ケアプラン1表 2表 糖尿病編！
糖尿病のケアプラン記入例を作成しました
・ケアプランの書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい！
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい！
そんなケアマネのお役に立てると思います。参考にしてください！
今後随時更新して追加していきます！
目次（もくじ）
利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
本人
| 1人暮らしの為、栄養バランスの取れた食事が摂れていないです。 |
| カロリーや水分量を適切に摂って糖尿病の悪化を予防したいです。 |
| これ以上体重が増えないようにしたいです。 |
| 血糖値をコントロールし健康的な生活を送りたいです。 |
| 視力が低下しているので、転倒せずに歩きたいです。 |
| 低血糖の発作が心配です。安心して生活できるようになりたいです。 |
| 糖尿病があり、体調不良になることがありますが、病気の心配なく生活したいです。 |
| 糖尿病を患っていますが、出来る限り自分が食べたいものを食べたいです。 |
| 糖尿病があるので、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたいです。 |
| 糖尿病があるので、食事や薬でコントロールを行い、病状を安定させたいです。 |
| 糖尿病があるので、合併症を防ぎ、健康的な生活を送りたいです。 |
| 糖尿病を患っていますが、食事をおいしく食べたいです。 |
| 糖尿病があるので、できる限り病状を安定させ、今の数値を保ちたいです。 |
| 糖尿病があるので、食事療法・管理を受けて、低血糖発作が出ないようにしたいです。 |
| 糖尿病がある為、体調を崩すことがありますが、病気の心配をせずに安心して生活したいです。 |
| 糖尿病により体重やカロリー制限がありますが、おいしく食事を楽しみたいです。 |
| 糖尿病があるのでカロリーや血糖値のコントロールは必要ですが、できる範囲で自分が好きなものを食べたい。かといって病状が悪化したり、入院したりするのは避けたい。 |
家族
| 1人暮らしの為、栄養バランスの取れた食事が摂れていないので病気が悪くならないか心配です。 |
| カロリーや水分量を適切に摂って糖尿病が悪くならないようにしてほしいです。 |
| これ以上体重が増えると、糖尿病が悪化しないか心配です。 |
| 血糖値をコントロールして健康的な生活を送ってもらいたいです。 |
| 視力が低下しているので、転倒しないか心配です。 |
| 食事・栄養管理を行って、健康的な毎日を送ってもらいたいです。 |
| 低血糖の発作が心配です。安心して生活できるようにしてもらいたいです。 |
| 糖尿病があり体調不良になることがあります、病気の心配なく生活してもらいたいです。 |
| 糖尿病がありますが、出来る限り自分が食べたいものを食べてもらいたいです。 |
| 糖尿病があるため、食事療法・管理を受けて、低血糖発作が出ないようにしてもらいたいです。 |
| 糖尿病があるので、食事や薬でコントロールを行って、病状を安定させたいです。 |
| 糖尿病があるので合併症を防いで、健康的な生活を送ってもらいたい。 |
| 糖尿病がある為、体調を崩すことがあります、病気の心配をせずに安心して生活してもらいたいです。 |
| 糖尿病があるのでカロリーや血糖値のコントロールはある程度必要ですが、できる範囲で自分が食べたいものを食べてほしい。かといって病状が悪化したり、入院するようなことは避けたい。 |
ケアマネの課題分析結果
| 【身体機能について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、散歩や体操など適度な運動習慣をつけるようにする必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、できる限りベッドから離れて過ごすようにしていく必要がある。 |
| 【服薬について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣の見直しや薬物療法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要がある。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会や他者との交流機会を確保して運動不足やストレスを解消する必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群を予防する。 |
| 【健康管理について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、日常的に血糖値や体重、血圧の管理を行い、その変動に注意する必要がある。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、行政機関や医療機関で行われている糖尿病教室に参加し知識を深めることも重要。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする。 |
| 【日常生活について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、生活習慣（食事、運動、睡眠）の改善により病状の悪化を予防する。 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立する。 |
| 【生活環境の整備について】 |
| 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、安全に生活できる住環境を整備して、生活領域を広げるようにする。 |
総合的な援助の方針
| 糖尿病 多職種連携 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を継続していくために、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・糖尿病の症状が安定し、安心して自宅で過ごせるよう支援していきます。 ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・急な体調変化も考えられるため、日々の健康状態の把握を徹底します 【緊急連絡先】 |
| 定期通院 医師との連携 介護者の負担軽減 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていきます。 ・糖尿病が悪化しないように主治医と連携を取りながら支援していきます。 ・ご家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持って在宅介護が続けられるように支援していきます。 【緊急連絡先】 |
| 病状の安定 栄養管理 体重管理 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・血糖値が安定し、自宅で過ごせるよう支援していきます。 ・食べる楽しみも残しながら、栄養管理を行っていきます。 ・外出の機会を作ることで、出来る限り体を動かし適性体重が維持できるようにします。 【緊急連絡先】 |
| 専門医受診 病状悪化予防 多職種連携 栄養管理 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・専門医を受診し、血糖値が安定し、安心して過ごせるように支援していきます。 ・医療・介護サービスを利用することで、安全に安心して在宅生活が続けられるよう支援いたします。 ・栄養管理をしっかりと行い、低栄養や低血糖を起こさないようにします。 【緊急連絡先】 |
| 糖尿病 異変の早期発見 |
| これからもご本人の希望される在宅生活を少しでも継続していくために、関係機関での情報共有・連携を行いながら、下記の点に重点を置いて支援させていただきます。 ・糖尿病の症状が安定し、安心して自宅で過ごせるよう支援していきます。 ・病状の異変を早期発見できるよう、各関係機関との連携を密に行っていきます。 ・低血糖など、急な状態変化が起きた際に、迅速に対応できる体制を整備します。 【緊急連絡先】 |
| 脳梗塞 半身まひ 糖尿病 高血圧 |
| 糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にあります。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクの軽減することで、安心して健康的な生活が送れるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 糖尿病 栄養管理 運動管理 血糖管理 |
| 糖尿病の診断があり、今後病状悪化の危険性があります。栄養管理と、血糖管理、さらに定期的に運動することで病状を安定させ、体力や意欲が向上していくように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 独居 健康管理 栄養管理 ヘルパー |
| お一人暮らしの為、栄養管理や健康管理が十分にできない状況です。ヘルパーによる家事支援を受けることで、栄養や服薬の管理を行い、筋力や体力を維持・向上させ、安心して自宅での生活を継続できるように支援いたします。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 運動 血糖 体重管理 残存機能 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・血糖値や血圧・体重の把握を行うことで病気の予防・早期発見を行っていきます。 ・体重増加を予防し、日常動作が維持出来るように援助を行います。 ・日々の生活を見直して、病状の悪化を予防します。 【緊急連絡先】 |
| 多職種連携 心身機能維持 住環境整備 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・医療と連携し、病状の把握や指示に基づく健康管理を行っていきます。 ・食事や薬で血糖値のコントロールを行い、病状が安定するように支援します ・住宅内の整理整頓や環境整備を行い、転倒しないように支援をしていきます。 【緊急連絡先】 |
| 病状管理 心身機能の維持 転倒予防 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていきます。 ・無理のない範囲で生活の活性化を図り、心身機能の維持・向上を目指します。 ・転倒に注意し、残存機能および心身機能の低下を防止していきます。 【緊急連絡先】 |
| 退院 介護負担軽減 |
| 退院直後であるため体調管理に注意しながら、1日でも早く自宅での生活に慣れ、健康に過ごせるようにすると同時に、介護者の負担が過度にならないように配慮し、自宅で夫婦ともに暮らすことができるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 低血糖 相談援助 介護負担軽減 |
| 病状の悪化や低血糖症状を予防し、ご本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していきます。またご家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 栄養管理 運動管理 |
| 主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止し、自宅での生活が安全に安心して継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 栄養管理 血圧 血糖 体重管理 |
| 病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールし、いつまでもご自宅で安心して生活できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 血糖値 血圧 体重 介護負担軽減 |
| 医師との連携や介護保険サービスを利用することで、血糖値や体重、血圧の管理を行い、安心して不安なく生活できることを目指します。そのためには、介護者の負担を軽減していくことも同時に考え、ご夫婦でいつまでも心穏やかに生活出来るよう支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 チーム支援 夫婦での生活 |
| 主治医の病状管理を受けて、出来る限り糖尿病の進行、再発を防止します。ケアチーム全体で情報の共有ができ、ご本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けたいと思います。今後も、夫婦ともに在宅での生活が継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 服薬管理 地域住民の声かけ |
| 病状変化や薬の飲み忘れに注意し、安心して生活できるように、介護保険サービスだけでなく、地域住民の見守りや声かけを受けながら、安心してお一人暮らしが継続できるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 介護負担軽減 |
| 医師や看護師による医学管理を受けながら、安心して自宅での生活ができるよう支援します。また介護者の負担を軽減できるよう必要な社会資源を提供し、ご本人家族ともに健康で明るく過ごせるように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
| 病状管理 病院受診 |
| 定期的な病院受診により病状の観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにします。今後もご本人と家族が安心して生活出来るように支援していきます。
【緊急連絡先】 |
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
ケアマネじゃあ
糖尿病のケアプラン作成のポイントは
①薬物療法（内服薬やインスリン注射の管理）
②運動療法（肥満の解消と血糖値の改善）
③食事療法（カロリー、塩分、糖質、脂質などの食事制限）
また低血糖時の対応などもあらかじめ決めておきましょう！
①薬物療法（内服薬やインスリン注射の管理）
②運動療法（肥満の解消と血糖値の改善）
③食事療法（カロリー、塩分、糖質、脂質などの食事制限）
また低血糖時の対応などもあらかじめ決めておきましょう！
病状管理・病院受診
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 糖尿病の悪化を予防し、安心して生活したい | 糖尿病の管理ができ、不安なく暮らすことができる | 食事量と薬の内服を守り、血糖値が安定する | 血糖値の測定 |
| ・血糖測定の見守り、一部介助 | |||
| ・血糖値管理ノート記入し通院時持参 | |||
| インスリン自己注射 | |||
| ・インシュリン注射のメモリ設定 | |||
| ・自己注射見守り | |||
| 糖尿病があるが合併症を防ぎ、健康的な生活を送りたい | 病状の悪化を防ぎ、健康的な毎日を送る | 血糖値を安定させる | 定期的な病院受診 |
| ・医師の診察を受ける | |||
| ・生活習慣改善や血糖値コントロールの助言を受ける | |||
| ・薬物療法（血糖降下薬服用） | |||
| 低血糖の発作が心配だが、安心して生活したい | 血糖値をコントロールして安心して生活することが出来る | 病状の管理を行うことが出来る | 定期的に主治医の診察を受ける |
| ・服薬管理 | |||
| ・定期受診 | |||
| ・主治医への血糖値の報告 | |||
| ・生活上の留意点や低血糖時の対応確認 | |||
| 糖尿病の悪化を予防し、安心して生活したい | 病状を改善させる | 定期的に主治医の元に通院する | 通院介助 |
| ・通院の準備 | |||
| ・付き添い | |||
| ・医師からの説明を聞く | |||
| ・薬の受け取り | |||
| ・タクシーの手配 | |||
| ・病院内の移動、乗降介助 | |||
| 血糖値をコントロールし健康的な生活をしたい | 糖尿の数値が安定し、安心して過ごすことができる | インシュリン自己注射が確実に行われる | 訪問看護 |
| ・インシュリン注射のメモリ設定 | |||
| ・自己注射見守り | |||
| ・生活習慣改善の助言 | |||
| ※口渇、多尿、体重減少、疲労感、傷が治りにくいなどの症状かないか確認する | |||
| 糖尿病の悪化を予防し、自宅での生活を継続したい | 定期的な受診で病状の安定・維持と健康管理を行い、病状の安定を図る | 薬の飲み忘れを無くす | ・服薬の声掛け |
| ・薬のカレンダーの確認 | |||
| ・薬の服用を習慣づける | |||
| 糖尿病があるが病状が安定し、今の数値を保ちたい | 健康的な毎日を送ることができる | 服薬管理により症状をコントロールする | ・診察・薬の処方 |
| ・健康管理 | |||
| ・全身の観察（特に足に傷がないか確認） |
運動・リハビリ
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 血糖値をコントロールし健康的な生活をしたい | インシュリン注射をせずに血糖値を安定させる | 生活習慣を見直す | 日常生活の評価と指導 定期的に体を動かす ・散歩を行う |
| 健康に気をつけて、活動的な毎日を送りたい | 血糖の数値を安定させる | しっかりと体を動かして、病状を改善させる | 毎日の散歩を日課にする ※心臓に負担がかからないようにする ※運動量は医師に相談して決める |
| 糖尿病が悪化しないようにしたい | 血糖値をコントロールし、自宅での生活を継続していく | 肥満を解消して、適正体重に近づける | ・定期的に運動を行う ※激しい運動は急に血圧が上昇し、心臓に負担がかかるので行わない ・毎日の血圧と血糖値を測定し記録する |
| 糖尿病があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい | 病気の心配なく健康的な毎日を送る | 適度な運動を長く続けることで心肺機能を高める | 有酸素運動を行う ※普段の生活の中で散歩やウォーキング、ストレッチを行う |
| 血糖値が高いので、これ以上数値が悪化しないようにしたい | 体を動かして病状を改善させる | 定期的に運動を行う | ・定期的に運動をして柔軟な体作りをする ・身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす |
| 体を動かして血糖値を安定させたい | 血糖値を安定させて健康的な毎日を送る | 体を動かす習慣をつける | ・ストレッチで筋肉と一緒に血管を伸ばして、血液が流れやすい状態にする ・散歩など軽い運動を日課にして体を動かす |
| これ以上体重が増えないようにしたい | 体を動かして病状を改善させる | 定期的に運動を行う | 身体機能を維持する為、体を動かす機会を増やす |
| 糖尿病があるが病状が安定し、今の数値を保ちたい | 病状が安定し健康的な日常生活を送ることが出来る | 食事量や運動に気をつけて生活することで、糖尿病の数値が安定する | ・体重測定 ・血圧測定 ・血糖値測定 低血糖時の対応 身体の状態観察/水分摂取を促す |
食事制限・栄養管理
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 糖尿病がある為、体調を崩すことがあるが、病気の心配をせずに安心して生活したい | 健康的で楽しみのある毎日を送る | 大好きなおやつを楽しむことができる | 食事制限 ・カロリーと糖分が少ないおやつを準備する ・医師に１日のカロリー制限を確認する |
| 1人暮らしの為、栄養バランスの取れた食事が摂れていない | 血糖値をコントロールして安心して生活することが出来る | 栄養バランスの良い食事を摂ることが出来る | 配食サービスによる糖尿食の提供 |
| 糖尿病があるが、出来る限り自分が食べたいものを食べたい | 血糖値をコントロールして健康的な毎日を送る | 大好きな食事を楽しむことができる | ヘルパーによる買い物・調理援助 ・カロリーと糖分が少ないおやつを準備する ・三大栄養素がバランスよく取れるようにする ・糖質（炭水化物）の摂りすぎに注意する |
| 糖尿病があるが、食事・栄養管理を行い、健康的な毎日を送りたい | 病状が安定し健康的な日常生活を送ることが出来る | 栄養管理と服薬管理を行うことができる | ヘルパーによる援助 ・買い物援助 ・調理援助（食事制限あり） ・服薬管理 ・通院介助 |
| 糖尿病により体重やカロリー制限があるが、おいしく食事を楽しみたい | 健康に留意しながらも、おいしく食事を楽しむことができる | 糖尿病食で血糖値のコントロールができる | ヘルパーによる買い物及び調理援助 ※糖分の摂りすぎに注意する ※食物繊維が多く取れるように工夫する |
| 糖尿病があり、体調不良になることがあるが、病気の心配なく生活したい | 血糖値をコントロールし、安心して生活することができる。 | 血糖値を安定させる | 服薬指導と管理 食事の摂取カロリーをコントロールする（1日1200キロカロリー） ※ゆっくり食事を食べるようにする 体を動かす習慣をつける（無理のない範囲で） |
| 糖尿病があるが、食事や薬でコントロールを行い、病状を安定させたい | 糖尿病の悪化を防止して、安心して毎日を過ごす | １日の摂取カロリーを〇〇〇〇キロカロリーに制限する | ・食事・栄養指導 ・体重測定 ・血圧測定 ・血糖値測定 |
| 糖尿病があるため、食事療法・管理を受けたい | 糖尿病の悪化を防止し、血糖値が安定する | 血糖値が安定し、栄養バランスの良い食事が摂れる | 食事量の管理、塩分などに配慮した献立の作成 ・食事の管理を行う ・食事量を調節する ・栄養管理を行う ・糖分、塩分、コレステロールが高いものを避ける |
| 糖尿病があるが食事をおいしく食べたい | 食事をおいしく食べることが出来る | 糖尿病があるため、食事療法・管理を受けることができる | 居宅療養管理指導 ・栄養士による栄養指導 |
| カロリーを適切に摂って糖尿病の悪化を予防したい | 医師から指示を守って糖尿病の悪化を予防する | 生活習慣を見直す | 栄養管理の評価と指導 ・お菓子を目に見える場所に置かない ・1日1回は食べたいものを食べる ・ゆっくり噛んで食事を摂るようにする ・糖分・塩分・コレステロールが高いものを避ける ・糖質（炭水化物）の摂りすぎに注意する |
入浴
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活したい | 入浴することで皮膚疾患を予防でき心身ともにリフレッシュできる | 定期的に入浴の機会を持つことができる | ・入浴の見守り及び介助 ・更衣の一部介助 |
| 安心して入浴をし、身体の清潔を保ちたい | 自宅で入浴し、リラックスして過ごすことができる | 介助を受けて定期的に自宅で入浴することができる | ・入浴の一部介助・声掛け ・更衣の一部介助 ・入浴前の血圧測定・記録 ・全身状態の観察（足の傷がないか確認） |
| 身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい | 皮膚の状態を観察し、褥瘡にならずに生活が出来る | 身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る | 入浴（洗身・洗髪）の介助 ※入浴が行えない時は清拭または部分浴対応 |
ストレス解消・外出・交流
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 不安になることが多いが、安心して睡眠をとりたい | 安心してぐっすりと寝ることが出来る | 生活リズムを整えて健康的な生活を送ることが出来る | ・適度に体を動かすようにする ・深呼吸やゆったりとした腹式呼吸 ※必要に応じて眠剤を使用する |
| 糖尿病があるので、これ以上病状が悪化しないようにしたい | リラックスして健康的な毎日を送る | 病状の悪化を予防し、活動的な毎日を送ることができる | ・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする ・適度に体を動かして良質な睡眠をとる |
| 血糖値が心配だが、毎日心穏やかに過ごしたい | ストレスはなるべく早く解消し、心身ともにリラックスする | 自分なりのリラックス方法を見つけて実行する | 入浴、アロマテラピー、マッサージ、好きな音楽を聴く、好きな花を飾る |
| 病気がこれ以上悪くならないようにしたい | 病気の心配を無くして、安心して生活することができる | 食事、睡眠、排便など生活のリズムを整える | ・適度な運動で肥満防止、ストレスを解消する ・ストレスがたまらないように、気の合う仲間と会話をする |
| 外出して、人と交流が持ちたい | 交流の場に参加し、会話や活動参加など気分転換できる | 外出し、人と関わることを継続する | 公民館など、地域の集まりに参加する |
| 人との関わりをもちたい | 日常生活の活性化を図ることができる | 気分転換ができる | レクレーションの参加(体操・お茶の会の参加・季節行事の参加) |
| 不安を感じることなく安心して生活したい | 困りごとが少なくなる | 不安なく過ごすことができる | ・相談、助言(電話や訪問にて連絡) ・話しの傾聴による不安解消 |
| 気分転換をしたい | 自室から出て、他者との交流ができる。 | 日常生活に楽しいことが増える。 | ・レクリエーションへの参加 ・会話ができる場の提供 ・訪問時にしっかりとコミュニケーションを図る |
環境整備
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 視力が低下しているので、転倒せずに歩きたい | 安全に外出することができる | 安全に玄関の出入りをすることができる | ・玄関上がり框手すり貸与 ※玄関の上がり框の段差の上り下りを安全に行うため |
| 転倒しないように安全に生活できる環境を整備したい | 安全に生活できる環境を整備し、転倒しないようにする | 段差につまずくことなく安全に移動できるようになる | ・履きやすく、転倒しにくい靴（シューズ）を検討する ・段差解消 ・手すりの取り付け |
| 転倒せず、安全に移動したい | 転倒することなく安全に移動できるようになる | 安全に移動できる環境を整備する | 自宅内の環境を整備する ・手すりの取り付け ・電気コード、じゅうたんなどに注意する ・照明器具の整備 |
| 骨折に伴う下肢筋力低下により、移動時には介助が必要である | 安全に移動ができる | 一人で移動動作を行うことができる | 歩行補助杖レンタル ※一人で安全に歩行を行うために必要 |
| ベッドからの起き上がりや立ち上がりがしやすいようにしたい | ベッド以外で過ごし、活動領域が広がる | 安全に起き上がり立ち上がりができるようになる | 特殊寝台及び付属品貸与 ※起居動作を転倒なく行うために必要 |
| 設備の整った浴室で安全に入浴をしたい | 自宅で安全に入浴できる | 安全な環境で入浴することが出来る | シャワーチェアの活用 ※浴室内で安全に立ち上がる為に必要 |
低血糖時の対応
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 糖尿病があるので低血糖発作が出ないようにしたい | 糖尿の数値が安定し、安心して過ごすことができる | 安心して生活できる環境を作る | 発作が出た際の対応をあらかじめ決めておく ※緊急連絡先・対応方法について |
| 不安感を感じることなく生活したい | 緊急時の連絡体制を確保し、安心して在宅生活を継続させる | 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する | ・低血糖時（発汗、動悸、手足のけいれん、昏睡等）の対応と連絡先の確保 ・低血糖時に備えてブドウ糖、氷砂糖などを準備しておく |
| 一人暮らしで親類も知人も近くにいないが、緊急時に不安がないようにしたい | 安心して生活ができる | 緊急時の対応や体制を整えることで安心して生活する | ・緊急通報装置の設置 ・緊急時の対応方法確保 |
サービス担当者会議の要点
| 検討した項目 ① サービス提供上・日常生活における留意点 検討内容 ① サービス提供上・日常生活における留意点 【身体機能について】 ・適度な運動量を、無理なく習慣づけられるようにする ・散歩や体操など適度な運動習慣をつけるようにする必要がある ・少しでも自立した生活ができるように、リハビリテーションを行い運動機能の向上を図る ・運動機能の低下と体重増加を防止するために適度な運動を行う必要がある ・適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスを解消する ・できる限りベッドから離れて過ごすようにする ・適度な運動とこまめな水分補給を行い、運動機能の低下を予防する 【食生活について 】 【服薬について】 【外出の機会確保について】 【健康管理について】 【日常生活について】 【生活環境の整備について】 【緊急時の対応について】 結論 残された課題 |
専門職からの助言、照会、情報提供
医師
| 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 |
| 糖尿病薬の服用をせずに高血糖となった場合、口の中が乾いて、水が飲みたくなる(口渇) ② 水分を摂りすぎて尿が多量に出る(多飲多尿) ③ 糖分が尿から排出されてお腹が空き、たくさん食べてもやせてしまう(体重減少) ④ 体力がなくなったと感じ疲れやすくなる(易疲労感)という形で症状が進んでいきます。 放置すると、最後には昏睡状態に陥る危険性もあるので、かならず服薬確認するようにしてください。 |
| 糖尿病は認知機能の低下が進行しやすい傾向にあるため、 糖尿病に関する医療職からの食事や服薬管理などの指導内容を十分に理解していない可能性があります。ケアチームで日々の生活状況や病状などを観察し、情報共有していく必要があります。 |
| 糖尿病の薬は、独自の判断で飲みすぎたりすると低血糖となり、昏睡状態になる危険性もあります。かならず用法用量を守って服薬してください。 |
| 糖尿病の診断がある方は、脱水を起こすと昏睡状態になる可能性があるので、定期的な水分補給を行ってください。 |
| 糖尿病の治療は食事療法、薬物療法、運動療法を3本柱とした生活習慣の見直しが必要です。これらに配慮したケアプラン内容を検討してください。 |
| 糖尿病のある高齢者では脱水が原因で、 高血糖高浸透圧症候群となり昏睡状態になる危険性が高いため、水分補給をしっかり行って脱水にならないようにしてください。 |
| 低血糖症状が現れた場合の対応として、安静にしたうえで糖分を含むジュースなどを飲んでいただくようにしてください。 |
| 生活習慣の見直しや薬物療法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防していく必要があります。 |
| 高齢者は低血糖の自覚がなく、また低血糖により認知機能が低下する可能性があるので注意が必要です。 |
| 血糖降下薬やインスリン投与時には食事内容や強めの運動をした際に低血糖症状（めまい、手足の震え）が出る場合があるので注意が必要です。 |
| 継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要があると思います。 |
| インスリンを自己投与されています。低血糖時に対応方法などをあらかじめ決めておく必要があります。（連絡先を再確認した。） |
薬剤師
| 薬の効果を最大限出すために、また副作用を防ぐためには、医師に指示された通りの時間、量の薬を飲み続けることが重要です。 |
| 服薬の種類やインシュリンの取り扱いについての助言や情報提供が必要です。 |
| 糖尿病薬の服用をせずに高血糖となった場合、口の中が乾いて、水が飲みたくなる(口渇) ② 水分を摂りすぎて尿が多量に出る(多飲多尿) ③ 糖分が尿から排出されてお腹が空き、たくさん食べてもやせてしまう(体重減少) ④ 体力がなくなったと感じ疲れやすくなる(易疲労感)という形で症状が進んでいきます。 放置すると、最後には昏睡状態に陥る危険性もあるので、かならず服薬確認するようにしてください。 |
| 糖尿病の薬は、独自の判断で飲みすぎたりすると低血糖となり、昏睡状態になる危険性もあります。かならず用法用量を守って服薬してください。 |
| 糖尿病の診断がある方は、脱水を起こすと昏睡状態になる可能性があるので、定期的な水分補給を行ってください。 |
| 低血糖症状が現れた場合の対応として、安静にしたうえで糖分を含むジュースなどを飲んでいただくようにしてください。 |
| 生活習慣の見直しや薬物療法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防していく必要があります。 |
| 血糖降下薬やインスリン投与時には食事内容や強めの運動をした際に低血糖症状（めまい、手足の震え）が出る場合があるので注意が必要です。 |
| 継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要があると思います。 |
| インスリンを自己投与されています。低血糖時に対応方法などをあらかじめ決めておく必要があります。（連絡先を再確認した。） |
看護師
| 病状の異変（低血糖・口渇・多飲・多尿・倦怠感・脱力感）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要があります。 |
| 日常的に血糖値や体重、血圧の管理を行い、その変動に注意する必要があります。 |
| 低血糖時の対応を医師にあらかじめ確認しておく必要があります。 |
| 生活習慣の見直しや薬物用法により血糖値をコントロールして、病状の悪化を予防しましょう。 |
| 血糖をコントロールするため、服薬の種類やインシュリンの取り扱いについての助言や情報提供が必要です。 |
| 継続的な血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行う必要があります。 |
| 感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにしていく必要があります。 |
| 意識がない、ろれつが回らないなど、明らかに日頃と様子が違うときは、速やかに医療機関へ連絡する必要があります。 |
栄養士
| 病状悪化を予防するため、三大栄養素（タンパク質・糖質・脂質）をバランスよく摂取できるようにしていく必要があります。 |
| 低カロリー、低栄養の献立や調理方法についての助言や指導が必要です。 |
| 食物繊維をできるだけ多くとれるように食材や献立の工夫が必要です。 |
| 食生活を改善して、塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないようにしていく必要があります。 |
| 食生活、運動不足を改善して病気の再発を予防しましょう。 |
| バランスの良い食事が摂れるようにしていく必要があります。 |
モニタリングで使える文例
| 【身体機能について】 |
| 肥満の解消と血糖値の改善には適度な運動を定期的に実施していく必要がある。 |
| 適度な運動量を、無理なく続けられるようになってきている。 |
| 適度な運動や趣味活動を日常生活に取り入れることで、運動不足とストレスが解消できている。 |
| 定期的に体を動かすことで身体機能の向上はもちろん、血糖値や体重をコントロールして病状の悪化を防止していく必要がある。 |
| 散歩や体操など適度な運動習慣を身に付け、血糖値をコントロールしていく必要がある。 |
| 血糖降下のため、日常生活に有酸素運動を取り入れていく必要がある。一人ではなかなか継続することができないので、通所サービスにより運動機会を確保していきたい。 |
| 激しい運動を行うと低血糖になるおそれがあるため、運動量やタイミングについては、医師の指示に基づいて実施している。 |
| リハビリテーションを行い、運動機能の向上や血糖値の改善を図っていく必要がある。 |
| デイサービスにおいて適度な運動を実施しており、身体機能の低下と体重増加を予防できている。 |
| 【食生活について 】 |
| 配食サービスにより三大栄養素（タンパク質・糖質・脂質）をバランスよく摂取できている。 |
| 低カロリー、低栄養の献立や調理方法についてヘルパーから助言や指導を受けている。 |
| 食物繊維をできるだけ多くとれるように助言した。 |
| 血糖値をコントロールするために、配食サービスによってバランスの良い食事が摂れるようにしていく必要がある。 |
| 血糖値コントロールのため、食生活を改善していく必要がある。一人暮らしで、自分だけで栄養バランスのとれた食事を作ることは困難なため、今後もヘルパーによる家事援助が必要である。 |
| 塩分・脂質・コレステロールを取りすぎないように、栄養バランスの取れた食事を摂取するため、引き続きヘルパーによる買い物や調理の支援が必要である。 |
| ゆっくり食べることで、血糖値の急上昇を抑えるほか、時間をかけてゆっくり良く噛んで食べると、満腹感が得られ、食べ過ぎを防止することができることを助言した。 |
| 【服薬について】 |
| 服薬の種類やインシュリンの取り扱いについての助言や情報提供を行った。 |
| 生活習慣の見直しや薬物療法により血糖値をある程度コントロールできている。 |
| 血糖値のコントロールや食生活、運動習慣についての指導や助言を行った。 |
| 【外出の機会確保について】 |
| 血糖値をコントロールしていくには、外出の機会を確保し、リハビリテーションを行っていくと同時に、自宅における活動もできる限り自分行うことが必要である。 |
| 外出の機会を作ることで、適度な運動による体力向上や血糖値の降下につながることはもちろん、人との交流によりストレスが解消され、病状の悪化防止になっている。 |
| 外出の機会や他者との交流機会が確保されており、運動不足やストレス解消につながっている。 |
| 外出の機会が確保され、閉じこもりや廃用症候群を予防できている。 |
| デイサービスを利用することで外出の機会を確保して、閉じこもりや廃用症候群が予防できている。血糖値の上昇や病気のリスクを抑えるためには、今後もデイサービスの利用が必要である。 |
| 【健康管理について】 |
| 血糖値や体重、血圧の管理を自ら行っている。 |
| インシュリン管理について、注射する単位や種類を間違わないように指導、助言した。 |
| 感染症にかからないように、身体や身の回りの物を清潔に保つようにする必要がある。 |
| 【日常生活について】 |
| 生活習慣（食事、運動、睡眠）が少しずつ改善され、病状の悪化を予防できている。 |
| 十分な睡眠をとりストレスをためないような生活スタイルを確立するが確立されている。 |
| 飲酒や喫煙についてはなるべく控えるように助言する。 |
| 【生活環境の整備について】 |
| 糖尿病網膜症により、眼のかすみや視力低下があるため、段差が見えにくく転倒の危険性があるため、動線上の段差解消と手すりの取り付けが必要である。 |
| 安全に生活できる住環境が整備され、生活領域の拡大につながっている。 |
| 【緊急時の対応について】 |
| 病状の異変（低血糖・口渇・多飲・多尿・倦怠感・脱力感）を早期発見できるようにし、緊急時の対応をあらかじめチームで共有できるようにしておく必要がある。 |
| 低血糖時の対応を医師にあらかじめ確認できるように再度確認する。 |
| 意識がない、ろれつが回らないなど、明らかに日頃と様子が違うときは、速やかに医療機関へ連絡するよう再度確認する。 |
| 【総合評価】 |
| 病状変化や薬の飲み忘れに注意し、安心して生活できるように、介護保険サービスだけでなく、地域住民の見守りや声かけを受けながら、安心して一人暮らしが継続できるようにサポートしてく。 |
| 病状の悪化や低血糖症状を予防し、本人の困りごとや悩みを解決できる介護サービスを提供していく。また家族の負担を軽減して、ストレスをためずに生活できるよう支援していく。 |
| 病状が悪化しないように、定期的な病院受診と運動、栄養管理を行うことで、血圧と体重、血糖をしっかりとコントロールしていく必要がある。 |
| 糖尿病の診断があり、今後病状悪化の危険性があるため、栄養管理と、血糖管理、さらに定期的に運動することで病状を安定させ、体力や意欲が向上していく必要がある。 |
| 糖尿病の診断があり、今後病状悪化の危険性がある。栄養管理と、血糖管理、さらに定期的に運動することで病状を安定させ、体力や意欲が向上していくようにしていく。 |
| 糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にある。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクを軽減する必要がある。 |
| 糖尿病と高血圧の診断があり、体重が増加傾向にある。脳梗塞の再発リスクもあることから、今後は栄養管理、血圧管理、血糖値管理、運動促進に重点を置き、病状の安定と脳梗塞再発リスクの軽減することで、安心して健康的な生活が送れるようにしていく。 |
| 定期的な病院受診により病状観察をして、異常が早期に発見できるよう注意していき、ケアチームが速やかに情報共有できるようにしていく必要がある。 |
| 退院直後であるため体調管理に注意しながら、1日でも早く自宅での生活に慣れ、健康に過ごせるようにすると同時に、介護者の負担が過度にならないように配慮し、自宅で夫婦ともに暮らすことができるようにしていく。 |
| 主治医の病状管理を受けて、出来る限り糖尿病の進行、再発を防止していく。またケアチーム全体で情報の共有ができ、本人と家族のサポートができるように、定期的に顔を合わせる機会を設けていくことが重要と思われる。 |
| 主治医と連携を取り、病状の管理をしっかりと行うと同時に、毎日の栄養と運動管理も実施して、病気の再発を防止し、自宅での生活が安全に安心して継続できるようにしていく。 |
| 一人暮らしの為、栄養管理や健康管理が十分にできない状況である。ヘルパーによる家事支援を受けることで、栄養や服薬の管理を行い、筋力や体力を維持・向上させ、安心して自宅での生活を継続できるようにしていく。 |
| 医師との連携や介護保険サービスを利用することで、血糖値や体重、血圧の管理を行い、安心して不安なく生活できることを目指していく。そのためには、介護者の負担を軽減していくことも同時に考える必要がある。 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように食事や薬で血糖値のコントロールを行い、病状が安定するようにしていく。また住宅内の整理整頓や環境整備を行い、転倒しないようにしていく。 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていく必要がある。食事に関しては血糖管理に注意を払いながらも、食べる楽しみも残して行けるようにする。また外出の機会を作ることで、出来る限り体を動かし適性体重が維持できるようにする必要がある。 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、定期通院を行い医師の指示のもと、病状管理を行っていく。また、無理のない範囲で体を動かす機会を作り、日常生活の性化を図り、心身機能の維持・向上を目指していく。 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、専門医を受診し、血糖値が安定し、安心して過ごせるようにする。栄養管理をしっかりと行い、低栄養や低血糖を起こさないようにしていく必要がある。 |
| これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、血糖値や血圧・体重の把握を行うことで病気の予防・早期発見を行っていく。また体重増加を予防するために体を動かすようにサポートしてく必要がある。 |
