介護予防ケアプラン記入例・文例（総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント）100事例

介護予防サービス支援計画書（予防ケアプラン）
『総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント』
の文例・記入例を100事例掲載！

そんな悩めるケアマネの為に予防プラン
『総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント』を100事例ほど作成しました♪
是非プラン作りの参考にしてください！

今後随時更新していきます

①ホームヘルパー利用者

②デイサービス利用者

外出の機会　他者との交流

外出の機会や友人との交流の場を増やすことで生活リズムを整え、筋力や体力の向上を目指すとともに、生きがいや役割のある日常生活が送れるように支援していきます。

外出の機会　栄養管理　服薬管理

外出の機会を作り、毎日の活動量を増やしていきましょう。また栄養管理や服薬管理を行うことで、病状の悪化を予防し、健康的な毎日が送れるようにサポートしていきます。

外出の機会　健康管理

外出の機会を増やし、体力や筋力の低下を防止することで、心身共に健康的な日常生活が送れるように支援していきます

外出の機会　他者との交流　閉じこもり予防

最近は自宅に閉じこもりになっているため、外出の機会や他者との交流の機会を持ち、以前のように役割や生きがいのある日常生活が取り戻せるように支援していきます。

痛みの軽減　他者との交流

主治医と連携を図り、身体の痛みの軽減に努めながら、自宅での生活に必要な家事について、出来ることは自分で行いながらも、出来ない部分を側面的に支援していきます。また、他者との交流や趣味活動ができる機会を積極的に持つことで、心身の活動性を高めていけるように支援していきます。

退院後　リハビリ

長期の入院を経て、この度退院されました。入院前と比べ体力や筋力の低下も見られ、転倒の危険性が高くなっています。今後は、リハビリもかねて定期的に外出をすることで体力や筋力を回復させ、以前のように活動的な日常生活が送れるように支援していきます。

通所サービス　外出の機会　他者との交流

通所サービスの利用により、外出の機会や他者との交流が増え、日常生活の活性化が図れています。体調不良や夜間など時間帯によって歩行状態が悪い時があるので、安全に生活できる環境整備を行い、今後も安全な日常生活が送れるように支援していきます。

脳梗塞　リハビリ

脳梗塞の発症により、これまで出来ていたことが出来なくなり、日常生活全般にわたり消極的になっています。以前のようにできることが少しでも増えていくように、リハビリテーションを行いながら、出来ない所のサポートを行っていきます。

リハビリテーション

本人の心身の状態や病状、生活歴などを把握したうえで、リハビリを実施していくとともに、充実感や達成感が味わえる役割などを持っていただくことで、意欲的な毎日を過ごすことが出来るように支援いたします

筋力　体力づくり

本人の好きなことや得意なことが十分に発揮できるように、筋力や体力の向上を図り、健康的な体作りをサポートしていきます。

自立支援

本人のペースを尊重しながら、自分でできることを増やしていくように努め、心身共に活動的に毎日を過ごしていけるように支援いたします。

外出の機会確保　地域とのかかわり

毎日の外出を習慣化して、体力や筋力が向上するとともに、地域住民との関わりの場を増やすことで、活動的に毎日が送れるようにしましょう。

リハビリ

リハビリテーションを通じて筋力や体力の向上を図り、日常生活に必要な活動が支障なく行えるようにしていきます。

リハビリ　病状管理

リハビリの成果で徐々に歩行状態は安定してきています。ただ膝や腰の痛みは継続してあり、今後もできる範囲のリハビリを行い、身体機能の向上と痛みの軽減を図っていきます。また、引き続き医療にて病状管理を行い、健康的な毎日が送れるようにしていきましょう。

リハビリ　筋力・体力向上　生きがいづくり

リハビリを継続することで、歩行状態をはじめ身体機能の向上が図られています。今後も体に大きな負担がかからないように注意しながら、リハビリにより筋力や体力を向上させ、役割や生きがいのある日常生活が送れるように支援していきます。

転倒不安　リハビリ

下肢に痛みがあり歩行もやや不安定で、転倒の危険性があります。今後は定期的にリハビリを実施することで、下肢の状態改善と筋力と体力の維持向上に努め、安全な日常生活を送っていただきながら、大好きな趣味活動への参加が続けていけるように支援していきます。

認知症予防　筋力低下予防　外出の機会

最近は徐々に外出の機会が減り、自宅内で過ごされることが多くなっておられます。認知症や筋力の低下を予防するためにも、できる限り外出して運動や他社との交流の機会を増やしていきましょう。

通所サービス　機能訓練

通所介護を利用しながら機能訓練を継続する事で、下肢筋力の強化と歩行状態の安定を図り、また多くの人と交流を持つことで楽しみや生きがいづくりにつなげていきます。

地域活動　役割や生きがい創出　健康管理

これまでの生活や仕事で培った特技や経験が活かせるように、地域の活動に積極的に参加していき、役割や生きがいを持って毎日が送れるように、日々の体力づくりや健康管理に努めていきましょう。

役割や生きがいづくり

『人の役に立ちたい』『地域に貢献したい』という強い思いが実現できるように、ご本人の出来ることや特技などを活かし、地域の中で役割や生きがいを持って生活できるように支援していきます

体力づくり　栄養管理

〇〇と旅行に行くことを目標にして、そのための体力づくりや筋力づくりを行っていきましょう。また栄養のある食事が摂れるように、日々の食事による栄養管理をしっかりと行っていけるように支援していきます。

他者との交流　生きがいづくり

意欲的に外出できる機会を設け、仲の良い友人との交流や若いころからの趣味活動を行うことで、生きがいづくりや役割の創出につなげていく。

痛みの緩和　リハビリ

腰や膝に痛みがあり 立位、歩行は長くできなくなっておられます。在宅生活を継続させるためには現在の身体機能を維持していく必要があるので、今後も定期的にリハビリを行うことで、筋力と体力の向上を目指します。また医療機関にかかることで痛みを緩和し、不安と苦痛の無い暮らしができるように支援していきます。

リハビリ　栄養管理　　運動機能向上

食事摂取量が少しずつ減少してきているので、外出の機会を確保し、体を動かすことで、食欲の増進と栄養状態の改善、そして運動機能の維持向上を図り、意欲的な日常生活が送れるように支援していきます。

夫婦二人暮らし　痛みの緩和　デイサービス

変形性膝関節症、両側肩関節症があり、思うように動けず、入浴などはご主人の介護を受けながら生活されています。家事全般に関してはご主人と協力しながら行われており、夫婦で力を合わせて日々の生活を送られておられます。今後も夫婦二人での生活を継続させていくには、ご本人の身体機能の維持向上と痛みの緩和を考えると同時に、ご主人の負担軽減を考えていくことが不可欠です。

脳梗塞　退院後　リハビリ

脳梗塞で入院後、リハビリの効果もありフリーハンドで歩行が出来るまで回復しました。退院後、住み慣れた自宅での生活を継続していくには、身体機能の維持・向上と脳梗塞の再発防止が重要になります。

デイケア　リハビリ　外出の機会確保

週2回通所リハビリに行かれ、身体機能は現状を維持できています。高齢でもあり、無理のない範囲でリハビリを行い、下肢筋力強化・転倒防止を図ります。また、清潔の保持や外出の機会を確保することで、楽しみや生きがいを作るお手伝いをいたします。

骨折　退院後　住宅改修　通所リハビリ

自宅で転倒し左大腿骨頚部を骨折されましたが、リハビリも無事終了し、ご自宅での生活を再開されることとなりました。意欲的なリハビリの甲斐もあって、身体的には以前と同様のレベルまで回復されました。退院に向けて、住宅改修による玄関の段差解消、手すりの取り付けを行い、安全に生活できる環境を整備いたしました。今後も通所リハビリの利用により継続的な機能訓練を行い身体機能の維持・向上を図り、安全に安心して生活を送って行けるように支援させていただきます。

通所リハビリ　ショートステイ　介護者の負担軽減

奥様の献身的な介護で在宅生活が維持できています。ご本人も通所リハビリでの機能訓練に意欲的に取り組むことで、身体機能の向上や奥様の時間確保のために努力されています。今後も介護者の負担軽減を図っていきながら、ご夫婦が住み慣れた自宅で安心して生活していけるように支援させていただきます。

転倒　骨折　リハビリ　福祉用具

転倒による骨折を繰り返しており、痛みや筋力の低下が見られ、歩行や起居動作が不安定となっておられます。そのためベッド上で過ごす時間が増え、身体機能の低下が心配されます。今後も住み慣れた自宅で生活していくために安全に生活できる環境整備とリハビリ等で筋力を向上させていく事が重要です。

通所リハビリ　入浴　福祉用具貸与

脳梗塞の後遺症により、軽度の右麻痺がありますが、意欲的にリハビリを続けられ、日常生活においてご自分で出来ることも増えています。一方で下肢筋力の低下が見られ転倒の危険性が常にあるため、今後も継続してリハビリを行うことで、身体機能の維持向上を目指していきます。

リハビリ　役割、意欲向上

本人の心身の状況や困りごとを把握した上で、望む暮らしの実現のために、リハビリや好きな事を継続し、充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただくことで、意欲を持ち続け日々過ごすことができるように支援させて頂きます。

リハビリ　運動機能向上

生きがいのある生活を実現する為、まずは外出できる行き先を作り、家族や友人との交流や趣味活動を再び行うことを目指します。そのために定期的にリハビリを実施し、運動機能の維持、向上と介護者の負担軽減ができるよう支援していきます。

リハビリ

ご本人の生活スタイルやペースを尊重しながらも、リハビリや運動量を少しでも増やしていくことで、自分でできることが少しでも増えることを目指し、生きがいと役割を持って生活できるように支援していきます。

退院　リハビリ　栄養管理

退院後は安全に室内を移動できることを目標としてリハビリテーションを続けていきましょう。また同時に栄養バランスの取れた食事の確保と定期的な見守りを受けることで、安心して生活できることを目指します。

リハビリ　介護負担軽減

現在の身体状況を維持するため、リハビリテーションに積極的に参加していきましょう。今後もご本人が安心して自宅で暮らし、またご家族も、安心して外出することができるように支援を行っていきます。

リハビリ　感染対策

健康管理に留意しながら、今後もリハビリテーションを続けて、運動機能の向上を目指していきます。これからは風邪やインフルエンザなど感染症にも充分注意して、病気にならないようにしていく必要があります。

デイサービス　介護負担

通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされておられます。ご家族も、ご本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられます。今後も、ご本人とご家族が笑顔で過ごせるように支援させていただきます。

デイサービス　介護負担軽減　外出の機会確保

ご本人は人との交流に消極的で、引きこもりがちになっています。同居の奥様は介護負担が増大して、少し疲労気味です。今後も継続して夫婦での在宅生活を維持していくには介護者の負担軽減は不可欠です。ご本人の趣味や職歴を活かすことができる通所サービスを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、奥様の介護疲れが軽減できるようにサービスの調整を図り支援していきます。

認知症　介護負担　デイサービス

認知症の進行に伴い、身の回りのことをご自分でされることが難しくなってきております。日中も自宅で過ごされることが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきております。主たる介護者である〇〇も高齢で、日々増えていく介護負担にストレスを感じるようになってきています。今後も夫婦での生活を継続していくには、認知症進行の予防と外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減し、ご夫婦で明るく穏やかな毎日が過ごせるように支援していきます。

デイサービス　運動　交流機会確保

毎日の活動量が低下してきているので、デイサービスで他者との交流や運動の機会を確保することで、生活の中で役割や生きがいが持てるように支援していきます。

デイサービス　入浴　機能訓練

身体の清潔を保つため入浴機会の確保と、身体機能の維持向上を図る為、体操や運動、また社会交流の機会を提供します。今後も、 ADL 低下防止と清潔保持、合わせてご家族の負担を減らしながら、大切な家族とともに笑顔で毎日過ごすことが出来るよう支援していきます。

デイサービス　外出の機会確保　介護負担軽減

体調に配慮しながら、人との交流や外の空気を感じることができる機会を積極的に持つことで、ご本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につなげていけるよう支援していきます。

趣味活動　生きがい

本人の心身の状態や趣味、嗜好を把握した上で、やりたいことや望む暮らしが少しでも見つかるように、時間をかけて一緒に考えていきましょう。日々の生活の中で充実感、達成感を味わえる役割を持っていただくことで意欲的な毎日が送れるように支援していきます。

健康状態の維持　役割　生きがい

自宅での生活が継続出来るよう、健康状態を維持し、出来ることはご自分でしていただきながら、役割と生きがいと活気のある生活が送れるよう支援していきます。

③環境整備・福祉用具利用者

④独居の利用者

交流や外出の機会　独居

下肢の筋力低下と痛みのため歩行状態が不安定となっています。独居で交流や外出の機会が少ないためストレスを抱え込みやすい状況です。今後も身体機能を維持できるようリハビリと他者との交流を継続することで、安心して生活できるよう支援していきます。

配偶者死亡　精神不安定

配偶者がお亡くなりになり、精神的な落ち込みが続いております。今後は独居生活となるので、心身両面からのサポートを行い、できる限り不安や負担なく生活できるように支援していきます。

自立支援　独居　リハビリ

自分でできることは、自分でしたいという気持ちは強く、日々の生活に生きがいをみつけようと活動的、積極的に過ごされています。ご家族の支援を受けながら、独居生活を送られていますが、ご高齢でもあり、下肢筋力の低下や痛み等による転倒等の危険性があります。今後もリハビリの実施や、地域や他者との関わりを持つことで現在の状態を維持し、生きがいや役割のある生活ができるようにサポートしてきます。

自立支援　　独居

出来る限り人に頼らず自分で生活したいと頑張っておられますが、独居のため、日常生活上の不自由さを感じておられます。無理のない範囲でできることは自分で行い、自分ではできない部分は介護保険サービスを利用することで、自宅での生活を継続できるように支援していきます。

独居　服薬　地域の声掛け

現在お一人で生活をされています。お一人では不安になられることが多いため、サービス事業所や近所の方々で定期的に見守りや声掛けを実施していきます。薬を飲み忘れていることもあるので、訪問時にご本人と一緒に服薬できているか確認しています。今後も、現在の生活が継続できるよう各関係機関がチームとなって支援していきます。

独居　退院後

〇〇の為、〇〇病院に入院されました。その後病状も安定されましたので、〇月〇日に退院の運びとなりました。現在の病状や、身体状況等を確認し、サービス内容を見直しました。退院後は、一人暮らしでも安心して生活できるように各介護保険サービスを利用して生活を支えていきます。また病状が悪化しないように、医療機関としっかりと連携して、安全に穏やかに過ごされるように支援していきたいと思います。

⑤認知症の利用者

認知症進行予防　交流の機会確保

認知症の進行防止に努めながら、他者との交流の機会を持つことで、活動的に過ごすことができ、夜はゆっくりと安眠できることを目指します。今後も、自宅でご家族と仲良く、笑顔で暮らすことができるように支援していきます。

認知症　コミュニケーション方法　趣味

認知症の状態をしっかりと把握して、症状の緩和と進行防止を目指していきましょう。コミュニケーションは理解しやすい言葉かけを行い、本人の尊厳と理解度に配慮した声かけを行っていきます。趣味の園芸や季節感を味わうことができる外出の機会を確保することで、心を穏やかに笑顔で過ごすことができるように支援させて頂きます。

認知症　外出の機会確保

外出の機会を積極的に持っていただくことで、心身の活動性を高めていけるようにし、日常生活に生きがいと役割を持ってもらうことで、認知症の症状緩和に繋がるよう支援していきます。

認知症　生きがい　役割

認知症の症状の緩和と進行防止のため、他者と関わりを持ち、これまで生活してこられたこだわりや、強い思いを大切にして、その中から生きがいや役割を見つけていただけるよう支援していきます。

⑥病状管理・健康管理の必要な利用者

痛みの軽減　病状管理

体の痛みについて少しでも軽減できるように、定期的に病院受診を行い病状管理を行っていきましょう。今後も心身ともに穏やかな生活ができるよう、チームでサポートしていきます。

脳梗塞　栄養管理　健康管理

脳梗塞後遺症により半身麻痺がある為、日常生活に不自由を感じておられますが、ご本人のこれまでの努力により、すこしずつ状態も改善しております。今後も健康管理や栄養管理、運動をしっかりと行い、健康的な毎日が送れるようにしていきましょう。

病状管理　栄養管理　服薬管理

病状の悪化や病気の再発を防止するため、日々の運動により筋力や体力をつけ、また栄養管理や服薬管理をしっかりと行っていきましょう。

通院　服薬管理　栄養管理

体調や病状の変化に気を配りながら、定期的な病院受診や服薬管理、また栄養のある食事を摂ることで、病状の悪化を予防し、健康的な日常生活が送れるように支援していきます。

運動　栄養　血圧　体重コントロール

運動や食生活を管理していくことで、血圧や体重をコントロールして病状の悪化や再発を予防していきましょう

在宅酸素　リハビリ

呼吸器疾患のため、在宅酸素療法継続中です。入院生活が長かったため、下肢筋力の低下が見られます。無理のない範囲で運動療法を行い、筋力・体力の回復を目指すと同時に、在宅酸素管理を医療機関としっかり連携しながら行い、不安なく穏やかな生活が送れるように支援いたします。

脳梗塞　半身まひ　糖尿病　高血圧

糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にあります。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクを軽減することで、安心して健康的な生活が送れるように支援していきます。

糖尿病

糖尿病の診断があり、今後病状悪化の危険性があります。栄養管理と、血糖管理、さらに定期的に運動することで病状を安定させ、体力や意欲が向上していくように支援していきます。

脳出血

脳出血の既往があり、今後も再発を予防する事が重要になります。血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減し、不安なく穏やかな毎日が送れるように支援いたします。

パーキンソン病

パーキンソン病のため、振戦や小刻み歩行、前のめり歩行になることで転倒する危険があります。今後も、病状悪化と転倒防止のために運動や内服治療を続け、安全に安心して生活できるように支援していきます。

独居　健康管理　栄養管理

お一人暮らしの為、栄養管理や健康管理が十分にできない状況です。ヘルパーによる家事支援を受けることで、栄養や服薬の管理を行い、筋力や体力を維持・向上させ、安心して自宅での生活を継続できるように支援いたします。

慢性関節リウマチ

慢性関節リウマチにより両手指の変形や制限があり、自宅での生活に不安を抱えておられます。医療機関としっかりと連携し、治療や服薬を適切に行うことで、痛みの軽減や病気の進行を予防し、不安の無い穏やかな生活が送れるように支援していきます。

退院　介護負担軽減

退院直後であるため体調管理に注意しながら、1日でも早く自宅での生活に慣れ、健康に過ごせるようにすると同時に、介護者の負担が過度にならないように配慮し、自宅で夫婦ともに暮らすことができるように支援していきます。

痛み　痺れ緩和　介護負担軽減

痛みや痺れを緩和し、ご本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していきます。またご家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるよう支援していきます。

病状管理、栄養管理、運動管理

主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止し、自宅での生活が安全に安心して継続できるように支援していきます。

病状管理　栄養管理　血圧　血糖　体重管理

病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールし、いつまでもご自宅で安心して生活できるように支援していきます。

病状管理　介護負担軽減

介護保険サービスを利用することで、病状の管理と疼痛軽減、褥瘡の予防を行い、安心して不安なく生活できることを目指します。そのためには、介護者の負担を軽減していくことも同時に考え、ご夫婦でいつまでも心穏やかに生活出来るよう支援していきます。

病状管理

主治医の病状管理を受けて、出来る限り病気の進行、再発を防止します。ケアチーム全体で情報の共有ができ、ご本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けたいと思います。今後も、夫婦ともに在宅での生活が継続できるように支援していきます。

病状管理　服薬管理　地域住民の声かけ

病状変化や薬の飲み忘れに注意し、安心して生活できるように、介護保険サービスだけでなく、地域住民の見守りや声かけを受けながら、安心してお一人暮らしが継続できるように支援していきます。

病状管理　介護負担軽減

医師や看護師による医学管理を受けながら、安心して自宅での生活ができるよう支援します。また介護者の負担を軽減できるよう必要な社会資源を提供し、ご本人家族ともに健康で明るく過ごせるように支援していきます。

病状管理　病院受診

定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにします。今後もご本人と家族が安心して生活出来るように支援していきます。

⑦施設入居者

ケアハウス　有料老人ホーム　サービス付き高齢者向け住宅

ご家族や施設職員の見守り・声掛け、また介護サービスの利用により穏やかな毎日を過ごされております。季節の行事や趣味活動、レクリエーションに参加されることで、毎日の楽しみや生きがいづくりに繋がっていくようにします。またヘルパーの支援により、日常生活上の困りごとを解決できるようにします。

有料老人ホーム　　ヘルパー

有料老人ホームにも慣れて、生活にリズムもできておられます。また少しずつご自分でできることも増えて毎日の生活も活性化してきております。今後も、自分でできることは自分で行いながら、出来ないこと・困りごとはヘルパー援助や施設職員の介助により解決していけるようにし、現在の身体機能を保ち、楽しみをもって穏やかな生活ができるように支援させていただきます。

サービス付き高齢者向け住宅　　定期巡回・随時対応型訪問介護看護

サービス付き高齢者向け住宅での生活にも慣れてこられました。今後も定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用することで、1人で行うことが難しい入浴や家事等の支援を行い、施設での生活が穏やかに安心して暮らせるように支援いたします。また、福祉用具を利用し、安全に生活できる環境整備も行っていきます。

サービス付き高齢者向け住宅　　認知症　外出の機会確保

サービス付き高齢者向け住宅で穏やかに生活が出来ております。一方で認知症の進行も見られ、できないことが少しずつ増えており、日常生活全般にわたり声かけや見守り、一部介助が必要になっておられます。認知症の進行防止と、生きがいづくりのために外出の機会を確保し、暮らしのなかに楽しみと生きがいを持って生活できるように支援していきたいと思います。