ケアマネ文例・記入例集

介護予防ケアプラン記入例・文例(目標についての支援のポイント)

介護予防サービス支援計画書(予防ケアプラン)目標についての支援のポイント
事例集(250事例)

①リハビリテーションについて

  • 運動が無理なく継続できるように、体調に配慮しながら実施する
  • 体を動かさなければ、筋肉量が低下し関節の可動域も制限されるため、出来る限り運動を続けていく事が重要であることをしっかり説明する
  • 痛みが強いときは無理をしないようにし、リハビリテーションは中止する
  • 膝や腰の痛みに配慮しながら行うようにする
  • 目標に対して頑張りすぎてすまうところがあるので、焦らないように周囲が働きかけていく
  • 脱水にならないように十分注意する
  • 運動に関しては、休憩と水分補給をしっかりと行いながら実施するようにする
  • 疲れやすいので、しっかりと休憩を取りながら行う
  • できることは自分でしてもらい、残存機能の維持向上に努める
  • 目標設定(〇〇まで一人で行くことが出来る)を明確にすることでリハビリ意欲の向上につなげていく
  • 本人の楽しみや趣味を運動量の増加につなげていく工夫を行う
  • 転倒に注意しながら行う
  • 仲間の協力をもらいながら実施する
  • 慣れるまでは不安が大きいと思われるので、しっかりと声かけをしながら行う
  • 疲労感が強い時は運動を控えるようにする
  • モチベーションが維持できるように声かけをしながら実施する
  • 立位や座位の姿勢を定期的に理学療法士等に点検してもらう
  • 体を動かさないと筋力が衰え、関節の動きも制限されてしまうことを理解してもらう
  • リハビリシューズの選定について理学療法士等にアドバイスをもらう
  • リハビリメニューを一緒に作成する
  • リハビリ目標は必ず一緒に考える
  • モチベーションが維持できるように声かけをしながら実施する
  • 自身や意欲を失わないように、声掛けや励ましを行うようにする
  • 家族に訓練方法の助言・指導を行い自宅でも実施できるようにする
  • 高齢でもあり、無理のない範囲でリハビリを行い、下肢筋力強化・転倒防止を図る
  • 充実感や達成感が味わえるような役割などを持っていただくよう働きかける
  • 本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行うようにする
  • 筋力の向上だけでなく、安全に生活できる環境整備も同時に行う
  • 本人の生活スタイルやペースを尊重しながら、リハビリや運動量を少しでも増やしていくようにする
  • 運動を習慣づけることは重要であるが、本人の生活スタイルを尊重し、過度なストレスがかからないように配慮する
  • 出来ることと出来ないことを明確にして、少しずつでもできることを増やしていくようにする

②外出・交流・気分転換について

  • 運動が無理なく継続できるように、体調に配慮しながら実施する
  • サービス事業所をイメージしてもらえるようにパンフレットなどを活用する
  • サービスの提案については強制にならないように注意する
  • 外出予定を忘れないようにカレンダーを活用する
  • 外出した日はカレンダーに目印をつけ、達成感を味わえるようにする
  • カレンダーやメモを活用し、役割や日課がわかるように見える化する
  • はじめは義務的であっても、いずれ楽しみとなり積極的に外出できるようにする
  • 昔からの仕事や趣味を活かせるような動機付けを行う
  • サービス利用の提案について理解してもらえない場合は主治医から説明してもらう
  • まずは外出できる行き先を作り、他者と交流する場を作ることを優先する
  • 食事摂取量が少しずつ減少してきているので、外出の機会を確保し、体を動かすことで、食欲の増進と栄養状態の改善を図る
  • 日中の活動量を増やし、生活リズムを整えていく
  • 趣味活動や好きなことをすることでストレスの発散を行う
  • 大切にしている愛犬〇〇との生活を意欲向上の動機付けにする
  • 本人の生活の中で楽しみを見つけ、充実した毎日が送れるようにする
  • 定期的に外出の機会を確保することで、生活リズムが整うようにする
  • デイサービスで他者との交流や運動の機会を確保することで、生活の中で役割や生きがいが持てるようにする
  • おしゃれや身だしなみに配慮して、外出したくなる動機につなげていく
  • 日中しっかりと体を動かし、夜間はよく休み、生活リズムを整えていく
  • 日頃どんな生活をしているか確認し、それを話題にする
  • 本人が関心を持っていることを事前に確認し話題にする
  • 出来る限り本人の興味があることについて傾聴する
  • 仲間の協力をもらいながら実施する
  • 慣れるまでは不安が大きいと思われるので、しっかりと声かけをしながら行う
  • 友人や話し相手ができるように、スタッフが間に入るようにする
  • 利用に慣れるまでは、声かけや見守りをしっかり行うことで、利用中止にならないようにする
  • 家族の一員として、役割を持って生活できるように工夫する
  • 会話が弾むような雰囲気づくりを行う
  • 楽しみを取り入れながら、意欲的に参加できるように配慮する
  • 本人の趣味や嗜好にあった交流の場の情報提供を行うようにする
  • 趣味の会などの情報提供を行う
  • 受容的な態度で接するよう関係者にお願いする
  • 出来ることはご自分で行いながら、役割と生きがいと活気のある生活が送れるようにする
  • 人との交流や外の空気を感じることで、生活意欲の向上につなげていくようにする
  • 人と話をする事で、前向きな気持ちで過ごせるようにする
  • 精神状態が不安定になることもあるため、声かけ・見守りを怠らないようにする
  • 他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるよう配慮する
  • 本人の趣味、嗜好を把握した上で、やりたいことや望む暮らしが少しでも見つかるように配慮する
  • 新たな楽しみや役割をもち、意欲が向上するような働きかけを行う
  • 本人の趣味や職歴を活かすことができるように配慮する
  • 本人の昔の話(仕事 子育て等)を傾聴する
  • 利用者と会話ができるよう働きかける
  • 利用者同士の会話を仲介する

③入浴について

  • 着脱がしやすい衣類を選ぶ
  • 入浴時に全身の状況について確認する
  • 衣服の着脱は健側から脱いで、患側から着る
  • 手の届くところは自分でやってもらい、手の届かない所は職員が介助する
  • 前側は自分で洗い、後ろ側(背中やお尻)は職員が介助する
  • 全身状態の確認 しっかり声かけを行いながら行う
  • 体調不良は無理をせず介助を行う
  • 体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う
  • 着脱しやすい衣類を選択する
  • 入浴できない時はシャワー浴、清拭対応を行う
  • 入浴後の水分補給をしっかりと行う
  • 入浴後の軟膏塗布を忘れないようにする
  • 入浴前に必ずバイタルチェック(血圧・体重測定)
  • 本人のできることは時間がかかっても、自分でやってもらうようにする
  • 入浴は身体の保清だけでなく、全身状態の確認の機会として活用する
  • 入浴は身体の保清だけでなく、血流の改善や痛みの軽減効果があることを理解してもらう
  • 保湿剤を使用するなどして、必要以上に皮脂や水分が失われないように注意する

④食事について

  • できる限り自分で食べてもらうようにするが、難しい場合は介助する
  • 座席の配置に配慮する
  • 自分で食べられない時は介助する
  • 少しでも自分で食べられる様に食器を工夫する
  • 少しでも自分で食べられる様に食事形態を工夫する
  • 食べやすく、飲み込みしやすい献立に工夫する
  • 食べやすい食事形態の工夫をする(刻み食 とろみ食 やわらか食)
  • 食事の自力摂取を促す・声掛け・見守り
  • 食事は一緒に食べるようにする
  • 食欲がない時は栄養補助食品の導入も検討する
  • 食事中に座位が保てるように、椅子やクッションを工夫する
  • 食事中の姿勢(座位)を検討する(座面の高さや テーブルの高さ)
  • 食事量・水分量の確認を必ず行うようにする
  • 本人のできることは時間がかかっても、自分でやってもらうようにする
  • 食習慣の改善は必要であるが、本人の生活スタイルや嗜好を尊重し、過度なストレスがかからないように配慮する
  • 食事制限については、本人が納得できる許容範囲をあらかじめ決めておくようにする
  • 配食サービスの活用により食事の確保と安否確認も同時に行う

⑤家事について

  • 『いつまでも自分の家で生活したい』という強い思いを実現するために、ご自分でできることはしていただきながら、出来ない部分はヘルパーによる側面的な支援を行っていく
  • 一緒に買い物に行くことが難しい日はヘルパーが買い物代行する
  • 献立を考える際は料理の写真を見てもらいながら考える
  • 出来る家事と出来ない家事を明確にして、出来ないことをヘルパーの支援で補うようにする
  • できることはご自分でしていただき、残存機能の維持向上に留意する
  • ヘルパーによる支援で依存的にならないように、できるところはやってもらうようにする
  • 医師の療養上の指示や助言を聞き、本人の生活に反映できるようにする
  • 介護保険サービスだけでは補いきれない部分もあるので、地域住民の協力や自費サービスも検討する
  • 出来ないことだけでなく、出来ることや出来そうなことにも着目して支援していく
  • 自分でできるところは時間がかかっても自分でやってもらうようにする
  • 自分でできることについてはなるべく手伝わずに、自分でやってもらうようにする
  • 好きな献立を把握して、それを自分で作ることを目標にしモチベーションを維持する
  • 骨折した部位の負担に配慮しながら、出来ることはなるべく自分で行ってもらう
  • 残存機能を活用することで、心身機能の維持・向上を目指すことを心掛ける
  • 主たる介護者である妻も高齢で、自分の身の回りのことをするのが精一杯なため、介護者の負担軽減にも充分配慮する
  • 出来ることはしていただき、あくまでも出来ない部分をヘルパーによる支援で補う
  • 少しでも自分でできることが増えるように支援し、気力や体力が回復していくようにする
  • 少しでも体力や筋力が回復するように、自分でできることは自分でしてもらうようにする
  • 長年連れ添った妻が亡くなられて以来、自分で家事をする気力や体力もなくなってきているので、精神的なサポートを行いながら実施する
  • 病気の再発や悪化を予防するため、毎日の健康状態を確認する
  • 体調不良により家事を行うことが難しくなっているため、ヘルパーによる家事援助によって生活を支えていく必要がある
  • 毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活が継続できるようにする
  • 痛みが強いときは無理をしないようにし、ヘルパーが介助する
  • 本人のできることは時間がかかっても、自分でやってもらうようにする
  • 食事療法については、本人のストレスとのバランスに配慮しながら制限する
  • 栄養管理については本人の嗜好にも配慮しストレスがたまり過ぎないようにする
  • 本人が自分のペースで生活出来るように支援する
  • 出来ることが少しでも増えることで達成感を感じ、本人の意欲を向上させることが必要

⑥病状管理・健康管理について

  • 味付けに関しては塩分量と本人の好みの味付けとのバランスに配慮する
  • 医師からの指示について理解が難しい時にはケアマネジャーが同行する
  • 本人のQOLを高めるために痛みを軽減出来るよう、医師との連携をしっかりと行う
  • 本人と家族に病気に対して、病気について正しく理解してもらうことが重要
  • 脳梗塞再発のリスクがある為、血圧、運動、栄養管理が重要であることを理解してもらう
  • 飲酒や喫煙については長年の生活習慣もあるのでストレスとのバランスに充分配慮する
  • ケアチーム全体で定期的に顔を合わせる機会を設け、しっかり情報共有できるようにする
  • 血流が悪くなっているため、転倒などによる悔過が注意する必要がある。
  • 元気がない、食欲がないなど、いつもと違う様子を見逃さないようにする
  • 食事制限については、どの程度行うか医師に相談する。
  • 食事療法については出来る限り本人の納得の上で実施する
  • 栄養管理の重要性を説明し、理解してもらうようにする
  • 適切な治療を受けるため、日頃の様子を医師にしっかりと伝えるようにする
  • 服薬と運動療法を同時に実施していく事が重要
  • 本人及び家族に病気について理解してもらうようにする
  • 本人が抵抗感なく受診してもらえるタイミングを考える
  • 本人が納得する形で受診してもらえるように働きかける
  • 理解力が低下しているため、ゆっくりと丁寧に説明する
  • 医療と連携し、病状の把握や指示に基づく健康管理をしっかりと行っていく
  • 家族全員が心に残る看取りができるように支援する
  • 看護師による健康管理を受け、病状の悪化を早期発見、予防できるようにする
  • 急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を行う
  • 健康管理に留意し、これからは風邪やインフルエンザなど感染症にも充分注意して、病気にならないようにしていく必要がある
  • 主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行う
  • 心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるようする
  • 専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるように支援する
  • 多くのサービス提供者(機関)との連携を密にし、しっかりと情報共有できるようにする
  • 痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。
  • 痛みや違和感をできるかぎり軽減できるようにし、不安や負担を無くしていく
  • 痛みや苦痛がコントロールできるように医療機関との連携を密に行う
  • 日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防・早期発見を行っていく
  • 毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止する
  • 通院に関しては本人に納得してもらう形で受信できるようにする
  • 通院が難しくなることも想定して、訪問診療可能なクリニックも検討する
  • 医師からの指示や助言については、家族を含めた関係者で共有できるような仕組みを作る
  • 病状の今後の予後予測についてはチームで情報共有できるようにしておく
  • 食事療法や禁煙については、本人のストレスとのバランスに配慮しながら制限する
  • 生活習慣の改善は必要であるが、本人の生活スタイルを尊重し、過度なストレスがかからないように配慮する
  • 服薬管理も重要であるが、同時に栄養管理や運動を行うことが効果的であることを説明する
  • 食事制限については、本人が納得できる許容範囲をあらかじめ決めておくようにする
  • 再発のリスクを軽減するためにも、血圧や体重を管理していく事が重要

⑦服薬について

  • 飲み忘れが無いようにカレンダーを準備する(書き込み可能なものを準備する)
  • 確実な薬の内服のため、必ず残薬がないか確認する
  • 誤薬があった場合、速やかに主治医・薬剤師・ケアマネに報告する
  • 誤薬があった場合の緊急連絡体制を決めておく
  • 薬を手渡す際に日付(朝昼夕)・氏名を必ず確認する
  • 薬の説明書を活用して、服薬の重要性を理解してもらう
  • 服薬管理も重要であるが、同時に栄養管理や運動を行うことが効果的であることを説明する
  • 副作用がある為、医師の指示をしっかり伝え、異変が生じた場合は速やかに医師に報告する

⑧独居・見守りについて

  • あらかじめ関係機関に情報提供(年齢や住所、身体の特徴)を行っておく
  • 不安にならないように定期的に声かけや見守りを行う
  • 一人で過ごすことに不安が大きい為、本人が安心できる連絡体制を整備する
  • 家族とケア内容について話し合う
  • 外出の機会を確保し、いろいろな人と交流を持つ
  • 緊急時に対応が取れるように体制を整える
  • 災害等の緊急時にはあらかじめショートステイの受け入れ先を確保しておく
  • 健康管理や緊急時体制に十分配慮したサービスを調整する
  • 緊急時の連絡先や対応を家族も含めたチームで共有するようにしておく
  • 災害時の対応をあらかじめ決めておく
  • 残存機能を生かして、自分で出来ることが増えるようにする
  • 心身機能を維持し、自身で行えることが増えるようにする
  • 心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整える
  • 水分摂取や栄養管理に十分気をつける
  • 日々の健康管理、病状の把握をしっかりと行うようにする
  • 民生委員や地域住民による見守りと声かけ
  • 独居であり、自分一人で健康管理が難しい為、チームでリアルタイムの情報を共有しサポートしていく事が重要
  • 本人のこだわりやこれまでの生活習慣を重視にしたサポートが必要

⑨住環境の整備について

  • 福祉用具の選定にはリハビリスタッフの意見を取り入れる
  • 歩行器やシルバーカーは室内でも使用できるものを選ぶ
  • 自宅での転倒を防ぐ為、生活動線上にある物を少しずつでも片付けていく
  • 歩行補助用具の選定については専門職に相談してみる
  • 住宅環境の整備により、外出の機会確保につなげていけるようにする
  • 住宅環境の整備により、生活領域が少しでも拡大していくようにする
  • 負担できる額を確認し提案する
  • 経済的な負担に配慮しながら環境整備を行っていく
  • 筋力の向上だけでなく、安全に生活できる環境整備も同時に行う
  • 危険なものは置かないようにする
  • 本人の生活動線上に物を置かないようにする
  • 自立心が強い為、出来る限り人的なサポートはせず、環境整備によるサポートを行っていく
  • 福祉用具の導入とともに生活動線と家具レイアウトの見直しを行う

⑩住宅型老人ホームについて

  • 施設での生活に一日でも早く慣れてもらうように声かけや見守りを行う
  • 他の入居者と親しくなれるように職員が間に入ってサポートする
  • 慣れない環境で不安感が大きい為、精神的なサポートを行うようにする
  • 本人が新しい環境に1日でも早く慣れてもらえるようにする
  • 在宅生活の限界点を見極め、必要に応じて施設入所の提案も検討する

⑪コミュニケーションについて

  • 不安やストレスを軽減するために、しっかりと話を傾聴する
  • いろいろな人とコミュニケーションがとれるように職員が間に入る
  • 会話の機会が少なくならないように、積極的に間に入るなどのサポートを行う
  • 座席の配置に配慮してトラブルが起こらないようにする
  • 大切な家族とともに笑顔で毎日過ごすことが出来るよう、しっかりとコミュニケーションをとっていく
  • 本人の話を傾聴し受容する(決して否定しない)
  • 職員が間に入って会話をサポートする
  • ジェスチャーで会話をする
  • しっかりと傾聴し不安の解消
  • 会話は耳元で話しかけるようにする
  • コミュニケーションは筆談を行う
  • 意思伝達は代替の手段を検討して、コミュニケーション不足にならないようにする
  • 本人の会話を引き出すような質問や問いかけを心掛ける
  • 他者との会話を続けることでコミュニケーション力の維持向上を図る
  • 相談対応・傾聴により不安を少しでも解消できるようにする
  • 他の利用者とコミュニケーションを取れるようにサポートする
  • ストレスがたまらないように、定期的に話を傾聴する
  • 本人の生活歴や嗜好をしっかりと把握してコミュニケーションをとるようにする

⑫介護者の負担軽減について

  • 本人の支援だけでなく、家族の負担を軽減することで、夫婦での生活が継続できるようにする
  • 安定した在宅生活が継続できるよう、介護者の負担にも十分配慮する
  • 介護者の負担軽減を図り、お互いがストレスなく生活できるように配慮する
  • 夫婦二人三脚で在宅生活を継続するため、介護者の負担軽減にも充分配慮する
  • 費用負担の額などを説明し、経済的な負担が大きくなりすぎないよう本人や家族の意向を尊重する
  • 介護でどこまで協力が得られるかを確認しておく(範囲の確認)
  • 日中の活動量を増やして夜間はゆっくり眠り、介護者の負担を軽くしていく必要がある
  • 介護者の負担にも配慮し、必要に応じて施設入所の提案も視野に入れる