ケアプラン２表の記載例 床ずれ防止用具 編！
・ケアプランに床ずれ防止用具を位置付ける際、文例を参考にしたい！
・文例・記入例を参考にして、効率よくケアプランを作りたい！
そんなケアマネのために
ニーズ、長期・短期目標、サービス内容をまとめました。
今後随時更新して追加していきます！
目次（もくじ）
総合的な援助の方針
| 離床 除圧 清潔保持 栄養改善 |
| 寝たきり状態で体を動かす機会が少ないため、褥瘡が発生しています。できる限りベッドから離れて過ごしてもらえるような機会を作るとともに、褥瘡部分の除圧や清潔保持、栄養状態を改善して褥瘡の完治を目指していきます。
【緊急連絡先】 |
| 重度 ベッド上生活 痛み軽減 不安軽減 |
| 心身機能の低下がみられ、ベッド上で過ごすことが多くなってきています。これからも痛みや不安なく在宅での生活が継続出来るよう支援していきます。 ・病状の異変を早期発見できるよう、スタッフ間の連携を密に行っていきます ・痛みや苦痛がコントロールできるように医師を初めとする医療機関との連携を密に行います ・心配ごとや不安なことがある時に、いつでも相談できるよう体制を整備します 【緊急連絡先】 |
| 退院後 褥瘡 |
| 病院入院中に褥瘡が悪化してしまいました。この度、病院治療とリハビリが終了し退院となりましたが、褥瘡は完治していないため、医療的処置、栄養補給、清潔保持、患部の除圧に重点を置きながら、今後も安心して生活が出来るように支援するとともに、しっかりと皮膚の状態観察を行っていきます。 ・定期的に主治医及び看護師による処置が受けられるようにします。 ・患部の清潔保持を行います。 ・栄養バランスの保たれた食事が摂れるようにします。 ・患部の除圧ができるような環境を整備します。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主 治 医 ：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院 |
| 重度 状態観察 身体清潔 声かけ 見守り |
| 身体状況等から意思の疎通が困難なことが多いですが、簡単な発語で思いを伝えることが出来ています。これからも出来る限りご本人の意向をくみ取り、状態に合わせてケアできるよう、多職種で情報共有し、援助していきます。 ・日々の関わりの中で小さな体調変化を見逃すことが無いよう気をつけ、多職種連携のもと病状悪化を予防します。 ・褥瘡部分の除圧や清潔保持を心がけます ・栄養状態を改善して患部（褥瘡部分）の完治を目指します 【緊急連絡先】 |
| 重度 状態把握・観察 痛み軽減 |
| 心身機能の低下が見られ、発語は無く表情も乏しいので、少しでも言葉や笑顔を引き出すことができるよう、日々の関わりを大切にし、心穏やかな時間を過ごしていただけるよう寄り添い援助していきます。 ・定期的な見守りや声掛けを実施して、言葉や笑顔を引き出せるようにします ・医師の指示のもと褥瘡の処置を行い、定期的に医師に状態報告を行います ・痛みや違和感をできるかぎり軽減し、少しでも安心、安楽な在宅生活が続けられるよう支援していきます 【緊急連絡先】 |
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ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
福祉用具レンタル（床ずれ防止用具）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 褥瘡を早く治したい | ベッドから離れて、できるだけ起きて生活することができる | 自分で定期的に体圧分散することができる | 体圧分散型マットレスの利用（褥瘡がある為、患部の体圧分散のために必要）
※一定の部位に圧がかからないように徐圧を行いながら、体圧バランスを考え褥瘡部の負担を軽減する |
| 痛みを感じることなく、穏やかな毎日を過ごしたい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 褥瘡部分の体圧を分散して痛みを軽減する | 床ずれ防止用具の貸与：エアーマット・クッション（褥瘡治癒の為に必要） |
| 褥瘡を一日でも早く完治させたい | 褥瘡を完治させる | 褥瘡部分の体圧を分散させる環境を整備する | 床ずれ防止用具の貸与（褥瘡治癒の為に必要） |
| 褥瘡を治して痛みや不快感のない毎日を過ごしたい | 褥瘡ができない生活習慣が定着する | 褥瘡が治癒する | 床ずれ防止用具の貸与（褥瘡治癒の為に必要） |
| 寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる | 床ずれ防止用具の貸与（褥瘡治癒の為に必要） |
体圧分散 患部洗浄 栄養改善等
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
| 定期受診で医師に診てもらい、早く褥瘡を治したい | 褥瘡ができない生活習慣が定着する | 褥瘡が治癒する | 訪問看護の利用 |
| ・定期的に褥瘡の処置の実施 | |||
| ・予後予測 | |||
| 家族の付き添いのもと受診をする | |||
| ・受診時に医師・看護師から褥瘡治癒に関する指示を受け、家族が適切な処置を実施する | |||
| ・主治医に状況の説明報告・処置の指示を受ける | |||
| 褥瘡予防のマットレス導入（褥瘡予防のため） | |||
| 褥瘡にならないようにしたい | 早期に褥瘡が治る | 患部の除圧を行い、褥瘡を完治させる | 定期的な体位変換 |
| 褥瘡予防のマットレス導入（褥瘡予防のため） | |||
| 栄養改善を行い、褥瘡を完治させる | 栄養状態を改善する | ||
| 栄養価の高い食事の提供 | |||
| 適切な処置を受け、褥瘡を完治させる | 医師の指示に基づく褥瘡の処置 | ||
| 皮膚の清潔を保ち、褥瘡を完治させる | 皮膚の清潔を保つ | ||
| ・患部の洗浄 | |||
| ・全身状態の観察 | |||
| ・皮膚を傷つけないように洗浄する | |||
| 寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい | 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる | 医師の指示に基づく褥瘡治療を受ける | 医師の指示に基づく褥瘡の治療 |
| 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる | 患部の除圧を行う | ||
| ・褥瘡予防のマットレス導入（褥瘡予防のため） | |||
| ・全身状態の観察 | |||
| ・定期的な体位変換 | |||
| 栄養改善を行い褥瘡を完治させる | 栄養改善 |
床ずれ防止用具利用までの支援経過記録
床ずれ防止用具の導入
| 【床ずれ防止用具導入 パターン１】 家族より『ベッドで過ごす時間が長く、褥瘡が出来ないか心配』と相談を受ける。介護者も高齢で十分な介護力があるとはいえず、定期的な体位交換を行うことは困難である。また排泄は全介助でオムツを使用しており、皮膚の衛生面が保ちにくい状況のため、床ずれ防止用具レンタルの提案を行う。利用者より導入を検討したいとの回答があり。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。 |
| 【床ずれ防止用具導入 パターン２】 ほぼ寝たきり状態であり臥床時間も長く、仙骨部や腸骨部が圧迫されやすい。また排泄が全介助であるためオムツを使用しており、皮膚の衛生面が保ちにくい状況である。身体的負担の軽減と褥瘡予防が必要と考え、床ずれ防止用具レンタルの提案を行う。利用者より導入を検討したいとの回答があり。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。 |
アセスメント
| 【床ずれ防止用具利用のアセスメント実施】 利用者宅において利用者および家族と面接し、アセスメントの趣旨を十分に説明し、理解・同意を得た後、ケアプラン原案作成のためのアセスメントを実施した。 ※内容はアセスメントシート参照 |
| 【アセスメント結果 パターン１】 介護者も高齢で十分な介護力があるとはいえず、定期的な体位交換を行うことは困難である。また排泄は全介助であるためオムツを使用しており、皮膚の衛生面が保ちにくい状況である。本人の身体的苦痛の緩和と体圧分散、褥瘡予防のため福祉用具が必要である。担当ケアマネジャーとして床ずれ防止用具の導入が適切だと判断した。 |
| 【アセスメント結果 パターン２】 全身機能の低下が見られ、ほぼ寝たきり状態である。臥床時間も長く、仙骨部や腸骨部が圧迫されやすい。また排泄が全介助であるためオムツを使用しており、皮膚の衛生面が保ちにくい状況である。本人の身体的苦痛の緩和と体圧分散、褥瘡予防のため、床ずれ防止用具が必要だと判断した。 |
| 【アセスメント結果 パターン３】 自ら寝返りを打つことも出来ず、体動することは困難であり、必然的に臥床時間も長くなっている。圧迫される部位に褥瘡ができる可能性が高いため、床ずれ防止マットが必要である。 |
サービスの調整
| 【レンタル事業所の提案】 事業所の一覧を提示したうえで、複数の事業所の特徴やサービス提供エリア等を説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。 ※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。 |
| 【床ずれ防止用具導入の調整】 〇〇事業所の〇〇氏に連絡を入れ、利用者及び家族の希望と簡単な基本情報を伝えたうえで、床ずれ防止用具のサイズや機能等について確認する。 基本情報については利用者及び家族の同意を得たうえで、後日FAXにて情報提供する。 床ずれ防止用具のタイプ： 利用者の希望及び事業所の都合を勘案した結果、床ずれ防止用具の搬入は〇月〇日に決定。 以上の内容を利用者及び家族、事業所、ケアマネ間で合意し情報共有した。 |
サービス担当者会議
| 【サービス担当者会議の日程調整】 床ずれ防止用具利用のためのサービス担当者会議について日程調整を行う。 日時：〇月〇日 〇時から開催予定 場所： 参加者： 不参加者： （不参加者については照会にて対応する。※照会内容については別紙参照） |
| 【サービス担当者会議実施】 床ずれ防止用具新規利用のためのサービス担当者会議を利用者宅にて実施する。利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求め調整を図った。 ※詳細は担当者会議の要点（第4表）参照 |
ケアプラン同意
| 【ケアプラン同意】 ケアプラン原案の内容について利用者及び家族に書面をもって説明した。その際、複数のサービス事業所の中から選択することが可能であることと、ケアプランに位置付けたサービス事業所の選定理由、根拠を説明したのち、合意を得て文書で交付した。 |
| 【ケアプラン交付：事業所】 介護サービス事業所に対して居宅サービス計画書の趣旨や内容について理解できるように説明した上で、居宅サービス計画(1)及び(2)、週間サービス計画表、提供票、提供票別表を交付した。 |
| 【個別援助計画の提出依頼】 〇〇事業所 〇〇氏に対して個別援助計画の提出を依頼する。 |
| 【個別援助計画の受領】 〇〇事業所の〇〇氏より個別援助計画を受領する。ケアマネジャーが作成する居宅サービス計画書との連動性や整合性について相違がないことを確認した。 |
モニタリング
| 【床ずれ防止用具導入後のモニタリング訪問】 床ずれ防止用具を導入後の利用状況や満足度等を確認するため利用者宅を訪問する。 利用者の様子： 事業所からの情報： |
床ずれ防止用具が必要な理由
- 疼痛の日内変動が激しく、痛みが強いときは少しの寝返りでも激痛を伴う。そのため体動することは困難となり、必然的に臥床時間も長くなる。身体的負担の軽減と褥瘡予防のために床ずれ予防マットが必要である。
- 末期の〇〇がんであり、病状の進行に伴い、身体に痛みが出始めている。進行性の病気であるため、今後も疼痛や急激な身体機能低下が想定され、寝たきり状態になることも考えられる。疼痛緩和、身体的負担の軽減、褥瘡予防のために床ずれ予防マットが必要である。
- 脳梗塞後遺症と廃用による全身機能の低下が見られ、ほぼ寝たきり状態である。臥床時間も長く、仙骨部や腸骨部が圧迫されやすい。また排泄が全介助であるためオムツを使用しており、皮膚の衛生面が保ちにくい状況である。本人の身体的苦痛の緩和と体圧分散、褥瘡予防のため、床ずれ予防マットが必要である。
- 転倒骨折により長期間の療養生活を送ったことで仙骨部に褥瘡ができている。今後独居生活を再開することになるが、１人では栄養管理と皮膚の保清、体圧分散を十分に行うことができず、褥瘡の完治は難しい状況である。褥瘡治癒のためには、栄養管理、皮膚の保清と同時に、体圧分散のため床ずれ予防マットが必要である。
- 大腸癌と転移からくる病状悪化により、身体機能も日ごとに低下している状況である。今後、さらに身体的、精神的な機能低下も想定され、少しでも安心して安楽に自宅で生活してもらうには、特殊寝台および特殊寝台付属品を導入し、立ち上がり、起き上がり動作のサポートが必要である。また、臥床時間も長く身体的負担も大きいため褥瘡発生の危険性が非常に高く、褥瘡予防マットレスを導入することで褥瘡を防止していく必要がある。
- 加齢と廃用による全身状態の悪化により、ほぼ寝たきり状態である。臥床時間も長く、仙骨部や腸骨部が圧迫されやすい。介護者も高齢で十分な介護力があるとはいえず、定期的な体位交換を行うことは困難である。また排泄は全介助であるためオムツを使用しており、皮膚の衛生面が保ちにくい状況である。本人の身体的苦痛の緩和と体圧分散、褥瘡予防のため床ずれ予防マットが必要である。
- パーキンソン病の進行により身体機能の低下が著しい。また時間帯によるオン・オフ現象があり、オフ時には自ら寝返りを打つことも出来ず、身体的負担も大きく褥瘡ができる可能性が高い。本人の身体的苦痛の緩和と褥瘡予防のため、床ずれ予防マットが必要である。
- 〇〇癌の進行に伴い腰痛が持続し起居動作が困難で、両下肢の筋力低下も強く、ベッド上で過ごす時間が多くなっている。食事摂取量も次第に減っている状態で、日常動作全般において本人の負担も大きく不安定となっている。状態改善に向けた治療も特になく、状態が今後急速に悪化し終末期（ターミナル）に向かいつつある。鎮痛剤による疼痛コントロールを行いながら本人の希望する在宅での生活となるが、少しでも本人の負担を軽減出来るように特殊寝台及び付属品のレンタルにより安楽な姿勢をとることで疼痛緩和に努めると共に、床ずれ防止用具レンタルにより褥瘡の発症を予防する必要がある。
モニタリングで使える文例
| 褥瘡予防も必要であるが、自力で起き上がる力が失われることがないようにするため、マットレスはウレタン素材の物が適切だと思われる。通常タイプのマットレスより身体全体を包み込んで受圧面積を広げ、圧力を分散でき、また起き上がりや立ち上がりの負担も少ない。今後も褥瘡予防と活動性低下予防を両立させるため、現在のマットレスが必要である。 |
| 自分で寝返りすることが困難で、〇〇部に褥瘡があるため、圧切替型のエアマットを利用中である。エアマットにより一定部位への長時間の圧迫を防ぐことができるため、今後も褥瘡早期完治の為に必要である。 |
| 自身で寝返りすることができず、〇〇部に褥瘡ができている。また介護者である家族も高齢であり、腰痛があるため介護負担も大きい。エアマットを利用することで、患部の圧迫を分散させることはもちろん、簡単な操作で空気圧や自動体位変換も可能で、介護者の負担も軽減されるため、今後もエアマットが必要である。 |
| おしりにかかる体圧を分散させるクッションを利用している。車いすに長時間座ることが多く、血の巡りが悪くなって床ずれになるリスクが高まるため、今後もおしりの痛みや圧迫が軽減できる車いすクッションが必要である。 |
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