居宅サービス計画書 1表
| 利用者及び家族の 介護に対する意向を踏まえた課題分析の結果 |
本人：糖尿病があり、体調不良になることがあるが、病気の心配なく生活したい。 家族：糖尿病がある為、体調を崩すことがあります、病気の心配をせずに安心して生活してもらいたいです。 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病状の悪化を予防していく必要がある。 |
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| 統合的な援助の 方針 |
糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にあります。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクの軽減することで、安心して健康的な生活が送れるように支援していきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主 治 医 ：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院 ○○先生 |
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居宅サービス計画書 2表
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| 糖尿病の悪化を予防し、安心して生活したい | 糖尿病の管理ができ、不安なく暮らすことができる | 食事量と薬の内服を守り、血糖値が安定する | 血糖値の測定 | 本人 ヘルパー |
| ・血糖測定の見守り、一部介助 | ||||
| ・血糖値管理ノート記入し通院時持参 | ||||
| インスリン自己注射 | ||||
| ・インシュリン注射のメモリ設定 | ||||
| ・自己注射見守り | ||||
| 糖尿病があるが合併症を防ぎ、健康的な生活を送りたい | 病状の悪化を防ぎ、健康的な毎日を送る | 血糖値を安定させる | 定期的な病院受診 | 主治医 |
| ・医師の診察を受ける | ||||
| ・生活習慣改善や血糖値コントロールの助言を受ける | ||||
| ・薬物療法（血糖降下薬服用） | ||||
| 健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい | 血糖の数値を安定させる | しっかりと体を動かして、病状を改善させる | 毎日の散歩を日課にする | 本人 |
| ※心臓に負担がかからないようにする | ||||
| ※運動量は医師に相談して決める | ||||
| 糖尿病があるが、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたい | 病状が安定し健康的な日常生活を送ることが出来る | 栄養管理を行うことができる | ヘルパーによる支援 | ヘルパー |
| ・買い物援助 | ||||
| ・調理援助（食事制限あり） | ||||
| 病気がこれ以上悪くならないようにしたい | 病気の心配を無くして、安心して生活することができる | 食事、睡眠、排便など生活のリズムを整える | ・適度な運動で肥満防止、ストレスを解消する |
本人 |
| ・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする | ||||
| 転倒しないように安全に生活できる環境を整備したい | 安全に生活できる環境を整備し、転倒しないようにする | 段差につまずくことなく安全に移動できるようになる | ・段差解消 | 住宅改修 |
| ・手すりの取り付け | ||||
| 不安感を感じることなく生活したい | 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる | 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する | ・低血糖時（発汗、動悸、手足のけいれん、昏睡等）の対応と連絡先の確保 | ケアチーム全体 |
| ・低血糖時に備えてブドウ糖、氷砂糖などを準備しておく |
モニタリング記録
| 長期目標 | 短期目標 | 評価 |
| 糖尿病の管理ができ、不安なく暮らすことができる | 食事量と薬の内服を守り、血糖値が安定する | 血糖値や体重、血圧の管理を自ら行っている。 |
| 病状の悪化を防ぎ、健康的な毎日を送る | 血糖値を安定させる | 定期的な病院受診により病状観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにしていく必要がある。 |
| 血糖の数値を安定させる | しっかりと体を動かして、病状を改善させる | 定期的に散歩をすることが日課となっており、適度な運動によって、身体機能の低下と体重増加を予防できている。 |
| 病状が安定し健康的な日常生活を送ることが出来る | 栄養管理と服薬管理を行うことができる | 塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないように、栄養バランスの取れた食事を摂取できている。 |
| 病気の心配を無くして、安心して生活することができる | 食事、睡眠、排便など生活のリズムを整える | 外出の機会や他者との交流機会が確保されており、運動不足やストレス解消につながっている。 |
| 安全に生活できる環境を整備し、転倒しないようにする | 段差につまずくことなく安全に移動できるようになる | 安全に生活できる住環境が整備され、生活領域の拡大につながっている。 |
| 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる | 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する | 病状の異変（低血糖・口渇・多飲・多尿・倦怠感・脱力感）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要がある。 |
サービス担当者会議の要点
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検討した項目 【食生活について 】 【服薬について】 【外出の機会確保について】 【健康管理について】 【日常生活について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 結論 残された課題 |
