ケアマネ文例・記入例集

【退院時】サービス担当者会議の要点(文例)5事例

サービス担当者会議要点の記載例 退院編!を作成しました
・サービス担当者会議の要点ってどのように書けばよいの?
・忙しすぎて記録をゼロから作成する暇がない・・・
そんな方のために記載例を作成しました。

疾患や利用サービスによって分けています!
退院調整のサービス担当者会議要点の作成の参考にしてください!

今後随時更新して追加していきます!

①退院に向けて

夫婦二人暮らし 訪問看護 ヘルパー
検討した項目
①本人・家族の希望確認
②入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の予後予測について
③ケアプラン内容の確認と各事業所の役割分担の確認。

検討内容

①本人及び家族の意見
本人『退院が待ち遠しい。妻にはなるべく迷惑かけずに生活したい』
妻 『これから在宅生活が始まるが、自分が介護できるか心配です』
②入院期間中および退院後のことについて病院スタッフより説明あり
医師:入院中の病状、治療内容、今後の見通しについて説明
病棟看護師:入院中のADL、服薬状況等について説明
③本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
〇〇病院訪問看護⇒体調の変化や薬の確認等
〇〇ヘルパーステーション⇒掃除・買い物代行

結論

1 妻の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。
2 本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。
3 退院直後であるため、環境の変化や食事量、病状の変化などをケアチームが共有できるようにする。
4 今後予測される病状やリスクについて、定期的に主治医からの情報提供を受ける。
5.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
⇒なし。
(現状は観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題発生する度に開催は予定する。問題や要望がなければ短期目標期間までは様子をみる。)
夫婦二人暮らし ヘルパー 訪問看護 デイサービス 福祉用具貸与
検討した項目
①入院期間中の病状と退院までの治療方針、予後予測について
②退院後の介護サービスの利用について
③ケアプランの内容確認と各事業所の役割分担について

検討内容

①入院期間中および退院後のことについて病院スタッフより説明あり
医師:入院中の病状、治療内容、今後の見通しについて説明
病棟看護師:入院中のADL、服薬状況等について説明
②新たなサービスとして訪問看護・訪問入浴・通所介護・福祉用具貸与のサービスが開始されることになった
③本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認
〇〇訪問看護⇒体調の変化や薬の確認等
〇〇訪問入浴⇒週〇回の入浴介助 入浴前のバイタルチェック(血圧・体重測定)
〇〇デイサービス⇒洗身・洗髪一部介助及び見守り・声かけ アクティビティの実施・参加
〇〇福祉用具⇒福祉用具の定期的なメンテナンス モニタリング

結論

1 退院直後であるため、環境の変化や食事量、病状の変化などをケアチームが共有できるようにする。
2 居宅サービス計画書(2表)の目標およびサービス内容、目標の期間や頻度、実施機関について確認を行い、利用者及び家族、ケアチーム全員の合意を得た。
3 各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
⇒なし。
現状は観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題発生する度に開催は予定する。問題や要望がなければ短期目標期間までは様子をみる。
脱水 栄養管理 褥瘡
検討した項目
①入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の予後予測について
②退院後の生活についての留意点
③ケアプランの内容確認と各事業所の役割分担について

検討内容

①入院期間中および退院後のことについて病院スタッフより説明あり
医師:脱水の為に入院された。症状は改善されたが、依然として栄養状態は不良。日常生活の機能低下も見られる。
病棟看護師:入院中のADL、服薬状況等について説明
②退院後の生活についての留意点
・退院後の状態変化についてチームで情報共有するために連携ノート活用
・水分や栄養が確保されているかの確認
・褥瘡予防のための処置、除圧の為のマット使用、栄養改善のための食事の提供
③本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認


結論

1 退院直後であるため、環境の変化や食事量、水分量、病状の変化などをケアチームが共有できるようにする。
2 身体機能及び精神面での機能低下リスクも予想し、主治医等との連携を行い、医療チームからのアドバイスをもとに、病状の安定と状態変化の早期発見に努めるようにする
3 各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
⇒なし。
現状は観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題発生する度に開催は予定する。問題や要望がなければ短期目標期間までは様子をみる)

糖尿病
検討した項目
①入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の予後予測について
②退院後の生活についての留意点
③ケアプランの内容確認と各事業所の役割分担について

検討内容

①入院期間中および退院後のことについて病院スタッフより説明あり
医師:栄養バランスの良い食事を摂る必要があるが、自宅では自分の好きなものを取ることで体力が回復する可能性もある。(ある程度は自分の好きなものを食べてよいと許可が出る)
病棟看護師:自宅に帰ってからも、体重や血圧、血糖の数値を定期的に計る必要があります。
②退院後の生活についての留意点
・退院後の検査値や病状についてチームで情報共有する
・水分や栄養が確保されているかの確認
・定期的に通院できるような環境の整備
③本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認


結論

1 退院直後であるため、環境の変化や食事量、水分量、血糖値などをケアチームが共有できるようにする。
2 身体機能及び精神面での機能低下リスクも予想し、主治医等との連携を行い、医療チームからのアドバイスをもとに、病状の安定と状態変化の早期発見に努めるようにする
3 各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題

現状は様子観察し、特に問題が無ければ次回プラン更新時にサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題発生する度に開催は予定する。問題や要望がなければ短期目標期間までは様子をみる)

ターミナル
検討した項目
①入院期間中の病状について
②在宅生活の注意点
③ケアプランの内容確認と各事業所の役割分担について

検討内容

②入院期間中および退院後のことについて病院スタッフより説明あり
医師:入院中の病状、治療内容、今後の見通しについて説明
病棟看護師:入院中のADL、服薬状況等について説明
②退院後の生活についての留意点
・残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で精神的なサポートをを行っていく
・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行う。
・家族全員が心に残る看取りができるように支援する
③本日の担当者会議の中で話し合い検討した結果計画書のサービスを継続していく事で了承を得た。
ケアプラン内容についての詳細確認事項・役割分担の確認 ※2表にて確認

結論

1.居宅サービス計画書(2表)のサービス内容についてそれぞれの役割分担の確認を行い、2表の内容通りで実施していくことになった。
2.本人だけでなく、介護者の負担軽減にも十分配慮して、モニタリング時に確認する
3.今後予測される病状やリスクについて、定期的に主治医からの情報提供を受ける。
4.本日の担当者会議にて原案を元に検討し、居宅サービス計画書にある内容に承認を得た為それを本案としサービスを提供していく事になる。
5.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題
⇒なし。
(現状は様子観察とし、状態変化等必要に応じてケアプラン内容の見直し、サービス担当者会議の開催を行う)