ショートステイ介護記録の記入例　60事例

入浴について

• 衣服着脱の際に、ふらついて転倒しそうになることがあるので、必ず職員が見守り、一部介助をするようにしています。
• 衣服を脱いだ際に、かならず皮膚の状態を観察するようにしております。臀部に発赤のようなものがありました。看護師に報告して様子観察をしております。その都度送迎の際にご家族へは報告しております。
• 衣服を脱いだ際に、全身状態を確認しております。〇〇に表皮剥離がありましたので、看護師が処置をしております。送迎の際にご家族へ報告し、病院受診を提案しております。
• 洗身はタオルを渡しご自分でしていただくようにしておりますが、浴槽への移乗は転倒の危険性があるため、職員が側について移乗の一部介助を行っております。
• 入浴前のバイタルチェックで血圧測定をしております。血圧が平常時より高いときには入浴を中止して、清拭と部分浴で対応するようにしております。
• 入浴前のバイタルチェックで、平熱を大幅に上回る時は、無理をせずに入浴は中止し、清拭と部分浴で対応するようにしております。
• 洗身する際は、出来る限りご自分で洗ってもらうようにしております。手の届く前側などはご自分で洗ってもらい、手の届かない背中などは職員が介助するようにしております。
• 入浴を拒否されることが時々ありますが、職員が上手に声掛け誘導して、かならず入浴していただくようにしております。
• ショートステイ利用時は必ず入浴していただいております。入浴後はさっぱりとした表情で、水分補給をされていることが多いです。

食事について

• 食欲は旺盛でむせ込むこともありません。食べこぼし等もなくスムーズに食事もとられています。
• 食事中はいつも親しい方と楽しく談笑しながら食べておられます。食事中に少し体が傾いてしまうので、クッションやひじ掛けなどを工夫して、食事姿勢を保てるようにしております。
• 食事中、姿勢が傾いてしまうことが多いので、職員が見守り声かけを行い、必要に応じて適切な座位で食事が摂れるように介助することがあります。
• 最近は食欲も旺盛でほぼ毎回、全量摂取されます。体重測定をした結果、先月より〇kg増加しておりました。食事摂取による栄養状態の改善と同時に、運動等による消費カロリーも増やしていく必要があると思います。
• 最近食事を摂りづらそうにされているので、口腔内を確認すると義歯が合っていないようでした。ご家族に報告して、早いうちに歯科受診することをお勧めしております。
• 普段から食事をよく噛まずに飲み込んでしまうことが多いようで、そのためむせ込んでしまうことがあります。なるべく職員が近くにいるようにして、ゆっくり食べることと、口に詰め込み過ぎないように声かけをしております。今後も、むせ混むことが多いようであれば、食事形態の変更も相談させていただきたいと思います。
• 食事の前に嚥下体操を行ってもらう。 初めは「やりたくない」と消極的な返事が返ってきましたがが､食事をおいしく食べるために必要であることや誤嚥防止に効果があることを説明すると、納得して嚥下体操に参加してくれました。
• １人暮らしで、水分量をしっかり確保していく必要があると思います。デイサービスでは定期的な水分補給と、在宅でも一定の水分量が確保できるように声かけをさせていただいております。
  甘いものが大好きで、ティータイムにお茶とお菓子を友人と一緒に談笑しながら食べることをとても楽しみにされております。
• 食事前にはトイレに行っていただくように声かけをしております。居室から食堂までは歩行器を使って、ゆっくりと移動されています。
• 食事の少し前から元気がない様子だった。 今日の献立は好みのメニューではなく、ほとんど箸をつけられません。体調不良ではなく嗜好の問題のため、無理強いはせずに様子を見ることにしました。
• 好き嫌いが多く、大好きなメニューの時は、全量摂取されますが、嫌いなメニューの時は全く手を付けられません。体重の減少等も見られないので、食事を残されても、現在は様子観察としております。
• 食事の座席位置にこだわりがあり、先日も座席位置の変更をお願いした際に、強く拒否されたので、元の位置に座席を戻しております。

排泄について

• 排泄間隔を把握して、定期的にトイレ誘導の声掛けをしております。便器への立ち座りは手すりを持ちながら、ご自分で可能です。
• 排泄後の後始末が十分にできず、排せつ物の流し忘れがかなりの頻度であります。その都度声掛け確認をし、忘れているときは職員が流すようにしております。
• 排泄の声掛けとトイレまでの誘導と見守りを必ず行っております。排泄はご自分でされていますが、排泄後の後始末やズボンの上げ下ろしが十分に行えないので、職員が一部介助しております。
  時々、尿取りパッドの中に排泄されていることがあります。なるべくトイレで排泄できるように、時間を決めてトイレ誘導、声掛けを行っております。
• トイレの場所がわからなくなることがあるので、職員による声かけとトイレ誘導を行っております。またトイレの場所がわかるように目印になるものを設置する工夫をしております。
• 排泄は基本的に自立されており、失敗することなく排泄できております。ズボンの上げ下げも手すりを持ちながら自分で行うことができます。
• 排泄はご自分でトイレに行かれますが、ふき取りが十分できておらず、下着が汚れていることがあります。職員が声掛け見守りをして、排泄後の一部介助を行っております。
• 尿意便意はなく、排泄はオムツ対応で全介助です。時間を決めてオムツ交換を行っております。
  最近ではトイレに間に合わず、パンツの中に排泄していることが増えてきています。紙パンツの検討と定期的なトイレ誘導、声掛けが必要です。
• 居室内にポータブルトイレ置かせていただいております。居室内で転倒がないよう配慮させていただいておりますが、転倒リスクは常にありますので、ご家族を初め、皆さんご理解いただきたいと思います。

レクリエーションについて

• 散歩がお好きなので、施設の周囲を職員の介助のもと、歩行訓練も兼ねて散歩をしております。お花が好きで、季節ごとの花を見てうれしそうな表情を浮かべておられます。
• 機能訓練指導員のもと運動機能改善プログラムに参加されております。内容は集団で行う体操や、マシンを使用した筋力向上トレーニングなどで、毎回積極的に参加されるのですが、張り切り過ぎて息切れしてしまうことがあるので、声掛けと見守りをしながらペース配分を考えて実施していきたいと思います。運動実施後はバイタルを必ず確認するようにしております。
• 外出行事を楽しみにしておられ、特に買い物と季節の花見がお好きなようです。外出時は杖を使用し、職員が側に必ず付くようにしております。買い物や花見という形で機能訓練を実施することで、モチベーションを高めながら効果的、効率的に実施することができます。
• 季節ごとの行事やおやつ作りなどに積極的に参加されています。友人たちと一緒にレクリエーションをすることをとても楽しみにされており。『また来たいと』嬉しそうに言われておりました。
• 季節の飾り作りなどの創作活動に積極的に参加されております。とても起用に指先を使って作品作りに励んでおられ、友人たちといつも楽しそうに談笑しながら参加されています。
• 行事や創作活動などにその都度声をかけておりますが、消極的な返答しかなく、テレビや新聞を見て過ごすことが多いです。ご本人の過ごしやすいスタイルを尊重して、無理強いはしないようにしております。一人にならないようにできる限り職員が声掛けをするようにしております。
• ショートステイではテレビを見て過ごされることが多く、ニュースや相撲中継などを熱心に見られております。
• こちらでの生活のご様子としてはとても穏やかに過ごされています。職員や他の利用者ともよく話をしておられ、レクリエーションにも積極的に参加されています。

機能訓練について

• 筋力の維持、改善に必要な筋力リハビリテーションに加え、日々の活動量を増やす生活習慣の見直しが必要です。現在の残存能力を活かして、日常生活の中で可能な限り体を動かすように働きかけていく必要があります。また、生きがいや役割、楽しみを増やすことで、活動量が増え、それがさらに心身機能の活性化につながるという好循環につなげていきたいと思います。
• 身体機能は現状維持です。立ち上がりの際、ふらつくことがありますが、現在は、体のバランスをとるようなリハビリを実施しており、徐々に修正できています。リハビリ内容は、歩行練習、バランス訓練、筋力維持の運動、ストレッチ等行っています。
• 歩行器歩行されていますが、右足の動きが悪くすり足気味なので転倒の危険があります。今後も歩行訓練は継続して行っていく必要があると思います。

送迎について

• 送迎時はいつもにこやかに挨拶されて出てこられます。杖を突いて玄関から出てこられ、車に乗車されますが、段差があり転倒の危険があるので、かならず職員が付き添って車に乗り込んでもらうようにしております。
• 送迎時は家族の介助で玄関まで出てこられます。車に乗り込んだ際、いつもにこやかに他の利用者に挨拶されています。
• 乗車時はふらついて転倒しそうになることがあるので、声掛けをしながら、いつでも体を支えられるようにして車に乗っていただいております。
• 車中では窓から見える景色を見ながら過ごされています。車酔い等もなく到着までの間、穏やかに乗車されています。
• 朝の迎えの際は、『行きたくない』と拒否されることがありますが、職員が上手に声掛けしながら利用のお誘いをしております。施設についてからは、他の利用者と談笑したりするなど、『帰りたい』などの発言もなく、穏やかに過ごされています。
• 帰宅時間が近づくと、すこし落ち着かない様子が見られます。『何時に帰りますか？』『車は出ますか？』『忘れ物はないだろうか？』などの発言が見られるので、その都度職員が声掛けをすると安心されます。
• 朝の迎えの際、着替えや薬などの準備ができていないことが頻繁にあります。その都度職員で対応しておりますが、今後も続くようであれば、ヘルパーなどによる身支度の支援が必要ではないでしょうか？

薬の内服について

• 朝食後の内服が出来ていないことが多いようです、飲み忘れがある時は、デイサービスに来てから内服していただいております。
• 身体的にはお変わりありませんが、薬が飲めていない事が頻繁に見られます。
• 最近残薬が多く、薬の飲み忘れがあるようです。主治医や薬剤師に相談して、薬内容の見直しや一包化などの相談をしてみる必要があるのではないでしょうか？
• 服薬については職員が、毎食後に飲み忘れが無いように声かけ、手渡し、服薬確認を行っております。
• 服薬管理が十分にできず。残薬がかなりあるようです。お薬カレンダーを活用し、見守り、声掛けが今後も必要だと思われます。
• 服薬管理が不十分であるため、食後の服薬確認と定期的な残薬の確認が必要だと思われます。

• 誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする必要があります。
• スタッフが歯ブラシや歯磨き粉、コップに水を入れて準備することで、なんとか自力で可能です。
• スタッフが歯磨き中の声かけと見守りを行っていますが、磨き残しが多い為、その後磨き直しが必要です。
• 動作能力的には自分で歯磨きすることは可能ですが、スタッフが見守り、声かけ、磨き残しがないか確認する必要はあると思います。
• 義歯の出し入れは自分でできますが、義歯の洗浄はスタッフが行うことで、口腔内の清潔を保っています。
• 義歯の着脱はご本人が行っていますが、洗浄はスタッフが行う必要があります。
• 口腔ケアに関する意識が欠如しているため、スタッフが声かけし促さなければ自発的に歯磨きをすることはありません。今後も継続的に口腔ケアの声かけをしていく必要があると思います。
• 口腔清潔に関しては、スタッフが水を本人の口元に持っていき、口に含んで吐き出すことで清潔を保持しています。
• 残歯はなく、義歯も使用していないので、スタッフが口腔内をガーゼで拭くことで清潔を保持しています。
• 歯ブラシや歯磨き粉やうがいの水を用意すれば、なんとか自分で行うことができるため、今後も自立支援の為のできる限りご自分でやっていただくように働きかけていきたいと思います。
• 歯ブラシを準備し渡すと本人が歯を磨きますが、ほとんど磨けていないので、スタッフが磨きなおしています。口腔内の清潔保持の為、やはり今後もスタッフの一部介助が必要だと思います。
• 歯磨きはスタッフが行い、口をすすいで吐き出す行為は自分で行っていただいています。
• 自歯で、スタッフが必要物品を準備することで、ご自分で磨くことができます。
• 自歯なし。毎食後にスタッフが準備したお茶や水を飲んで口腔ケアの代わりにしています。
• 自分で口腔ケアは困難ため、スタッフが、スポンジブラシで口腔ケアを実施しています。
• 自分で歯磨きをされますが、磨き残しが多いため、スタッフが再度磨き直す必要があります。
• 食後、介護者が口を開けるように促すと、本人が口を開けるので、入れ歯（義歯）を取り出し洗浄し、口腔内の清潔を保持しています。
• 認知症があり指示が通らず、協力動作は得られないため、スタッフが全介助することで、口腔内の清潔が保持できています。
• 認知症があるため、歯磨きを理解できず、スタッフが全介助で磨く必要があります。
• 認知症で歯磨きの行為がわからず自分では行えないので、介助者が指示しながら歯磨きすることで口腔内の清潔を保持しています。

介護負担の軽減について

• 介護者もご高齢で充分な介護は難しいと思います。定期的にショートステイをご利用いただくことで介護者の負担軽減が可能となります。
• 在宅介護に対するストレスや負担は大きいようです。今後も在宅生活を継続させていくには、ご家族が自分の時間を作ることが重要で、そのためにはショートステイを引き続き、ご利用していただく必要があると思います。
• 夫婦二人で在宅介護を継続させるには、ご家族の負担を軽くする必要があるため、今後もショートステイをご利用していただきたいと思います。
• 介護されているご家族も、時々体調を崩されることがあります。今後もそのような時に、ショートステイが利用できるよう、受け入れ体制を整えていきたいと思います。
• 風水害時には、安全確保のためにショートステイが利用できるよう、受け入れ体制を整えていきたいと思います。
• 独居の為、台風の接近時には安全確保を目的として、ショートステイが利用できるよう、受け入れ態勢を整えていきたいと思います。
• 現在の本人の身体状況および介護者の状況等を考えると、在宅介護は難しいと思います。ロングショートステイを利用し特養の空きが出るのを待つことが、ベストな選択ではないでしょうか。
• 介護者のレスパイトのためショートを利用する必要があります。
• 介護者の出張時にショートステイが利用できるよう、受け入れ体制を整えていきたいと思います。
• 介護者の旅行時にショートステイを利用できるよう、受け入れ体制を整えていきたいと思います。