居宅サービス計画書 1表
| 利用者及び家族の 介護に対する意向 |
本人：自宅で家族に囲まれて、住み慣れた家で最期を迎えたいです。 家族：最後は本人の思うような生活を送らせてあげたいです。 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、心に残る看取りができるように支援しながらも、病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護サービス等の準備を検討しておく。 |
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| 統合的な援助の 方針 |
これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援を行っていきます ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します ・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます。 ・ご本人やご家族の精神的負担を軽減し、安心して在宅介護が続けられるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
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居宅サービス計画書 2表
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活したい | 最期まで家族と一緒に過ごすことができる | 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活できる | ・定期的な医師の往診 ・医師に今後の予後、病状の見込みを確認する ・医師への報告（痛み、病状、呼吸状態） |
訪問診療 |
| 必要に応じて入院できる体制を確保したい | 本人及び家族が負担や不安なく生活することが出来る | 必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する | あらかじめ入院できる病院を確認、確保しておく（〇〇病院） | ケアマネ |
| 不安感を感じることなく生活したい | 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる | 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する | 24時間体制の緊急連絡網を作成しておく | ケアマネ |
| 最期は住み慣れた自宅で過ごしたい | 家族とともに最期の時間を過ごすことが出来る | 痛みがコントロールされ、穏やかに過ごすことが出来る。 | ・緩和ケア ・主治医の訪問診療 ・病状・服薬管理 |
訪問診療 訪問看護 |
| 穏やかに家族と一緒に過ごしたい | 痛みや不安を感じることなく、穏やかに生活したい | 精神的な負担や不安が解消される | ・介護者の不安や負担の軽減（話の傾聴、相談援助） ・穏やかにコミュニケーションをとる |
ケアマネ 訪問看護 |
| 身体を清潔に保ちたい | 気持ちよく過ごすことが出来る | 定期的に入浴が行える | ・入浴前のバイタルチェック ・洗身・洗髪介助 ・入浴時の見守り ・衣類の着脱介助 ・全身状態の確認 |
訪問介護 |
| 穏やかに家族と一緒に過ごしたい | 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい | 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる | 特殊寝台及び特殊寝台付属品の利用（安全に起き上がりや立ち上がりを行うために必要） | 福祉用具貸与 |
モニタリング記録
| 長期目標 | 短期目標 | サービス種別 |
| 最期まで家族と一緒に過ごすことができる | 病気のことが心配だが、医師からの医学的管理を受け安心して生活できる | 前回訪問時との違いに着目して、病状や生活状況についてモニタリング実施した。食欲の低下や体重減少が見られ、医師からはターミナル期に入っていると説明を受ける。 |
| 本人及び家族が負担や不安なく生活することが出来る | 必要に応じて入院できる体制を確保し、不安や負担を軽減する | 今後、急激に状態が悪化した場合や痛みに対して、緊急時の対応方法や連絡先体制を整備しておくことで、潜在的な不安を解消することが出来る。(入院可能な病院は確保済み） |
| 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる | 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する | 緊急時の対応方法や連絡手段等についてあらためて確認し、ケアチームで共有した。 |
| 家族とともに最期の時間を過ごすことが出来る | 痛みがコントロールされ、穏やかに過ごすことが出来る。 | 身体的苦痛（痛み、呼吸困難、全身の倦怠感、嘔吐、食欲不振）の確認を行った。現状ではいずれも確認できない。 |
| 痛みや不安を感じることなく、穏やかに生活したい | 精神的な負担や不安が解消される | 病気に対する不安や死に対する恐怖があると思われるので、少しでも不安や負担を軽減できるように、話を傾聴した。 |
| 気持ちよく過ごすことが出来る | 定期的に入浴が行える | 定期的な入浴により身体の清潔が保たれるだけでなく、リラックス効果や血流の改善も見込めるため、負担のない範囲で入浴を継続させていきたい。 |
| 痛みを感じることなく、穏やかに生活したい | 負担を考慮しながら、痛みなく起き上がり、立ち上がりを行うことができる | 起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。本人の精神的・身体的苦痛および妻の介護負担を軽減する目的で、特殊寝台（介護べッド）が必要である。 |
| 総合評価 | ||
| 本人は、住み慣れた自宅で最期を迎えることを希望されている。以前は自分で散歩をして外出していたが、現在の体力と筋力では外出は難しい状況である。今後は病状や痛みなどに配慮し、医師をはじめとする医療機関と連携をとりながら、ケアチームで日常生活の困りごとを解決して、本人が思い出深い『我が家』で最後まで生活することが出来るようにサポートしていく。 | ||
サービス担当者会議の要点
| 検討した項目 ① サービス提供上の留意点確認 検討内容 【食生活について 】 【服薬について】 【健康状態について】 【日常生活について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 【介護負担軽減】 結論 残された課題 |
