ケアマネ文例・記入例集

介護予防ケアプラン記入例・文例(支援計画 後半部分)

介護予防サービス支援計画書(予防ケアプラン)後半部分
・目標
・目標についての支援のポイント
・本人等のセルフケアや家族の支援 インフォーマルサービス
・介護保険また又は地域支援事業


事例集(100事例)

①運動・移動について

(目標) 目標についての支援のポイント 本人等のセルフケアや
家族の支援 
インフォーマルサービス
介護保険または
地域支援事業
〇〇まで歩いて行くことができる 転倒に注意しながら行う (本人)リハビリテーションへの参加 リハビリテーションへの参加
(家族)移動時の見守りおよび声かけ 下肢筋力アップのための歩行訓練
歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
〇m歩けるようになる 疲労感が強い時は運動を控えるようにする (本人)活動の場への参加/声掛け/他者との交流 アクティビティの実施・参加
(家族)外出時の付き添い いろいろな人とコミュニケーションをとる
杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
1日1回は外出する 外出することが負担にならないように、楽しみを取り入れるようにする (本人)愛犬の〇〇と散歩する 下肢筋力アップのための歩行訓練
運動習慣を身に付け、毎日〇分程度体を動かす モチベーションが維持できるように声かけをしながら実施する (本人)近くの公園まで散歩に出かける 転倒予防のリハビリテーション
(本人)リハビリメニューの作成に関与する
運動量は負担がかかりすぎないように配慮する (家族)週に〇回は外出に連れ出す リハビリメニューを作成する(本人と一緒に作成する)
安心して、買い物や外出が出来るようになる 疲れやすいので、しっかりと休憩を取りながら行う (本人)近所のスーパーに買い物に出かける 下肢筋力アップのため杖を使用して訓練する
(家族)一緒に買い物に行く リハビリ目標を一緒に考える
歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
安全に一人で外出できるようになる 脱水にならないように十分注意する (本人)外出行事への参加 屋内歩行訓練
(本人)毎日散歩に出かける リハビリメニューを作成する
本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行うようにする (インフォーマルサービス)外出の声かけ、付き添い、見守り リハビリシューズの選定・着用
歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
安全に屋外での移動ができるようになる 運動が無理なく継続できるように、体調に配慮しながら実施する (本人)レクリエーションの参加(体操・お茶会の参加・季節行事の参加) 下肢筋力のトレーニング
リハビリメニューを一緒に作成する レクリエーションの参加(体操・お茶会の参加・季節行事の参加)
歩行器レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
自力で通院できるようになる モチベーションが維持できるように声かけをしながら実施する (本人)毎日の運動習慣を身に付ける ヘルパーによる通院介助(移動時の見守り、声かけ)
本人の生活スタイルやペースを尊重しながら、リハビリや運動量を少しでも増やしていくようにする (本人)定期的に散歩に出かける
散歩など外出の機会が増え、気分転換が図れるようになる 体を動かさなければ、筋肉量が低下し関節の可動域も制限されるため、出来る限り運動を続けていく事が重要であることをしっかり説明する (本人)毎日の運動習慣を身に付ける レクリエーション等に参加し、楽しい時間を過ごす。
高齢でもあり、無理のない範囲でリハビリを行い、下肢筋力強化・転倒防止を図る (インフォーマルサービ)散歩の声かけ 付き添い 下肢筋力の向上訓練
リハビリで体力・筋力をつけ、自分一人で外出できるようになる リハビリシューズの選定について理学療法士等にアドバイスをもらう (本人)リハビリ体操の参加 リハビリ目標を一緒に考える
リハビリ目標は必ず一緒に考える (本人)自宅の周辺を杖を使いながら定期的に散歩する リハビリシューズの選定・着用
下肢筋力の向上訓練
近くの公園まで歩けるようになる 慣れるまでは不安が大きいと思われるので、しっかりと声かけをしながら行う (本人)愛犬の〇〇と散歩する 活動の場への参加/声掛け/他者との交流
(家族)運動しやすい服を準備する 定期的に運動をして柔軟な体作りをする
仲間の協力をもらいながら実施する (インフォーマルサービ)友人による散歩の付き添い、見守り 杖レンタル※一人で安全に移動動作を行うために必要
杖を使っての移動訓練
自力で買い物に行けるようになる モチベーションが維持できるように声かけをしながら実施する (本人)毎日の運動習慣を身に付ける 下肢筋力アップのため杖を使用して訓練する
(本人)定期的に散歩に出かける 下肢筋力の向上訓練
屋外外出訓練
1週間に1回は近所のスーパーまで買い物に行くことができる 目標を明確にイメージしてもらうことでモチベーションを維持してもらう (本人)毎日の運動習慣を身に付ける 歩行訓練などの筋力トレーニング
(家族)買い物に付き添う レクリエーション活動への参加
家事や買い物・散歩が毎日できる 運動が無理なく継続できるように、体調に配慮しながら実施する (本人)毎日の運動習慣を身に付ける 理学療法士・作業療法士による機能向上訓練
家族に訓練方法の助言・指導を行い自宅でも実施できるようにする (家族)外出の声かけ、付き添い 筋力アップ訓練
自宅内で安全に歩行することができる 住宅改修の内容や費用についてしっかりと事前に話し合う (本人)自宅内で手すりにつかまりながら自力で移動する 廊下および玄関に手すりを設置する
(本人)できる限り外出の機会を作り下肢筋力を強化する
腰の痛みを軽減し外出する機会を増やす 痛みの状況を確認しながら無理せずに実施する (本人)痛みを軽減できる腰痛体操を行う 腰痛予防プログラムの実施
コルセットの着用
自宅内で転倒せずに歩行することができる 転倒しやすい箇所をしっかりと確認する (本人)手すりにつかまりがながら安全に歩行する 転倒しやすい箇所に手すりを取り付ける(住宅改修)
(本人)自宅内でもできる限り体を動かすようにする

②日常生活(家庭生活)について

(目標) 目標についての支援のポイント 本人等のセルフケアや
家族の支援 
インフォーマルサービス
介護保険または
地域支援事業
住環境の清潔を保ち、清潔な衣類を身に付けることができる 出来ることはしていただき、あくまでも出来ない部分をヘルパーによる支援で補う (本人)出来る家事は少しでも自分で行う 洗濯援助(洗濯・洗濯干し・取り込み・収納)
掃除援助(居室・トイレ・キッチン)
衣類の整理等、困りごとのお手伝い
快適な環境で在宅生活を継続することができる ヘルパーによる支援で依存的にならないように、できるところはやってもらうようにする (本人)室内のごみを集める 洗濯・そうじ(トイレ・居室)
(本人)掃除の方法を教わる ゴミ捨て
衛生的な部屋で清潔な衣類や寝具を使用することが出来る 残存機能を活用することで、心身機能の維持・向上を目指すことを心掛ける (本人)自分でできる場所は自分で掃除する 洗濯(乾燥)・居住スペースの掃除・シーツ交換
室内の整理整頓を行うことで障害物がなく安全に室内を移動する事が出来る できることはご自分でしていただき、残存機能の維持向上に留意する (本人)自分でできる場所は自分で掃除する 掃除(玄関・廊下・トイレ・洗面所・居室・寝室)
衣類整理
ベッドメイク
布団干し
ゴミ出し
身の回りの整理整頓は自分でする 少しでも自分でできることが増えるように支援し、気力や体力が回復していくようにする (本人)身の回りの整理整頓はヘルパーに教わりながら少しでも自分で行うようにする 掃除支援(居室・トイレ・浴室)冷蔵庫の中の整理
身の回りの整理整頓
洗濯機の使い方を覚え、自分で洗濯することができる
『いつまでも自分の家で生活したい』という強い思いを実現するために、ご自分でできることはしていただきながら、出来ない部分はヘルパーによる側面的な支援を行っていく (本人)選択ははヘルパーに教わりながら少しでも自分で行うようにする 洗濯支援(自分でできるように声掛け見守りを行う。)
出来ない所は一部介助する
購入する物をヘルパーと相談して買い物する 一緒に買い物に行くことが難しい日はヘルパーが買い物代行する (本人)献立をあらかじめ決めておく 買い物代行
体調が良いときは買い物に同行
冷蔵庫内の整理
食材を確保し、おいしく栄養のある食事をしたい 献立を考える際は料理の写真を見てもらいながら考える (本人)献立を自分で決める 買い物援助(食材・日常生活必需品) 食材については、本人に確認(相談)し購入する
自分で商品を見て買い物することができる 少しでも体力や筋力が回復するように、自分でできることは自分でしてもらうようにする (本人)買い物に行けるだけの体力をつける 買い物等支援(本人と一緒に買い物に行く。)
バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる 医師の療養上の指示や助言を聞き、本人の生活に反映できるようにする (本人)出された食事は残さず食べるようにする 食事の準備(朝食・夕食)
食事の見守り
病気の再発や悪化を予防するため、毎日の健康状態を確認する (本人)毎日の運動習慣を身に付ける 下膳・後片づけ
水分補給
運動機能向上訓練
適切な食事を、規則正しく食べる事が出来る ヘルパーによる支援で依存的にならないように、できるところはやってもらうようにする (本人)出来る家事は少しでも自分で行う 調理援助
台所の片付け
冷蔵庫内の確認(食材の日付の確認・片付けおよび処分)
自分で出来る調理等は行う
介助を受けながら調理ができるようになる 献立を考える際は料理の写真を見てもらいながら考える (本人)献立をあらかじめ決めておく 献立・メニューの作成
役割分担の確認
出来るところは自分で行ってもらう
本人ができるところは時間をかけてでも自分でやってもらうようにする (本人)調理の下ごしらえ 調理の下ごしらえ
切りやすい食材のカット
座りながらでもできる環境を作る
自分で調理ができるようになる 調理することに対して意欲がわくような働きかけを行う (本人)簡単な調理を教わりながらやってみる 献立・メニューの作成
(本人)自分で献立を考えてみる ヘルパーによる調理援助
(家族)調理していることについて褒める 台所の片づけ
家事を手伝ってもらいながら自分でも行うことが出来る 介護保険サービスだけでは補いきれない部分もあるので、地域住民の協力や自費サービスも検討する (本人)出来る家事は少しでも自分で行う 掃除(居室部分・トイレ・風呂場を使用した時は浴室も実施)
買い物(日用品・食材の購入)
(インフォーマルサービス)町内の人にゴミ捨ての協力をお願いする ごみ捨て
洗濯干し
室内環境を整え、転倒する危険性を無くす ヘルパーによる支援で依存的にならないように、できるところはやってもらうようにする (本人)出来る家事は少でも自分で行う 掃除(居室・台所・廊下)
ゴミ捨て(自分で出来ない時)
掃除(トイレ・浴室)
衣類の整理等(自分で出来ない時)
一般的な家事援助

③社会参加、対人関係・コミュニケーションについて

(目標) 目標についての支援のポイント 本人等のセルフケアや
家族の支援 
インフォーマルサービス
介護保険または
地域支援事業
家族以外の人との交流の場を作る事により、生活領域が拡大される 慣れるまでは不安が大きいと思われるので、しっかりと声かけをしながら行う (本人)レクリエーション・行事への参加 レクリエーション・行事への参加
(家族)外出の声かけ、付き添い 個別機能維持訓練
交流の場でいろいろな人とコミュニケーションが取れるようになる 話をしっかり傾聴する (本人)レクリエーション等に参加し、楽しい時間を過ごす。 外出行事への参加
(本人)近所の親しい友人とおしゃべりをする 活動の場への参加/声かけ/他者との交流
交流の場に参加し、会話や活動参加など気分転換できる 充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただくよう働きかける (本人)社会的交流、アクティビティ、行事の参加 ティータイムを楽しむ
ゲームに参加する
他の利用者とコミュニケーションをとる
職員との雑談
友人と外出して生きがいを持って生活する 仲間の協力をもらいながら実施する (本人)友人と一緒に外出する レクリエーション・行事への参加
(本人)外出行事(買い物 花見等)に参加する 個別機能維持訓練
(インフォーマルサービ)友人から外出の声掛けをしてもらう ストレッチ体操
昔からの友人たちと楽しく会話ができる 仲間の協力をもらいながら実施する (本人)地域のボランティア活動に参加する 個別機能維持訓練
レクリエーション・行事への参加
マシントレーニング
(インフォーマルサービ)友人による散歩の付き添い、見守り
町内会で役割を持って活動することが出来る 本人のペースに配慮しながら、友人や知人、近隣住民からの声かけを頻繁に行う (本人)町内会の活動で自分ができそうなことを決める 運動機能向上訓練
(本人)定期的に運動の機会を持ち、体力や筋力をつける レクリエーション活動への参加
(インフォーマルサービ)友人による散歩の付き添い、見守り
近所の〇〇クラブに参加する モチベーションが維持できるように、クラブの仲間に声かけをしてもらう (本人)近所の〇〇まで散歩を日課にする 個別機能維持訓練
(本人)自宅内でもできる限り体を動かすようにする レクリエーション・行事への参加
(インフォーマルサービ)友人から外出の声掛けをしてもらう
○○クラブに参加して友人を作る まずは〇〇クラブまでの距離を歩けるようになるまで筋力をつける (本人)近所の〇〇まで散歩を日課にする 個別機能訓練の実施

④健康管理について

(目標) 目標についての支援のポイント 本人等のセルフケアや
家族の支援 
インフォーマルサービス
介護保険または
地域支援事業
服薬管理をしっかりと行うことができる 服薬と運動療法を同時に実施していく事が重要 (本人)服薬状況の確認(お薬カレンダー活用) 居宅療養管理指導
薬の処方
服薬介助・声掛け
本人及び家族に服薬の重要性について理解してもらうようにする (本人)薬の服用を習慣づける。 服薬状況の確認(お薬カレンダー)
服薬方法の指導
適切な治療を受けるため、日頃の様子を医師にしっかりと伝えるようにする ヘルパーによる服薬の声かけ
薬の管理を自分でできるようになる お薬の説明書を活用して、服薬の重要性を理解してもらう (本人)お薬カレンダーを活用する ヘルパーによる服薬の声かけ・確認
医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う 医療と連携し、病状の把握や指示に基づく健康管理をしっかりと行っていく (本人)少しでも体を動かして体力をつける ヘルパーによる通院介助
通院時、最近の様子を医師に伝える
急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を行う 診察室にて医師の診断を記録する
(本人)栄養のある食事を摂るようにする 診察・治療費等の支払い
毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止する 定期通院及び必要時の通院をする。
定期的な受診の為の外出が安心して出来る 主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行う (本人)毎日の運動習慣を身に付ける 主治医による診察
身体(健康)状態の確認及び把握
内服薬の処方及び確認
多くのサービス提供者(機関)との連携を密にし、しっかりと情報共有できるようにする (本人)薬の服用を習慣づける。 定期的な受診
必要時の受診
多職種での情報共有
しっかりと病状の管理を行う 日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防・早期発見を行っていく (本人)定期的に主治医の診察を受ける 主治医による診察、薬の処方
専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援する 体調観察(発熱・痰の色、量)
バイタルチェック
現在の病気を悪化させないようにする 味付けに関しては塩分量と本人の好みの味付けとのバランスに配慮する (本人)栄養バランスの取れた食事を摂るようにする 主治医による診察
病状観察、服薬の確認、塗薬
飲酒や喫煙については長年の生活習慣もあるのでストレスとのバランスに充分配慮する (本人)飲酒と喫煙については決められた時間と量を守るようにする 体調観察、バイタルチェック、皮膚観察、塗薬
食事の提供(病気に配慮する)
体調の変化を早期に発見でき、病状の悪化を予防する ケアチーム全体で定期的に顔を合わせる機会を設け、しっかり情報共有できるようにする (本人)忘れずに服薬する 主治医による診察
元気がない、食欲がないなど、いつもと違う様子を見逃さないようにする 通院介助
(本人)栄養のある食事を摂るようにする 病状観察/服薬管理・声掛け・確認/通院介助
多職種での情報共有
定期的に病院受診を行い、健康的な毎日を送る 本人が抵抗感なく受診してもらえるタイミングを考える (本人)栄養バランスの取れた食事を摂るようにする 家族が必要に応じてバイタル測定
(本人)毎日の運動習慣を身に付ける 訪問看護によるバイタル測定
本人が納得する形で受診してもらえるように働きかける (家族)家族の付き添い介助で安全に移動が出来る 予後予測
(家族)通院介助および必要に応じ主治医の指示を仰ぐ 状態の報告を家族に行ない、適時状態に合わせて受診を勧める
医学的管理のもと、痛みを緩和させる 痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。 (本人)栄養バランスの取れた食事を摂るようにする 定期的に病院受診を行う
医師からの助言、アドバイス
(本人)毎日の運動習慣を身に付ける 薬の処方(内服 注射)
温熱療法 鎮痛剤
(本人)服薬管理 服薬管理、服薬確認
腰の痛みを軽減し外出する機会を増やす 痛みの状況を確認しながら無理せずに実施する (本人)痛みを軽減できる腰痛体操を行う 腰痛予防プログラムの実施
コルセットの着用
転倒せずに安全に歩行することができる 血流が悪くなっているため、転倒などによる悔過が注意する必要がある。 (本人)毎日の運動習慣を身に付ける 段差の解消および手すりの取り付け
下肢筋力向上のためのリハビリ
(本人)自宅でできる限り体を動かすようにする 粗鬆症治療薬の内服および注射
骨密度を維持する為の食事を摂る
カルシウムやビタミンD
定期的に日光に当たる
不安な気持ちを少しでも解消する 心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるようする (本人)定期的に日光浴を行う 話しの傾聴
安否確認・声掛け