ケアプラン(個別事例)

認知症介護の事例

キーワード

デイサービス・ショートステイ・認知症・介護者の負担軽減・他者との交流・入浴・排泄

居宅サービス計画書 1表

利用者及び家族の
介護に対する意向
本人:不安や心配を感じることなく安心して生活を送りたい。
家族:認知症状が悪化し、いつまで自宅での生活が続けられるか不安です。それでも本人は自宅での生活を希望しているので、介護保険のサービスでサポートしてもらいたいです。
統合的な援助の
方針
これからもご本人の希望される在宅生活を継続していくために、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・介護者の負担を軽減し、安心して在宅介護が続けられるように支援をしていきます。
・無理のない範囲で生活の活性化を図り、「認知症の進行予防」「心身機能の維持」を行っていきます。
・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上するよう支援をしていきます。

【緊急連絡先】
〇〇携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

居宅サービス計画書 2表

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容 サービス種別
他者と交流を持ち、楽しく過ごしたい。 気分転換が出来る。 交流ができアクティビティに参加する事が出来る。 ・他者との交流
・余暇活動への参加
・レクレーション等に参加し、楽しい時間を過ごす
・職員との雑談

通所介護
短期入所

定期的に入浴ができ、清潔を保ちたい 定期的に入浴ができ、衣類の交換をし、清潔が保てる 週2回以上は入浴することができ、清潔を保てる ・入浴見守り及び声かけ
・洗髪洗身見守り及び介助
※入浴できない時はシャワー浴、清拭対応
通所介護
短期入所
介護者に介護から離れ、少し休む時間を持ってほしい 介護の負担を軽減し安定した在宅生活を送ることが出来る 本人及び介護者の健康状態が保たれる 定期的なデイサービスやショートステイ利用による介護者の負担軽減 通所介護
短期入所
家族の不安を軽減したい サポート体制が確保され安心して生活する 家族の不安や負担を軽減させる 介護者の不安や負担の軽減
(話の傾聴・緊急時の連絡体制確保・ショートの確保)
ケアマネ
体調管理を行い安心して生活したい 体調を維持して生活する 体調の変化を早期に発見できる ・病状観察
・服薬管理
・バイタルチェック(体温、血圧測定)
通所介護
短期入所
排泄の失敗なく快適に過ごしたい 清潔を保ち、気持ち良く生活することが出来る トイレで排泄を行い、清潔な下着で過ごすことが出来る ・定時のトイレ誘導、声掛け
・移乗介助、排泄動作介助、見守り
・パット交換
通所介護
短期入所
寂しさを感じることなく生活したい 安心して施設での生活が継続できる 頻繁な声かけによって、安心して生活できる ・職員が常に見守り、声掛けできるようにする
・外出の機会を確保し、いろいろな人と交流を持つ
・家族に対するケア方針の説明・共有

ケアマネ
通所介護
短期入所

モニタリング記録

利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。

【モニタリング結果】
サービス実施状況 : 計画通り実施
目標達成度 : 達成
満足度 : 満足
(詳細はモニタリングシート参照)

【特記事項】
・外出の機会を確保することで介護者の負担が軽減され、在宅介護が継続されている。
・デイサービスやショートステイでの支援を受けることで「認知症の進行予防」「心身機能の維持」が図られている。
・他者と交流の機会を作ることで、日常生活の活性化・生活意欲の向上が図られている。

【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】
利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題(生活ニーズ)は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。”

【利用票確認】
〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。

サービス担当者会議の要点

検討した項目
① 本人・家族の希望確認
② 現在の身体状況と生活状況の確認
③ 各サービス事業所の意見
④ 居宅サービス計画書(1~3表)を確認
⑤ 各サービス事業所の役割分担のおよび留意事項を確認

検討内容
①本人及び家族の意見
本人⇒「いつまでも住み慣れた自宅で生活したい。」
家族⇒「自分も病気がちで、いつ倒れて入院しないといけなくなるか不安です。私が倒れるとこの人を介護する人がいなくなるので、デイサービスや時々ショートステイを利用させてもらいながら、自分の体を休めたいです。」

②現在の身体状況と生活状況の確認
身体状況⇒自宅での生活が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のためにデイサービスの利用が必要と思われる。
生活状況⇒デイサービスには毎回利用しており、夜も安定して寝ている。定期的にデイサービスやショートステイを利用することで、介護者の負担も軽減出来ている。

③各サービス事業所の意見⇒
デイサービス⇒レクリーションには積極的に参加されています。時々落ち着かなく暴言・暴力がありますが、スタッフも対応に慣れ、困る事もほとんどなくなりました。
ショートステイ⇒定期的に利用して頂いていましたが、昼夜共に認知症による徘徊・介護に対する抵抗がみられ、常に職員が1名付き添っている状態です。日中多動で周囲の事がとても気になる様子です。

④居宅サービス計画書(1~3表)を確認
目標や期間、頻度などを確認した

⑤ 各サービス事業所の役割分担のおよび留意事項を確認
居宅サービス計画書2表をもって関係者で役割分担および留意事項を確認・共有した

結論
1.家族の介護負担も考えながら、サービスを提供していく。本人の表情や気持ちに配慮しながらサービスを行う。

2.今回のサービス担当者会議で提示したケアプラン原案内容について、利用者及び家族、ケアチームで協議した結果、原案通りに実施していくことで合意を得た。
3.ケアプランの内容は原案通りとする。目標の達成状況やサービスの満足度、ニーズとサービス内容のミスマッチについては、今後の定期的なモニタリングで観察、評価していく。
4.各事業所に対して個別援助計画の提出を依頼する。

残された課題:特になし
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)