ケアマネ文例・記入例集

介護予防ケアプラン記入例・文例(アセスメント領域と現在の状況)

介護予防サービス支援計画書(予防ケアプラン)アセスメント領域と現在の状況
事例集(70事例)

①運動・移動について

下肢筋力の低下が見られ歩行時にふらつくことが多い。これまで自宅で何度も転倒したことがあり、見守りや一部介助が必要な状態であるが、独居であるため必要な介助は受けていない。
屋内の歩行は何も持たずに可能であるが、長距離の歩行が難しい為、屋外では歩行器を使用している。外出は週〇回近所のスーパーへ買い物に行く程度。
下肢筋力の低下が見られ転倒の危険性がある。短い距離であれば歩行は可能であるが、長距離は困難であるため外出は電動カートを使用し通院や買い物を行っている。
下肢筋力の低下と腰・膝の痛みがあり歩行は不安定である。本人は転倒を恐れ、最近では外出することに消極的になっている。
下肢筋力の低下は若干みられるが歩行は自力で可能。毎日〇分程度散歩することが日課となっている。
腰と膝に痛みがあり歩行が不安定である。室内はゆっくりとすり足ではあるが何とか自力歩行は可能である。長距離の歩行は困難であり、買い物や通院で外出することがあるが、ゆっくりと休みながら行っている。
腰や膝に痛みがあるものの、歩行は自立している。自宅内の段差で転倒したことが何度もある。これまでは買い物や通院で外出することもあったが、最近では外出せずに自宅で過ごすことが増えてきている
自宅内は何も捕まらずに自力で歩行可能。下肢筋力の低下と痺れにより歩行が不安定で転倒する事が多い。玄関の段差はふらついてしまう為、壁を伝って昇降する。屋外は杖を使用して歩行しているが、長距離の移動は難しく車いすを使用して家族の介助で移動している。
脳梗塞の後遺症により半身まひが残り歩行は不安定である。室内は家具や壁を伝いながら歩行している長距離の歩行は困難で、最近では外出する機会は著しく減少しており、月に〇回の通院で外出する程度である。
パーキンソン病により前傾姿勢で、小刻み歩行であるため転倒の危険性が高い。移動時は常に介護者が見守りをしている。
腰痛があり居室内は杖を突いて、屋外は歩行器を使用して歩行している。月に〇回買い物や通院で外出している。
腰痛はあるが歩行は自力で可能。日常生活に支障はない。自宅内はフリーハンドで歩行可。外出時は杖を使用している
両膝に痛みがあり屋内外ともに歩行は杖を使用している。自宅内の玄関やトイレ、浴室には段差があり住宅改修で手すりを取り付け移動・移乗を行っている。
円背があり、両手を膝についてバランスをとりながら歩行しているが、長距離の歩行は困難。外出はタクシーやバスなどの公共交通機関を使用している
下肢筋力の低下により、歩行状態は不安定で転倒の危険性がある。居室内では壁や家具を伝いながら歩き、外出時は歩行器を使用している。近くのスーパーや病院などに月に〇回の頻度で外出している。
居室内は壁や家具を伝いながら、ゆっくりと歩行している。長距離の歩行は困難で、外出時は歩行器や杖を使用している。週に〇回の頻度で買い物や通院で外出している。
腰椎脊柱管狭窄症の手術後で腰の痛みが残っている。ほぼ常時コルセット使用し、長距離の歩行は困難である。また膝や腰を曲げる動作はできないため、自宅内の各所に手すりを取り付けており、自宅内での移動・移乗に限っては概ね自立している。
杖をつき、片側の腕を介護者が支えれば、5mの歩行は可能。これまで何度も転倒を繰り返している。
歩行器で歩くが、すぐに疲れてしまうので、休みながら歩行している。長距離歩行はできない。
歩行器につかまれば、〇mは歩行可能。運動の為、週に〇回の頻度で〇分程度散歩している。
両下肢の筋力低下と心肺機能が低下しているので、フリーハンドでの歩行は出来ない。長距離は車いすで移動している。

②日常生活(家庭生活)について

体調や気分によって若干1日の過ごし方は変わってくるが、概ね規則正しい生活をしている。買い物は近くの店で食材や日用品を自分で買って来ている。自分で調理することは出来ず、総菜やご飯を電子レンジで温めて食べている。
〇年ほど前に妻を亡くしてからは一人暮らしが続いている。食事は近所のスーパーの総菜を買って来て、電子レンジで温めている。脳梗塞の後遺症で左半身に軽度の麻痺がある為、重たいものを持って移動することは困難。居室内の清掃も充分に行われておらず不衛生な状態。
買物は近くのスーパーやコンビニ行き、自分の好きなものを購入している。通帳や年金は家族が管理しているが、少額であれば自己管理可能。最低限の掃除や洗濯であれば自分でできている。
下肢筋力の低下が見られ歩行が不安定な為、買い物や調理、掃除はヘルパーに依頼している。金銭管理は年金や通帳を家族が管理し、少額であれば管理できるため、家族が現金を定期的に本人に渡している。
家事全般は妻が行っている。近所のスーパーまで自転車を使用して外出しているが、ふらつくことが多く転倒の危険性がある為、家族からは運転を止めるように言われている。金銭管理について、財布を置いた場所を忘れてしまうことがあるので、少額の現金以外は家族が管理している。
家族と同居しているが就労があるため、日中は一人で過ごすことが多い。買い物、掃除、掃除など日常生活のことは自分で行うことが出来る。
自宅内での掃除や調理などは概ね自立している。外出時は転倒の危険性が高く、ゆっくりと杖を突きながら外出しているが、重たいものなどは持つことは難しい。週に〇回近所のスーパーやコンビニに買い物で外出している。
日常生活全般にわたり自立している。買い物、調理、掃除、金銭管理も自分で行うことが出来る。
日常生活の家事全般は同居の家族が行っている。近所のスーパーに自分が好きなものを買いに行くことがあるが、重たいものなどは家族が買って来ている。金銭管理は通帳、年金、現金ともに家族が管理している。
日常生活の行為は概ね自立している。近所のスーパーに買い物に行っているが重たいものは持つことが出来ない。また腰や膝に痛みがある為、床や高い所、水回りなどは十分に掃除することが出来ない。
左手に痛みや痺れがある為に、居室内の掃除や調理を行うことが出来ず、ヘルパーの支援を受けている。月に〇回程度、通院や買い物で外出している。金銭管理は家族が行っている。家族から小遣い程度のお金をもらい、近くのスーパーに買物に行く。
独り暮らしで、買い物や掃除などは市内に住む長女が定期的に訪問し援助している。総菜やみそ汁を電子レンジなどを使って温めることは自分で行っている。金銭管理は長女が行っており、本人は金銭を所持していない。また計算能力等もほぼない。
独り暮らしで、日常生活行為はほぼ自立している。定期的に町内のスーパーで自分の好きな食べ物を買ってきている。簡単な調理であれば自分で行うことが出来るが、主には総菜やご飯を電子レンジで温めて食べている。
身の回りのことは概ね自立している。献立を決め自分で近所のスーパーまで買い物に行き調理している。掃除や洗濯なども時間をかけながら自力で行っている。年金や通帳、現金も自分で管理することが出来ている。
身の回りのことは概ね自立しており、買い物や調理、掃除などは自分で行っている。通帳や年金は家族が管理しているが、日常生活の買い物等少額であれば自己管理可能。
重たい荷物を持って歩行することは困難なため、家族が全て買物している。調理はしておらず、レンジでご飯、惣菜の温めを本人が行っている。金銭管理は本人が金銭を処理したり、出入金を把握したりすることはできないため家族がおこなっている。
調理器具を使うことが難しくなっているため、現在は配食サービスを受けている。金融機関が近くにないため出入金は家族が行っているが、金銭管理は全て本人が行っている。
長期の入院生活で筋力・体力が低下しており、転倒が不安であるため近くのスーパーまで買い物に行けない。そのため、食材やその他日用品は娘に買ってきてもらっている。手のしびれや可動域の制限があり包丁を持って調理することに不安があるため、普段の食事は総菜やインスタント食品を温めて食べている。
日常生活動作はほぼ自立している。買い物は宅配サービスを頼んでいる。また、家族と一緒に買物に行くこともある。簡単な調理は自分で行うことは可能。掃除・洗濯は家族が行っている。
毎日の食材や日用品の購入・準備は家族が行っている。調理は火を扱うことが困難な為、家族が行っている。金銭管理は少額であれば管理することは可能であるが、これまでの習慣から家族が管理している。

③社会参加、対人関係・コミュニケーションについて

以前は地域の役員をしており、イベントなどにも積極的に参加していたが、妻を亡くしてからはほとんど参加していない。近隣住民とも挨拶を交わす程度で、自宅で過ごす時間が増えてきている。
以前は町内の集まりやサロンに参加して、地域の人たちと交流していたが、最近では参加することもなくなり、家族以外と関わることが無くなってきた。コミュニケーション能力に問題はないが、精神的に落ち込むことが増えてきている。
会社員時代は仕事一筋であった為、近所との付き合いはほとんどない。無口な性格な為、地域と交流はなく挨拶を交わす程度である。自宅でテレビを見たり新聞を見て過ごすことが多い。
近隣との付き合いや友人との関わりは最近ほとんどない。子供たちは県外に在住しており、年に数回帰省する程度である。最近は自宅に閉じこもりがちで、精神的な落ち込みも見られる。
最近では自宅でテレビを見て過ごすことが増えており、地域住民や友人と交流することはほとんどなくなってきている。家族以外とコミュニケーションをとることもなくなってきている。
自宅で過ごすことが増えてきており、他者と交流することも少なくなってきている。家族や仲の良い友人と交流することは出来るが、知らない人が大勢いる場所に行くことは苦手。
住み慣れた地域から引越ししたため、近所づきあいもなく、挨拶を交わす程度。以前は友人と出かけたり、会話をすることも多かったが、それもほとんどしていない。自宅で過ごす時間が増えてきている。
地域との交流もあり、イベントなどの参加の声がかかれば、ほぼ休むことなく出かけている。明るく穏やかな性格なため、友人も多く良好な対人関係が保たれている。
地域のイベントにも積極的に参加し、定期的にサロンなどにも参加し他者と交流している。明るい性格で誰とでも親しく関わることが出来、昔からの友人も多い。コミュニケーションと対人関係も良好である。
地域の役員を長年されており、町内の活動や老人クラブの活動にも積極的であった。長期にわたる入院生活の後は外出の機会も減少してきており、会話も家族に限られるようになってきている。
長期にわたる入院生活後は自宅で過ごすことが増えてきている。1日中誰とも会話しないあり、精神的な落ち込みも見られる。近隣住民との関わりは挨拶を交わす程度である。
妻が他界してからは自宅で過ごすことが増えてきている。1日中誰とも会話しないあり、精神的な落ち込みも見られる。近隣住民との関わりは挨拶を交わす程度である。
妻を亡くしてから精神的な落ち込みが激しく、外出の機会や地域住民と交流することが極端に少なくなってきている。
ときどき近所の友人と買い物に出かけたり、昔からの知人と食事をしたりと対人関係良好であるが、日頃は自宅で過ごす時間が長い為、他者との交流の機会が少ない
難聴がある為、耳元で大きな声で話さないと会話ができない。そのため、ここ数年家族以外と会話をすることが少なくなってきており、精神的に落ち込むことが増えてきている。
昔から社交的で、友人や近隣住民と交流することが多かったが、最近では徐々に交流の機会を減少してきており、家族以外と会話をすることも少なくなってきている。
友人の訪問が月に〇回程度あり、一緒にお茶を飲んだり会話を楽しんでいる。近隣住民との関わりはあまりなく、挨拶を交わす程度である。
近所との関係良好である。地域の老人会等にも積極的に参加している。難聴であるため耳元で大きな声で話す必要があり、電話での会話は難しいことがある。

④健康管理について

〇年前にうつ病を発症し、定期的に精神科を受診している。最近では気分の落ち込みが激しく、生活に対する意欲低下も見られる。薬は自己管理できており飲み忘れ等もない。
〇年前に関節リウマチを発症し、両手指の変形とこわばりがある。定期的に整形外科を受診し、疼痛の薬を処方されている。痛みにより生活に対する意欲低下がみられる。
〇年前に脳梗塞を発症し、左半身マヒの後遺症が残っている。再発防止のため栄養改善と運動療法を主治医から勧められており、定期的に散歩に出かけ体を動かすよう心掛けている。
〇年前に脳梗塞を発症し、左半身マヒの後遺症と構音障害が残っている。定期的にリハビリを行い、筋力の向上と麻痺拘縮予防に努めている。現在は定期受診し、血圧や病状は安定している。
〇年前に慢性閉塞性肺疾患の診断を受け、現在では在宅酸素療法を導入している。激しい動作は呼吸苦が発生する為、活動に制限がある。
運動不足と栄養バランスの悪さから体重が増加傾向にある。主治医からは脳梗塞の再発防止のため、栄養改善と運動療法を勧められているが、充分な対応は出来ていない。
義歯があっておらず、食事中に外れてしまい、しっかりと咀嚼することが出来ていない。そのためか食欲も減少して、体力気力ともに低下傾向にある。
血圧が高い為、内科を受診している。血圧は内服でコントロールできており現在は安定している。食事は総菜を食べることが多く、栄養バランスの良い食事は摂れていない。
高血圧、骨粗鬆症のため週に〇回通院している。現在は服薬治療中で病状はおつついている。抑うつ傾向にあり自宅にこもりがちである
高血圧と糖尿病がある為、月に〇回病院受診をしている。一人暮らしで服薬管理ができておらず、薬の飲み忘れや残薬がある。食事もスーパーで総菜を買って食べることが多く、栄養バランスも保たれていない。
高血圧のため定期的に受診し、血圧の薬が処方され、自己管理されている。膝や腰に痛みがあり、整形外科を受診し、温熱療法やマッサージ治療を受けているがあまり改善は見られない。
最近、物忘れの症状が出始めており、薬の飲み忘れが見られる。専門医の受診を勧めるも本人が強く拒否するため受診には繋がっていない。
大腿骨頸部骨折により歩行状態が不安定である。定期的に整形外科を受診し運動療法や温熱療法を受けている。下肢筋力の低下も見られ、転倒の危険性が高くなっている。
定期受診により病状は安定している。服薬は自分で管理し飲み忘れも残薬もない。血圧が高い為、塩分の多い食事は摂らないようにし、週に〇回散歩に行くなど運動するように気を付けている。
糖尿病があり、インスリン自己注射と血糖値の測定を自分で行っている。服薬はカレンダーを活用し自己管理できており、定期的に血圧や体重も測定している。毎日散歩を行うなど健康に対する意識は高い
糖尿病と高血圧の既往があるが、定期受診により病状は安定している。服薬も自己管理で問題ない。
膝と腰に痛みがある為、定期的に整形外科を受診して薬の処方や治療を受けている。健康に対する意識は高く、テレビのラジオ体操をしたり、定期的に散歩に出かけるなどしている。服薬は自分で管理し、飲み忘れ等もない。
高血圧の為、内服治療中。血圧の測定も毎日行い記録できており、自己管理できている。本人は健康に対して不安を抱いており、病状の悪化防止と緊急時の対応方法を検討していく必要がある。