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ケアマネ文例・記入例集

サービス担当者会議の要点（施設版）

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サービス担当者会議の要点（議事録）の
①検討した項目
②検討内容
③結論
をワンフレーズごとにまとめております。

・サービス担当者会議の要点の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！

そんな悩めるケアマネのお役に立てると思います。
参考にしてください！
今後随時更新していきます。

①検討した項目

介護認定に関連したサービス担当者会議

介護サービスの新規利用について
介護サービスの初回利用について
介護保険認定更新に伴うケアプランの見直しについて
介護保険認定区分変更申請に伴うケアプランの見直しについて
介護保険認定区分変更申請後の介護サービス暫定利用について
介護保険認定新規申請後の介護サービス暫定利用について
介護保険新規申請に伴う介護サービスの初回利用について

目標期間の満了に関連したサービス担当者会議

短期目標の有効期間終了（満了）に伴うケアプランの見直しについて
長期目標の有効期間終了（満了）に伴うケアプランの見直しについて

退院に関連したサービス担当者会議

退院後の在宅生活について
入院中のリハビリ内容と退院後のリハビリ及び在宅生活について
入院期間中の病状と退院までの治療方針について
退院後の通院の必要性と予後予測について
退院後の介護サービス利用再開について
退院後の介護サービス新規利用について
再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準について

入所に関連したサービス担当者会議

入所後の介護サービス利用について
入所後の施設での生活について
入所後の介護サービス新規利用について
入所後の介護サービス利用および生活上の留意点について

②検討内容

ケアマネよりサービス担当者会議開始にあたり

ケアマネより施設サービス計画書（原案）の内容について概要の説明を行った。
利用者本人と家族の意向を確認したのちに、各職種より専門的な意見を求めた。

本人の意向

施設での生活継続について（本人の意向）
これからも今の施設で、自分でできることをやりながら生活を続けていきたいです。
今の施設はとても過ごしやすいです。スタッフの方もよくしてくださいます。今後も引き続きよろしくお願いいたします。
家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。施設ではいろんな人と話ができるので、ありがたく思っています。今後もこちらの施設でお世話になりたいです。
これからも引き続き施設で生活したい。
慣れ親しんだ友人や職員に囲まれながら、充実した時間を過ごしていきたい。
今の状態をなるべく維持して、少しでも自分のことを自分でできるようになれればうれしい。
今の慣れた環境で心穏やかに過ごしていきたいです。
自分の日課である〇〇と、趣味の〇〇をしながら元気に施設で生活がしたい。
趣味の〇〇がまたできるようになったら嬉しいです。
特にどうして欲しいという事はありません。今のまま生活を続けていきたいです。
新入居について（本人の意向）
施設での生活にも慣れてきました。これからも安心して生活できるようにしたいです。
今の施設はとても居心地が良いです。とても良くして頂いています。これからもこの施設で安心して生活していきたいです。
妻も高齢で自分の介護に負担がかかっている。なるべく家族に迷惑かけたくないので、施設で生活して家族の負担を軽くしてあげたい。
自宅で生活するのも限界です。介護ができる家族もいないので、こうして施設で生活するのが、一番自分にとって安心です。
本当は家でずっと生活したいけれど、家族に負担をかけるのも嫌なので、施設に入って家族の負担を軽くしてあげたい。
退院後について（本人の意向）
こんな姿になってしまって情けない。でもリハビリをして少しでも以前のように生活できるようになりたい。
また転倒するのが怖いので、安全に歩行できるようになりたいです。
やっと施設に帰ることができます。施設でもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい。
やっと施設に帰れます。施設で自分のペースで生活がしたい。
リハビリを頑張ってまた外出できるようになりたいです。
リハビリを止めてしまって、また歩けなくなると思うと心配。退院後もリハビリを続けたい。
骨折後の痛みが残っているので、治療を続けて痛み無く毎日を送りたいです。
施設に帰ってもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい。
施設に帰れるのはうれしいが、また転倒するんじゃないかと思うと不安です
早く退院して自分のペースで暮らしたい。
退院してから、体が弱くなった気がする。リハビリを継続して以前のように元気になりたい。
転倒して骨折してしまったが、これからは転倒せずに安心して歩行したいです。
入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた元気になりたい。
入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた孫の顔を見れるように頑張りたい。
入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、やめてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。
体力筋力低下について（本人の意向）
これからも施設での生活を続けたい。歩くことが不安なので、リハビリをしてこれ以上悪くならないようにしたいです。
〇〇に行くのが目標。リハビリをしてなんとか目標を達成させたい。
これまで通り皆さんの介護を受けて、活気ある生活を送って元気に過ごしたい
出来る範囲で自分のことは自分で行い、皆さんに迷惑かけずに生活したい。
まだまだ自分で出来る事は自分でしたい。施設の介護を受けながらこのままの生活を続けたい。
年々、足腰が弱くなって歩くのも不安定になってきている。転倒の不安を無くして安全に歩けるようになりたい。
不安な面はあるが、今のまま施設での生活を続けて行きたい。
今と同じ生活リズムで過ごして、転倒することなく安全に生活したい。
今までと同じ生活ができれば良いと思います。自分でできることは自分でしようと思っています。
自分の体調に合わせて、無理のない範囲で自分のできることをこれからも続けたいです。
施設で運動やゲーム・季節の行事に参加することが楽しみになっている。今後も引き続き入所したい。
病状管理・体調管理全般について（本人の意向）
体調管理に気を配りながら安心して生活していきたいです。
口から食事が食べられるようになりたい。
病気について不安が多いので、健康管理の支援を受け安心して生活したい。
病気にならないように、健康管理に気を付けて生活したい。
服薬の管理をして健康的な生活を送りたい。
状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備してもらいたい。
健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい。
健康に気をつけて、病気にならないようにしたい。
健康に気をつけて、病気の悪化を予防したい。
健康に気をつけて、今より体調が悪くならないようにしたい。
健康に気をつけ不安なく、安心して施設での生活を続けていきたい。
健康状態について心配が多いので、健康管理の支援を受けたい。
高血圧について（本人の意向）
高血圧により体重やカロリー制限があるが、おいしく食事を楽しみたいです。
高血圧があるが病状の悪化を防ぎ、健康的な生活を送りたい。
血圧の上昇が心配です。安心して生活できるようになりたいです。
高血圧があるが、食事や薬でコントロールを行い、病状を安定させたいです。
血圧をコントロールし健康的な生活を送りたいです。
血圧が高く、体調不良になることがあるが、病気の心配なく生活したい。
血圧が高いが数値を安定させ、これ以上悪くならないようにしたい。
体調を崩すことがあるが、病気の心配をせずに安心して生活したいです。
血圧が高いが、出来る限り自分が食べたいものを食べたいです。
血圧が高いので、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたいです。
食事療法・管理を受けて、血圧がこれ以上高くならないようにしたいです。
これ以上体重が増えないように食事と運動習慣を身に付けたい。
心疾患について（本人の意向）
心疾患により体重やカロリー制限があるが、おいしく食事を楽しみたいです。
心疾患があるが病状の悪化を防ぎ、健康的な生活を送りたい。
病状の悪化が心配です。安心して生活できるようになりたいです。
心疾患があるが、食事や薬でコントロールを行い、病状を安定させたい。
病状をコントロールし健康的な生活を送りたいです。
心疾患があり体調不良になることがあるが、病気の心配なく生活したい。
体調を崩すことがあるが、病気の心配をせずに安心して生活したい。
心疾患があるが、出来る限り自分が食べたいものを食べたい。
心疾患があるので、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたい。
食事療法・管理を受けて、病状が悪化しないようにしたいです。
これ以上体重が増えないように、体を動かすことを習慣にしたいです。
看取り・ターミナルについて（本人の意向）
家族に囲まれて、住み慣れた施設で最期を迎えたいです。
できる限り延命治療は受けず、自然な最期を迎えたい。
痛みを感じることなく、施設で穏やかに過ごしたい。
あまり食事は食べられなくなったが、大好きなお酒は少し飲みたい。
食欲もなく味もわからなくなって食べる楽しみが無くなった。
薬の副作用なのか便秘気味でつらいです。不安なく毎日を過ごしたいです。
病気のことを考えると不安で夜も眠れなくなることがあります。ゆっくりと眠れるようになりたいです。
糖尿病について（本人の意向）
糖尿病により体重やカロリー制限があるが、おいしく食事を楽しみたい。
糖尿病があるが合併症を防ぎ、健康的な生活を送りたい。
低血糖の発作が心配です。安心して生活できるようになりたいです。
糖尿病があるが、食事や薬でコントロールを行い、病状を安定させたい。
血糖値をコントロールし健康的な生活を送りたいです。
糖尿病があり、体調不良になることがあるが、病気の心配なく生活したい。
糖尿病がある為、体調を崩すことがあるが、病気の心配をせずに安心して生活したい。
糖尿病があるが、出来る限り自分が食べたいものを食べたい。
糖尿病があるが、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたい。
糖尿病があるため、食事療法・管理を受けて、低血糖発作が出ないようにしたい。
カロリーや水分量を適切に摂って糖尿病の悪化を予防したい。
視力が低下しているので、転倒せずに歩きたい。
脳血管疾患について（本人の意向）
入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた孫の顔を見れるように頑張りたい。
こんな姿になってしまって情けない。でもリハビリをして少しでも以前のように生活できるようになりたい。
施設に帰ってもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい。
入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、やめてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。
脳梗塞の後遺症があり、日常生活に不自由があるが、なんとか自分でできることはやっていきたいです。
嚥下障害があるので、誤嚥することなく安心して生活したいです。
構音障害があるので、しっかりとコミュニケーションを取っていきたいです。
脳梗塞を患ってから外出する機会が減っているので、以前のように外出の機会を作りたいです。
脳梗塞後遺症で半身まひが残っているが、自分で出来ることは自分で行って、家族や職員に迷惑かけたくない。
脳出血後遺症により、麻痺が残っているが、転倒せずに安心して歩行したいです。
病状の変化に気を付けて、病気の再発を防止したいです。
転倒・骨折について
リハビリを止めてしまって、また歩けなくなると思うと心配。退院後もリハビリを続けたい。
リハビリを頑張ってまた外出できるようになりたいです。
こんな姿になってしまって情けない。でもリハビリをして少しでも以前のように生活できるようになりたい。
施設に帰ってもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい。
入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた孫の顔を見れるように頑張りたい。
入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、止めてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。
また転倒するのが怖いので、安全に歩行できるようになりたいです。
転倒して骨折してしまったが、これからは転倒せずに安心して歩行したいです。
骨折後の痛みが残っているので、治療を続けて痛み無く毎日を送りたいです。
精神疾患について（本人の意向）
気分の落ち込みがありやる気が起きない。でも毎日不安なく生活したい。
うつ病の診断があり気分が落ち込んでしまうことがあります。不安な気持ちはありますが、住み慣れた施設での生活は継続させたい。
精神的な落ち込みがあり何もする気がおきない。でも施設での生活はやはり継続させたいです。
人との関わりを持って、不安な気持ちを無くして生活したいです。
感情が不安定になることがあります。不安なく安心して生活したいです。
認知症について（本人の意向）
最近物忘れがひどくなり、自分でもいろいろなことが不安です。何とか進行を防ぎたいので、これからも手伝ってください。
最近物忘れが多くなって、日常生活をする中で不便を感じています。今まで通り施設職員さんに介護してもらいたいです。
以前のように人と関わりながら生活したい。
いろいろと不安な気持ちもあるが、出来る限り施設での生活を継続したい。
寂しさを感じることなく生活したい。
不安なく安心して日常生活を送りたい。
不安や心配を感じることなく安心して生活を送りたい。
毎日心配することなく、安心して生活したい。
やる気が起きず意欲的になれない。でも体が悪くなって今の施設での生活が継続できなくなるのは困る。
不安に思う事があれば気軽に相談したい。
意思確認できず
意思疎通が困難な為、意向確認できず。
意思の確認が不可能な為、家族に確認する。
本人は〇〇のため意思確認は出来ないが、話しかけた際の表情やご家族からの発言等によって本人の意思を推測した。
『あー』『うー』等の発語はあるが、意思の伝達は困難。
意識障害があり、発語は全くない。（吸引時は顔をしかめることがある）
意識障害があり発語はない。自ら意思を伝達することは困難。
自発的に伝達することはほとんどない。
自分からは話すことはなく、呼びかけに対して少し反応がある程度で言葉にはならない。
重度の認知症があり、何を聞いてもうなずくのみ。
重度の認知症のため、自ら意思伝達をすることはない。
日常的に発語・発声無く、表情の変化も乏しく、本人が何かを訴えることはない。
問いかけに対して、簡単な返答はできるが、難しい内容は伝えることはできない。

家族の意向

施設での生活継続（家族の意向）
これからも健康で施設での生活を続けてほしいです。
以前より言葉も出るようになったし、元気になったと感じます。このまま、穏やかに生活してくれると嬉しいです。
県外にいるので、すぐに訪問できません。迷惑をかける事があると思いますが、今後も支援をお願いいたします。
現在入所している施設で一日でも長く生活してもらいたい。
在宅での介護も限界で、自宅での生活はもう難しいので、このまま施設で生活してもらいたいです。
施設で友人や職員さんと話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからも施設でみんなと楽しく過ごしてもらいたいです。
自宅で介護することには自信がありません。このまま引き続き施設で生活してもらいたいです。
昔から自分の思いを通してきた人なので、出来る限り自分のペースで生活できるようにしてあげたい。
本人が施設での生活が継続できるように、スタッフの皆さんにサポートしてもらいたい。
本人の思いが強いので、その気持ちを大事にしながら生活を見守っていきたい。
本人も施設での生活にも慣れ、安心して過ごすことが出来ている様なので、今後も引き続き入所できるようにしてもらいたいです。
新入居について（家族の意向）
この度入居した施設での生活に、少しでも早く慣れて欲しいです。
希望であった施設に入所できて嬉しいです。このままここでお世話になりたい。
早く新しい環境に慣れて、安心して生活してほしいです。
本人が一人で不安にならないようにしてもらいたいです。
本人が一日でも早く施設の生活に慣れてくれたらよいと思う。
私も高齢で体が充分に動きません。自分の身の回りのことをするのが精一杯なので、施設で生活してもらうことで、自分の時間も出来、気持ちも切り替えられます。
もう自宅の介護は限界です。家には帰さずに施設で介護してもらいたい。
退院後について（家族の意向）
本人も慣れた施設に帰りたいと思っているのでどうぞ力を貸してください。
今回の入院で筋力が低下してしまったようです。退院してからもリハビリを続けてほしいです。
居室にばかりいると歩けなくなるんじゃないかと心配です。リハビリしたり、いろいろな人と交流を持って元気に過ごしてもらいたい。
施設に帰ってくるのはうれしいが、また転倒するんじゃないかと心配です。
せっかく歩けるようになったけれど、リハビリをやめてしまうとまた歩けなくなるんじゃないかと心配。退院後もリハビリを続けてほしい。
体力筋力低下（家族の意向）
以前より少しずつ歩行状態が悪くなっているので、可能な範囲で体を動かしてもらい、現在の身体機能を維持してほしいです。
施設の中を安全に歩けるようにしてほしい。
施設では運動やゲームに参加できるし、父もそれを楽しみにしています。今後も引き続き施設で生活してもらいたいです。
現在の状態から悪化しないように、リハビリを継続して利用できるようにしてほしい。
施設に入ったほうが本人も元気に過ごせると思うし、私も安心して生活できます。
天気が良い日は近くに散歩にも行っているので、これからも続けてほしい。今自分でできることはなるべく自分でやってもらいたい。
自分のことは自分でできるようになってもらいたい。
出来るだけ日中は起きて欲しいが、部屋で横になっていることが多い。可能な範囲で体を動かしてもらい、現在の身体機能を維持してほしいです。
転倒や怪我をしないように気をつけて、安全に施設での生活を続けてほしいと思っています。
多くのことは望みません。今の状態が維持できるようにしてもらえるとありがたいです。
部屋でじっとしていることが多く、筋力や体力が落ちているような気がします。リハビリをして元気に生活できるようになってもらいたい。
高血圧について（家族の意向）
血圧が高いのでこれ以上の悪化を防いで、健康的な生活を送ってもらいたい。
血圧が高いので、食事や薬でコントロールを行って、病状を安定させたいです。
血圧をコントロールして健康的な生活を送ってもらいたいです。
血圧が高く、体調不良になることがあります。病気の心配なく生活してもらいたいです。
血圧が高いため体調を崩すことがあります。病気の心配をせずに安心して生活してもらいたい。
高血圧ですが、出来る限り自分が食べたいものを食べてもらいたいです。
食事・栄養管理を行って、健康的な毎日を送ってもらいたいです。
血圧が高いため、食事療法・管理を受けて、病状が悪化しないようにしてもらいたいです。
カロリーや水分量を適切に摂って血圧が悪くならないようにしてほしいです。
心疾患について（家族の意向）
心疾患があるので、これ以上の悪化を防いで、健康的な生活を送ってもらいたい。
安心して生活できるようにしてもらいたいです。
心疾患があるので、食事や薬でコントロールを行って、病状を安定させたいです。
病状、数値をコントロールして健康的な生活を送ってもらいたいです。
心臓が悪く、体調不良になることがあります。病気の心配なく生活してもらいたいです。
心疾患のため体調を崩すことがあります。病気の心配をせずに安心して生活してもらいたいです。
心臓疾患がありますが、出来る限り自分が食べたいものを食べてもらいたいです。
食事・栄養管理を行って、健康的な毎日を送ってもらいたいです。
食事療法・管理を受けて、病状が悪化しないようにしてもらいたいです。
カロリーや水分量を適切に摂って血圧が悪くならないようにしてほしいです。
看取り・ターミナルについて（家族の意向）
最後は本人の思うような生活を送らせてあげたいです。
今後、病気や生活がどうなっていくのかがとても不安です。少しでも不安なく過ごしてもらいたいです。
今後、何かあった時のことを考えると不安です。安心して施設での生活を送ってもらいたいです。
最後はやりたいこと、食べたいものを食べて過ごしてもらいたいです。
糖尿病について（家族の意向）
糖尿病があるので合併症を防いで、健康的な生活を送ってもらいたい。
糖尿病があるので食事や薬でコントロールを行って、病状を安定させたい。
血糖値をコントロールして健康的な生活を送ってもらいたいです。
糖尿病があり、体調不良になることがあります。病気の心配なく生活してもらいたいです。
食事・栄養管理を行って、健康的な毎日を送ってもらいたいです。
糖尿病なので、食事療法・管理を受けて、低血糖発作が出ないようにしてもらいたいです。
カロリーや水分量を適切に摂って糖尿病が悪くならないようにしてほしいです。
視力が低下しているので、転倒しないか心配です。安全に生活できるようになってもらいたいです。
これ以上体重が増えると、糖尿病が悪化しないか心配です。健康に気を付けて毎日を過ごしてもらいたい。
脳血管疾患について家族の意向
本人が出来ていたことが出来なくなって一番つらいと思います。夫婦で何とか頑張って生活できるようにしていきたいです。子供達には迷惑をかけたくないです。
脳梗塞が再発しないように日常生活に気を付けて生活してもらいたいです。
脳梗塞を患ってから外出する機会が減っているので、以前のように外出してもらいたいです。
麻痺が残っているので転倒しないか心配です。安全に毎日を過ごしてもらいたいです。
脳梗塞後遺症により体を動かすことが減って体力が落ちているようです、リハビリをして体力や筋力を回復させてほしいです。
病状の変化に気を付けて、病気が再発しないようにしてもらいたいです。
転倒・骨折について（家族の意向）
安全に生活できるようにリハビリをして歩行能力を向上していきたいです。
せっかく歩けるようになったけれど、リハビリを止めてしまうとまた歩けなくなるんじゃないかと心配。退院後もリハビリを続けてほしい。
また転倒しないか心配です。安全に歩行できるようになってもらいたいです。
これからは転倒せずにリハビリを頑張って、安心して歩行してもらいたいです。
転倒しないように安全に生活できる環境を整備してもらいたいです。
安全に生活できるようにリハビリをして筋力をつけてもらいたいです。
精神疾患について（家族の意向）
気分の落ち込みが激しく食欲がなく、体力が落ちたような気がします。体力、気力を回復させて施設での生活を継続してほしい。
気分の落ち込みがありやる気が起きないようです。でも毎日不安なく生活してもらいたい。
うつ病の診断があり気分が落ち込んでしまうことがあるようです。不安を感じることなく生活してもらいたい。
人との関わりを持って、不安な気持ちを無くして生活してもらいたいです。
感情が不安定になることがあります。服薬の管理をしっかり行って、不安なく安心して生活してもらいたいです。
気分の落ち込みが激しく食欲がありません。体力が落ちたような気がして心配です。安心して生活できるようにしてもらいたいです。
認知症について（家族の意向）
最近、認知症の症状が進行してきたような気がする。施設で充実した生活を送って欲しい。
物忘れが進まないように楽しみのある生活をしてほしい。
体調管理や身体機能の低下と、認知症の悪化が心配です。
認知症状が悪化し、いつまで施設での生活が続けられるか不安です。それでも本人は施設での生活を希望しているので、スタッフの皆さんにサポートしてもらいたいです。
物忘れが進まないように楽しみのある生活を送ってほしい。
最近物忘れが増えており心配です。施設職員さんの支援を希望します。
居室で寝てばかりいるので、もっといろいろな人と関わることで認知症の進行を防止して欲しい。
もう自宅の介護は限界です。家には帰さずに施設で介護してもらいたい。
意思確認できず
天涯孤独で親族や知人はいない。
子供はいるが関わりを拒否しており意向は確認できず。
市内に身内いるが、高齢で会議への参加や意向確認はできず

介護職の意見

食事について（介護職の意見）
甘いものが大好きで、ティータイムにお茶とお菓子を友人と一緒に談笑しながら食べることをとても楽しみにされております。
好き嫌いが多く、大好きなメニューの時は、全量摂取されますが、嫌いなメニューの時は全く手を付けられません。体重の減少等も見られないので、食事を残されても、現在は様子観察としております。
最近は食欲も旺盛でほぼ毎回、全量摂取されます。体重測定をした結果、先月より〇kg増加しておりました。食事摂取による栄養状態の改善と同時に、運動等による消費カロリーも増やしていく必要があると思います。
最近食事を摂りづらそうにされているので、口腔内を確認すると義歯が合っていないようでした。早期に歯科受診の予定です。
食事の座席位置にこだわりがあり、先日も座席位置の変更をお願いした際に、強く拒否されたので、元の位置に座席を戻しております。
食事前にはトイレに行っていただくように声かけをしております。くつろいでいる座席から食卓テーブルまでは歩行器を使って、ゆっくりと移動されています。
食事中、姿勢が傾いてしまうことが多いので、職員が見守り声かけを行い、必要に応じて適切な座位で食事が摂れるように介助することがあります。
食事中はいつも親しい方と楽しく談笑しながら食べておられます。食事中に少し体が傾いてしまうので、クッションやひじ掛けなどを工夫して、食事姿勢を保てるようにしております。
食欲は旺盛でむせ込むこともありません。食べこぼし等もなくスムーズに食事もとられています。
普段から食事をよく噛まずに飲み込んでしまうことが多いようで、そのためむせ込んでしまうことがあります。なるべく職員が近くにいるようにして、ゆっくり食べることと、口に詰め込み過ぎないように声かけをしております。今後も、むせ混むことが多いようであれば、食事形態の変更も相談させていただきたいと思います。
入浴について（介護職の意見）
普通浴で入浴されています。脱衣所から浴室への移動や浴室内の移動時は職員が見守りしております。洗身については前面はご自分で洗われ、手の届かないところは職員が介助しております。衣服の着脱は声かけ、見守りが必要ですが、時間をかけて何とかご自分で可能です。
入浴前のバイタルチェックで血圧測定をしております。血圧が平常時より高いときには入浴を中止して、清拭と部分浴で対応するようにしております。
入浴前のバイタルチェックで、平熱を大幅に上回る時は、無理をせずに入浴は中止し、清拭と部分浴で対応するようにしております。
入浴を拒否されることが時々ありますが、職員が上手に声掛け誘導して、かならず入浴していただくようにしております。
洗身はタオルを渡しご自分でしていただくようにしておりますが、浴槽への移乗は転倒の危険性があるため、職員が側について移乗の一部介助を行っております。
洗身する際は、出来る限りご自分で洗ってもらうようにしております。手の届く前側などはご自分で洗ってもらい、手の届かない背中などは職員が介助するようにしております。
定期的な入浴によって、身体の清潔保持だけでなく、リラックス効果や血流改善も期待できるため、しっかりと湯船につかっていただくようにします。
時々血圧が〇〇〇台と高いことがあります。あらかじめ主治医から〇〇〇台が入浴可否のボーダーラインだと指示を受けているので、その際は入浴は中止し清拭や足浴、手浴で代替しております。
最近は乾燥のためか湿疹が酷く、露出している部位より見えない部位に多くみられます。入浴では石鹸を使用せず、刺激しないように対処しています。必要に応じて、低刺激のボディソープで対応することも検討しております。
衣服着脱の際に、ふらついて転倒しそうになることがあるので、必ず職員が見守り、一部介助をするようにしています。
衣服を脱いだ際に、全身状態を確認しております。〇〇に表皮剥離がありましたので、看護師が処置をしております。主治医へ報告し、病院受診を提案しております。
衣服を脱いだ際に、かならず皮膚の状態を観察するようにしております。臀部に発赤のようなものがありました。看護師に報告して様子処置を受けています。
体調不良がなければ、週に2回入浴していただいております。入浴後はさっぱりとした表情で、水分補給をされていることが多いです。
ご家族からはできる限り入浴させてほしいとのご要望がありますが、『今日は体調が悪いので入浴したくない』と言われることが時々あり、その際は清拭や足浴、手浴で代替しております。
排泄について（介護職の意見）
排泄後の後始末が十分にできず、排せつ物の流し忘れがかなりの頻度であります。その都度声掛け確認をし、忘れているときは職員が流すようにしております。
排泄間隔を把握して、定期的にトイレ誘導の声掛けをしております。便器への立ち座りは手すりを持ちながら、ご自分で可能です。
排泄は基本的に自立されており、失敗することなく排泄できております。ズボンの上げ下げも手すりを持ちながら自分で行うことができます。
排泄はご自分でトイレに行かれますが、ふき取りが十分できておらず、下着が汚れていることがあります。職員が声掛け見守りをして、排泄後の一部介助を行っております。
排泄の声掛けとトイレまでの誘導と見守りを必ず行っております。排泄はご自分でされていますが、排泄後の後始末やズボンの上げ下ろしが十分に行えないので、職員が一部介助しております。
尿意便意はなく、排泄はオムツ対応で全介助です。時間を決めてオムツ交換を行っております。
時々、尿取りパッドの中に排泄されていることがあります。なるべくトイレで排泄できるように、時間を決めてトイレ誘導、声掛けを行っております。
最近ではトイレに間に合わず、パンツの中に排泄していることが増えてきています。紙パンツの検討と定期的なトイレ誘導、声掛けが必要です。
トイレの場所がわからなくなることがあるので、職員による声かけとトイレ誘導を行っております。またトイレの場所がわかるように目印になるものを設置する工夫をしております。
整容について（介護職の意見）
衣類を着替える際に、ご本人と一緒に服を選ぶようにしております。
失禁していることがあり、その際『着替えましょうね』と声かけをして汚染箇所を清拭しております。衣類については手渡しするとご自分で着替えることが可能です。
麻痺の為、ご自分で整容ができなくなっています。それでもご本人は身だしなみをきちんと整えたいという思いがある為、ヘルパーの整容介助が必要だと思われます。
立位が不安定であるため、ご自分で洗面することができなくなってきています。職員の介助があれば安全に洗面を行うことができます。
コミュニケーションについて（介護職の意見）
人とのつながりを継続するためにも、他者との交流が必要です。難聴の為コミュニケーションがとりづらい面があるので、職員が意思疎通のサポートに入っています。
コミュニケーションがとりづらい部分があるため、本人を孤立させないためにも、定期的に職員が声かけを行って、会話を欠かさないようにしています。
視力・聴力は年相応であり日常生活に問題はないですが、物忘れの症状が顕著になり、他者との会話がかみ合わなくなることが増えているので、職員が意思疎通のサポートに入るようにしています。
コミュニケーション能力に問題があるため、思うように話せないことが多いですが、会話の機会を減らさないように、職員が言葉かけを工夫しながらコミュニケーションをとっています。
本人がコミュニケーションに自信が持てるように、会話の機会をなるべく持って、自分の思いをできる限り伝えられるようにサポートしています。

看護師の意見

高血圧症について（看護師の意見）
日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意していく必要があります。
高血圧を放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがあります。食生活の改善や運動する習慣の改善が必要です。
日頃から血圧や体重を記録する習慣をつけてもらい、健康管理を意識してもらう必要があります。
適切な服薬管理を行って、血圧をコントロールしていく必要があります。
病気の再発を予防するため、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく必要があります。
病状の悪化を予防するため、十分な睡眠をとってストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります。
入浴時の急激な血圧上昇により再発の危険性があるため注意が必要です。
排泄時には急激な血圧の上昇により再発の危険性があるため注意が必要です。
血圧の上昇を防ぐため、飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう。
病気の再発を予防するため、生活習慣（食事、運動、睡眠）を改善していく必要があります。
病状の異変(頭痛、胸痛、むくみ、血圧変動）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります。
心不全について（看護師の意見）
日常的に血圧や体重の管理を行って、その変動に注意する必要があります。
十分な睡眠をとってストレスをためないような生活スタイルを確立する必要があります。
心臓に負担がかからないように、入浴時間や温度には注意が必要です。
病状悪化を防ぐため、飲酒や喫煙についてはなるべく控えるようにしましょう。
病気の再発を予防するため、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善が必要です。
病状悪化を予防するには、医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れていく必要があります。
病気の再発を予防するには、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく必要があります。
病状の異変（胸痛・動悸・呼吸困難・息切れ・浮腫）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります。
血圧の変動や顔色不良時に、どのような対応をするかあらかじめ医師に指示を仰ぎ、ケアチームで共有しておく必要があります。
脳血管疾患について（看護師の意見）
日常的に血圧や体重の管理を行って、その変動に注意する必要があります。
脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要があります。
病気の再発予防のため、医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法を継続的に行っていく必要があります。
病気の再発予防のために、適切な服薬管理を行い、血圧をコントロールしていく必要があります。
病気の再発を予防するには、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールしていく必要があります。
血液を固まりにくくする薬が処方されているため、怪我などで出血した際は血が止まりにくい可能性もあるので、チームで共有しておく必要があります。
病状の異変(めまい・ふらつき・痺れ等）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります。
急にろれつが回らなくなる、言葉が出ない、激しい頭痛などの症状が出た場合の対応方法をあらかじめ決めておく必要があります。
糖尿病について（看護師の意見）
日常的に血糖値や体重、血圧の管理を行い、その変動に注意する必要があります。
感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにしていく必要があります。
継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要があります。
血糖をコントロールするため、服薬の種類やインシュリンの取り扱いについての助言や情報提供が必要です。
生活習慣の見直しや薬物用法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防しましょう。
病状の異変（低血糖・口渇・多飲・多尿・倦怠感・脱力感）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります。
低血糖時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要があります。
意識がない、ろれつが回らないなど、明らかに日頃と様子が違うときは、速やかに医療機関へ連絡する必要があります。
慢性閉塞性肺疾患（COPD）について（看護師の意見）
感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つ必要があります。
感染症にかからないように、ワクチンの予防接種を受ける必要があります。
感染症にかからないように、日ごろから手洗いとうがいを習慣づけるように助言します。
安楽に呼吸できるように薬物療法を実施していく必要があります。
病状の異変（息切れ・動悸）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります。
喘鳴・呼吸困難時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要があります。
呼吸苦や咳、痰が出るなどの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります。
パーキンソン病について（看護師の意見）
病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります。
オン・オフ現象や不随意運動などの副作用が発生した場合の対応方法を決めておく必要があります。（必要に応じて医療機関へつなぐことも検討）
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
オンオフ現象、不随意運動の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要があります。
関節リウマチについて（看護師の意見）
病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります。
進行性の病気であるため、身体面だけでなく精神的なフォローも継続的に行っていく必要があります。
継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する必要があります。
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
薬剤の服用には制約が多いため、適切な助言や指導を行う必要があります。
病状の異変（貧血・食欲不振・体重減少等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく必要があります。
痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります。
変形性膝関節症について（看護師の意見）
病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります。
定期的に病院受診し、筋肉注射などにより痛みを軽減していく必要があります。
生活領域を広げ、安全に生活できるように福祉用具（サポーター　装具　杖）を活用する必要があります。
転倒することなく安全に生活できる住環境を整備する必要があります。
膝に負担がかからないように、クッション性のあるシューズを選ぶ必要があります。
関節に負担がかからないようにするために、福祉用具や住宅改修などの環境整備が必要です。
継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告する必要があります。
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
病状の異変を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしておく必要があります。
痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります。
骨粗鬆症・骨折について（看護師の意見）
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導が必要です。
転倒時には速やかに医師へ報告できるようにしておく必要があります。
痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡できるようにしておく必要があります。
看取り・ターミナルについて（看護師の意見）
主治医による定期的な訪問診療による病状管理を行っていく必要があります。
毎日苦痛なく過ごせるように、医師の指示のもとペインコントロールを行う必要があります。
穏やかな笑顔や表情を時々見せることもありますが、病状の進行・悪化に伴い、 徐々に痛みが増している様子で、苦痛や不安な表情を浮かべることも多くなってきました。
スタッフがそばにいると落ち着いた表情を見せることが多いです。 呼吸が苦しそうなので会話はあまりせずに、手を握ったり、なでたり、さすったりして寄り添うようにしています。
病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護等の準備を検討しておく必要があります。
病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにしておく必要があります。
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
病状の進行や悪化に伴い、できていたことができなくなっていくことへの不安や寂しさを話してくれました。 否定や肯定をせずにあるがままの思いを傾聴することに専念しています。
薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要があります。
独居で家族や親類はいないため、孤独感を感じないように心がけています。 昔の話をされることが多いのですが。安心していただくためにうなずきや相づちを打って話を傾聴しています。
疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります。
病状の異変（痛み・倦怠感・吐き気・食欲低下・むくみ）を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていく必要があります。
緊急時の対応方法（連絡先・救急搬送等）をあらかじめ利用者及び家族、医師に確認しておき、ケアチームで共有しておく必要があります。
痛みの症状がある場合は、速やかに医療機関へ連絡する必要があります。
在宅生活が困難になった場合や緊急時の対応方法をチーム間で共有しておく必要があります。
利用者･家族とチーム間で、緊急時の連絡方法を決めておき、24時間連絡体制を一覧にして家族に渡しておく必要があります。
精神疾患について（看護師の意見）
十分に休養を取って、医師による薬物療法を実施していく必要があると思います。
薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告する必要があります。
継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意していく必要があります。
薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしておく必要があります。
薬の作用・副作用や再発のサインについて、専門医や薬剤師などから指導を受ける必要があると思います。
『死にたい』などの発言により自殺企図の兆候がないか、日ごろから表情や言動に注意を払う必要があります。
自殺企図のような兆候が表れた場合、速やかに医師に連絡し、指示を仰げるような連絡体制を整備しておく必要があります。
自殺企図のような言動が現れた場合は、入院治療の検討も必要です。
自傷、大量服薬、自殺企図などの兆候がないかをケアチームで観察し、情報共有できるようにする必要があります。
自傷行為、自殺企図を疑わせるような言動があった場合には、本人の安全に配慮した上で、速やかに専門家に相談するよう本人や家族等に促す必要があります。
褥瘡について（看護師の意見）
バイタルチェック（脈拍　体温　血圧測定）を定期的に行っています。
臀部や仙骨部など褥瘡ができやすい部位の観察を行っています。
褥瘡になりそうな部位を定期的に観察しています。
患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行っています。
医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行う必要があります。
看護師による患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行っています。
病状の悪化（内出血　ただれ　壊死等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしています。
病状の悪化（骨の露出　壊死等）を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにしています。
筋萎縮性側索硬化症について（看護師の意見）
呼吸リハビリテーションを実施して、少しでも安楽に呼吸できるようにしています。
終末期においては気管切開や人工呼吸器の装着も検討していく必要があります。
病状の進行度合いを家族や医師、ケアチームで共有できるようにしておく必要があります。
医師の指示のもと看護師による痰の吸引や経管栄養の管理、人工呼吸器の管理を行っています。
病状の悪化（呼吸困難・痙攣）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしています。
穏やかな笑顔や表情を時々見せることもありますが、病状の進行・悪化に伴い、 徐々に痛みが増している様子で、苦痛や不安な表情を浮かべることも多くなってきました。
スタッフがそばにいると落ち着いた表情を見せることが多いです。 呼吸が苦しそうなので会話はあまりせずに、手を握ったり、なでたり、さすったりして寄り添うようにしています。
病状の進行や悪化に伴い、できていたことができなくなっていくことへの不安や寂しさを話してくれました。 否定や肯定をせずにあるがままの思いを傾聴することに専念しています。

生活相談員の意見

施設での生活継続（生活相談員の意見）
毎日の活動量が低下してきているので、行事やレクリエーションに参加し、他者との交流や運動の機会を確保していく必要があると思います。
行事やレクリエーションに参加することで、他者との交流や外出の機会が確保され、意欲的に生活できるようになります。
居室で過ごす時間が長い為、心身の機能が低下しています。生活意欲の向上と生活領域拡大のために行事やレクリエーション等への参加が必要だと思います。
感染症の影響で外出に制限が出ているので、閉じこもりによる心身の機能低下が危惧されます。定期的に行事や趣味活動の参加により外出や他者との交流機会を確保していく必要があると思います。
他者との交流機会を増やすことでコミュニケーション能力を向上させ、人とのつながりを持ち続けることが出来るようにサポートしていきたいです。
本人がコミュニケーションに自信が持てるように、会話の機会をなるべく持って、自分の思いをできる限り伝えられるようにサポートしていく必要があります。
新入居について（生活相談員の意見）
少しでも早く施設での生活に慣れてもらえるように、定期的に声かけや見守りを行い、不安を解消していく必要があると思います。
いろいろな人との交流や行事参加をすることで、新しい環境に慣れて、穏やかな生活を送ってもらうように働きかけていく必要があります。
コミュニケーションがとりづらい部分があるため、本人を孤立させないためにも、定期的に職員が声かけを行って、会話を欠かさないように心掛けていきたいです。
環境の変化により心身の不調が現れる可能性があるので、頻繁な声掛けや様子観察を行って、多職種で情報共有していきましょう。
環境変化によるストレスを少しでも緩和できるように、他の利用者とのかかわりや交流を持ってもらえるようサポートしていきます。
レクリエーションについて（生活相談員の意見）
あまりレクリエーションには参加されず、ソファーでウトウトと傾眠されることが多い。レク参加の声掛けをしているが、消極的な返事が返ってくることが多いです。
ホールではテレビを見て過ごされることが多く、ニュースや相撲中継などを熱心に見られています。
椅子の上でできる体操とヨガに参加されている。毎回積極的な姿勢でリハビリに臨まれ、楽しんで参加されています。
外出行事を楽しみにしておられ、特に買い物と季節の花見がお好きな様子。外出時は杖を使用し、職員が側に必ず付くようにしています。買い物や花見という形で機能訓練を実施することで、モチベーションを高めながら効果的、効率的に実施することができています。
季節ごとの行事やおやつ作りなどに積極的に参加されている。友人たちと一緒にレクリエーションをすることをとても楽しみにされており。『またやりたいと』嬉しそうに言われていました。
季節の飾り作りなどの創作活動に積極的に参加されている。とても起用に指先を使って作品作りに励んでおられ、友人たちといつも楽しそうに談笑しながら参加されています。
午前中は次第に落ち着いて過ごせる様になっている。レクリエーションはお好きなようで積極的に参加されている。時々落ち着かなくソワソワされることがありますが、職員がその都度声掛けをして対応するようにしています。
行事や創作活動などにその都度声をかけていますが、消極的な返答しかなく、テレビや新聞を見て過ごすことが多い。ご本人の過ごしやすいスタイルを尊重して、無理強いはしないようにしています。一人にならないようにできる限り職員が声掛けをするようにしています。
散歩がお好きなので、ホールの周囲を職員の介助のもと、歩行訓練も兼ねて散歩をしています。お花が好きで、季節ごとの花を見てうれしそうな表情を浮かべておられます。

リハビリ職員の意見

リハビリについて（リハ職員・機能訓練指導員の意見）
機能訓練指導員のもと運動機能改善プログラムに参加されています。内容は集団で行う体操や、マシンを使用した筋力向上トレーニングなどで、毎回積極的に参加されていますが、張り切り過ぎて息切れしてしまうことがあるので、声掛けと見守りをしながらペース配分を考えて実施しています。運動実施後はバイタルを必ず確認するようにしています。
リハビリでは言語訓練（発声練習等※言語聴覚士不在時は看護師が実施）や運動（立ち上がり・拘縮予防・筋トレ等）を実施しています。
リハビリの成果で歩行時のふらつきは減ってきています。壁や家具を伝って歩くことは可能です。
下肢が外に開き躓きやすい為、注意が必要です。連続して100メートル歩行可能ですが、疲労感がある様子なので、休憩をしっかりとりながらリハビリを実施しています。
言語聴覚士より毎回口腔内のマッサージや口腔ケアを実施しております。必要時は吸引も行っています。
時間に決まりがあり、リハビリ時間は1人〇分となっています。また他の入居者さんもいるので、限られた時間内で出来るだけ個別のリハビリは実施し、その後、集団レクなどを実施しております。リハビリには積極的に取り組まれています。
先日、個別でリハビリを実施しました。今後も継続し個別リハビリの希望がありますので、自室においても自分でできるようなリハビリの指導も行っていきたいと思います。
歩行時のふらつきもなくなり、歩行状態は安定してきています。リハビリも熱心に取り組まれているようです。
筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要です。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすように働きかけていく必要があります。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につなげていきたいと思います。
脳梗塞の後遺症により小刻み歩行となっています。リハビリテーションと同様に日常生活における実用歩行の場面を増やしていくことが歩行の安定につながります。そのためには安全に移動できる手段を確保すると同時に、生活の中で役割や楽しみを見つけることが重要です。
歩行状態は安定してきているので、現在の状態を維持できるように、本人の自立意欲を高めてリハビリが継続できるようにしていく必要があります。
転倒や転落による事故の危険性を回避するため、運動機能の向上及び安全に生活できる環境整備を行っていく必要があります。
定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が少しでも増えていくようにしたいと思います。
他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるようにしていく必要がある。
リハビリだけでなく、水分摂取や栄養管理に十分気をつけ、体力が向上していくようにする必要があります。
今後も定期的な医師の診断と処方および、運動と栄養改善により脳梗塞の再発を予防していく必要があると思います。
現在の筋力や体力が維持できるようにリハビリを継続していく必要があると思います。
機能訓練指導員とできること、できないことを明確にしたうえで、機能向上の可能性を検討しながらリハビリメニューを考えています。
外出機会の確保や他者との交流機会を確保することで、身体機能と生活意欲の低下を防止していく必要があります。
リハビリを継続することで、歩行状態が改善し他のＡＤＬにも好影響が期待できます。少しでも達成感が感じられるような工夫をしながら、モチベーションを維持できるようにしていきたいと思います。
歩行器歩行されていますが、右足の動きが悪く、すり足気味なので転倒の危険があります。今後も歩行訓練は継続して行っていく必要があると思います。

栄養士の意見

高血圧症について（栄養士の意見）
病気の再発を予防するには、食生活、運動不足を改善していく必要があります。
血圧をコントロールするには、食生活を見直し、塩分摂取量を控えバランスの良い食事が摂れるようにする必要があります。
肥満を解消するためにカロリー摂取量をコントロールしていく必要があります。
塩、みそ、しょう油などの調味料を減らして、塩分を控えるようにしています。
食生活については、できる限り魚や大豆、食物繊維などが摂れるように工夫しています。
心不全（栄養士の意見）
食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する必要があります。
低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要だと思われます。
食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにしましょう。
バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります。
塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります。
心臓機能低下により食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する必要があります。
脳血管疾患ついて（栄養士の意見）
病気の再発を予防するため、食生活、運動不足の改善が必要です。
低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要です。
脱水状態になると血栓ができやすくなるため、こまめな水分補給が必要です。
病状の悪化を防ぐため、バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります。
病気の再発予防のため、塩分を控えたバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります。
誤嚥性肺炎予防のため食事形態やポジショニングを工夫する必要があります。
糖尿病ついて（栄養士の意見）
食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防しましょう。
病状悪化を予防するため、三大栄養素（タンパク質・糖質・脂質）をバランスよく摂取できるようにしていく必要があります。
低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要です。
食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにしていく必要があります。
食物繊維をできるだけ多くとれるように食材や献立の工夫が必要です。
バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります。
慢性閉塞性肺疾患（COPD）ついて（栄養士の意見）
体重減少は予後が悪くなるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の導入も検討が必要です。
バランスの良い食事を摂る必要があります。
感染症を起こさないように口腔内の衛生状態を保つ必要があります。
パーキンソン病ついて（栄養士の意見）
病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要があります。
バランスの良い食事が摂れるように食材や献立を工夫する必要があります。
関節リウマチついて（栄養士の意見）
薬の影響によるカルシウム不足、貧血を考慮した食生活を心がける必要があります。
膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要です。
食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討が必要です。
変形性膝関節症ついて（栄養士の意見）
膝などの関節に負担がかかるので、肥満にならないように食べ過ぎには注意が必要です。
食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるようにする必要があります。
骨粗鬆症・骨折ついて（栄養士の意見）
骨を形成するカルシウム、ビタミンDなどが多く含まれる食事を摂る必要があります。
食欲不振になることがあるため、栄養バランスの良い食事をしっかりとるように心掛け、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する必要があります。
バランスの良い食事が摂れるようにし、必要に応じて市販のカルシウム剤を使用することも検討が必要です。
看取り・ターミナルついて（栄養士の意見）
食欲不振になることも考えられるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の使用も検討する必要があります。
食べたいもの、好きなもの、昔よく食べていたものをあらかじめ確認しておき、できる限り提供できるようにしておく必要があります。
食事が摂れなくなった際、医療的な栄養管理を行うか否かについて、あらかじめ利用者、家族の意思を確認して、医師を含めたケアチームで共有しておく必要があります。
精神疾患（うつ・統合失調症）ついて（栄養士の意見）
食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品の検討も必要です。
食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしていく必要があります。
褥瘡ついて（栄養士の意見）
栄養状態を改善し血清アルブミンやヘモグロビン数値を改善させる必要があります。
高カロリー、高たんぱく、高ビタミンの栄養補給ができるような食事の提供も必要と思われます。
食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する必要があります。
食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしています。
筋萎縮性側索硬化症（ALS)ついて（栄養士の意見）
病気が進行すると嚥下障害が出てくる可能性もあるため、食事形態や食事姿勢について検討・工夫していく必要があります。
誤嚥しないように、嚥下しやすい食事形態の検討も必要です。
嚥下機能の低下がみられた時は胃ろうなどの経管栄養も検討していく必要があると思われます。

薬剤師の意見

高血圧症（薬剤師の意見）
160ｍｍｈｇ/100ｍｍｈｇ以上が3回続く場合や100ｍｍｈｇ以下が3回以上続く場合は医師への相談が必要だと思います。
1日の中でも早朝は高く夜間は低い傾向にあります。一日に2回以上は測定を継続していきましょう。
カルシウム拮抗薬はグレープフルーツなどと同時に摂取すると頭痛やめまいなどの症状が出る場合がありますので、服用期間中はグレープフルーツなどは食べないようにしてください。
薬の副作用が発生した場合は速やかに医師や薬剤師に連絡するようにしてください。（連絡先等を再確認した。）
高血圧の状態が長く継続すると、心筋梗塞や脳梗塞、腎不全などの病気を発症するリスクが高まるので、早めの対策が必要だと思います。
定期的に血圧を測ってもらい、手帳やノートなどに記録していきましょう。また通院などの際には主治医に血圧を報告するようにしてください。
服薬管理の方法や副作用についての指導や助言を行っていきたいと思います。
血圧の薬は、毎日同じ時間に飲みましょう。家庭での血圧が高くなくても勝手に薬を飲むのを中止しないでください。一時的に血圧が下がったからといって、自分の判断で服用を止めたりすると、血圧はまたもとに戻ってしまいます。
生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防していきましょう。
適切な服薬管理を行って、血圧をコントロールしていく必要があると思います。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
急激な頭痛や胸痛がある場合また血圧変動時には医師か薬剤師に相談してください。降圧剤の種類により、動悸、 頭痛、ほてり感、 起立性低 血圧などの副作用が現れる場合があります。
心疾患（薬剤師の意見）
強心薬や利尿剤などの服用を行っています。これらについて本人や家族に対して、管理方法や副作用などについて指導、助言を行っていきたいと思います。
薬の副作用が発生した場合は速やかに医師や薬剤師に連絡するようにしてください。（連絡先等を再確認した。）
降圧剤を服用されています。動悸や頭痛、便秘、むくみなどの症状が現れた場合は、速やかに医師や薬剤師に連絡をしてください
医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防していく必要があります。
生活習慣の見直しや薬物療法によって、血圧をコントロールして、病気の再発を予防していきましょう。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
脳血管疾患（薬剤師の意見）
薬の副作用が発生した場合は速やかに医師や薬剤師に連絡するようにしてください。（連絡先等を再確認した。）
血液を固まりづらくする抗凝固薬や血栓を溶かす血栓溶解薬を服用中です。今後も適切な管理のもと服用を継続していきましょう。
降圧剤を服用されています。動機や頭痛、便秘、むくみなどの症状が現れた場合は、速やかに医師や薬剤師に連絡をしてください
降圧薬や脳のむくみをとる薬を服用中です。本人や家族に対して、管理方法や副作用についての指導や助言を行って行きたいと思います。
医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防しましょう。
生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防しましょう。
適切な服薬管理を行って、血圧をコントロールしていく必要があります。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
糖尿病（薬剤師の意見）
インスリンを自己投与されています。低血糖時に対応方法などをあらかじめ決めておく必要があります。（連絡先を再確認した。）
血糖降下薬やインスリン投与時には食事内容や強めの運動をした際に低血糖症状（めまい、手足の震え）が出る場合があるので注意が必要です。
低血糖症状が現れた場合の対応として、安静にしたうえで糖分を含むジュースなどを飲んでいただくようにしてください。
糖尿病の診断がある方は、脱水を起こすと昏睡状態になる可能性があるので、定期的な水分補給を行ってください。
継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要があると思います。
生活習慣の見直しや薬物療法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防していく必要があります。
服薬の種類やインスリンの取り扱いについての助言や情報提供が必要です。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
インスリンの場合、最適温度は２℃から８℃で日のあたらないところですが、インスリン注射を開封して使い切るまでの期間程度なら常温（室温）で問題ありません。
糖尿病薬の服用をせずに高血糖となった場合、口の中が乾いて、水が飲みたくなる(口渇) ② 水分を摂りすぎて尿が多量に出る(多飲多尿)  ③ 糖分が尿から排出されてお腹が空き、たくさん食べてもやせてしまう(体重減少) ④ 体力がなくなったと感じ疲れやすくなる(易疲労感)という形で症状が進んでいきます。 放置すると、最後には昏睡状態に陥る危険性もあるので、かならず服薬確認するようにしてください。
糖尿病の薬は、独自の判断で飲みすぎたりすると低血糖となり、昏睡状態になる危険性もあります。かならず用法用量を守って服薬してください。
関節リウマチ（薬剤師の意見）
関節リウマチの患者さんは、自己免疫機能が低下することが多く、感染症にかかりやすくなります。感染症予防のため外出時はマスクを着用し、人混みはなるべく避けるようにして、手洗いやうがいを習慣化するようにしてください。
服用中の抗リウマチ薬は肝機能障害を引き起こす危険性があります。黄疸が見られたり、活気がないなどの症状がある場合は医師へ連絡するようお願いします。
服用中の抗リウマチ薬は間質性肺炎を起こすことがあります。命の危険に関わる副作用なので、空咳が止まらないなどの症状がある場合は医師への連絡をお願いします。
薬物療法（ステロイド・消炎鎮痛剤・抗リウマチ薬）で症状や痛みを緩和し、病状の悪化を抑えています。
リウマチには継続的な薬物治療が必要です。薬の効果や副作用について本人や家族に確認してもらい、定期的に医師へ報告することが重要です。
服薬について用法、用量が守られているか確認することが重要です。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
変形性膝関節症（薬剤師の意見）
痛みが強い場合は消炎鎮痛剤の内服や湿布薬により痛みを抑える必要があります。
サポーターで膝を保護することは、保湿、保温により痛みの軽減に効果的です。
継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告するようにしましょう。
痛みが強い場合は消炎作用のある湿布薬や軟膏を塗布してください。
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
骨折（薬剤師の意見）
継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告するようにしましょう。
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
看取り・ターミナル（薬剤師の意見）
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行っていきたいと思います。
疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります。
パーキンソン病（薬剤師の意見）
オン・オフ現象や不随意運動などの症状が発生した場合の対応方法を決めておき、また必要に応じて医療機関へつなぐことも必要です。
ドーパミン補充薬を長期服用しているとオン・オフ現象の副作用が発生することがあります。薬の効果が切れるオフ状態では身体が動かなくなってしまいます。
安楽に呼吸できるように薬物療法を実施しています。
継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意する
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしておきましょう。
薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告できるようにする必要があります。
慢性閉塞性肺疾患（薬剤師の意見）
気管支を広げることで空気を通りやすくする気管支拡張薬や、炎症を抑える吸入ステロイドを服用中です。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
薬のリスクコントロール（薬剤師の意見）
 薬を飲み忘れた時の対処法は、薬によって異なりますので、事前に医師に指示を受けておくようにしましょう。飲み忘れても、まとめて飲まないでください
一包化の際は氏名や不況日、朝昼夜などを印刷してもらうようにしてください。
薬の保管は直射日光を避け、なるべく湿気の少ない涼しい所に保管して下さい。また冷所保管の指示のある薬剤は、 冷蔵庫に保管してください。
誤薬があった場合は、『意識があるか？』『苦しがっているか？』などを確認した後に、すぐに処方した医師に連絡を取って指示を仰ぐようにしてください。
誤薬防止には薬の一包化が有用です。必要であれば薬局、薬剤師に依頼してもらってください。
飲み忘れや残薬を防止するため、お薬カレンダーや配薬ボックスを活用してください。
服薬確認表を作成し、予薬者が服薬を確認したら必ずチェックすることで、誤薬や飲み忘れを予防することができます。
服用時は、上体をなるべく起こしてゆっくりと服用してもらい、 服用後すぐに横にならないようにしてください。また十分な水分とともに嚥下のすべりをよくして誤嚥を防止してください。嚥下困難な利用者の場合は、服用支援ゼリーやオブラートも活用してください。
利用者が服薬をしない理由は次のような点が考えられます。①自分で健康状態を判断して服薬を止めてしまう　②服用回数が多く煩雑　③副作用が心配　④嚥下困難などで服用しにくい　⑤医療者に対する不信感　ケアチームでしっかりと利用者の話を聞き、原因を把握していく必要があります。
高齢者が薬を多く服用してしまった場合の副作用は、①転倒　②便秘　③食欲不振です。用法用量を守って服用するようにしましょう。
残薬が多い場合、薬剤師が利用者や家族に対して、処方通りに服用しないことのリスクを伝えます。それでも服用が困難な場合は、医師に処方変更を依頼することもあります。
薬がたくさん余っている場合は、①どれだけ余っているか？　②いつ頃から飲まれていないのか？　③利用者の体調や病状はどうか？を確認し医師や薬剤師に報告するようにしてください。

医師の意見

高血圧症（医師の意見）
1日の中でも早朝は高く夜間は低い傾向にあります。一日に2回以上は測定を継続していきましょう。
高血圧の状態が長く継続すると、心筋梗塞や脳梗塞、腎不全などの病気を発症するリスクが高まるので、早めの対策が必要だと思います。
定期的に血圧を測ってもらい、手帳やノートなどに記録していきましょう。また通院などの際には主治医に血圧を報告するようにしてください。
高血圧に起因した自覚症状があまりないため、治療をしない人も多いのですが、 高血圧の状態が長く続くと、 脳梗塞や心筋梗塞、腎不全などの発症リスクが高くなるため治療は必要です。高血圧の治療は、①食事療法 減塩食を主とする。塩分摂取量 1日6g未満　② 運動 : 軽強度の有酸素運動を毎日30分、 または週180分以上　③ 減量 BMI 25未満　④禁煙です。
血圧の薬は、毎日同じ時間に飲みましょう。家庭での血圧が高くなくても勝手に薬を飲むのを中止しないでください。一時的に血圧が下がったからといって、自分の判断で服用を止めたりすると、血圧はまたもとに戻ってしまいます。
高血圧症は放置すると、心疾患や腎不全､脳血管障害を発症するリスクが高くなります。そのため栄養指導や生活習慣の改善が重要です。①食事では、全体の摂取カロリーを抑え、塩分を摂りすぎないようにします。魚や大豆製品などたんぱく質を十分に摂り、食物繊維も摂れるようにしましょう。 ②利用者の血圧管理に関する情報は、ケアチーム全体で共有できるようにしてください。③外出の機会や軽い運動を習慣にするなどして、肥満を予防します。④入浴前後、起床時、 急に寒いところへ出るのはひかえてください。 ストレスや喫煙などで血圧が上がるので、十分に配慮してください。睡眠もしっかりとりましょう。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
急激な頭痛や胸痛がある場合また血圧変動時には医師に相談してください。降圧剤の種類により、動悸、 頭痛、ほてり感、 起立性低血圧などの副作用が現れる場合があります。
心疾患（医師の意見）
強心薬や利尿剤などの服用を行っています。これらについて本人や家族に対して、管理方法や副作用などについて指導、助言を行っていきたいと思います。
薬の副作用が発生した場合は速やかに医師や薬剤師に連絡するようにしてください。（連絡先等を再確認した。）
降圧剤を服用されています。動悸や頭痛、便秘、むくみなどの症状が現れた場合は、速やかに医師や薬剤師に連絡をしてください
医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防していく必要があります。具体的には①食事、全体の摂取カロリーを抑え、塩分を摂りすぎないようにします。魚や大豆製品などたんぱく質を十分に摂り、食物繊維も摂れるようにしましょう。 ②利用者の血圧管理に関する情報は、ケアチーム全体で共有できるようにしてください。③外出の機会や軽い運動を習慣にするなどして、肥満を予防します。④入浴前後、起床時、 急に寒いところへ出るのはひかえてください。 ストレスや喫煙などで血圧が上がるので、十分に配慮してください。睡眠もしっかりとりましょう。
生活習慣の見直しや薬物療法によって、血圧をコントロールして、病気の再発を予防していきましょう。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
狭心症や心筋梗塞の危険因子に、高血圧、高コレステロール血症、糖尿病、家族の病歴、喫煙、運動不足、肥満などがあります。その中でも喫煙、運動不足、肥満については生活習慣の見直しである程度改善可能です。また高血圧や糖尿病、高コレステロール血症は治療で改善できます。 まずはこれらの危険因子をできる限り少なくようケアプランに組み込んでください。
脳血管疾患（医師の意見）
脳出血が起こりやすい時間帯は血圧の変動が激しい日中です。また戸外に出たとき、入浴中、興奮時、排便時などに起こりや すい傾向があります。十分に注意が必要です。
薬の副作用が発生した場合は速やかに医師や薬剤師に連絡するようにしてください。（連絡先等を再確認した。）
血液を固まりづらくする抗凝固薬や血栓を溶かす血栓溶解薬を服用中です。今後も適切な管理のもと服用を継続していきましょう。
降圧剤を服用されています。動機や頭痛、便秘、むくみなどの症状が現れた場合は、速やかに医師や薬剤師に連絡をしてください
リハビリテーションはデイサービスの利用などに行ってもらい、自宅に閉じこもらないようにすることが重要です。デイサービスなどで体操やゲームをしたり、人と話をすることも十分にリハビリになります。
医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防しましょう。
生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防しましょう。
再発すると、麻痺などの後遺症が段階的に重くなる可能性が高くなります。 高血圧、糖尿病、脂質異常症 が発症の危険因子となるため、食事療法、薬物療法、運動療法を3本柱とした生活習慣の見直しが必要です。これらに配慮したケアプラン内容を検討してください。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
糖尿病（医師の意見）
インスリンを自己投与されています。低血糖時に対応方法などをあらかじめ決めておく必要があります。（連絡先を再確認した。）
高齢者は低血糖の自覚がなく、また低血糖により認知機能が低下する可能性があるので注意が必要です。
糖尿病のある高齢者では脱水が原因で、 高血糖高浸透圧症候群となり昏睡状態になる危険性が高いため、水分補給をしっかり行って脱水にならないようにしてください。
血糖降下薬やインスリン投与時には食事内容や強めの運動をした際に低血糖症状（めまい、手足の震え）が出る場合があるので注意が必要です。
低血糖症状が現れた場合の対応として、安静にしたうえで糖分を含むジュースなどを飲んでいただくようにしてください。
糖尿病の診断がある方は、脱水を起こすと昏睡状態になる可能性があるので、定期的な水分補給を行ってください。
継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要があると思います。
生活習慣の見直しや薬物療法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防していく必要があります。
糖尿病は認知機能の低下が進行しやすい傾向にあるため、 糖尿病に関する医療職からの食事や服薬管理などの指導内容を十分に理解していない可能性があります。ケアチームで日々の生活状況や病状などを観察し、情報共有していく必要があります。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
糖尿病の治療は食事療法、薬物療法、運動療法を3本柱とした生活習慣の見直しが必要です。これらに配慮したケアプラン内容を検討してください。
糖尿病の薬は、独自の判断で飲みすぎたりすると低血糖となり、昏睡状態になる危険性もあります。かならず用法用量を守って服薬してください。
糖尿病薬の服用をせずに高血糖となった場合、口の中が乾いて、水が飲みたくなる(口渇) ② 水分を摂りすぎて尿が多量に出る(多飲多尿)  ③ 糖分が尿から排出されてお腹が空き、たくさん食べてもやせてしまう(体重減少) ④ 体力がなくなったと感じ疲れやすくなる(易疲労感)という形で症状が進んでいきます。 放置すると、最後には昏睡状態に陥る危険性もあるので、かならず服薬確認するようにしてください。
関節リウマチ（医師の意見）
関節リウマチの患者さんは、自己免疫機能が低下することが多く、感染症にかかりやすくなります。感染症予防のため外出時はマスクを着用し、人混みはなるべく避けるようにして、手洗いやうがいを習慣化するようにしてください。
服用中の抗リウマチ薬は肝機能障害を引き起こす危険性があります。黄疸が見られたり、活気がないなどの症状がある場合は医師へ連絡するようお願いします。
服用中の抗リウマチ薬は間質性肺炎を起こすことがあります。命の危険に関わる副作用なので、空咳が止まらないなどの症状がある場合は医師への連絡をお願いします。
関節リウマチによって医療機関への通院が難しくなってきており、最近では家族が薬だけもらいに来ることが多いようです。訪問診療や介護タクシー、ヘルパーの介助などを活用してできる限り医師の診察を受けてください。状態に応じた適切な治療を行うことで、病状悪化や薬の副作用を防ぐことができます。
関節リウマチは継続した薬物治療や診察が必要になります。 薬の効果や副作用の確認をケアチームでしっかりと行ってもらい、受診時に報告できるようにしておいてください。
関節に負担のかからないように、自宅環境の整備や福祉用具、その他自助具の利用を検討してください。服装は保温力があって着脱しやすいものを選んでください。また関節に負担がかからない程度の定期的な運動を続けられるようにケアプランを検討してください。
薬物療法（ステロイド・消炎鎮痛剤・抗リウマチ薬）で症状や痛みを緩和し、病状の悪化を抑えています。
リウマチには継続的な薬物治療が必要です。薬の効果や副作用について本人や家族に確認してもらい、定期的に医師へ報告することが重要です。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
リウマチは服用する薬剤が多くなるので、適切な服薬管理と指導助言が必要です。
変形性膝関節症（医師の意見）
膝の痛みが強くなると移動能力が低下して、 行動範囲・生活領域が狭まって意欲の低下につながるので、消炎鎮痛剤の内服や湿布薬によって痛みを抑えていきましょう。
サポーターで膝を保護することは、保湿、保温により痛みの軽減に効果的です。
関節に負担のかからないように、自宅環境の整備や福祉用具、その他自助具の利用を検討してください。服装は保温力があって着脱しやすいものを選んでください。また関節に負担がかからない程度の定期的な運動を続けられるようにケアプランを検討してください。
継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告するようにしましょう。
痛みが強い場合は消炎作用のある湿布薬や軟膏を塗布してください。
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
骨折（医師の意見）
継続的な薬物療法や病院受診が必要です。薬の効果および副作用などを家族も含めたケアチームで把握し、定期的に医師に報告するようにしましょう。
再度転倒し骨折しないように、自宅環境の整備や福祉用具、その他自助具の利用を検討してください。また骨折した部位に負担がかからない程度の定期的な運動を続けられるようにケアプランを検討してください。
過度な安静は廃用症候群を引き起こす危険性があるため、外出の機会を確保するなど運動の機会を持つことが重要です。
骨折のリスクは十分に配慮しながら、外出の機会を作るなどして、十分な活動量、運動量を確保してください。また適度に日光に当たるなどして骨代謝を活発にさせる必要があります。
ギブス固定中は皮膚の清潔が保てるようにスキンケアを十分に行ってください。入浴は可能ですが、全身状態を観察し、定期的に医師へ報告するようにしてください。
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
看取り・ターミナル（医師の意見）
服薬について用法、用量が守られているか確認する必要があります。
医師の前では痛みを我慢することがあるので、家族やケアマネに対して痛みの訴えがある場合は、速やかに医師に報告してください。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行っていきたいと思います。
疼痛緩和のための麻薬を使用する際、効果や副作用などについてケアチームで共有しておく必要があります。
パーキンソン病（医師の意見）
オン・オフ現象や不随意運動などの症状が発生した場合の対応方法を決めておき、また必要に応じて医療機関へつなぐことも必要です。
ドーパミン補充薬を長期服用しているとオン・オフ現象の副作用が発生することがあります。薬の効果が切れるオフ状態では身体が動かなくなってしまいます。
発症後十数年の経過で次第に自立が困難となるでしょう。 単調で言葉の抑揚が乏しいなどの言語障害 、認知症やうつ状態なども考えられます。また起居動作や歩行、移動動作の際に転倒の危険が発生するので、住宅環境の整備や福祉用具の導入などを検討する必要があるでしょう。
振戦の有無や第一歩がなかなか踏み出せないような足すくみ状態、小刻み歩行などの様子について、 定期的な病院受診の際に医師へ報告するようにしてください。
身体の動きが緩慢となったり、口数が少なくなるなどの症状が出ることがあります。 うつ病が疑われる可能性も考えられるため、それらの症状がある場合は医師へ報告してください。
継続的な服薬治療が必要なため、独自の判断で服薬を止めないように注意する
薬の副作用でオン・オフ現象が出ると、動作障害が激しくなります。 薬の服用時間によってある程度、その時間帯を予測することも可能です。入浴の時間帯などはそれらを配慮したうえでケアプランを検討してください。
薬の作用・副作用や再発のサインなどをチームで共有できるようにしておきましょう。
薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告できるようにする必要があります。
慢性閉塞性肺疾患（医師の意見）
気管支を広げることで空気を通りやすくする気管支拡張薬や、炎症を抑える吸入ステロイドを服用中です。
薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。
ほかの疾患を合併すると経過が悪くなります。 感染予防、食事指導、 運動習慣などの生活習慣に気を付ける必要があります。
呼吸苦にならないように配慮しながら、 毎日 20～30分程度の軽い運動有酸素運動)を取り入れ抵抗力をつけるようにしましょう。また呼吸リハビリテーション(口すぼめ呼吸、 腹式呼吸など)を専門職と連携して実施できるようにケアプランを検討してください。
褥瘡（医師の意見）
褥瘡ケアの基本は洗浄です。しっかりと洗浄後に処置を行ってください。また患部の体圧分散や栄養改善もしっかりと行ってください。
褥瘡は発症させないように予防することがまず大切です。 そのためには、体を支えている部分の除圧、 皮膚の保湿と保清、 栄養管理の重要性をケアチームでしっかりと共有してください。
軽症の褥瘡には、清潔で潤った皮膚状態を保つことと、支持面の体圧を逃がすケアが有効です。毎日洗浄して清潔を保ち、保湿剤を塗布してこまめな体位変換などで圧迫を避けることを心がけてください。
褥瘡部分に圧力がかからないように枕やクッションなどを使用して患部が圧迫されないような工夫が必要です。
褥瘡を予防するためには、食べやすい食事の形態や姿勢などを検討して、食事がしやすい環境を整えることが重要です。カロリーやたんぱく質の量が明記されているレトルト食品や栄養補助食品も活用してみてください。
皮膚が赤くなって押しても赤みが引かないときや、水ぶくれやただれ、浸出液がみられた場合には、すでに褥瘡になっている可能性があります。皮膚の異常を見つけたら、ただちに主治医や看護師に相談するようにしてください。

歯科医師の意見

加齢や薬の副作用などで唾液が減少すると、口腔内が乾燥し細菌が増加しやすくなります。口腔内の乾燥を防ぐには、口腔ケアによって衛生状態を保つことはもちろん、舌体操・嚥下体操やマッサ－ジなど機能的口腔ケアを行って唾液の分泌を促すことが重要です。
口腔機能の低下は「食べる」機能だけでなく「コミュニケーション」機能も低下します。コミュニケーション能力の低下は、社会参加や交流の機会を失って、活動性が低下し、その結果、筋力、体力、認知機能の低下といった問題も大きくなっていきます。日々の口腔ケアを正しく実施していくことが重要です。
口腔内の健康は口の中のだけではなく、全身の健康状態に影響を及ぼします。歯周病をはじめとする細菌は脳血管疾患や心疾患、誤嚥性肺炎などの病気にかかるリスクを高めます。それらの予防のためには日々の口腔ケアが重要です。
口には食べかすが残りやすく、さらに温度や湿度が細菌にとって増殖しやすい環境になっています。通常は唾液が自浄作用を持って口腔内を清潔に保ってくれますが、加齢や薬の副作用で唾液の分泌量が少なくなると、口腔内が不衛生になり細菌による歯周病や虫歯、誤嚥性肺炎のリスクが高まります。日々の口腔ケアが重要になります。
口腔ケアを積極的に行うことにより、生活するために必要な「食べる」「呼吸する」「話す」「笑う」といった機能を改善し、QOL（クオリティーオブライフ）の向上につながるため、今後も継続して口腔ケアを実施していきましょう
口腔内を清潔に保ち、歯周病を始めとする細菌による誤嚥性肺炎や口臭を防ぐことで、食べることや話すことが楽しみとなり、健康で明るい毎日を送ることができるようになるため、今後も継続して口腔ケアを実施していきましょう。
口腔内を清潔に保つことで、食欲やコミュニケーション機会の増加につなげ、結果として筋力や体力の強化とコミュニケーションの円滑化による社会参加につながるため、今後も継続して口腔ケアを実施していきましょう。
口腔内を清潔に保つことで、虫歯や歯周病など口腔トラブルを予防し、毎日の食事をおいしく食べられるようになります。結果として食欲増進により、体力や筋力が増強され、活動的な毎日が送れるようになるため、今後も口腔ケアを継続していきましょう。

歯科衛生士の意見

口腔ケアについて（歯科衛生士の意見）
誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする必要があります。
スタッフが歯ブラシや歯磨き粉、コップに水を入れて準備することで、なんとか自力で可能です。
スタッフが歯磨き中の声かけと見守りを行っていますが、磨き残しが多い為、その後磨き直しが必要です。
義歯の出し入れは自分でできますが、義歯の洗浄はスタッフが行うことで、口腔内の清潔を保っています。
義歯の着脱はご本人が行っていますが、洗浄はスタッフが行う必要があります。
口腔ケアに関する意識が欠如しているため、スタッフが声かけし促さなければ自発的に歯磨きをすることはありません。今後も継続的に口腔ケアの声かけをしていく必要があると思います。
口腔清潔に関しては、スタッフが水を本人の口元に持っていき、口に含んで吐き出すことで清潔を保持しています。
残歯はなく、義歯も使用していないので、スタッフが口腔内をガーゼで拭くことで清潔を保持しています。
歯ブラシや歯磨き粉やうがいの水を用意すれば、なんとか自分で行うことができるため、今後も自立支援の為のできる限りご自分でやっていただくように働きかけていきたいと思います。
歯ブラシを準備し渡すと本人が歯を磨きますが、ほとんど磨けていないので、スタッフが磨きなおしています。口腔内の清潔保持の為、やはり今後もスタッフの一部介助が必要だと思います。
歯磨きはスタッフが行い、口をすすいで吐き出す行為は自分で行っていただいています。
自歯で、スタッフが必要物品を準備することで、ご自分で磨くことができます。
自歯なし。毎食後にスタッフが準備したお茶や水を飲んで口腔ケアの代わりにしています。
自分での口腔ケアは困難なため、スタッフが、スポンジブラシで口腔ケアを実施しています。
動作能力的には自分で歯磨きすることは可能ですが、スタッフが見守り、声かけ、磨き残しがないか確認する必要はあると思います。
自分で歯磨きをされますが、磨き残しが多いため、スタッフが再度磨き直す必要があります。
食後、介護者が口を開けるように促すと、本人が口を開けるので、入れ歯（義歯）を取り出し洗浄し、口腔内の清潔を保持しています。
認知症があり指示が通らず、協力動作は得られないため、スタッフが全介助することで、口腔内の清潔が保持できています。
認知症があるため、歯磨きを理解できず、スタッフが全介助で磨く必要があります。
認知症で歯磨きの行為がわからず自分では行えないので、介助者が指示しながら歯磨きすることで口腔内の清潔を保持しています。

ケアマネよりまとめの意見

施設での生活継続について（ケアマネの意見）
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、毎日の活動量が低下してきているので、行事やレクリエーションに参加し、他者との交流や運動の機会を確保して行きたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、行事やレクリエーション等の外出の機会を確保することで、日常生活の活動領域の拡大を図っていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、行事やレクリエーションに参加することで、他者との交流や外出の機会が確保され、意欲的に生活できるようにしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、居室で過ごす時間が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のために行事やレクリエーション等への参加を促していきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、感染症の影響で外出に制限が出ているため、閉じこもりになると心身の機能低下が危惧される。定期的に行事や趣味活動の参加により外出や他者との交流機会を確保していきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、他者との交流機会を増やすことでコミュニケーション能力を向上させ、人とのつながりを持ち続けることが出来るようにサポートしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、本人がコミュニケーションに自信が持てるように、会話の機会をなるべく持って、自分の思いをできる限り伝えられるようにサポートしていきたいと思います。
新入居について（ケアマネの意見）
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、少しでも早く施設での生活に慣れてもらえるように、定期的に声かけや見守りを行い、不安を解消していきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、いろいろな人との交流や行事参加をすることで、新しい環境に慣れて、穏やかな生活を送ってもらうようにしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、コミュニケーションがとりづらい部分があるため、本人を孤立させないためにも、定期的に職員が声かけを行って、会話を欠かさないように心掛けていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、環境の変化により心身の不調が現れる可能性があるため、頻繁な声掛けや様子観察を行い、多職種で情報共有していきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、環境変化によるストレスを少しでも緩和できるように、他の利用者とのかかわりや交流を持ってもらえるようサポートしていきたいと思います。
体力筋力低下について（ケアマネの意見）
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、下肢筋力が向上するように継続的にリハビリを行っていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、外出の機会を作り、体を動かすことで筋力体力の向上を図っていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、現在の筋力や体力が維持できるようにリハビリを継続していきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備を行っていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、身体機能の維持向上を図るため、今後もリハビリを実施していきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくようにしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、転倒や転落による事故の危険性を回避するため、運動機能の向上及び安全に生活できる環境整備を行っていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、歩行状態は安定してきているので、現在の状態を維持できるように、本人の自立意欲を高めてリハビリが継続できるようにしていきたいと思います。
退院後について（ケアマネの意見）
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、徐々にできないことが増えてきつつあるが、本人のこだわりや強い思いがあるものは大切にしていけるような支援を心がけていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、生活が不活発になることで認知症が進行していく恐れがある。本人の生活の中に楽しみとなるものを見つけ、生活に対する意欲や活動量を増やしていけるようにしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、施設での役割を維持・継続させ、家族や友人との楽しい時間が過ごせるようにしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるようにしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、他者との交流や外出の機会を確保して、気分転換を図り前向きに過ごせるようにしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上していくようにしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、無理のない範囲で生活の活性化を図り、「認知症の進行予防」「心身機能の維持」を実現させていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、外出の機会を持ち、心身の活動性を高めていけるようにし、日常生活に生きがいと役割を持ってもらうことで、認知症の症状緩和に繋げていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、認知症の症状の緩和と進行防止のため、他者と関わりを持ち、これまで生活してこられたこだわりや、強い思いを大切にして、その中から生きがいや役割を見つけてもらえるようにしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、認知症の進行防止に努めながら、他者との交流の機会を持つことで、活動的に過ごすことができ、夜はゆっくりと安眠できるようにしていきたいと思います。
以上の利用者及び家族の意向と各専門職の意見を踏まえ、コミュニケーションは理解しやすい言葉かけを行い、本人の尊厳と理解度に配慮した声かけを行っていきたいと思います。

③結論

合意

今回提示したケアプランについて、本人及び家族、各職種からの合意を得た。
今回提示したケアプラン原案について、ニーズ・目標・サービス内容・期間・頻度・役割分担等について参加者（利用者　家族　各職種　ケアマネ）で確認し、全員の合意を得た。
今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。

プラン継続

当面は原案通りのサービス提供を行い、本人の状態変化や介護者の状況等に変化があった場合、必要に応じてケアプラン内容の見直しを行う。
今後も継続して施設サービス計画書にある内容に沿って介護サービスを提供していく事になる。
ケア内容についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する
ケア内容についてはしばらく継続利用とし、ニーズとのミスマッチが発生した場合、速やかに再度サービス担当者会議を開催し、多職種で協議することにする。
初回の利用であるため、しばらく利用を継続し、毎月のモニタリング等で利用状況や満足度、目標の達成状況を確認したうえで、変更の必要性について協議していきたい。

サービス内容および役割分担の確認

施設サービス計画書（２表）のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、２表の内容通りで実施していくことになった。
施設サービス計画書（２表）の目標およびサービス内容、目標の期間や頻度、実施機関について確認を行い、利用者及び家族、ケアチーム全員の合意を得た。
施設サービス計画書の内容について、それぞれの役割分担やサービス実施上の留意点などについて全員で再確認した。
身体機能及び精神面での機能低下リスクも予想し、主治医等との連携を行い、医療チームからのアドバイスをもとに、病状の安定と状態変化の早期発見に努めるようにする
ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。

ケアプランの交付

利用者および家族に対しケアプラン内容について口頭および文章にて説明を行い、合意を得て署名・捺印をいただいた後に交付する。
各職種に対しケアプラン内容について説明を行い、合意を得て交付した。
今回出席できなかった家族や職種に対しては、後日あらためてケアプランについて説明を行い、交付する。
今回出席できなかった主治医に対しては、後日あらためてケアプランについて説明を行い手渡すことにする。
サービス担当者会議 施設プラン