居宅サービス計画書 1表
| 利用者及び家族の 介護に対する意向を踏まえた課題分析の結果 |
本人：脳梗塞の後遺症があり、日常生活に不自由があるが、なんとか自分でできることはやっていきたいです。 家族：本人が出来ていたことが出来なくなって一番つらいと思います。夫婦で何とか頑張って生活できるようにしていきたいです。子供達には迷惑をかけたくないです。 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある。 |
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| 統合的な援助の 方針 |
高血圧の診断があり、体重が増加傾向にあります。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクを軽減することで、安心して健康的な生活が送れるように支援していきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主 治 医 ：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院 ○○先生 |
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居宅サービス計画書 2表
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| 脳梗塞の後遺症があり、日常生活に不自由があるが、なんとか自分でできることはやっていきたい | 自分でできることは自分で行い、自立した生活を送ることができる | 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送ることができる | ・医師の指示による高血圧の治療および薬の処方・療養における助言 | 定期受診（主治医） |
| ・服薬管理および指導 | 居宅療養管理指導 | |||
| ・バイタルチェック・体調確認・栄養、水分の確認 | ケアスタッフ | |||
| 脳梗塞後遺症により、麻痺が残っているが、転倒せずに安心して歩行したい | 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ | 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする | しっかりと体を動かして、病状を改善させる 毎日の散歩を日課にする | セルフケア |
| ※体に負担がかからないようにする | ||||
| ※運動量は医師に相談して決める | ||||
| ※こまめに水分を補給する | ||||
| 転倒しないように気をつけ、安全に生活できる | 通所サービスを利用する | デイサービス | ||
| ・座位保持訓練 | ||||
| ・立ち上がり訓練 | ||||
| ・立位保持訓練 | ||||
| ・リハビリシューズの着用 | ||||
| 血圧が高い為、健康管理を行って脳梗塞の再発を予防したい | 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送る | 体重を標準体重に近づける | ヘルパーによる調理援助 | ヘルパー |
| ・体重が増えないように栄養管理を行う | ||||
| ・減塩された食事を摂る | ||||
| ※塩、みそ、醤油などの調味料は使用料をできるだけ減らす | ||||
| 脳梗塞後遺症により右半身にマヒが残っているが、安全に入浴したい | 身体の清潔を保つ事が出来る。 | 気持よく入浴する事が出来る | ・洗身・洗髪・更衣の見守りおよび声かけ（体調不良は無理をせず介助を行う） | デイサービス |
| ・水分補給 | ||||
| 脳梗塞後遺症によりベッドからの起き上がりや立ち上がりが不安定である | ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる | 安全に起き上がり立ち上がりができるようになる | 特殊寝台及び付属品貸与(起居動作を転倒することなく行うために必要) | 福祉用具貸与 |
| 病気が再発した時が心配 | 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる | 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する | 緊急時の対応と連絡先の確認 | ケアチーム（全員） |
| ・再発時の対応 | ||||
| ・意識消失時の対応 |
モニタリング記録
| 長期目標 | 短期目標 | 評価 |
| 自分でできることは自分で行い、自立した生活を送ることができる | 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送ることができる | 脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、今後も食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある。 |
| 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ | 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする | 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れ、運動不足とストレスが解消されている。 |
| 転倒しないように気をつけ、安全に生活できる | 過度の安静は廃用性症候群を引き起こしてしまう可能性があるため、今後も外出の機会を持ち他者と関わることで、心身機能の維持向上を図っていく必要がある。 | |
| 脳梗塞の再発を予防し、健康的な生活を送る | 体重を標準体重に近づける | 脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、今後も食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある。 |
| 身体の清潔を保つ事が出来る。 | 気持よく入浴する事が出来る | 定期的な入浴により身体の清潔が保たれるだけでなく、リラックス効果や血流の改善も見込めるため、今後も引き続きデイサービスでの入浴を継続させていきたい。 |
| ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる | 安全に起き上がり立ち上がりができるようになる | 安全に生活できる住環境。が整備され、生活領域が拡大している |
| 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる | 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する | 病状の異変(めまい・ふらつき・痺れ等）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有している。 |
| 総合評価 | ||
| 脳梗塞の既往があり、今後も再発を予防する事が重要になる。血圧管理や栄養管理を十分に行い、また無理のない範囲で体を動かすことで、脳出血の再発リスクを低減していく必要がある。 | ||
サービス担当者会議の要点
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検討した項目 検討内容 【緊急時の対応について】 【外出の機会確保について】 【健康管理について】 【日常生活について】 【生活環境の整備について】 【身体機能について】 【食生活について 】 【口腔ケアについて】 【介護者の負担軽減について】 結論 残された課題 |
