施設サービス計画書１表の（ケアプラン）
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果記入例です♪
※令和3年4月より
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
と変更になりました。
記入の仕方については自立支援・利用者の力・現在の問題点等を踏まえた課題分析結果を利用者や家族の言葉で記入します。
※あくまでも記載例として参考にしてください
本人：〇〇できるようになりたいです。 ←本人の意向
家族：〇〇してほしいと思っています。 ←家族の意向
ケアマネジャーの課題分析結果は支援経過記録やアセスメント記録に残しておきましょう！
「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について
施設での生活継続
◆本人の意向
| これからも引き続き施設で生活したい。 |
| これからも今の施設で、自分でできることをやりながら生活を続けていきたいです。 |
| 家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。施設ではいろんな人と話ができるので、 |
| 慣れ親しんだ友人や職員に囲まれながら、充実した時間を過ごしていきたい。 |
| 今の慣れた環境で心穏やかに過ごしていきたいです。 |
| 今の施設はとても過ごしやすいです。スタッフの方もよくしてくださいます。今後も引き続きよろしくお願いいたします。 |
| 今の状態をなるべく維持して、少しでも自分のことを自分でできるようになれればうれしい。 |
| 自分の日課である〇〇と、趣味の〇〇をしながら元気に施設で生活がしたい。 |
| 趣味の〇〇がまたできるようになったら嬉しいです。 |
| 特にどうして欲しいという事はありません。今のまま生活を続けていきたいです。 |
◆家族の意向
| 本人も施設での生活にも慣れ、安心して過ごすことが出来ている様なので、今後も引き続き入所できるようにしてもらいたいです。 |
| 本人の思いが強いので、その気持ちを大事にしながら生活を見守っていきたい。 |
| 本人が施設での生活が継続できるように、スタッフの皆さんにサポートしてもらいたい。 |
| 昔から自分の思いを通してきた人なので、出来る限り自分のペースで生活できるようにしてあげたい。 |
| 自宅で介護することには自信がありません。このまま引き続き施設で生活してもらいたいです。 |
| 施設で友人や職員さんと話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからも施設でみんなと楽しく過ごしてもらいたいです。 |
| 在宅での介護も限界で、自宅での生活はもう難しいので、このまま施設で生活してもらいたいです。 |
| 現在入所している施設で一日でも長く生活してもらいたい。 |
| 県外にいるので、すぐに訪問できません。迷惑をかける事があると思いますが、今後も支援をお願いいたします。 |
| 以前より言葉も出るようになったし、元気になったと感じます。このまま、穏やかに生活してくれると嬉しいです。 |
| これからも健康で施設での生活を続けてほしいです。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、感染症の影響で外出に制限が出ているため、閉じこもりになると心身の機能低下が危惧される。定期的に行事や趣味活動の参加により外出や他者との交流機会を確保していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、居室で過ごす時間が長い為、心身の機能が低下している。生活意欲の向上と生活領域拡大のために行事やレクリエーション等への参加が必要。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、行事やレクリエーションに参加することで、他者との交流や外出の機会が確保され、意欲的に生活できるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、行事やレクリエーション等の外出の機会を確保することで、日常生活の活動領域の拡大を図る。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、他者との交流機会を増やすことでコミュニケーション能力を向上させ、人とのつながりを持ち続けることが出来るようにサポートしていく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人がコミュニケーションに自信が持てるように、会話の機会をなるべく持って、自分の思いをできる限り伝えられるようにサポートしていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、毎日の活動量が低下してきているので、行事やレクリエーションに参加し、他者との交流や運動の機会を確保していく必要がある。 |
新入居
◆本人の意向
| 本当は家でずっと生活したいけれど、家族に負担をかけるのも嫌なので、施設に入って家族の負担を軽くしてあげたい。 |
| 自宅で生活するのも限界です。介護ができる家族もいないので、こうして施設で生活するのが、一番自分にとって安心です。 |
| 施設での生活にも慣れてきました。これからも安心して生活できるようにしたいです。 |
| 妻も高齢で自分の介護に負担がかかっている。なるべく家族に迷惑かけたくないので、施設で生活して家族の負担を軽くしてあげたい。 |
| 今の施設はとても居心地が良いです。とても良くして頂いています。これからもこの施設で安心して生活していきたいです。 |
◆家族の意向
| 本人が一日でも早く施設の生活に慣れてくれたらよいと思う。 |
| 本人が一人で不安にならないようにしてもらいたいです。 |
| 早く新しい環境に慣れて、安心して生活してほしいです。 |
| 私も高齢で体が充分に動きません。自分の身の回りのことをするのが精一杯なので、施設で生活してもらうことで、自分の時間も出来、気持ちも切り替えられます。 |
| 希望であった施設に入所できて嬉しいです。このままここでお世話になりたい。 |
| もう自宅の介護は限界です。家には帰さずに施設で介護してもらいたい。 |
| この度入居した施設での生活に、少しでも早く慣れて欲しいです。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも早く施設での生活に慣れてもらえるように、定期的に声かけや見守りを行い、不安を解消していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、環境変化によるストレスを少しでも緩和できるように、他の利用者とのかかわりや交流を持ってもらえるようサポートしていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、環境の変化により心身の不調が現れる可能性があるため、頻繁な声掛けや様子観察を行い、多職種で情報共有していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、コミュニケーションがとりづらい部分があるため、本人を孤立させないためにも、定期的に職員が声かけを行って、会話を欠かさないように心掛ける必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、いろいろな人との交流や行事参加をすることで、新しい環境に慣れて、穏やかな生活を送ってもらうようにする。 |
体力・筋力低下
◆本人の意向
| 不安な面はあるが、今のまま施設での生活を続けて行きたい。 |
| 年々、足腰が弱くなって歩くのも不安定になってきている。転倒の不安を無くして安全に歩けるようになりたい。 |
| 出来る範囲で自分のことは自分で行い、皆さんに迷惑かけずに生活したい。 |
| 自分の体調に合わせて、無理のない範囲で自分のできることをこれからも続けたいです。 |
| 施設で運動やゲーム・季節の行事に参加することが楽しみになっている。今後も引き続き入所したい。 |
| 今までと同じ生活ができれば良いと思います。自分でできることは自分でしようと思っています。 |
| 今と同じ生活リズムで過ごして、転倒することなく安全に生活したい。 |
| まだまだ自分で出来る事は自分でしたい。施設の介護を受けながらこのままの生活を続けたい。 |
| これまで通り皆さんの介護を受けて、活気ある生活を送って元気に過ごしたい |
| これからも施設での生活を続けたい。歩くことが不安なので、リハビリをしてこれ以上悪くならないようにしたいです。 |
| 〇〇に行くのが目標。リハビリをしてなんとか目標を達成させたい。 |
◆家族の意向
| 部屋でじっとしていて、筋力や体力が落ちているような気がします。リハビリをして元気に生活できるようになってもらいたい。 |
| 転倒や怪我をしないように気をつけて、安全に施設での生活を続けてほしいと思っています。 |
| 天気が良い日は近くに散歩にも行っているので、これからも続けてほしい。今自分でできることはなるべく自分でやってもらいたい。 |
| 多くのことは望みません。今の状態が維持できるようにしてもらえるとありがたいです。 |
| 出来るだけ日中は起きて欲しいが、部屋で横になっていることが多い。可能な範囲で体を動かしてもらい、現在の身体機能を維持してほしいです。 |
| 自分のことは自分でできるようになってもらいたい。 |
| 施設の中を安全に歩けるようにしてほしい。 |
| 施設に入ったほうが本人も元気に過ごせると思うし、私も安心して生活できます。 |
| 施設では運動やゲームに参加できるし、父もそれを楽しみにしています。今後も引き続き施設で生活してもらいたいです。 |
| 現在の状態から悪化しないように、リハビリを継続して利用できるようにしてほしい。 |
| 以前より少しずつ歩行状態が悪くなっているので、可能な範囲で体を動かしてもらい、現在の身体機能を維持してほしいです。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、歩行状態は安定してきているので、現在の状態を維持できるように、本人の自立意欲を高めてリハビリが継続できるようにしていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒や転落による事故の危険性を回避するため、運動機能の向上及び安全に生活できる環境整備を行っていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくようにする必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、身体機能の維持向上を図るため、今後もリハビリを実施していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備が必要。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、現在の筋力や体力が維持できるようにリハビリを継続していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を作り、体を動かすことで筋力体力の向上を図る必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、下肢筋力が向上するように継続的にリハビリを行っていく必要がある。 |
病状管理・体調管理
病状管理・体調管理全般
◆本人の意向
| 服薬の管理をして健康的な生活を送りたい。 |
| 病気にならないように、健康管理に気を付けて生活したい。 |
| 病気について不安が多いので、健康管理の支援を受け安心して生活したい。 |
| 体調管理に気を配りながら安心して生活していきたいです。 |
| 状態が急変した時も適切に対応してもらう体制を整備してもらいたい。 |
| 口から食事が食べられるようになりたい。 |
| 健康状態について心配が多いので、健康管理の支援を受けたい。 |
| 健康に気をつけ不安なく、安心して施設での生活を続けていきたい。 |
| 健康に気をつけて、病気の悪化を予防したい。 |
| 健康に気をつけて、病気にならないようにしたい。 |
| 健康に気をつけて、今より体調が悪くならないようにしたい。 |
| 健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい。 |
◆家族の意向
| 体調管理に気をつけ、介護を受けながら施設で安全に安心して生活してもらいたい。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 【服薬について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣の見直しや薬物用法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防する。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある。 |
| 【健康管理について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する。 |
| 【生活環境の整備について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒することなく安全に生活できる環境を整備する。 |
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できる限りベッドから離れて過ごすようにする。 |
| 【口腔ケアについて】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする。 |
高血圧
◆本人の意向
| 高血圧により体重やカロリー制限があるが、おいしく食事を楽しみたいです。 |
| 体調を崩すことがあるが、病気の心配をせずに安心して生活したいです。 |
| 食事療法・管理を受けて、血圧がこれ以上高くならないようにしたいです。 |
| 高血圧があるが病状の悪化を防ぎ、健康的な生活を送りたい。 |
| 高血圧があるが、食事や薬でコントロールを行い、病状を安定させたいです。 |
| 血圧をコントロールし健康的な生活を送りたいです。 |
| 血圧の上昇が心配です。安心して生活できるようになりたいです。 |
| 血圧が高く、体調不良になることがあるが、病気の心配なく生活したい。 |
| 血圧が高いので、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたいです。 |
| 血圧が高いが数値を安定させ、これ以上悪くならないようにしたい。 |
| 血圧が高いが、出来る限り自分が食べたいものを食べたいです。 |
| これ以上体重が増えないように食事と運動習慣を身に付けたい。 |
◆家族の意向
| 血圧が高いのでこれ以上の悪化を防いで、健康的な生活を送ってもらいたい。 |
| 食事・栄養管理を行って、健康的な毎日を送ってもらいたいです。 |
| 高血圧ですが、出来る限り自分が食べたいものを食べてもらいたいです。 |
| 血圧をコントロールして健康的な生活を送ってもらいたいです。 |
| 血圧が高く、体調不良になることがあります。病気の心配なく生活してもらいたいです。 |
| 血圧が高いので、食事や薬でコントロールを行って、病状を安定させたいです。 |
| 血圧が高いため体調を崩すことがあります。病気の心配をせずに安心して生活してもらいたい。 |
| 血圧が高いため、食事療法・管理を受けて、病状が悪化しないようにしてもらいたいです。 |
| カロリーや水分量を適切に摂って血圧が悪くならないようにしてほしいです。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 【食生活について 】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、今後は食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防していく必要がある。 |
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、廃用症候群を予防するために、外出して社会参加の場を作るようにする。 |
| 【健康管理について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、高血圧を放置すると心臓疾患や脳血管疾患を発症するリスクがある。食生活の改善や運動する習慣の改善が必要。 |
| 【服薬について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する。 |
心疾患
◆本人の意向
| 心疾患により体重やカロリー制限があるが、おいしく食事を楽しみたいです。 |
| 病状をコントロールし健康的な生活を送りたいです。 |
| 病状の悪化が心配です。安心して生活できるようになりたいです。 |
| 体調を崩すことがあるが、病気の心配をせずに安心して生活したい。 |
| 心疾患があるので、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたい。 |
| 心疾患があるが病状の悪化を防ぎ、健康的な生活を送りたい。 |
| 心疾患があるが、食事や薬でコントロールを行い、病状を安定させたい。 |
| 心疾患があるが、出来る限り自分が食べたいものを食べたい。 |
| 心疾患があり体調不良になることがあるが、病気の心配なく生活したい。 |
| 食事療法・管理を受けて、病状が悪化しないようにしたいです。 |
| これ以上体重が増えないように、体を動かすことを習慣にしたいです。 |
◆家族の意向
| 心疾患があるので、これ以上の悪化を防いで、健康的な生活を送ってもらいたい。 |
| 病状、数値をコントロールして健康的な生活を送ってもらいたいです。 |
| 心臓疾患がありますが、出来る限り自分が食べたいものを食べてもらいたいです。 |
| 心臓が悪く、体調不良になることがあります。病気の心配なく生活してもらいたいです。 |
| 心疾患のため体調を崩すことがあります。病気の心配をせずに安心して生活してもらいたいです。 |
| 心疾患があるので、食事や薬でコントロールを行って、病状を安定させたいです。 |
| 食事療法・管理を受けて、病状が悪化しないようにしてもらいたいです。 |
| 食事・栄養管理を行って、健康的な毎日を送ってもらいたいです。 |
| 安心して生活できるようにしてもらいたいです。 |
| カロリーや水分量を適切に摂って血圧が悪くならないようにしてほしいです。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 【服薬について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師の指示のもと、適度な運動と薬物療法を取り入れ、病状悪化を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣の見直しや薬物療法により血圧をコントロールして、病気の再発を予防する。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。 |
| 【健康管理について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する。 |
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動が必要である。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できる限りベッドから離れて過ごすようにする必要がある。 |
| 【食生活について 】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防する。 |
看取り・ターミナル
◆本人の意向
| 家族に囲まれて、住み慣れた施設で最期を迎えたいです。 |
| 薬の副作用なのか便秘気味でつらいです。不安なく毎日を過ごしたいです。 |
| 病気のことを考えると不安で夜も眠れなくなることがあります。ゆっくりと眠れるようになりたいです。 |
| 痛みを感じることなく、施設で穏やかに過ごしたい。 |
| 食欲もなく味もわからなくなって食べる楽しみが無くなった。 |
| できる限り延命治療は受けず、自然な最期迎えたい。 |
| あまり食事は食べられなくなったが、大好きなお酒は少し飲みたい。 |
◆家族の意向
| 最後は本人の思うような生活を送らせてあげたいです。 |
| 最後はやりたいこと、食べたいものを食べて過ごしてもらいたいです。 |
| 今後、病気や生活がどうなっていくのかがとても不安です。少しでも不安なく過ごしてもらいたいです。 |
| 今後、何かあった時のことを考えると不安です。安心して施設での生活を送ってもらいたいです。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、マッサージや話の傾聴を行うことで、不安や体の痛みを少しでも緩和していく必要がある。 |
| 【健康状態について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、主事医による定期的な診療による病状管理を行っていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の急激な悪化も考えられるため、あらかじめ医師の予後予測に基づく介護・看護の準備を検討しておく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、短期間で病状が急激に変化する可能性もあるため、ケアチームでタイムリーな状態把握ができるような体制を作り、医師へ報告できるようにする。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、残された時間を家族とともに穏やかに過ごせるように関係機関で支援して行く。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家族全員が心に残る看取りができるように支援していく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人のやりたいことを制限せずに、穏やかな毎日が過ごせるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病気の進行によって生じる身体的、精神的負担を軽減させるような支援を検討する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、病状の進行に伴って生じる不安や恐怖を受け止める支援を行っていく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、毎日苦痛なく過ごせるよう配慮した支援を検討していく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、最期を迎える場所（自宅・病院・施設）を決めてもらえるように意思決定の支援を行う。 |
| 【負担軽減】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、利用者や家族の身体的・精神的負担を軽減できるようにチームでサポートしていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、利用者や介護者の身体的・精神的負担の軽減や不安の解消のため、しっかり話を聞き、寄り添いながら支援していく。 |
糖尿病
◆本人の意向
| 糖尿病により体重やカロリー制限があるが、おいしく食事を楽しみたい。 |
| 糖尿病がある為、体調を崩すことがあるが、病気の心配をせずに安心して生活したい。 |
| 糖尿病があるため、食事療法・管理を受けて、低血糖発作が出ないようにしたい。 |
| 糖尿病があるが合併症を防ぎ、健康的な生活を送りたい。 |
| 糖尿病があるが、食事や薬でコントロールを行い、病状を安定させたい。 |
| 糖尿病があるが、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたい。 |
| 糖尿病があるが、出来る限り自分が食べたいものを食べたい。 |
| 糖尿病があり、体調不良になることがあるが、病気の心配なく生活したい。 |
| 低血糖の発作が心配です。安心して生活できるようになりたいです。 |
| 視力が低下しているので、転倒せずに歩きたい。 |
| 血糖値をコントロールし健康的な生活を送りたいです。 |
| カロリーや水分量を適切に摂って糖尿病の悪化を予防したい。 |
◆家族の意向
| 糖尿病なので、食事療法・管理を受けて、低血糖発作が出ないようにしてもらいたいです。 |
| 糖尿病があるので食事や薬でコントロールを行って、病状を安定させたい。 |
| 糖尿病があるので合併症を防いで、健康的な生活を送ってもらいたい。 |
| 糖尿病があり、体調不良になることがあります。病気の心配なく生活してもらいたいです。 |
| 食事・栄養管理を行って、健康的な毎日を送ってもらいたいです。 |
| 視力が低下しているので、転倒しないか心配です。安全に生活できるようになってもらいたいです。 |
| 血糖値をコントロールして健康的な生活を送ってもらいたいです。 |
| これ以上体重が増えると、糖尿病が悪化しないか心配です。健康に気を付けて毎日を過ごしてもらいたい。 |
| カロリーや水分量を適切に摂って糖尿病が悪くならないようにしてほしいです。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、散歩や体操など適度な運動習慣をつけ病状を改善していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できる限りベッドから離れて過ごすようにしていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する必要がある。 |
| 【服薬について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言をしていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣の見直しや薬物療法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防する。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある。 |
| 【健康管理について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血糖値や体重、血圧の管理を行い、その変動に注意していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病状の悪化を予防する。 |
脳血管疾患
◆本人の意向
| 嚥下障害があるので、誤嚥することなく安心して生活したいです。 |
| 病状の変化に気を付けて、病気の再発を防止したいです。 |
| 脳出血後遺症により、麻痺が残っているが、転倒せずに安心して歩行したいです。 |
| 脳梗塞後遺症で半身まひが残っているが、自分で出来ることは自分で行って、家族や職員に迷惑かけたくない。 |
| 脳梗塞を患ってから外出する機会が減っているので、以前のように外出の機会を作りたいです。 |
| 脳梗塞の後遺症があり、日常生活に不自由があるが、なんとか自分でできることはやっていきたいです。 |
| 入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、やめてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。 |
| 入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた孫の顔を見れるように頑張りたい。 |
| 施設に帰ってもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい。 |
| 構音障害があるので、しっかりとコミュニケーションを取っていきたいです。 |
| こんな姿になってしまって情けない。でもリハビリをして少しでも以前のように生活できるようになりたい。 |
◆家族の意向
| 本人が出来ていたことが出来なくなって一番つらいと思います。夫婦で何とか頑張って生活できるようにしていきたいです。子供達には迷惑をかけたくないです。 |
| 麻痺が残っているので転倒しないか心配です。安全に毎日を過ごしてもらいたいです。 |
| 病状の変化に気を付けて、病気が再発しないようにしてもらいたいです。 |
| 脳梗塞後遺症により体を動かすことが減って体力が落ちているようです、リハビリをして体力や筋力を回復させてほしいです。 |
| 脳梗塞を患ってから外出する機会が減っているので、以前のように外出してもらいたいです。 |
| 脳梗塞が再発しないように日常生活に気を付けて生活してもらいたいです。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 【服薬について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師の指示に沿った生活習慣の見直しと、薬物療法により病気の再発を予防する。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ADLが低下しているため、意欲も低下傾向にある。外出の機会を持ち、心身機能の活性化と社会性の維持を図る必要がある。 |
| 【健康管理について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血圧や体重の管理を行い、その変動に注意する必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、脳梗塞が再発すると、後遺症が重度になる可能性があるので、食生活、運動、服薬管理をしっかりと行う必要がある。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病気の再発を予防する。 |
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できる限りベッドから離れて過ごすようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する。 |
| 【口腔ケアについて】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、誤嚥性肺炎の予防のため口腔内の衛生状態を保つようにする。 |
骨折
◆本人の意向
| 入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、止めてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。 |
| 入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた孫の顔を見れるように頑張りたい。 |
| 転倒して骨折してしまったが、これからは転倒せずに安心して歩行したいです。 |
| 施設に帰ってもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい。 |
| 骨折後の痛みが残っているので、治療を続けて痛み無く毎日を送りたいです。 |
| リハビリを止めてしまって、また歩けなくなると思うと心配。退院後もリハビリを続けたい。 |
| リハビリを頑張ってまた外出できるようになりたいです。 |
| また転倒するのが怖いので、安全に歩行できるようになりたいです。 |
| こんな姿になってしまって情けない。でもリハビリをして少しでも以前のように生活できるようになりたい。 |
◆家族の意向
| 安全に生活できるようにリハビリをして歩行能力を向上していきたいです。 |
| 転倒しないように安全に生活できる環境を整備してもらいたいです。 |
| 安全に生活できるようにリハビリをして筋力をつけてもらいたいです。 |
| また転倒しないか心配です。安全に歩行できるようになってもらいたいです。 |
| せっかく歩けるようになったけれど、リハビリを止めてしまうとまた歩けなくなるんじゃないかと心配。退院後もリハビリを続けてほしい。 |
| これからは転倒せずにリハビリを頑張って、安心して歩行してもらいたいです。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、寝たきりや廃用症候群を予防するため、筋力回復のリハビリテーションを実施する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、肥満は関節への負担を大きくするため、適度な運動習慣を心がけていく必要がある。 |
| 【服薬について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、薬剤の服用量が多くなるため、適切な助言や指導を行う必要がある。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、骨折リスクは考慮しながらも、日常生活における運動量を増やして骨代謝を活発にする。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、疲労は症状悪化のきっかけになるため、睡眠や休養を十分にとって体調、心のストレスを減らすようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、再び転倒することを避けようと、不活発になって活動性の低下が危惧される。趣味や楽しみを見つけて、運動機能や生活に対する意欲が向上していくような働きかけが必要。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、入浴することで皮膚の清潔を保ち、血液等の循環を良くしていく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒や骨折に対する不安から、生活不活発や廃用症候群になる危険性があるので、外出の機会を確保し運動機能の向上を図る。 |
| 【生活環境の整備について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、転倒リスクを軽減していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できることは自分でやってもらいながら、出来ないこと・不足部分を福祉用具で代用していくようにする。 |
精神疾患
◆本人の意向
| 精神的な落ち込みがあり何もする気がおきない。でも施設での生活はやはり継続させたいです。 |
| 人との関わりを持って、不安な気持ちを無くして生活したいです。 |
| 気分の落ち込みがありやる気が起きない。でも毎日不安なく生活したい。 |
| 感情が不安定になることがあります。不安なく安心して生活したいです。 |
| うつ病の診断があり気分が落ち込んでしまうことがあります。不安な気持ちはありますが、住み慣れた施設での生活は継続させたい。 |
◆家族の意向
| 気分の落ち込みが激しく食欲がなく、体力が落ちたような気がします。体力、気力を回復させて施設での生活を継続してほしい。 |
| 人との関わりを持って、不安な気持ちを無くして生活してもらいたいです。 |
| 気分の落ち込みが激しく食欲がありません。体力が落ちたような気がして心配です。安心して生活できるようにしてもらいたいです。 |
| 気分の落ち込みがありやる気が起きないようです。でも毎日不安なく生活したいもらいたい。 |
| 感情が不安定になることがあります。服薬の管理をしっかり行って、不安なく安心して生活してもらいたいです。 |
| うつ病の診断があり気分が落ち込んでしまうことがあるようです。不安を感じることなく生活してもらいたい。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 【服薬について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、十分に休養を取って、医師による薬物療法を実施して、病状を改善していく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、薬物療法による効果や服薬状況等を関係機関で共有し、定期的に医師へ報告できるようにする。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや活動量、運動機能低下を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、家に閉じこもりがちになるため、趣味や関心があるものを聞いて、少しでも外出の機会が確保できるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、社会との接点を保つことが治療となるため、本人が病気と付き合いながら、他者との交流機会が持てるようにする。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、十分な休養と安心して生活できる環境を整える。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活上のストレスを軽減して、安心して睡眠できるような環境を整える。 |
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、活動量の低下がみられるため、適度な運動量を無理なく習慣づけられるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動を生活に取り入れることで、夜間安眠できるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、手芸や園芸、料理などの軽作業を通じて、楽しみや充実感などを感じてもらえるようにする。 |
| 【生活環境について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、静かで刺激の少ない生活環境を整えていく。 |
退院後
◆本人の意向
| 入院中リハビリをして、しっかり歩けるようになったが、やめてしまうとまた歩けなくなる気がするので、退院してからもリハビリを続けたい。 |
| 入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた孫の顔を見れるように頑張りたい。 |
| 入院中にすっかり体力が落ちてしまった。リハビリを頑張ってまた元気になりたい。 |
| 転倒して骨折してしまったが、これからは転倒せずに安心して歩行したいです。 |
| 退院してから、体が弱くなった気がする。リハビリを継続して以前のように元気になりたい。 |
| 早く退院して自分のペースで暮らしたい。 |
| 施設に帰れるのはうれしいが、また転倒するんじゃないかと思うと不安です |
| 施設に帰ってもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい。 |
| 骨折後の痛みが残っているので、治療を続けて痛み無く毎日を送りたいです。 |
| リハビリを止めてしまって、また歩けなくなると思うと心配。退院後もリハビリを続けたい。 |
| リハビリを頑張ってまた外出できるようになりたいです。 |
| やっと施設に帰れます。施設で自分のペースで生活がしたい。 |
| やっと施設に帰ることができます。施設でもリハビリを頑張って、自分のことは自分でできるようになりたい。 |
| また転倒するのが怖いので、安全に歩行できるようになりたいです。 |
| こんな姿になってしまって情けない。でもリハビリをして少しでも以前のように生活できるようになりたい。 |
◆家族の意向
| 本人も慣れた施設に帰りたいと思っているのでどうぞ力を貸してください。 |
| 施設に帰ってくるのはうれしいが、また転倒するんじゃないかと心配です。 |
| 今回の入院で筋力が低下してしまったようです。退院してからもリハビリを続けてほしいです。 |
| 居室にばかりいると歩けなくなるんじゃないかと心配です。リハビリしたり、いろいろな人と交流を持って元気に過ごしてもらいたい。 |
| せっかく歩けるようになったけれど、リハビリをやめてしまうとまた歩けなくなるんじゃないかと心配。退院後もリハビリを続けてほしい。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、本人の不安やリスク等も考えながら、介護や看護を提供していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、退院直後であるため、環境の変化や食事量、水分量、病状の変化などをケアチームが共有できるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、身体機能及び精神面での機能低下リスクも予想し、主治医等との連携を行い、医療チームからのアドバイスをもとに、病状の安定と状態変化の早期発見に努めるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、今後予測される病状やリスクについて、主治医からの指示を受けながら多職種で支援していく必要がある。 |
認知症
◆本人の意向
| 毎日心配することなく、安心して生活したい。 |
| 不安や心配を感じることなく安心して生活を送りたい。 |
| 不安に思う事があれば気軽に相談したい。 |
| 不安なく安心して日常生活を送りたい。 |
| 寂しさを感じることなく生活したい。 |
| 最近物忘れが多くなって、日常生活をする中で不便を感じています。今まで通り施設職員さんに介護してもらいたいです。 |
| 最近物忘れがひどくなり、自分でもいろいろなことが不安です。何とか進行を防ぎたいので、これからも手伝ってください。 |
| 以前のように人と関わりながら生活したい。 |
| やる気が起きず意欲的になれない。でも体が悪くなって今の施設での生活が継続できなくなるのは困る。 |
| いろいろと不安な気持ちもあるが、出来る限り施設での生活を継続したい。 |
◆家族の意向
| 物忘れが進まないように楽しみのある生活を送ってほしい。 |
| 物忘れが進まないように楽しみのある生活をしてほしい。 |
| 認知症状が悪化し、いつまで施設での生活が続けられるか不安です。それでも本人は施設での生活を希望しているので、スタッフの皆さんでサポートしてもらいたいです。 |
| 体調管理や身体機能の低下と、認知症の悪化が心配です。 |
| 最近物忘れが増えており心配です。施設職員さんの支援を希望します。 |
| 最近、認知症の症状が進行してきたような気がする。施設で充実した生活を送って欲しい。 |
| 居室で寝てばかりいるので、もっといろいろな人と関わることで認知症の進行を防止して欲しい。 |
| もう自宅の介護は限界です。家には帰さずに施設で介護してもらいたい。 |
◆ケアマネの課題分析結果
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、無理のない範囲で生活の活性化を図り、「認知症の進行予防」「心身機能の維持」を図る必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、認知症の進行防止に努めながら、他者との交流の機会を持つことで、活動的に過ごすことができ、夜はゆっくりと安眠できるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、認知症の症状の緩和と進行防止のため、他者と関わりを持ち、これまで生活してこられたこだわりや、強い思いを大切にして、その中から生きがいや役割を見つけてもらえるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上していくようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、他者との交流や外出の機会を確保して、気分転換を図り前向きに過ごせるようにしていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、専門医を受診し、精神的に安心して過ごせるようにしていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活が不活発になることで認知症が進行していく恐れがある。本人の生活の中に楽しみとなるものを見つけ、生活に対する意欲や活動量を増やしていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、徐々にできないことが増えてきつつあるが、本人のこだわりや強い思いがあるものは大切にしていけるような支援を心がけていく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、施設での役割を維持・継続させ、家族や友人との楽しい時間が過ごせるようにする必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を持ち、心身の活動性を高めていけるようにし、日常生活に生きがいと役割を持ってもらうことで、認知症の症状緩和に繋げていく。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、コミュニケーションは理解しやすい言葉かけを行い、本人の尊厳と理解度に配慮した声かけを行っていく必要がある。 |
意思確認不可
◆本人の意向
| 意思疎通が困難な為、意向確認できず。 |
| 意思の確認が不可能な為、家族に確認する。 |
| 本人は〇〇のため意思確認は出来ないが、話しかけた際の表情やご家族からの発言等によって本人の意思を推測した。 |
| 『あー』『うー』等の発語はあるが、意思の伝達は困難。 |
| 意識障害があり、発語は全くない。（吸引時は顔をしかめることがある） |
| 意識障害があり発語はない。自ら意思を伝達することは困難。 |
| 自発的に伝達することはほとんどない。 |
| 自分からは話すことはなく、呼びかけに対して少し反応がある程度で言葉にはならない。 |
| 重度の認知症があり、何を聞いてもうなずくのみ。 |
| 重度の認知症のため、自ら意思伝達をすることはない。 |
| 日常的に発語・発声無く、表情の変化も乏しく、本人が何かを訴えることはない。 |
| 問いかけに対して、簡単な返答はできるが、難しい内容は伝えることは出来ない。 |
