血圧
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにします。
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・肥満を解消するために、適度な運動と適切な水分補給を心がけます。
・適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールします。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 栄養管理 血圧 血糖 体重管理
病状が悪化しないように、定期的な運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールし、いつまでもご施設で安心して生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

高血圧
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して、特に塩分を取りすぎないような食事が摂れるようにします。
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消します。
・生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていきます。
・病状の異変(急激な頭痛・胸痛・動悸)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

糖尿病

糖尿病
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・血糖と体重管理をしっかりと行い、病状の悪化を予防します。
・病状の異変(低血糖の意識障害・痙攣)を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・筋肉量の低下を予防するために、適度な運動を生活に取り入れます。
・安全な移動手段を確保し、活動範囲が狭まらないようにします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

糖尿病
糖尿病の診断があり、今後病状悪化の危険性があります。栄養管理と、血糖管理、さらに定期的に運動することで病状を安定させ、体力や意欲が向上していくように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

糖尿病 多職種連携
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・糖尿病の症状が安定し、安心して施設で過ごせるよう支援していきます。
・病状の異変を早期発見できるよう、多職種間の連携を密に行っていきます。
・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

糖尿病 異変の早期発見
これからも施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・糖尿病の症状が安定し、安心して施設で過ごせるよう支援していきます。
・病状の異変を早期発見できるよう、多職種間の連携を密に行っていきます。
・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

糖尿病
糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にあります。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクの軽減することで、安心して健康的な生活が送れるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

糖尿病
病状が悪化しないように、定期的な医師による診察と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールし、いつまでも施設で安心して生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

骨折・骨粗鬆症

骨粗鬆症
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・筋肉量の低下を予防するために、適度な運動を生活に取り入れます。
・カルシウムの摂取やビタミンDを補給するため、適度に日光に当たる機会を確保します。
・適切な指導や助言を受けて、栄養バランスの取れた食生活に改善していきます。
・安全に生活できるように生活環境を整備していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

骨折
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・散歩や体操など適度な運動を日常生活に取り入れることで、身体機能の低下を予防します。
・リハビリを行うことで生活動作の機能回復を図ります。
・適切な指導や助言を受けて、栄養バランスの取れた食生活に改善していきます。
・安全に生活できるように生活環境を整備していきます。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

関節系(関節リウマチ・変形性膝関節症等)

関節リウマチ
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・関節の拘縮や筋肉の萎縮を防止するために適度な運動を行っていきます。
・病状の異変(貧血・疲労・食欲不振・体重減少・微熱)を早期発見できるよう、多職種間の連携を密に行っていきます。
・症状の進行に対する精神面のサポート(フォロー)をチームで行っていきます。
・福祉用具を活用して安全な移動手段を確保し、活動範囲が狭まらないようにします。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

関節リウマチ
慢性関節リウマチにより両手指の変形や制限があり、施設での生活に不安を抱えておられます。主治医の指示のもと、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防し、不安の無い穏やかな生活が送れるように支援していきます。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

変形性膝関節症
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・筋肉量の低下を予防するために、適度な運動を生活に取り入れます。
・肥満を解消して、膝関節周辺の筋力を強化していきます。
・関節の動きをよくする体操等を取り入れていきます。
・入浴にて膝を温めることで痛みを軽減していきます。
・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします。
・安全に生活できるように生活環境を整備していきます。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

脊柱管狭窄症
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・ストレッチや体操を取り入れ、筋力を強化していきます。
・長時間同じ姿勢にならないようにして、負担のない姿勢で過ごせるようにします。
・関節の動きをよくする体操等を取り入れていきます。
・入浴して腰を温めることで痛みを軽減していきます。
・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします。
・安全に生活できるように生活環境を整備していきます。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

後縦靭帯骨化症
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・無理のない範囲で首のストレッチや体操を取り入れ、筋力を強化していきます。
・外出の機会や社会参加の場を確保して、生活に楽しみを取り入れるようにします。
・定期的な病院受診により、痛みをコントロールできるようにします。
・転倒せず安全に生活できるように生活環境を整備していきます。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

呼吸器疾患

慢性閉塞性肺疾患
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・心肺に負担がかからない程度の運動を行っていきます。
・病状の異変(息切れ・動悸)を早期発見できるよう、各職種との連携を密に行っていきます。
・肺炎を起こさないように口腔内の衛生状態を保つようします。
・居室内の保温と保湿を心がけ、定期的に換気を行うようにします。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

在宅酸素 リハビリ
呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中です。入院生活が長かったため、下肢筋力の低下が見られます。無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携しながら行い、不安なく穏やかな生活が送れるように支援いたします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

慢性閉塞性肺疾患(COPD)
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・肺活量と身体機能を高めるための運動を実施していきます。
・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備します。
・呼吸動作が安楽に行えるように福祉用具を導入します。
・安楽に呼吸できるように薬物療法を実施します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

気管支喘息
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・掃除や換気をしっかりと行い、清潔な住環境を整備します。
・安楽な呼吸姿勢を確保できるように福祉用具を導入します。
・病状の異変時(呼吸困難・息切れ)に迅速に対応できるように、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・風邪やインフルエンザ、新型コロナウイルスに罹患しないように体力、免疫力をつけていきましょう。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

誤嚥性肺炎
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・誤嚥しないように飲み込みしやすい形態で食事を提供します。
・誤嚥の原因となる口腔内の残渣物を除去し、口腔内の清潔を保てるようにします。
・誤嚥防止のためのリハビリや体操を行っていきます。
・食事中や食後は可能な限り座位をとって、誤嚥を予防しましょう。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

誤嚥性肺炎  経管栄養
〇月〇日に自宅退院となりました。嚥下機能の低下により誤嚥性肺炎を繰り返され、現在では経鼻栄養となっております。医療職と介護職等がチームとなって支援していくことで、施設での生活を継続させていきたいと思います。
・定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにします。
・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。
・定期的な入浴により身体の清潔を保てるようにします

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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

泌尿器疾患

腎不全
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して(脂肪分・コレステロールを避ける)病状の悪化を予防します。
・適度な運動を日常生活に取り入れることで、運動不足やストレスを解消します。
・適切な指導や助言を受けて、栄養バランスの取れた食生活に改善していきます。
・医師の指示のもと服薬管理をして、血圧がコントロールできるようにします。
・脱水と感染予防に細心の注意を払っていきます。
・病状の異変(むくみ・疲労感・高血圧)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめスタッフ間で共有できるようにしておきます。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

前立腺肥大症
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・散歩や体操など適度な運動を日常生活に取り入れることで、運動不足やストレスを解消します。
・適切な指導や助言を受けて、栄養バランスの取れた食生活に改善していきます。
・医師の指示のもと薬物療法を行い、確実に服薬できるようにします。
・長時間の座位保持や体を冷やすことをできる限り避けるようにします。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

尿路感染症
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・体の抵抗力を落とさないように十分な栄養をとるようにします。
・適度な運動と入浴によって、十分な睡眠がとれるようにします。
・定期的に入浴を行い身体の清潔を保っていきます。
・ストレスがたまらないように、趣味活動や他者との交流の機会を作ります。
・水分をしっかりと摂って細菌を排泄できるようにします。
・医師の指示のもと薬物療法を行い、確実に服薬できるようにします。
・安全に生活できる住環境を整備します。

【緊急連絡先】
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消化器疾患

逆流性食道炎
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・ストレスを感じないように、外出の機会や社会交流の場を設けます。
・食生活を改善して逆流性食道炎が起こらないようにします。(カフェイン・香辛料・アルコールなどを取りすぎないようにする)
・食事中や食後の適切な姿勢について習慣になるように助言します。
・適切な服薬管理によって病状の悪化を予防します。

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腸閉塞(イレウス)
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して病状の悪化を予防します。
・適度な運動を日常生活に取り入れることで、運動不足や睡眠不足を解消します。
・生活習慣の改善や薬物療法により、排便コントロールができるようにします。
・病状の異変(腹痛・吐き気・膨満感・便秘)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。

【緊急連絡先】
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胆石症 胆のう炎
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して(脂肪分・コレステロールを避ける)病状の悪化を予防します。
・適度な運動を日常生活に取り入れることで、肥満や運動不足を解消します。
・ストレスがたまらないように、趣味活動や他者との交流の機会を作ります。
・薬物療法による病状の改善と副作用について相談・助言ができる体制を作ります。
・病状の異変(上部腹痛・黄疸・発熱)を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておきます。

【緊急連絡先】
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胃潰瘍・十二指腸潰瘍
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善して病状の悪化を予防します。
・ストレスがたまらないように、趣味活動や他者との交流の機会を作ります。
・薬物療法による病状の改善と副作用について相談・助言ができる体制を作ります。

【緊急連絡先】
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肝炎・肝硬変
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消します。
・医師の指示のもと、生活習慣の見直しや薬物用法により病状悪化を予防します。
・病状の異変を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめスタッフ間で共有できるようにしておきます。

【緊急連絡先】
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逆流性食道炎
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・食生活を改善し(糖分・脂肪分・香辛料等をなるべく避ける)逆流を予防します。
・適切な姿勢で食事が摂れるようにし、チームで共有します。(腹圧がかからないようにする)
・医師の指示のもと薬物療法を行い、確実に服薬できるようにします。
・病状の異変を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめスタッフ間で共有できるようにしておきます。

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神経難病

パーキンソン病
パーキンソン病のため、振戦や小刻み歩行、前のめり歩行になることで転倒する危険があります。今後も、病状悪化と転倒防止のために運動や内服治療を続け、安全に安心して生活できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

パーキンソン病
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・オン・オフ現象や不随意運動などの副作用が発生した場合の対応方法を決めておきます。
・転倒することなく安全に生活できる住環境を整備します。
・リハビリテーションを行うことで身体機能の維持、向上を図ります。
・必要に応じて神経難病についての情報提供を行います。

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脊髄小脳変性症
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・転倒を予防し、安全に生活できる住環境を整備します。
・運動療法を中心としたリハビリテーションを行い、身体機能の維持向上を図ります。
・神経難病に対する情報提供を行い、安心して生活できるようにします。
・病状(震え、筋肉のこわばり、排尿障害)がひどい場合は、速やかに主治医に連絡が取れる体制を整備します。

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筋萎縮性側索硬化症(ALS)
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・痛みや関節の拘縮を予防するためにリハビリやマッサージを行います。
・定期的な医師による診察と服薬によって病気の進行を遅らせるようにします。
・意思伝達の機械や装置を導入して、円滑にコミュニケーションが取れるようにします。
・福祉用具を活用して安全に生活できる環境を整備します。

【緊急連絡先】
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筋萎縮性側索硬化症(ALS)
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・摂食嚥下をスムーズに行うため食事形態を工夫します。
・安全に生活できる生活環境を整備します。
・残能能力に応じたコミュニケーション手段を確保します。
・利用できる公的サービスを調べ、必要に応じて情報提供や申請手続きを行います。
・今後、病状の進行に伴い医師や本人家族に相談しながら、必要な機器の導入を検討します。

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看取り・ターミナル

看取り・ターミナル

これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにします。
・毎日が苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行います。
・主治医の定期的な診療による病状管理を行います。
・身体の清潔を保持するため、病状に応じた入浴方法を検討します。
・家族の身体的精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていきます。
・施設での生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておきます。

【緊急連絡先】
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看取り・ターミナル
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます。
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・家族全員が心に残る看取りができるように支援していきます。

【緊急連絡先】
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看取り 情報共有 
これからもご本人の希望される施設での生活を継続していくために、スタッフ間での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるようにスタッフ間で支援を行っていきます
・病状の異変を早期発見できるよう、スタッフ間の連携を密に行っていきます。
・家族全員が心に残る看取りができるように支援していきます

【緊急連絡先】
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褥瘡

褥瘡
病院入院中に褥瘡が悪化してしまいました。この度、病院治療とリハビリが終了し退院となりましたが、褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら、今後も安心して生活が出来るように支援するとともに、しっかりと皮膚の状態観察を行っていきます。
・定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにします。
・患部の清潔保持を行います。
・栄養バランスの保たれた食事が摂れるようにします。
・患部の除圧ができるような環境を整備します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

精神疾患等

統合失調症
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・気分転換が図れるように外出して、人との交流や社会参加の場を作っていきます。
・適度な運動により、ストレス軽減と夜間安眠できるようにします。
・適切な服薬により病状をコントロールしていきます。
・本人の趣味や嗜好、生活歴を活かした活動を取り入れることで生活機能の向上を図ります。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

うつ病
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・十分に休息や睡眠が取れて、リラックスできる環境を整備します。
・適度な運動により、ストレス軽減と夜間安眠できるようにします。
・適切な服薬により病状をコントロールしていきます。
・不安や悩みを軽減できるように話を傾聴できる機会を作ります。

【緊急連絡先】
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アルコール依存症
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・外出の機会を確保して飲酒する機会を減らしていきます。
・アルコール専門の病院による治療と病院スタッフとの連携を密に行います。
・栄養バランスの取れた食事を確保します。
・不安や悩みを軽減できるように話を傾聴できる機会を作ります。
・異変(幻覚・妄想・震え・発熱・頻脈)を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。

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病状の異変発見 多職種連携 相談援助 痛みの軽減 負担軽減
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・施設で穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。
・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します
・不安をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な生活が続けられるよう支援していきます。
・ご本人の精神的負担を軽減し、安心して施設での生活が続けられるように支援していきます。

【緊急連絡先】
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レビー小体型認知症

レビー小体型認知症
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・運動機能の低下を予防し、社会性の維持・向上を図ります。
・本人が不安を抱えないように、相談できる体制を整備します。
・転倒することなく、安全に生活できるように生活環境を整備します。

【緊急連絡先】
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レビー小体型認知症
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・生活意欲の低下を予防するために、外出の機会を確保し他者との関わりが持てるようにします。
・幻視や転倒を予防するため、落ち着いて安全に過ごせる環境を整備します。
・定期的に医師からの助言や薬の処方を受けることで病状の安定を図ります。

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病状管理 その他

病状管理 残存機能活用
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防・早期発見を行っていきます。
・心身機能の低下を予防し、日常動作が維持出来るように援助を行います。
・残存機能を生かして、ご自分で出来ることが増えるように支援していきます。

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病状管理、栄養管理、運動管理
主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止し、自宅での生活が安全に安心して継続できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
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病状管理 
主治医の病状管理を受けて、出来る限り病気の進行、再発を防止します。ケアチーム全体で情報の共有ができ、ご本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けたいと思います。今後も、施設での生活が継続できるように支援していきます。

【緊急連絡先】
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退院後 経管栄養
〇月〇日に自宅退院となりました。嚥下機能の低下により誤嚥性肺炎を繰り返され、現在では経鼻栄養となっております。ご本人やご家族は施設生活への不安を感じておられますが、医療職と介護職等がチームとなって支援していくことで、安心して生活が継続できるように支援していきます。
・主治医による訪問診療および看護職による医療処置が行えるようにします。
・リハビリにより、現在の身体機能の維持・向上を目指していきます
・定期的な入浴により身体の清潔を保てるようにします。
・安全に生活できる環境を整備することで、介護負担の軽減を図ります。
・病状の安定を図る為に、確実に服薬できるような体制を整備します。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

病状の異変発見 痛みのコントロール 相談援助
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・病状の異変を早期発見できるよう、スタッフ間の連携を密に行っていきます。
・痛みや苦痛がコントロールできるように医師との情報共有を密に行います。
・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状の異変発見 多職種連携 相談援助 痛みの軽減 負担軽減
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・病状の異変を早期発見できるよう、多職種間の連携を密に行っていきます。
・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します。
・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な生活が続けられるよう支援していきます。
・ご本人の精神的負担を軽減し、安心して施設での生活が続けられるように支援していきます。

【緊急連絡先】
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専門医受診 病状悪化予防 多職種連携
これからも施設での生活を継続していくために、多職種での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。
・専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援していきます。
・医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して生活が続けられるよう支援いたします。
・病状の悪化、事故等の防止のため、スタッフ間の連携を強化していきます

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⑥リハビリ

転倒骨折  リハビリ
これからも安心して安全に住み慣れた施設で生活出来るように、下記の点に重点を置きながら支援させていただきます。
・移動時に転倒・骨折がないように筋力の向上を目指します。
・下肢筋力が向上するように継続的にリハビリを行っていきます。
・これまで出来なかったことが少しでも出来るように支援いたします。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

残存機能  リハビリ  健康管理
これからもできること(食事摂取・歩行・排泄等)は少しでもご自分でやって頂き、ご本人の残存能力を生かせるよう、全スタッフが情報を共有しながら連携・協力し、支援していきます。
・残存機能を生かして、ご自分で出来ることが増えるように支援していきます。
・本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行い、筋力低下を予防していきます。
・看護師による健康管理を受け、病状の悪化を早期発見、予防できるようにします。

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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

リハビリ  痛み軽減
腰や膝に痛みがあり 立位、歩行は長くできなくなっておられます。施設での生活を継続させるためには現在の身体機能を維持していく必要があるので、今後も定期的にリハビリを行うことで、筋力と体力の向上を目指します。また医療機関にかかることで痛みを緩和し、不安と苦痛の無い暮らしができるように支援していきます。

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リハビリ 意欲向上 声かけ 見守り
施設入居後、全体的な活動量が低下してきているので、運動や他者との交流の機会を確保することで、心身の機能低下を予防出来るよう支援していきます。
・本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行い、筋力低下を予防していきます。
・他の入居者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上するよう支援をしていきます。
・精神状態が不安定な事もあるため、声かけ・見守りするなど本人が安心できるよう援助を行います。

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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

リハビリ 多職種連携 生きがいづくり
体調に大きな変化はありません。今後も心身共に安定した生活が送れるよう下記の点に留意しながら支援していきます。
・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。
・日々の関わりの中で小さな体調変化を見逃すことが無いよう気をつけ、多職種連携のもと病状悪化を予防します。
・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活を継続します

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外出  清潔  リハビリ
この度、病院を退院され、住み慣れた施設に戻られることになりました。ご本人の望まれる生活継続を実現するために、下記の点に重点を置き支援していきたいと思います。
・外出の機会を作り、人との交流の機会を確保します。
・清潔で衛生的な環境で生活できるよう支援していきます。
・リハビリを行うことで筋力・体力をつけることができるようにします。

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栄養管理 水分摂取  リハビリ  交流
これからも安心して安全に施設での生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・水分摂取や栄養管理に十分気をつけ、体力が向上していくよう支援します
・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。
・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるよう支援をしていきます。

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栄養改善  運動機能向上
食事摂取量が少しずつ減少してきているので、外出の機会を確保し、体を動かすことで、食欲の増進と栄養状態の改善、そして運動機能の維持向上を図り、意欲的な日常生活が送れるように支援していきます。

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転倒骨折  リハビリ
転倒による骨折を繰り返しており、痛みや筋力の低下が見られ、歩行や起居動作が不安定となっておられます。そのためベッド上で過ごす時間が増え、身体機能の低下が心配されます。今後も施設で生活していくために、以下の点に重点を置いて支援していきたいと思います。
・身体機能の維持向上を図るため、リハビリを実施いたします。
・再び転倒・骨折がおきないように、筋力向上と安全な生活環境の整備を行います。
・身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごして頂けるよう援助していきます。

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リハビリ
本人の心身の状況や困りごとを把握した上で、望む暮らしの実現のために、リハビリや好きな事を継続し、充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただくことで、意欲を持ち続け日々過ごすことができるように支援させて頂きます。

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リハビリ  退院後  栄養改善
退院後は安全に室内を移動できることを目標としてリハビリテーションを続けていきましょう。また同時に栄養バランスの取れた食事の確保と定期的な見守りを受けることで、安心して生活できることを目指します。

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リハビリ  インフルエンザ予防
健康管理に留意しながら、今後もリハビリテーションを続けて、運動機能の向上を目指していきます。これからは風邪やインフルエンザなど感染症にも充分注意して、病気にならないようにしていく必要があります。

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⑦有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅

有料老人ホーム
有料老人ホームにも慣れて、生活にリズムもできておられます。また少しずつご自分でできることも増えて毎日の生活も活性化してきております。今後も、自分でできることは自分で行いながら、出来ないこと・困りごとはヘルパー援助や施設職員の介助により解決していけるようにし、現在の身体機能を保ち、楽しみをもって穏やかな生活ができるように支援させていただきます。

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サービス付き高齢者向け住宅
サービス付き高齢者向け住宅での生活にも慣れてこられました。今後も定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用することで、1人で行うことが難しい入浴や家事等の支援を行い、施設での生活が穏やかに安心して暮らせるように支援いたします。また、福祉用具を利用し、安全に生活できる環境整備も行っていきます。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用し、通院・入浴、家事等の支援を行います。
・定期的に訪問診療を受けることで、病状管理を行います。
・困りごとや悩みに対する相談支援を行います。
・福祉用具の活用により、安全に生活できる環境を整えます。

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サービス付き高齢者向け住宅
サービス付き高齢者向け住宅にご夫婦で入居されました。今後も夫婦二人で協力しながら、いつまでも穏やかに過ごせるように下記の点に重点を置きながら支援いたします。
・夫婦の一緒の時間と個別の時間をしっかりと確保することで、いつまでも仲良く2人で生活できるようにします。
・通所サービスでリハビリを行うことで、下肢筋力の維持向上を図ります。
・安全に入浴できる機会を確保することで、身体の清潔を保持できるようにします。
・通所サービスで知人や職員とコミュニケーションを取ることで、楽しみや生きがいが持てるように支援します。

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サービス付き高齢者向け住宅
サービス付き高齢者向け住宅で穏やかに生活が出来ております。一方で認知症の進行も見られ、できないことが少しずつ増えており、日常生活全般にわたり声かけや見守り、一部介助が必要になっておられます。認知症の進行防止と、生きがいづくりのために外出の機会を確保し、生活に楽しみと生きがいを持って生活できるように支援していきたいと思います。

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