介護予防サービス支援計画書（予防ケアプラン）の
『課題に対する目標と具体策の提案』の文例・記入例を50事例掲載！
・介護予防ケアプランの書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんな悩めるケアマネの為に予防プラン
『課題に対する目標と具体策の提案』の文例を
50事例ほど作成しました♪是非プラン作りの参考にしてください！
今後随時更新していきます
介護予防ケアプランの文例を探している方はこちらが便利です！
目次（もくじ）
①リハビリテーションについて
| （目標） 定期的に体を動かして、できることを増やす （具体策） |
| （目標） 転倒しないように気をつけ、自分でトイレに行ける （具体策） |
| （目標） 自分で体を動かすことができる （具体策） |
| （目標） 転倒に注意して移動する （具体策） |
| （目標） 転倒せずに、歩行ができる （具体策） ① 作業療法士による日常生活動作訓練 ② 下肢筋力トレーニング ③ ホットパック メドマー ④ 簡単なエクササイズ |
| （目標） 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする （具体策） ① 定期的に運動をして柔軟な体作りをする ② 身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす |
| （目標） 転倒や転落等の事故が起きないようにする （具体策） ① 個別機能維持訓練の実施 ② マシントレーニング ③ ストレッチ体操 ④ 脳トレーニング ⑤ マッサージ ⑥ ホットパック メドマー ⑦ 外出行事への参加 |
| （目標） 楽しみながら身体機能の向上を図る （具体策） ① 散歩 ② 外出行事の参加 ③ 体操に参加 ④ 園芸療法 ⑤ 筋力トレーニング ⑥ 柔軟体操に参加 ⑦ 握力向上訓練 |
| （目標） 体力や意欲が向上し、活力ある毎日送ることができる （具体策） ① 個別機能訓練 ② 筋力アップ訓練 ③ 趣味活動の参加 |
| （目標） 移動や移乗の際の痛みが軽減される （具体策） ① メドマー ② ホットパック ③ 柔軟体操に参加 |
| （目標） 外出の機会を確保して、生きがいのある生活を送る （具体策） ① 外出行事の参加 ② レクリエーションの参加 ③ 脳トレ ④ アクティビティ参加 ⑤ 他の利用者との会話を楽しむ ⑥ 職員と雑談する |
| （目標） 移乗動作を少しでも自分で行えるようになる （具体策） ① 座位保持訓練 ② 関節可動域訓練 ③ 外出の機会を確保する ④ 下肢筋力の向上訓練 ⑤ 歩行補助用具の選定 |
| （目標） 転倒することなく下肢筋力をアップさせる （具体策） ① 歩行訓練、 ② 下肢筋力のトレーニング |
| （目標） 安全に日常生活の動作が行えるようになる （具体策） ① 関節拘縮の予防、筋力・体力の維持、個別トレーニング指導 ② 移乗・移動時の介助 ③ 歩行が困難なため車椅子を使用する ④ 安全に起居動作を行うため特殊寝台・特殊寝台付属品を使用する |
②外出・交流・気分転換について
| （目標） 外出行事に参加したり、通所を利用することで気分転換ができる （具体策） ① アクティビティの実施 ② 季節行事の参加 |
| （目標） 外部との交流を持ちながら、生活を活性化する （具体策） ① 他者との交流の機会を作る ② アクティビティへの参加 ③ 趣味の活動 ④ 傾聴による不安の解消 |
| （目標） 気分転換ができ、いろいろな人とコミュニケーションが取れる （具体策） ① レクレーションの参加(体操・お茶会の参加・季節行事の参加) ② 会話は耳元で話しかけるようにする |
| （目標） 安心した気持ちで毎日を過ごすことができる （具体策） ① 介護者にかわり、日常生活の見守り・声かけを行う ② 相談対応・傾聴による不安の解消 |
| （目標） 気の合う仲間と楽しく過ごすことができる （具体策） ① 通所介護の利用 ② レクリエーションへの参加 ③ リハビリ体操の参加 ④ リハビリテーションへの参加 ⑤ 他者との交流 ⑥ スタッフとの雑談 ⑦ 外出行事への参加 |
| （目標） 他者と交流して楽しい時間を過ごす （具体策） ① 他者との交流、レクリェーション、行事の参加 ② 相談対応による不安の解消 |
| （目標） 交流の場に参加し、会話や活動など刺激が得られる （具体策） ① 他者との交流、レクリェーション、行事の参加 ② 交流の場の情報提供 |
| （目標） 身体機能の維持向上のためにも横になって過ごす時間が少なくなる （具体策） ① レクリェーションへの参加/外出の機会をもつ ② 職員と雑談をする |
| （目標） 日常生活に楽しみを見つけることができる （具体策） ① 他者との交流、レクリエーション・余暇活動への参加 ② いろいろな人とコミュニケーションをとる ③ 受容的な態度で接する |
| （目標） 交流ができアクティビティに参加する事が出来る （具体策） ① 他者との交流・余暇活動への参加 ② レクレーション等に参加し、楽しい時間を過ごす ③ 職員との雑談 |
| （目標） 気分転換を図ることができる （具体策） ①アクティビティの実施 ②行事への参加 ③他者との交流 |
| （目標） コミュニケーションの方法を確保して、多くの人と話をする （具体策） ①職員が間に入って会話をサポートする ②ジェスチャーで会話をする ③必要に応じて筆談を行う |
| （目標） 外部との交流を持ちながら、生活を活性化する （具体策） ① 活動の場への参加/声掛け/他者との交流 ② 交流の場の情報提供 |
| （目標） 気の合う仲間と楽しい時間を過ごす （具体策） ① 他者との交流 ② レクリエーション・行事への参加 ③ 地域交流の場の情報提供 |
| （目標） 日常生活に楽しいことが増える （具体策） ① レクリエーションへの参加。会話ができる場の提供 ② 訪問時にしっかりとコミュニケーションを図る |
| （目標） 社会参加の機会を作り、楽しみのある生活を送ることができる （具体策） ① 社会的交流、アクティビティ、行事の参加 ② 趣味の会などの情報提供 |
| （目標） 外出行事に参加したり、通所サービスを利用することで気分転換ができる （具体策） ① アクティビティの実施 ② 季節行事の参加 |
| （目標） 外部との交流を持ちながら、生活を活性化する （具体策） ① 他者との交流の機会を作る ② アクティビティへの参加 ③ 趣味の活動 ④ 傾聴による不安の解消 |
| （目標） 外出し、人と関わることを継続する （具体策） ① 公民館など、地域の集まりに参加する |
| （目標） 気分転換ができ、少しずつ楽しみを増やしていく （具体策） ① レクレーションの参加(体操・お茶の会の参加・季節行事の参加) ② 会話は耳元で話しかけるようにする |
| （目標） 安心した気持ちで過ごすことができる （具体策） ① 介護者にかわり、日常生活の見守り・声かけを行う ② 相談対応・傾聴による不安の解消 |
| （目標） 気の合う仲間と楽しく過ごすことができる （具体策） ① 通所介護の利用 ② レクレーションへの参加 ③ リハビリ体操の参加 ④ リハビリテーションへの参加 ⑤ 他者との交流 ⑥ スタッフとの雑談 ⑦ 外出行事への参加 |
| （目標） 人と交流して楽しい時間を過ごす （具体策） ① 他者との交流、レクリェーション、行事の参加 ② 相談対応による不安の解消 |
| （目標） 交流の場に参加し、会話や活動など刺激が得られる （具体策） ① 他者との交流、レクリェーション、行事の参加 ② 交流の場の情報提供 |
| （目標） 身体機能の維持向上のためにも横になって過ごす時間が少なくなる （具体策） ① レクリェーションへの参加/外出の機会をもつ ② 職員と雑談をする |
| （目標） 日常生活に楽しみを見つけることができる （具体策） ① 他者との交流、レクリエーション・余暇活動への参加 ② いろいろな人とコミュニケーションをとる ③ 受容的な態度で接する |
| （目標） 趣味をたのしみ 心身の活性化を図ることができる （具体策） ① 碁会所へ行き 囲碁を行う ② 碁会所の情報提供 |
| （目標） 不安なく過ごすことができる （具体策） ① 相談・助言(電話にて連絡) ② 話しの傾聴による不安解消 |
| （目標） 交流ができアクティビティに参加する事が出来る （具体策） ① 他者との交流・余暇活動への参加 ② レクレーション等に参加し、楽しい時間を過ごす。 ③ 職員との雑談 |
| （目標） 気分転換を図ることができる （具体策） ①アクティビティの実施 ②行事への参加 ③他者との交流 |
| （目標） コミュニケーションの方法を確保して、多くの人と話をする （具体策） ① 職員が間に入って会話をサポートする（耳元で大きな声で話す） ② ジェスチャーで会話をする ③ 必要に応じて筆談を行う |
| （目標） 妻の面会に定期的に行く （具体策） ① タクシーの手配 ② 病院と連携し面会時間を確認する ③ 下肢筋力を向上させる ④ 面会日をカレンダーに記入する |
| （目標） 定期的に外出の機会を確保し、人との関わりの機会を持つ （具体策） ① 近所のスーパーに買い物に行く ② 町内会の集まりに参加する（地域行事） ③ 近所の人に定期的に訪問してもらう |
| （目標） 定期的に外出の機会を確保する （具体策） ① 愛犬の散歩に行く ② 近隣住民の定期的な声掛け ③ 地域行事に参加する |
| （目標） 外部との交流を持ちながら、生活を活性化する （具体策） ① 活動の場への参加/声掛け/他者との交流 ② 交流の場の情報提供 |
| （目標） 気の合う仲間と楽しい時間を過ごす （具体策） ① 他者との交流 ② 友人との雑談 ③ レクリエーション・行事への参加 ④ 地域交流の場の情報提供 |
| （目標） 日常生活に楽しいことが増える （具体策） ① レクリエーションへの参加。会話ができる場の提供 ② 訪問時にしっかりとコミュニケーションを図る |
| （目標） 社会参加の機会を作り、楽しみのある生活を送ることができる （具体策） ① 社会的交流、アクティビティ、行事の参加 ② 趣味の会などの情報提供 |
③入浴について
| （目標） 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる （具体策） ① 洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り ② 入浴出来ない時の対応（手浴・足浴・軟膏塗布・清拭） |
| （目標） 定期的に体を清潔にして爽快感が持てる （具体策） ① 入浴の見守り及び、一部介助 ② 洗身・洗髪の見守り及び介助 ③ 水分補給 ④ 全身皮膚の状態の確認 |
| （目標） 身体の生活が保持できる （具体策） |
| （目標） 身体の清潔の為、デイサービスなどを利用して入浴サービスを受ける事が出来る （具体策） ① デイサービス利用 ② 入浴前のバイタルチェック（血圧・体重測定） ③ 入浴介助 ④ 更衣・整容 ⑤ 水分補給 ⑥ デイサービス利用時の着替えを準備する。 |
| （目標） 定期的に入浴の機会を持つことができる （具体策） ① 入浴の見守り及び介助 ② 更衣の一部介助 |
| （目標） 介助により、不安なく入浴することができる （具体策） ①洗身、洗髪介助及び見守り（体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う） ②水分補給 ③入浴後の整容（爪切り・薬の塗布） |
| （目標） 定期的に入浴しさっぱりとした生活を送ることができる （具体策） ① 洗身・洗髪介助 ② 入浴時の見守り・衣類の着脱介助 |
| （目標） 週2回はお風呂に入り、清潔を保つ （具体策） ① 入浴一部介助・洗身洗髪介助（入浴できない時は清拭で対応する） |
| （目標） 少しでも入浴動作が出来るようになる （具体策） ① 入浴動作のリハビリ実施 ② 立位 移乗動作のリハビリ ③ 定期的に散歩して下肢筋力を鍛える |
| （目標） 安全に入浴できる環境を整備し、自分で入浴することができる （具体策） ① 手すりの取り付け ② シャワーチェアの活用 |
| （目標） 毎日を気持ちよく過ごすことが出来る （具体策） ① 入浴時の声掛け・見守り・洗身・洗髪等の介助 |
| （目標） できるかぎり、介助されることなく入浴する事が出来る （具体策） ① デイサービス利用 ② 洗身・洗髪・更衣の見守りおよび声かけ（体調不良時は無理をせず介助を行う） ③ 水分補給 |
| （目標） 筋力をつけて自分で入浴できるようになる （具体策） ① 入浴動作のリハビリ実施 ② 立位 移乗動作のリハビリ ③ 定期的に散歩して下肢筋力を鍛える |
| （目標） 介助を受けながら、安全に入浴したい （具体策） ① 全身または部分清拭・足浴・手浴・整容 ② 入浴介助・更衣介助・爪切り・整容 |
| （目標） 週2回以上は入浴することができ、清潔を保てる （具体策） ① 入浴見守り及び介助・洗髪洗身見守り及び介助※入浴できない時はシャワー浴、清拭・着替えの見守り及び介助 |
| （目標） 自分で服が着替えることができる （具体策） ① 衣類の着脱時、移動時、洗身、洗髪の見守り及び必要時の介助 |
| （目標） 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる （具体策） ① 洗身・洗髪等の入浴の介助及び見守り ② 入浴出来ない時の対応（手浴・足浴・軟膏塗布・清拭） |
| （目標） 定期的に体を清潔にして爽快感が持てる （具体策） ① 入浴の見守り及び、一部介助 ② 洗身・洗髪の見守り及び介助 ③ 水分補給 ④ 全身皮膚の状態の確認 |
| （目標） 身体の清潔の為、デイサービスなどを利用して入浴サービスを受ける事が出来る （具体策） ① 入浴前のバイタルチェック（血圧・体重測定） ② 入浴介助 ③ 更衣・整容 ④ 水分補給 ⑤ デイサービス利用時の着替えを準備する。 |
| （目標） 定期的に入浴の機会を持つことができる （具体策） ① 入浴の見守り及び介助 ② 更衣の一部介助 |
| （目標） 一部介助により、不安なく入浴することができる （具体策） ① 洗身、洗髪介助及び見守り（体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う） ② 水分補給 ③ 入浴後の整容（爪切り・薬の塗布） |
| （目標） 定期的に入浴を行い、気分爽快な毎日を送ることができる （具体策） ① 洗身・洗髪介助 ② 入浴時の見守り・衣類の着脱介助 |
| （目標） 一部介助を受けながら、安全に安心して入浴することができる （具体策） ① ヘルパーによる入浴介助 ② 更衣、洗身、洗髪、整容見守り及び一部介助 |
| （目標） 週2回はお風呂に入り、清潔を保つ （具体策） ① 入浴一部介助・洗身洗髪介助（入浴できない時は清拭で対応する） |
| （目標） 少しでも入浴動作が出来るようになる （具体策） ① 入浴動作のリハビリ実施 ② （立位 移乗動作のリハビリ） ③ 入浴方法の指導・説明 ④ 定期的に散歩して下肢筋力を鍛える |
| （目標） 安全に入浴できる環境を整備する （具体策） ① 手すりの取り付け ② シャワーチェアの活用 |
| （目標） 気持よく入浴する事が出来る （具体策） ① デイサービス利用 ② 洗身・洗髪・更衣の見守りおよび声かけ（体調不良時は無理をせず介助を行う） ③ 水分補給 |
| （目標） 安全に入浴できる環境を整備する （具体策） ① 浴室の手すり取り付け ② シャワーチェアの設置 ③ 出入り口の段差解消 ④ 入浴方法の指導・説明 |
| （目標） 筋力をつけて自分で入浴できるようになる （具体策） ① 入浴動作のリハビリ実施 ② 立位 移乗動作のリハビリ ③ 定期的に散歩して下肢筋力を鍛える |
| （目標） 安全に入浴できる環境を整備する （具体策） ① 手すりの取り付け ② シャワーチェアの活用 |
| （目標） 週2回以上は入浴することができ、清潔を保てる （具体策） ① 入浴見守り及び介助・洗髪洗身見守り及び介助 ② 入浴できない時はシャワー浴、清拭・着替えの見守り及び介助 ③ 入浴方法・動作の助言（アドバイス） |
| （目標） 身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る （具体策） ① 入浴（洗身・洗髪）の介助 ※入浴が行えない時は清拭または部分浴対応 ② ワセリン等軟膏の塗布 ③ 爪切り |
| （目標） 自分で服を着替えることができる （具体策） ① 衣類の着脱時、移動時、洗身、洗髪の見守り及び必要時の介助 |
| （目標） 自宅の浴槽に入って入浴することができる （具体策） ① 安全に入浴できる環境整備 ② 手すりの取り付け ③ シャワーチェアの活用 ④ 入浴中の声掛け ⑤ 水分補給 |
| （目標） 介護者の負担なく衣類の着脱が行える （具体策） ① 座って着脱できる椅子を準備する ② 手すりの設置 ③ 着替えやすい衣類を準備する ④ 衣類の着脱一部介助 |
| （目標） 定期的に入浴し身体の清潔を保つ （具体策） ① 洗身・洗髪等入浴の介助/更衣介助 |
| （目標） 安全に自分一人で入浴できる （具体策） ① 入浴前のバイタルサインの測定・身体状態の観察 ② 入浴時の声掛け・見守り一部介助 ③ 介護者への入浴介助方法の指導 |
④排泄について
| （目標） できる限り介助を受けることなく自分で排泄することができる （具体策） ① 定時のトイレ誘導・声掛け ② 移乗介助・排泄動作一部介助・見守り |
| （目標） 見守りや介助を受けながら排泄することができる （具体策） ① 排泄の声掛け、見守り、一部介助 ② ズボンおよびパンツの上げ下げ介助 ③ 排泄後の後始末を行う |
| （目標） 自分で排泄できるよう筋力・体力をつける （具体策） ① 歩行および立ち座りのリハビリを行う |
| （目標） 汚染時に手伝ってもらい着替えることが出き、気持ちよく生活ができる （具体策） ① 更衣（紙パンツの交換）見守り及び介助 ② 清拭（汚染がひどい時はおしりを洗う） ③ 汚染した衣類、シーツ、布団の交換 ④ 排泄介助・紙パンツの交換・着替えの介助 |
| （目標） 不快感なく生活することができる （具体策） ① トイレまでの見守り・一部介助 |
| （目標） 排泄の失敗を無くし、不衛生にならないようにする （具体策） ① 排泄関連動作の介助（オムツ交換/汚染時の更衣介助） ② 失敗時のシーツ交換 |
⑤食事について
| （目標） 栄養状態が改善され、健康的な日常生活を送る （具体策） ① 調理援助（栄養価の高いものを選ぶ） ② 献立の作成・説明 ③ 食事一部介助 |
| （目標） 食事形態を検討して安全に食事を摂る （具体策） ① 食事形態の検討 ② 飲み込みやすい形に刻む |
| （目標） 安全に食事を摂れる姿勢を保つ （具体策） ① 食事の際の座位保持 ② 食事介助 ③ 少しずつ飲み込みを確認する ④ 少量ずつ介助する ⑤ 本人の意思確認をしながら行う ⑥ 声掛けをしながら行う |
| （目標） ゆっくりと食事をすることができる （具体策） ① 食事時、水分補給時の見守り、声掛け |
| （目標） 適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる （具体策） ① 食事姿勢の保持（椅子とテーブルの高さ調整） ② 食事の見守り及び介助、 ③ 食事形態の検討（刻み とろみ） ④ 食後の口腔ケア |
| （目標） 適切な食事量を適切な食事形態で食べる （具体策） ① 食事の提供、見守り、声掛け ② 栄養管理（カロリー 塩分等） ③ 食事形態の検討 |
| （目標） 自分で食べられるようになり、体重が減らないようにする （具体策） ① 食事の自力摂取を促す・声掛け・見守り・自分で食べられない時の食事介助 |
| （目標） 食事をおいしく食べ、栄養状態を改善する （具体策） ① 食事の一部介助・見守り・声掛け ② 少しでも自分で食べられるように食器を工夫する ③ 少しでも自分で食べられるように食事形態を工夫する ④ 食事中に座位が保てるように、椅子やクッションを工夫する ⑤ できる限り自分で食べてもらうようにするが、難しい場合は介助する |
| （目標） 食事を自分で食べられるようになる （具体策） ① 食べやすい食事形態の工夫をする（刻み食 とろみ食 やわらか食） ② 食べやすい食器の工夫をする ③ 食事中の姿勢（座位）を検討する（座面の高さや テーブルの高さ） ④ 食事中に声掛けをする ⑤ 座席の配置に配慮する |
⑥家事について
掃除・洗濯
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| （目標） 住環境の清潔を保ち、清潔な衣類を身に付けることができる （具体策） ① 洗濯援助（洗濯・洗濯干し・取り込み・収納） ② 掃除援助（居室・トイレ・キッチン） ③ 衣類の整理等、困りごとのお手伝い |
| （目標） 自分で片づけられるところは片づける （具体策） ① トイレ(浴室・洗面所の掃除) ② 衣類の整理(自分でできるところはしてもらう) ③ シーツ交換(本人にも声をかけ できる事を行ってもらう ベッド上にある物の移動等) |
| （目標） 快適な環境で在宅生活を継続することができる （具体策） ① 洗濯・そうじ（トイレ・居室） ② ゴミ捨て |
| （目標） 衛生的な部屋で清潔な衣類や寝具を使用することが出来る （具体策） ① 洗濯（乾燥）・居住スペースの掃除・シーツ交換 |
| （目標） 部屋の衛生環境を保つ （具体策） ① 洗濯・居住スペースの掃除・シーツ交換 |
| （目標） 室内の整理整頓を行うことで障害物がなく安全に室内を移動する事が出来る （具体策） ① 訪問介護の利用 ② 掃除（玄関・廊下・トイレ・洗面所・居室・寝室） ③ 衣類整理 ④ ベッドメイク ⑤ 布団干し ⑥ ゴミ出し |
| （目標） 身の回りの整理整頓は自分でする （具体策） ① 掃除支援（居室・トイレ・浴室）冷蔵庫の中の整理 ② 身の回りの整理整頓 |
| （目標） 洗濯機の使い方を覚え、自分で洗濯することができる （具体策） ① 洗濯支援（自分でできるように声掛け見守りを行う。） ② 出来ない所は一部介助する |
買物
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| （目標） 購入する物をヘルパーと相談して買い物したい （具体策） ① 訪問介護の利用 ② 買い物代行 ③ 体調が良いときは買い物に同行 ④ 冷蔵庫内の整理 |
| （目標） 栄養のある食材を確保し、おいしく栄養のある食事をしたい （具体策） ① 買い物・(食材・日常生活必需品) 食材については、本人に確認(相談)し購入する |
| （目標） 日常生活に必要な物が揃えられる （具体策） ① 日用品や食材の買い物 |
| （目標） 自分で商品を見て買い物することができる （具体策） ① 買い物等支援（本人と一緒に買い物に行く。） |
調理
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| （目標） バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる （具体策） ① 食事の準備(朝食・夕食) ②配食の配膳 ③食事の見守り ④下膳・後片づけ ⑤水分補給 |
| （目標） 食事の確保ができ安心して過ごす （具体策） ① 調理援助 ② 買い物援助 |
| （目標） 適切な食事を、規則正しく食べる事が出来る （具体策） ① 訪問介護の利用 ② 調理 ③ 台所の片付け ④ 冷蔵庫内の確認（食材の日付の確認・片付けおよび処分） ⑤ 自分で出来る調理等は行う |
| （目標） バランスの良い食事を、規則正しく食べることができる （具体策） ① 食事の準備(朝食・夕食)/配食の配膳/食事の見守り/下膳・後片づけ/水分補給 |
| （目標） 介助を受けながら調理ができるようになる （具体策） ① 献立・メニューの作成 ② 役割分担の確認 ③ 出来るところは自分で行う ④ 調理の下ごしらえ ⑤ 切りやすい食材のカット ⑥ 座りながらでもできる環境を作る |
整容
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| （目標） 外出時、持っていく物の準備と、身支度を整えることが出来る （具体策） ① 衣類の着脱介助/外出の準備 |
家事全般
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| （目標） 家事を手伝ってもらいながら自分でも行うことが出来る （具体策） ① 掃除(居室部分・トイレ・風呂場を使用した時は浴室も実施) ② 買い物(日用品・食材の購入) ③ ごみ捨て ④ 洗濯干し |
| （目標） 室内環境を整え、転倒する危険性を無くす （具体策） ① 訪問介護の利用 ② 掃除（居室・台所・廊下） ③ ゴミ捨て（自分で出来ない時） ④ 掃除（トイレ・浴室） ⑤ 衣類の整理等（自分で出来ない時） ⑥ 一般的な家事援助 |
⑦通院について
| （目標） 定期的に主治医の元に通院する （具体策） ① 通院介助 ② 通院の準備 ③ 付き添い ④ 医師からの説明を聞く ⑤ 薬の受け取り ⑥ タクシーの手配 ⑦ 病院内の移動、乗降介助 |
| （目標） 病状の悪化を防ぎ、健康的な毎日を送る （具体策） ① 診察の立会い ② 通院介助・付き添い ③ 体調確認 |
| （目標） 薬の飲み忘れを無くす （具体策） ① 服薬の声掛け ② 薬のカレンダーの確認 ③ 薬の服用を習慣づける。 |
| （目標） 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う （具体策） ① ヘルパーによる通院介助 ② 診察室にて医師の診断を聞く ③ 診察・治療費用の支払い ④ 薬の受け取り ⑤ タクシーの手配 ⑥ 院内での介助 |
⑧独居・見守りについて
| （目標） 頻繁な声かけによって、安心して生活できる （具体策） ① 地域住民に声掛け、見守りの協力依頼をする ② 職員が常に見守り、声掛けできるようにする ③ 外出の機会を確保し、いろいろな人と交流を持つ ④ 家族に対するケア方針の説明・共有 |
| （目標） 緊急時に確実に援助が受けられる （具体策） ① 日々の安否確認や声かけ ② いろいろな人とコミュニケーションをとる ③ 生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する ④ 緊急時の連絡体制・応援体制をあらかじめ確認しておく |
| （目標） 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する （具体策） ① 定期的な行動の見守り体制が確保され安心して生活する ② 事故にあった場合の連絡先や対応方法をあらかじめきめておく ③ 地域包括支援センターへの情報提供 ④ 家族とケア内容について話し合う |
| （目標） 地域住民による定期的な見守りや声掛けを受けて安心して生活する （具体策） ① 地域行事への参加（地域住民から声をかけてもらう） ② 日中外出の機会を確保する（適度な疲労感により夜ぐっすり寝ることができる） ③ 話しの傾聴による不安解消 ④ 地域住民による声かけ・安否確認 |
| （目標） 頻繁な声かけによって、安心して生活できる （具体策） ① 地域住民による声かけ・安否確認 ② 緊急時の連絡体制・応援体制をあらかじめ確認しておく ③ 生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する ④ 本人が不安に思っていることを傾聴する |
| （目標） 定期的な行動の見守り体制が確保され安心して生活する （具体策） ① 地域住民による声かけ・安否確認 ② 地域包括支援センターへの情報提供 ③ あらかじめ関係機関に情報提供（年齢や住所、身体の特徴）を行っておく ④ 適切な生活のリズムをつくることによって、精神的に安定する ⑤ 職員との雑談 |
⑨病状管理について
病状管理全般
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| （目標） 定期的に受診し、医師へ体調の変化を相談出来る （具体策） ① 主治医への通院 ② 身体（健康）状態の確認及び把握（血圧測定・体重測定） ③ 必要時の受診 ④ 服薬の確認及び管理 ⑤ 予後予測 |
| （目標） 服薬管理をしっかりと行うことができる （具体策） ① 居宅療養管理指導 ② 薬の処方 ③ 服薬介助・声掛け ④ 服薬状況の確認（お薬カレンダー） ⑤ 服薬方法の指導 ⑥ 薬の服用を習慣づける |
| （目標） 医療と連携し、病状の把握・健康管理を行う （具体策） ① 訪問介護の利用 ② ヘルパーによる通院介助 ③ 診察室にて医師の診断を記録する ④ 診察・治療費等の支払い ⑤ 定期通院及び必要時の通院をする。 |
通院
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| （目標） 定期的な受診の為の外出が安心して出来る （具体策） ① 主治医による診察 ② 身体（健康）状態の確認及び把握 ③ 内服薬の処方及び確認 ④ 定期的な受診 ⑤ 必要時の受診 |
| （目標） しっかりと病状の管理を行う （具体策） ① 主治医による診察、薬の処方 ② 体調観察（発熱・痰の色、量） ③ バイタルチェック |
| （目標） 現在の病気を悪化させないようにする （具体策） ① 主治医による診察 ② 病状観察、服薬の確認、塗薬 ③ 体調観察、バイタルチェック、皮膚観察、塗薬 ④ 食事の提供（病気に配慮する） |
| （目標） 体調の変化を早期に発見でき、病状の悪化を予防する （具体策） ① 主治医による診察 ② 通院介助 ③ 病状観察/服薬管理・声掛け・確認 |
| （目標） 体調の変化を早期に発見できる （具体策） ① 訪問診療 ② バイタルチェック、服薬確認 |
| （目標） 病気のことを相談することができる （具体策） ① 受診介助（病院内の付き添い、医師からの療養上の指示の確認） ② 予後予測 ③ 状態観察、健康相談、助言 |
| （目標） 状態に応じて必要なケアを受けることが出来る （具体策） ① 病状の管理 ② 内服薬の処方 ③ 内服薬の管理 ④ 予後予測 ⑤ 体調管理（栄養面、水分量の確認） ⑥ 外来時・緊急時の受診の付き添い |
| （目標） 病状が悪化せず健康的に過ごすことが出来る （具体策） ① 状態確認（血圧・体温・浮腫の観察・予後予測・バイタルチェック等） ② 体調確認・服薬管理・服薬確認・浮腫の観察等状態確認 ③ 訪問診療（病状管理）内服処方 ④ 外来受診時の付き添い |
| （目標） 体調の変化に気をつける （具体策） ① 主治医による診察 ② 通院介助（通院の準備、付き添い、医師からの説明を聞く、薬受け取り、介護タクシーの手配、移動、昇降介助） |
| （目標） 定期的に病院受診を行い、健康的な毎日を送る （具体策） ① 家族の付き添い介助で安全に移動が出来る ② 家族が必要に応じてバイタル測定 ③ 訪問看護の利用 ④ バイタル測定 ⑤ 予後予測 ⑥ 問診・対話を行い、必要に応じ主治医の指示を仰ぐ ⑦ 状態の報告を家族に行ない、適時状態に合わせて受診を勧める |
| （目標） 介助を受けながら通院できる （具体策） ① ヘルパーによる通院介助を行う ② 医師に日頃の様子を箇条書きにして渡す。 ③ 医師の指示を聞く ④ 薬の受け取りを行う |
痛みの軽減 |
| （目標） 痛みや痺れ・こわばりの症状を緩和させる （具体策） ① 関節が拘縮しないようにストレッチを行う ② 朝の時間帯は症状が重いので、ヘルパーの家事援助を受ける ③ 下肢筋力が低下しないように、外出の機会を確保する ④ 定期的に入浴することで血流の改善と痺れ、痛みの症状を緩和する ⑤ 衣類は着脱しやすいものを選ぶ ⑥ 定期的に病院受診し、医師の診察、処方を受ける |
| （目標） 医学的管理のもと、痛みを緩和させる （具体策） ① 定期的に病院受診を行う ② 医師からの助言、アドバイス ③ 薬の処方 ④ 温熱療法 ⑤ コルセットを着用する ⑥ 服薬管理、服薬確認 ⑦ 痛みや負担の無い範囲でストレッチを行う |
| （目標） 医学的管理のもと、痛みを緩和させる （具体策） ① 定期的に病院受診を行う ② 医師からの助言、アドバイス ③ 薬の処方（内服 注射） ④ 温熱療法 鎮痛剤 ⑤ 服薬管理、服薬確認 |
| （目標） 安心して生活できる環境整備と下肢筋力の低下を予防する （具体策） ① 安全に生活できる生活環境を整備する ② 手すりの取り付け ③ 移動時に杖及び歩行器を使用する ④ 膝に負担がかからない程度に運動や体操を行う |
| （目標） 痛みが緩和される （具体策） ① 定期的に病院受診する（診察・治療・内服処方） ② 痛みのない体位のアドバイス ③ 痛みの緩和マッサージ |
転倒・骨折予防
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| （目標） 転倒しないように筋力・体力をつける （具体策） ① 定期的に運動の機会を確保する |
| （目標） 転倒しないように環境を整備する （具体策） ① 段差解消 ・手すりの取り付け ② 履きやすく、転倒しにくい靴（シューズ）を検討する |
| （目標） 栄養状態を改善する （具体策） ① カルシウムを多く含む食事を摂る |
| （目標） 転倒せずに安全に歩行することができる （具体策） ① 段差の解消および手すりの取り付け ② 下肢筋力向上のためのリハビリ ③ 骨粗鬆症治療薬の内服および注射 ④ 骨密度を維持する為の食事を摂る ⑤ カルシウムやビタミンDの摂取 ⑥ 定期的に日光に当たる |
| （目標） 定期的な病院受診により痛みをコントロールする （具体策） ① 医師により診察・治療 ② 通院介助 ③ 生活指導 ④ 栄養管理（カルシウム ビタミンD) ⑤ 入浴でのマッサージ ⑥ 衣類の選択（着脱しやすいもの） ⑦ 服薬管理・服薬確認 |
精神不安
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| （目標） 不安な気持ちを少しでも解消する （具体策） ① 話しの傾聴 ② 安否確認・声掛け ③ 定期的に日光浴を行う |
| （目標） 病状管理により症状をコントロールする （具体策） ① 治療・薬の処方 ② 専門医によるアドバイス ③ 服薬コントロール |
| （目標） 不安やストレスを少しでも解消する （具体策） ① 話しの傾聴 ② 安否確認・声掛け |
| （目標） 家族とともに安心して生活できる （具体策） ① 介護者に代わり排泄介助を行う ② 介護者の相談支援（話の傾聴） |
| （目標） 本人と家族の不安を解消する （具体策） ① 話しの傾聴 声掛け |
| （目標） 病状管理により症状をコントロールする （具体策） ① 治療・薬の処方 ② 専門医によるアドバイス ③ 服薬コントロール ④ 幻覚や妄想などの症状が出た場合、医師に速やかに報告する |
| （目標） 精神的に穏やかに毎日を送ることができる （具体策） ① コミュニケーション方法の確立 ② 一つ一つ話をする ③ ゆっくりと話をする ④ 話を傾聴する ⑤ 健康状態の観察と療養生活の助言 ⑥ 心理的なサポート ⑦ リハビリテーション ⑧ 予後予測 ⑨ 介護技術指導や家族の相談対応 ⑩ 一日・週間のスケジュール表を作成する |
| （目標） 病状の管理と異常の発見ができる （具体策） ① 心身の状態の観察 ② バイタルチェック ③ 食後はしばらく起きるようにする |
| （目標） 1週間の薬を管理し飲み忘れをなくす （具体策） ① 送迎時、服薬の確認（本人と一緒に服薬の確認・声掛け） |
| （目標） 定期的に病院受診できる （具体策） ① 通院介助 |
糖尿病・肥満
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| （目標） 食事量と薬の内服を守り、血糖値が安定する （具体策） ① 血糖値管理ノート記入し通院時持参 ② インスリン自己注射、血糖値の測定 ③ 低血糖時の対応 ④ 食事量の管理、塩分などに配慮した献立の作成 ⑤ 健康管理（体重測定・血圧測定・血糖値測定） ⑥ 配食の糖尿病食を活用する |
| （目標） 食事量や運動に気をつけて生活することで、糖尿病の数値が安定する （具体策） ① 診察・薬の処方 ② 身体の状態観察/治療食の提供/服薬援助/水分摂取を促す ③ 健康管理（体重測定・血圧測定・血糖値測定） ④ 低血糖時の対応 ⑤ 身体の状態観察/水分摂取を促す |
| （目標） 血糖値を安定させる （具体策） ① 定期的に病院受診をし、医師の診察を受ける ② インシュリン注射を行う ③ 確実に服薬できるようにする ④ 食事量を調節する ⑤ 栄養管理を行う ⑥ 糖分・塩分・コレステロールが高いものを避ける ⑦ 体を動かす習慣をつける（無理のない範囲で） |
| （目標） １日の摂取カロリーを〇〇〇〇キロカロリーに制限する （具体策） ① 食事・栄養指導 ② 健康管理（・体重測定・血圧測定・血糖値測定） ③ 食事管理 ④ 低血糖時の対応 |
高血圧
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| （目標） 高血圧に気をつけ、ふらつきによる転倒を予防する （具体策） ① 診療・薬の処方・健康管理 ② バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認 ③ 塩分量に配慮した食事の提供 ④ 水分量の確認（１日〇〇〇〇CC） ⑤ 定期受診・服薬確認 ⑥ 定期的な運動機会を確保する |
| （目標） 病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる （具体策） ① 食事量をコントロールし体重の増加を防ぐ ② 定期的に体重を測定する ③ 定期的に血圧を測定する ④ 減塩された食事を摂る ⑤ 水分量を制限する ⑥ 確実に服薬できるようにする ⑦ 適度な運動を行う（心臓に負担がかからない範囲で） ⑧ ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする ⑨ 緊急時の対応をあらかじめ決めておく |
| （目標） 定期的な受診をすることで、健康状態を保つ （具体策） ① 主治医の診察・薬の処方 ② 健康チェック（栄養面、水分量の確認）・服薬確認・受診介助 ③ バイタルチェック（血圧 体重測定） |
| （目標） 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる （具体策） ① 定期的な血圧チェック ② 食事、栄養指導 ③ 主治医による指示・指導 ④ 定期的な運動を行う |
| （目標） 血圧を安定させる （具体策） ① 体重が増えないように栄養管理を行う ② 減塩された食事を摂る ③ 定期的に病院受診することで、医師の医学管理を受ける ④ １日１回は血圧を測定する ⑤ 確実に服薬できるようにする ⑥ ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする ⑦ 無理のない範囲で運動を行う |
| （目標） 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる （具体策） ① 医師の指示による高血圧の治療および薬の処方 ② 定期的な血圧・体重測定 ③ 栄養指導（食事量 水分量の把握） ④ 減塩食の提供 ⑤ 血圧測定および定期的に血圧数値を主治医へ報告する |
| （目標） 血圧のコントロールを行い、病状を安定させる （具体策） ① 医師の指示による高血圧の治療および薬の処方・療養における助言 ② 服薬管理および指導 ③ 栄養管理および指導 ④ 運動の機会を確保する |
| （目標） 高血圧に気をつけ、ふらつきによる転倒を予防する （具体策） ① 診療・薬の処方・健康管理 ② バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認 ③ 塩分量に配慮した食事の提供 ④ 水分量の確認（１日〇〇〇〇CC） ⑤ 定期受診・服薬確認 ⑥ 定期的な運動機会を確保する |
脳血管疾患
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| （目標） 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送ることができる （具体策） ① 医師の指示による高血圧の治療および薬の処方・療養における助言 ② 服薬管理および指導 ③ 定期的な体重測定、血圧測定 ④ 食生活の改善（カロリーや塩分を制限する） ⑤ 適度に体を動かし、運動不足を解消する ⑥ 手すりの取り付け及び段差を解消する ⑦ 移動時は杖及び歩行器を使用する |
誤嚥
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| （目標） 誤嚥の危険性を少しでも低下させる （具体策） ① 口腔ケアの実施 ② 口腔体操の実施 ③ 食事形態の検討 ④ 食事中の見守り、声掛け |
言語訓練
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| （目標） コミュニケーションの訓練を受ける体制を整える （具体策） ① 家族や知人との会話を継続する ② 口腔ケアの実施 ③ 言語リハビリテーションの実施 |
浮腫
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| （目標） 浮腫を軽減する （具体策） ① 浮腫が見られる際は、足をあげたり、横になる時間を作る ② 適度な運動を行う（心臓に負担がかからない範囲で） ③ 水分や塩分量を調節する ④ 足を締め付けない靴や靴下を選ぶ ⑤ 表皮剥離に注意する ⑥ 定期的に血流促進のマッサージを受ける ⑦ 医師の診察、服薬指導を受ける ⑧ １日の尿量や頻度（間隔）を調べ、医師に報告する ⑨ 定期的に体重測定を行う |
便秘
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| （目標） 定期的に排便できるようになる （具体策） ① 適度な運動を行う ② 毎日十分な水分摂取量を確保する ③ 便秘にならない食事を摂る ④ 繊維質の食事を適度に摂る ⑤ 排便がない場合は下剤を服用する ⑥ 排泄時、トイレの便座に座り、しっかりと腹圧をかけられるようにする |
がん
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| （目標） 医学的管理のもと、病気の進行を少しでも遅らせる （具体策） ① 定期的な受診による医師からの指導を受ける ② 病状観察 医師への報告 ③ 緊急時の連絡体制確保 ④ 服薬管理 |
パーキンソン病
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| （目標） 生活動作を安全に安心して行えるようになる （具体策） ① 手の振戦があるため、食事や排泄時の見守りと一部介助 ② 誤嚥を予防するために食事形態を検討する ③ ON・OFF現象を観察し、状況に応じた介護を行う |
| （目標） 自宅内を安全に歩行することができる （具体策） ① 歩行訓練（痛みに配慮しながら行う） ② 小刻み歩行、前傾姿勢になりやすいので、歩行時には見守りを行う ③ 生活リハビリテーション ④ 関節や筋肉が固まらないようにできる限り体を動かす ⑤ 自宅内の環境整備 |
呼吸器疾患
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| （目標） 病状管理を受ける体制を確保する （具体策） ① 医師による医学管理（呼吸器疾患の治療と薬の処方） ② 健康管理と生活指導（栄養面・服薬面） ③ 定期的なSPO2の測定および医師への報告 ④ 在宅酸素の定期的なメンテナンス ⑤ 酸素ボンベの残量確認と注文 ⑥ 緊急時の連絡体制確保 ⑦ 呼吸器のリハビリテーション |
| （目標） キレイな生活環境（空気）で生活する （具体策） ① 居室内の清掃や換気を行う |
| （目標） 専門的な支援を受けながら、病状の緩和を図っていく （具体策） ① 呼吸器のリハビリテーション ② バイタルチェック栄養、水分の確認 ③ 医師による診察・指導 ④ 服薬介助および服薬確認 ⑤ 在宅酸素の定期的なメンテナンスと酸素ボンベの補給 ⑥ 酸素ボンベのトラブル発生時の対応 ⑦ 定期的なSPO2の確認および医師への報告 ⑧ 緊急時の対応をあらかじめ決めておく ⑨ 日常生活において呼吸苦がないかを確認する ⑩ 居室内の清掃や換気を行う |
