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個人情報同意書の見本様式

ケアマネであれば個人情報の同意書を得ていると思う
ドヤ顔で『個人情報の同意書』のサインを見せる!

しかしよく確認してほしい
そのサインは利用者のみになっていないか?

居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準
(秘密保持)

第23条

3指定居宅介護支援事業者は、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ておかなければならない。

という記載がある
赤字に注目すると、家族の個人情報を用いる時は、その家族からの同意
と記載されている。
よって利用者のみから同意書をもらったのでは不十分と言える

いやいや私は利用者の情報のみで、家族の情報は用いません!
なんて言うケアマネはおそらくいないだろうから
やはり、家族からの同意は必要と思われる。

次に
じゃあ、家族の同意はどの家族までもらうのか?
という疑問が出てくると思う

長男 長女 夫 妻 子供 孫 ひ孫・・・・
おいおい!そんなにどうやって同意を得るのか?
探すだけでも一苦労・・・
なんていう愚痴が聞こえてきそうだが

心配無用!

居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準
③ 同条第 3 項は、介護支援専門員及び居宅サービス計画に位置付けた各居宅サービスの担当者が課題分析情報等を通じて利用者の有する問題点や解決すべき課題等の個人情報を共有するためには、あらかじめ、文書により利用者及びその家族から同意を得る必要があることを規定したものであるが、この同意については,指定居宅介護支援事業者が、指定居宅介護支援開始時に、利用者及びその家族の代表から、連携するサービス担当者間で個人情報を用いることについて包括的に同意を得ることで足りるものである。

ということなので
家族の代表から同意を得ておけば問題ない!となる

ケースファイルを開いてみて、利用者しか同意を得ていないケースがないか
再チェック!

【個人情報に関する同意書の文例】

個人情報に関する同意書



〇〇〇居宅介護支援事業所 殿

私(利用者)、及びその家族の個人情報について、〇〇〇居宅介護支援事業所が下記の第3者に対して、下記の個人情報を必要な範囲で提供すること及び当該第3者が提供の趣旨に従った下記の目的で当該個人情報を利用することに同意します。




1 利用目的
・介護サービス計画作成、サービス担当者会議、関係者・事業者間での連絡調整において必要な場合
・介護保険施設等への入所に伴う情報提供が必要な場合
・事故発生時における関係機関への情報提供や報告が必要な場合
・介護支援専門員実務研修における実習生の受け入れに使用する場合
・その他本人の状況に応じた適切な介護保険及び高齢者保健福祉サービスの提供に必要な場合
2 提供する第3者
地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設、主治医、その他介護保険及び高齢者保健福祉サービスに係る関係者


3 提供する個人情報
アセスメントシート、要介護認定又は要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、主治医意見書、利用者基本情報、基本チェックリスト、基本健康診査結果、介護サービス計画書等の個人に関する記録

4 使用する期間
契約書で定める期間

平成   年   月   日


(利用者)           

住 所            

氏 名           印

(家族の代表)           

住 所            

                     氏 名           印

 

利用者は、身体の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認の上、私が利用者に代わって署名を代筆しました。

(署名代筆者)           

住 所            

                     氏 名           印