目次（もくじ）
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
本人
| 褥瘡部分の痛みが残っているので、治療を続けて痛み無く毎日を送りたいです。 |
| 入院してすっかり体力が落ちてしまいました。背中にできた褥瘡も早く治療して治したいです。 |
| ベッドで過ごす時間が長く、お尻に褥瘡ができてしまいました。治療や介護を受けて早く治したいです。 |
| 意思疎通が困難な為、意向確認できず。 |
| 意思の確認が不可能な為、家族に確認する。 |
| 本人は〇〇のため意思確認は出来ないが、話しかけた際の表情やご家族からの発言等によって本人の意思を推測した。 |
| 意識障害があり発語はない。自ら意思を伝達することは困難。 |
| 自分からは話すことはなく、呼びかけに対して少し反応がある程度で言葉にはならない。 |
| 重度の認知症のため、自ら意思伝達をすることはできない。 |
| 日常的に発語・発声無く、表情の変化も乏しく、本人が何かを訴えることはない。医師は確認できなかった。 |
家族
| 家族だけでは介護が困難な部分が多いので手伝ってほしい。このままの自宅での生活が継続できればありがたいです。 |
| 自分の体も不自由ですが、今後も自分の体の負担を考えながら、何とか介護を続けていきたいです。 |
| 在宅介護に不安はありますが、本人は在宅生活を希望しているので、できる限り頑張って介護を続けていきたいと思います。 |
| 自分も高齢で病気があるので不安はありますが、これまで家族のために精一杯働いてくれたので、出来る限り本人の望むようにしてあげたい。 |
| 仕事があるのでなかなか十分な介護ができない。介護保険サービスを使って、本人の望む暮らしが実現できるように支援してもらいたい。 |
| 今後もできる限りの介護をしていきますが、私も病気がちなので、出来ない所は介護保険で助けてもらいたい。 |
ケアマネの課題分析結果
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、寝たきりや廃用症候群を予防するため、筋力回復のリハビリテーションを実施していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動による体力、免疫力向上により、褥瘡を一日でも早く完治させる必要がある。 |
| 【治療について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、一日でも早く完治させる必要がある。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、定期的に外出の機会を確保することで、体力や抵抗力をつけ、褥瘡の悪化を予防して行く必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにしていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、ベッド上で同じ体位で過ごすことで、患部が圧迫され血流が悪化してしまうため、できる限りベッドから離れて過ごしてもらうようにする必要がある。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、褥瘡治療のため医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら皮膚の状態観察をしっかりと行っていく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、褥瘡による痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも痛みを感じることなく生活が続けられるよう患部の体圧分散、栄養補給、清潔保持を中心に支援していく必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、褥瘡が完治するよう定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにすると同時に、患部の清潔保持、栄養バランスの保たれた食事摂取、患部の除圧ができるような環境を整備する必要がある。 |
| 【生活環境の整備について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、体圧分散マットレスを導入し、患部の圧迫を分散し血流を改善させて行く必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、介護者の負担を軽減させるため、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入するなどの環境整備が必要である。 |
| 【介護負担軽減】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、転倒、骨折により家族に急激な介護負担が発生する可能性がある。ストレスや負担を解消できるような介護サービスの提案を行っていく。 |
総合的な援助の方針
| 褥瘡 |
| 病院入院中に褥瘡が悪化してしまいました。この度、病院治療とリハビリが終了し退院となりましたが、褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら、今後も安心して生活が出来るように支援するとともに、しっかりと皮膚の状態観察を行っていきます。 ・定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにします。 ・患部の清潔保持を行います。 ・栄養バランスの保たれた食事が摂れるようにします。 ・患部の除圧ができるような環境を整備します。 【緊急連絡先】 |
| 重度 状態把握・観察 痛み軽減 |
|
心身機能の低下が見られ、発語は無く表情も乏しいので、少しでも言葉や笑顔を引き出すことができるよう、日々の関わりを大切にし、心穏やかな時間を過ごしていただけるよう寄り添い援助していきます。 【緊急連絡先】 |
| 重度 状態観察 身体清潔 声かけ 見守り |
|
身体状況等から意思の疎通困難なことが多いですが、簡単な発語で思いを伝えることが出来ています。これからも出来る限りご本人の意向をくみ取り、状態に合わせてケアできるよう、多職種で情報共有し、援助していきます。 【緊急連絡先】 |
| 重度 ベッド上生活 痛み軽減 不安軽減 |
|
心身機能の低下がみられ、ベッド上で過ごすことが多くなってきています。これからも痛みや不安なく在宅での生活が継続出来るよう支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 離床 除圧 清潔保持 栄養改善 |
|
寝たきり状態で体を動かす機会が少ないため、褥瘡が発生しています。できる限りベッドから離れて過ごしてもらえるような機会を作るとともに、褥瘡部分の除圧や清潔保持、栄養状態を改善して褥瘡の完治を目指していきます。 【緊急連絡先】 |
ニーズ・長期、短期目標・サービス内容
病院受診・治療
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 定期受診で医師に診てもらい、早く褥瘡を治したい | 褥瘡が治癒して、痛みがなく穏やかな毎日が過ごせる | 褥瘡が治癒する | 家族の付き添いのもと受診をする ・受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受けてる 訪問看護の利用 ・褥瘡の処置・患部の洗浄 ・主治医に状況の説明報告・処置の指示を受ける |
| 定期的に通院して健康管理を行いたい | 褥瘡ができるのを予防する | 定期的に通院して健康管理を行う | 医師の指示に基づく褥瘡の処置 |
| 病気について不安が多いので、健康管理の支援を受け安心して生活したい | 褥瘡部分の痛みを緩和させる | 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる | ・医師の診断および、褥瘡の処置 ・服薬の管理（用法・用量・副作用等の確認） |
| 寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる | 医師による褥瘡の処置 ・ドレッシング材による傷の保護 ・患部の消毒 ・軟膏塗布 |
| 定期受診で医師に診てもらい、早く褥瘡を治したい | 早期に褥瘡を完治させる | 褥瘡の処置を適切に受けて治癒させる | ヘルパーによる通院介助 ・診察室にて医師の診断を聞く ・診察・治療費用の支払い ・薬の受け取り ・タクシーの手配 ・院内での介助 |
| 医師の指示に基づく褥瘡の処置を受けたい | １日でも早く褥瘡を完治させる | 適切な褥瘡の処置を受け安心して生活する | ヘルパーによる通院介助 ・診察の立会い ・医師からの説明を聞く ・通院介助、付き添い ・体調確認 |
体圧分散
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい | 褥瘡が治癒して、痛みがなく穏やかな毎日が過ごせる | 患部の除圧を行い、褥瘡を完治させる | ・定期的な体位変換 ・エアマットの使用（床ずれ防止用具） ・クッションやパッドの使用 |
| 寝たきり状態で、臀部の褥瘡を早く治したい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 褥瘡部分の痛みを緩和させる | 患部の除圧を行う ・マットレスの導入 ・全身状態の観察 ・定期的な体位変換 |
| 褥瘡を早く治したい | ベッドから離れて、できるだけ起きて生活することができる | 自分で定期的に体圧分散することができる | ・体圧分散型マットレスの利用（褥瘡がある為、患部の耐圧分散のために必要） ・なるべくベッドから離れて生活する |
| 寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい | ベッドから離れて、できるだけ起きて生活することができる | 違う姿勢で過ごす時間を作る | 出来る限り離床して、ベッドから離れて過ごす ・食事は食堂で摂るようにする ・1日に30分は車いすで過ごす ・定期的な体位変換 |
| 褥瘡悪化を予防したい | 褥瘡悪化を予防する | 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる | ・定期的な体位変換により褥瘡を予防する ・シーツのしわを除去する |
| 褥瘡部分の痛みを緩和してほしい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 患部の痛みを緩和させる | ・特殊寝台及び特殊寝台付属品のレンタル ・車いすのレンタル ・床ずれ防止用具のレンタル ・クッションを使用したポジショニング |
スキンケア（清潔保持）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 褥瘡にならないようにしたい | 早期に褥瘡が治る | 皮膚の清潔を保ち、褥瘡を完治させる | 入浴介助 ・患部の洗浄 ・全身状態の観察 ・皮膚を傷つけないように洗浄する ・入浴後の軟膏塗布 |
| 身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい | 皮膚の状態を観察し、褥瘡にならずに生活が出来る | 身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る | 皮膚の清潔を保つ ・患部の洗浄 ・全身状態の観察 ・皮膚を傷つけないように洗浄する |
| 身体を清潔に保ち、褥瘡を早く治したい | 患部の清潔を保持する |
皮膚の清潔を保つことで、褥瘡を完治させる |
・患部の洗浄 ・全身状態の観察 ・皮膚を傷つけないように洗浄する ・保湿クリームを塗って乾燥を防ぐ |
| 皮膚の清潔を保ちたい | 入浴することで、皮膚の清潔保持と血流を改善する | 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ | 入浴介助 ・撥水性の高い軟膏・保湿クリームを塗る 医師の指示に基づく褥瘡の処置 |
| 患部を清潔にしたい | 皮膚の清潔を保もち、褥瘡を完治させる | 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ | 入浴介助 ・着替えや入浴時に全身状態を観察する ①発赤・紫斑 ②水ぶくれ・むくみ ③ただれ・潰瘍(かいよう) ④滲出液やにおい ⑤局所の熱や体温の変化 |
栄養状態の改善
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 寝たきり状態だが、褥瘡を早く治したい | 摂取するカロリーを増やして栄養状態を改善する | 栄養改善を行い、褥瘡を完治させる | 栄養バランスの取れた食事を摂る |
| 栄養状態を改善して、褥瘡を早く治したい | 早期に褥瘡を完治させる | 栄養状態を改善する | 栄養改善 （高たんぱく、高カロリー、高ビタミンの栄養補助食品を摂取する） |
| おいしい食事を摂って元気になりたい | 三食きちんと食べて健康的な毎日を送る | 栄養状態が改善される | 栄養バランスの取れた食事を摂る ・ヘルパーによる調理及び買い物援助 ・栄養指導 |
| バランスのとれた食事ができるよう食材の確保をしたい | バランスの摂れた食事を摂ることができる | 病状の悪化を防ぐことができる | 栄養価の高い食事の提供 （配食サービス） |
| 褥瘡が早く治るように栄養のあるものを摂りたい | 栄養価の高い食事を摂り、栄養状態を改善する | 栄養状態を改善させる | 高カロリー、高たんぱくのサプリメントによる栄養補助 |
サービス担当者会議の要点
|
検討した項目 検討内容 【健康管理について】 【緊急時の対応について】 【外出の機会確保について】 【日常生活について】 【食生活について 】 【生活環境について】 【介護者の負担軽減について】 結論 残された課題 |
専門職からの助言、照会、情報提供
医師
| 褥瘡ケアの基本は洗浄です。しっかりと洗浄後に処置を行ってください。また患部の体圧分散や栄養改善もしっかりと行ってください。 |
| 褥瘡は発症させないように予防することがまず大切です。 そのためには、体を支えている部分の除圧、 皮膚の保湿と保清、 栄養管理の重要性をケアチームでしっかりと共有してください。 |
| 軽症の褥瘡には、清潔で潤った皮膚状態を保つことと、支持面の体圧を逃がすケアが有効です。毎日洗浄して清潔を保ち、保湿剤を塗布してこまめな体位変換などで圧迫を避けることを心がけてください。 |
| 褥瘡部分に圧力がかからないように枕やクッションなどを使用して患部が圧迫されないような工夫が必要です。 |
| 褥瘡を予防するためには、食べやすい食事の形態や姿勢などを検討して、食事がしやすい環境を整えることが重要です。カロリーやたんぱく質の量が明記されているレトルト食品や栄養補助食品も活用してみてください。 |
| 皮膚が赤くなって押しても赤みが引かないときや、水ぶくれやただれ、浸出液がみられた場合には、すでに褥瘡になっている可能性があります。皮膚の異常を見つけたら、ただちに主治医や看護師に相談するようにしてください。 |
薬剤師
準備中・・・
看護師
| バイタルチェック（脈拍 体温 血圧測定）を定期的に行っています。 |
| 臀部や仙骨部など褥瘡ができやすい部位の観察を行っています。 |
| 褥瘡になりそうな部位を定期的に観察しています。 |
| 患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行っています。 |
| 医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行う必要があります。 |
| 看護師による患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行っています。 |
| 病状の悪化（内出血 ただれ 壊死等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしています。 |
| 病状の悪化（骨の露出 壊死等）を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにしています。 |
栄養士
| 栄養状態を改善し血清アルブミンやヘモグロビン数値を改善させる必要があります。 |
| 高カロリー、高たんぱく、高ビタミンの栄養補給ができるような食事の提供も必要と思われます。 |
| 食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守りしています。 |
| 食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も検討する必要があります。 |
モニタリングで使える文例
| 【健康管理について】 |
| 褥瘡になりそうな部位を定期的に観察する |
| 臀部や仙骨部など褥瘡ができやすい部位については入浴時などに観察する。 |
| 看護師が患部の状態確認と軟膏塗布、ガーゼ交換を行っている。 |
| 患部の清潔を保てるように、定期的に軟膏塗布やガーゼ交換を行っている。 |
| 患部にドレッシング材を貼って傷を保護し、治癒力を高め殺菌力のある軟膏を塗布している。 |
| 医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行っている。 |
| バイタルチェック（脈拍 体温 血圧測定）を定期的に行っている。 |
| 【緊急時の対応について】 |
| 病状の悪化（内出血 ただれ 壊死等）を早期発見できるようにし、必要に応じて医師へ報告できるようにしている。 |
| 病状の悪化（骨の露出 壊死等）を早期発見できるようにし、その際は直ちに医師へ報告できるようにしている。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 定期的に外出の機会を確保することで、体力や抵抗力をつけ、褥瘡の悪化を予防している。 |
| 外出の機会を作ることで、適度な運動による体力、免疫力向上につながることはもちろん、人との交流によりストレスが解消され、病状の悪化防止につながっている。 |
| ベッド上で同じ体位で過ごすことで、患部が圧迫され血流が悪化してしまうため、できる限りベッドから離れて過ごしてもらうよう、通所サービスを継続して利用していく必要がある。 |
| ベッドで過ごす時間が長くなるため、少しでも外出の機会を確保し寝たきりにならないようにしている。 |
| できるだけベッドから離れて過ごせるように離床の機会を確保している。 |
| できるだけベッドから離れて過ごせるように、食事は車いすに座って摂ってもらうようにしている。 |
| 【日常生活について】 |
| 皮膚の清潔保持のため、入浴時には皮膚を傷つけないように患部の洗浄を行い、合わせて全身状態を観察するようにしている。 |
| 入浴時にはしっかりと洗身して皮膚の清潔を保つことはもちろん、皮膚の状態をしっかりと観察して、少しでも発赤が見つかった場合は、医師へ報告するようにしている。 |
| 入浴ができない場合は清拭や部分浴を行って、患部や皮膚を清潔に保てるようにしている。 |
| 定期的に入浴を行い、患部の清潔を保てるようにしている。 |
| 自力で寝返りを打つことができないため、体位変換を○時間おきに行い、患部にかかる体圧を分散できるようにしている。 |
| 定期的にオムツ交換を行い、患部が不衛生にならないようにしている。 |
| 血流の悪化を予防するため、定期的に体位変換を行っている。 |
| 皮膚の清潔を保持するため、定期的にシーツ交換を行っている。 |
| 皮膚の清潔を保持するため、定期的に衣類の交換を行っている。 |
| 【食生活について 】 |
| 食欲不振も想定されるため、必要に応じて高カロリーの栄養補助食品も準備している。 |
| 食事量や水分量の減少により、栄養不良、脱水になる可能性があるため、ケアチームでしっかりと見守り、情報共有できるようにしている。 |
| 高カロリー、高たんぱく、高ビタミンの栄養補給ができるような食事を提供している。 |
| 【生活環境について】 |
| 体重を分散と患部の保護、姿勢保持のためには、クッションやバスタオルを適切な位置に配置していく必要がある。 |
| 体圧分散マットレスを導入し、患部の圧迫を分散し血流を改善させている。 |
| 除圧マットレスを導入し、患部の体圧を分散している。 |
| 患部の除圧のため、２時間おきに体位や姿勢をかえるのが、より適切であるが、介護者も高齢で負担が大きいため、自動体位交換付きエアマットが必要である。 |
| 介護者が体位変換しやすいように、ギャッジアップ機能付きのベッドを導入している。 |
| シーツにしわがあると、局所が圧迫され、循環障害を起こして褥瘡を悪化させる危険性があるため、定期的にシーツのしわを伸ばす必要がある。 |
| 【介護者の負担軽減について】 |
| 重度の要介護状態であり、介護者にかかる負担が大きいため、今後も介護サービスで負担を軽減させていく必要がある。 |
| 受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施する |
| 介護者の負担やストレスを軽減して、在宅生活の継続を支援する |
| 介護者に対して褥瘡予防の技術や知識を指導して、在宅介護に生かせるようにする |
| 【総合評価】 |
| 褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら皮膚の状態観察をしっかりと行っていく必要がある。 |
| 褥瘡による痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも痛みを感じることなく生活が続けられるよう患部の体圧分散、栄養補給、清潔保持を中心に支援していく。 |
| 褥瘡が完治するよう定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにすると同時に、患部の清潔保持、栄養バランスの保たれた食事摂取、患部の除圧ができるような環境を整備する必要がある。 |
| 心身機能の低下がみられ、ベッド上で過ごすことが多くなってきている。これからも痛みや不安なく在宅での生活が継続出来るよう病状の異変を早期発見できるよう、医師を初めとする医療機関との連携を密に行っていく必要がある。 |
| 寝たきり状態で体を動かす機会が少ないため、褥瘡の完治が見込めない。できる限りベッドから離れて過ごしてもらえるような機会を作るとともに、褥瘡部分の除圧や清潔保持、栄養状態を改善して褥瘡の完治を目指していく。 |
| 介護保険サービスを利用することで、病状の管理と疼痛軽減、褥瘡の予防を行い、安心して不安なく生活できるようにする。 |
| この度、病院治療とリハビリが終了し退院となったが、褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら、今後も安心して生活が出来るように支援するとともに、しっかりと皮膚の状態観察を行っていく必要がある。 |
