デイサービス介護記録の記入例　60事例

入浴について

• ご家族からはできる限り入浴させてほしいとのご要望がありますが、『今日は体調が悪いので入浴したくない』と言われることが時々あり、その際は清拭や足浴、手浴で代替しております。
• デイサービス利用時は必ず入浴していただいております。入浴後はさっぱりとした表情で、水分補給をされていることが多いです。
• 衣服を脱いだ際に、かならず皮膚の状態を観察するようにしております。臀部に発赤のようなものがありました。看護師に報告して様子観察をしております。その都度送迎の際にご家族へは報告しております。
• 衣服を脱いだ際に、全身状態を確認しております。〇〇に表皮剥離がありましたので、看護師が処置をしております。送迎の際にご家族へ報告し、病院受診を提案しております。
• 衣服着脱の際に、ふらついて転倒しそうになることがあるので、必ず職員が見守り、一部介助をするようにしています。
• 最近は乾燥のためか湿疹が酷く、露出している部位より見えない部位に多くみられます。デイサービスの入浴では石鹸を使用せず、刺激しないように対処しています。必要に応じて、低刺激のボディソープで対応することも検討しております。
• 時々血圧が〇〇〇台と高いことがあります。あらかじめ主治医から〇〇〇台が入浴可否のボーダーラインだと指示を受けているので、その際は入浴は中止し清拭や足浴、手浴で代替しております。
• 自宅ではシャワー浴で浴槽に入ることが出来なかったため、『久しぶりにゆっくり湯船につかれた』と大変喜ばれていました。身体の清潔保持だけでなく、リラックス効果や血流改善も期待できるため、今後もデイサービスでの入浴が必要だと思います。
• 洗身する際は、出来る限りご自分で洗ってもらうようにしております。手の届く前側などはご自分で洗ってもらい、手の届かない背中などは職員が介助するようにしております。
• 洗身はタオルを渡しご自分でしていただくようにしておりますが、浴槽への移乗は転倒の危険性があるため、職員が側について移乗の一部介助を行っております。
• 入浴を拒否されることが時々ありますが、職員が上手に声掛け誘導して、かならず入浴していただくようにしております。
• 入浴を強く拒否されることが多いです。体調面では問題なかったのですが、何度お声かけしても強く拒否されるため、清拭と部分浴で対応しております。
• 入浴前のバイタルチェックで、平熱を大幅に上回る時は、無理をせずに入浴は中止し、清拭と部分浴で対応するようにしております。
• 入浴前のバイタルチェックで血圧測定をしております。血圧が平常時より高いときには入浴を中止して、清拭と部分浴で対応するようにしております。
• 普通浴で入浴されています。脱衣所から浴室への移動や浴室内の移動時は職員が見守りしております。洗身については前面はご自分で洗われ、手の届かないところは職員が介助しております。衣服の着脱は声かけ、見守りが必要ですが、時間をかけて何とかご自分で可能です。
• カバンの中に着替えが入っていないことが頻繁にあります。その際は事業所の衣類をお貸ししておりますが、ご家族にそのことをお伝えすると、『本人が当日カバンを開けて荷物を出してしまう。』と言われておりました。
• 排泄の失敗がありましたので水洗いをし、袋に入れてお返ししております。着替えのパンツはデイサービスの物をお貸ししております。
• 入浴時に臀部の発赤が確認されました。看護師が消毒し軟膏を塗布した後にガーゼで保護しております。痛みもあるようなので、ご家族へ病院受診のご提案をしております。

食事について

• 普段から食事をよく噛まずに飲み込んでしまうことが多いようで、そのためむせ込んでしまうことがあります。なるべく職員が近くにいるようにして、ゆっくり食べることと、口に詰め込み過ぎないように声かけをしております。今後も、むせ混むことが多いようであれば、食事形態の変更も相談させていただきたいと思います。
• 食欲は旺盛でむせ込むこともありません。食べこぼし等もなくスムーズに食事もとられています。
• 食事中はいつも親しい方と楽しく談笑しながら食べておられます。食事中に少し体が傾いてしまうので、クッションやひじ掛けなどを工夫して、食事姿勢を保てるようにしております。
• 食事中、姿勢が傾いてしまうことが多いので、職員が見守り声かけを行い、必要に応じて適切な座位で食事が摂れるように介助することがあります。
• 食事前にはトイレに行っていただくように声かけをしております。くつろいでいる座席から食卓テーブルまでは歩行器を使って、ゆっくりと移動されています。
• 食事の座席位置にこだわりがあり、先日も座席位置の変更をお願いした際に、強く拒否されたので、元の位置に座席を戻しております。
• 最近食事を摂りづらそうにされているので、口腔内を確認すると義歯が合っていないようでした。ご家族に報告して、早いうちに歯科受診することをお勧めしております。
• 最近は食欲も旺盛でほぼ毎回、全量摂取されます。体重測定をした結果、先月より〇kg増加しておりました。食事摂取による栄養状態の改善と同時に、運動等による消費カロリーも増やしていく必要があると思います。
• 好き嫌いが多く、大好きなメニューの時は、全量摂取されますが、嫌いなメニューの時は全く手を付けられません。体重の減少等も見られないので、食事を残されても、現在は様子観察としております。
• 食事の前に嚥下体操を行ってもらう。 初めは「やりたくない」と消極的な返事が返ってきましたがが､食事をおいしく食べるために必要であることや誤嚥防止に効果があることを説明すると、納得して嚥下体操に参加してくれました。
• 甘いものが大好きで、ティータイムにお茶とお菓子を友人と一緒に談笑しながら食べることをとても楽しみにされております。
• １人暮らしで、水分量をしっかり確保していく必要があると思います。デイサービスでは定期的な水分補給と、在宅でも一定の水分量が確保できるように声かけをさせていただいております。
• 尿量が少ないため十分な水分摂取量が確保されていない可能性があります。ご自宅でも熱中症予防のため、しっかりと水分を摂っていただくようにお伝えしております。
• 食事の少し前から元気がない様子だった。 今日の献立は好みのメニューではなく、ほとんど箸をつけられません。体調不良ではなく嗜好の問題のため、無理強いはせずに様子を見ることにしました。

排泄について

• トイレの場所がわからなくなることがあるので、職員による声かけとトイレ誘導を行っております。またトイレの場所がわかるように目印になるものを設置する工夫をしております。
• 最近ではトイレに間に合わず、パンツの中に排泄していることが増えてきています。紙パンツの検討と定期的なトイレ誘導、声掛けが必要です。
• 時々、尿取りパッドの中に排泄されていることがあります。なるべくトイレで排泄できるように、時間を決めてトイレ誘導、声掛けを行っております。
• 尿意便意はなく、排泄はオムツ対応で全介助です。時間を決めてオムツ交換を行っております。
• 排泄の声掛けとトイレまでの誘導と見守りを必ず行っております。排泄はご自分でされていますが、排泄後の後始末やズボンの上げ下ろしが十分に行えないので、職員が一部介助しております。
• 排泄はご自分でトイレに行かれますが、ふき取りが十分できておらず、下着が汚れていることがあります。職員が声掛け見守りをして、排泄後の一部介助を行っております。
• 排泄は基本的に自立されており、失敗することなく排泄できております。ズボンの上げ下げも手すりを持ちながら自分で行うことができます。
• 排泄間隔を把握して、定期的にトイレ誘導の声掛けをしております。便器への立ち座りは手すりを持ちながら、ご自分で可能です。
• 排泄後の後始末が十分にできず、排せつ物の流し忘れがかなりの頻度であります。その都度声掛け確認をし、忘れているときは職員が流すようにしております。

レクリエーションについて

• デイサービスではあまりレクリエーションには参加されず、ソファーでウトウトと傾眠されることが多いようです。レク参加の声掛けをしておりますが、消極的な返事が返ってきます。
• デイサービスではテレビを見て過ごされることが多く、ニュースや相撲中継などを熱心に見られております。
• デイサービスに来られてからは、椅子の上でできる体操とヨガに参加されています。毎回積極的な姿勢でデイサービス臨まれ、楽しんで参加されています。
• 外出行事を楽しみにしておられ、特に買い物と季節の花見がお好きなようです。外出時は杖を使用し、職員が側に必ず付くようにしております。買い物や花見という形で機能訓練を実施することで、モチベーションを高めながら効果的、効率的に実施することができます。
• 機能訓練指導員のもと運動機能改善プログラムに参加されております。内容は集団で行う体操や、マシンを使用した筋力向上トレーニングなどで、毎回積極的に参加されるのですが、張り切り過ぎて息切れしてしまうことがあるので、声掛けと見守りをしながらペース配分を考えて実施していきたいと思います。運動実施後はバイタルを必ず確認するようにしております。
• 季節ごとの行事やおやつ作りなどに積極的に参加されています。友人たちと一緒にレクリエーションをすることをとても楽しみにされており。『また来たいと』嬉しそうに言われておりました。
• 季節の飾り作りなどの創作活動に積極的に参加されております。とても起用に指先を使って作品作りに励んでおられ、友人たちといつも楽しそうに談笑しながら参加されています。
• 午前中は次第に落ち着いて過ごせる様になりました。レクレーションはお好きなようで積極的に参加されています。時々落ち着かなくソワソワされることがありますが、スタッフがその都度声掛けをして対応するようにしております。
• 行事や創作活動などにその都度声をかけておりますが、消極的な返答しかなく、テレビや新聞を見て過ごすことが多いです。ご本人の過ごしやすいスタイルを尊重して、無理強いはしないようにしております。一人にならないようにできる限り職員が声掛けをするようにしております。
• 散歩がお好きなので、デイサービスの周囲を職員の介助のもと、歩行訓練も兼ねて散歩をしております。お花が好きで、季節ごとの花を見てうれしそうな表情を浮かべておられます。
• カラオケに参加され、ご自分の大好きな『〇〇〇』をリクエストされていました。曲が始まると、とてもうれしそうな表情で歌詞を口ずさんでおられました。

機能訓練について

• 筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要です。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすように働きかけていく必要があります。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につなげていきたいと思います。
• 食事は毎回全量摂取されています。身体機能は現状維持です。立ち上がりの際、ふらつくことがありますが、現在は、体のバランスをとるようなリハビリを実施しており、徐々に修正できています。リハビリ内容は、歩行練習、バランス訓練、筋力維持の運動、ストレッチ等行っています。
• 歩行器歩行されていますが、右足の動きが悪くすり足気味なので転倒の危険があります。今後も歩行訓練は継続して行っていく必要があると思います。

送迎について

• 朝の迎え時、すでに失禁されていることが多くなりました。
• 朝の迎えの際は、すでに着替え終えて、荷物を持って玄関で待たれています。『寒いので室内でお待ちくださいね』とその都度お声をかけておりますが、ほとんど玄関の外で送迎車を待っておられます。
• 朝の迎えの際は、『行きたくない』と拒否されることがありますが、職員が上手に声掛けしながら利用のお誘いをしております。デイホールについてからは、他の利用者と談笑したりするなど、『帰りたい』などの発言もなく、穏やかに過ごされています。
• 朝の迎えの際、着替えや薬などの準備ができていないことが頻繁にあります。その都度職員で対応しておりますが、今後も続くようであれば、ヘルパーなどによる身支度の支援が必要ではないでしょうか？
• 送迎時は家族の介助で玄関まで出てこられます。車に乗り込んだ際、いつもにこやかに他の利用者に挨拶されています。
• 送迎時はいつもにこやかに挨拶されて出てこられます。杖を突いて玄関から出てこられ、車に乗車されますが、段差があり転倒の危険があるので、かならず職員が付き添って車に乗り込んでもらうようにしております。
• 乗車時はふらついて転倒しそうになることがあるので、声掛けをしながら、いつでも体を支えられるようにして車に乗っていただいております。
• 車中では窓から見える景色を見たり、同乗者と世間話をしたりしています。車酔い等もなく到着までの間穏やかに過ごされています。
• 帰宅時間が近づくと、すこし落ち着かない様子が見られます。『何時に帰りますか？』『車は出ますか？』『忘れ物はないだろうか？』などの発言が見られるので、その都度職員が声掛けをすると安心されます。

薬の内服について

• 朝食後の内服が出来ていないことが多いようです、飲み忘れがある時は、デイサービスに来てから内服していただいております。
• 身体的にはお変わりありませんが、薬が飲めていない事が頻繁に見られます。
• 入浴時に皮膚の発赤が確認されました。看護師に診てもらい軟膏を塗布しております。次回ご利用時にご持参いただけるとこちらで対応するとご家族へお伝えしております。
• 最近残薬が多く、薬の飲み忘れがあるようです。主治医や薬剤師に相談して、薬内容の見直しや一包化などの相談をしてみる必要があるのではないでしょうか？
• 服薬については職員が、毎食後に飲み忘れが無いように声かけ、手渡し、服薬確認を行っております。
• 服薬管理が十分にできず。残薬がかなりあるようです。お薬カレンダーを活用し、見守り、声掛けが今後も必要だと思われます。
• 服薬管理が不十分であるため、食後の服薬確認と定期的な残薬の確認が必要だと思われます。

口腔ケアについて

• 誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする必要があります。
• スタッフが歯ブラシや歯磨き粉、コップに水を入れて準備することで、なんとか自力で可能です。
  スタッフが歯磨き中の声かけと見守りを行っていますが、磨き残しが多い為、その後磨き直しが必要です。
• 動作能力的には自分で歯磨きすることは可能ですが、スタッフが見守り、声かけ、磨き残しがないか確認する必要はあると思います。
• 義歯の出し入れは自分でできますが、義歯の洗浄はスタッフが行うことで、口腔内の清潔を保っています。
• 義歯の着脱はご本人が行っていますが、洗浄はスタッフが行う必要があります。
• 口腔ケアに関する意識が欠如しているため、スタッフが声かけし促さなければ自発的に歯磨きをすることはありません。今後も継続的に口腔ケアの声かけをしていく必要があると思います。
• 口腔清潔に関しては、スタッフが水を本人の口元に持っていき、口に含んで吐き出すことで清潔を保持しています。
• 残歯はなく、義歯も使用していないので、スタッフが口腔内をガーゼで拭くことで清潔を保持しています。
• 歯ブラシや歯磨き粉やうがいの水を用意すれば、なんとか自分で行うことができるため、今後も自立支援の為のできる限りご自分でやっていただくように働きかけていきたいと思います。
• 歯ブラシを準備し渡すと本人が歯を磨きますが、ほとんど磨けていないので、スタッフが磨きなおしています。口腔内の清潔保持の為、やはり今後もスタッフの一部介助が必要だと思います。
• 歯磨きはスタッフが行い、口をすすいで吐き出す行為は自分で行っていただいています。
• 自歯で、スタッフが必要物品を準備することで、ご自分で磨くことができます。
• 自歯なし。毎食後にスタッフが準備したお茶や水を飲んで口腔ケアの代わりにしています。
• 自分で口腔ケアは困難ため、スタッフが、スポンジブラシで口腔ケアを実施しています。
• 自分で歯磨きをされますが、磨き残しが多いため、スタッフが再度磨き直す必要があります。
• 食後、介護者が口を開けるように促すと、本人が口を開けるので、入れ歯（義歯）を取り出し洗浄し、口腔内の清潔を保持しています。
• 認知症があり指示が通らず、協力動作は得られないため、スタッフが全介助することで、口腔内の清潔が保持できています。
• 認知症があるため、歯磨きを理解できず、スタッフが全介助で磨く必要があります。
• 認知症で歯磨きの行為がわからず自分では行えないので、介助者が指示しながら歯磨きすることで口腔内の清潔を保持しています。

認知症

• 落ち着かない様子で、センターのホール内を歩かれていました。鞄を持って出ていこうとされるので、お声かけすると『財布を忘れたので取りに帰る』と言われました。こちらではお金を使うことはないとお伝えすると一旦は安心されますが、数分後にはまた同じ行動が見られました。職員がその都度対応しております。

体調不良・緊急対応

• お迎えに行った際は熱もなくお元気そうでしたが、センターに到着後、しばらくするとお元気がなくなったため、看護師がバイタルを測定しました。血圧が〇〇台　体温〇〇度と高いため、しばらくベッドで横になっていただきました。血圧も体温も下がる気配がないため、ご家族へ連絡し、〇時にご自宅へ送迎しております。その後、ご家族が病院受診されております。
• 入浴時に臀部の発赤が確認されました。看護師が消毒し軟膏を塗布した後にガーゼで保護しております。痛みもあるようなので、ご家族へ病院受診のご提案をしております。

その他

• おしぼりや洗濯物たたみ、ゴミ袋の作成などの軽作業を積極的に手伝ってくださいます。今後も役割や居場所を感じていただけるような働きかけをしていこうと思います。