看取り・ターミナルケア・終末期・病状管理・入浴
居宅サービス計画書 1表
| 利用者及び家族の 介護に対する意向 |
本人：自宅で家族に囲まれて、住み慣れた家で最期を迎えたいです。 家族：最後は本人の思うような生活を送らせてあげたいです。 |
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| 統合的な援助の 方針 |
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します ・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。 ・ご本人やご家族の精神的負担を軽減し、安心して在宅介護が続けられるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
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居宅サービス計画書 2表
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活したい | 最期まで家族と一緒に過ごすことができる | 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活できる | ・定期的な医師の往診 ・医師に今後の予後、病状の見込みを確認する ・医師への報告（痛み、病状、呼吸状態） |
訪問診療 |
| 必要に応じて入院できる体制を確保したい | 本人及び家族が負担や不安なく生活することが出来る | 必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する | あらかじめ入院できる病院を確認、確保しておく（〇〇病院） | ケアマネ |
| 不安感を感じることなく生活したい | 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる | 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する | 24時間体制の緊急連絡網を作成しておく | ケアマネ |
| 最期は住み慣れた自宅で過ごしたい | 家族とともに最期の時間を過ごすことが出来る | 痛みがコントロールされ、穏やかに過ごすことが出来る。 | ・緩和ケア ・主治医の訪問診療 ・病状・服薬管理 |
訪問診療 訪問看護 |
| 穏やかに家族と一緒に過ごしたい | 痛みや不安を感じることなく、穏やかに生活したい | 精神的な負担や不安が解消される | ・介護者の不安や負担の軽減（話の傾聴、相談援助） ・穏やかにコミュニケーションをとる |
ケアマネ 訪問看護 |
| 身体を清潔に保ちたい | 気持ちよく過ごすことが出来る | 定期的に入浴が行える | ・入浴前のバイタルチェック ・洗身・洗髪介助 ・入浴時の見守り ・衣類の着脱介助 ・全身状態の確認 |
訪問介護 |
| 穏やかに家族と一緒に過ごしたい | 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい | 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる | 特殊寝台及び特殊寝台付属品の利用（安全に起き上がりや立ち上がりを行うために必要） | 福祉用具貸与 |
モニタリング記録
| 利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。 【モニタリング結果】 サービス実施状況 ： 計画通り実施 目標達成度 ： 達成 満足度 ： 満足 （詳細はモニタリングシート参照） 【特記事項】 病状について ・本人が苦痛と感じていることで、介護サービスの利用によって緩和、解決できそうなものを検討してみた。 ・病状等について医療スタッフとの間で情報共有した。本人や家族が不安に思っていることについて話を傾聴した。 ・前回訪問時との違いに着目して、病状や生活状況についてモニタリング実施した。 ・医師からの指示を受け、今後予測されるリスクや病状について確認した。 ・薬の副作用が出ていないか聞き取りをした。（便秘や吐き気、食欲不振など） ・痛みが強いようなので、医師及び看護師の状況を報告した。 ・夜間眠れているか？痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認した。 ・現在の病状と介護者の負担等を観察し、入院の必要がないかどうか確認した。 痛みについて ・痛みのレベルを10段階として０～１０の間でどの程度か確認した。 ・身体的苦痛（痛み、呼吸困難、全身の倦怠感、嘔吐、食欲不振）の確認を行った。 ・夜間眠れているか？痛みや不安で睡眠がとれていないかどうか確認した。 ・不安や心配について ・病気に対する不安や死に対する恐怖があると思われるので、少しでも不安や負担を軽減できるように、話を傾聴した。 ・利用者や家族の悩みや不安、戸惑いを傾聴し、精神的なフォローができるよう支援した。 ・介護者の不安や負担を傾聴して、必要に応じてレスパイト入院ができることを説明した。 ・トータルペイン（身体的 精神的 社会的 霊的苦痛）が取り除けるように支援していく必要がある。 ・精神的苦痛（不安、恐怖、いらだち）の確認を行った。 ・社会的苦痛（社会的地位や役割の喪失、離職や家族の問題、経済的問題）の確認を行った。 ・霊的苦痛（自責の念、生きる意味、死生観、後悔の念）の確認を行った。 その他 ・緊急時の対応方法や連絡手段等についてあらためて確認した。 ・導入している福祉用具の使い勝手や使い心地について問題ないか確認した。 【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】 利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題（生活ニーズ）は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。 【利用票確認】 〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。 |
サービス担当者会議の要点
| 検討した項目 ① サービス提供上の留意点確認 検討内容 【食生活について 】 【服薬について】 【健康状態について】 【日常生活について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 【介護負担軽減】 結論 残された課題 |
